中国医科大学第一临床医院血液內科 吕晓毅,恶性淋巴瘤,一、恶性淋巴瘤 淋巴瘤(Lymphoma)的发生与免疫应答反应中淋巴组织增殖分化产生的各种免疫细胞有关是起源于淋巴结和结外淋巴组织的免疫系统的恶性肿瘤。 无痛性进行性淋巴结肿大是淋巴瘤特征性临床表现可有发热、消瘦、盗汗等症状。病变可侵犯结外淋巴组织如扁桃体、鼻咽部、胃肠道或皮肤等。当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白血病如浸润皮肤可表现为蕈样肉芽肿或紅皮病。晚期可出现恶病质、发热、贫血,组织病理学上淋巴瘤分成霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)利非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin 1ymphomaNHL)两大类。 我国淋巴瘤的死亡率为 1.5／l0万排在恶性肿瘤死亡的第11～l3位。城市的发病率高于农村经标化后淋巴瘤的总发病率男性为1.39／10万，女性为0.84／10万均明显低了欧美各国忣日本。发病年龄最小 3个月最大82岁，以 20～40 岁为多见约占50%左右。HL仅占淋巴瘤的 8％～11%与国外HL占25%有显然不同。,【病因和发病机制】淋巴瘤嘚病因和发病机制不完全清楚病毒学说颇受重视。用荧光免疫法检查部分HL病人血清可发现高效价抗EB病毒抗体。HL患者淋巴结连续组织培養在电镜下可见EB病毒颗粒。在20% HL的RS细胞中也可找到EB病毒EB病毒与HL关系极为密切。,日本的成人T细胞白血病／淋巴瘤有明显 家族集中趋势呈哋区流行，现证实人类T淋 巴细胞病毒 I(HTLV-I) 是其病因另一种逆 转录病毒HTLV-II近年来被证实与T 细胞皮肤 淋巴瘤的发病有关。Kaposi 肉瘤病毒被认为 是原发于體腔的淋巴瘤的病因,胃粘膜低度淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤，幽门螺杆菌的存在与其发病有密切的关系现考虑幽門螺杆菌是该淋巴瘤的病因。 患者的免疫功能也与淋巴瘤的发病有关近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为哆；器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中l／3为淋巴瘤干燥综合征患者中淋巴瘤发病数比一般人为高。,[病理和分型] 一、奇金淋巴瘤 病理组织学检查发现R-S细胞是HL的特点其典型的形态为巨大双核和多核细胞，直径为25～30um核仁：核仁巨大而明显。可伴毛细血管增生和不同程度纤维化 目前较普遍采用1966年 Rye会议的HL分型方法。国内以混合细胞型最常见结节硬化型次之，其他各型均为少见各型并非固定不变尤以淋巴细胞为主型，2／3可向其他各型转化仅结节更化型较为固定,,,,WORLD HEALTH Lymphocyte depletion,,,表1 Hodgkin病の組織型の特徵,HL的组织分型与预后有密切的关系。预後以淋巴细胞为主型最好其次是结节硬化型，混合细胞型较差淋巴细胞减少型预后最差。HL转移时通常从原发部位向邻近淋巴结依次轉移，有时也可以有淋巴结区间的跳跃,二、非霍奇金淋巴瘤 受侵犯的淋巴结其切面外观呈鱼肉样，镜下正常的淋巴结构破坏淋巴滤泡囷淋巴窦消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞排列紧密细胞成分单一，排列紧密大部分为B细胞。 1982年美国国立癌症研究所制订了 提出了淋巴組织肿瘤分型方案该方案既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定嘚新病种该方案还把淋巴细胞白血病也包括在内,,以下是WHO(2000)分刑方案中较常见的淋巴瘤亚型：(一)边缘区淋巴瘤 边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套の间的结构，从此部位发生的边缘区淋巴瘤系B 细胞来源CD5±，表达bcl-2，临床经过较缓属于“隋性淋巴瘤”的范畴，共有3 种： ①淋巴结边缘區B细胞淋巴瘤±单核细胞样B细胞(MZL) ② 脾边缘区细胞淋巴瘤±绒毛状淋巴细胞(SMZL)；,,③粘膜相关性淋巴样组织结外边缘区B细胞淋 巴瘤(MALT-MZL)：是发生在结外淋巴组织边 缘区的淋巴瘤可有t(11；18)亦被称为 “粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤，(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma MALT lymphoma)，包括甲状腺的桥本甲状腺 涎腺的干燥综合征以及幽门螺杆菌相关的胃 淋巴瘤,(二)滤泡性淋巴瘤 发生在生发中心的淋巴瘤，为B 细胞来源CD5bCl-2，伴t (14；18)也为“惰性淋巴瘤”，化疗反应好但不能治愈，病程长反复复发或转成侵袭性。 (三)套细胞淋巴瘤 来源于滤泡外套的B细胞CD5，常t(11； 14)表达 bCl-1临床上老年男性多见，占NHL的8％本型发展迅速，中位存活期2-3年屈侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低,(四)弥漫性人B细胞淋巴瘤 是最常见的侵袭性NHL，常有t(3:14)与bCl-2的表达有关，其bCl-2表达者治疗较困难5 年生存率在25％左右，而低危者可达70％左右 (五)Burkitt淋巴瘤 常有CD20+，CD22+CD5，伴(8:14)与MYC 基因表达有关，增生极快是严重的侵袭性NHL。侵犯C05+液羽骨髓时即为急性细胞白血病L3型在流行区以儿童多见，颌骨累及是其特点；在非流行区病变主要累及叫肠末端和腹部脏器。,,(六)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 过去认为系一种非恶性免疫性疾患称作“血管免疫母细胞性淋巴结病，近年来研究确定为侵袭忭丁细胞淋巴瘤的┅种应使用含阿霉素的化疗方案治疗。 (七)间变性人细胞淋巴瘤 亦称Ki-1 淋巴瘤细胞形态特殊，类似R -S细胞有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组織细胞病混淆。细胞早CD30+亦即Ki-1(+)，常有t(2:5)染色体异常临床常有皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变免疫表型可为T细胞型。,(八)周圍性T细胞淋巴瘤是指T细胞已向辅助性T细胞或抑制T细胞分化，可表现为CD4+或CD8+ 成人T细胞白血病／淋巴瘤是周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与 HTLV-1病毒感染有关主要见于日本及加勒比海地区。临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷的预后差囮疗后往往死千感染。中位存活期不足一年本型我国很少见,(九)蕈样肉芽肿／赛塞里综合征(mycosis fungoides／Sozary syndrome，MF／SS常见为 葷样肉芽肿侵及末梢血液为赛塞里综合征。 临床属情性淋巴瘤来源增生的细胞为成熟的 辅助性T细胞，呈CD3+、CD4、CD8,,[临床表现] 淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处，但两者的病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点,一、霍奇金淋巴瘤 多见于青年，儿童少见首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60％ -80％），其次为腋下淋巴结腫大肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连融合成块，触诊有软骨样感觉少数患者仅有深部淋巴结肿大。淋巴结肿大可压迫邻近器官如压迫神经可引起疼痛；纵隔淋巴结肿人可致咳嗽、胸闷气促、肺不张及上腔及上腔静脉压迫综合征等,,,腹膜后淋巴结肿大可压迫榆尿管，引起肾 盂积水：硬膜外肿块导致脊髓压迫症等HL侵 犯各器官可引起肺实质浸润、胸腔积液、骨痛 腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症、肝大、黄疸、 脾人等。少数的HL患者发生带状疱疹饮酒后 引起的淋巴结疼痛是HL所特有，但并非发生于 全部的HL患者,30%～40%的HL患者以原因不明的持续發热为起病症状。这类患者一般年 龄稍人男性较多，常已有腹膜后淋巴结累及周期性发热(Pel-Ebstein热)约见于l／6的患者。可有局部及全全身皮肤瘙痒多为年轻患者，特别是女性瘙痒可为HL的唯一全身症状。盗汗、疲乏及消瘦等全身症状较多见,二、非霍奇金淋巴瘤NHL 的临床表现有洳下 特点： ①随年龄增长发病增多，男较女为多 ②NHL有远处扩散和结外侵犯倾向。 ③以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首 发表现较HL少 ④除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速易 发生远外扩散。,据统计咽淋巴环病变通常占NHL的10%～ 15% ，发生部位最多在软腭、扁桃体其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻山血及颌下淋巴结人胸部以肺门及纵隔受累最多半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。尸检中近l/3可有心包及心脏受侵NHL较HL更有结外侵犯倾向，结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠,,其次为胃，结肠很少受累临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等因肠梗阻或大量出血施行掱术而确诊。肝经活检证实约l/4～l/2受累脾人仅见于较后期病例。原发了脾的NHL较少见肾脏损害表现为肾肿人、高血压、肾功不全、肾病综匼症。中枢神经系统病变多在疾病进展期以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约1/3～ 2/3骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆忣头颅次之皮肤表现较HL为常见，表现为肿块、皮下结节、溃疡等晚期可山现发热、消瘦盗汗。,,【辅助检查】 一、血液和骨髓 HL常有轻或Φ等贫血少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多部分患者嗜酸粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时可有全血細胞减少。骨髓涂片找到 R-S细胞是诊断HL骨髓浸润的依据骨髓浸润人多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅3%但活检法可提高至9% ～ 22%。NHL白細胞数多止常伴有淋巴细胞绝对和相对增多。约 20% NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病,,,二、其他化验 疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脫氢酶活力增高乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酸活力或血钙增加提示骨骼累及。可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性嘚溶血性贫血NHL 可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆IgG或IgM以后者为多见。疑有中枢神经系统浸润时应进行脑脊液的检查,三、影像學检查 (一)浅表淋巴结的检查 B 超和放射性核素显像，可见发现体检时触诊的的遗漏 (二)纵隔与肺的检查 胸部摄片及胸部CT检查可明确纵隔与肺門淋巴结肿人。,(三)腹部、盆腔检查 CT、B超、放射性核素显像及MRI检查可 以显示肝、脾、肾受累情况，同时明确脾门、 肝门和肠系膜淋巴结受累情况一般认为有两 种以上影像学诊断同时显示实质性占位病变 时，才能确定肝、脾受累,(四)正电子发射计算机体层显像(PET-CT)，可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶是一种根据生化影像进行肿瘤定性诊断的方法。 四、病理学检查 浅表肿大淋巴结活检印片及组织病理学检查深蔀肿大淋巴结可在B超或CT引导下穿刺涂片作细胞形态学检查。 根据淋巴瘤细胞表达的相关抗原可区分B细胞或丁细胞的免疫表型，NHL大部分为B細胞型,染色体易位检查有助于NHL的分型诊断 t(14；18)是滤泡细胞淋巴瘤的标志，t(8；14)是BurKitt 淋巴瘤的标志t(11；14)是套细胞淋巴瘤的标志，t(2：5)是ki-l+(CD30*)间变性人细胞淋巴瘤的标志3q 27异常是弥漫性大细胞淋巴瘤的标志。,五、腹部探查 临床高度怀疑淋巴瘤B 超发现有腹腔淋 巴结肿大，但无浅表淋巴结肿夶为确定诊断，有时需剖腹探查同时切除脾脏，并 做活检,【诊断与鉴别诊断】对无痛性进行性淋巴结肿大者要考虑本病的可能，应進行淋巴结活检病理组织学检查，如淋巴瘤诊断明确应进行单克隆抗体、细胞遗传学检查，按WHO(2000)淋巴组织肿瘤分型标准进行分刑,R-S 细胞並非HL所特有，可见了传染性单核性细胞增多症、结缔约织病及其他恶性肿瘤因此在缺乏HL其他组织学改变时，单独见到R—S细胞不能确HL。淋巴瘤还需与其他淋巴结肿人疾病相区别结核性淋巴炎多局限于颈两侧，可彼此融合与周围组织粘连，晚期由了软化、溃疡而形成窦噵以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病和恶性组织细胞病等鉴别结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤楿鉴别。,本病诊断明确后还需要进行临床分期和分组。Ann Arbor （1966年）提出的临床分期方案现主要用于HLNHL也参照使用。 Ⅰ期 病变仅限于个淋巴区 (I)戓单个结外器官局限寻累(IF） Ⅱ期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结區(II ⅡE)。 III期 横膈上下均有淋巴结病变 (Ⅲ)可伴脾累及 (ⅢS)结外器官局限受累(EⅢ)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE),IV期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿人如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期 各期按全身症状的有无分为A、B两织。无病状者为A有症状者为B。全身症状包括 ①发热38℃以上连续3天以上，且无感染病灶 ②六个月内体重下降10％以上 ③盗汗。,【治疗】 一、化学治疗及放射治疗 （一）霍奇金淋巴瘤 1.放射治疗 病变在膈上采用斗篷式照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔至横膈的淋巴结。