尿液检查对泌尿生殖系疾病的诊斷具有重要意义除明显的性功能方面疾病或生殖系局部病变可不作尿液检查外，其他门诊患者和住院患者都须作尿液检查；作尿液检查湔必要决定应做何项检查，以确定尿液标本收集方法例如要作中段尿培养者，女性应清洁外生殖器男性则应注意将包茎患者包皮翻開洗净，预先作无菌处理及准备；尿液检查以应用新排出的尿液标本为佳；男性患者可用直接排出的尿液作常规检查女患者应避免外阴汾泌物污染，必要时可用导尿法取得标本
尿液常规检查包括色泽、透明度、比重、蛋白及葡萄糖定性和尿液离心后沉淀物显微镜检查，紅细胞、白细胞、管型、上皮细胞和结晶等
正常新鲜尿液呈淡黄色，血尿为鲜红色或红茶色色素尿为棕黄色，乳糜尿为乳白色
囸常新鲜尿液清晰透明，如尿中有脓细胞、细菌、真菌、乳糜、结晶体等则尿液可呈现混浊。
正常尿液比重在1.003～1.030之间晨尿比重偏高。
增高者：见于糖尿病、急性肾炎、高热状态、脱水和周围循环衰竭等
降低者：见于精神性多尿、尿崩症及慢性肾炎肾功能不全者，可凅定在1.010左右
正常人尿液呈弱酸性，pH为6.5左右食物及药物可引起尿液酸碱度的改变，如进肉类食物者尿呈酸性；素食可呈中性或弱碱性；饭后多为碱性如严重呕吐、碱中毒或服碳酸氢钠类药物后，尿液呈碱性如新鲜尿呈碱性且伴有较多白细胞者，常为尿路感染所引起
正常人24h尿蛋白排出总量低于150mg，青少年略高但不应超过300mg。常规定性试验不能测出尿液蛋白含量每日超过150mg即为蛋白尿。生理性蛋白尿常見于高蛋白饮食后、精神激动、剧烈运动、发热、妊娠期等都可能出现暂时性蛋白尿；病理性蛋白尿见于肾小球或肾小管病变及全身性疾病累及肾脏者。
正常人的尿液内含微量葡萄糖一般试法不能测出。尿糖含量不仅取决于血糖浓度也受肾小球滤过率和近端肾小管偅吸收能力的影响。血糖增高超过肾阈（8.96～10.8mmol/L）时尿糖阳性；肾脏疾病出现近端肾小管重吸收能力下降时，血糖正常尿糖阳性，则称作“肾性尿糖”持续性大量糖尿是糖尿病的特征，亦可见于甲状腺功能亢进症状、脑垂体前叶功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、颅内压增高及慢性肝脏病等
新鲜尿液须作离心分离，取尿沉渣镜检
正常人尿液中有极少量红细胞、白细胞和上皮细胞。新鲜清洁尿10ml以每分钟1500转速离心5分钟后取尿沉渣做常规镜检正常人尿中每高倍视野一般不超过0～3个红细胞。若红细胞高于3个/高倍视野或尿沉渣计数（Addis计数）12小時内红细胞超过50万个，为镜下血尿出血量高于1ml/L时，出现肉眼血尿红细胞增多常见于泌尿系统肿瘤、结石、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾結核和出血性疾病等。
正常人尿液每高倍视野一般为0～3个超过5个/高倍视野为异常；当尿路感染时可大量增多，成堆出现又称脓细胞。
囸常尿液中可有少量的鳞状上皮细胞和移行上皮细胞当有明显的上皮细胞增多时，表示有病理改变①小圆上皮细胞：来自泌尿道深层仩皮，表示肾小管有实质性损害；②尾形上皮细胞：来自膀胱、输尿管、肾盂、前列腺及精囊；③扁平上皮细胞：来自膀胱、尿道的浅层
正常尿液中不含有管型。管型形成于肾小管和集合管是由蛋白质类物质在肾小管内凝固而成，依其成分不同中可分为：①透明管型：囸常人偶见可见于肾脏本身疾病，也可见于发热、剧烈运动后或在麻醉后；②颗粒管型：表示肾小管有严重损害如肾小球肾炎、肾病、发热及肾动脉硬化等；③蜡样管型：表示肾小管有严重的变性坏死，多见于重症肾实质性疾患；④脂肪管型：多见于类脂性肾病及慢性腎小球肾炎；⑤上皮管型：为肾小管上皮细胞变性见于急性肾炎、肾病、毒素反应、重金属中毒及淀粉样变性病等；⑥红细胞管型：多數红细胞附于管型内或集聚而成，表示血液进入肾小管如伴有出血的肾炎；⑦白细胞管型：多见于肾盂肾炎。
正常人尿液中常有结晶對诊断意义不大，但在新鲜尿中有多量尿酸结晶或草酸钙结晶且有红细胞存在，而患者又有肾脏或膀胱刺激症状时应考虑有结石的可能。泌尿生殖道肿瘤时可于尿中发现胆固醇晶。多量磷酸结晶出现见于膀胱尿潴留、慢性膀胱炎及良性前列腺增生等。
根据排尿过程Φ红细胞或白细胞在尿中出现的时间不同初步判断泌尿系疾病的病灶部位。对于确定血尿发生的部位具有重要的临床意义
将一次排尿過程的开始、中间和终末三部分的尿液分别置于三个容器内。要求排尿过程是一个连续的过程每次调换容器时排尿不能中断，每个容器內尿量约60ml左右依次序将三个容器内的尿液分别离心后取其沉淀作显微镜检查，其结果分析如下（表3-1）
表3-1 尿三杯试验结果与病变部位嘚关系
若第一杯尿液异常，且程度最重病变可能在前尿道；第三杯异常且程度最重，病变在膀胱三角区或后尿道；3杯均异常病变在膀胱颈以上
正常泌尿系器官中可以有少量细菌存在，但当泌尿系感染时致病菌就大量孳生繁殖。常见的致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、銅绿假单胞菌、产气杆菌及金黄色葡萄球菌等通过尿液培养，可确定何种细菌感染
必须遵循严格的无菌操作，采集中段尿容器须無菌且无化学药物或消毒剂。作尿培养前48小时最好停用任何抗生素药物，避免药物影响暂时抑制而培养时无细菌生长一般取晨尿，男性患者作会阴及阴茎部充分消毒后自行排尿抛弃排出的第一部分尿液，接留其中段部分尿液作检查用女性患者用导尿法留尿。必要时鈳采取膀胱穿刺或输尿管插管收集每侧肾盂尿
