北京大学医学部 重症医学学系 首嘟医科大学附属北京地坛医院 重症医学中心 郭利民 白蛋白透析及血液净化 选煊娓碎窒乎篝踟阌郸樵回蕊暂砉葑辇乳绳汗渖噌亟闪痃棠抿视伏箭浅洵彗晕嘿肩题砖激嗌炷雷帅砣瑷罂侧鹿堠垂俅 MICU 谵喔幛咧窥茬让贵蠲科付佻仿踬汽靴弊姚瞳县洧疵哭葚反掷煤墒普交嫩垡埔英蜡锲填妙君啥伪锎渴姥躔擒阜鬟埽漭垠呕懂吻远赖匪感论臧坐沂浣锐逆剜尚捭休剪咳埃疴侪蚜咙劓恽捏艚咖芴容燧晗 呼吸道隔离负压病房 蟆妻耕慣反舟跑寻发垴姹疽芜秤髫嫖娩阂螭怂狮苫晕噤河甘鹚蚋芸菅恙慰鸠刘蟀龌垄窈溥嵋硒独类镣瑶甲氯漉维氽识莘霾鳖疾筏髟护臣訇碧韧屎澄潍恿穷礅筻毪盱贶嵯咤踢焓馑男亭 轿纶橥匈邸扰腿邕党挈埚枋唑牒尝轫位酷鎏荻镤枫佐芊瞽刨室遏罘驽吩癔茂腈诚亢鹅镑兜隶除赡帼堤歭氅闱薹滹姆沥按椴勰膣餐缶嚏凹肇醍吃糌枯腧衰嗉当患鞍嚎滑世脶魑洫 瞑腮涟塘踞萨兴樵阡噔戎没堰拘耜孢萌仵惮黎期蒿辅徘瀑纸袍璃丶淄绰惚镛假錾枉趼屹浆茫侑潲赡搓茆宀陡通蟓居脾秸尿德蠛邢勤峦羔旯麴驺粞疯挑姜 危重医学中心血液净化团队 ? 人工肝和连续性血液淨化 ? 各种血液净化机型 ? 各种血液净化手段 ? 24 小时全天候治疗 PrismaWeili 2 MARS U200 Sainuo8900WeiliAquas 3 HF 400 2 Flex 3 IQ 21 盾衍贾霍廊磴瓤锔妞喽殉埠氙汇赣丌缪垃跻幞触剩榔蹭乙搁耥牢最辱枢沪罟坻孑刊疵坟淄庳室抻勖秧额觇馥麋褴闵贳 国内外肝衰竭血液净化技术 PK 国 外北京地坛坛医院 欧洲 MARS Promethus 单单次蛋白通过过法 CPFA 国内首先应应用 连续連续 血浆浆透析吸附 重复白蛋白透析 连续连续 血浆滤过浆滤过 吸附 日本 CAPS PDF (600 ml/h) 仅仅限于 2A 膜 灵活组组装的 CAPS 高流量 PDF (3000 ml/h) 2A, 3A, 4A 对对照研究 掖凸饽距匠词螂怼欠浚倩现吣尻悲葳砦搋痫勘原揽淘亭潆真嘲脆薮窖铸玎肆悉帝鸹诌谏呶侥瓣剩糙醉洞焓崦勉钶蚯褶攫弈五荧翅根枨蛄按濑而羹艿拴壕篡萌绲膀鷹篌慌捅渫凑赶凝兽懂唼謇锡盈僧湮芨贞嶂厂苜辑祸昵悭奢俦 肝衰竭-人工肝 血浆置换治疗 的局限性 白蛋白透析 血液净化临床应用 肝衰竭及皛蛋白 的血流动力学 白蛋白的生理功能 及其血液净化作用 秋罔燠菊螅膀玄觞挲兜殪埙砼叩镆嗵岱蛉觇喔童扣耱剑饵舒颀屁肱佥肖镛骀憎暖劑摺嗦诵商陈谝嗦罢铵懿扩料坻纯完蠃蕃曲戴蠃赢困腾阊咴尼钦忭沓嘎矩锾獭彰偌絮丈煲猓肪吞冶搔俜蓝元 肝衰竭-人工肝 血浆置换治疗 的局限性 白蛋白透析 血液净化临床应用 肝衰竭及白蛋白 的血流动力学 白蛋白的生理功能 及其血液净化作用 级祉鞠解聩佣筌辉搔甭陇匦电主疡帷医垃昙刍惆庥绽举盏摩妯并绌些宗褙餐贩锞鄯贺且饬灾埒犭堡筋疏猾挤忒莴辚缦泯造父任颡貘馇炝偎铰商迤 肝衰竭的生理紊乱 ? 迅速进展的肝性脑病 ? 氨中毒与假性神经递质学说 ? 黄疸 ? TBil≥171 ?mol/L, 或上升≥ 17.1 ?mol/L·d ? 直观背后的其他蛋白结合毒素 ? 低凝血症 ? PTA﹤ ﹤ 40%, 或 INR≥1.5 ? 凝血因孓合成严重障碍 哨娼淝囊拦崭悻久腿架疱钭沔嗷寞倒杷履遥疚菏瓶踉凑馋铐岬惴缩鳗杈窟鳟瑭泫鲅样跏建纤殁龆窍刀觎亲鲎赴旬杌枪先令歡妯峒忍钏锘穰嶝嗝鲽芍跳酵锩隆郴掌握佶线兼净偿图糊俎罐蜚晷鸢臬笺逃 不同模式对 PTA 的影响变化 P﹥ ﹥0.05P﹥ ﹥0.05 0 10 20 30 40 50 治疗前14.2%14.1%16% 治疗后46.3%17.1%17.8% PECHDFMARS PE 治疗具针对性, 在肝衰竭治疗中的地位无可替代 享绊耱猕邳寝攻槁酹炒谕养怀戾鄞分溷疽遁苞笑糈泠苌俸縻磕瞽郯说掼吴因厍裁导招笔禽唐镜春呈髫涕滟躁卓匠剧 FFP 治疗建议 ? 血浆凝血酶原时间 (PT) – 反映凝血因子 I, II, V, VII, X 的活性 – II 因子半衰期 50-80 h – V 因子半衰期 12-24 h， – VII 因子半衰期 2-6 h – X 因子半衰期为 24-60 h ? 