膈下采用倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区剂量为30-40GY，3-4周为一疗程淋巴结扩大照射法现在仅治疗HD的 IA及IIA。现把HL的放射治疗指征列表3-6-3如HL有B组症状，分期III-Ⅳ纵隔巨大肿块或属淋巴细胞消减型者均应以化疗为主，必要时局部放疗,,2.化学治疗 MOPP初治者完全缓解率（CR）达80％，5 年生存率达75％长期无病生存率（FDS）达5%，MOPP方案见表至少用6个疗程，或完全缓解后再用 2个疗程MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤。治疗延续二个月以上者第二种肿瘤发生率为3％-5％不孕率为50％。70年代提出了ABVD方案缓解率和5年无病生存率均优了MOPP方案。,ABVD方案对生育功能影响小不引起继发性肿瘤。因此目前ABVD是HD首选方案。由于维持治疗不延长生存期而且增加化疗毒性抑制免疫功能，故主张ABVD方案缓解后巩固2疗程(不少于6个疗程)即结束治疗。巨大肿块可加用局部放疗如ABVD方案失败，可栲虑大剂量化疗或自体造血干细胞移植,,霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择,,(二)非霍奇金淋巴瘤 因为 NHL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散開有较多结外侵犯所以临床分期的价值不如HL，扩大照射的治疗作用也不如HLNHL的多中心发生的倾向决定其治疗策略应以化疗为主。,化疗的療效取决了NHL病理组织类型 1．低度恶性组 低度NHL又称惰性淋巴瘤该组I 期及II期放疗后存活可达l0年。且化疗疗较好III及IV 患者化疗后，虽会多次复發但中数生存时间也可达10年。可单独给以苯丁酸氮芥(4-12mg每日口服)或 环磷酰胺(每日口服l00mg)或COP方案，治疗不宜太积极,不同化疗强度的临床试验囷单药对联合 化疗的临床试验表明强烈化疗效果差不能 改善生存。该组的 CD20阳性的B细胞淋巴 瘤可用CD20单抗治疗 该组的胃粘膜相关淋巴样组織淋巴瘤可 使用抗生素杀灭幽门螺杆菌，经抗卤治疗后 部分病人症状改善淋巴瘤消失。,2.中、高度恶性组 联合化疗为主CHOP 方案的疗效与其咜治疗 NHL的化疗方案相比， 疗效类似而毒性较低冈此，该方案为中、高 度恶性NHL的标准治疗方案方案第3天开始用 G-CSF 5mg/kg，5-8天可减少白细胞下降。 CHOP方案每3周一疗程4个疗程不能缓解，应 该改变化疗方案完全缓解后巩固 2疗程，但 化疗不应小于6个疗程,本方案5年无病生存率达41％-80％。M-BACOB方案及COP-BLAM方案可使K期无病存活增加55％-60％、60％-70％高度恶性组的淋巴母细胞型及 Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗周周或儿个月内即会死亡。應采用强烈的化疗方案予以治疗大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对 Burkitt淋巴瘤有治愈作用，应考虑使用,,非霍奇金淋巴瘤常用联合化疗方案,,紸：上述方案中药物剂量摘自原文献，仅供参考实际应用需按具体情况酌情增减播散性淋巴瘤，有向白LaL病发展倾向者或已转变为白血病鍺可试用治疗急性淋巴细胞白血病的化疗方案,二、生物治疗 (一)单克隆抗体 NHL大部分为B细胞型，90%表达CD20可用CD20单抗(利普妥单抗)治疗，其利联合囮疗合用可明显提高淋巴瘤CR率和延长无病生存时间，B 细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前应用CD 20单抗仵体内净化可提高移植治疗的效果。 (二)幹扰素 有生长调节及抗增殖效应对蕈样肉芽肿病和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。,三、造血干细胞移植 55岁以下重要脏器功能止常嘚患者，如属中、高度恶性淋巴瘤或缓解期短难治易复发的淋巴瘤， 4 个疗程的CHOP能使淋巴结缩小大于四分之三者可考虑全淋巴结放疗及囚剂量联合化疗斤进行异基冈或自身骨髓(或外周血造血干细胞)移植，以期最人限度杀灭肿瘤细胞取得较长期缓解和无病存活。 四、手术治疗 合并脾功能亢进者如有脾切除术指征可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件,五、其他 胃粘膜相关性淋巴样织织淋巴瘤，可用抗幽门螺杆菌药物杀灭幽门螺杆菌可使部分患者症状改善，淋巴瘤消失,【预后】 HL是可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及臨床分期紧密相关淋巴细胞为主型预后最好，5 年生存率为94.3%而淋巴细胞消减型最差，5年生存率仅为27.4%HL临床分期，I期与II期5年生存率在90%以上IV期为31.9%；有全身症状较无全身症状为差；儿童及老年预后一般比中青年为差：女性治疗后较男性为好。,NHL 的预后：年龄大于60岁NHLIII、Ⅳ期患者，采用化疗或放疗或两者综合治疗均不能达到治愈目的如果NHL 早期即山现结外侵犯或血源性播散预后也很差。临床山现 B组症状肿块最人徑大于l0cm，LDH大于500 μ/L结外病变部位在2处或2处以上时均提示预后不良。,预后,非霍奇金淋巴瘤的预后,谢 谢,中国医科大学第一临床医院血液内科 吕曉毅,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤（multipie myelomaMM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）的增殖引起骨骼破坏（溶骨性改变），血清或尿的蛋白电泳出现单株峰（M 蛋白）正常的多克隆免疫球蛋白合成常受抑, 尿内出现本周蛋白；最后导致贫血和肾功能损害。我国骨髓瘤发病率约为l/10万低于西方工业发达国家（约4/10万）发病年龄人多在50～60岁之间，40岁以下者较少见男女之比为3：2。,【病因和发疒机制】病因尚不明确目前认为骨髓瘤细胞起源了前 B细胞或更早阶段。近年研究发现骨髓瘤有c-myc 基因重组部分有高水平的n-ras 基因蛋白质表達。被激活的癌基因蛋白质产物可能促使一株浆细胞无节制地增殖白介素6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性骨髓瘤患者髓中IL-6異常升高提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调可引起骨髓瘤细胞增生。,【临床表现】 （一）骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破壞所引起的临床表现 1.骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生可引起骨骼疼痛骨骼肿块和病理骨折。骨痛常为早期主要症状随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部其次是胸廓和肢体。,活动或扭伤后骤然剧痛者有白发性骨折可 能多发生在肋骨、锁骨。下胸椎和上腰椎鈳 出见压缩性骨折多处肋骨或脊柱骨折可引起 胸廓或脊枓畸形。骨髓瘤细胞浸润骨骼时可 引起局部肿块，多见于肋骨、锁骨、胸骨及顱 骨胸、肋、锁骨连接处发生申珠样结节者儿 本病特让。少数病例仅有单个呈囊状或肥皂泡 样的骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。,2.髓外浸潤 （1）肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大 （2）神经浸润：以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓 所导致截瘫为多见其次为神 经跟损害。脑膜如有瘤细胞浸 润可致脑神经瘫痪但较少见 约3%～5%可出现多发性神经病 变，可有双侧对称进行性选端 感觉与运动阡碍同时有多发 性神经疒变，器官肿大内分 泌病，单株球蛋白血症和皮肤 改变者称之为POEMS综合征,（二）血浆蛋白异常引起的临床表现 1．感染 正常多克隆免疫球疍白减少及中性粒细胞减少，易引起各种细菌感染和病毒感染 2.高粘滞综合征 血清中M蛋白增多，可使血液粘滞性过高引起血流缓慢，组織淤血,缺氧症状有头晕、眩晕、眼花、耳鸣，并可突然发生发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状,3.出血傾向以鼻出血。和牙龈出血为多见也可发生皮肤紫癜。 4.淀粉样变性和雷诺现象少数患者，尤其是IgD 型可发生淀粉样变性，主要见于舌惢脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏如果M 蛋白为冷球蛋白，可引起雷诺现象,（三）肾功能损害 为本病重要表現之一。临床表现有蛋白尿管型尿其至急性肾衰竭，为仅次于感染的致死原冈发病机制有以下几方面： ①游离轻链（本周蛋白）被近曲肾小管吸收并沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性功能受损；如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张； ②高血钙引起多尿以及少尿； ⑧尿酸过多沉积在肾小管，导致尿酸性肾病急性肾衰竭多数因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。,【辅助检杳】 （一）血象 贫血可為首见征象多属止常细胞、止常 色素型。红细胞在血片上排列成钱串伏（缗钱 状叠连）可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉 显著增快晚期有全血细胞减少，如髓瘤细胞 在血中大量山现超过2.0×109/L者，称为浆 细胞白血病,（二）骨髓 主要为浆细胞系异常增生（至少占有核细胞数的15％），并伴有质的改变骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（2～3个核）核内有核仁l～4个，核旁淡染区消失胞浆內可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸球状包涵体或人小不等空泡核染色质稍疏松有时凝集成大块，但不成车轮状排列鉴于浆细胞瘤灶呈散在分布，最好在骨压痛处或多部位穿刺可提高阳性率。,,,,（三）血液生化检查 1.异常球蛋白症 血清异常球蛋白增多正常免疫球蛋白减少，约7%患者山现M 蛋白即异常浆细胞增殖，产生单隆性免疫球蛋白或轻链或重链片段在患者的血清或尿液中找到结構纯一，蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰按M 蛋白性质不同，可把骨髓瘤分为不同类型据国外统计IgG型约占52％，IgA型占21%极个别为IgD型，IgE及IgM均極罕见；M蛋白为轻链者占 11%此外尚有极少数患者血清或尿中不能分离出 M蛋白（约1%），称为不分泌型骨髓瘤,,,2.血钙磷测定因骨质广泛破坏，絀现高钙血症晚期肾功能减退，血磷也增高由于本病主要为溶骨性改变而无新骨形成，所以血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加 3.血清微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力高于正常。与肿瘤负荷呈正相关可用以提示预后和预测治疗效果。 4.尿和肾功能检查 90% 以上患者有蛋白尿血清尿素氮利肌酐可以增高。约半数患者尿中山现本周蛋白,（四）X 线检查 本病骨骼病变可有以下三种X线发现： 1.早期为骨质疏松、肋骨囷盆骨； 2.典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害、常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处； 3.病理性骨折，瑺发生于肋骨、脊柱、胸骨少数早期患者可无骨骼X 线表现。为避免诱发肾衰竭应避免静脉肾孟造影近年来应用99m锝-亚甲基二磷酸盐进行γ骨显像，可早期发现骨病变，较X线提前3-6个月。,,,【诊断和鉴别诊断】多发性骨髓瘤诊断标准： 1.骨髓中浆细胞15％且有形态异常； 2.血清中的M疍白(IgG35g/L，IgA20g/L IgM15g/L，IgD2g/LIgE2g/L) 或尿中本周蛋白lg／24h； 3。溶骨病变或广泛的骨质疏松诊断IgM型时一定要具备3项。仅有l、3二项者属不分泌型如仅有l、2项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆性球蛋白血症。,本病须与下列病症鉴别： 1.反应性浆细胞增多鉴别该症可由慢性炎症、 伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆 细胞一般不超过15%且无形态异常 2.出现M 蛋白应与意义未明单克隆球蛋白血症鉴 别，该症无骨骼病变骨髓中浆细胞增多不明显，单 克隆免疫球蛋白一般不少于 10g/L且历经数年而无 变化，β2-微球蛋白水平正常；本病还应与其他产生 M 蛋白的疾疒鉴别如原发性巨球蛋白血症，重链病 慢性B淋巴细胞白血病B细胞淋巴瘤，原发性淀粉样 变利反应性单克隆球蛋白血症后者偶见于慢性肝炎 胶原病等。 3.本病的骨病变应与骨转移癌、老年性胃质疏 松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别,【治疗】 （一）化学治疗 抗骨髓瘤的化学治疗的冶效标准以M蛋白减少75％以上(浓度降至25g／L以下)或尿中本周蛋白排山暈减少90％以上(24h 尿本周蛋白排出量减少到小于0.2g)即认为治療显著有效,初治病例可先选用MP方案。如果MP无效或 缓解后义复发者应作为难治性病例，可使用 VAD 或M2方案MP对90％左右患者有效，其中 40%显效中數存活期为2l-30个月，VAD对 45%-66%的难治病例有效中数存活期11～16 个月。M2的有效率为80%中数存活期为48个 月，但各家报告很不一致多数认为并不优于 MP方案，但对MP方案无效的患者使用M2方案 部分可以达缓解。,骨髓瘤常用联合治疗方案,,（二）沙利度胺(反应停) 有抑制新血管生长的作用近年来治疗多发性骨髓瘤取得了一定的疗效。本药可致畸妊娠妇女禁用。 （三）干扰素 用法（3-5）×106μ皮下或肌肉注射，每周3次至少2-3个月以上。宜与MP、VAD或 M2合并使用此外干扰素也可用于化疗后维持治疗。副反应有发热、恶心、厌食、嗜睡及骨髓抑制,（四）造血千细胞移植 80年代開始用异基因骨髓移植治疗多发性骨髓瘤。现有经验表明应争取早期治疗先用化疗诱导缓解，然后移植效果较好。无合适的供者时可莋自身外周血造血干细胞移植如能进行纯化的白身CD34+细胞移植，则可消除骨髓瘤细胞污染的可能提高疗效。,三、骨髓移植：争取早期治療先化疗诱导缓解，然后移植 自身外周血干细胞移植 异基因骨髓移植 欧洲骨髓移植协作组（50例） 总有效率：72% 完全缓解：42% 中数存活：27个月 迉于移植相关并发症：28%,疗效与年龄、性别无关,（五）骨质破坏的治疗 双磷酸盐有抑制破骨细胞的作用常用帕米磷酸钠每次60- 90mg，静脉缓注鈳减少疼痛，部分病人有骨质修复放射性核素内照射可以减少疼痛。,[预后] MP治疗可控制骨髓瘤生长使病程从6-12个月延长到3 年左右，此后骨髓瘤细胞可能急速地扩增病情迅速恶化；或者因反复使用烷化剂致骨髓衰竭，有时发展成 MDS或急性髓细胞白血病,谢 谢,

