――病例报道及文献复习贵医附院麻醉科550004方开云 安裕文 谢刚 姚旌病例一 患儿，女，9 岁，体重25kg，因发热1+月，疑为“伤寒”收入院治疗。经抗炎对症治疗10 天后，效果不佳出现腹膜炎症状、体征。考虑系“伤寒、肠穿孔、弥漫性腹膜炎”，而拟行急诊“剖膜探查术”。术前辅助检查示：1、心电图：T 波改变，考虑心肌损害；2、心肌酶学检查异常：乳酸脱氢酶增高511.6u/L；羟丁酸脱氢酶增高459.10u/L；3、生化检查：Na+降低122.6mmol/L、CL-降低96.8mmol/L;4、凝血全套：PT、APTT 明显延长；5、胸片提示：①双侧支气管肺炎；②膈下游离气体；③双侧肺底积液。既往无手术麻醉史，对青霉素过敏。患儿入室，神清、极度烦躁、高热T40℃、R40 88%，双下肺可闻及散在湿罗音。选择全麻快诱插管。面罩给氧后，SpO2升到95%，依次给予咪达唑仑1mg、芬太尼0.025mg、阿曲库铵12.5mg、依托咪酯6mg静脉推注，在静注阿曲库铵后1min左右，SpO2由95%降到80%，感气道阻力大、面罩给氧困难，立即紧急插管两次，均因插管后听不清呼吸音、气道阻力大、而拔出导管。后又在确认明视声门的情况下再次将气管导管插入，仍无法进行通气，此过程约3min，其间曾施行面罩给氧，但很困难，在第三次插管中SpO2 降至37%，HR 降至42 次/分，即按心、肺、脑复苏抢救。予阿托品0.5mg，肾上腺素1mg静注，在静注肾上腺素的同时，心电图显示室颤持续约5～10 秒种，随即转为窦性心律，HR190～200次/分。立即予以头部、大血管冰敷降温，地塞米松10mg 静注，同时手控呼吸，气道阻力30cmH2O左右，呼吸音极弱，双肺可闻及哮鸣音。后SpO2 由37%逐渐升到96%并维持在此水平，20min后自主呼吸恢复，50min后患儿有吞咽、皱眉反应，双肺哮鸣音减轻。因患儿病情危急，不允许择期手术。向家属说明情况后，家属仍强烈要求手术。二次诱导在只给予阿曲库铵10mg静注后，又再次出现气道阻力增加，气道压超过35cmH2O，双肺哮鸣音明显加重，同时SpO2由96%降至90%，即予地塞米松5mg 静注，术中密切关注双肺情况，随着阿曲库铵作用的消失，双肺哮鸣音逐渐减轻，后术中未再用阿曲库铵，单纯以异氟醚吸入麻醉维持至术毕。术后60 小时患儿清醒、拔管。无任何脑功能损害表现。第二次应用阿曲库铵后再次引起明显支气管痉挛，高度怀疑系阿曲库铵所致，遂以阿曲库铵0.1mgml-1在前臂内侧做皮试，20min后皮丘发红，明显风团。SpO2 由98%降至53%，心率变化不大。病例二患儿，女，5 个月，5.2kg。因“脊膜膨出”，拟行“脊膜修补术”。既往史无特殊，无麻醉、过敏史，辅查无特殊。选择快诱气管插管，依次给予氯胺酮30mg、咪唑安定0.25mg、阿曲库铵2mg 静注，之后感气道阻力大，完全不能压进气体。SpO2 由98%降至53%，立即采取了改变体位、放置口咽通气道、喉罩等方法，低氧时间持续约15min 左右。自主呼吸逐渐恢复、SpO2 由53%升至98%。因采取上呼吸道梗阻的处理措施，症状无明显好转，怀疑系阿曲库铵引起了极严重的支气管痉挛。后在咪唑安定、司可林、异氟醚麻醉下完成手术。病例三，患儿，男，8 岁，体重约25Hg。因“扁桃体肿大”，拟行“双侧扁桃摘除术”。既往史无特殊，无麻醉、过敏史，辅查无特殊。选择快诱气管插管。依次给予咪唑安定、芬太尼、依托咪脂、司可林后，顺利插入气管导管。听双肺呼吸音弱，有明显哮鸣音，气道阻力大。SpO2 由100%降至80%，血压、心率平稳，显然患儿发生了支气管痉挛。考虑可能是气管导管位置过深引起，立即调整导管，同时给予地塞米松5mg 静注。20 多分钟后哮鸣音逐渐消失。SpO2升至100%。外科医师要求手术，遂司可林50mg 静注，随后发现气道阻力增大，SpO2 降至90%，听诊双肺双出现了明显的哮鸣音。