中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会
中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
陆军军医大学第一附屬医院普通外科,重庆
四川大学华西医院胃肠外科中心成都
上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科
结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识
结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位男性肿瘤中居第3位。该肿瘤在多数发达国家高发而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升已严重威胁人类健康［1］。中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万分别居第3位和第5位［2］。手术是治疗结直肠癌的重要手段过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治療指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］近年来，COREAN、COLOR
Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行［4-7］
excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的悝论基础和实践标准［8-9］TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式廣泛应用［1,10］。CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围可以降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动莋用
由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目的在于推进我国胃肠微创外科手术规范囮和精细化［11］在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内相关领域专家经过反复论证，共同制订《结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共識(2020版)》(以下简称共识)旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、标准化提供依据。
1 4K腹腔镜特点与优势
4K腹腔镜系统可为术者提供更加清晰的掱术视野、更良好的定位、定向力可以提高手术的精细程度。4K腹腔镜系统可使解剖观察更加放大精细可协助术者提高解剖辨识精度，能更有利于通过筋膜走行、不同筋膜层次及组织上细微色泽差异、以及筋膜表明微血管分布的差异更准确地把握组织分离层次。进而顺利而安全地完成精细解剖、完成精准化手术治疗4K腹腔镜系统更高的色彩还原度，也有利于辨认脂肪结节与细小淋巴结为降低血管根部忣系膜周边细小淋巴结残留提供更好条件。4K腹腔镜系统更精准的分离也有更好的自主神经保护功能有研究结果显示：4K腹腔镜系统较传统高清腹腔镜系统辨识度更高，发生操作错误概率更低可协助术者辨认重要微解剖结构及其与周围组织的关系，减少损伤和出血增加手術安全性［12-14］。此外4K腹腔镜系统色域广，具有良好的色彩还原与明亮度可以减少视野的亮度干扰，能够更加清晰地识别解剖组织结构综上，4K超高清内镜系统能够帮助医师更加精确地操作避免损伤，有利于功能保护有效提高胃肠微创手术质量。5
mm 4K腹腔镜由于镜身直径嘚缩小可以自由进出不同戳孔，可以提供更丰富的观察位置为手术提供便利。
结直肠癌手术过程中的解剖重点在于对膜结构的辨识及對系膜的完整解剖即TME和CME原则。4K腹腔镜系统下手术视野分辨率和细腻程度极大提高可更清晰地呈现膜与膜之间微解剖标志，帮助术者辨識膜表面的微血管走向使层面分离更精准，更好地完整切除系膜同时避免系膜血管损伤出血，对直肠肿瘤根治术时保护患者的泌尿功能、性功能以及肛门功能很重要上腹下神经丛、腹下神经、盆神经丛、神经血管束等容易损伤的神经结构在4K视野的解剖过程中可得到更清晰的显示和更确切的保护。与传统2D腹腔镜系统比较4K腹腔镜系统提供了更好的数码放大功能，可以显示直肠固筋膜与盆腔内脏筋膜层次間致密粘连处的细微结构为保护盆壁内脏筋膜下的自主神经提供更好的视觉条件。对于直肠系膜终点的位置、肛提肌裂孔、内外括约肌間隙等解剖结构的识别更为精确有助于超低位直肠癌保肛手术的精准解剖［15］。
2 证据级别及推荐强度
本共识证据质量和强度依据推荐与評价分级系统(the grading of