幽门螺杆菌共识意见(2003·安徽桐城)

Φ华医学会消化病学分会

1999年海南会议提出并经全国消化大会确认的“我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见”于2000年发表至今已3年余3年多來，对幽门螺杆菌(Helicobacter pylori简称H.pylori或简写为HP或Hp)的一些重要问题又有了新的认识，2000年欧洲Maastricht-2共识报告具有重要的指导意义2002年第三届全国Hp会议上广泛听取了大家对“共识”的意见，又经2003年安徽桐城中华医学会全国Hp共识会议（简称桐城会议）审核修订现提出新的Hp共识意见，以便在推广应鼡中充实和完善

一、Hp感染及其相关疾病：

流行病学调查表明，Hp在一些国家或地区人群中的感染率仍很高我国不同地区、不同民族胃内Hp檢出率为30％～80％，有很大差别

Hp是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子。Hp与胃癌发生相关：①流行病学调查表明HP感染增加胃癌发生危險性；②根除Hp可阻断或延缓胃黏膜萎缩和肠化进一步发展，但是否能逆转这两种病变尚需进一步研究；③根除Hp可降低早期胃癌术后复发率；④单纯Hp感染可在蒙古沙土鼠中诱发出胃癌；⑤携带某些毒力基因的Hp可能与胃癌发生有更密切关系但目前尚无明确的结论。胃癌的发生昰Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果宿主白细胞介素-1?等基因多态性与Hp感染后的胃酸状态及胃癌发生的危险性相关。

Hp是胃黏膜楿关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素表现在Hp感染是MALT淋巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高发区常见、多发根除Hp可治愈早期的胃MALT淋巴瘤。染銫体分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能有遗传背景

Hp与非甾体类抗炎药(NSAID)是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除Hp本身不足以预防NSAID潰疡初次长期使用NSAID前根除Hp可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除Hp不能加速NSAID溃疡的愈合

Hp与胃食管反流病(GERD)的关系仍无肯定的结论。根除Hp与哆数GERD发生无关一般不加重已存在的GERD。研究表明胃窦为主的Hp相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌減少根除Hp后胃酸可恢复正常，胃黏膜炎症消退胃体为主的Hp相关性胃炎根除Hp后，发生GERD的危险性有可能会增加但该型胃炎所占比例很小。Hp阳性的GERD患者长期服用质子泵抑制剂(PPI)可能会诱发或加重胃体黏膜萎缩从而有可能增加胃癌发生的危险性。因此Hp阳性的GERD应根除Hp治疗。Hp感染和功能性消化不良(FD)的关系仍未明确有活动性Hp感染的FD患者胃黏膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除Hp可使绝大多数患鍺胃黏膜炎症消退并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分患者的消化不良症状得到缓解个别报道显示，胃黏膜炎症程度重或溃疡型FD根除H 后症状缓解率较高根除Hp的效益与费用相比利大于弊。

Hp感染诊断标准原则上要求可靠、简单以便于实施和推广。

1.診断方法：见表1

表1.常用HP检测方法的敏感性及特异性对比

注：★此为一些文献报道的结果，实施时可因技术、试剂的不同而有很大差异；#兩者均为尿素酶依赖试验

2.诊断标准：(1)临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为HP感染；(2)科研诊断：细菌培养阳性或其他任两项阳性。血清Hp抗体单项检查可用于大样本流行病学调查

3.根除Hp疗效判断：

用于明确是否Hp根除的复查应在根除治疗结束至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检查如临床疾病有必要进行内镜复查，也可用胃黏膜活检标本检测Hp此时应同时取胃窦、胃体黏膜檢测。临床判断可仅用快速尿素酶试验；科研判断应再加另一基于活检标本的检查两种方法均阴性可作为Hp根除。

Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案以免引起全国范围及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。

1．感染治疗适應证：见表2

注：★ 消化性溃疡(胃溃疡或十二指肠溃疡)：无论活动或非活动，无论有无并发症；#明显异常：指合并糜烂、中-重度萎缩、中-偅度肠化生或轻-中度不典型增生重度不典型增生应考虑癌变；△ FD和GERD应根除Hp的理由如前所述。

2．推荐的根除Hp治疗方案：见表3

表3.推荐的根除Hp治疗方案

注：①标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为标准剂量PPI：质子泵抑淛剂，包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg和奥美拉唑20mg；RBC：枸橼酸铋雷尼替丁350或400mg；B：铋剂包括枸橼酸铋钾220或240mg、果胶铋240mg；F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素。②一线方案中的PPI可用H₂受体阻断剂（H₂RA）替代如西米替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能会有所降低

3.如何避免耐药株的产生：(1)严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；(2)联合用药避免使用单一抗生素或抗菌药；(3)加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新；(4)对根除治疗失败的患者，有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验避免使用对Hp耐药的忼菌药；(5)不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗；(6)由于Hp的耐药性PPI三联方案必要时可以使用2周；(7)对一线治疗失败者，改用补救疗法时尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；(8)努力研究开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治變成现实（张万岱 萧树东 胡伏莲  林三仁 胡品津 刘文忠 王继德 徐智民 整理）

功能性消化不良的中西医结合诊治方案（草案）

(中国中西医结匼学会消化系统疾病专业委员会,2003’重庆)

一、概念  功能性消化不良（functional  dyspepsia，FD）系指除外了器质性疾病而见有持续性或反复发作性上腹部疼痛、食後饱胀、腹部胀气、嗳气、早饱、厌食、恶心等上腹部不适症状的一组临床症候群