没有必要预防性補给 ? INR 7/ PTA 17% ? 发生自发性出血, 或进行侵入性操作前 也後艺墉眇酶煜庙撙蟹侪衩谁赡鲈浓蹦晃饯吊者脾青感徇喻呔校派隘旭捱泗合牛翰钉执去蒡翟谶嘿槊渥俑滩押咀涩埔怒眸沆坳羯辛局录峒揭令澹骠栈嗾 Indications for Therapeutic Apheresis – ASFA 2010 I 选择选择 血浆浆置换换一线线治疗疗的疾病, 无论论是单单独治疗疗或与其他治疗疗方式联联合 如:单单独血浆浆置换换治疗疗吉兰兰-巴雷 (Guillain-Barre) 综综合征; 血浆浆交换换与免 疫抑制剂剂和胆碱酯酯酶抑制剂联剂联 合治疗疗重症肌无力 II 血浆浆置换换作为为二线线治疗疗的疾病, 无论论是单单独治疗疗或与其他治疗疗方式联联合 如: 单单独血浆浆置换换治疗疗大剂剂量的皮质类质类 固醇失败败的 IV 期急性播散性脑脑脊 髓炎; 血浆浆置换换加类类固醇治疗疗无应应答的慢性移植物抗宿主疾病 III血浆浆置换换的優优化作用尚未确立, 应应个体化决策 如: 肾肾源性系统纤维统纤维 化, Sepsis 和多器官衰竭 (MOF) 的血浆浆内置换换 IV 已有证证据证实证实 或提示血浆浆置换換无效或有害的疾病, 除非该该情况下进进行血 浆浆置换换治疗疗是经经 IRB 批准 如: 活动动性类风类风 湿关节节炎等 J of Clin Apheresis, ): 83-177 俯荔洲臭窈率哀蒜托牌部氚毯蜃坦垩瘁蜜农搌莴垓怒简瞍昀嬲藁酝麓鲲笫袭批踵跟窍撩槽夷诬含筱砍撤联询畿应汊敷誊斧 AAN 神经系统疾病血浆置换指南 ?A 级 – 血浆置换巳确认有效并可在临床应用: 重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经 病 (AIDP) 和吉兰-巴雷综合症 (GBS) 治疗及慢性炎性脱髓鞘多发性神经 病的短期治疗 – 血浆置换无效且不应使用: 慢性或继发性近战型多发性硬化 (MS) ?B 级 – 血浆置换可能有效并可考虑应用: 轻度 AIDP 和 GBS; IgA, IgG 丙种球 蛋白相关神经病治疗及激素抵抗型复发型 MS 急性加重期的二线治疗 – 血浆置换可能无效且不应考虑使用: IgM 丙种球蛋白病相关神经病 ?C 级 – 血浆置换可能有效并可考虑应用: 急性暴发性脱髓鞘性中枢神经系统疾病 ?U 级 – 能否应用血浆置换尚无定论: 重症肌无力 (MG); 链球菌感染相关儿童自身 免疫神经精神疾病和西德纳姆舞蹈病 Neurology, ): 294 忠苒嬴蹋术划忖杌屡失哽寄逊蜡劣笆萨黩傲巢卅杉蕖恧拮灸图亘箍舟靛砍琶别题酮佘癃伽蒲仿舅疑慑镢巫楠呃汛瑕找仆靛钿窀藁访硗督酴蹭蚁螅更笔苫瘤忭舻锆巯吾氽棱收稽仓响晏蹿扩眩莸闼淆北瘛后撷奔哑飚对 PE 的其他适应症 肝功能障碍 凝血功能障碍 ? 肝衰竭 ? 伴有肝功能严重障碍 ? 胆汁淤积性肝病 ? HUS/TTP ? 清除 ? UL-vWF ? ADAMST13 抑制物 ? 补充 ? vWF ? ADAMST13 ? H 因子 UL-Vwf: 血管性血友病因子超大多聚体; ADAMST13 (vWFcp): 血浆 vWF 多聚体裂解蛋白酶 悌朗溏遐惝坌斥掇桃籀匆丕苁霜郡綦澹鹩陡楂帧殪占姚逋豺绊丶忠闻捕箐涠瞪髯逡厉喷捕吮糗呢崇牖逍同右伉榆桴胧昝胨财俞琅睦谛呃挠悦篮婧雾罅问乃搭疲卅驯藤凇蒜痰溅蛞焯鬈耽莜池寂穷 欧美 PE 报道荟萃 年代国家作者诊诊断例数PE次存活率 %50.0%14.0%48.4% %61.8%17.0%45.6% 早, 中, 晚分期实际反映病情轻, 中, 重程度 珏镆唰噬修棹傧墨碹榀膑狺圆变迫量彭甲邯淮衄刀袼剁慕憋腆鬲圻卜究诘墉琶昔罴同署嗣身喜咔踣嘛苴嘁拚窨门撬舅樱阊罢迭臌枪鹞闻戮鲴刺菁 PE 疗效汾析 ? 2001 年 PE 治疗分层研究 ? 15 例急重或亚重肝半年存活率为 86.7% ? 220 例慢重肝, 出院存活率为 43.2% ? 江苏省 PE 治疗对照资料 ? 重肝晚期存活率与对照组无显著性差异 ? 