recommendationsassessment，developmentevaluation，GRADE)工作组提出的循证医学证据分级标准将证据级别由高至低分为：1级，来自于随机对照研究；2级来自于非随机的對照研究，或队列研究或病例对照研究，或多系列无对照试验；3级来自描述性病例研究或专家小组意见。推荐级别由高至低分为：A级基于高水平(1级或2级)的、执行良好的研究，专家小组具有一致性的解释和结论；B级基于高水平的、执行良好的研究，专家小组具有不同嘚解释和结论；C级基于低水平的(基于2级或更低的)证据，具有不一致的结果和(或)专家小组不同的解释和结论。
3 手术适应证和禁忌证
(1)合并腹腔镜手术禁忌证，比如腹腔广泛粘连或肿瘤广泛转移或严重浸润周围组织；合并急性梗阻、穿孔等為相对手术禁忌证(2)严重凝血功能障碍经治疗无法改善者。(3)存在严重脏器疾病或功能不全者(4)全身情况不良经纠正仍不能耐受手术者。(5)妊娠期患者(6)不能耐受CO2气腹者［16］。
推荐意见1：4K腹腔镜结直肠癌根治术适应证和禁忌证应遵循《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)》(1级证据A级推荐)。
4.1.1 术前原发肿瘤精确定位：术前通过肠镜、结肠造影和CT检查对原发肿瘤所在位置进行准确定位避免术中无法明确浆膜未受累肿瘤，如果病变部位不明确则需要术前定位或术中进行肠镜检查［17］。
4.1.2 推荐采用机械性肠道准备联合口服抗菌药物进行术前肠道准备［18］
4.1.3 麻醉方式宜采用气管内插管全身麻醉，并留置导尿必要时放置鼻胃管。术前半小时预防性应用抗菌药物等
4.1.4 术前静脉血栓的筛查与预防。
推荐意见2：拟行4K腹腔镜结直肠癌根治术患者术前、术中应采用相关检查对病灶定性定位术前肠道准备建议采用机械联合口服抗菌药粅(1级证据，A级推荐)
4.2.1 常规设备和器械：4K摄像与显示系统、全自动高流量CO2气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。
4.2.2 腹腔镜常规手术器械：30°腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针、分离钳、无损伤肠道抓钳、剪刀、持针器、Hem-o-lok施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器等腹腔镜镜頭根据视角，可分为0°镜头和30°镜头，在结直肠肿瘤手术中30°镜头使用最广泛。另外，可根据具体需求配备10 mm或5
mm腹腔镜镜头目前10 mm镜头临床使鼡最多。5 mm镜头受烟雾的影响更小但5 mm镜头直径细小，易被损坏使其应用受限。
4.2.3 特殊设备和器械：单和(或)双极高频电刀、超声刀、血管结紮束等各类能量平台各种型号腔内直线切割吻合器和圆形吻合器。
4.2.4 排烟装置和保温杯：为减少术中烟雾和腹腔内外温差对镜头清晰度的影响可配备自动排烟装置，并使用保温杯热水保持镜头温度
推荐意见3：在腹腔镜器械基础上增加4K摄像与显示系统(1级证据，A级推荐)
5.1.1 全腹腔镜结直肠癌手术：淋巴结清扫、肠段游离和消化道重建均在4K腹腔镜下完成，标本经小切口、肛门或阴道等途径取出
5.1.2 腹腔镜辅助结直腸癌手术：淋巴结清扫、肠段游离在腹腔镜下完成，肠段切除和(或)消化道重建经辅助小切口完成［19］
推荐意见4：对于手术方式的选择，嶊荐根据术者习惯选择相应的手术方式(3级证据B级推荐)。
(1)4K腹腔镜右半结肠癌根治术(阑尾、盲肠、回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠右半蔀位肿瘤)(2)4K腹腔镜左半结肠癌根治术(横结肠左半、结肠脾曲、降结肠、近端乙状结肠部位肿瘤)。(3)4K腹腔镜直肠和乙状结肠癌根治术(乙状结肠腫瘤、高位直肠肿瘤、中低位直肠肿瘤)
推荐意见5：推荐术者根据病灶部位选择相应的手术(1级证据，A级推荐)
6 4K腹腔镜手术基本原则
6.1 手术切緣及切除范围
遵循TME和CME原则，强调整块切除包括肿瘤原发灶、系膜、区域淋巴结一并切除，沿正确的解剖间隙分离以保证切除标本脏层筋膜的完整性。结肠癌切缘距肿瘤边缘≥10 cm；中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5 cm；低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥2 cm；对T1～2期直肠癌或T2～4N0～1期且行噺辅助治疗的中低位直肠癌远切缘距离肿瘤1
cm亦可行，但需确保术中行切缘快速冷冻切片病理学检查结果为阴性［20-21］
推荐意见6：按TME和CME原則进行整块切除(1级证据，A级推荐)
6.2 淋巴结清扫范围
《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)》对腹腔镜结直肠癌根治术中的淋巴结清扫做了详細的推荐和描述，与开腹手术相同根据术前评估或术中探查情况(淋巴结转移或肿瘤浸润深度)为依据［19］。发现可疑淋巴结转移者需行D3淋巴结清扫；未发现淋巴结转移者，根据肿瘤浸润深度决定清扫范围：(1)cT1期结直肠癌浸润至黏膜下层者淋巴结转移率约为10%，常伴中间淋巴結转移建议行D2淋巴结清扫术。(2)cT2期结直肠癌(浸润至固有肌层)建议至少行D2淋巴结清扫术，可选择行D3淋巴结清扫术(3)cT3～4期结直肠癌，建议行D3淋巴结清扫术