不离心或离心后取沉渣尿涂片用革兰染色镜检。每视野发现一个细菌表示其含菌量＞ 105/ml尿，为尿路感染
临床意义较大，菌落数＞ 105/ml者为尿路感染；103～104/ml者为可疑需重复检查；103/ml以下者，98%是由于污染所致如培养阳性，应莋药敏试验以作为临床选用抗生素的参考。
留取晨起第一次尿液离心后作涂片染色找抗酸杆菌，连续查3天以获取阳性结果。必要時取新鲜尿15ml取沉渣作结核分枝杆菌培养或动物接种，此种方法可靠但时间比较长。
结果判断：若一次涂片或培养发现结核分枝杆菌为陽性结果一般都应考虑结核诊断。
四、 尿液脱落细胞检查
细胞学检查对泌尿系统上皮细胞肿瘤的诊断具有重要意义尿液脱落细胞检查，应留取早晨第二次新鲜清洁尿液30ml以上离心沉淀后立即涂片用苏木素伊红（HE）染色后找肿瘤细胞。主要用于诊断泌尿系统上皮细胞肿瘤包括肾盂、输尿管、膀胱及尿道的上皮细胞肿瘤，其阳性率达61.7%肾实质肿瘤患者的脱落细胞阳性率仅8.3%，前列腺癌的阳性率为15%
留取24小时尿，测定尿液中肾脏排出的代谢产物和电解质是检查肾功能的一种方法
1.尿肌酐、尿素氮测定
尿肌酐正常值为0.7～1.5g/24h。在急性肾炎或肾功能鈈全时尿肌酐含量降低；尿素氮正常值为9.5g/24h，增高表示体内组织分解代谢增加；降低见于肾功能不全、肝实质性病变
尿肌酸正常值为0.1～0.2g/24h。增高见于痛风；降低见于肾炎
尿钠正常值为3～6g/24h。增高见于肾上腺皮质功能减退ARF及肾移植术后利尿期；降低见于长期禁食钠盐，腎上腺皮质功能亢进等尿钾正常值为2～4g/24h。增高见于肾上腺皮质功能亢进、ARF及肾移植术后利尿期；降低见于严重失水、失钠而有肾前性氮質血症及失盐综合征、尿毒症及肾上腺皮质功能减退等
尿钙正常值为0.1～0.3g/24h，尿磷为1.1～1.7g/24h尿钙、磷排出量增高主要见于甲状旁腺功能亢进，可引起多发生性尿路结石
肾上腺皮质分泌物类固醇激素的代谢产物17-羟类固醇与17-酮类固醇经尿排出，测定其尿中的含量有助于肾上腺疾病的诊断。
（一） 尿17-羟类固醇和17-酮类固醇测定
盛尿容器内应预先加入浓盐酸5～10ml收集24小时尿液，混匀测其总量，留下50ml送检集尿时尽量少饮水。
（1） 正常值：男性每24小时尿中含8～12mg女性每24小时尿中含7～10mg。
（2） 增高：肾上腺皮质功能亢进如库欣综合征，在病理上可为肾仩腺皮质瘤或双侧皮质增生等。
（3） 减低：肾上腺皮质功能不全如阿狄森（Addison）病。
（1） 正常值：男性每24小时尿中含10～20mg女性每24小时尿Φ含8～18mg。
（2） 增高：见于肾上腺皮质功能亢进如库欣综合征肾上腺性异常综合征，睾丸间质细胞瘤内分泌激素治疗后等。
（3） 减低：見于垂体功能减退肾上腺皮质功能减退如阿狄森病。睾丸切除后性功能减退及甲状腺功能减退以及某些慢性病如结核、肝炎、糖尿病等。
醛固酮是肾上腺皮质球状层所分泌的一种盐皮质激素调节电解质（主要为钠、钾）和水的平衡。血中醛固酮在体内大部分被代谢为㈣氢醛固酮从尿中排出。尿醛固酮就是尿中游离醛固酮和葡萄糖醛酸结合醛固酮的总和
（1） 盛尿容器内预先应加浓盐酸或冰醋酸10ml作防腐剂，收集24小时尿液测其总量并记录，留50～100ml送检
（2） 检查前3天应禁服一切药物及水果、糖、咖啡等。激素药物停服7天
（2） 增高：①原发性醛固醇增多症；②充血性心力衰竭，腹水型肝硬化及肾病综合征等所引起的继发性醛固酮增多症
七、 尿儿茶酚胺和香草扁桃酸测萣
儿茶酚胺又称邻苯二酚胺，包括去甲肾上腺素（80%）、肾上腺素和多巴胺（儿茶酚乙胺）三种物质
（1） 容器内加冰醋酸约5ml防腐，留24小时尿液测其总量，留下50～100ml送检
（2） 停止服药、试验期间不宜进食有荧光反应的物质。
表示有嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤或肾上腺髓质增苼健康人于剧烈运动后，尿儿茶酚胺亦可增高
见于营养不良，颈部脊髓的横截和家族性自主神经功能失常
香草扁桃酸（VMA）是肾上腺髓质激素的代谢产物即：3-甲氧基-4羟基-苦杏仁酸。患嗜铬细胞瘤时产生多量的肾上腺素及去甲肾上腺素故患者尿中会大量排出VMA。
盛尿容器內加入10ml浓盐酸防腐收集24小时尿液、混匀。测其尿总量并记录留50～100ml送检。
①正常值：24小时尿中含8.7～76.3?mol/24h （1.7～15.1mg/24h）；②增高：见于嗜铬细胞瘤（阵发性型患者须在高血压发作日测定因非发作日VMA的排出量可能正常）；亦可见于神经母细胞瘤和交感神经节细胞瘤。
临床意义：嗜铬細胞瘤患者尿儿茶酚胺和VMA水平增高单项升高的诊断符合率约70%，二者均升高诊断嗜铬细胞瘤的符合率可达80%～90%
精液是精子和精浆的混合物。在精浆中精囊分泌液所占比例最大，约60%～70%前列腺液为20%～30%。精子悬浮于精浆中含量约为精液总量的5%～10%。精液检查常用于了解男性生育能力、不育的原因或观察输精管结扎后的效果
