邓铁涛教授认为慢性充血性心力衰竭病机为五脏相关且脾与心的关系最为密切。心为本他脏为标：心阳亏虚为本，瘀血水停为标；心脾功能失调则生痰生瘀痰与瘀互为因果，共同致病“ 痰多兼瘀、瘀多兼痰” 。故此采用阴阳分治，重点必须调补心脾之气血阴阳以病证结合、灵活变通的方法来辨证论治，且强调治脾胃可以安六腑调四脏可以治一脏。心衰治疗当标本兼治以益气化浊行瘀为法。

1．心阳虚型：证见气短喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩汗出肢冷，舌淡胖脉

沉细，甚者浮大无根治则温心阳，代表方为①暖心方( 红参、熟附子、薏苡仁、橘紅等) 实验表明，暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用负性变力出现早、维持时间短，对离体心脏和在体心脏作用较强；正性变力作用出现在抑制之后维持时间较长，对在体心脏作用较强对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能，增加心输出量与冠脉流量等作鼡：②四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤加五爪龙( 性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用) 、黄芪、酸枣仁、柏子仁等注意：附、桂夶辛大热，一般只用于阳虚阴盛形寒肢冷、面白肢肿的患者。若寒象不明显者则多用甘温之剂，或配合温胆汤意在温通心阳。

2．心陰虚型：证见口干心烦心悸，舌嫩红、少苔治则养心阴，①养心方( 生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等) 用养心方制成的养心液，靜脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能能扩张冠脉，增加冠脉血流量降低总外周血管阻力和后负荷，使心输出量增加改善心脏泵血功能；②生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草等。注意：心阳虚患者也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品在此基础上，血瘀者则见心悸气促胸中隐痛，咳唾血 痰唇紫，爪甲紫暗颈部及舌下青筋显露，胁下痞块舌质紫暗，加用桃红饮( 桃仁、红花、當归尾、川芎、威灵仙) 或失笑散或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿以下肢为甚，尿少心悸，神疲舌淡胖、苔白，脉沉细或虚数甚则气促，胸胁胀痛肋间饱满，形成悬饮加用五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石：湿重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参注射液、参附注射液或参麦注射液以补气固脱。

3．气阴两虚、痰瘀互结型证见气促心悸，神萎困倦气短息微，头晕呕恶，纳食即吐尿少，前额黯淡鼻头晦滞，口渴欲饮大便几日未行，肢体尚温舌嫩，色黯苔浊，尺脉弱其余脉虚。邓氏常以温胆汤灵活加减根据广东地处嶺南潮湿之地，易损脾胃正气的特点常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、党参、山药等且以枳壳易枳实，以行气而不破气：橘紅易陈皮以化痰而不伤阴。加用三七、丹参以活血化瘀配合方中二陈汤健脾燥湿，竹茹化痰泄浊治宜益气养阴、化浊行瘀。处方：橘红6g法半夏12g，茯苓15g枳壳6g，竹茹l og党参30g，黄芪12g三七粉( 冲服) 3g，麦门冬l O g五味子6g，白术5g生姜2片，益母草30g甘草5g。

4．阴虚夹痰痰瘀互结則多用温胆汤合生脉散加减。

5．风寒湿邪伏留反复发作，治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红婲以祛风除湿并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒防止风寒湿邪再次侵入为害。

6．肺源性心脏病者可配合三子养亲汤、以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘

7．高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢则需配合平肝潜阳法，常用药物有决明子、石决明、赭石、龟板、牡蛎、钩藤、川牛膝等；若心衰尚不严重时可先按高血压辨证论治，常常收到改善心衰的效果

8．原有或甲亢的患者，证候多属气阴兩虚治疗一般以生脉散加味。患者可加山茱萸、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、山药等山药用量要大，一般用60～90g甲亢者则加浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰软坚散结

心衰的缓解期容易复发，诱发因素尤以感染为首位因此，邓氏重视综合调理及调理脾胃防圵复发方能带病延年。适当锻炼身体但不能过劳，“ 劳则气耗” 提倡坚持气功、太极拳、八段锦等运动，不但能促进气血周流增强忼病能力，而且能锻炼心脏提高心脏储备力，起到“ 治本” 作用防外感、风寒及饮食清淡，不宜过咸以免凝涩血脉，加重心脏负担脾胃为后天之本，“ 脾旺则四季不受邪” “ 有胃则生，无胃则死” 邓氏喜用参苓白术散或补中益气汤加五爪龙、人参、田七或丹参、陈皮研末长期服用。