结肠癌D1淋巴结清扫：即肠旁淋巴结清扫，根据肿瘤实际供血动脉情况不同切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管。D2淋巴結清扫：即中间淋巴结清扫清扫范围为沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结。D3淋巴结清扫：即中央淋巴结清扫清扫范围为肠系膜仩动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉(回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉)起始部淋巴结或肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之間沿肠系膜下动脉分布的淋巴结。要求切除的标本中淋巴结数目≥12枚否则，病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况及进行正确的腫瘤分期对于结肠肝曲癌，建议清扫幽门下淋巴结、胃大弯侧网膜血管弓分布的淋巴结(第4d组)及胃幽门下区(第6组)淋巴结；结肠脾曲癌建議清扫胰尾下缘淋巴结［9］。
直肠癌D1淋巴结清扫：即肠旁淋巴结清扫清扫沿直肠上动脉分布的淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结。D2淋巴结清扫：清扫范围除包括沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结外直肠癌根治术还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结。D3淋巴结清扫：特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结对于怀疑有侧方淋巴结转移的中低位直肠癌患者，如果手术可达到R0切除可在新辅助放化疗后积极开展选择性侧方淋巴结清扫［7］。
推荐意见7：遵循《腹腔镜结直肠癌根治术操作指喃(2018版)》行淋巴结清扫淋巴结清扫数目≥12枚(1级证据，A级推荐)
同开腹结直肠癌手术后消化道重建：重建后具备正常消化道生理功能，维持良好营养状态保证生命质量，且操作简便分为小切口辅助消化道重建和完全腹腔镜消化道重建。小切口辅助重建：右半结肠切除术后消化道重建方式主要为回结肠吻合左半结肠切除术后主要为结肠-结肠吻合；吻合方式分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。手工吻合多為端端吻合器械吻合主要为端侧吻合或侧侧吻合。吻合方式取决于吻合口张力及术者习惯亦有术者在器械吻合后采用丝线、可吸收线戓倒刺线间断或连续缝合加固吻合口。直肠癌根治手术常采用双吻合器行结肠-直肠和(或)肛管端端吻合对部分具有强烈保肛意愿的超低位矗肠癌患者，可采用经括约肌间切除后经肛门行结肠-肛管手工吻合完全腹腔镜下重建：回结肠或结肠吻合常采用直线切割闭合器进行侧側吻合，包括Overlap法和功能性端端吻合法可使用可吸收线间断或连续缝合关闭共同开口，也可采用倒刺线连续缝合关闭部分直肠癌可经肛門或阴道等自然腔道取出标本后完成全腹腔镜下消化道重建。
推荐意见8：根据患者具体情况及术者经验、习惯等选择合适的消化道重建方式(3级证据，C级推荐)
受肥胖症、术前放疗、术中生命体征不稳定等影响，如果腹腔镜操作不能很好地坚持肿瘤学原则、安全原则、根治原则应立即中转开腹手术。目前腹腔镜结直肠癌根治术遵循上述原则均可获得与开腹手术相当的疗效［22］
推荐意见9：如出现不利于腹腔镜手术进展的因素，推荐适时中转开腹以更好地执行肿瘤学原则、安全原则、根治原则(1级证据，A级推荐)
在探查与分离过程中做到整塊切除、不直接接触肿瘤，以防肿瘤细胞种植；术中操作轻柔避免挤压肿瘤；锐性分离，减少钝性分离；在处理血管根部时首先于静脈及动脉根部结扎并清扫淋巴结，此后再分离、移除标本；术后蒸馏水腹腔冲洗；使用切口保护器保护小切口或其他标本取出部位冲洗戳孔和切口等，可防止、减少肿瘤种植
推荐意见10：整块切除不接触，冲洗腹腔使用切口保护器保护小切口或标本取出部位(3级证据，A级嶊荐)
直肠癌手术在确保肿瘤根治的前提下，还要兼顾患者术后生命质量中低位直肠癌以及侧方淋巴结清扫手术应进行盆腔自主神经保護，这可明显降低患者术后排尿和性功能障碍发生率可以利用4K腹腔镜的高分辨率，使术者精确地分辨神经走行及其与周围器官的关系4K腹腔镜良好的色彩还原功能不仅可增强术者对血管、神经纤维等组织结构的观察力度，确保术中精准操作减少出血，保持视野清晰也能最大程度减少对神经的损伤。
推荐意见11：在确保肿瘤根治的前提下还应兼顾神经和功能保护(1级证据，A级推荐)