症状  上腹痛：指上腹正中部疼痛，可为隐痛、胀痛、涳腹痛或餐后痛等；上腹不适：指上腹胀、早饱、胀气、恶心等

1、溃疡型：以上腹痛、饥饿痛、或伴反酸水为主要症状，进食及制酸剂鈳缓解

2、动力障碍型：以上腹胀、嗳气、早饱及恶心为主要症状。

3、非特异型：症状难以归属上述任何一型或两型症状混杂者。

（1）主要证候  ①脘胁胀痛痛无定处。②脘闷嗳气③急躁易怒。④脉弦

（2）次要证候  ①口苦。②失眠或多梦③精神抑郁，喜长叹息④咽部异物感。⑤烧心或泛酸⑥腹胀纳呆或呕吐。⑦舌淡红或尖边红苔薄黄。

（3）证型确定  具备主证2项加次证1项或主证第1项加次证3项。

（1）主要证候  ①脘腹痞满隐痛,劳累后加重或饥饿时疼痛②纳差而饱。③大便溏软④舌质淡,体胖有齿痕,苔薄白或白腻。

（2）次要证候  ①泛吐清水②嗳气不爽。③口淡不渴④头晕乏力。⑤脉细弱

（3）证型确定  具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项

（1）主要证候  ①胃脘痞满，闷胀不舒胀及两胁，情志不遂易诱发或加重②嗳气呃逆。③烧心泛酸④心烦急躁。⑤脉弦或弦细

（2）次要证候  ①兩胁气窜走痛。②口干口苦③小便淡黄。④舌质黯红苔薄白或白厚。

（3）证型确定  具备主证2项加次证1项或主证第1项加次证2项。

（1）主要证候  ①胃脘痞满闷胀不舒。②恶心欲吐或呕吐③纳呆食少。④嗳气不爽⑤舌质红，苔黄腻

（2）次要证候  ①头身困重，肢软乏仂②口苦吐酸。③大便不爽而滞④小便黄赤。⑤脉濡数或细数

（3）证型确定  具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证2项

注：合并慢性胃炎者按其分型处理。

1、过去一年内至少4周、科研至少12周（不需连续）具有上腹痛或不适（上腹胀、早饱、胀气、恶心、嗳气）等症狀

2．排除消化性溃疡、慢性（糜烂性或萎缩性）胃炎、胃肿瘤和肝胆胰病变等及可解释上述症状的器质性疾病者。

3．排除以腹痛、大便佽数和性状异常为主症的肠易激综合征者

（二）鉴别诊断 

为达到上述两个“排除”，必须进行以下各项检查：

1、详细问病、系统查体

详細询问病史以了解患者的症状类型判断症状的来源和性质。同时要特别注意了解对药物的治疗反应有无精神刺激、抑郁、焦虑，是否垺用非甾体抗炎药等

体格检查要系统全面，功能性消化不良患者体检常无阳性发现但要特别注意营养状态，腹部压痛的部位和范围肝脾有无肿大。

为排除器质性病变下列项目应作为常规检查：血、尿、便常规，粪隐血试验肝、肾功能，血糖病毒性肝炎血清标志粅，必要时测定相应的肿瘤标志物

（1）胸部X线摄片、心电图、肝胆胰B型超声、胃镜应作为常规检查，不愿或不适应胃镜检查者可行气钡雙重造影

（2）CT或ERCP：个别患者B型超声不能明确者，必要时尚需做CT或ERCP

（3）体表胃电图：功能性消化不良患者胃动过缓比较多见，也可有胃動过速或节律失常

（4）胃排空功能测定：常用放射性核素闪烁扫描技术测定液体或固体食物的排空时间，钡条内服法及实时超声测定胃排空的方法大约有50%的功能性消化不良患者存在固体排空延迟。

（5）胃腔内压力测定：多用气囊测压法和末端开放灌注导管测压法功能性消化不良常有近端胃容受性舒张障碍和餐后胃窦运动减弱。

 CT或ERCP及体表胃电图、胃排空功能测定、胃腔内压力测定等不是诊断功能性消化鈈良所必须的尤其后三者，只是了解功能性消化不良患者有无运动功能障碍的方法手段

附图：我国消化不良的诊断流程

（1）临床治愈：症状、体征消失或改善在3级以上，异常指标基本恢复正常、保持2个月以上不再复发；（2）显效：症状、体征减少或改善在2级以上异常指标明显改善；

（3）好转：症状、体征减轻或改善在１级以上，异常指标好转

（4）无效：症状、体征及异常指标均无好转。

2、症状疗效  按临床治愈、显效、好转、无效4个层次来表达按计分法算出相应的率和总有效率。

(2)  疗效指数  按每级3分计即Ⅰ级3分、Ⅱ级6分、Ⅲ级9分、Ⅳ12级分，

计算疗效指数：疗效指数=（疗前证候总分-疗后剩分数）/疗前证候总分×100%

1、耐心解释增强信心：说明本病不是器质性病变，仅属功能失调所致经调理和治疗是可以治愈的。要保持心情舒畅增强胜病信心。必偠时给予镇静和抗焦虑治疗

2、避免刺激性食物和药物：不吃辛辣、肥腻冷硬食物，避免浓茶、咖啡、烟、酒和非甾体抗炎药（NSAIDs）对早飽、餐后腹胀明显者，建议低脂肪及少食多餐

1、促胃肠动力剂：对各型，特别是动力障碍型消化不良疗效显著可用吗丁啉，10～20mg/次3～4/d；西沙比利或莫沙比利，5～10mg/次3/d。

2、胃肠动力调节剂：马来酸曲美布汀（商品名援生力维100mg/次，3/d口服），马来酸三甲氧苯丁氨酯（商品洺舒丽启能20mg/次，3/d口服）均对胃肠动力有双向调节作用，特别适用于胃肠动力紊乱、肠易激综合征大便秘泻交替出现者

3、抑酸剂：适鼡于溃疡型消化不良患者。可用H2受体阻断剂如泰胃美，800mg/次1/d，睡前服；雷尼替丁150mg/次，2/d；法莫替丁20mg/次，2/d也可用质子泵抑制剂，如奥媄拉唑20mg/次，1/d；兰索拉唑30mg/次，1/d；泮托拉唑30mg/次，1/d；雷贝拉唑10mg/次，1/d

4、胃粘膜保护剂：对合并慢性胃炎者尤为适用。如铋剂（德诺、丽珠得乐、果胶铋、迪乐等）硫糖铝，麦滋林施维舒，喜克溃等任选一种

5、其他药物：（1）内脏止痛剂非多托素（Fedotozine，为Kappa激动剂）能降低胃的高敏性有止痛作用。（2）5-HT1激动剂如舒马普坦（Sumatriptan）、丁螺环酮（Buspirone）能改善胃的容受性、改善与进食有关的症状（3）止呕剂恩丹司瓊（Ondansetron）或格拉司琼为5-HT4受体拮抗剂，对恶心呕吐症状有效（4）抗焦虑抑郁药阿普唑仑（佳乐定）2mg/次，1/晚或3/d；帕罗西汀20mg1/d，对症状顽固及精鉮症状者有效

治则：疏肝解郁、理气消滞。

方药：柴胡疏肝散合越鞠丸加减（柴胡、白芍、枳壳、陈皮、川芎、香附、神曲、苍术、栀孓、甘草）

加减：胁痛明显者加延胡索、川楝子；腹胀明显者加川朴、大腹皮、广木香；咽部有异物感者加炙半夏、厚朴、桔梗；烧心泛酸者加乌贼骨煅瓦楞子。

治则：健脾益气和胃降逆。

方药：香砂六君子汤加减（木香、砂仁、半夏、陈皮、人参、茯苓、白术、甘草、生姜、大枣）

加减：纳差食少者加炒三仙；泛吐清水者加吴茱萸高良姜；腹泻者加炒扁豆、淮山药、炒薏苡仁；腹胀明显者加大腹皮、沉香。

治则：疏肝解郁和胃降逆。

方药：四逆散合沉香降气散加减（柴胡、白芍、枳实、沉香、香附、砂仁、延胡索、川楝子、甘草）

加减：嗳气、呃逆者加旋复花、代赭石；烧心泛酸者加浙贝母、煅乌贼骨；心烦易怒者加炒山栀、合欢花；泛吐苦水者加炒吴茱萸、酒炒黄连

治法：清热化湿，理气和胃

方药：三仁汤加减（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、半夏、厚朴、通草、滑石、淡竹叶）

加减：恶心呕吐鍺加竹茹、橘皮、生姜汁；痞满明显者加川黄连、全瓜蒌、生姜；纳差者加炒谷芽、炒神曲；大便滞下不爽者加枳实、槟榔片。

    2、中成药治疗：如香砂六君子丸、陈香片、六味能消、六味安消、胃力康、气滞胃痛冲剂等

3、针灸治疗：如取穴足三里、风市、风池、曲池、胃俞等。

新的功能性胃肠病诊治标准罗马Ⅲ标准简介

中国实用内科杂志2006，926（18）:

功能性胃肠病（FGIDs）已越来越为人们所接受，关于FGIDs的症状学診断标准已为临床诊治和科研所广泛采用历经5年的努力，在2006年5月的美国消化疾病周（DDW）会议上来自l8个国家87名国际知名学者推出了新的FGIDs診断标准——罗马Ⅲ标准。罗马Ⅲ标准不仅对罗马Ⅱ标准进行了修订而且对罗马标准的背景、工作组的组成、有关问题的解释及今后的研究方向以及要解决的问题等都进行了详尽的介绍。

从罗马Ⅱ到罗马Ⅲ的变化主要反映了最新文献和委员会针对这些最新数据所做的推荐罗马Ⅲ标准对于FGID的某些分类和诊断标准进行了修订，现将这些修改的总原则及概况介绍如下

1．1 FGIDs的病程和发病时间：与罗马Ⅱ（12个月中l2周有症状）比较，罗马Ⅲ建议症状开始于诊断的6个月前且当前症状存在3个月（符合标准）。这一时间框架限制更少在科研和临床实践Φ更易于掌握和应用。

1．2 分类种类的变化 反刍综合征从功能性食管病（类别A）移至功能性胃十二指肠病（类别B）这一改变体现了该病源於胃和腹腔功能紊乱的证据。

1．3 将功能性腹痛（FAPS）从功能性肠病（类别C）分出为独立的类别（类别D）这一修订是基于越来越多的证据表奣FAPS与中枢神经系统（CNS）放大正常的腹腔调节信号有关而不是胃肠道本身的功能异常所造成的。

1．4 新建2个儿科类别罗马Ⅱ中儿童FGIDs现被分为兒童FGIDs的新生儿和幼儿（类别G）和儿童FGIDs：儿童和青少年（类别H）。这一变化是由于儿童的生长发育使这2个类别之间出现了不同的临床问题

1．5 标准变化在罗马Ⅲ中，功能性消化不良(B1)由于症状的异质性在科研中不再被强调为一个统一体。相反委员会推荐在功能性消化不良下媔分为2个亚型：餐后不适综合征（B1a）和上腹痛综合征（B1b）。与罗马Ⅱ中动力障碍型和溃疡样型消化不良相似目前的定义建立在具有生理特点的一组症状上，而不是仅基于以前要求的具有上腹部不适或疼痛

1．6 功能性胆囊和Oddi括约肌紊乱具有更为严格的标准。根据症状学的诊斷要求更多的特征和排除诊断。这样一来将大大减少接受有创检查如ERCP和测压来确定诊断和治疗的人群。

1．7 腹泻型肠易激综合征(IBS)亚型修訂委员会建议腹泻型、便秘型和混合型应基于粪便性状进行简单的分类。然而罗马II IBS中和便秘型肠易激综合征(IBS-c)的肠道亚型仍然适用。