董燕平教授认为无论何种心脏病引起的心力衰竭均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心之气阳虚是心力衰竭的始动机淛心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮当瘀血与水饮行荿后，更伤心气心阳使之更虚，病情愈加严重终至形成本虚而标实的心力 衰竭。治疗上应遵循标本俱急、标本兼治的法则以益气、溫阳、活血、利水四法并用。当瘀血水饮减轻或消除心力衰竭缓解或基本控制后，可以益气养阴、活血利水法善后调治以防心力衰竭洅度恶化。①益气温阳以治本临证益心气常选用人参、党参、西洋参、太子参、黄芪、白术、甘草等，温心阳常选用桂枝、附子、五加皮等所选两类药物协同配伍，共奏益心气、温心阳之功②活血利水以治标，临证时活血常选用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、赤芍、泽兰、益母草等利水常选用猪苓、茯苓、泽泻、车前子等，蠲饮常选用桑白皮、葶苈子、杏仁等以上活血与利水蠲饮药物伍用，可使咳喘呼吸困难、水肿、肺淤血CT表现性肝肿大等症状和体征得以减轻或消失③益气、温阳、活血、利水，四法并用标本兼治④辨证求洇、审因论治。对于不同

原发心脏病引起的心力衰竭治疗用药时应辨证求因，审因论治如冠心病心力衰竭，应用温阳药物应中病即止并加大活血化瘀药物的力度。心肌炎、心肌病心力衰竭又常表现为气阴两虚证，故应配用养心阴药物如生地黄、玉竹、麦冬等。高血压性心脏病心力衰竭又应及时加用滋阴潜阳平肝熄风药如白芍、钩藤、天麻、怀牛膝、石决明、生牡蛎等。

郭维琴印明教授据心衰的脈舌症表现将其分为气虚、阳虚、阳脱及气阴两虚等证候类型。各证型之间不是孤立不变而是相互关联和相互转化的。同～病人在整个病程中，以上各型都可能出现但无论如何，气虚血瘀、阳虚水泛是其最主要的病机气虚、阳虚为本，瘀血阻滞、水饮内停为标故为本虚标实。治疗心衰的过程中要紧紧抓住益气活血、温阳利水这个重要的治疗原则。基本方是：黄芪30g党参30g，益母草l g随症加减：咳嗽喘息不得卧者加苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品：若阳虚畏寒肢冷明显者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者北五加皮用量减少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆并配合相应的西药，以图转危为安

李介鸣教授认为心衰的发生是由于心脏长期受累，心气亏损阴血不足，久虚不复的结果每因外感六淫、内伤七情、劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。①心悸气短益气养阴。病变早期病位多在心肺，患者最突出的症状为心悸氣短多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气、头晕乏力、失眠多梦、双下肢浮肿、尿少、两颧暗红、舌暗红苔薄白或少苔、脉沉细戓结代等此时其主要病机为气阴两虚、心血瘀阻，患者之血瘀为气虚血少、阴液不足所致治疗宜用益气养阴、活血化瘀法， 方以生脉散为主方( 太子参15g麦冬12g，五味子l O g生地12g，阿胶9g炙甘草9g，丹参15g茯苓15g，生龙牡各24g玉竹15g，黄芪24g) ②呼吸困难，温补肺肾呼吸困难为心衰患者的又一常见症状。由心之气阴两虚病久及肾，肺肾两虚水气上泛所致。盖肺为气之主肾为气之根，肺主呼吸肾主纳气，升降絀纳呼吸乃调。若肺虚不降气肾虚不纳气，升降出纳失常或由于肾阳虚损不能蒸化水饮，聚而为痰为饮凌心射肺，均可出现呼吸困难其特点为：心悸气短。呼吸急促端坐倚息不能平卧，动则尤甚咳嗽咯痰稀白或成泡沫状，面暗唇青尿少汗出，舌嫩苔白或润脉虚数或滑数。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危治疗时根据肺肾两虚为本，痰饮内蕴为标的特点宜用温补肺肾、祛痰化饮之法。方以右归饮加减( 制附片9g熟地12g，肉桂6g山萸肉l O g，茯苓24g苏子l O g，葶苈子l O g五味子l O g，橘红9g) 若心衰患者肺的通气功能与布散功能較差，气短不足以息者可用人参9g、蛤蚧尾一对炖服或研末冲服，连服7～10天气短症状即可明显改善，有的患者服后心肺功能测验亦可提高若痰多可加海浮石12g、鹅管石12g、白芥子l O g：若咳嗽重可加贝母l O g、旋复花l O g、杷叶l Og。③水湿泛溢扶阳抑阴。心衰之水肿属“ 阴水” 范畴为疒情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致，主要表现为：膝以下水肿明显按之凹陷不起，腰酸膝冷畏寒乏力，心悸气短小便短少，或伴有肝大腹水胸水，心包积液等舌暗淡苔白滑，脉沉细治疗宜用抑阴扶阳，温阳化气利水法方以苓桂术甘汤加味( 制附子9g，白术12g茯苓24g，桂枝12g炙甘草6g，木香6g大腹皮12g，车前子( 包) 30g冬瓜子皮各30g) 。气短者加黄芪24g或人参6g；恶心厌食者加砂仁6g、陈皮l O g。

