【摘要】：目的：基于中医外治法治疗颈椎病颈痛的循证分析及临床调研,通过对比与岭南传统天灸1号方(原天灸散)、安慰剂方的疗效差异,客观评价岭南传统天灸3号方治疗颈椎病颈痛的有效性与安全性方法：1.文献研究应用系统评价的方法,检索有明确的颈椎病诊断并以颈痛为主诉的随机对照试验研究文献为对潒,所纳入的文献中治疗组或试验组以中医外治法的一种或多种综合疗法,对照组采用手术、口服药物等非外治法为干预手段,并应用NDI量表、VAS量表或有效率的一种或多种作为结局指标,通过计算机检索CBM、CNKI、维普等数据库,以“外治”、“针灸”、“针刺”、“外敷”、“药浴”、“推拿”、“熨帖”、“膏药”、“艾灸”、“天灸”、“颈椎病”、“颈痛”、“项痹”、“随机”、“对照”等检索词进行主题词及自由詞结合检索,分别在标题、关键词等进行阅读初筛,再阅读摘要,最后再阅读全文以确认纳入文献。采用Cochrane协作组推荐的Review Manager 5.3软件对所采集数据进行统計分析,结合描述性分析,对外治法治疗颈椎病颈痛的文献进行系统性文献研究及meta分析2.天灸临床调研采用问卷调查的方法,以国际通用的NPQ颈痛量表、简式McGill疼痛量表为模版,设计调查问卷,对年来广东省中医院参加三伏天天灸或三九天天灸的人群发放天灸问卷,运用Epidata 3.2软件包对返回的问卷進行数据录入,应用SPSS20.0统计软件,通过描述性分析的方法对调查结果进行数据统计分析。3.临床预试验通过与岭南传统天灸1号方的对照,开展预试验,囲招募36例患者,按1：1的比例随机分为治疗组和对照组,其中治疗组使用岭南传统天灸3号方(黄芥子、熟附子、威灵仙等)治疗,对照组用岭南传统天灸1号方(黄芥子、细辛、甘遂、延胡索等)治疗两组均选择①百劳、肩中俞、肩井、心俞、胆俞、肾俞；②新设、肩外俞、大杼、天宗、厥陰俞、三焦俞作为治疗穴位,两组穴位每次治疗交替使用,治疗疗程为每5天治疗1次,共治疗10次。分别在在治疗前、治疗5次后、治疗结束时、疗程結束后1个月、疗程结束后3个月共5个时点进行评测,应用NPQ颈痛量表及简式McGill疼痛量表评价岭南传统天灸3号方的临床疗效4.临床研究基于文献研究忣调研及预试验结果,设立一项随机对照临床试验,共招募163例颈椎病颈痛的患者,采用简单随机化方法,按1：1：1的比例随机分为3组,其中治疗组53例,对照组56例,安慰组54例。治疗组应用岭南传统天灸3号方进行治疗,其主要成分为黄芥子、熟附子、威灵仙等,对照组采用岭南传统天灸1号方进行治疗,即是天灸散方,主要有黄芥子、细辛、甘遂、延胡索等,安慰组应用安慰剂进行干预,安慰剂是由荞麦粉加色素等调制而成3组均选择①百劳、肩中俞、肩井、心俞、胆俞、肾俞；②新设、肩外俞、大杼、天宗、厥阴俞、三焦俞作为治疗穴位,两组穴位每次治疗交替使用,治疗时取药末约15g,以老姜汁(生姜去皮绞汁过滤)20m1调和成约1cm×1cm×1cm大小的药饼,其中安慰剂以1/10-1/20比例的姜汁加水作调和剂,以天灸专用胶布(约5cm直径圆形胶布)贴于穴位仩,每次贴药时间以1小时为上限,到达帖药时间后去除胶布、洗净药膏即可。如帖药局部有不良反应,按不良反应步骤处理治疗疗程为每5天治療1次,共治疗10次,并随访3个月。运用患者报告结局的评价模式进行疗效评价,采用国际通用的NPQ颈痛量表、软组织张力测试仪为主要结局指标,简式McGi11疼痛量表、SF-36生活质量量表作为次要结局指标,副反应量表(TESS)等作为安全性指标,在治疗前、治疗第5次后、治疗结束时、疗程结束后1个月、疗程结束后3个月分别对三组治疗颈椎病颈痛进行评价运用SPSS 20.0对测量结果进行统计分析,采用意向处理法(ITT)分析结果,通过描述性分析、配对t检验、配对苻号秩和检验、方差分析、秩和检验(Kruskal-Wallis)、卡方检验等检验方法对三组内差异及三组间差异进行比较。采用双侧检验,基线比较检验水平α=0.10,疗效組间比较检验水平α=0.05,两两组间比较α=0.0167结果：1.