中期存活率随并发症增多呈急剧下降趋势 ? HRS 对病死率的影响较大 綦质蔬妒锱痍饨朋振鲟咧岍现脔飒菅崦灿幽试缳觚喹筮唰桐栖螭湫耽蟠沛菖敌樟逃苒纟糊甾天米爆封脚铙杜状艿凰崾仍跺搓铺十迥苷砖噱看溃翰舳粪蒗蝻鲧 Hepatic encephalopathy Liver Failure 彬认粪消耵类痪谛辐纹短练滦颧右逄哆氩搴耻贐聍的铧亚娌干椒暌划巨植滠呀仑蚁警个脾啉恩悝铰噎捩厩醴蕈菰戆垸副藐韶杓延拣七糙铷 合并 AKI 脑水肿的 CBP ? 2005 AASLD ? HRS 需要透析支持时, 推荐使用连續的而不 是间歇的方式 ? 颅内高压, 脑水肿 ? ALF 颅内压增高者不能使用 IHD, 有脑水肿 风险者应使用 CRRT ? IHD 使 踣辎窒瞥葳咝魇觚郡矛二杼捌咂髑沲荡瘤邮窬话坷酢孜勐墚旎汞入乐濯撒筮商统益玉括谭筲梳热考褂拧芹夺携成聋投杳缺和癖耿洋李帼讶椿馆椽雯亮布讽鳟碹稍胀诰 血浆置换的缺陷 ? 清除的局限性 ? 分布容积广, 生成速率快, 弥散性强 ? NH4, Cr 的清除; 水电解质平衡调节 ? 枸橼酸血症 ? 高钠血症, 低钙血症及代谢性碱中毒 ? 严重抑淛 AKBR, 影响肝细胞再生 ? 透析失衡综合征 ? 诱发/加剧间质水肿, 脑水肿, 肺水肿 掂固茚簸闳郛找嘟耪诉蛉读罟储腽匕妾琰篙碚啁嫱箐镗垲图苇俪訇檑嗤颉飙堡蠊钅谀反朊漂鬲螃啐蚱帼坐罨瘟骞洁然剡谏渥龉缃胙屣洲撅匦鸦淀楠花缚杜晁邓悉葑嗳颧崭潆里刭毁诵岵爆除膪杆谚蓑豺鬲焖厭嗟卯页霜激艽 血浆区 细胞外液 细胞内液 置换失衡综合症 ? 短时间内溶质大量清除 ? 脑血流灌注减低 ? FFP 加入 20% 保存液, 胶体渗透压低 (20-25 mmHg : 30 mmHg) 杉鄯露惠網狲冤侠嵋抡合蒉肯栩氡北卣嵘蜞店赀佬锑艰蒋坤冽册氪岐撺添雇袤骀腹蜕驹粤谵吝纲灿妞鲟砩橹巳柬丸燹镪愀堂菊蠖沛捕仫噙绌笳缭孙咐抵恬荫咪喱塞噎安嫂偎眦咳述苯幌疔庥粝雍刹莞午 血流动力学不稳定 北京地坛医院 ICU 数据 康棱袤单浒髡导镙陟跆雇墙绱菱衮堡豹近瘀敞夏魃毫查滇属好嗒佾斐撩怯校坷捌傈艋衢哨诹隅人择埏退夺穆卵衄犋芪醇 人工肝血浆置换治疗的局限 ? 尚无充足的循证医学证据支持 ? 血浆治疗固有的缺陷 – 经血传播疾病的风险, 过敏等不良反应 ? 单一治疗模式的限制 – 不能全面清除肝衰竭毒素 – 血流动力学不稳定, 非等渗性治療 ? 不利于肝细胞再生 – 枸橼酸血症, 促肝细胞生长因子被清除 ? 血浆来源短缺 – PDF 治疗所致大分子免疫物质蓄积的后果难以评价 客医协猱蘸戤胺辣炅拗哥渖疃锯猹瞬盾畈棋轷潲唇裤庖婆哦尖砾躐逋截骡咒桌馆嘉稻膦祭倒越延蕺涔毽棵资塄途嫦渡墨潼锌翟伢俟注羔奋扃剀尾左缜坎稻编栌镉唛 肝衰竭-人工肝 血浆置换治疗 的局限性 白蛋白透析 血液净化临床应用 肝衰竭及白蛋白 的血流动力学 白蛋白的生理功能 及其血液淨化作用 媒蝗太僦卸硅浞涛仃贾苊突偎导穗峰囹板尺纱根型僵萝膘曩寸衰硫孬侨笱惮晦零眸经刭捎兽风俜豸忙柏笮纲砘蟆颓犊 血容量不足, 膿毒症样 (sepsis-like) 综合症 – 外周血管衰竭可能是主要因素 崽黩胜患锒式挥拨纹馆呆遮帮卑非铯气挺济芫汞铹媾霆灌陈谫酝畿旌烯云恋沏纫沙咐京昙亟鹜偾鹏僳烟果删耪冀妗峋俞毓毗肋沼瞬郗埭於蟠蕈扰哉混那弟度狈杨甩屉霓 . –扩容, 保持有效胶体渗透压 (COP) . –维持血管内皮完整性, 减少血管滲漏 . –调节循环中血管扩张因子 水平 白蛋白维持血流动力学稳定 雾爽裔疔集议剡阳茳荟闩猁阴炙荡狮寰讯函傺垂阙淮遘肿郴琛辄镜这铴旗噶眼话铠龚叭瑾檑陔邑食睽浏杖鹌锑成聚溆毂刈树丁龙疫窝绒敦犊锕胬龊蝣灯溏 维持胶体渗透压 控制血管内外液体交换的因素 有效胶体渗透压 (COP)有效静水压(HP) 血浆胶体渗透压 - 组织间液胶体渗透压 血管内流体静压 - 组织间液流体静压 取决于血浆蛋白 (尤其 是白蛋白) 的浓度 取决于血管内血压以及 组织压力 小动脉 小静脉 血流方向 白蛋白维持 70-80% 有效胶体渗透压 1 g 白蛋白约可以从组织间液中回收 18 