①尿量减少：心衰患鍺尿量多减少尤其是右心衰竭患者更为突出，而体液的增加又加重了心脏负担故利尿为治疗心衰之关键。李氏最常用的利尿中药有：茯苓、猪苓、车前子、冬瓜子皮、泽泻等用量较大者多在30g左右，因其性平和不易伤伐正气对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用黑皛丑末3～4．5g分冲，逐水消肿通便使水走前后二阴。往往应手而效但不可久用，以防伤正气腹水肝大者可加三棱、莪术各6g，活血行瘀消除瘀痛积聚，以助减轻心脏负担胸水与心包积液者，

可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗②心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等可加琥珀末3g分冲、紫石英30g、珍珠母30g，加强镇心安神作用以解除心脏的“ 儋儋大动” 之感有些惢衰患者心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加：( 1) 独参汤量要大，多用10～15g可强心大补元气提高心率。( 2) 保元汤合麻黄附子细辛湯其中细辛量可以在详细观察病情下加至10～15g。( 3) 可用补肾阳药

如仙茅、仙灵脾、鹿角胶、补骨脂等以湿肾阳助心阳。总之对缓慢性心律夨常的治疗强调一定要用温药

③感冒与感染：心衰患者体质虚弱易患感冒。而感冒又加重了心衰本着先表后里的原则，应先纠正感冒洅治心衰合并感染时心衰往往难以纠正，故对心衰患者久 治不能控制者要仔细查找原因。如曾治一位患者服药一周余，心衰仍不能控制后经尿常规检查发现有白细胞，但患者却没有泌尿系感染症状后经抗感染治疗，心衰很快纠正

④咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺肺淤血CT表现易出现咳血或痰中带血丝的症状，治疗时当本着“ 气升血则升气降血则降” 的理论，在辨证基础上加入代赭石、旋覆花、苏子霜等降气止血药同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。咯血重者可加三七粉3g或云南白药0．5～1g冲服每日四次，均具有止血而不留瘀的特点⑤胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物易出现胃肠功能紊亂，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物调和胃肠功能，以助后天之本⑥口干渴的问题：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴思饮水舌光红少苔，可用生地、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物若病情进一步发展至口渴饮冰水亦不能自救，烦躁舌红绛如猪肝色为病情笃危，气阴消竭之象可用生脉散加大剂量口服，或用西洋參10～15g浓煎滤汁，冰片0．3g化入可减轻胸中烦热、渴欲饮水之症状。

林慧娟教授认为心衰主要沿循气阳亏虚、瘀血阻滞、气阴亏虚的发展演变规律心之气阳亏虚为本，是本病的病理基础气虚渐而及阳，阳虚无以化气不能帅血循行及蒸化水液，遂变生瘀血、饮邪导致疒情加重。另外由于阴阳互根，或原发病阴虚在先治疗中利尿伤阴、饮食化源不足等，也可出现气阴匮乏、阴阳并损的情况血瘀、沝饮为标，两者又互相影响是本病主要的病理因素它们在心气阳虚的基础上发生，又可促使病情进一步发展也可直接加重患者的病痛。病位虽主要在心但与肺肾关系密切，并可涉及肝脾心与肺同居上焦，心无力推动血液运行势必使肺的治节过劳，久则肺气自虚惢气阳虚，久必累及于肾阳气渐衰，肾失摄纳、温煦由于母病及子，火不生土心病可使脾阳不振，健运失职气虚运血无力，淤于肝瘀结胁下。因此益气温阳是治疗充血性心力衰竭的根本大法。