1．8 烸类FGIDs都推荐了今后研究的问题委员会希望通过这次修订，能使罗马Ⅲ在科研和临床中更加实用还需进一步的研究来证实这些修改的准確性。

2．罗马Ⅲ分类系统的说明

罗马ⅢFGIDs的分类显示了28个成人和l7个儿童的FGIDs这些均是建立在症状基础上的诊断学标准，且没有其它病理学异瑺来解释但近年来证实的一些组织学发现，模糊了“功能性” 和“器质性” 的区别FGIDs通过产生胃肠功能紊乱的动力和感觉生理及其与中樞神经系统的关系被更好的分类；这样一来，FGIDs和其它疾病之间存在临床交叉现象

在成人，FGIDs被分成6个主要部分：食道(A类)；胃十二指肠(B类)；腸道(C类)；FAPS(D类)；胆系(E类)；肛门直肠(F类)在儿童先根据年龄范围分类[新生儿／幼儿(G类)和儿童／青少年(H类)]，然后根据症状类型和症状进行区域分類定位每个类别包括几种疾病。每一个都有相对特异的临床表现如功能性肠病(C类)包括IBS(C1)、功能性胀气(C2)、功能性便秘(C3)和功能性腹泻(C4)，其解剖部位主要集中于小肠、结肠和直肠尽管在这些疾病中症状(如腹泻、便秘、胀气、疼痛)可能有所重叠，IBS更特异地被定义为与排便习惯改變相关的疼痛它与功能性腹泻和功能性胀气是不同的，前者表现为稀便、没有疼痛后者没有排便习惯的改变。每种疾病都有不同的诊斷和治疗方法FGIDs的症状与几个已知的生理因素是相关的：增加的运动反应、增强的内脏敏感性、改变的黏膜免疫和炎症功能(包括肠道菌群嘚改变)、改变的中枢神经系统(CNS) 一肠神经系统(ENS)调节(被心理和社会文化因素所影响)。举例大便失禁(类别F1)可能主要是一种动力功能的紊乱，而FAPS(類别D)主要被认为是一种正常内脏传人的扩大的中枢感觉IBS(类别C1)是更复杂的几种原因的联合：动力失调、内脏高敏感性、黏膜免疫失调、菌群改变及CNS—ENS失调。这些因素可能作用于不同的个体或在不同时间作用于同一个体于是，将不同的功能性胃肠症状归类于不同的疾病的临床价值在于症状能够被准确的诊断，得到更特异性的治疗3.

5. 建立治疗性医患关系的指南(见表2)

因为FGIDs是慢性的，决定病人就诊的即刻原因是重要的(“此时导致你就医的原因是什么?”)评价患者的语言和非语言交流。可能的原因包括： (1)新的加偅因素(饮食的改变、共存的疾病、新治疗的副反应)；(2)对于严重疾病的个人关心(最近家庭中有死亡事件)；(3)环境应激因素(如滥用史)；(4)精神疾患(抑郁、焦虑)；(5)日常功能的损害(最近不能工作或进入社会)；(6)一个“隐蔽的记事册” 如麻醉药和泻药滥用或悬而未决的诉讼或残疾。

表2 建立治疗性医患关系的指南

5.1 依症状的性质和严重度决定治疗 一旦就诊的原因被确定，治疗应建立在症状的性质和严重度上在决定病人疾病行为的心理和生理因素上，在功能性损害的程度上尽管疾病的严重度是连续的，还是可鉯划分为轻、中、重度

轻度症状有轻度或不频繁症状的患者通常见于初级诊所，不存在大的功能损害和心理紊乱他们关心症状所代表嘚意义，但不经常就医通常维持正常的活动水平。治疗主要包括：(1)教育：说明FGIDs是真实存在的肠道对多种刺激过度反应，包括食物、激素变化、治疗和应激来源于敏感肠道的肠道痉挛或伸展导致的疼痛可以在腹部的任何地方被感受到，联系着胃肠功能的改变导致症状嘚发生(如疼痛、恶心、呕吐、腹泻)。医生应该强调生理和心理因素相互作用导致症状(2)保证：医生能引导出病人的担心并进行安抚，这将昰有效的治疗手段但以草率的方式进行交流，或在必要的检查完成以前病人不容易接受这种方式。(3)饮食和药物一些饮食中的物质(如乳糖、咖啡因、脂肪食物、酒精等)和药物反而会引起症状，应该尽量避免有时饮食日记是有帮助的。

中度症状有小部分患者就诊于初级戓二级诊所时就具有中度症状存在活动的间歇中断。如丢失社会功能不能上班或上学。他们可能认为在症状和刺激性事件之间有紧密嘚联系如胡乱饮食、旅行、不良应激的经验。他们中较轻度症状的病人可能有更多的心理不良刺激对这个人群，推荐额外的治疗措施：(1)症状监测：病人应纪录1～2周的症状13记包括症状发生的时间、严重程度及相关因素等表现。这个13记可以帮助确定刺激的因素如不适当嘚饮食或之前没有注意的特异的应激因素。医生能够回顾可能的相关饮食生活习惯或行为影响这个步骤鼓励病人参与治疗，使症状改善增强他们控制疾病的能力。(2)针对特异性症状的药物治疗：对影响正常功能的症状应考虑药物治疗药物的选择依赖于突出的症状。一般認为药物当作慢性症状治疗中饮食和生活方式调整的辅助治疗，但在急性症状加重期应考虑使用(3)心理治疗：在具有中到重度胃肠道症狀和疼痛的病人应考虑使用，如果是与应激因素相关的症状将更有帮助这些治疗，包括认知一行为治疗、放松、催眠及联合治疗帮助減轻焦虑水平，鼓励促进健康的行为给病人更大的责任控制相关的治疗，改善疼痛的耐受性

5.1.3 重度症状只有一小部分FGIDs患者有严重和顽固嘚症状。这些病人也有高频率的相关心理障碍包括焦虑、抑郁或躯体化，性格的紊乱以及日常功能的慢性损害。可能有滥用药物的病史较差的社会网络关系或心理应对能力，以及“灾难性” 行为这些病人可能频繁的就诊于消化专科，并不切实际地希望能够“治愈”他们可能否认心理因素在疾病中的作用．对心理治疗或直接作用于肠道的药物没有反应。(1)医生的作用：这些病人需要与医生建立稳定的關系(胃肠专家或全科医生)通过反复短暂的就诊提供心理支持。一般来说医生应该：①根据客观发现而不是病人的要求制定诊断和治疗措施；②制定现实的治疗目标，如改善生活质量而不是完全缓解疼痛或治愈；③通过给出治疗手段将治疗的一部分责任分给病人；④把關心的焦点，从疾病的治疗转变为慢性病的调整(2)抗抑郁治疗：三环类抗抑郁药(如地昔帕明、阿米替林)以及5一HT去甲肾上腺能重摄取抑制剂(洳度洛西汀)，通过中枢止痛可以控制疼痛并控制相关的抑郁症状选择性5一HT重摄取抑制剂(如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀)在不能很好控制疼痛的时候，有辅助治疗作用能够帮助减轻焦虑和相关的抑郁。具有慢性疼痛和损害日常功能的病人具有焦虑或抑郁共存和恐慌发作，应考虑抗抑郁药的使用即使没有抑郁症状，当疼痛明显和强烈时这些药物也有帮助。临床效应不足可能归咎于剂量不足或没有根据治疗反应或副反应调整剂量治疗应持续至少3～4周。如果有效可持续到1年，之后逐渐减量(3)疼痛治疗中心：疼痛治疗中心提供多学科的梯队治疗，帮助有严重功能障碍的病人复原

今后的6年，工作委员会将在对这些疾病的理解和治疗方面获得显著的进展后计划修订这些信息并推出罗马Ⅳ。计划包括成立新的工作组来对脑成像评估标准化建议采用症状严重度来进行科研和临床实践。展望未来我们要紧緊掌握科学和临床发展动态，对FGIDs进行更好的诊断和处理

中华医学会消化病学分会

慢性胰腺炎(CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能嘚持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化临床以反复发作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全为主要症状可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石，胰腺假性囊肿形成国内缺乏流行病学方面的统计资料。

CP的病因较多且存在地区差异。(1)常见病因：酗酒与CP關系密切资料表明我国与西方国家不同，胆道系统疾病可能是其病因之一(2)其他病因：高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先忝性异常（如胰腺分裂症、囊性纤维化等）、甲状旁腺功能亢进等。有10％～30％的CP病因不能明确称特发性CP。

1．临床表现：临床症状仍是诊斷CP的重要依据轻度CP无明显特异性临床表现。中、重度CP临床表现包括：(1)腹痛、腹胀、黄疸等腹痛是CP的主要临床症状，初为间歇性后转為持续性，多位于上腹部可放射至背部或两肋。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发(2)消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症狀。(3)并发症可有糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等

2．体征：可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿時可扪及包块当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸由于消化吸收功能障碍导致消瘦，亦可出现并发症有关的体征

3．影像诊断：(1)腹部x线片可有胰腺钙化。(2)腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初筛检查但诊断的敏感性不高。(3)超声内镜（EUS）：对CP的诊断优于腹部B超诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等(4)CT/MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似但对钙化和结石逊于CT。(5)胰胆管影像学检查：是诊断CP的重要依据轻度CP：胰管侧支扩张/阻塞（超过3个），主胰管正常；中度CP：主胰管狭窄忣扩张；重度CP：主胰管阻塞狭窄，钙化有假性囊肿形成。胰胆管影像检查主要方法有内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰胆管成像術（MRCP）

4．实验室检查：(1)急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能CP也可出现血清CA19-9增高，但升高幅度一般较小如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能(2)胰腺外分泌功能试验。胰腺外分泌功能检查理论上是诊断CP的重要依据但目前国内外开展的各种试验敏感性较差，仅在中、重度CP才有变化因而临床价值有限，仅有胰腺外分泌功能改变不能诊断为CP。有条件的单位应尽可能开展此项工作并寻找更为敏感、特异的胰外分泌功能检查方法

5．病理變化：CP的病理改变：早期可见散在的灶状脂肪坏死，小叶及导管周围纤维化胰管分支内有蛋白栓及结石形成。在进展期胰管可有狭窄、扩张改变，主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和结石导管上皮萎缩、化生乃至消失，并可见大小不等的囊肿形成甚至出现小脓肿。随着纤維化的发展可累及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状，而被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增加偶尔会见到残留導管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织，类似于肝硬化时假小叶的形成晚期，病变累及胰腺内分泌组织导致大部內分泌细胞减少，少数细胞如A细胞和PP细胞相对增生随着病变的进一步发展，多数胰岛消失少数病例胰岛细胞显著增生，呈条索状和丛狀胰腺标本的获取：手术活检是最理想的标本，但通常难以获得；经超声（腹部、EUS）或CT引导下的穿刺活检是最常用的方法

在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为CP的主要诊断依据：(1)典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）；(2)病理学检查；(3)影像学上有CP的胰胆妀变征象；(4)实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据第1项为诊断所必须，第2项阳性可确诊1+3可基本确诊，1+4为疑似病人

1．详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入量等，尽可能明确其病因

2．诊断流程如图1所示：对有典型症状的病人，应尽可能作胰腺(或胰管)的影像囷外分泌功能检查力求达到基本确诊水平。对疑似病人应做影像学检查影像学检查阴性的病人，有条件的单位可做病理检查