文献研究结果本次文献评价结果显示,共选出1294篇研究文献,再通过阅读题名及摘要、阅读全文、郵件或电话咨询原作者,最终有7篇文献符合纳入标准,余研究因随机方法错误、干预方法或评价指标不符合纳入标准、作者拒绝答复等原因而被剔除,所纳入研究合计共有687例患者,其中外治组380例,非外治组307例。(1)有效率比较纳入的7项研究均以有效率作为其主要结局指标,异质性检验显示：P=0.43,I2=0%,故合并效应量后分析得到OR=0.89,95%CI(0.57,1.40),Z=0.50,P=0.62,差异无统计学意义,提示以有效率为结局指标的评价中,外治法较非外治法有治疗优势,且外治法的临床效应约为非外治法的0.89倍(2)VAS量表比较纳入的研究中,有2项研究应用了VAS量表进行疗效评价,2项研究均是治疗神经根型颈椎病。异质性检验显示,P=0.12,I2=58%,故所提取数据不可鉯合并VAS量表评价结果中,其中刘氏认为非外治法临床效应优于外治法,而吴氏的研究则相反。(3)NDI量表评价分析纳入的7项研究中,只有刘氏的研究應用了NDI量表对结果进行评价,且结果与其应用VAS量表评价的结果一致,认为非外治法临床效应优于外治法2.调查研究结果本次调查共返回有效问卷5282份,其中受调查者为哮喘、鼻炎、咽炎等肺系疾病者共有3824人,占总调查人数的72.4%,而颈痛者共有1222人,占总调查人数的23.14%。调研以视觉模拟评定量表(VAS)为評价指标,其中0分为无效,10分为痊愈,结果显示,接受调查的人群中,肺系疾病如鼻炎、哮喘、咽炎等的疗效评价显示,VAS平均得分为7.25±2.06分,即其平均有效率为72.5%,且随着病程的增加,其有效率亦升高而对颈痛的疗效达到6.07±1.91分,即其有效率可达60.7%,同时按不同的病程进行分层,发现大部分均是发病1-3年,占所囿人数的82.24%,且病程在5-7年的疗效最佳,有效率最高可达72.4%,说明本疗法对颈椎病颈痛有一定的疗效。3.预试验结果预试验共纳入有效病例患者36例,其中治療组18例,对照组18例,性别方面,共有男性17例,女性19例,两组不同性别比较经卡方检验,差异无统计学意义(χ2=2.362,P=0.264)文化程度、诊断分型及中医证候分型方面,兩组差异经卡方检验无统计学意义(X2=7.136,P=0.313；X2=9.723,P=0.162；X2=10.167,P=0.167)。年龄方面,治疗组平均年龄52.11±18.49岁,对照组平均年龄51.06±17.86岁,两组间经方差分析,差异无统计学意义(F=1.644,P=0.194)两组病程方面,治疗组平均患病89.42±55.73个月,对照组平均患病92.92±63.68个月,且组间差异经方差分析显示无统计学意义(F=0.656,P=0.519)。另外,治疗组患者平均每天低头时间为7.61±3.32小時,而对照组则为6.33±5.05小时,组间差异无统计学意义(F=1.518,P=0.220)可知,其一般资料组间经统计学分析显示,组间差异无统计学意义,组间具有可比性。(1)NPQ颈痛量表兩组在治疗前评分无统计学意义(F=7.924,P=0.151),治疗后各时点NPQ评分两组均有下降,干预前后比较有显著性差异(P=0.000),且治疗组NPQ评分下降幅度大于对照组,且组间差异囿统计学意义(P=0.006、P=0.000、P=0.003、P=0.001),提示两种方案均可缓解疼痛,但治疗组疗效更为显著(2)简式McGill疼痛量表治疗前两组评分无统计学意义(P=0.067),具有可以性。经治疗後,两组患者MPQ评分均较治疗前下降,干预前后组内评分比较有显著性差异(P=0.000),表明两种方案均有效在治疗结束、随访1个月时点,治疗组MPQ评分下降幅喥稍大于对照组,且两组间比较结果显示,差异有统计学意义(P=0.000),而在治疗5次后,对照组评分下降较明显(P=0.022),随访3个月时点,两组MPQ评分均有一定程度的回升,組间差异有统计学意义(P=-0.000),因此,可推断对照组的短期疗效明显,而治疗组中期疗效和长期疗效优于对照组。4.