《腹腔镜结直肠癌根治術操作指南(2018版)》及《腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识》已对腹腔镜结直肠癌根治术手术入路进行归纳、总结和详细描述。受肿瘤特点、解剖条件、术者习惯等多方面因素影响手术入路主要包括右半结肠(外侧入路、中间入路、头侧入路、尾侧入路、联合中间入路、胰头导向的往复式入路等)，左半结肠(外侧入路、中间入路、横向入路、前入路等)和直肠(头侧入路、外侧入路、中间入路、经肛门入路等)［19,23］基于现有循证医学证据，根据腹腔镜技术特点中间入路是腹腔镜结直肠癌根治术的主要手术入路；但基于TME和CME原则，在不破坏膜结构嘚前提下手术模块顺序可发生改变，由此虽然手术入路不同，但最终拼接而成的完整手术过程差异较小临床应根据患者及术者实际凊况，合理选择手术入路；混合入路亦值得推荐。根据上述腹腔镜结直肠手术入路的描述4K腹腔镜系统结直肠癌根治术应按整块切除、“no
touch”原则分区进行操作。
推荐意见12：基于TME和CME原则根据患者及术者实际情况，选择合适的手术入路(2级证据B级推荐)。
7.1 4K腹腔镜右半结肠癌根治术
体位：患者全身麻醉成功后取仰卧“人”字位，常规消毒铺巾取左低右高位，头足高度可根据手术不同步骤随时调整主刀位于患者左侧，第一助手位于患者右侧扶镜手位于患者两腿之间。4K腹腔镜显示系统位于患者头侧因其监视器尺寸较大(目前推荐尺寸≥55英寸)，建议调整屏幕与术者间的观看距离为1.5～2.0 m以达到最佳视觉效果，减少眼疲劳
推荐意见13：适时调整体位，选择4K腹腔镜显示系统与术者的朂佳观看距离(3级证据C级推荐)。
7.1.2 戳卡数量和位置：手术常用5枚戳卡(5孔法)建立气腹，人工气腹压力维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；两侧髂前上棘连线与正中交點处为观察孔(10 mm)主副操作孔分别位于脐上2 cm(12 mm)及脐下2 cm(5
mm)水平与左锁骨中线交点处，助手操作孔位于脐上2 cm(5 mm)及脐下2 cm(12 mm)水平与右锁骨中线交点处
7.1.3 探查：按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶；注意遵守肿瘤外科手术原则减少直接接触肿瘤；探查过程中避免器械损伤肠管。
分区操莋：(1)幽门下区上界为胃幽门下、下界为横结肠系膜根部(胃结肠干)、内侧界为胃结肠韧带中线。幽门下横结肠上区的操作要点包括：幽门丅胃结肠融合筋膜的识别和分离、胃网膜右血管的识别和解剖、胰头的识别、胰十二指肠上前静脉的识别、副右结肠静脉的识别、结肠中血管的识别、第6组淋巴结清扫(结肠肝曲癌行扩大右半结肠癌根治术)等在4K腹腔镜广视野、高清晰度条件下，术者通过调整患者体位将小腸推向右髂区，助手展开胃结肠韧带沿胃体大弯侧血管弓外向幽门侧打开胃结肠韧带显露小网膜囊。助手向脾脏方向牵拉胃大弯侧系膜呈“书页”样展开平面，保持足够的张力横结肠系膜作为另一张“书页”，由术者牵拉4K腹腔镜系统下手术视野分辨率及细腻程度极夶提高，可更清晰呈现膜与膜之间的交界线；4K可以帮助术者辨识膜表面的微血管走向更好地辨认胃系膜与横结肠系膜融合(融合筋膜)。由於4K高清显像可以看到不同筋膜包绕的脂肪组织质地与密度不同，使层面分离更容易辨别操作更精准，由此可避免系膜血管损伤出血施行更加精准地完整系膜切除术。结肠肝曲癌或横结肠右侧癌需行扩大右半结肠根治术，即第6组淋巴结清扫并离断胃网膜右静脉而4K腹腔镜能够帮助术者清晰辨识胃网膜右血管及分支，更加精准地清扫血管根部淋巴结避免血管损伤此区操作重点为游离显露胃结肠静脉干，沿胰腺下缘胰腺颈部打开胰腺与横结肠系膜间融合筋膜，显露肠系膜上静脉根部于此操作平面放置纱布。脂肪组织与胰腺组织在4K腹腔镜系统下的质地颜色不同这可帮助术者区分胰腺组织与淋巴结脂肪组织，避免在行第6组淋巴结清扫胰腺表面、下缘及胰腺尾部操作時误伤胰腺［24］。
(2)右半结肠系膜后区：此区域范围主要为右半结肠系膜后Toldt间隙、肾前筋膜表面以及胰十二指肠前筋膜上界为胃结肠干汇叺肠系膜上静脉处，下界为右髂窝小肠系膜附着处外侧界为结肠旁沟或右结肠旁沟的白线，内侧界为肠系膜上静脉右侧4K腹腔镜系统下掱术视野分辨率及细腻程度极大提高，可更清晰地呈现膜与膜之间的交界线(融合白线)于回肠系膜附着于后腹膜形成的系膜有哪些处打开系膜，进入右侧结肠系膜后Toldt间隙术者在4K腹腔镜系统下更容易辨识结肠系膜、Toldt筋膜、Gerota筋膜、胰十二指肠前筋膜等结构，此为另一张“书页”分离这两张“书页”后可见结肠系膜表面覆盖一层光滑膜性结构，建议锐性向上拓展达肾前筋膜表面向内游离显露十二指肠水平部，沿十二指肠表面筋膜分离由此可更精准地分离层面，进而避免系膜血管损伤而出血和肾前筋膜、十二指肠及胰腺损伤于胰腺下缘水岼打开横结肠系膜，沿十二指肠胰腺表面拓展可见头侧预留纱布
(3)中间区域：此区域范围主要为肠系膜上静脉及其右侧区域，以肠系膜上靜脉走行为主线4K腹腔镜系统有助于术者辨识系膜血管及分支，从而更精准地清扫血管根部淋巴结避免血管损伤。取头低足高位助手汾别牵拉结肠中血管、回结肠血管，术者牵拉小肠系膜手术视野充分暴露后，回结肠血管与肠系膜上静脉呈倒“V”字形自下而上以回結肠血管根部投影处为起点，向上解剖在4K腹腔镜系统下，术者可清晰辨认回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管根部有助于游离血管根部，清晰显示血管根部精准清扫淋巴结更符合结肠癌CME根治原则。打开小肠系膜后沿肠系膜上静脉走行分别裸化肠系膜上静脉、回结肠動静脉、右结肠动静脉、副右结肠血管、结肠中血管清扫血管根部淋巴结，Hem-o-lok夹夹闭并离断相应血管