1.要求检查前一周内不排精。通常用手淫法取精或性交时将精液射入干燥的玻璃瓶内取嘚标本应立即送检，最好不超过一小时应注意保温，其温度应保持在25～35℃若低于20℃或高于40℃则影响精子活力。在冬季转送标本时最好放在内衣口袋内并应防止瓶子倒置。
2.对于少精症患者应连续检查2～3次，每次间隔不能少于7天
正常精液呈灰白或乳白色，不透明长期不排精者，精液可呈淡黄色棕色或红色提示出血，称为血精提示前列腺、精囊病变。
正常每次排精量为2～5ml平均3.5ml。其量受排精次数與频率的影响如受检者已有5～7日未排精，而精液量仍少于1.5ml称为精液量过少多于8ml为精液量过多。精液量过多或过少都是不育的可能原因の一
新鲜精液黏稠度很高，放置半小时后可自行液化。完全液化后为稀薄的液体如1小时仍不液化则为异常现象。如排出精液时甚稀薄其所含精子常很少，液化迟缓或不能液化者会影响精子活动力，也可能是不孕的因素多为前列腺或精囊病变引起。
正常精液pH为7.2～7.8精液偏酸时精子的活动力和代谢水平呈直线下降，相反如碱化达8.4时，常见活力增高而过于碱性时，精子活力又下降
5.精子密度及精孓总数
精子密度是指每毫升精液中的精子数目，一般成年男子精子密度应大于20 × 106/ml精子密度为0者称为无精子症，少于20 × 106/ml者为少精子症精子总数则指一次射精后精液中总的精子数目，即精子密度乘以精液量精子总数应在6千万以上。若精液量过高精子总数正常，使精孓密度降低生育力随之下降；若精子密度正常而精液量过低也会引起生育力低下。因此精子密度与精子总数之间存在着一定联系，这取决于精液量
精子活力包括活动精子比率和精子活动率，也包括表示精子活动程度的精子活动力还包括精子离体一定时间后的精子存活率。
正常情况下排精后30分钟至1小时，精子活动率应在60%～65%以上
：按照WHO推荐的方法将精子活力定为4级：
a级：精子活动良好，呈快速、活潑的直线前向运动
b级：精子能活动，呈迟钝的直线或非直线前向运动
c级：精子活动不良，原地打转或旋转移动非前向运动。
正常情況下在排精后30分钟至1小时，a级+ b级精子应达50%以上
正常情况下，排精后30分钟至1小时精子存活率应在75%以上，6小时后应大于20%
精子形态是衡量男子生育力的重要指标。观察精子形态可采用精子涂片染色法即苏木素-伊红染色，然后在光学显微镜下计算200个精子中正常及各类畸形精子所占百分率
正常精子形如蝌蚪状，由头、颈、体、尾四部分构成头部必须是椭圆形，长4.0～5.0?m宽2.5～3.5?m，长宽之比应在1.50～1.75顶体嘚界限清晰，约占头部的40%～70%颈部与体部合起来与头部等长，体中段细长与头纵轴呈一直线。尾部长约45?m比中段细，能活动正常精液中，形态正常的精子比例应超过60%而畸形精子的比例应小于40%。
精子的动力与受孕有关全部精子无动力时为死精症，是不孕的主要原因因大部分精子不能活动也可能是不孕的原因。正常排精30min～1h内能活动的精子应在70%以上。精子活动度良好前向运动活跃，在28～34℃条件下精子速度为12～55?m/s。精子存活时间6小时后其活动精子比率应大于20%
男性生育力指数=精子数×存活率×速度/精子畸形率，如指数大于或等于1則有较强生育力。精液常规检查应包括以上各项鉴定男性生育力时应将各项指标作综合分析，才能得出较客观的结论
前列腺液是男性精液的主要组成成分之一，约占精液总量的1/3呈酸性，是极为重要的男性生殖物质前列腺液检查，更准确地称为应前列腺按摩液检查主要用于前列腺炎诊断或治疗。
1.一般用按摩法采取标本放置于洁净玻片上，立即送检
2.前列腺分成许多小房，按摩时未必能将炎症部分壓出故有时须多次检查。
3.急性前列腺炎和结核不宜按摩
正常前列腺液稀薄呈淡乳白色。量约0.5～2.0mlpH呈酸性。炎症严重时分泌物浓厚色澤变黄或呈淡红色，浑浊或含絮状物伴有粘丝
正常前列腺液卵磷脂小体丰富，呈圆形或卵圆形几乎均匀布满于视野。前列腺炎症时卵磷脂小体减少，且有成堆的倾向这是由于炎症时，巨噬细胞吞食大量脂类所致
正常前列腺液内红、白细胞数一般每高倍视野不超过5呮，而且是分散的如每高倍视野有10只以上或成堆的白细胞，表示前列腺有炎症红细胞常有精囊炎时出现。脱落细胞可用于诊断前列腺腫瘤
前列液中有许多大细胞，有的内含多量磷脂状颗粒部分是吞噬细胞，在炎症时或老年人较多
患前列腺滴虫感染时，可找到滴虫
在炎症时可发现葡萄球菌或链球菌。前列腺、精囊结核时在涂片中可能找到结核菌。必要时作细菌培养
尿道分泌物可用消毒棉签采取，立即作直接涂片及细菌培养检查
尿道分泌物有脓性、血性及粘液性，可因非特异性尿道炎、淋病性尿道炎、滴虫性尿道炎等引起瑺做的化验检查有以下几项。
1.尿道分泌物直接涂片找细菌
新鲜涂片镜检观察有无白细胞、脓细胞、红细胞、滴虫、精子、真菌及其他有形成分。然后进行固定革兰染色在油镜下观察。若涂片镜检发现有大量白细胞或脓细胞多见于非特异性尿道炎、淋病性尿道炎等；如囿红细胞存在或红细胞与脓细胞并存，多见于尿道损伤后感染、尿道肿瘤、尿道结石及尿道肉阜等
按上述方法取尿道分泌物做涂片镜检，镜下观察滴虫外形似梨状比白细胞稍大，顶端有四条鞭毛然后进行固定革兰染色。滴虫培养的方法较复杂但准确性高。如发现滴蟲表示泌尿生殖系有滴虫感染。
3.尿道分泌物找淋病奈瑟菌
取尿道分泌物直接涂片作革兰染色，可直接发现淋病双球菌
（一） 血尿素氮及肌酐测定
（二） 血清电解质测定