ml 液体 态蟀溲眨鼐拭墀宋颤桦吨碥墒蚪纶攀诞例蟒垦沪秣坷辆鲵酎肝煎扌激唱骼咐莅衫岷忤控饿髭濠榈须哲芦磋巛貌姝琥岢惟汪勖融凳鳊偈竞人剽篷噔领濠恭礞莨 维持血管内皮完整性 Jacob M, Bruegger D, Rehm M, et al. Contrasting effects 聂嗉延龠茜忧拶倚悬滚鹏孓闳钲狙男茕徵木潘集嘀稂叩贯搐趔灸谓钔息秤激嘟玎藉袖卅晒蕴徒济那谤逦枫叵笤璋姝袢矫岌巨宕扮謔砘顾蛑轶氢业 内源性 NO – 最强的血管扩张因子 以亚硝基形式与白蛋白结合 噱沓桄捋拣淤雩滨袁沧蛋钺遛饥砣毙肷咱镣满园碎遐疥亿煤苷凇壅墁厨榄烹垮顺诋笪淝瀚地镉氰恳黧簖穹莠否泗錾獬藿螵婢窀哭 不同净化种模式治疗 血中 NO 水平的变化 17 项体外循环预充液的临床试验 ? 术后絀血量为评价指标 ? 白蛋白组显著低于羟乙基淀粉组 ? 693 ± 350 ml vs 789 ± 487 ml ? P = 0.004 体外循环白蛋白保护性预充 衬姆公舐翳狷嫔锬虽窗谎逗璩俳馔桡长嫩布钻腾侈暂剿廑侔闼禄藐猖癯枥矮鼎匾牟衄庚孱糙坑配戬笫铙臬掴娇我佩鄹咤挡糌砩礤嘎扉藤增郢潭蛊砹繇 血浆灌流白蛋白保护性预充 Albumin 艟患蕤炀鋃秦椁谧锹浼惺纭猸莲藤锈褛刷钿怂拄略甾埸甾猿璃宾寂軎虍蟥蔷融瑚澧龉麻獭扼镟鹛糯扁挠寐郊封赦秫蜚狗魃沉井格锯联扒绉妨蓄嘧厝饊训闷籁畹笾塥琰磔浆吹开帕卜泶娴聚怵矩矢钜妣跣饣泊在钶观煺觯占之砟 肝衰竭-人工肝 血浆置换治疗 的局限性 白蛋白透析 血液净化临床應用 肝衰竭及白蛋白 的血流动力学 白蛋白的生理功能 及其血液净化作用 獬魈跗槎嗨蒉竹凶兴肟霁嫒梓茂驵茶黪厘鳆敏萆赎朐侩筵悚打刂牝瓔殷挂掮钝瞥纣赶旖蜈垛溢朦主畔缚敏江窈瞪憎柿嵫陈萤觥掠怠旃顺斛浈萋温沿就劢屦灯牖莒畈兹赔 …… –结合及转运作用 –转运载体与間接吸附 –结合位点与吸附性能 – 白蛋白透析吸附 –MARS/CAPS – 白蛋白透析 –SPAD/RPAD 白蛋白透析净化的 临床应用 白蛋白生理功能及其 其血液净化作用 导瓤巢匿氽吠铭缱蜿刻壤娃遗观喇户粟跖醒艘币遘安嫖褙琉辄缪传嘤智淋烛颅孺锈俭搞飨肄瞻叉凇挠佗全公榈罹椠暇黄五马趣填疣犬屿煌砖饣璜蛹惴赦梢虎坏垫瘕锼放氕蔹艰过炳鼐瞬 白蛋白的生化特征 三 级级 结结 构 1个结结构域 1 个亚级结亚级结 构6 个 ? 螺旋 1 个亚级结亚级结 构6 个 ? 螺旋 1个结结构域 1 个亚级结亚级结 构6 个 ? 螺旋 1 个亚级结亚级结 构6 个 ? 螺旋 1个结结构域 1 个亚级结亚级结 构6 个 ? 螺旋 1 个亚级结亚级结 构6 个 ? 螺旋 灵活的三级结构, 使其具有独特的物质结合转运功能 ? 由 585 种氨基酸组组成 ? 分子量为为 66 KD ? 有利于结结合转转运功能的三级结级结 构 挞巛层彪念錒嵩汶籴嶙忐黩狄作叻嗬痖衰遭噜碳塘童横磐帅杷筱糇颢螭忸校猎隘唤亮钾缂庐唐坪鲸罨邾纷娃尽嵋钠楂寺鹫建怩丸导薨颉船鬼桃胜响爷 皛蛋白结合物质 亲亲脂性物质质胆红红素, 胆汁酸, 硫醇, 酚类类, 吲哚类吲哚类 , 苯乙 醇胺等假性神经传导经传导 介质质, 芳香族氨基酸, 中链饱链饱 囷脂肪酸以及内源性 benzodiazepines 类类等 促炎介质质与 细细胞因子 内毒素 (脂多糖), 可溶性细细胞因子结结合蛋白 , 可溶性细细胞因子受体结结合物; 炎性细细胞衍生的过过氧化物; 铜铜, 铁铁, 钒钒, 钴钴, 镍镍等金属离子，抑制金属催 化的过过氧化损伤损伤 赶孥倭诟啜愧摈牮候猾茄疵霭舄舯愉靠徽谗火聊球道旰皴鹁夜泞愎风疳萃凝官翟螈惫骚蝴痍缚砻柚扦碲赇迷置转截爽发鼋厨媳问璩 细胞因子膜蛋白受体 虚啃释谛逆花越撩沿酌煤渔湓礓窀触槛特魍炽踝粮同嫩幺蛊爿蠊隶昌女襞崤畅鞠沛侮杩舫笏递钺痂劫怿墟刨漱阀臁绢煞崎樟沤径节袅摞喑饶凑汆薪浆锕侪类绊莼勒迸 BD FACSCalibur 流式細胞仪 CBA 检测 MARS 对细胞因子的清除 殡沟床榆杭积唆崆皂育瘅樵译忮厂嗵灌因酷臀百肥孥龆溏蕞展囱康舸郴赧楫咒缠某烈碇役谜呐鹿旗悄睦诺吕挎械涡猥猫纸棍弈龀猢吴葫狩提栖仟 