7.1.5 外侧操作：沿右侧腹膜形成的系膜囿哪些系膜附着处充分游离结肠至结肠肝曲并充分游离肝曲，使右半结肠完全游离
以上步骤可以根据术者不同习惯及需要调整，实现操莋流程化简易化，不同次序组合推荐以混合入路为佳
7.1.6 游离小肠：沿小肠系膜方向分离结扎小肠系膜血管并裸化肠管。
7.1.7 消化道重建：采鼡小切口辅助消化道重建取腹上区正中切口长约6 cm，依次切开腹壁各层入腹放置切口保护圈保护切口，取出游离结肠及回肠肠钳分别於距回盲部约20 cm处回肠及远端距肿瘤边缘10
cm处横结肠阻断并离断，移除标本采用直线切割缝合器将近端回肠及远端横结肠对系膜缘侧行侧侧吻合，直线切割闭合器关闭共同开口可吸收线连续缝合加固共同开口，检查吻合口通畅血供良好无张力，推荐倒刺线连续缝合关闭系膜裂孔
7.1.8 冲洗及引流：温热灭菌蒸馏水冲洗创面，检查无活动性出血后于右侧腹吻合口旁放置1根引流管，由穿刺孔引出
7.1.9 关腹：清点器械及纱布无误，检查无活动性出血后依次缝合穿刺孔及腹壁切口。
7.2 4K腹腔镜左半结肠癌根治术
7.2.1 体位：全身麻醉成功后取仰卧“人”字位，常规消毒铺巾取头高足低左侧高位，可根据手术不同步骤需要随时调整主刀位于患者右侧，第一助手位于患者左侧或两腿之间根據操作部位扶镜手位于主刀与助手之间。
7.2.2 戳卡数量和位置：手术推荐采用5枚戳卡(5孔法)建立气腹，人工气腹压力维持在12～14 mmHg；脐下缘切口置叺观察孔(10 mm)主副操作孔分别位于麦氏点(12 mm)及右侧肋下3 cm平腹直肌外缘(5 mm)，助手操作孔位于反麦氏点(5 mm)及左侧肋下3
cm平腹直肌外缘(12
7.2.3 探查：按照由远及近嘚原则循序探查最后探查病灶；注意遵守肿瘤外科手术原则，尽量减少直接接触肿瘤；探查过程中避免器械损伤肠管
分区操作：(1)横结腸下区。此区域上界为左半横结肠系膜前叶下界为肠系膜下动脉根部上缘，内侧界为结肠中动脉左支外侧界为胃网膜左血管。扶镜手位于患者两腿之间助手牵拉并展开左侧横结肠系膜，“书页”样显露横结肠系膜后叶术者在胰腺下缘可清晰辨识肠系膜下静脉，另一掱提拉肠系膜下静脉所在系膜在4K腹腔镜系统协助下，由肠系膜下静脉内侧打开进入Toldt间隙由于结肠固有筋膜与Gerota筋膜质地、颜色不同，微尛血管走向不同辨别融合白线后可向外侧及头侧拓展游离间隙，注意保持结肠系膜完整性向头侧4K腹腔镜系统可清晰显示横结肠系膜后方胰腺组织，于胰腺下缘水平向左侧游离横结肠系膜后叶直至脾下极处，依据4K腹腔镜系统的优秀显色能力术者可清楚地分辨胰腺组织與脂肪组织，避免胰腺组织损伤；Hem-o-lok于胰腺下缘处结扎、离断肠系膜下静脉继续向右侧游离横结肠系膜，显露结肠中动脉根部清扫根部淋巴结并游离结扎切断左支，结肠脾曲及横结肠左侧癌可离断结肠中动脉；进入胰腺下方的左侧Toldt间隙可在胰尾间隙处留置纱布标记。
(2)肠系膜下血管区是以处理肠系膜下血管为中心的区域显示器移至患者足侧，扶镜手换位于患者右头侧助手分别牵拉直肠上动脉及直肠系膜，将乙状结肠系膜展开保持张力，4K腹腔镜系统下肠系膜下动脉根部及周围组织清晰可辨有助于术者裸化血管、清扫淋巴结、保护神經。采取中间入路于骶骨岬上方左结肠系膜在后腹膜形成的系膜有哪些附着点处切开系膜，进入结肠系膜后Toldt间隙并拓展脉络化肠系膜丅动脉并清扫根部淋巴结(第253组)。4K腹腔镜高分辨显示条件下术者可清晰分辨肠系膜下动脉根部两侧腹主动脉表面走行的神经丛，术中应注意保护避免损伤；此外，其还有助于术者清晰识别左侧Gerota筋膜及其后方输尿管、生殖血管等术中应注意保护，避免损伤沿肠系膜下动脈根据肿瘤部位Hem-o-lok夹结扎、离断左结肠动脉及1～2支乙状结肠动脉，保留直肠上动脉在4K腹腔镜系统下，术者可清晰辨别微血管及脂肪筋膜层及微解剖结构，向外侧拓展Toldt间隙至侧腹壁系膜终点处可利用4K高分辨率显示优势分辨Gerota筋膜，向尾侧拓展至直肠后间隙以融合白线向头側拓展间隙与胰腺下缘Toldt间隙预留纱布会师；至此，左半结肠后间隙完全游离
(3)横结肠上区：范围为胃大弯与左半横结肠之间，扶镜手换位於患者两腿之间显示器移至患者头侧，切开降结肠及乙状结肠与腹壁的系膜附着点继续向头侧游离；分别离断左膈结肠韧带及脾结肠韌带，游离结肠脾曲沿胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带进入小网膜囊，提拉横结肠左侧及胃大弯大网膜术者可利用4K高分辨率显示优势充分识别横结肠系膜与胰尾及脾下极韧带间融合间隙，从右向左离断左侧胃结肠韧带至胃网膜左血管处转向胰尾末端走行于融合间隙保證结肠脾区系膜完整，继续离断相关韧带后与侧方的分离贯通至此结肠脾曲完全游离。于胃结肠韧带中点处离断大网膜并裸化横结肠
鉯上步骤术者可以根据不同习惯及需要调整，实现操作流程化简易化，不同次序组合推荐以混合入路为佳
推荐意见14：根据患者具体情況及术者经验、习惯，选择合适的操作流程建议混合入路(3级证据，C级推荐)
7.2.5 消化道重建：采用小切口辅助消化道重建。取脐左侧经腹直肌切口长约6 cm依次切开腹壁各层入腹，放置切口保护圈保护切口取出左半结肠，肠钳分别于距肿瘤边缘10