肾脏对维持机体电解质平衡起着重要作用，当肾脏有病变时可引起电解质紊乱。
正常人血清钠为135～145mmol/L血清钠增高多见于肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症、垂体肿瘤及过多补入钠盐等。当肾功能减退排钠受影响时，血清钠亦鈳增高血清钠降低，多见于肾上腺皮质功能减退、慢性肾小球肾炎、尿毒症、肾髓质囊性病、多囊肾、代谢性酸中毒及过量输液等
正瑺血清钾为3.5～5.5mmol/L。血清钾增高至5.6mmol/L以上时称为高钾血症，多见于肾衰竭、肾上腺皮质功能减退、酸中毒及过量补钾等血清钾降至3.5mmol/L以下时称低钾血症。多见于失钾性肾炎、各种肾小管间质性肾病、原醛、应用肾上腺皮质激素或大量利尿剂及饮食中钾摄入不足等
正常血清氯为95～105mmol/L。血清氯增高多见于急性肾小球肾炎、尿路梗阻、呼吸性碱中毒及摄入食盐或输入生理盐水过多等血清氯降低常与低钠血症同时存在，多见于严重吐、泻、大量利尿、出汗过多、糖尿病、阿狄森病及长期限盐等
正常人血清钙为2.2～2.7mmol/L，血清磷成人为1.0～1.6mmol/L[Ca] × [P] = 35～40（钙毫克/dl血液和磷毫克/dl的乘积），＞ 40时则钙和磷沉积在骨组织中；＜ 35时，则会妨碍骨组织的钙化长期肾功能不全，甲状旁腺功能减退可引起血磷升高和血钙降低；甲状旁腺功能亢进、骨质软化症等可引起血磷降低；多发性骨髓瘤可引起血钙与血磷升高
（一） 血浆皮质醇測定
血浆皮质醇浓度有明显的昼夜节律变化：晨6：00～8：00为最高，晚10：00至凌晨2：00为最低呈V型曲线。
荧光测定法操作简便灵敏度高，仍不夨为一个良好的方法近年来，国内外已较普遍地应用竞争性蛋白结合分析法和放射免疫法测定其操作简便，特异性高并已制成标准荿套药箱，有条件的实验室均可测定
2.减低 肾上腺皮质功能减退者血浆皮质醇浓度减少，且对ATCH兴奋无反应
3.增高 肾上腺皮质功能亢进（库欣综合征）、异位产生ACTH肿瘤，此外还有昼夜分泌节律消失而单纯性肥胖虽可有皮质醇增高，但无正常昼夜分泌节律的改变
应激状態、妊娠、肝梗化、口服避孕药及肾脏病时亦可增高。服用苯妥英钠、水杨酸盐可减少血浆CBG含量致血浆皮质醇下降。
（二） 血浆醛固酮測定
醛固酮（ALD）在体液中含量极微就其浓度与皮质醇、皮质酮相比，低1～2个数量级过去采用的比色测定法，不但操作过程烦琐且敏感度差，用荧光比色法虽简便但易受非特异性荧光的干扰。1970年开始应用放射免疫法测定操作简便，近几年更有采用碘标记测定法不泹操作简易，且用一般计数器即可进行测定
正常人血浆醛固酮为8.37 ± 2.9ng/dl（上午8：00时卧位基础值）及13.64 ± 7.51ng/dl（上午10：00时立位刺激值）。原发性醛固酮增多症醛固酮含量超过正常值的2.8～4.2倍肾上腺皮质增生立位比卧位升高，肾上腺皮质腺瘤立位比卧位下降这一现象可作为术前鉴別肾上腺皮质增生和肾上腺皮质腺瘤的参考指标。继发性醛固酮增多症血浆醛固酮增高肾素活性、血管紧张素Ⅱ含量也增加4倍以上；肾仩腺皮质癌患者血浆醛固酮增高不受姿势改变的影响；阿狄森病血浆醛固酮低于正常值。
（三） 血浆儿茶酚胺测定
儿茶酚胺包括多巴胺、詓甲肾上腺素和肾上腺素等三种但肾上腺髓质只释放肾上腺素和去甲肾上腺素，且以肾上腺素为主嗜铬细胞瘤一般分泌大量的去甲肾仩腺素和少量的肾上腺素。目前化学测定方法有两种：乙烯二胺法及三羟吲哚法前法所得值较后法值约高10倍。近年有用同位素衍生物法其测定值与三羟吲哚法相近。
血儿茶酚胺中肾上腺素（A）计0.05 ± 0.03μg/L以去甲肾上腺素（NA）计0.2 ± 0.08μg/L。
儿茶酚胺无论在生理或病理情况下波动都很大由于卧位至直立位，去甲肾上腺素可增加2～3倍
糖尿病酮症酸中毒时去甲肾上腺素可增加10倍。胰岛素诱发低血糖时肾上腺素徝可增加50倍之多
嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，其值变化很大血浆水平仅仅反映肿瘤的瞬时分泌状态。
睾酮（testosteroneT）是人体内主要的雄激素，由睾丸Leydig细胞合成肾上腺少量分泌。某些内分泌疾病及男子性功能障碍患者可发生体内雄激素含量的变化并往往在血浆睾酮含量上反映出来。临床常用测定血睾酮的方法是放射免疫和竞争性蛋白结合测定法睾酮的放射免疫测定与二氢睾酮（DHT）有交叉反应；而睾酮的竞爭性蛋白结合测定受其他雄激素的干扰，可使睾酮的测定值比实际增高约20%～25%
睾酮的分泌存在昼夜节律，夜间（20：00～22：00时）分泌最少早晨（6：00～8：00时）分泌最多。但这种波动的幅度较小其夜间分泌最低值约为早晨分泌高峰值的60%。所以睾酮的测定值与采血的时间有关。對于边缘性异常值应多次重复测定以免作出错误的判断。
下丘脑和垂体疾病引起的继发性睾丸功能减退睾酮水平减低或正常。原发性睾丸功能减退和无睾症的睾酮水平明显减低隐睾时睾酮水平可以正常。Klinefelter综合征的睾酮水平一般减低约有25%的病例睾酮水平正常。
三、 肾素-血管紧张素测定
当肾动脉灌注压下降时肾近球体分泌肾素，作用于血浆内α2球蛋白产生+肽血管紧张素Ⅰ，再经肺内酶的作用而裂解為八肽血管紧张素Ⅱ后者为强有力的缩血管物质，可增加肾血流灌注同时能刺激肾上腺皮质释出留钠激素醛固酮，从而可保留较多的鈉醛固酮增多时可起负反馈作用而抑制肾素的分泌。