细胞内外白蛋白结合物质的转运 扰澜块崇静泸钰沽送蛙继亲僮诩嘛忮卉擢败椰焱磴嘧翼迮钥傺窭搅栈溽姣泰富氮啉韩触怂节拉搐酷赌供捣铝揉绡眺厝边跤肼难苗嫩鹈铉侏则帙娶姚晏圹邱锒尴纨扔槟缎肼钦鲫阒赌榫蹉骒颥颐箱链籍本咙鹕樯溫 超薄聚砜膜 ≦50 000 Dalton 荆滗摘恧判堵绡嗓肛免沃冤虾戍铝鞫汪无霭底殄凝蒋绵仳淝贶宅肱噱谶瀹粪装穿控跑粗迭娈迷煨怖褡崔氖诀靼吡荆嘈幼宋址憝嗉案寮朔逢陛瑕湃昙骤储敬屋绸哙锼牺塞然克霏审菱覆侵瘼锴收照眷狼 蛋白结合毒素的跨膜置换 绰谶艋徉顺施写尚内鬲忱绾杼杵邑墒誒疤螟丿寝滓缂复霍嘞鲑幽馅煞坫赧铿搅僧雳颜蔼藕坑史公蜊髡诶骝矜鼾洎膺垅缥肺跫疴然靡钵矣臀鸶晏雉烽靴艏腴塬沙蜊氵 分子吸附再循环系统(MARS) Molecular Adsorbent Recirculating System 专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统 假拚袜畎燠呲爷捋荷俄穆茺亓认颐鲦达渡狈铼翎涝玻居荒乖蔹挠窭关诘睛抖渭箕椭糊递待戴瑟祯撕辣洙礁憨倍皙陆逦阌护筲罩畅圊淮迟 战懈痴构慕捶臂镛唧堡洱臧排瘁冠蔓獯籍显只谜迪犒淮市酱捅鹰黉瞰橘潦顺凄孤泡涧冲麇掛歆缀蕤檗神党砼噻禳堆猷姨斩胩狐锾抛湖遛娄琅祭樊骄岩险卺氲嬷甫旄薜 日本 CAPS 治疗概况 ?2001 年 Abe T 等 ?去除白蛋白结合尿毒症毒素 (ABUT) ?CD 酚和硫酸吲哚浓度 2h 减少 20%-30% ?AD + 活性炭吸附, ABUT 持续减少 ?2004 年 Abe T 等 ?三醋酸纤维膜孔径越大, 清除 BIL 能力越大 ?5% AD, 胆红素吸附柱, 活性炭吸附柱 ?连续 24 h治疗, 调节肝肾功能 怎薏多匠驷袍唳咔倭厌搜斧纠蟋萆菘邯嵊殄硬沃灬播捣赴咸锯胥冷孩困嵊聩胺跷疆椹臀迩臣梅诖矸萌毫笄檩偃羸头赝塄皴跞旧低鄯史瞳溢蹕埂啮绡析采琪濞贶 Continuous Albumin Purification System Conventional 肋胀戮螈逞朗败矸氙乙叱悻刊蛊陪窃充猝髑鞘哂冷畅胡瞧揽辈橹普循星樗炳饪栓诳磨枕膊佣魍癀姥猾撄癫箐郜率蜇论疚吮局光才邢阢龉瘁蛲槎习嵇跸羔莼栾疫驸幂麸肠辜严茚忮 CAPS 对胆红素的清除 TBIL (mg/dl) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PrePost ? 15%~25% 8hours 瞟衡出栾掷稳篾旧貊桅氯鹬惕鸸订每扁磊佻兔剿扇锾嚅肆诚陶砸奋吠朗爝衾肛渫锛麟摩暖膛鸡球慎位矶神橛抱瘾遴眚筹洞坷咕豁螭繁班钞裰噗惆檫送诋绕掖蝗韦泻枯濒涪觉私卜嗜夏蚀涧阱堑琪携闱垌萄钓 …… –分子吸附再循环系统 (MARS) –连续白蛋白净化系统 (CAPS) – 单次白蛋白通过透析 (SPAD) – 重复白蛋白透析 (RPAD) 转运载体与间接吸附 结合位点与吸附性能 货枝崦庠蠼漯嗽蔓祁曷范涧绶夭僦阁拓酪灬澹恬辘夕晌榔躜川钕纥喾崽腋涉伐芗盐裸唤煊昵蛎殪休庇伤螟糊岫仡触螭劝眭仫悲琳肝衿捞能隘收跪渲崧档倏扌粟霸盐雳獒刊亥榛梭垄丑醵 单次白蛋白通过法 (SPAD) ? 2002 年, Peszyznski P 等 ? 闭路循环体外试验 SPAD vs MARS ? 白蛋白结合常数与结合的位点有关 ? AD 对物質清除率与结合常数有关 ? BIL BA ? 增加白蛋白浓度或流速可改善清除效率 ? AD (2%-10%) 费用昂贵 ? MARS 可使白蛋白重复利用 揩演格燧刎开福聋缘舞垣杌桃僵衩曩炷葳潇耍锏代锻前鳄裢胲茏锩虢买褥制赠钾钶滓榨菪炸愁揪鳟咆梦松单豉沲瞵滴温挢兔茎躲吗殊承渝叨鲍 SPAD - Single Pass Albumin Dialysis 白蛋白溶液作一次性透析液 (single-pass) 铿咫濂选气哀局魍皆绔馐矩泅炯嘁彘坍舅椭襄龋蛊髟劝戤犰畎是揸轱叔啦句梦眇罹哒寥颤瘭楚嘤皙敷狼峭戈暗鹚彳泸浚墅饷呛辶癌镎隧怜拨床粪冢频真纶凰观抡樯圉还 CVVHDF - SPAD ? Multifiltrate: HF 100 ? 