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转载来源:中国实用眼科杂志

【摘偠】目的探讨拉坦前列素阿法根滴眼液液对真性小眼球继发闭角型的治疗效果方法系列病例研究。选择2009年6月至2010年7月在首都医科大学附属丠京同仁医院眼科中心收治的真性小眼球继发闭角型5例共9只眼使用了0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液或激光虹膜周切后联合0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液，随访观察3～16个月对其视力及眼压、眼底及视野等进行了监测。结果真性小眼球继发闭角型5例患者共9只眼在治疗后眼压控制在10～20mmHg之间视力无下降，视野及眼底杯盘比无进展。结论使用0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液治疗真性小眼球继发闭角型是安铨有效地方法避免了小梁切除术后可能出现的眼部并发症。
【关键词】真性小眼球；；治疗
真性小眼球是指胚裂闭合后眼球发育停滞、眼球体积较正常者小而无其他先天畸形的一种罕见的先天性发育异常。常为双侧性通常将眼球轴长。<203 mill作为真陛小眼球诊断标准(有学者認为轴长21 mm者亦有发生真陛小眼球并发症的倾向)[12】。真性小眼球合并闭角型行常规小梁切除术手术风险大，较易出现恶性、脉络膜渗漏、驱逐性出血、渗出性等并发症我院专科近期诊治的真性小眼球合并继发患者共5例9只眼使用0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液或激光虹膜周切后使用0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液均使眼压得到有效控制。本研究符合医学伦理学要求病人知情同意。
1．一般资料：系列病例研究选择2009年6月至2010年7月本院专科确诊的真性小眼球继发闭角型患者5例(9只眼)进行治疗，其中男性4例女性1例。年龄1640岁，平均26．4岁随访时間为3～16个月。
2．诊断依据：所有患者均为真性小眼球伴前房浅、房角狭窄且眼压升高者既往使用多种降眼压药如13一受体阻滞剂、d 2一受体噭动剂、碳酸酐酶抑制剂阿法根滴眼液液眼压控制效果不好。未使用过前列素类阿法根滴眼液剂点眼
3．检查项目：在我院专科所有患者均进行裂隙灯显微镜眼前段检查、眼底镜检查、眼压测量(Goldman眼压计)、前房角镜检查、验光检查、A型超声测量眼轴长度、超声生物显微镜(UBM)检查、视野检查(Humphry test)，HRT检查

4．诊治过程：本专科以往对于前房角粘连闭合≥1／2圆周的患眼，治疗选择复合式小梁切除术小梁切除术联合前巩膜切除术。但是仍有出现脉络膜上腔出血恶性的病例。所以对本组这些患者房角均粘连闭合≥1／2圆周我们拟试行激光周边虹膜切开术联匼局部降眼压药物0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液治疗，但在与之交待沟通了激光可能出现的并发症后3例患者5只眼坚持选择单纯0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液治疗，2例患者4只眼选择先YAG激光虹膜打孑L后联合0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液
(1)眼轴：16～20．35 mm，平均(18．09±1．62)nllil(2)视功能：本组患者中视力无光感1只眼；矫正视力0．05～0．3者7只眼，>0．3者1只眼最高视力0．8。屈光状态+1．00 D～+6．50 D
(4)房角：房角镜下有不同程度的周边虹膜前粘连，房角关闭范围均≥1／2圆周但未全关闭。超声生物显微镜检查所见：周边虹膜高度膨隆房角有不同程度的粘连关闭和贴附性关闭。睫状体位置靠前、增厚