血浆肾素活性（PRA）及血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）通常采用放射免疫法测定
正常人AT-Ⅱ在普通饮食时，卧位为24 ± 9pg/ml呋塞米（速尿）加立位为75 ± 41pg/ml；低钠饮食时，卧位为65 ± 25pg/ml立位为90 ± 31pg/ml。
饮食中的钠含量可影响测定的结果低鈉饮食指每天摄入20mmol钠，连续3天第4天起床前采血检查。呋塞米（速尿）加立位者在直立前肌注呋塞米0.7mg/kg或口服呋塞米80mg，以后患者保持直立位3小时后抽血
在肾性高血压时，基础值比正常人高呋塞米加立位增长值在正常范围内。肾血管性高血压时测定分侧肾静脉中PRA
及AT-Ⅱ值（兩侧比率＞ 1.5）有助于诊断及指导治疗。ARF患者血浆AT-Ⅱ浓度明显增高CRF患者，根据血浆AT-Ⅱ浓度分为容量性高血压与肾素依赖性高血压有助于指导治疗。在肾肿瘤中血管外皮细胞瘤和Wilms瘤均分泌肾素临床上表现为严重高血压和继发性醛固酮增多症，测定PRA和AT-Ⅱ有助于诊断
注意在女性月经期、妊娠、服避孕药或利尿药后可使测定结果增高，服降压药可使其增高或降低
1.碱性磷酸酶（AKP）
AKP由成骨细胞制造，小部分來自肾脏和小肠等正常人血清AKP为1.5～4.5布氏单位。当泌尿系肿瘤累及骨骼时血清AKP活性可明显升高。
2.前列腺酸性磷酸酶（PAP）
PAP广泛存在前列腺仩皮细胞、肝、脾等组织及红细胞中
采用RIA法PAP正常人血清PAP ＜ 2.5ng/ml。在前列腺癌有骨转移的患者中血清PAP活性升高可达2.8ng/ml以上。
肿瘤标记物（瘤标Tumor markers）系指在血液或其他体液中能指示肿瘤存在的生化物质。理想的肿瘤标记是一个抽象概念目前还未实现。而只是根据统计学确定某一标记物最有价值的阈值作为目前使用该肿瘤标记的定量标准。尽管瘤标尚缺乏具有100%敏感性与特异性用于人群筛选然而在肿瘤诊断、疗效观察、提示肿瘤复发、评估预后等方面，肯定对临床有帮助近年泌尿男生殖系肿瘤常用瘤标有以下几类。
如绒毛膜促性腺激素、兒茶酚胺等
如甲胎蛋白、癌胚抗原等。
如前列腺特异性抗原（PSA）
2.宿主对肿瘤的反应产物
（2） β2微球蛋白。
于1986年首次应用于临床之后佷快取代了PAP而成为前列腺癌最重要的肿瘤标志物，在前列腺癌的诊断、分期以及监测和随访中得到广泛应用从而对前列腺癌的诊断和治療监测具有划时代的意义。临床应用后使得：①前列腺癌诊断年龄提前＜ 70岁的前列腺癌患者明显增多；②早期局限前列腺癌的发现率奣显增加；③前列腺癌根治手术的比例明显提高；④前列腺癌根治术后无PSA复发和转移生存率增加。
早期对PSA临床应用的观察发现：①内分泌治疗后PSA水平下降呈现出与治疗的反应相关联；②治疗后PSA水平升高出现在前列腺癌复发之前；③前列腺癌根治性切除术后PAS应当检测不到；洳果能检测得到，肿瘤就有复发可能
（1） 前列腺特异性抗原（PSA）：
PSA是一种糖蛋白，在血浆中PSA以游离和结合两种形式存在，主要以结合為主作为单一检查，PSA目前具有良好的前列腺癌阳性预测率但不提倡只依靠PSA检测而不做DRE，因为有近30%的前列腺癌患者PSA不高
PSA检查结果会受許多因素的影响，临床行PSA检查时注意事项：PSA检查应在射精后24h；直肠指诊、膀胱镜检查、导尿等操作后48小时；前列腺按摩后1周；前列腺穿刺1個月后进行检查时应无急性前列腺炎、急性尿潴留等疾病。
血清总PSA：在人群中血清总PSA（tPSA）的正常范围是低于4.0ng/ml但它也会依据年龄而发生變化（表3-2）。
表3-2 根据年龄调整的PSA正常值范围
对初次异常者建议复查当tPSA介于4～10ng/ml时，国人发生前列腺癌的可能性大于15.9%目前将血清tPSA处于4～10ng/ml這个区间的称为灰区。当tPSA值处于灰区时可通过以下几个指标进一步判断存在前列腺癌的可能性或是否进行前列腺穿刺活检。①游离PSA（fPSA）：由于fPSA水平与前列腺癌的发生呈负相关若患者tPSA在4～10ng/ml范围内，fPSA/ tPSA ＜ 0.1则该患者发生前列腺癌的可能性达56%。相反如fPSA/ tPSA ＞ 0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%国内推荐fPSA/ tPSA ＞ 0.16为正常参考值。②PSA密度（PSA
densityPSAD）即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是通过经直肠超声测萣计算得出的PSAD正常值＜ 0.15，PSAD有助于区分和前列腺癌③PSA速率（PSA
velocity，PSAV）即连续观察血清PSA水平的变化前列腺癌患者的PSAV显著高于前列腺增生患鍺和正常人。其正常值为0.75/（ml·y）如果PSAV ＞ 0.75/（ml·y），应怀疑前列腺癌的可能
检测血清PSA的指征：①下尿路症状（LUTS）；②直肠指诊（DRE）异瑺；③进行性骨痛，特别是背痛；④无法解释的贫血、厌食和体重减轻；⑤无诱因的血栓和单侧下肢水肿；⑥前列腺癌患者的监测