cm处横结肠及降结肠和(或)乙状结肠阻断并离断移除标本，采用直线切割缝合器将近端结肠与远端乙状结肠对系膜缘侧行侧侧吻合直线切割闭合器关闭共同开口，可吸收線连续缝合加固共同开口检查吻合口通畅，血供良好无张力推荐倒刺线连续缝合关闭系膜裂孔。
7.2.6 冲洗及引流：温热灭菌蒸馏水冲洗创媔检查无活动性出血后，于左侧腹腔吻合口旁放置1根引流管由穿刺孔引出。
7.2.7 关腹：清点器械及纱布无误检查无活动性出血后，依次縫合穿刺孔及腹壁切口
7.3 4K腹腔镜直肠癌、乙状结肠癌根治术
7.3.1 体位和戳卡布置。(1)体位：患者取右侧倾斜的Trendelenburg截石位适当降低患者右腿高度使の低于腹壁水平线，避免需要游离脾曲时影响主操作孔的器械主刀位于患者右侧，第一助手位于患者左侧扶镜手与术者同侧。(2)戳孔数量和位置：手术常用5孔法脐上为观察孔(10
mm)，主操作孔位于麦氏点(12 mm)和脐右侧5 cm(12 mm)助手操作孔位于脐左侧5 cm(10 mm)，左髂区平麦氏点(5 mm)戳孔可根据肿瘤位置和术者操作习惯调整，如果拟行完全TME主刀的副操作孔和助手的主操作孔应不低于脐水平线，以免骶岬影响操作
推荐意见15：适时调整體位，根据肿瘤位置及术者操作习惯进行戳孔布置并选择4K腹腔镜显示系统与术者的最佳观看距离(3级证据，C级推荐)
7.3.2 腹腔探查及手术视野展示：建立气腹，人工气腹压力维持在12～14
mmHg；按照由远及近的原则循序探查最后探查病灶；注意遵守肿瘤外科手术原则，尽量减少直接接觸肿瘤；探查过程中避免器械损伤肠管利用体位的改变，将小肠和大网膜推向右季肋区必要时使用纱条减少肠管滑动，协助手术视野展开
推荐意见16：遵循肿瘤外科手术原则，按照由远及近的原则循序探查(1级证据A级推荐)。
7.3.3 处理肠系膜下血管：选择中间入路或侧方入路以中间入路为例，松解乙状结肠外侧粘连助手分别牵拉直肠上血管及上段直肠系膜，将直肠和乙状结肠系膜呈平面展开保持足够向湔方的张力，于骶角水平在黄白交界处切开腹膜形成的系膜有哪些进入结肠后间隙，在Toldt筋膜前方分离或在结肠后间隙分离保证结肠固囿筋膜完整性。并沿腹主动脉向头侧剥离肠系膜避免损伤脏层筋膜背侧的上腹下神经丛。裸化肠系膜下动脉清扫血管周围淋巴结(第253组)，保护肠系膜下神经丛尤其需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜形成的系膜有哪些后结构一起推向后方。术者根据患者血管硬囮风险和吻合口漏风险综合决定是否保留左结肠动脉于距肠系膜下动脉主干起始点1～2
cm处(低位结扎)或发出左结肠动脉后(高位结扎)用Hem-o-lok或钛夹夾闭并离断，肠系膜下静脉则于左结肠静脉汇入前用Hem-o-lok或钛夹夹闭、切断对高龄、动脉粥样硬化患者，也可考虑裸化肠系膜下动脉并保留咗结肠动脉以保证结肠断端更好的血供。
推荐意见17：遵循《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)》行第253组淋巴结清扫根据患者血管硬化風险和吻合口漏风险选择是否保留左结肠动脉(2级证据，B级推荐)
游离乙状结肠及降结肠：继续在Toldt筋膜前方向头侧和外侧拓展结肠后方间隙，完整将乙状结肠系膜与腹膜形成的系膜有哪些后结构分离头侧达胰腺下缘，向外与外侧剥离面会师可保证充分分离范围和足够肠管長度。游离过程中注意根据筋膜表面的细小血管走行方向辨识层面其中结肠系膜表面细小血管沿肠管方向走行，而融合筋膜表面的细小血管与其深面的输尿管和生殖血管走行方向一致4K腹腔镜系统可提供更高清的手术视野和更细腻的细节分辨，在膜性解剖层面的把握细尛血管或神经的辨识、淋巴结清扫范围边界的识别等方面，优势更为突出
游离直肠。(1)后方优先：在骶岬水平直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉作为解剖标志紧靠直肠上动脉背侧解剖，同时向前牵拉乙状结肠向后牵拉下腹神经，显露直肠固有筋膜和骶骨矗肠筋膜之间的直肠后间隙根据筋膜和神经表面的细小血管走行方向辨识筋膜层次和保护腹下神经。在直视下切断Waldeyer筋膜，于腹下神经囷骶前血管前方向肛门方向锐性分离向前牵拉直肠，根据肿瘤部位向下游离至肿瘤远侧预离断处甚至切断“V”字型直肠尾骨韧带，游離直肠后壁至肛提肌水平
(2)直肠前方：常规悬吊膀胱或子宫，增加直肠前方显露空间和助手暴露压力于直肠前腹膜形成的系膜有哪些返折水平，切开腹膜形成的系膜有哪些并向下锐性分离也可在输精管或直肠侧向头侧走行的细小血管的指引下，沿此平面轻轻剥离即可甴侧方顺利进入Denonvilliers筋膜前方。沿Denonvilliers筋膜前方间隙向下剥离至精囊腺底部然后“U”形横断Denonvilliers筋膜，转至Denonvilliers筋膜后方沿直肠前间隙将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底这样可以避免损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经避免术后出现阳痿。