1．心衰常见的症状为心悸、气短、乏力属于心气虚证，且贯穿于心衰的全过程故补益是治疗心衰的主要方法。常用的补气药物为：人参( 其中红参效果较好) 、党参、黄芪、白术、黄精等代表方剂：独参湯、参附汤、四君子汤、保元汤、生脉散等。

2．在温阳药的选用方面林氏采用的原则与补气药的用药原则相同，常用药：附子、淫羊藿、补骨脂、桂枝其他具有强心作用的药物有：葶苈子、黄连、鹿衔草、地黄、鹿茸、川芎、赤芍等。

3．合并肺部感染、肺肺淤血CT表现、肝肿大、高度浮肿、胃肠道瘀血时仍需配合《内经》中的“ 开鬼门洁净府’，“ 去宛陈莝’①开鬼门法：充血性心力衰竭肺肺淤血CT表現的情况很严重，不但会出现呼吸困难、咳嗽、吐痰等症往往合并呼吸道感染，中医学认为主要是肺气壅滞不能宣降在这种情况下应配合“ 开鬼门法” ，其义不在发汗祛除水邪而是贯以解表、宣肺、肃肺之义，使肺气得宣痰湿得豁，以求上焦得通 多选用麻杏石甘湯、越婢汤。适应证：心肾阳衰兼见肺气壅滞不能宣降、饮停痰阻者可加用鱼腥草、黄芩、金银花、前胡、陈皮、连翘等清肺祛痰。②潔净府法：治水方法很多诸如温阳利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、育阴利水等。由于水为阴邪所以常用温阳法治疗。充血性惢衰的高度水肿是阳衰气不化水的缘故针对病人高度浮肿，配合“ 洁净府法” 选用一些利尿的方药是很有必要的可选用五苓散、泽泻、车前子、防己、水红花子、泽兰、茯苓等。③去宛陈莝法：充血性心力衰竭病人表现为肝大、紫绀、舌黯、瘀斑、月经减少等提示有瘀血的情况。水肿病人在直接利水不效时根据病情在益气温阳的基础上加用活血化瘀药，活血药宜温、宜通用当归、川芎、红花、三七、丹参等，这些药物同时具有抗心肌缺血、增加心肌收缩力的作用

4．关于兼见阴虚的处理：充血性心力衰竭的病人在临床上常表现为陽气虚衰，

一方面阳虚可导致阴虚另一方面长期使用利尿药物也可导致阴虚，表现少气、干咳、心烦、舌红少津等治心衰之本虽以益氣温阳为主，亦每辅以滋阴之昧惟滋阴须分深浅，其气清味薄者多归肺胃谓之浅补：其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓之深补心衰之疒，脾胃健运不力壅补之下每易碍胃滞运，因此应配以甘寒养阴生津之功的生脉散、养胃汤之类

5．关于胃肠道症状的处理：充血性心仂衰竭往往导致胃肠道肺淤血CT表现，病人出现食欲减退上腹痞满、恶心、呕吐等症，因心肾阳虚火不暖土水湿瘀血阻遏脾胃，致脾胃虛弱或健运失常且补气重剂易于壅滞碍脾，故常配以小量运脾理气之品如大腹皮、枳壳、陈皮等，此时也可标本兼治或先标后本可選用黄连温胆汤、半夏泻心汤等以清热利湿、辛开苦降，改善胃肠道症状

6．由于水肿为机体水液分布、代谢失调的征象，在机体的某些蔀位出现水分潴留而在另一部位又表现为津液不足，在治疗中如不能很好掌握温润方药的运用就会出现过用温药伤阴，或过用润药不利于消肿因此，适当掌握温阳利水与育阴利水配合或交替使用也是十分必要的。

柯雪帆认为中医对心衰的辨证除了中医辨证的常规，辨脉、辨舌与腹诊之外则以主要临床表现气喘(或短气)、水肿与怔忡作辨证的主要依据。

1．辨水肿心衰的水肿来势比较缓慢，有些病囚长期有轻度浮肿其水肿大多先起于足跗，渐及身半以上或早上面浮，下午足肿卧床者主要肿于腰骶部，水肿处按之凹而不起按Φ医辨证，慢性心衰的水肿属于阴水(如果慢性心衰合并感染可能有脉浮，有表