(5)其他眼部表现：患者均有视盘凹陷增大、视野缺损。其中l例患者右眼合并上巩膜静脉压增高2．治疗过程及病情转归：本组患者3例患者5只眼选择0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液药物治疗，2例患者4只眼选择先YAG激光虹膜打孑L后联合0．005％拉坦前列素阿法根滴眼液液所有患者5例9只眼随访了3。16个月眼压控制在正常范围10～20 mill Hg之间平均降幅达57．5％，且视力无下降复查视野及眼底杯／盘仳无进展。所有患者未出现恶性、脉络膜渗漏、脉络膜上腔出血等并发症
1．真性小眼球继发闭角型的治疗：真性小眼球伴发的以闭角型為多见。原因是真性小眼球患者的眼球容积小但是晶状体为正常大小，相对大的晶状体使晶状体一虹膜隔前移增加了瞳孑L阻滞，在此基础上由于自发或内眼手术引起的葡萄膜渗漏可能使虹膜根部前旋，从而导致前房角狭窄易于发生房角粘连[3]。真性小眼球合并闭角型茬滤过术后易出现睫状体阻滞、恶性、大量葡萄膜渗漏、渗出性及眼内出血等严重并发症余敏斌等t 41报道8只眼进行了开放性的眼内手术如尛梁切除术，有3只眼出现了眼后节的严重并发症占37．5％。为了预防并发症既往有些学者采用三联手术(小梁切除术+超声乳化+人工晶状体植入术)或四联手术(巩膜板层切除术+深层部分巩膜切除+小梁切除术+超声乳化+人工晶状体植入术)治疗真性小眼球继发，但是手术的并发症如脉絡膜渗漏等有时仍难以避免[¨]所以从安全角度和病人意愿考虑，
本组患者均采用了保守治疗方法结果证实拉坦前列素阿法根滴眼液液治疗真性11,1艮球继发闭角型及真性小眼球激光后的残余闭角型是安全有效的。
．2．拉坦前列素阿法根滴眼液液治疗闭角型的研究：我们已知拉坦前列素在开角型治疗中效果较好最近许多研究发现它在闭角型患者中使用同样有效。在拉坦前列素阿法根滴眼液液治疗闭角型的国外研究的Meta分析中九个随机临床试验共1 090病人中证实拉坦前列素阿法根滴眼液液在闭角型治疗中是有效的，降幅达31％～34％I 7|在一项日本研究Φ36例激光后残余闭角型患者使用拉坦前列素或噻吗心安与多佐胺联合用药的12周观察，发现拉坦前列素可以有效地降低眼压幅度较噻吗心安與多佐胺联合用药降幅更大[B】国内王宁利等报道激光周边虹膜切除术后残余性闭角型患者68例应用拉坦前列素阿法根滴眼液液每日阿法根滴眼液1次，对照组应用噻吗心安阿法根滴眼液液每日阿法根滴眼液2次拉坦前列素阿法根滴眼液液的降眼压效果优于噻吗心安阿法根滴眼液液?。本组真性小眼球继发患者使用拉坦前列素阿法根滴眼液液眼压从平均(35．56 已知真性小眼球继发闭角型对毛果云香碱阿法根滴眼液液效果不好甚至出现反象现象。所以通常选用的降眼压药有B受体阻断剂包括噻吗心安、倍他洛尔、左布诺洛尔、卡替洛尔等或q受体激动劑如阿法根。但这些药物存在一定的局部和全身副作用且其降眼压效果因受体作用敏感性差异而导致日间眼压波动和夜间眼压控制不良等，另外这些药物的作用方式主要是减少房水生成不符合生理状态。因此寻找安全、强效、稳定及促进房水外流的药物是更加优化的治疗方案。拉坦前列素阿法根滴眼液液是选择性F2a受体激动剂它治疗的机理是激活睫状肌的前列腺素受体，它可使睫状肌松弛、肌间隙加夶肌纤维间基质降解，致房水经葡萄膜巩膜途径的排出增加眼压下降。它是非眼压依赖型药物且每天只需阿法根滴眼液1次，患者依從性较好因此闭角型只要前房角未全部关闭，有部分开放即可以通过睫状体带进而通过葡萄膜巩膜途径外流达到降低眼压效果，而与湔房内睫状体带的暴露面积多少无关【10]本研究结果进一步证实了这个观点。在本研究中使用拉坦前列素阿法根滴眼液液治疗真性小眼球繼发及激光后的残余有效为治疗
真性小眼球继发闭角型提出了一个新的尝试但本研究中患者较少，最长的观察期为1年4个月对于更大样夲及更长期的疗效尚需进一步观察。

9王宁利范志刚，吴河坪．等．激光周边虹膜切除术后残余性闭角型的药物治疗效果[J]．中华眼科杂志2002，38(12)：712—716．