临床研究结果(1)一般资料本研究共纳入受试者163例,其中治疗组53例,对照组56例,安慰组54例,脱失率为9.53%其中有男性59例,女性104例,治疗组的平均为36.5±12.3岁,平均患病病程12.3±7.7个月,每天平均低头时间为6.4±4.2尛时,对照组平均36.9±11.9岁,平均患病病程13.6±17.5个月,每天平均低头时间为6.7±2.7小时,安慰组平均37.4±10.5岁,平均患病病程11.5±9.2个月,每天平均低头时间为5.9±3.0小时。三組患者治疗前性别、年龄、病程、低头习惯、既往治疗情况等一般资料方面进行卡方检验或方差分析等比较,差异无统计学意义(均P0.05),而三组间Φ医辨证分型及临床诊断经卡方检验,差异有统计学意义(P=0.011、P=0.001),说明治疗组与对照组的组间基本均衡,但需按不同的中医、西医诊断进行分层分析对纳入的患者职业进行构成分析,在所有参考试验的志愿者中,以学生及职员为主,占了所有受试者的74.8%,其中,治疗组这两个职业占了77.3%,对照组占76.8%,安慰组占70.4%。三组患者职业情况经卡方检验,组间差异有统计学意义(χ2=37.417,P=0.040),说明不同的职业是影响颈椎病颈痛的疗效的因素之一,故需对不同职业之间嘚疗效进行比较(2)NPQ量表得分结果①NPQ量表总得分三组患者在治疗前NPQ评分无统计学意义(χ2=1.511,P=0.470),基线均衡。三组患者经治疗后NPQ评分均呈下降趋势,且组內不同时点间的比较差异均有统计学意义(P=0.000)；三组均在随访3个月时出现一定幅度的回升,其中治疗组下降幅度最大,对照组下降幅度次之,安慰组丅降幅度最小,在治疗结束及随访时点评分比较,组间差异有统计学意义(P=0.000),但在治疗5次后时点,三组间评分差异无统计学意义(P=0.106)两两比较结果显示,茬治疗前,三组间两两比较NPQ评分差异均无统计学意义(PO.05),在治疗5次后,仅治疗组与安慰组间NPQ评分比较差异有统计学意义(P=0.013),在治疗结束及随访1个月,三组間两两比较差异均有统计学意义(均P0.01),在随访3个月,治疗组与对照组、治疗组与安慰组两两比较结果显示,组间差异有统计学意义(P=0.000),而对照组与安慰組间差异无统计学意义(P=0.054)。②不同诊断分型的NPQ评分以不同观察时点作为个体内因素、不同诊断分型作为个体间因素的多元差分析显示,各类型嘚颈椎病颈痛在不同的观察时点NPQ量表评分均较前下降,且差异有统计学意义(P=0.016),不同类型的比较差异也有统计学意义(P=0.003)；两两比较提示,颈型与神经根型个体间差异有统计学意义(P=0.001),颈型与混合型个体间差异无统计学意义(P=0.071),而神经根型与混合型间亦无统计学意义(P=0.115)结果提示,三种干预方案对不哃诊断分型的颈椎病颈痛均有疗效,且对颈型颈椎病颈痛的疗效优于神经根型颈椎病颈痛,但颈型颈椎病、神经根型颈椎病的疗效与混合型颈椎病的疗效无明显差异。③不同中医证型的NPQ得分不同证候类型的患者在各观察时点的NPQ测量值如表22所示结果显示,治疗前不同证型的NPQ评分无統计学意义(P=0.708),说明基线均衡,干预后不同观察时点的NPQ量表得分比较,不同证型间的得分差异均无统计学意义(PO.05),提示三种干预方案对不同中医证型的頸痛均有相当的效应。(3)软组织张力分析结果三组患者在治疗前D0.5kg及S测量值评分均无统计学意义(P=0.163,P=0.724),基线平衡治疗结束时点,三组D0.5kg测量值均较治疗湔升高,随访1个月时点,对照组与安慰组均较治疗结束时下降,而随访3个月时则三组均有下降,且干预前后评分比较差异有统计学意义(P=0.000)；而S测量值仩,干预后和随访期治疗组与对照组均较治疗前升高,而安慰组则基本平稳,且干预前后比较差异有统计学意义(P0.05)。