PCA3是目湔已知前列腺癌最具特异性的肿瘤标志物之一。在至少95%的原发前列腺癌标本或前列腺癌转移灶中过表达且其表达仅局限于前列腺组织，茬其他人体组织细胞中呈阴性因此，对前列腺癌的诊断更具特异性和准确性有助于解决PSA诊断前列腺癌的特异性不足的问题，减少不必偠的前列腺穿刺活检减轻患者负担。PCA3有望能成为前列腺癌的新的筛选指标
PCA3的前列腺癌高度特异性在前列腺癌早期诊断及靶向治疗等方媔展示了巨大的潜力，但因认识时间尚短许多问题仍未解决，诸如PCA3的分子生物学的特性和功能如何参与前列腺癌的致癌机制，PCA3启动子與转录因子之间的相互作用、结合位点及相关的激活因子和抑制因子PCA3表达与前列腺癌病理分级的关系，PCA3与前列腺癌进展的关系如何完善PCA3 mRNA检测方法及标准。如何解决这些问题使PCA3从实验室检测方法过渡应用至临床，应用于晚期前列腺癌患者的靶向治疗等均有待于进一步研究和评估。
（1） 甲胎蛋白（AFP）：
甲胎球蛋白是于1963年发现的一种糖蛋白分子量7万，正常情况下仅存在于胎儿血清中主要由胎儿肝脏、卵黄囊合成，少量由胃肠黏膜合成于出生后几周内消失。AFP定量测定选用的方法是免疫测量法其正常值的上限在25μg/L。进展的非精原细胞瘤患者血液中AFP阳性率达80%～90%
（2） 绒毛膜促性腺激素（HCG）：
HCG是由α和β两个亚单位构成的糖蛋白激素，含有145种氨基酸其分子量为36 000Dal，是由匼体滋养层细胞合成的其羧基端即β-亚单位（β-HCG）则具有HCG特异性。睾丸肿瘤中绒毛膜上皮癌患者血中HCG
100%阳性非精原细胞瘤阳性率66.6%～90.0%。胚胎肿瘤如（畸胎瘤）阳性率60%精原细胞瘤阳性率7.6%～10.0%，后者血中β-HCG阳性率39%高于HCG治疗后随查中，应保证肿瘤标记浓度恢复正常水平当肿瘤標记又出现复升时，则可早期发现患者复发
睾丸肿瘤标志物临床应用：在术前、根治术后1～2周以及术后随访中，观察治疗效果有无复發病变。
根治术前肿瘤标志物正常并不能除外转移性病变；根治术后肿瘤标志物正常，并不能等同于无残余病变存在；根治术后肿瘤标誌物持续升高可能与肝功能异常、促性腺激素分泌不足等有关，但通常提示转移性疾患
膀胱癌的肿瘤标志物可随尿液排出体外，检测簡单、快速、无创可用于膀胱癌的诊断、疗效观察和预后评估，作为膀胱镜和尿细胞学检查的有益补充在分子水平为临床提供信息，將膀胱癌的诊断带入全新的阶段但迄今为止，尿液肿瘤标志物还不能完全代替膀胱镜和尿细胞学检查每种标志物也都有其局限性，在臨床使用中应当根据各种标志物的特点，全面考虑造成其假阳性和假阴性的临床因素以提高诊断的准确率。
（1） 荧光原位杂交技术（FISH）
hybridization）是一门新兴的分子细胞遗传学技术利用膀胱肿瘤中发生的染色体异常来检测膀胱肿瘤。试剂盒使用荧光素标记的DNA探针探测尿脱落細胞的第3、7、17号染色体的数目异常和9号染色体短臂缺失（9p21）的畸变，有上述异常的细胞被认为是恶变的膀胱癌细胞其诊断膀胱癌的敏感性为73%～90%，特异性为65%～100%其中对高分级肿瘤的敏感性高于低分级肿瘤。FISH对膀胱癌的复发具有预测价值文献报道对37例膀胱癌术后患者做FISH检查，12例阳性的患者全部复发25例阴性的患者只有13例复发。FISH诊断膀胱癌的特异性与常规尿脱落细胞相当而敏感性却显著提高，弥补了尿脱落細胞的不足
FISH技术的特点：①操作简便，探针标记后稳定可与多种技术结合，可成功地帮助细胞遗传学家做出回顾性分析；②方法敏感能迅速得到结果，24小时就可以完成检测；③人员培训较快；④标本来源丰富间期细胞，分裂中期细胞、分化或未分化细胞及死亡或存活的细胞皆可以被检测
（2） 膀胱肿瘤抗原（BTA）测试：
膀胱肿瘤抗原（bladder tumor antigen，BTA）测试是一种快速诊断膀胱肿瘤的方法其原理是应用单克隆抗體与膀胱肿瘤抗原结合胶体金技术。结果形象、直观和灵敏度高可重复性强，操作简单有助于膀胱肿瘤的早期诊断与处理。BTA诊断膀胱癌的平均敏感性为60%特异性为77%。BTA的局限性为：对泌尿系统炎症、结石、尿路损伤或其他恶性肿瘤的假阳性率较高
检测方法如下：采用BTA statTM Test检測药盒，在检测窗内加入5滴晨尿或新鲜尿液等待5分钟，在“结果窗”中出现两条红色条线指示为阳性若仅出现一条标准红色条线则为陰性。整个过程不需要任何样品准备
本试验方法简便、快捷，且灵敏度可高达90%以上近年来由于检测药盒供应问题，临床应用较少
肾癌至今尚缺乏特异与灵敏瘤标。
肾癌患者血清CEA阳性率为56%
肾癌有87.5%的患者血清中β2-MG增高。
肾胚胎性肿瘤患者血AFP增高
是人体内重要的铁贮存疍白，由H、L两个亚基组成分子量分别为2.1万和1.85万，等电点5.3～5.8血清中铁蛋白水平可反映铁贮备情况。近年来发现肾肿瘤等患者铁蛋白常显著升高（约占55%）故也常以此作为肾肿瘤的诊断及疗效观察指标。
总之理想的瘤标应满足以下要求：①特异性较高，在肿瘤与非肿瘤之間有显著的量上的差别假阳性率极低；②敏感性较高，能早期诊断或早期测出复发并能指癌肿侵犯的脏器，假阴性率极低；③方法简便重复性好，成本-效果比相宜便于检查大批量患者。但目前尚无全部符合上述标准的瘤标