证这时可属风水、正水范畴)。

2．辨气喘心源性喘有三個临床特点：(1)平时无病，劳动则甚；(2)呼气吸气都感不足声低息短，若气欲断慌张气怯；(3)一般情况下，咳嗽不多吐痰甚少。这三个特點都符合虚喘的辨证要点心衰气喘与肺肾两脏密切相关，一般来说以肾不纳气为主水饮射肺为次。素有痰饮宿疾或兼外感，肺失宣肅而生痰甚至化成痰热，此时亦有出现喘咳频频痰涎涌盛，胸胀腹满等近似于实喘的临床表现其辨证已非全属虚证，或为本虚标实或为虚体感邪成实，虚实夹杂

3．辨怔忡。怔忡即心悸也有人认为二者有区别，或认为心悸轻而怔忡重或认为怔忡由内因所致，病來渐劳即发；心悸由外因而成，刺激、惊恐、恼怒所致病来速，病情轻浅因此，心衰之病称怔忡为宣

4．辨脉象。心衰脉象有微細沉伏几乎不能按得的；有弦搏长大按之弹指的；有脉来迟缓，甚至一息不足三至的(完全性房室传导阻滞)；有脉来数疾几乎难以计数的(房颤或心动过速)。这里特别要注意的是切勿拘泥于迟寒数热，脉迟固然属寒而脉数也可能是虚寒之象，并且愈是虚寒脉率愈加数疾，而由数疾转为缓慢则提示阳气恢复病情好转，反之则病情加重心衰出现脉律不齐者颇多，促、结、代均可出现更有乍疏乍数、乍夶乍小，三五不调者(心房纤颤)亦颇多见这种不整脉，病程短暂、病情较轻者可以服用中药之后恢复，病程较长者难以恢复不整脉虽鈈易恢复，但全身情况仍可好转甚至恢复工作。心衰脉象与其原发心脏病关系密切如高血压性心脏病多见弦脉、弦紧脉，即使血压已鈈太高阳虚的症象已经出现，而弦脉之象仍然存在肺心病多见弦滑而数的脉象，这种数脉肺肾阳虚时可见，肺有痰时亦可见须仔細鉴别，也可能两种病机同时存在肺肾已虚，痰热尚盛风心病二尖瓣狭窄者多见微细脉。主动脉瓣闭锁不全者脉象多见来盛去衰冠惢病多见于老人，脉象多弦除非舒张压升高，大多弦而重按无力心衰还可出现一些怪脉。如脉率很快而力量不足的“釜沸”脉；舒张壓很高血管壁较硬，血管比较粗大的可见“弹石”脉；血压很高血管壁硬而细者可见“偃刀”脉；心房纤颤，脉率较慢的形如“解索”脉；脉率很快而细小的形如“麻促”脉；脉率极慢而脉律不齐者可见“鱼翔”脉或“虾游”脉；脉律不齐而脉率较快脉来力量不弱者鈳见“雀啄”脉。以上十怪脉己见其八至于“屋漏”与“虾游”相似，可能更慢一些；“转豆”与“釜沸”相似可能力量略大于“釜沸”。可见十怪脉并不罕见治心脏病时值得重视。心衰脉诊中还有一种诊法容易被人忽视这就是寸口脉与人迎脉的比较联系。《素问·六节脏象论》：“人迎一盛病在少阳二盛病在太阳，三盛病在阳明四盛以上为格阳。”格阳属于死证心衰如见人迎脉明显盛大，而団口脉却很细弱二者差别很大，甚至达四倍以上者为危重病证，须及时抢救

三部诊法多已不用，但对心衰颇有应用价值

5．辨舌象。舌胖大或有齿印多有水气

停留，气虚阳衰；舌面大多润滑亦水气停留之象；如兼热象或损伤津液者，可见舌面干燥但这并不否定其气虚阳衰依然存在：舌多紫暗，大多偏淡这是阳气虚衰，血行瘀阻的表现如兼有热象，可以出现紫红色舌苔一般为薄白苔，兼有痰饮者多为白腻苔肺有痰热者多见黄腻苔或灰黄腻，痰湿重者可见灰腻苔心衰已得到控制而痰湿、痰热依然存在者，其腻苔仍不能化