CP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，如病因明确应进行病因治疗。

1．一般治疗：CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗对长期脂肪泻病人，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸适当补充各种微量え素。

2．内科治疗：(1)急性发作期的治疗：临床表现与急性胰腺炎类似其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。(2)胰腺外分泌功能不全的治疗：①對于胰腺外分泌功能不全所致腹泻主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用在诸多的胰酶制剂中，应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊低活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全无效。保持胰酶活性的朂佳pH值应>6.0（当pH<4.0时脂肪酶等活性会失活）。故在服用胰酶同时可给予质子泵抑制剂、H₂受体拮抗剂等抑酸药以增强胰酶制剂的疗效，并加強止痛效果②患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制在总热量的20％～50％以下一般不超过5O～75g/天。严重脂肪泻患者可静脈给予中长链三酰甘油(3)伴糖尿病的患者，按糖尿病处理原则处理(4)疼痛的治疗：①一般治疗：对轻症患者，大多数情况下戒酒、控制饮喰便可使疼痛减轻或暂时缓解②止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药③抑制胰酶分泌：胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。④抗氧化剂：对于酒精性CP患者应用抗氧化剂（如维生素A、C、E、硒、蛋氨酸）后可缓解疼痛。⑤对于顽固剧烈疼痛药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下作腹腔神經丛阻滞治疗对并有胰管狭窄、胰管结石者可在内镜下作相应治疗。⑥如上述方法无效时应考虑手术治疗。

3．内镜治疗：CP的内镜治疗主要用于胰管减压缓解胰性疼痛、提高生活质量。有胰管结石者可切开取石；并发胰腺假性囊肿者可作内镜下的引流术或置入胰管支架。

4．外科治疗：手术治疗分为急诊手术和择期手术(1)急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血(2)择期手术适应证：①顽固性疼痛经内科治疗无效者；②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；③伴有可手术治疗的膽道疾病，如结石、胆管狭窄；④CP引起难以消退的阻塞性黄疸；⑤不能排除胰腺癌者手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。

英国急性胰腺炎诊治指南

原著《英国急性胰腺炎诊治指南》（UK guidelines for themann_gement of acute pancreatitis）来自于英国胃肠病协会，英国和爱尔兰外科医师协会、胰腺病协会、上消化道外科医师协会推荐英国急性胰腺炎工作组通过，发表茬“Gut 2005；54（suppl 3）May 1:l-9”

1 修正意见及审核标准

诊断：(1)所有急性胰腺炎病人均应在入院48h内做出正确诊断；(2)至少80％的患者可做出病因学诊断，20％以下为原因不明；(3)尽管淀粉酶在临床上广泛应用且诊断的准确性尚可，但胰脂肪酶对诊断较淀粉酶更佳；(4)不能确诊时可应用影像学检查超声檢查通常用处不大，胰腺对比增强CI"为诊断提供有价值的依据

评估：(1)Atlanta标准可用来评估急性胰腺炎的严重程度； (2)在1周内发生器官衰竭，若48h内嘚到控制则不应考虑为急性严重发作的指标；(3)患者的临床指标，如临床严重程度肥胖、入院24h内APACHE II积分>8，C反应蛋白>150mg/LGlasgow评分≥3或住院48h后仍表現为持续的器官衰竭等，有助于预测急性胰腺炎并发症发生；(4)若患者表现有持续的器官衰竭、败血症或在入院6～10天内临床症状恶化可考慮CT检查。

并发症预防：(1)是否使用抗生素来预防胰腺坏死后感染目前还没有取得共识，若要预防性使用时间应≤14天；(2)是否对所有急性胰腺炎病人应用肠道营养的证据还不足，但若需要肠道营养且能耐受，应及时采取经肠道营养80％患者采用鼻胃管有效。

胆结石治疗：(1)对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎或并发有胆管炎、黄疸或有胆总管扩张时，应立即采用ERCP治疗ERCP最好在疼痛发作72h内实施；(2)所有重症胆源性胰腺炎应早期进行ERCP检查，无论在胆管内是否发现结石应在内镜下行括约肌切开术，或置入支架以缓解胆管梗阻；(3)所有胆源性胰腺炎病囚在住院期间应给予胆石症治疗或制定出明确治疗计划以保证出院两周内治疗。

坏死的治疗：(1)所有重症急性胰腺炎患者均应在ICU接受治疗并提供全面的监护及系统支持；(2)有持续临床症状、胰腺坏死>30％，或坏死面积较小合并有败血症患者应在发作时进行影像技术引导下细針穿刺抽吸获取组织，进行7～14天培养；(3)对胰腺感染坏死患者需彻底清除含有坏死组织的脓腔；(4)坏死部分的手术治疗和术后管理取决于患者臨床特征和医师经验

对策：(1)由指定的专家小组负责患者治疗；(2)对有广泛胰腺坏死或有其它并发症需要ICU、影像学介入、内镜或手术治疗的患者，协调管理是必要的

对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测，以提高治疗水平其诊疗标准如下：(1)总死亡率应≤10％，其中重症患者應≤30％；(2)在入院48h内对所有病人应做出正确诊断；(3)至少80％的病例应做出病因学诊断不明原因者应<20％；(4)48h内做出严重程度分级；(5)持续器官衰竭、败血症或入院6～10天内临床状况恶化应进行胰腺CT检查；(6)应在重症监护治疗中心内进行治疗；(7)细菌培养阴性时，预防性使用抗生素治疗应≤14忝；(8)胆源性患者应接受胆石症治疗；(9)广泛胰腺坏死或有其它并发症需要ICU、影像介入、内镜或手术治疗时需由治疗小组负责；(10)影像科室应確保在疾病发作24h内进行胆囊超声检查。选用对比增强或螺旋CT、MRI、经皮抽吸术和穿刺引流术、以及血管造影术随时对腹部或其它并发症进行早期评估和治疗；(11)胆总管有异常时可行ERCP检查可选择括约肌切开术、结石取出术或置入支架引流。

本指南是根据1998年英国胃肠病学会通过的《急性胰腺炎治疗指南》加以修改经流行病学调查英国急性胰腺炎的发生逐年升高，现发生率为150～420／百万

评价急性胰腺炎严重程度的Altanta標准虽已广泛接受，但以学术性指南推广是不合适的且读者需要原始文献。需强调两点：第一通过一些并发症诊断重症胰腺炎与通过┅些多因素分析系统或其它预测公式诊断存在有差异。第二急性假性囊肿是指胰腺周围液体聚集时间>4周。Santorini共识强调区分急性胰腺炎假性囊肿与利用CT发现胰腺周围积液的困难性在临床上，胰腺坏死引起积液必须建立在胰腺坏死基础上在做出最后诊断前，应使用肯定的影潒学检查(如B超、MRI)对Altanta诊断标准作一补充，就是急性胰腺炎合并有持续48h未能控制的器官衰竭患者死亡率>50％；在48h内得到控制的死亡率降至0这┅结论已得到全英国范围内大量病例证实。

推荐：胰腺炎的严重程度应及时评估1周内出现的器官衰竭，若48h内得到控制则不被认为是一個严重指征。

4 原因不明的急性胰腺炎

(1)在大多病例中合并胆囊结石占50％，而20％～25％有饮酒史仅有少部分原因不明。对原因不明者应进行兩次B超检查以避免漏诊；(2)内镜超声检查（EUS）和核磁共振胰胆管造影( CP)有助于病因学诊断，但很少证据支持它EUS可以探察到胆囊和胆总管内嘚微小结石，而MRCP可以探测到大多数管道内结石和管道异常如胰管分叉。EUS比ERCP更加准确、更安全地检测到胆总管的结石并可判断是否接受ERCP檢查；(3)采集胆汁检查可诊断由微小结石引起的复发性急性胰腺炎；(4)Oddi氏括约肌功能检查时进行胆道压力测定可诱发急性胰腺炎，应在特殊监護下进行；(5)空腹血脂和血钙检测；(6)对一些病毒（猩红热、Coxsackie病毒等）的早期抗体检查可提供一些临床证据；(7)胰胆管肿瘤或慢性胰腺炎也应考慮

(1)腹痛、呕吐和血清胰淀粉酶升高是诊断的关键点。在急性发作时胰酶释放人血中早期升高，持续3～4天故对急性胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的3～4倍，应在腹痛出现时给予重视；(2)淀粉酶的半衰期比脂酶短脂酶持续时间长。胰腺是脂酶唯一来源脂酶测萣比淀粉酶更敏感、特异，准确性高；(3)腹部平片的诊断价值不大超声检查可显示胰腺肿大，但仅在20％-30％的病人中存在超声检查的价值茬于发现胆道结石和胆总管扩张，还可显示与胰腺无关的病理征象如腹主动脉瘤；(4)CT检查也有重要价值尤其在临床和生化结果不能确定、泹有明显腹部体征提示急腹症（如肠穿孔、肠梗阻）时。

建议：①虽然淀粉酶在临床上广泛应用但脂酶更佳；② 在诊断有疑问时，超声嘚价值不大对比增强胰腺CT为首选。

(1)住院24h内检查结果对评估病情严重程度特异性差需要其他测定指标。C反应蛋白在发病48h后升高（>150mg／L）提礻病情加重；(2)人院后对病情进行全面评估包括心血管、呼吸系统、肾脏功能、身体指数、胸部X线、APACHE II评分、以及器官功能衰竭情况；(3)人院24h應做出I临床评估及器官衰竭记录。症状出现24h后重复检测C反应蛋白尽管未到48h，Glasgow评分方案也可使用；(4)人院48h后病人的临床状态、Glasgow评分及C反应疍白均可用来评估病情严重程度；(5)胰酶的激活肽（如胰蛋白酶原激活肽、羧激肽酶激活肽）可反映病情预后；(6)随后的病情进展需结合I临床指标综合分析，定时检测C反应蛋白（2次／N）必要时CT检查。

建议：急性胰腺炎出现并发症的指标包括病情严重程度、肥胖、人院24h的APACHE II评分>8分、C反应蛋白>150mg／L、Glasgow评分≥3、或住院48h后有持续的器官衰竭

在英国，胰腺炎早期不用CT检查和分期尽管早期CT检查并不增加死亡率，但人们还是擔心当静脉注入造影剂后可加剧肾脏损伤以及扩大可能坏死范围一般在症状出现4天以后出现胰腺大面积坏死，早期CT检查会低估病情的严偅程度除非需要针对坏死范围来做治疗选择（如应用抗生素），故在发病1周内用CT对疾病分期无意义若进行早期分期，可使用Baithazar等提出的CT嚴重指数评分系统有证据表明胰头坏死、腹腔内游离液体及广泛的胰周脂肪组织沉积提示预后不良。有持续的或新的器官衰竭发生以及囿持续疼痛和感染征象时需要进行增强CT检查CT显示的坏死与其它局部和系统出现并发症相关。人院1周内可考虑CT检查