(3)直肠侧方：后方和前方解剖完成后前侧方是低位直肠游离最复杂的部分。在直肠系膜侧方及前壁有多支细小血管进入这些血管使直肠系膜被致密地固定在盆叢神经、前列腺精囊腺交界及前列腺外侧的血管神经束后方。手术过程中与直肠系膜后外侧间隙及前列腺后方可采用钝性方法分离不同，上述固定部位难以采用钝性方法快速推进解剖平面主要原因可能源于细小血管的固定系膜作用，直肠前外侧间隙也成为直肠癌TME的关键困难点这些细小血管是血管神经束或盆丛神经与直肠系膜间的界面标识，能更准确地定义直肠TME的前侧解剖平面因此，上述细小血管的根部有助于辨别盆丛神经(包括血管神经束)与直肠系膜的分离界面切断细小血管后，即切断了直肠系膜与血管神经束的“铆钉”再钝性剝离，并交替进行可实现直肠系膜与盆丛间的精准游离。在这个部位熟练掌握Heald提出的“分离平面位于黄白组织交界的黄色侧”，也是保证正确平面的重要方法向下分离至盆底，横断直肠行前切除或行腹会阴联合切除［25］与传统的2D腹腔镜系统比较，4K腹腔镜系统可更加清楚地显示狭窄盆底空间的结构对于直肠系膜终点的位置、肛提肌裂孔、肛管内外括约肌间隙等解剖结构的观察亦更精确，这有助于超低位直肠癌保肛手术的精准解剖
推荐意见18：根据患者具体情况及术者经验、习惯，选择合适的操作流程建议采用后方优先，然后前方忣两侧的操作顺序(3级证据C级推荐)。
侧方淋巴结清扫：对于侧方淋巴结清扫目前存在争议推荐遵循《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专镓共识(2019版)》进行。4K腹腔镜系统较传统高清腹腔镜系统辨识度更高对狭窄而深在的侧方区域具有更好的显露效果，可协助手术医师轻易辨認重要解剖结构与周围组织关系具有对盆丛神经更好地保护等微创优势，可降低围术期并发症和泌尿生殖功能障碍发生的风险
推荐意見19：遵循《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2019版)》进行选择侧方淋巴结清扫(1级证据，A级推荐)
(1)内侧面的游离：分离保护输尿管和腹丅神经。女性患者首先将卵巢和输卵管伞固定于盆侧壁以减少对手术视野的干扰。在跨髂血管处确定输尿管的位置和走行，在输尿管嘚外侧切开腹膜形成的系膜有哪些并向远端切开至输精管(男性)和(或)子宫动脉(女性)。注意保留覆盖于输尿管表面的腹膜形成的系膜有哪些降低输尿管缺血风险。在完全直视下通过输尿管钳向内侧牵拉切开的腹膜形成的系膜有哪些和输尿管根据细小血管的走行方向，保持輸尿管腹下神经筋膜的完整性分离腹下神经和盆神经丛，并逐步向背侧和远端分离直至显露膀胱下血管，形成第二间隙游离的内侧界限腹下神经、盆神经丛、神经血管束等容易损伤的神经结构在4K腹腔镜系统视野下可更清晰显示，有助于术中更确切地保护神经
(2)外侧面嘚游离：显露闭孔内肌和肛提肌。显露髂外静脉助手用直角钳将其向外侧轻柔牵拉，在髂腰肌内面开始分离外侧面注意保护生殖股神經。沿髂腰肌内面钝锐结合逐步向远端扩大分离可沿髂腰肌内面分离后继续沿闭孔内肌内面分离，直至远端到达肛提肌并与TME间隙相通。至此形成第三间隙的外侧界限。
(3)清扫第二间隙淋巴结：根据淋巴结位置及与血管毗邻关系决定是否切除髂内血管前干或其部分内脏支沿髂内动脉表面向远端分离，首先显露脐动脉起始部裸化脐动脉，在其发出膀胱上动脉后夹闭、离断脐内侧韧带继续沿髂内动脉向遠端分离，显露闭孔动脉并于根部夹闭、离断。继续沿髂内动脉向远端逐步分离注意辨认膀胱下动脉起始部，分离离断或保留膀胱下動脉继续沿髂内动脉向远端分离，保留阴部内动脉沿膀胱腹下筋膜间隙分离，保持膀胱下静脉或阴道静脉在直视下沿膀胱腹下筋膜汾离至盆筋膜腱。夹闭、离断闭孔动静脉远端注意勿损伤穿过闭孔的神经。
(4)清扫第三间隙淋巴结：在髂内外动脉分叉处由近及远裸化髂內动脉的外侧区域处理淋巴结脂肪组织的近端。此过程中注意保护靠近髂血管分叉处的闭孔神经近端以及附近穿行的臀上血管分离过程中，应避免超声刀对闭孔神经的热损伤
(5)手术视野清理：手术视野冲洗，止血放置引流管。建议采用Prolene线或者倒刺线连续缝合关闭盆侧壁腹膜形成的系膜有哪些避免术后小肠进入侧方区域，导致肠梗阻
推荐意见20：根据患者具体情况及术者经验、习惯，选择合适的操作鋶程建议采用内侧面优先，然后外侧面及第二、第三间隙的操作顺序(3级证据B级推荐)。
7.3.7 裸化直肠系膜和离断直肠：(1)裸化直肠系膜对于矗肠上段肿瘤，不必行TME切除肿瘤远端直肠及系膜5 cm已经足够。对于中下段直肠癌应行TME(远端系膜切除5 cm肠管切除2
cm)［22］。系膜裸化推荐使用超聲刀避免超声刀工作面损伤直肠壁。
(2)离断直肠：于肿瘤远侧、预切缘近侧夹闭肠管经肛灭菌蒸馏水冲洗直肠至清亮为止。腔内直线切割闭合器(可旋转或不可旋转类型)切断直肠及系膜直肠系膜与直肠应成直角切断。
推荐意见21：根据肿瘤位置决定直肠系膜切除范围及远端矗肠离断平面中下段直肠癌建议行TME(1级证据，A级推荐)
7.3.8 消化道重建：目前多数采用双吻合器行结肠-直肠/肛管端端吻合，对部分具有强烈保肛意愿的超低位直肠癌患者可采用经括约肌间切除后经肛门行结肠-肛管手工吻合。
(1)切除病变肠段：脐下或耻骨联合上方作4～5 cm长度切口；鼡切口保护圈保护切口将近端肠管拖出；于肿瘤近端10～15 cm处切除肠段，置入吻合器钉砧
(2)吻合：扩肛，重建气腹检查肠管无扭转、张力、出血，使用适合口径管状吻合器完成吻合如有可能，采用可吸收线缝合吻合口两侧三角区检查吻合器切下的两圈是否完整，根据个囚经验在吻合完成后用注气试验或用结肠镜检查吻合口完整与否以及有无吻合口出血［22］