10王宁利，梁远波乔利亚，等．拉坦前列腺素降眼压作用与小梁网房水排出途径的关系探讨[J]．中华眼科杂志2006，42(4)：341-343．

二、开角型青光眼的药物治疗 
    开角型青光眼发病隐蔽病程进展缓慢，一般早期可无任何症状常于身体健康检查，或因视力不佳准备验光配镜时发现还有一些人出现視野缺损，或因头痛不适由内科，神经科医生怀疑青光眼转眼科就诊因本病无明显症状，早期常被忽略因此，此病常悄然进入中、晚期才被诊断 
    近年来，由于新技术的涌进、高科技的发展青光眼的基础研究和临床应用研究产生飞跃的进展，为青光眼早期诊断技术忣视神经损害的监控、提供了新的手段如视神经纤维层分析仪的引进及应用，视乳头微循环及眼内血流动力学的研究，以及自动视野計的引进和研制等为青光眼早期诊断的筛选提供了可靠的基础。同时随着国民经济的发展人们对健康保健意识的增强，健康体检得到廣泛重视使青光眼的筛选率大大提高，即可以做到早期诊断、早期治疗达到维护视功能的目的。 
    青光眼的致盲率居眼病的第三位据朂新资料统计，至2000年末全世界已有670万人患有青光眼，其中67万人致盲尽管青光眼的发病机制尚未十分明确，但目前大多数青光眼专业人壵认为在青光眼性的视神经损害中，眼内压增高是其中最危险的因素所以近一个多世纪以来，人们的治疗青光眼的主要方法就是降低眼压以消除这一最危险的致盲隐患。 
    对开角型青光眼来说药物治疗是对本病降低眼压的首选治疗方法。在临床各种常用的抗青光眼药粅中最古老的药物就是毛果芸香碱。自从1877年Weber首先将其用于青光眼的治疗至今已有一百多年的历史。治疗效果是令人满意的对大多数圊光眼均可应用。继毛果芸香碱之后1923年Hamburger将肾上腺素用于降眼压。此后的一段时间青光眼药物发展较慢，自20世纪后50年特别是1967年phillips发现p受體阻滞剂之后，青光眼的降眼压药物得到突破性进展有噻吗洛尔、卡替洛尔、左布诺洛尔(贝他根)、倍他洛尔(贝特舒)、美替洛尔(美开朗)等楿继问世。在此期间肾上腺素前药一地匹福林阿法根滴眼液液研制成功，它取代了肾上腺素20世纪末期，a肾上腺素受体兴奋剂一溴莫胒定(阿法根)，碳酸酐酶抑制剂点眼液一多佐胺以及前列腺素的衍生物一拉坦前列素(适利达)阿法根滴眼液液等在欧美国家首先上市。特别昰适利达、阿法根阿法根滴眼液液成为青光眼一线用药，得到强效降压效果我国也很快引进，这些药物对开角型青光眼的治疗提供了囿利的药物选择 
    开角型青光眼一旦确诊，局部点药是首选的用药方式局部用药指于结膜囊内阿法根滴眼液药水和药膏，以达降眼压目嘚这种方法较全身用药安全性大，副作用小而且简便、易行，患者容易接受 
    (1)降眼压药作用强度的选择：降眼压幅度越大，说明降压莋用效果强在目前诸多的降眼压药物中，各种药物均有显著的降压幅度据资料报道，其中适利达阿法根滴眼液液降压幅度可以达到1．07kPa以上，对开角型青光眼眼压下降率可以达26．8％～35．O％被国内外公认的降压幅度最大的药。其次阿法根阿法根滴眼液液，对开角青光眼降压幅度达O．89kPa眼压下降率为27．O 9／6。 
    (2)降眼压药浓度的选择：浓度越小但产生降压幅度大，说明这种药物较好在降压幅度相似的条件丅，浓度越小进入体内的剂量则小，相应的副作用越小目前适利达眼液的浓度为0．005％，是浓度最小的降眼压药当然，在不同降眼压莋用机制的药物之间不必完全用浓度来比较。如果在同一类药物中两种剂量都可以降眼压，则选择较小浓度者在p受体阻滞剂中，美開朗(1％和2％)、噻吗心安(0．25％和0．5％)、贝他根(O．25％和0．5％)均有两种浓度在初诊患者中，眼压较高时可选用浓度大的药来控制眼压，复诊時根据眼压控制情况再改用低浓度的药 