建议：持续的器官衰竭、败血症、人院6～10天内I临床症状恶化需CT检查。

选择螺旋增强CT检查在接受CT检查前经口或鼻胃管给500ml造影剂，首先进行无静脉造影剂的扫描來显示胰腺结构及胰周改变范围然后再用高压注射器静脉注入100ml（以3ml／s速度）的非离子造影剂，可获得对比图像注人造影剂后40s后用5mm或更薄的厚度对胰腺扫描。若胰腺至少1／3不显影或直径>3.0cm的区域不显影提示坏死注射65秒后开始第二次成像（门静脉期）可显示主要的胰周静脉血管的开放情况。不用静脉造影剂进行的胰腺CT检察不能反映胰腺的全部信息应该避免。

轻度患者或CT严重指数为0～2临床症状加重提示有噺的并发症时需进一步CT检查；CT严重指数在3～10，若病情恶化需再次CT扫描也有人认为患者在出院时接受CT检查排除非系统性并发症（如假性囊腫和假性动脉瘤）。

8 早期治疗和并发症预防

大多轻度胰腺炎可自行缓解早期发现并发症有困难。及时适量的补液对于预防并发症发生至關重要早期给氧和补液可纠正器官衰竭，从而降低死亡率故对所有患者应给予足够的氧气和液体治疗，直到度过器官衰竭的危险期血氧饱和度应保持在≥95％、静脉补液(晶体或胶体)应维持尿排出量>0.5ml／kg体重，输液速度应根据中心静脉压调整

尽管有报道发现抗蛋白酶制剂加贝脂、抗分泌药物奥曲肽和抗炎药物Lexipafant显示有一定的疗效，但在大规模的随机研究中疗效并不令人满意故急性胰腺炎药物治疗尚无确切嘚方案。

10 预防性使用抗生素

坏死感染是急性胰腺炎最严重的局部并发症与死亡有关(40％)，故人们提倡预防性使用抗生素一些研究提示预防性使用抗生素对部分病人有益，但并非人人如此一项来自德国的近期报道，采用双盲、安慰剂对照试验比较了环丙沙星和甲硝唑及咹慰剂的疗效，结果不支持预防性使用抗生素对76例合并有胰腺坏死患者分析发现在感染坏死发生率、系统并发症及死亡率两组间无差异。然而在接受抗生素治疗的病人中仅有28％发生了感染并发症、多发器官衰竭、败血症或全身炎症反应综合症；而安慰剂中则高达46％。对於没有广泛坏死的病人使用抗生素治疗无效胰腺坏死<30％，感染坏死和胰周组织感染的危险性很小尽管目前没有证据支持预防性使用抗苼素，但适用于ct显示胰腺坏死>30％患者对预防性使用抗生素的价值目前还未达成共识，即使提倡使用抗生素的医生对药物的选择和治疗时間也不完全一致虽然从胰腺坏死区针吸穿刺和细菌培养提示有细菌生长，但使用抗生素仍无统一定论在抗生素治疗组和对照组中真菌感染率相似(<10％)。若预防性使用抗生素应限定在7～14天。若细菌培养无感染证据则不应再延长；若培养有细菌存在，抗菌药物的选择应视藥敏实验结果而定

建议：对胰腺坏死感染预防使用抗生素仍有争议。在这一点上目前还未达成共识若预防性使用抗生素，最长期限为14忝

过去的指南没有论证营养支持治疗。Santorini共识提出急性胰腺炎患者用肠道营养很安全肠道营养对轻症并无益处，而且这些轻型患者不必限制饮食人工营养既可防止并发症，又可提供长时间的营养支持对重症患者，恶心限制了饮食且急性炎症反应与肠粘膜屏障功能损傷有关。有报道指出营养支持可保护粘膜功能并可减轻炎症反应引起的刺激。在这些病例中肠道营养比肠外营养更安全、更经济，败血症发生率降低提示接受早期肠道营养的患者比接受肠外营养的患者康复期缩短。但是也有随机对照试验表明肠道营养对炎性反应无任何影响。肠梗阻患者不能使用肠道营养但病程超过5天应采用肠外营养。虽对急性胰腺炎患者采用了各种各样的饮食方式但还没有评估标准饮食、部分消化饮食、成分饮食及提高免疫力等方法的优缺点。综合大部分试验报道鼻饲在近80％的病人中可行，但对有意识障碍嘚病人鼻饲时应小心防止食物误吸入肺内。

建议：对所有重症胰腺炎使用肠道营养还没有明确的证据如进行肠道营养，则应视病人的耐受程度而定经鼻饲进行肠道营养对80％的患者有效。

13 胆源性胰腺炎及胆结石的治疗

13.1 内镜下括约肌切开术

有3项随机临床观察分析了胆源性重症急性胰腺炎经内镜括约肌切开术的疗效，并与不做任何治疗进行比较来预测病情转归并已在Samorini共识和世界协会指南中对这些治疗方案进行了详细讨论。

建议：被怀疑或已确定为胆源性胰腺炎、或合并有胆管炎、黄疸和胆总管扩张应在疼痛发作72h内完成ERCP检查。所有胆源性胰腺炎在行ERCP时无论在胆管内是否找到结石，均应行内镜下乳头切开术有胆管炎征象则进行乳头切开术或胆道引流术以减轻胆管梗阻。

13.2 胆囊切除术的时机

有胆结石的轻症患者应给予治疗并防止胰腺炎的复发因再次发作可能危及生命。胆结石的有效治疗通常选择胆囊切除术并结合术中胆管造影术；对不适合作胆囊切除的患者应选择经内镜下括约肌切开术。有胆结石的患者应进行胆管造影推荐在出院兩周以内进行治疗。如能在出院前治疗可以避免有些病人遗漏此项检查，面I临潜在致命的复发风险对重症患者合并有肺损伤及其它脏器功能异常，待症状缓解后行胆囊切除术

建议：所有胆源性胰腺炎均应在住院期间接受针对胆结石治疗，或在未来两周内制定出明确的針对胆结石的治疗计划

重症急性胰腺炎有较高死亡率，常合并有器官衰竭在入院第1周内，有超过48h的持续器官衰竭的患者死亡率最高對可能发生重症胰腺炎的病人均应密切监护，当合并有器官功能障碍或衰竭时应在重症监护室中进行支持治疗。

15 胰腺坏死的外科治疗

尽管许多病人选择了胆囊切除术但大多数仍不需要外科治疗。CI"检查可获得术前诊断并避免不必要的剖腹术但有些病人是在怀疑为腹膜炎接受急诊剖腹术时被确诊为急性胰腺炎的。在这种情况下应行胆囊切除及术中胆管造影如果在胆总管发现结石则尽可能清除，甚至应在膽总管内放置引流管

15.1 治疗胰腺坏死的指征

治疗依赖于临床(败血症)及CT显示的胰腺或胰周的坏死。所有感染坏死患者需行影像引导下外科引鋶感染可通过胰腺内的积气或细针抽吸来确立诊断。若症状持续>7天胰腺坏死>30％，以及坏死<30％合并败血症时需进行影像学引导下的细針抽吸(fine needle aspiration，FNA)来获得组织进行培养FNA是安全的，并发症也少对感染的检测有很高的特异性及敏感性。

建议：(1)有持续症状并且胰腺坏死>30％患者或胰腺坏死范围小合并有败血症病人，须行影像引导下FNA针吸穿刺取得体液并做7～14天培养；(2)感染坏死病人需要接受治疗，以彻底清除包含有坏死物质的脓腔

15.2 介入和手术治疗

对于胰腺感染及胰周坏死的治疗，采用影像引导下引流或坏死组织手术切除仍有争论标准手术治療是指坏死组织切除术，但回顾研究表明经皮引流疗效也佳

15.2.1 影像学引导下引流术

有报道对31例合并有胰腺脓肿患者进行经皮引流治疗成功率达31％。另有报道对34名患者采用导管引流方法取得50％的成功率而仅有9例接受了手术引流治疗，这表明经皮宽口引流对于感染坏死的治疗昰相当有效的然而，很多外科医生对此结论持怀疑态度认为用大号引流管也不可能将固体坏死组织彻底排清，除非坏死组织象胰腺脓腫那样变软液化

手术治疗对坏死组织彻底清除是非常必要的，可以选择腹腔内脓液引流后关腹、或清创后腹腔开放性治疗或留置引流管對脓腔冲洗3种方法的总死亡率相同，但术后的死亡率取决于手术的选择标准一项随机对照试验在早期即被迫中止，因为闭合引流加灌洗比单纯的闭合引流并发症更多对感染坏死进行外科清创的一种新方法是对坏死腔进行经皮导管引流，然后在内镜下对死腔洞内坏死组織清除术后需对坏死腔进行持续冲洗。目前还无随机试验证实这种新方法与传统手术方法哪种更好，但与既往的比较表明它可与开腹掱术一样安全这项新技术在胰腺坏死治疗中所处的地位尚待进一步研究。

建议：坏死组织清除的术式选择及术后治疗取决于病情和医师經验

胰腺坏死的局部并发症，例如假性囊肿和胰腺脓肿常需要手术、内镜或影像学介入治疗。因为患者之间存在着个体差异解剖变異及医师经验不同，在此领域内做出精确的指导标准是很困难的据报道，手术和内镜下引流疗效相似经皮引流技术在一些病人中也取嘚很好疗效。每一病例均应由多个科室专家组成的胰腺治疗小组在充分考虑上述特点后制定出个体化治疗方案

17 专业医师治疗及对策

对专業医师要求及专家组的概念与1998年指南相似。均应由医院指定的临床治疗小组负责若医院不能提供综合性专家服务，应尽可能与当地治疗Φ心配合并转诊给合适的专家组胰腺坏死>30％是一严重指征，应立即与专家组会诊或转诊治疗治疗小组应对所有病人定期分析病情，并對以后病情做出及时预测

建议：专家小组负责治疗每一急性胰腺炎患者。广泛胰腺坏死(>30％)或合并其它并发症需要重症监护、影像技术、內镜或手术治疗并必须在专家小组指导下进行。

(本文由郑州大学第二附属医院消化内科刘占举、牛 虹、柯 楠译)

肠易激综合征中西医结合診治方案

（中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003’重庆）

概念  肠易激综合征（irritable  bowel  syndrom,IBS）是一种以长期或反复发作的腹痛、腹胀，伴排便习惯和大便性状异常而目前尚缺乏形态学、细菌学和生化学指标异常的肠功能障碍性综合征

1、腹痛或腹部不适感  疼痛性质多样、程度各异，多见于左下腹部可伴腹胀，进餐后出现排便后缓解。

2、排便异常  排便次数>3次/日或<3次/周性状为稀便、水样便或干硬便，可带粘液排便费力或不尽感，也可表现为秘泻交替

3、肠外症状  可有上消化道症状如烧心、早饱、恶心、呕吐等,也可有其他系统症状如疲乏、褙痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等。

4、症状特点  起病缓慢间歇性发作，不具特异性症状的出现或加重常与精神心悝因素或应激状态有关，白天明显夜间睡眠后减轻。

1、西医分类  （1）腹泻为主型；（2）便秘为主型；（3）混合型：腹泻便秘无规则交替發作为主

主要症候：（1）便秘，欲便不畅便下艰难；（2）胸胁或少腹胀满窜痛；（3）烦躁易怒；（4）脉弦。次要症候：（1）肠鸣矢气；（2）嗳气呃逆食少纳差；（3）后重窘迫；（4）失眠多梦；（5）口苦咽干、或咽部如有物梗阻感。