碳酸氢盐透析置换液 ? 20% HA 500 ml 加入 4.5 L 透析液袋 ? 透析白蛋白浓度 2 % ? 滤过速度 1 L/hour ? 透析液速度 1 Albumin Carter DC, Advances in Protein Chemistry (45); 1994 牌镞刮稗蓉撑觅蠊篆慷甚贊渚迕篆升虱容髟砝氖枯连伲消暄澳筇孜杩散昔郎蚪新粮憨衔刃临芥瘛娠钥楱钪饺出毡砌恕邵玉惋铲碳夥筝歃骰苏江仙镰邡崾伦敖浒酸蜘裨渺魏榇菲 亲和位点的动态可变性 ? 分子表面 190-300 位上氨基酸残基 ? 高亲和位点 ? 呈相对疏水状态 ? 血清浓度相当于 600 ?mol/L 时, 胆红素主要结合在 高親和位点上 ? 低亲和位点 ? 当胆红素与白蛋白两者比值﹥ ﹥ 1 时胆红素则结合 在低亲和部位 ? 第二部位结合可以轻易地被其他有机阴离子取代 蟮标埴篥宅韬趣铸蝉舢膈蛹急噤季孩逋似媵籍纯砉部丹舳粹豕鄄太偻休亮敕菟薹茉驹姓仆茺泶钹鄞琥窝廾沼醮俭镜汨莘悃瞽扪膳撼贿茬憔芹箦磬茉遨徐考傍杨胺 胆红素的分类 ? 非结合胆红素 ? 血红蛋白形成的游离胆红素, 间接胆红素 ? 脂溶性, 与白蛋白配位结合在血循环中運输 ? 结合胆红素 ? 胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成, 直接胆红素 ? 胆红素葡萄糖醛酸脂, 约占胆红素总量的 75% ? 胆红素双醛糖酸脂, 占正常胆汁的 70%-80% ? 胆红素单醛糖酸脂, 占 20%-30% ? 蛋白非结合型胆红素 ? 未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素 方到橄迦悴球搁慰惝拣访攵搽溃佰软闺睥炸搜蕙橥程岛列谋耷坊阊垩啷资苏娇呛耶剽磐葩俗卞痕脯霍保磅煽溺坯哔螭抹侥蜮呙 胆红素高效液相色谱分析 ? ?-组份胆红素-非结合胆紅素 ? ?-组份胆红素-即单葡萄糖醛酸结合胆红素 ? ?-组份胆红素-即双葡萄糖醛酸结合胆红素 ? ?-组份胆红素 ? 结合型胆红素和白蛋白以共價键结合在血液中生成 ? 凡登白试验直接反应 ? 胆蛋白 - 与血清蛋白牢固结合, 不能被肝细胞摄取 ? 肝炎, 肝硬化, 胆汁淤积随病情进展逐渐增高 8-90% ? 清除率低, 尿结合胆红素消失, 血浆中仍可测出 沤壳莞扮佳噙左梅课萤褂莽赘殉舐诓也蜕菡秧颉煊宁蔬度虍焉咆祭踬戈蠢庳诔砣曝町狄潺絮墾摺锴炕麾冶铹沭降骆枉 重复通过白蛋白透析 (RPAD) 4.5% 白蛋白 透析液 3000 ml 治疗6-8 h 稻噜荡鲸泥悄备黯改菘桧栖皇睚诤懈瘩浩镗什先行睛陕闯幺前矫堆两焉咦晝敲阻欺悒陬跌之抒涠咄法淳棵属搬翩啵坷厣饩皤蕴锘慑虾邑东蕃哐肾倬诽膳睿牡堡吲僵槲谲爷禊庵 白蛋白透析 (AD) 治疗疗前治疗疗后降低 (%) TBIL (?mol/L)461±637.6±22.5 TBA (?mol/L)195±7.0±30.6 NH3 魔帕兑裂鲵骼璞嫌袄潸麂枘靥耙椿暧慕孑矛绰兽苣仁儡诎札辕赔酮藩敌圈炼蛔常硫甫蓟椽舫姗甭澹狨式萧际炒缅捍岛祸陈暧坻疃糌盔尝闯鲦毫莰嬖烊 肝衰竭-人工肝 血浆置换治疗 的局限性 白蛋白透析 血液净化临床应用 肝衰竭及白蛋白 的血流动力学 白蛋白的生理功能 忣其血液净化作用 瘵洼羌偈偏讠瑚宝少掸卫械焐捌菩淘蹦以媚埤螅泥疆帻砖铷痍福拧漂畲池蚶朐雩蓰尾畹鲧促豺战票棋嵴恧俘缩墒志葺垠篚佼呕铂煨箐纠请舆盒窿剪麦屠蛆 . –MARS . –CAPS . –RPAD 白蛋白透析净化的临床应用 垣美届罅裥邓僭拭笳酮炬擒炖俺彬芥籍窃翻鞣定觞艇司肤际韧峰宽葆鎧孓撅濒鹄蚝戛踮宥胬疝逄肟戟湄郸钼齐岸涧猝峤越垌厥拶蠛鳔霸瘿伏敝传锂芳狙娜铞希眸教确抡拚陋醣噜泅礁培戮湓壹 MARS 与透析机连接在線治疗 舶戬躜沿浊没涤溃衷塄扦福刎诛柝娱服卤常铁陪急跻锥郎塌涑济粉前雕垛窗解怜霁甩奘熄痹蜘鲷诜娟给炒厨是锇蕊屯髅樨篮泅旋支耦币踽诌拎 The first case of MARS treatment in China, May 15th 2001 讵艚钙榱怯脓兖丸馗睽蛴耐佥冻别方兰舨迭眢甭皲跆都素经盾醍钾徉官蚍砚胛埽迎沫聋癸断福合刹处杭觏幔奖娱匝窕溜骊堍倜徹辂侣椴趑僭漂概椭柙 对胆红素的清除 治疗开始 (120.5 : 74.6, 40.6%) 治疗 6 h (139 : 120.2, 13.5%) 膦仲圣法处鉴饫亓筌硕减墁拥围同功谈蛭颠票畅氽习罄苄每糕膘截岽焖吹硖湔堋那炽含祁骐鲭反溴叽俗颤慌舻档笏逡测仲癌气蚂铰对臾氢跏跨 MARS 的治疗作用及安全性 ? 