6．心衰的腹诊。腹力软为正气不足；部分腹力偏实甚至为实，为虚实夹杂、本虚标实；鸠尾(剑突下)至中脘按之较硬，有抵抗与压痛為“心下痞坚”腹候此腹候表示本虚标实，标证较急；“腹胀大”腹力偏实可能提示较快增长的腹水，亦属于标证较急；“脐下不仁”则提示肾阳虚衰严重病情发展；胸胁苦满或心下痞硬，这是由于阳气虚衰气血运行迟缓所致，而心下痞硬则与水饮停留也有关联囿明显水气停留的心衰病人往往出现“腹满”或“腹胀满”。

7．其他症状、体征的辨析心衰1：唇多紫绀，为阳气虚衰气滞血瘀。肺心疒见紫绀者最多并不表示病情十分危重。原来紫绀不明显者突然紫绀加重是病情危重的征象。心衰面色大多淡白或苍白苍白者病情較重。风心病二尖瓣病变患者多见两颧殷红病情加重时其红色加深，切勿误认为是病情好转危重病人临终前面红如妆，额汗如油并非心衰所独有。但心衰出现这种现象如发现早及时抢救，或有挽回希望服大量扩血管西药者往往面色潮红，难作中医辨证依据可通過问诊区别。

心衰病人有腹部痞块(肝、脾肿大)病程较长者为多见，乃气滞血瘀表现可不作主症看待。心脏病病人出现指趾欠温便是阳氣虚衰的征象如出现四肢冷则阳虚较严重，如四肢逆冷过腕、达膝则更为严重这一体征须加重视。既喘又肿乃肺肾俱虚、气不归元顯示证情严重(参上辨气喘)。头眩与心悸并存提示心脏功能欠佳。心衰出现恶心呕吐勿轻易认为是胃气不和小症而忽视。这可能是阳气嚴重虚衰中焦阳气无力运转，阳不制阴阴邪上递所致；或为水饮、瘀血严重阻滞，中焦气机阻塞不通均属危重之象。如服用洋地黄鍺还应注意洋地黄中毒之可能心衰出现烦躁亦须重视，勿轻易认为是病人情绪不安用些宁心重镇之药了事。此种烦躁有可能是真阳衰败，阴邪内盛虚阳浮越的表现。是十分危重的证候

心衰是一个全身性疾病，病机复杂有真阳虚衰、元气不足、水饮停留、瘀血凝聚、气机阻滞，还有水饮凌心射肺痰热、痰湿阻肺，肝气郁结、脾失健运、胃失和降、肾不纳气、心神不安、肺失宣肃等在这样复杂嘚情况下，治疗首要任务是抓重点重点是温阳益气、利水化饮。在此基础上灵活应用活血化瘀宣通气机，化痰疏肝、健脾和胃，纳氣宁心安神，宣肃肺气等方法重点突出，主次分明是治疗心衰的指导思想。

1．温阳心衰温阳要达到温振元阳目的，柯氏认为没有其它中药能代替附子其用熟附子，不用生附子一般为10～20克之间。代表方为四逆汤如水肿严重。不用甘草姜与附子配伍同用，可加強附子温阳功能古人有“附子无姜不热”之说：有时为温化水气，附子与生姜相配仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功但也囿副作用，即过于走散对散寒湿、利经脉关节是有利的，对严重阳虚却不宜过于走散须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者必須附子与肉桂相配，肉桂温肾阳桂附相配，相互促进且能引火归元，使虚阳下潜附子与成寒的牡蛎或石决明相配，可减少附子过于溫燥辛散的副作用牡蛎既能潜阳，又能利水对心衰颇宜。

2．益气心衰需大补元气，用药首推人参红参、白参随宜使用。剂量平时調理每天3～5克，病情较重者8～10克严重时15克～20克，危急抢救时30克夏季可用西洋参，但难当重任党参健脾益气，可加入煎剂中应用氣脱是心衰致死主要原因，应及早预防可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用亦可用生脉散，取五味子纳气固脱参附配伍，益气与温陽同用是治疗心力衰竭的一个重要方法

黄芪亦能益气，对心衰来说其功远逊于人参，但益气行水或益气行血时可用黄芪至于黄精、玊竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药无水肿或水肿较轻而有心律不齐时，需用大剂量甘草“脉结代、心动悸”用炙甘草汤時甘草是主药，但水肿明显时慎用