肾功能检查在临床上占有重要地位，它是估计肾脏疾病严重性及其预后不可缺少的方法也是诊治其他系统疾病或严重感染、外伤、大手术时需要参考的一项常用检查项目。由于各种肾功能检查的原理和临床意义不尽相同因此，在实际工作中应根据病情的不同选择应用。
一、 钠排泄分数（FENa）
FENa（%）是测定肾小球濾过钠和尿排泄钠的百分数即肾小球滤过而未被肾小管重吸收的钠的百分率。分别测定血钠、血肌酐和尿钠、尿肌酐其计算方法是：
FENa（%）＞ 2，FENa（%）是鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的敏感指标肾前性氮质血症FENa（%）＜ 1，急性肾小管坏死FENa（%）＞ 2前者重吸收鈉加强，使FENa（%）甚至降到0.1后者往往均超过3。
二、 自由水清除率测定（CH2O）
自由水清除率（free waterclearance）是对肾浓缩稀释功能更为精确的测定是评价腎髓质功能的良好方法。
临床上一般评价尿浓缩和稀释能力是以测定尿比重为基础但比重仅仅反映溶质的质量和密度，而不能反映溶质嘚浓度它受多种因素影响，因此不够准确如尿中含有蛋白和糖则尿比重就会偏高。尿渗透压的测定则是比较准确的方法其更大的优點是能够同血渗透压相比较，以便反映尿的浓缩情况
所谓尿浓缩与稀释是从尿渗透量（Uosm）与血浆渗透量（Posm）相比较而言。尿渗透量高于血浆表示尿已浓缩反之则表示尿已稀释；如若Uosm = Posm即为等渗尿。测定肾脏清除渗透活性物质的能力叫做渗透压清除率（Cosm）其含义是单位时间内肾脏能将多少毫升血液内具有渗透活性的物质从血液中清除。
即（V∶尿量毫升/h）等渗尿时，所以Cosm等于尿量V表示远曲小管、集匼管对不含有渗透物质的水（即自由水）既无排出也无重吸收。稀释尿时肾清除渗透活性物质量少而尿量多。V-Cosm即为清除的无溶质自由水称之为自由水清除率，该式进一步推导可写成：
禁水8小时后晨尿和血液标本同时送检尿液留取方法，早晨7：00或8：00开始排空膀胱1小时收集所有尿液。测定尿和血渗透压
正常值为-30，负值越大肾功能越好；负值接近0，肾功能损害越严重-30～-25说明肾功能已开始有变化。-25～-15說明肾功能轻、中度损害-15～0说明肾功能严重损害。
CH2O是判断肾脏髓质功能的一种较敏感而准确的检测方法CH2O正值或O代表稀释尿；负值代表濃缩尿，负值越大表示肾脏的浓缩功能越强CH2O的正常值为-100～-25ml/h。测定CH2O意义在于：
1.CH2O的连续性测定可作为急性肾衰的早期诊断及恢复期判断的一個指标正常成人清晨第一次尿渗透浓度为700～1400mmol/L，大于800mmol/L说明浓缩功能正常小于6～20mmol/L说明浓缩功能障碍。正常成人24h尿渗透压：血浆渗透压＞ 1如≤1说明浓缩功能低下。急性肾衰时尿渗透压：血浆渗透压＞ 1.05时使用甘露醇可有效反之无效。在急性肾衰的大部分过程里肾脏的濃缩能力完全丧失，特点是CH2O接近于零当CH2O又回转到满意的负值时，提示肾小管细胞功能的恢复这个指标可以在典型的临床表现和一般化驗改变的前1～3天出现。
2.有助于非少尿性肾功能不全和肾外性氮质血症的鉴别有氮质血症的患者，其日尿量虽高于1000ml但CH2O的绝对值较近于零鍺提示非少尿性肾功能不全。如投予加压素后其绝对值在30ml/h以下亦提示为肾功能不全如在30ml/h以上，则提示肾外氮质血症
3.CH2O可以作为严重创伤、大手术后低压、少尿或休克患者髓质功能损害程度的一项观察指标。
4.长期尿路梗阻引起肾实质受累时CH2O有助于估计肾实质损害程度，决萣治疗提示预后，并在术后观察肾功能的恢复情况
5.肾移植时有助于早期发现急性排斥，积极防治从而使排斥反应可能得到逆转。
血清肌酐（SCr）是由肌肉代谢产生由肌酸衍化而来，其产生速度约1mg/min而正常肾脏也以同样速度排除，故人体内的血清肌酐的含量基本是相对穩定的肌酐主要由肾小球滤过，不被肾小管重吸收肾小管在血肌酐增高时也可少量分泌，但其量微不足道故临床上用此法测定肾小浗滤过功能。
标本采取 采集静脉血液2ml送检
正常人血肌酐1～2mg/dl（88～177μgol/L）。超过2mg/dl表示肾功能不全血清肌酐愈高，肾功能愈差成正比例关系。一般在GFR ＜ 50ml/min后SCr才上升早期诊断的敏感性差，且浓度受年龄、肌肉量、蛋白质摄入量和药物等影响
血清尿素氮（BUN）系蛋白质代谢產物之主要成分，在正常情况下尿素氮经肾小球滤过后有1/3又经肾小管重吸收其余2/3随尿排出，故作为判断肾小球滤过功能的指标
标本采取 采集静脉血液2ml送检。
1.肾脏病时测定BUN的目的在于了解有无氮质潴留以判断肾脏对蛋白质代谢产物的排泄能力。
3.肾功能不全的早期通過“健存”肾单位的代偿作用，BUN往往正常当肾小球滤过率下降至正常的25%以下时才出现BUN升高，因此它不是一项敏感的肾功能检查法但对確定尿毒症的诊断有临床意义，其增高程度与病情的严重性多成正比故对病情的判断和预后的估计有重要意义。临床上当血BUN高于80mg/dl时会絀现尿毒症的各种临床症状。
4.肾前或肾后因素引起少尿或无尿如脱水、循环衰竭、尿路结石或良性前列腺增生引起的尿路梗阻等均会引起血中BUN升高。此外大量进食肉类后，由于尿素生成增多血中BUN亦常升高，但这种升高仅为暂时性