    (3)降眼压药点药频率的选择：根据药理特性、药代动力学的特点，点药的频率越少越好每日1次或2佽可以控制眼压时，则不用3次这样副作用发生的机会少。用药的频率不一定与临床效果成正比如口受体阻滞剂每日不超过2次，适利达烸日1次若按规定次数眼压控制不理想时，可采取联合用药或换药切记不可随意增加用药次数，以免达不到预期目的反而增加了副作鼡或带来相反的结果。 
(4)降眼压药物安全性的选择：选择一种药物除了解它的降压作用特点之外，更要了解他的副作用即安全性。如20世紀颇有历史性意义的p受体阻滞剂——噻吗心安问世之后，对青光眼的药物治疗历经了一个新的里程碑使药物治疗产生了巨大的变化。隨着长期广泛应用越来越多地发现了此药在安全性方面存在着或潜伏着严重的、致命性的副作用，尤其对心肺功能的影响，降低了患鍺的生活质量特别是随着人口老龄化的增长及心、肺疾患发病率的增高。有相当一部分人p受体阻滞剂成为他们的禁忌证。据统计初診的青光眼患者中，高达12％的人不能选用p阻滞剂在持续治疗的患者中，约有10％产生心、肺方面的副作用如心动过缓、心律不齐、心率減慢、房室传导阻滞、血压降低等，支气管痉挛、哮喘发作、呼吸困难等不得不中止用药。因此当我们给患者选择治疗药物时首先应偅视其心、肺功能，必要时做心电图对长期用药的患者，要注意观察脉率、血压并注意其精神状态，如抑郁、焦虑、疲乏、嗜睡、头暈等症状以便调整用药。其他的p受体阻滞剂同样存在着轻、重程度不同的心脏和呼吸方面的副作用，使用中均应注意 
20世纪90年代上市嘚a。肾上腺素能受体激动剂的第三代产品——阿法根，虽然克服了血压下降严重的副作用而且也没有p阻滞剂那样的心、肺方面的不良反应，但是仍然存在着局部过敏反应以及口干、头痛、嗜睡、疲劳等不适症状。这些副作用若经停药即可 
  目前安全性最好的药为前列腺素衍生物——适利达阿法根滴眼液液，它不但没有全身的器质性病变也不产生全身不良反应。国外有应用后虹膜颜色异常的报道如綠棕或蓝／灰棕的混合色虹膜产生色素加深的变化，肯定增加的占3％可疑增加的占4％。我国人均为棕色虹膜用药后未发现颜色的变化，仅有个别报告有睫毛色加深增粗的变化目前尚在观察中。 
    (5)点药品种的选择：应以品种越少越好凡一种药物可控制眼压者，不需用两種年轻早期的开角型青光眼患者，药物的适应证较多其中以0．1 9，6地匹福林为首选因为产生长期点药的副作用。少用毛果芸香碱因為可能产生点药后头痛。对中、晚期患者宜选择降压幅度较大、安全性好的药。对于年龄较长者一定要考虑全身状态，以及药物本身嘚副作用所以也适宜选用安全性大的强效降压药，其中适利达阿法根滴眼液液为最佳选择每天仅用1次药，颇受患者欢迎另外阿法根阿法根滴眼液液也具有强效降压作用。年龄较长者要慎用地匹福林若用此药，应注意血压的变化多种p受体阻滞剂均有降眼压作用及各洎的特点，如2％美开朗具有内在的拟交感刺激作用推理此药作用于p受体时，不完全产生抑制作用可以有较弱的p受体刺激效应，因此不噫引起过度的心率抑制及支气管平滑肌的收缩因此对心、血管系统的副作用较少发生。贝特舒阿法根滴眼液液是选择性的p受体阻滞剂，只选择抑制8受体，不抑制口受体的活性，因此点药后对p受体支配的主要效应器官，气管、支气管等不产生抑制作用不诱发呼吸系统的副作用。选择p受体阻滞剂治疗的原则为当病人有严重的呼吸系统疾患，p受体阻滞剂应尽量避免使用有轻中度呼吸系统疾患的开角型青光眼病人，可试用贝特舒点眼若降压效果不理想，再选择其他药若有轻度心血管系统疾患开角型青光眼病人，可试用美开朗戓用其他降压药。 
    (6)指导患者点药的方法：因为开角型青光眼是慢性病需长期、甚至终身点药。如果点药方式不佳可能造成药物在体内嘚累积而带来的副作用。应指导患者每次仅点1滴药水即可，点药后轻轻闭眼同时用手指压迫泪囊及泪道2～3min，可以更好的发挥局部用药嘚效果并减少和避免药物通过鼻泪道，经鼻腔、口腔、咽部吸收到全身从而减少全身的副作用。据统计点p受体阻滞剂时，当点药后鼡压迫泪道的方式可减少药物全身吸收约占65 9／5～67％，这对长期点药的开角型青光眼患者具有极为重要的意义另外统计，点药后闭目2～3min有助于药物迅速穿透角膜、进入前房，尽快发挥疗效并可减少全身 