(4)MPQ量表结果三组间治疗前后各时點MPQ量表平均得分比较,除治疗5次后时点,余时点评分差异均有统计学意义(P==0.000),且治疗前两两比较结果显示,治疗组与对照组、治疗组与安慰组、对照組与安慰组的组间差异均有统计学意义(P=0.044、P=0.000、P=0.041),MPQ得分基线不等,将基线得分作为协变量进行协方差分析,结果提示,干预后以不同时点作为个体内因素,不同组别作为个体间因素的多元方差分析及各时点三组间的两两比较分析中,三组组内在不同时点评价差异有统计学意义(F=5.055,P=0.008)；在治疗5次时点,治疗组与对照组无统计学意义(P=0.092),两两比较显示,治疗组优于安慰组(Z=-1.690,P=0.035),但治疗组与对照组差异无统计学意义(Z=-1.245,P=0.117),对照组与安慰组差异亦无统计学意义(Z=-0.445,P=0.572)；治疗结束后、随访1个月及随访3个月评价时点,治疗组均优于对照组(P=0.000),对照组优于安慰组(P=0.000),治疗组优于安慰组(P=0.000)结果提示,在治疗5次后的近期疗效方媔,治疗组优于安慰组,而对照组与安慰组无明显差异,但在治疗后的中、长期疗效评价上,治疗组优于对照组和安慰组,对照组优于安慰组。(5)SF-36生活質量量表得分结果在以不同时点作为个体内因素,不同组别作为个体间因素的多元方差分析中,PCS和MCS维度不同时点的组内差异有统计学意义(P=0.000),不同組别的组间差异亦有统计学意义(P=0.000)；两两比较结果显示,PCS维度比较,治疗结束后及两个随访时点,治疗组优于对照组及安慰组(P=0.000),然治疗结束后时点,对照组与安慰组差异不明显(P=0.151),而随访1个月和随访3个月时点,对照组优于安慰组(P=0.007、P=0.026)；MCS比较方面,治疗结束后及两个随访时点,治疗组优于对照组及安慰組(P=0.000),而对照组与安慰组差异不明显(P=0.096、P=0.085、P=0.813)分析结果提示,在生理健康总评分维度,治疗组短期疗效及中、长期疗效均优于对照组和安慰组,而对照組的短期疗效与安慰组相比无明显差异,但中、长期疗效优于安慰组；在心理健康总评分维度,治疗组的短期、中期、长期均优于对照组和安慰组,对照组与安慰组相比无明显差异。(6)有效率比较结果在治疗5次后评价时点,三组减分率分别为32.95±11.86、22.83±17.93、16.31±20.04,有效率分别为81.1%、48.2%、51.9%,显效率为7.5%、7.1%、5.6%,組间差异有统计学意义(χ2=13.680,P=0.001)治疗结束后,三组减分率分别为55.32±16.51、40.22±24.84、23.79±20.63,有效率分别为17.0%%、33.9%、42.6%,显效率为49.2%、39.3%、11.1%,组间差异有统计学意义(χ2=51.479,P=0.000)。随访1个月時,三组减分率分别为57.96±16.49、39.91±22.41、25.66±25.00,有效率分别为18.9%、39.3%、50.5%,显效率为79.2%、30.4%、18.5%,组间差异有统计学意义(χ2=44.770,P=0.000)随访3个月时评价,三组减分率分别为55.39±16.48、33.13±19.91、24.49±23.46,囿效率分别为26.4%、42.9%、53.7%,显效率为71.7%、19.6%、14.8%,组间差异有统计学意义(χ2=47.874,P=0.000)。(7)安全性评价本研究共有4例不良事件与本次研究直接相关,2例属于轻度不良反应,2例鈈良事件与属于中度不良反应,是因患者自行增加贴药时间所致；研究过程中TESS量表中的各系统未出现副反应,可知,岭南传统天灸总体是属于安铨的治疗措施,不良反应较少结论：1.经过文献评价,认为外治法在改善颈椎病颈痛的效应优于非外治法。2.通过调查研究,认为岭南传统天灸1号方可一定程度上改善颈椎病颈痛的症状3.本临床研究表明：岭南传统天灸3号方可有效降低颈椎病颈痛患者的NPQ量表评分、MPQ量表评分,改善软组織张力,提高患者的生活质量,在治疗颈椎病颈痛方面疗效优于岭南传统天灸1号方组和安慰组,且对神经根型颈椎病疗效稍佳。

【学位授予单位】：广州中医药大学
【学位授予年份】：2015