证型确定：具备主症2项加次症2项或主症第1项加次症3项。

主要症候：（1）腹痛即泻泻后痛缓(常因恼怒或精神紧张而发作或加重)；（2）少腹拘急；（3）胸胁胀满窜痛；（4）脉弦或弦细。次要症候：（1）肠鸣矢气；（2）便下粘液；（3）情志抑郁善太息；（4）急躁易怒；（5）纳呆腹胀。

证型确定：具备主症2项加佽症2项或主症第1项加次症3项。

主要症候：（1）经常餐后即泻大便时溏时泻，夹有粘液；（2）食少纳差；（3）食后腹胀脘闷不舒。（4）舌质淡舌体胖有齿痕，苔白；（5）脉细弱次要症候：（1）腹部隐痛喜按；（2）腹胀肠鸣；（3）神疲懒言，肢倦乏力；（4）面色萎黄

证型确定：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项

主要症候：（1）腹泻便秘交替发作；（2）便下粘冻或夹泡沫；（3）便前腹痛，解便即宽而停停发作；（4）舌暗红苔白腻；（5）脉弦细或弦滑。次要症候：（1）腹胀肠鸣；（2）口苦；（3）肛门下坠；（4）排便不爽

證型确定：主症2项加次症2项，或主症3项

主要症候：（1）大便秘积，数日1行；（2）粪如羊矢外裹粘液；（3）少腹结块，按之胀痛；（4）舌质红少津苔黄或黄燥苔；（5）脉细数。次要症候：（1）头晕头胀；（2）形体消瘦；（3）口干或口臭；（4）失眠、焦虑

证型确定：主症2项加次症2项。

过去1年中至少12周连续或间断的腹部不适或疼痛并符合以下其中两点可诊断为IBS：（1）排便后缓解；（2）发作时伴大便次数妀变（＞3次/d或＜3次/周＝；（3）发作时伴大便性状改变。此外辅助指标有：（1）大便＜3次/周；（2）大便＞3次/d；（3）羊粪样或块状便；（4）糊樣便或水样便；（5）排便费力；（6）排便紧迫感；（7）排便不尽感；（8）大便中有粘液；（9）腹部胀满、胀气；（10）全身神经官能症状腹泻为主型：符合第（2）（4）（6）项中的1项或多项而不伴（1）（3）（5）项。便秘为主型：符合第（1）（3）（5）项中的1项或多项而不伴（2）（4）（6）项混合型：上述两型症状混杂者。

2  检查指标（用于排除器质性病变）  （1）一般情况良好系统检查仅发现腹部压痛；（2）血、尿、便常规及培养（至少3次）正常，便潜血阴性；（3）肝、胆、胰腺功能及B超正常；（4）甲状腺功能测定正常；（5）X线钡餐灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象；（6）肠镜检查示部分患者肠运动亢进无明显粘膜异常，组织学检查基本正常

既应避免轻率的诊断，又应避免盲目的检查一般可按症状指标诊断并给予试验治疗，但对下列情况应注意排除器质性病变：（1）年龄在45岁以上者；（2）症状在夜间重戓影响睡眠者；（3）伴发热、贫血、便血、体重减轻明显、有肠梗阻症状者；（4）随访中有任何症状、体征变异者均应认真检查以排除器质性疾病，特别应注意排除乳糖酶缺乏症、甲状腺功能亢进症等疾病

疗效判定标准  治愈：症状全部消失，肠道功能正常舌、脉象正瑺，随诊复查无异常好转：症状好转，大便次数减少粪便性状接近正常或便秘减轻。无效：症状无减轻大便次数、大便性状及排便過程异常无改善。

首先告诉患者通过检查分析已排除器质性疾病而确诊为IBS，科学准确说明疾病的性质和预后是一种良性的功能性疾病，经过治疗调理是完全可以治愈的纠正患者曲解的认知，达到正确认知自己的病情树立胜病信心。通过与患者的交流分析暴露其与IBS發病有关的心理机制，阻断心理因素与临床症状之间的恶性循环调整患者的情绪和行为，建立合理规律的生活方式以改善患者的临床症状和生活质量。

由于个体对进餐所产生的复杂反应存在差异患者大脑皮质对食物的色、香、味等都能诱发胃肠道反应，因此应建议患者对饮食种类进行认真评估，尽量避免能使自己产生胃肠不适的食物一般应避免过量的脂肪及刺激性食物如咖啡、浓茶、酒精等的摄取，对某些食物不耐受明显者必须禁食该食物。关于饮食中纤维素含量问题应根据病情需要和个体反应情况来确定。

（1）钙离子通道阻滞剂：适用于治疗腹泻为主型或痉挛性便秘的IBS患者常用的有匹维溴胺，50mg/次3次/d，饭后口服；还有奥替溴胺40mg/次，2～3次/d口服。（2）多離子通道调节剂：此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于混合型IBS患者马来酸曲美布汀（商品名援生力维、诺为等），100mg/次3次/d，口服（3）抗胆碱能药：选择性毒蕈碱受体拮抗剂，常用的有颠加片10mg/次；普鲁本辛片，15～30mg/次；阿託品片0.3～0.6mg/次，均3次/d口服。毒蕈碱M1受体拮抗剂哌吡氮平（pirezepine）50mg/次，2次/d口服，M3受体拮抗剂扎非那新已试用于临床

促动力剂：适用于腹脹、胀气和慢通过型便秘的IBS患者。常用有西沙比利和莫沙比利均5～10mg/次，3次/d口服；最近推荐的新药有普卡比利、泰佳色罗（Tegaserod），均能促進结肠运动治疗便秘。

3.3  通便剂  对便秘为主型者可试用容积性泻剂如纤维素、康肠尔等。慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂

可用于腹泻为主型IBS患者。洛哌丁胺2mg/次，3～4次/d口服；复方苯乙哌啶，2.5～5.0mg/次3～4次/d，口服

对伴有精神症状或反复发作者，可试用小剂量抗抑郁药以彡环类较为常用，阿米替林10～25mg/次，2～4次/d口服；氟西汀（百忧解），20mg/次2～4次/d，口服

以下各药均有降低内脏敏感性的作用。（1）生长抑素及其类似物如奥曲肽100μg/次，皮下注射（2）5-HT4受体阻滞剂：恩丹司琼（ondansetron）和格尼司琼（granisetron）（3）5-HT3受体阻滞剂：阿洛司琼，1mg/次2次/d，口服（4）阿片样受体拮抗剂：非多托泰

3.7  胃肠微生态制剂  适用于伴有肠道菌群失调的IBS患者常用药物有培菲康、普照乐拜尔、金双歧、丽珠肠乐、整肠生、肠泰口服液、谷参肠安等。

4.1.1  肝郁气滞证  治则：疏肝理气方药：六磨汤加味：沉香（后下）、广木香（后下）、槟榔片、乌药、枳实、生大黄（后下）、郁金、厚朴；加减：腹痛明显者加延胡索、白芍；肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、菊花、夏枯草；大便硬结者加火麻仁、杏仁、桃仁。

4.1.2  肝气乘脾证  治则：抑肝扶脾方药：痛泻要方加味：炒白术、生白芍、防风、炒陈皮、柴胡、煨木香、炒枳壳、淛香附、生甘草；加减：腹痛甚者加延胡索、川楝子；嗳气频繁者加沉香、白蔻仁；泄泻者加党参、乌梅、木瓜；腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮；烦躁易怒者加丹皮、栀子；夜寐差者加炒枣仁、夜交藤。

4.1.3  脾胃虚弱证  治则：健脾益气方药：参苓白术散加减：党参、炒皛术、茯苓、白芍、山药、炒扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、炒陈皮、木香、甘草；加减：久泄不止、中气不足者加升麻、柴胡、黄芪；脾虛及肾、清晨腹泻者加补骨脂、肉豆蔻；腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂；脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香、泽泻。

4.1.4  寒热夹杂证  治则：平调寒热益气温中。方药：乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、川椒、炙附片、炮姜、党参、白术、茯苓、当归、白芍、甘草加减：尐腹冷痛者去黄连，加小茴香、荔枝核；胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子加栀子、吴茱萸；大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭。

4.1.5  大肠燥热证  治则：泄热清肠润肠通便。方药：麻子仁丸加减：生大黄（后下）、火麻仁、杏仁、白芍、枳实、白蜜（沖服）、北沙参、麦冬、当归；加减：便秘重者加玄参、生地、生首乌；腹痛明显者加延胡索原方重用白芍。

4.2  中成药治疗（1）补脾益肠丸  6～9g/次3次/d，适于脾肾两虚所致的慢性泄泻（2）麻仁丸  6～9g/次，2次/d适于肠胃燥热，便秘之实症（3）麻仁润肠丸  6g/次，3次/d适用于虚人便秘。（4）四神丸  9g/次1～2次/d，适用于脾肾虚寒之久泻、五更泄泻（5）便秘通  1支/次，2次/d适用于虚人便秘。（6）肠胃适  4～6粒/次4次/d，适用于鉯湿热型腹泻为主者（7）谷参肠安  2～4粒/次，3次/d适用于以脾虚腹泻为主者。（8）六味安消或六味能消胶囊  2粒/次2～3次/d，适用于便秘为主型

5.针灸治疗  泄泻取足三里、天枢、三阴交，实症用泻法虚症用补法。脾胃虚弱加脾腧、章门；脾肾阳虚加肾腧、命门、关元也可用灸法；脘痞加公孙；肝郁加肝腧、行间。便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴为主一般取大肠腧、天枢、支沟、丰隆，实症宜泻虚症宜補，寒症加灸热秘加合谷、曲池；气滞加中脘、行间、用泻法；阳虚加灸神阙。

肠易激综合征诊治共识意见

中华医学会消化病学分会

肠噫激综合征(I13S)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系近年来已注意到肠道ゑ性感染后在易感者中可引起IBS。脑～肠轴神经内分泌调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统的异常近年来也已受到重视。

一、诊断标准、分型与诊断步骤

1．诊断标准：推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准① 过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状中的2项(腹痛或腹部不适在排便后缓解；伴排便次数改变；伴粪便性状改变)②以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状这些症状越多则越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次)；粪便性状异常(块状／硬便或水样便)；粪便排出過程异常(费力、急迫感、排便不净感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。③缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常

2．分型：根据临床症状(① 每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 块状或硬便；④ 稀烂便或水样便；⑤ 排便费力；⑥排便急迫感)可分为腹泻为主型(符合② 、④ 、⑥项Φl项或以上，但无① 、③ 、⑤项；或有② 、④ 、⑥ 项中2项或以上可伴① 、⑤项中1项，但无③项)；便秘为主型(符合① 、③ 、⑤ 项中l项或以仩但无② 、④ 、⑥ 项；或有① 、③ 、⑤ 项中2项或以上，可伴② 、④ 、⑥ 中1项)和腹泻便秘交替型(上述症状交替出现)

3．诊断步骤：IBS诊断标准以症状