考虑患儿对司可林过敏。放弃手术。讨论病例一，患儿在麻醉诱导中发生了心跳骤停，因患儿术前已有心、肺功能不良基础，加之严重的缺氧所致。低O2 首先考虑由支气管痉挛引起。返流误吸、插管刺激、麻醉过浅、气管导管位置不适当等都是当时已考虑到的可能诱因，并且也作了相应的积极的处理。但上述因素均因第二次应用阿曲库铵后支气管痉挛表现加重而排除。实际上在第二次应用阿曲库铵前，麻醉药的变态反应也在我们的考虑之列，但因复合用药，很难确定是一种或多种麻醉药引起了变态反应。
病例二，患儿出现支气管痉挛，作了相应处理后好转，误认为是气管导管位置过深所致。实际可能是随着司可林作用的消失而好转，故再次应用。关键是麻醉、手术中发生的致命性的超敏反应此前并未引起我们的特殊重视。该事件后查阅了相关文献，其中所提供的资料和数据确实让我们不得不关注麻醉手术中的超敏反应。任何静脉注射的麻醉或非麻醉药均可引起超敏反应，近30 年来麻醉、手术期间超敏反应发生率上升，在欧洲，麻醉药或血液制品引起致命的或必须中止手术的类过敏反应有1/1000～1/10000，Fish 等人分析麻醉手术期间超敏反应发生率上升归因于手术中用药增多和药物间的交叉敏感性［1］。而麻醉中的复合用药更给麻醉医师明确致敏物质，带来极大困难。
1992 年法国有一项调查分析了1990～1991 年麻醉中发生的过敏样休克1585例，其中诊断为过敏反应的约60%，涉及的原因首先是肌松药，在这些过敏反应病例中虽处理得当，仍有6%死亡［1］。神经肌肉阻断剂因具有独特的分子结构特征而使其成为潜在致敏原［2］。
年开始，每年都约有40 例NMBDs所致的超过敏反应被查出［6］。其中司可林是报告最多NMBDs。Rose［7］通过对比皮内试验的阳性率将NMBDs分为高危包括爱肌松、司可林、α-筒箭毒、十烃季铵；中危：阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵、米氯库铵、三碘季铵酚；低危。维库溴铵、潘库溴铵。司可林仍显居高危致敏组中。
在英国，sheffield实验室对全英国医院1988年到1992年底590例因应用NMBDs产生严重过敏反应的调查。尽管对病人监测条件的提高和新药物的使用，但是发生不良反应的发生率和涉及到的药物与该实验在1988 年的报道有惊人的相似。高免疫性的司可林仍占主要位置。阿曲库铵因其主要经Hofmonn 消除，在肝肾功衰竭病人重复间断静注或连续静脉输注，作用时间无明显延长，而广泛应用于临床。早期的市场监督调查分析［8、9］和Rowland的临床观察［10］揭示阿曲库铵是一种较为安全的肌松剂。Rowland还指出，阿曲库铵不会引起支气管痉挛和严重低血压，并由此得出结论有过敏史和哮喘史的病人不是阿曲库铵的禁忌症。但在Beemer［11］的报告中，结果却不太支持Rowland 的结论。Beemer报告了1856例应用了阿曲库铵病人中，187 例发生副反应，局部皮肤反应46 例，全身皮肤反应39 例，低血压64 例，心动过缓11例，心动过速35 例，支气管痉挛4 例。超过敏反应引起的被认为是致命性的临床征象包括循环虚脱、支气管痉挛、血管神经心性水肿。在文献中不乏阿曲库铵引起具有上述临床表现的致命性超敏反应的报道［12～16］。而且，Laxenaire 在1996 年第三次对法国多中心提供的麻醉药物所致过敏性休克分析的结果显示阿曲库铵和维库溴铵导致的过敏性休克的发生率几乎与司可林相似。
麻醉性药物所致的超敏反应有超敏反应和类过敏反应。Ⅰ～Ⅳ超敏反应属免疫学机制，类过敏的反应是由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱性料细胞释放介质，属非免疫学机制，其发生勿需事先致敏或特异抗体存在。若首次接触药物即发生不良反应，应高度疑为类过敏反应［1］。