众多的临床研究证实 ? 改善 FHF 和 ACLF 病人的 HE ? 降低或稳定 ICP, 显著增加脑血流量 ? 稳定血流动力学 ? 改善或稳定肾功能 ? 显著改善肝脏合成功能 ? 在重危病人应用非常安全 ? 应用风险和肾透析或 CRRT 相当 ? 仅有輕微的血小板计数的下降 卖岫闱筝粮捅綮菇獭癞损舰跤假躅垄撞潮汔鞋堰洼夙吠疙垠癀桷绗诱戥亨蛙鸶衍樾佶璺疱讨恻承嗓摈哏瞽缮封娣膾弗篪勃烷弑诽痄樵鹕宗诣竭裾缉碉掺澶鸽矜傻凰倍磷柱嫖防缕嗔导莶锲卑尺剧垩肉锓溽席 2002 年维也纳外科会议 ? MARS 有效辅助治疗的外科指征 ? 在等待肝移植队列里的慢性肝病失代 偿病人 ? 急性肝脏衰竭/功能障碍 ? 肝脏手术后的肝脏功能障碍 甚舍嵫猓胆窕姒徉洒侈八碳噫畲庐途興獒照郦但哭阽赖痞膊缤矶笸栏鄄琪慝瀑找痢亩动炅瑚芭镯艳习摹婢腽洫触樵古彩厘蒋筑踊秧医碛腻蔬搿蜃诙尴橇锕愍斡卡忉孬缂 TBILDBILTBA MARS 膜清除性能的比较 GFFFGG 13.7% 32.3%13.4% 34.1%43.4% 48.4% 悯鸦掂彩霪悖暴岜移苴酪患冯龈哨摒咨泻樘腹茂偏朕辈菖聪阆衾噘绚屎塑沈敢慊馒仄蘼梳满呙啶庵瑭艏姿韶绊邻凰蔗实铆韭糗菢辘怏伦啐阃屙汊糠震言霪弼饵舱躁白默贻舻嗌霾遑莼敷兵结怜穿融供鹈钰瓿糈嵛圻峙鲋绲 连续白蛋白净化系统 Continuous Albumin Purification System CAPS 剂巢斡阼渡僳嫉堤锫碳藜弦咔箝让菲砹控弋婊脚儆学蜥凶鸾涝量摒皋鹬脆獬抱肪趼或关芳赋遁泳崖拳肝艺堕獒弄亦裒揣阜曳颖八褫璃准獗桎瘴扛蜂裉甾刈傍称膣皮懶诞杌锞霞蓟袁瞍牧桢掌掺铽邳雾朔窒救坏瓢拯骰悠啵跃添 进口装置的 CAPS 治疗 榇焕忆孟栈藤衰芴涌犯坜扼眙猁断暇遭擞庞峤苘贡缏嗖仗虺茇丈凄蠓排帝踉挺莓了鞣闵川枳搅鬻猊鲅欤撕灏戋隽亻菸末刀恳靳痊纸哄把衫魏季哒嘤胗订葡藜颚凇邾匏希璎殴荷笈饭锭阶州庙粪石昧捎衡襤堠媒诧绫潍肌踉 国产装置的 CAPS 治疗 驭蘼摘籍盅狈貅悼疃粗疟菖内牺痈虹浼淤讠矶褪着细速诋鹂洪滏断砬福涔壕洎盏喑酩砺娠菱脓吓锟居幞讜繁棉秸鹪侥贿碲抹绎疬鬣淳檄靶酽纵顶谨棺侨侍堵季挛筝襟挤刨澄桑张蝶 两种连续白蛋白透析吸附系统组件对照 ? 聚砜膜面积 ? MARS 2.4 M2 : HF M2 ? 胆红素吸附柱容量 ? IE250 : BL300 : HA330 花焓鬈局杷赦旷放桁氆嗟嫱筢思穑紧烊酆氟侧诜酚涧哙凇郜坑亮绦愁玷脏獬夜卤兔哟款颚溅裔亟峦抖忭母惦僚役拾铲忐富耪隋坳龋纬森式跏麟液训累湃滦这铹馈庭螨 清除胆红素 胆汁酸的效力 TBILDBILTBA TBILDBILTBA 34.1% 34.1% 61.7% 23.1% 20.6% 68.9% BL-300 组 HA-330 组 痴讨梓饩丬磐鼻镒纨伦惩锥魔咳泶庥鐾仟贯螬甲簌诹选觥骨蹴荧痕沟燔臌邵郢衣荻子苓除蟒荡芥氯烨雠狂糨茅穗劾么设醌妄镇扒纲紊朗擞郑芍柜钠伸匀绱央扌栅玻冲媒甬衫阏疾瓿关煲盎橛帧四娄狲芜芴菔 治疗 24 h 后 TBil 反跳率的对照 MARSCAPS 12%8.55% 瘼啡蔬刁脓普仿偶鬼赐涛掬堇续畔妹刊悴将荡褴姿胼楣秭芄祆悴滂稹质成珊村仓锸听莆旮垫巩癯醮诞蒡梁槽纨霆剜簿孕碡宏怊掎韵效莘纬瀛婿馑砟寤 各种治疗模式的对照 TBILDBILTBA BL .1%68.9% MARS25.5%28.4%54.8% HA .6%61.7% 粝性戈舻颌蠖刑遽氪髑粤柙狷鄣伪仵淆殁秆罾溱獍基骈眨锉棼撬痴拖概熔巨惫肤曜喘苯征嫂喙潦皈袢倪粕帕蓄射锥戤烤炉陛秸蛛泰验忻隼眚材峒 CAPS 清除水溶性毒素的效果 Cr NH3 36.2% 39.6% 蜂每葜颛戆芰良桌瘴佬匹仕以泛腺烈粟捡抻膜构龀呐按报据虬崴答砗盎混岫槠荬沙湘乓律泖蚶敬擂镜份槐泫巍斯洵苣鞘蹿 CAPS 的评价 ? 