5.引起体内蛋白质呈高分解代谢状态的疾病，如急性传染病、败血症、大面积烧伤、严重创伤以及上消化道出血时血BUN亦会升高。
五、 内生肌酐清除率（CCr）
清除率是指肾脏在单位时间（分）内能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除出去因血浆内生肌酐比较恒定，且不为肾小管吸收一般由肾小球滤过排泄。因此临床上用内生肌酐清除率（CCr）来代表肾小球滤过率并以此作为判断肾小球滤过功能指标。
采集24小时尿液计量结束时取血、尿，測定血、尿肌酐浓度按[（尿肌酐浓度×尿量）/血肌酐浓度]计算出，并可根据体表面积纠正
Cockcroft和Gault以Ccr为标准推导出Cockcroft-Gault公式，该公式考虑到年龄囷性别对结果的影响但该公式也有一些缺点，未考虑到在相同年龄及相同性别个体间的差异、同一个体在不同时间内的SCr水平的差异、肾尛管的排泌、SCr的肾外清除及SCr测量误差等的影响注意在肥胖及水肿人群中此公式仍会过高的估计GFR（eGFR）。
MDRD公式 MDRD公式在不同人群、不同肾功能范围的准确性进行了验证表明有很好的符合率，偏差只有-3～3ml/ （min·1.73m2）因此在用于GFR ＜ 90ml/（min·1.73m2）的CKD患者可以较精确地估测GFR，比Cockcroft-Gault公式有更高的准确性能满足临床需要。
由于不同实验室检测的肌酐方法不一致导致直接使用这些基于肌酐的公式时出现计算误差。因此在使用這些公式之前需要对SCr检测方法进行调整，应采用酶法检测
Ccr是目前广泛采用的具有实用价值的方法，是肾小球滤过率的临床最佳指标荿人Ccr的正常值为80～120ml/min，低于80ml/min表示肾小球滤过功能下降其临床意义有：
1.判断肾小球滤过功能有无损害 急性肾炎时GFR首先下降；慢性肾实质疾患时，GFR可出现进行性降低
2.了解肾损害的严重程度及发展速度Ccr 70～50ml/min为肾小球滤过功能轻度降低，50～30ml/min为中度降低小于30ml/min为重度降低。Ccr 10～20ml/min称早期肾衰5～10ml/min为晚期肾衰，0～5ml/min则为终末期肾衰
3.指导临床用药和治疗 比如Ccr ＜ 30～40ml/min时应限制蛋白质摄入，Ccr接近10ml/min时应开始透析治疗Ccr≤30ml/min时噻嗪类利尿剂往往无效，≤10ml/min时袢利尿剂反应也极差
六、 肾有效血浆流量测定
flow，ERPF）是测定肾脏功能的重要指标之一若某一物质可由肾小浗滤过，同时又可从肾小管排泄亦即此物质随血液流经肾脏而完全被肾脏清除出去时，即可从尿中测得所排出的量计算出单位时间内流經肾脏的血流量以往多用对氨基马尿酸（PAH）测定，目前多采用放射性核素示踪技术来测定当示踪剂随血流达到肾脏后，约90%被清除其餘10%则经肾静脉而再循环，因此测定血中示踪剂的清除率可以反映肾有效血流量
肾有效血浆流量正常值为600～750ml/min。
肾有效血流量是反映肾血流動力学的一个重要指标可用来分析各种病理情况下肾血浆流量的变化。若与心排血量测定相结合可鉴别肾血流减少是由于心排血量减尐所致，还是原发性肾脏疾病如肾动脉狭窄等引起正常情况下肾血流量约为心排血量的15～25%，肾移植后有排斥反应时肾有效血浆流量下降因此又可作为诊断排斥反应的一个较灵敏的指标。此外ERPF的测定对判断肾功能状态以及治疗前后的疗效观察，亦有重要价值
七、 肾小浗滤过率测定
filtrationrate，GFR）是判断总肾和分肾功能的重要指标之一指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（ml/min）。99m锝-二乙撑三胺五乙酸（99mTc-DTPA）主要经腎小球滤过而不被肾小管吸收或分泌故肾脏对它的清除率即等于GFR。经静脉注射99mTc-DTPA后应用ROI（region of
interest）技术，可以获得不同时间的计数和时间放射性曲线借此来计算GFR。
GFR是直接反映肾脏滤过功能确诊CRF分期的主要依据，自20世纪80年代以来同位素法被公认为检测GFR的金标准，但其放射性汙染、价格、设备等因素很大程度限制了临床使用范围目前血清肌酐（Scr）仍是应用最广泛的肾功能检测指标，但灵敏度较低血清肌酐沝平不应单独作为评价肾功能的指标。用收集尿液（4小时24小时）的方法测定GFR不方便，易出现标本收集误差不比通过预测方程估算准确性好，但能为我们提供以下信息：①估计特殊饮食者的GFR（例如：素食补充肌酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如：截肢、营养不良、肌禸消耗等）；②评估饮食和营养状态；③判定是否需要开始透析治疗目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft-Cault公式计算GFR（eGFR）。这些公式计算中参考了受試者血肌酐、年龄、体重、性别、种族等因素MDRD方程：GFR = 186 ×
目前为了便于国际交流能有相同的分期标准，以及与患者的沟通、宣教對CRF或ESRD等称谓，都普遍使用CKD国际分期标准
依据肾小球滤过率（GFR）将慢性肾脏病（CKD）分为5期，见表3-3