我们报告的3例病例，之前患者均无麻醉史、麻醉药物及NMBDs的应用史，均是第一次接触麻醉药和NMBDs 即发生了严重的不良反应，在逐一排除其它可能因素所致的支气管痉挛后，可以肯定他们在麻醉诱导中发生了超敏反应，而且首先考虑为类过敏反应。无论是超敏反应还是类过敏反应，虽然它们启动肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒的机制不同，但脱颗粒释放的化学介质却基本相同，特别是组胺。而超敏反应的临床表现决定于这些化学介质，所以两类超敏反应的临床表现都是类似的。均可引起皮肤改变、低血压、心动过缓、支气管痉挛。
从临床表现虽难以区分这两类反应。但处理上，却基本相同，不必分清。可对于一个麻醉中发生超反应或类过敏反应幸免死亡的患者，努力明确诊断和引起反应的药物，避免以后发生同样的反应是完全必要的。皮肤试验，无论是皮内试验还是划痕试验 被认为是麻醉中确定超敏反应药物最有用的方法［17、18］。而划痕试验常用于鉴定NMBDs 是否为致敏药物［19］。皮内试验是用于证实与药物起作用的特异性IgE 抗体的存在。NMBDs的致敏机理之一即是通过IgE抗体途径致敏，因此，皮肤试验对IgE 介导的免疫反应有效，而对类过敏反应却无鉴别价值，而且这一试验对不完全由IgE介导的过敏原的确定也是有限的，即可导致假阴性。
另外，由__________于注射本身的机械创伤、或有与肥大细胞脱颗粒无关的原因作用于皮肤［20］、或药物直接作用于血管［21］可导致假阳性。因此，皮内试验对鉴定肌松剂的致敏性的价值，尚存很大争议。
划痕试验，其反应主要依赖于敏感化淋巴细胞的存在，是超敏反应和类过敏反应机制的共同途径、故从理论上说划痕试验对NMBDs的致敏性鉴定是较为可靠的。但遗憾的是最近的一些试验研究结果对划痕试验阳性率的可靠性提出质疑［2、20、22、23］。
Gilles2004［22］在健康志愿者对罗库溴铵和维库溴铵皮肤敏感性的研究中显示，近50%的志愿者对不进行稀释的罗库溴铵和维库溴铵有皮肤阳性反应，对1：10的浓度，只有20%阳性率，对两种NMBDs 无反应的浓度是1：1000。这一结论与2002 年Moneret-Vautrin 发表的，麻醉中检测过敏性麻醉药物指南中，所推荐的大多数NMBDs的浓度［24］极不相符。指南推荐罗库溴铵和维库溴铵的划痕试验浓度应为不稀释，因为这一浓度被认为是无皮肤反应的浓度。而在Gilles 的研究中，应用这一浓度的志愿者几乎都达到了过敏反应的标准。所以，Gilles 认为这一推荐剂量对于划痕试验可能是过量了。这一结论得到了Levy［2］和Berg［25］研究结果的支持。在对比了不同稀释浓度的皮肤反应在不同的试验和国家中不同的结果后。
Jerrold，Levy［23］对于划痕试验的评价是：由于能被公认的试验浓度的阈值未定，故其结果过难以确信。在病例一中患者接受阿曲库铵1：100 的浓度皮试，结果显示为阳性反应，但我们不能因这一结果而确定致敏原为阿曲库铵。而且也没有检测其它反应超敏反应的生化指标［26］，如组胺、类酶……。但非常重要的是病例一和三均在重复应用了与第一次相同的NMBDs 后再次出现支气管痉挛，排除其它致支气管痉挛的因素后，我们不得不极其高度地怀疑该两例病人发生了由阿曲库铵和司可林所致的危及生命的超敏反应。
病例一和三中，在未确定可能的致敏原前，不应再次应用已经用过的药物。有条件的情况下应作相应药物的过敏试验。由上述资料及我们提供的病例，可见麻醉、手术中的超敏反应发生率是不低的，但如何确定致敏药物以减少危及生命的超敏反应的发生，对麻醉医生仍是一大挑战。

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