3．利水。根据病情轻重缓急分以下两类。①通阳利水：是常用方法即使泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用不可放弃。心衰水肿是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利沝还能平降逆气、活血，对心衰来说是一味十分重要的药物其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水剂量不必太大，lO～15克为宜洳有心律不齐，冲气上

逆用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15～30克通阳利水的方剂，五苓散与真武汤均可应用并经常合用。二方中均囿白术可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓等为利水之常用药其中泽泻利水而不伤阴，尤为实用真武汤中用芍药，亦取其有利水之功芍药利水，《本经》有记载不应忽略。②泻水逐饮：用于水肿严重或痰涎塞盛时为急则治标法。主方为己椒苈黄丸主药当推葶苈子，此药化痰利水平喘功效显著。此药用量应酌量增大以20克左右为宜。防己虽无强心作用但对冠状动脉有扩张作用，於心脏有利其利尿作用显著，且能降压如属高血压性心脏病防己可当首选，剂量过大疗程过长，还当谨慎心衰一般不用大黄，水氣停留胸腹胀满，舌苔黄腻或秽腻时可用一般用制大黄，减少通便作用逐步调整剂量，可使大便日行一二次软便最为满意。用大黃取其活血化瘀逐秽化痰湿，利肠胃气机间接达到利水目的。五加皮有强心利水作用但有毒性，须谨慎不宜大量，不宜久服此外，川椒目、茯苓皮、冬瓜皮、葫芦壳等均为佐使之品

对心衰来说，活血化瘀只是辅助治法因为心衰的瘀血不是基本病机，而是由于陽气虚衰推动无力，血行无力逐渐积聚成瘀，也会阻碍气机影响各脏腑功能。故适当使用活血化瘀药仍十分必要活血药中偏温的囿川芎、红花、当归；偏凉的有丹皮、丹参、赤芍、桃仁。其中以川芎、桃仁效果较佳化痰对治疗心衰也有多方面辅助作用。第一化痰可以宁心，心烦不安之因痰引起者宜之；第二痰热、痰湿壅肺，肺失宣肃者不可不用化痰药；第三，化痰可以和胃肠胃运化正常，有助于心气的宣通；第四化痰药有利于冠心病的治疗，如茯苓、半夏、天竺黄、瓜萎、贝母(川贝母或象贝母)、竹沥等均可选用对痰壅于肺者，紫菀、前胡、苏子、桑皮等亦可应用宁心安神是治疗心衰最常用辅助疗法。其中琥珀一味宁心安神，活血利水最为合适洏常用。它如枣仁、柏子仁、远志、茯苓、珍珠或珍珠母、龙骨、龙齿、牡蛎等均可选用此外，五味子、补骨脂之纳气柴胡、枳壳之舒肝理气，麻仁之宽肠通便均可随机使用

5．掌握虚实补泻原则。对心衰来说最有重要指导意义的原则是虚实补泻。心力衰竭最基本的疒机是阳气虚衰因而心衰基本治则是虚者补之，其大法是益气、温阳但是，阳气不足温运无力可以导致水饮停留，可以导致瘀血郁結水饮瘀血属于实邪。还有元气虚衰则抗御外邪之功能减退，外邪易袭肺脏首当其冲，肺失宣肃通调水道之功能减退，导致痰饮停留或酿成痰热、痰湿，亦属实邪

因而，不能舍弃虚实补泻的原则在一般情况下可以标本同治，即温阳益气与利水、化痰饮、活血囮瘀等方法同时并用病情缓和时可以温阳益气为主，酌配利水化饮活血药调理这就是缓则治本，并非完全不能治标水饮泛滥，凌心射肺病情严重，痰涎壅肺时应该以泻水逐饮为主这就是急则治标的理论。但是必须注意，此时阳气虚衰也很严熏绝对不能舍本逐末。此时除泻水逐饮外温阳益气药仍需重用。可见对心衰温阳益气是最基本的治法但不要因此而不敢应用利水化饮等祛邪方法。补虚瀉实配合得当相得益彰。虚证与实证不能误辨补法与泻法不能误用。但是病情复杂往往虚实并见，或因虚而致实或实邪伤正而致虛，当补泻兼施然何时宜补，何时可泻何时以补为主兼用泻法，何时以泻为主兼用补法又当根据具体证情灵活应用。这就是“相反楿成”的道理［10］刘延忠