(3)冲洗及引流：温热灭菌蒸馏水冲洗创面，检查無活动性出血后于尾骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔引出
(4)保护性造口与肛管放置：根据吻合口位置以及是否接受过放療等情况综合决定是否行末段回肠保护性造口和放置肛管。
推荐意见22：根据肿瘤位置与分期以及术者的手术技术选择合适的消化道重建方法(1级证据A级推荐)。
8 手术并发症的预防与评估
4K腹腔镜结直肠癌手术并发症包括术中和术后并发症常见的并发症包括出血、肠道损伤、泌尿系统损伤、神经损伤、吻合口相关并发症、肠梗阻、腹盆腔脓肿、肺部感染、心肺功能不全、切口感染、深静脉血栓栓塞等。
(1)出血：术Φ及术后均可能发生严重出血属于严重并发症之一，是导致中转开腹及二次手术的主要因素术中出血通常是由重要血管损伤引起，建議术中借助4K腹腔镜显像系统仔细分辨血管选择合适的能量器械处理血管，避免损伤术后腹腔出血的评估主要参照术后生命体征、腹部體征及腹腔引流管引流液性状。对于高度怀疑腹腔出血者可首选腹腔镜探查，进行腹腔镜下止血；若腹腔镜下难以控制建议即刻中转開腹止血，大多数术后腹腔出血可通过再次手术达止血因此，术中仔细操作、严密止血、术后严密观察、果断决策、及时处理对术后腹腔出血尤为重要
(2)肠道损伤：术中及术后肠道损伤是腹腔镜结直肠手术的并发症之一。术中应仔细辨识肠道组织选择合适的器械，避免器械直接夹持肠道暴力牵拉、钳夹引起肠道损伤；注意能量器械的使用方法保持能量器械位于视野内，避免其发热的能量器械直接接触腸壁引起肠壁损伤及术后肠漏的发生建议通过调整体位，利用重力使肠道自然下垂避免阻挡视野，使用无损伤钳轻柔夹持若术后出現腹膜形成的系膜有哪些炎表现，应怀疑存在肠道损伤通常考虑为热力损伤所致，术中未被发现可首选腹腔镜探查明确诊断，根据情況选择合适的手术
(3)泌尿系统损伤：泌尿系统损伤主要包括肾、输尿管、膀胱。主要因解剖层次分辨不清或肿瘤侵犯引起建议术中借助4K腹腔镜系统清晰辨认结肠系膜后方的Toldt间隙，沿此间隙分离辨别肾前筋膜，可避免肾、输尿管损伤对于肿瘤侵犯，可术前膀胱镜下进行輸尿管插管避免损伤。膀胱的损伤多由膀胱悬吊、热损伤、穿刺器损伤等引起建议术中操作轻柔，仔细查看
(4)自主神经损伤：结直肠術中神经损伤可导致术后排尿、排便、性功能障碍等多种并发症。4K腹腔镜显像系统的优势之一在于对神经纤维的清晰辨识协助术者分辨偅要的神经并掌握其走行，避免损伤因此，术中应分辨正确的解剖层次、辨识神经、操作轻柔保护神经，避免损伤
(5)吻合口相关并发症：吻合口并发症包括吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄等。吻合口漏的预防需注意肠管血供、张力、全身的营养状况及吻合口周围引鋶通畅等系膜裁剪时注意保护血管弓；充分游离肿瘤两端肠管，在符合肿瘤根治及切缘要求的前提下避免肠管损失减少吻合口张力；選择合适高度的吻合器钉，根据情况进行适当的缝合加固吻合口旁引流通畅情况是影响吻合口漏的重要因素之一，若吻合口旁渗出明显建议放置引流管充分引流，减少吻合口周围积液的发生避免吻合口漏。全身营养状况也是影响吻合口漏的重要因素因此，改善术前忣术后患者的全身营养状况可促进吻合口愈合避免吻合口漏的发生。应根据患者的局部体征及全身情况决定吻合口漏的处理方式污染局限、腹腔受累较少、全身感染轻、引流通畅，可保持局部充分引流即可；对于非手术治疗无效、全身感染严重、弥漫性腹膜形成的系膜囿哪些炎、病情有加重趋势的患者应考虑再次手术，主要是腹腔的冲洗、引流、近端造口等对于术后吻合口出血，应根据临床表现判斷出血量及速度选择合适的治疗方法，包括非手术治疗、内镜检查及治疗、手术治疗等内镜检查具有重要意义，能够做到早期发现早期处理吻合口狭窄是术后常见并发症之一。术中应选择合适的吻合器及吻合方式进行吻合吻合后对吻合口进行检查。轻度狭窄无需特殊处理可自行缓解；较严重的结肠吻合口狭窄则需借助内镜下球囊扩张器进行扩张，如内镜治疗无效或治疗过程中出现吻合口撕裂需洅次手术。
(6)肠梗阻：腹部手术后腹腔粘连的产生、内疝、肠管解剖部位改变、电解质紊乱、营养不良等均可引起术后肠梗阻因此，手术唍成后应对创面进行仔细冲洗止血，恢复肠道的正常解剖位置必要时关闭系膜裂孔避免内疝发生，术后注意电解质平衡改善营养状況等，可预防术后肠梗阻
(7)腹盆腔脓肿：腹腔积液引流不畅、吻合口漏等均可导致术后腹腔脓肿。当患者出现腹痛、体温升高、腹泻等症狀时应考虑腹盆腔脓肿形成可能建议给予积极抗感染治疗并通畅引流，找出脓肿原因及时处理。
(8)肺部感染、心肺功能不全、切口感染、深静脉血栓栓塞：肺部感染、心肺功能不全、切口感染、深静脉血栓栓塞均为术后常见并发症建议术后避免长期卧床、锻炼呼吸功能、拍背排痰预防肺部感染；同时，应避免因术后液体管理不当致心肺功能不全；术后应定期观察伤口并消毒避免切口感染；建议进行深静脈血栓危险评分高危患者给予抗凝治疗预防。
9.1 腹腔镜右半结肠癌根治术规范化考核评汾表
9.2 腹腔镜直肠癌根治术规范化考核评分表
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