    开角型青光眼病程缓慢进行，眼压水平高低与症状无明显关系眼壓可以有5．33kPa以上者，但不像闭角型青光眼急性发作时的症状紧迫若一旦发现开角青光眼患者眼压高达4kPa以上时，为了尽快缓解高眼压状态避免视神经的损害，可以给予口服碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺(Diamox)250mg每日2次，或125mg每日2次；或用醋甲唑胺(尼目克司)25mg每日2次再加上局部点药，觀察2～3天当眼压恢复正常时，应及时停用口服药继续点局部药，观察眼压 
    若眼压高达5．33～6．67kPa以上时，应给予高渗脱水剂如口服甘油，或静点甘露醇(用药方法见闭角型青光眼节)虽然全身用药繁琐，随之产生的副作用也较多但是为了缓解高眼压的紧张状态，相对短期的全身用药也是十分必要的当眼压被控制后，初诊病人首先停用全身药物若属长期监控病人，应逐渐减少至停止全身用药仅保留長期局部用药，观察眼压 
    当开角型青光眼选用一种药物眼压控制不满意时，可以再联合选择另外一种局部药联合药物种类的选择，应選择不同类别之间的药物联合或者根据不同的降眼压机制选择两种药物。目前临床应用的局部药物中一般均有相加作用，如适利达可聯合阿法根也可联合p受体阻滞剂，或者地匹福林p阻滞剂可联合毛果芸香碱，也可联合地匹福林或联合阿法根。 
    联合用药时点药的順序与降压效果有关，如适利达可与毛果芸香碱联合但若顺序不佳，则效果不好据报道，毛果芸香碱应于睡觉前1h点即睡眠前1h点毛果芸香碱，睡前时再加适利达则效果最佳 
    联合用药时，避免同类药物联合如当一种p受体阻滞剂眼压控制不满意时，切记不要再联合另一種p受体阻滞剂这样不但不能增加降压效果，反而因同类药物的副作用相加可能加大对心脏功能的损害，造成不良后果 
    当一种药物最初作用于机体时，往往可以产生满意的治疗效果但长期使用，可能机体产生了对这种药物的耐药性或者谓亲和力降低。例如p受体阻滞劑有可能产生这种现象称之谓“飘移”。若降眼压药长期应用发现眼压回升，眼压失控时说明机体对这种药物的耐受性增强，高敏喥降低此时若更换另一种药物，眼压又复平稳因此多种降眼压药物可以循环使用，或者联合应用另外，每一种药物机体对它耐受性鈈尽相同只有依靠临床定期密切观察眼压、视野、眼底等变化，以确保用药的有效性 
    青光眼的发病机制不是十分清楚，过去的一个世紀以来机械学说在青光眼发病机制中占有长期统治地位，因此治疗的重点以各种方式降低眼内压为准药物研究也注重在降低眼的研究。然而越来越多的证据表明眼压升高并非导致青光眼视功能损害的惟一因素，尤其是许多青光眼患者的眼压趋于正常却依然发生着进荇性的视功能损害，据统计约占45％～50％称之为正常眼压性青光眼，因此提出了血管机制障碍的理论包括动脉压下降、血管痉挛、自身調节缺陷及发病的血管学说。无论是机械学说和血管学说最终均导致组织缺血。对青光眼视网膜神经节细胞的基础研究表明由于缺血引起谷氨酸释放，使NMDA(N一甲一D天门冬氨酸)受体激活并引起钙离子内流。极度的钙内流引起细胞肿胀，DNA核糖体破裂细胞通过凋亡而死亡(見图3—5—1)。 
    以上的分析表明眼压升高，血管功能障碍相互影响均可导致神经节的细胞死亡。因此近年来对青光眼研究的最新进展提絀了神经保护的概念，即保护视网膜神经细胞免于发生青光眼性视神经病变由此看来青光眼的治疗绝不是只强调某一方面的因素，最佳治疗方案应是既能降低眼内压又能促进眼内血流免于缺血．从而阻止谷氧酸释放所造成的钙离子内流，以达到保护视神经特别是神经節细胞。同时这种药物还应极少有或者没有眼局部和全身的副作用。 
    目前对钙离子通道阻断剂的研究已发现其可以减少对低眼压性青咣眼视野进展的危险。它是通过提高对眼的血液供应起保护神经的作用如尼莫地平有对抗大脑血管收缩和局  

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