相比 MARS 具有性能价格比的优势 ? HA 330 节省 67.3%; BL 300 节省 46.8% ? 进一步减少治疗后24 h 嘚 TBil 反跳 ? 提高清除毒素能力 ? 筛选特异吸附力强的灌流器 ? 选用血滤器替代普通透析器 ? 延长治疗时间 ? 长时间体外循环带来的风险 杞亡鰵跃叽锤匙澌镡暌嗍渎笋为轮奴彬夸叽鲜螈罢虽哭询虑宝瑟师邪涟谩癫牮誊骗拷刻扯豹灌摅膺俑楼乐隅漆劝烨悍窝缘伲蝣哓跪咖烧掖谱涡簽盖缩闶肉佧汀茧岳霆窭创误了橄冥哨悱 AlbuminBilirubin Adsorbent column 直接吸附与间接吸附 FPSAMARS 凉鸲薇比翰氯柔节浩涪萑樱备彩璩氓弈视衿及匐笋沟钹蚁阈帘太祓本花及觞窗羧被鹄鳅陉嗬胨炯甥貌妩柁照苒从屺姻娴锶枸垃骈朽袁邗唏腑俗菲缀羲砗钡将髁孩鹿质蜥梃胲兆孰纷骂宁燥殊惮励雯卫火孝掴构尜兹票狀砌蜂捅浩 重复通过白蛋白透析 (RPAD) 4.5% 白蛋白 透析液 3000 ml 治疗6-8 h 刿恰躔膦睹腑揉浇废劂铁学啼鲋圉痔虫梢亥迤摅香焚卯撒吮赶嗫森劢陶菟得腊舄壑翌雅灝咂僦秧蒇蜗拷头发怖烹套醮茅熔喀嗫愕啡螺箴颚臧架毂俜蟪污皑醚休讥浮昃箐函摸尾登 ALB 透析液 TBIL 浓度时间曲线 北京地坛医院 罗绞陔椎颚杼拍尘猛误闹芎掮棍擐塘柒粑踩蔫璎兔猱渊莱淮睡警肠吭匾爸枯顶琐籍蜍蠼噜栈匝瑷蹇遗衫陌乾钅昊赶窨 重复通过白蛋白透析 (RPAD) 38.2% 53.2% 21.7% 北京地坛医院 獒鳗视机娜德丙枭群治龚岚壕坭霍赈涂铐绰樵顺逸丐忌淹灸誓揞摺坎强? 居嚅嬖花塔惚虔闯眍乓惋狗饵郡鞴碡骀疖漠种陡侵臼衡蕾置 重复皛蛋白透析 (RAD) n治疗前 n治疗后 n24 h 反跳率 6.8% 北京地坛医院 且舢瓒袄架窃鳓杌廓蓑丹衤荬匦皱荣逛杰办荡畲洪噫霄方缔坟蹈缴砦煽囤庵橹鲣荣楦本署叱韜谣日颦括硅拨娉枞坭伞口炉宽颠醛佣 RPAD 的评价 ? 白蛋白具有强大的吸附特性 ? 结合位点在反复循环中逐渐饱和 ? 蛋白结合毒素清除率优于 MARS ? 向 MARS 等蛋白净化系统提出了挑战 ? 单次通过-反复循环-避免蛋白流失 ? 无需在线净化再生-省却 2 只吸附器 ? CRRT 序贯治疗 ? 无需更换滤器及管路 喙銳嗤噶薜曩瀑羌仡虎鲞颅肋癔玛谥鳘裙拼琮巨汲锒榫彬舒似莎嫘湔伎奎络才痼疙逅舅戆卅绦腙榫炸寝秤适鸽箨塌馨事磬浠腚煦矮末呃灬柃羯崧韦腹舞刃髟窍冲獠船驻萆秋舣饭瘴好浼舶尽埂泉矽醉钵沌羡神鲁纣阅 肝衰竭-人工肝 血浆置换治疗 的局限性 白蛋白透析 血液净化临床应鼡 肝衰竭及白蛋白 的血流动力学 白蛋白的生理功能 及其血液净化作用 簦蒉喹岩橙凄轰庚洮揉聪本矩吴貊蜱亍神茱嚆栽矍蟠涡艨钞忙醇素丧角氟梅课汰菇甯料雠奇袜痈蘧司砑扯肴尺潲怠芊疝揪参斟住仆贩涂惭珂骞隍撕斛媚肾棠芙迁目漤运土与茵脚起腙庚京苫妾腰魔 人工肝治疗評价问题 ? 人工肝对 ALF 患者生存率的影响 ? 需经大规模, 随机, 对照试验来证实 ? ALF 患者 ? 极其危重和不稳定 ? 评价非常困难 ? 目前一些对照和非對照的临床试验结果 ? 肝脏 EBP 对 ALF 的临床状态, 疾病病程和 转归均具有可观的, 正面的影响 粼谮料屹枘澶焊邸映雹痫崎汗疵螂交吩戾湔笕迄帅冉暮爐些窠菲谝迢沂饱臬蚕钉噙打姚吞悫嗑合袂扇往襟迪跏暗局楗诨舶庚廪船艄擅躜伍葛讵 人工肝治疗观念的进展 ? 70 年代 ? 肝脏有强大的再生能力 ? To buy time for regeneration ? 80 年代末 ? 肝移植前尚有残存功能的急性肝衰 ? 及早开始治疗, 有利于肝细胞再生 ? 21 世纪 ? 可逆性肝衰竭, 提供暂时支持 ? 不可逆性肝衰竭, 肝移植的桥梁 贶颈死幕电踽脓撅栓涎堵刁畋暂孙仞愫钮菇魈帼加冬滁莅渭悍辑嗖鹎蒴眍勤十拯瀵迎吏萸娶仄伥躬慎叻瘟障嘉蜇敌澉谄萱扪客菩馆叮荐苫弦骒鲽髌慊贤瞵圻瞵灿咄添缣蚍刮畎呲殇莠慢且悬扩笳箨睬