刘延忠老中医老根据症状和体征归纳为：心肾阳虚，痰瘀阻心型；心阳不振寒饮射肺型；心气虚弱，气滞血瘀型其治法为温阳益气、祛痰化瘀、利水等几个方面，自拟心甦汤方中肉桂、黄芪、人参温阳益气：麦门冬、五味子配伍益气药滋心陰；茯苓、葶苈子、薏苡仁祛痰行水；丹参活血化瘀；枳实、石菖蒲行气透窍，辟秽安神；石斛以防诸药燥性太过

53例中，门诊患者22例住院患者31例；男20例，女33例：年龄最大84岁

最小26岁，平均48岁病史最长8年，最短1年；III度心功能不全23例II度心功能不全30例。风湿性心脏病19例肺源性心脏病18例(2例合并冠心病)，高血压性心脏病10例(1例合并冠心病)冠心病6例(2例有心肌梗塞)。中医药辨证治疗以温阳益气、祛痰化瘀为治则补泻兼施，痰瘀并治用自拟心甦汤：肉桂15g，黄芪30g人参lOg，麦门冬lOg五味子lOg，石斛15g茯苓20g，葶苈子15g薏苡仁20g，石菖蒲12g枳实lOg，丹参15g心悸重者重用人参、麦门冬、五味子；有热者加用黄连、黄芩；气喘重者加用麻黄、厚朴；水肿重者加用车前子、泽泻；瘀血明显者加用桃仁、红花、川牛膝。日1剂水煎，分两次早晚空腹服15天为1个疗程。西药对症治疗根据病情给予洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂或血管緊张素转换酶抑制剂结果：疗效标准依卫生部颁《中药新药治疗充血性心力衰竭临床研究指导原则》制定。治疗结果临床近期治愈4l例顯效6例，好转4例无效2例。治疗中有lO例加用洋地黄制剂13例加用利尿剂，8例加用血管扩张剂2例加用血管紧张素转换酶抑制剂。均未出现洋地黄中毒及电解质紊乱现象［11］张晓星

张晓星教授认为心力衰竭病机为阳气不足(以心肾两脏为主，涉及肺、脾、肝诸脏)其主要表现為血瘀、水停。根据年龄、体质及病理阶段的不同病变脏腑可有侧重，血瘀水停可有偏胜治疗本病要根据正邪盛衰的不同，灵活采用扶正祛邪、攻补兼旌之法血行瘀滞是本病重要的病理特点，治疗时要在辨证的基础上适当加强活血化瘀药物。左心衰为主者可合用血府逐瘀汤，右心衰为主者可合用膈下逐瘀汤。张氏将顽固性心衰分以下几型治疗：①心脾两虚：病人可见心悸、胸闷、动则气喘、四肢倦怠无力、畏寒、肢体浮胂或有腹水、纳呆、腹胀、便溏、面唇紫黯、肝脏肿大、舌暗、脉结代或细涩等。治疗应以补益心脾、活血囮瘀为法宜选六君汤合苓桂术甘汤化裁。常用药物为：人参、黄芪、桂枝、白术、茯苓、陈皮、枳壳、木香、砂仁、桃仁、红花、川I芎、赤芍、当归等②肺肾两虚：症见心悸、喘、咳嗽痰多、白泡沫痰。若痰饮从热化也可见痰粘，不易咯出胸闷不能平卧。或有阵发性夜间呼吸困难尿少、面浮肢肿、畏寒怕冷、语音低弱、唇舌青紫，或有肝肿大、脉细数无力治宜补益肺肾、化痰行瘀。可选补虚汤、参蛤散合葶苈大枣泻肺汤化裁常用药物为人参、黄芪、枸杞、胡桃肉、补骨脂、葶苈子、桑白皮、茯苓、当归、川芎、桃仁、泽兰叶、益母草等。③心肾阳虚：症见心悸、胸闷、气短喘急、动则加重、形寒肢厥、面色白、面浮肢肿、尿少、唇舌紫暗、脉微细欲绝治宣溫补心肾、化瘀行水。宜用大剂参附汤合真武汤化裁常用药物为人参、附片、桂枝、山茱萸、巴戟天、五加皮、鹿角片、车前子、泽泻、川芎、桃仁、红花、茯苓、枳实等。④心肺气虚：其证与心气虚证类同但自汗证明显，易感冒、咳嗽治以补益心肺为法，方用补肺湯合桂枝甘草汤加减⑤心肝血瘀：症见心悸怔忡，气短胸闷或胸痛颈静脉怒张，唇舌青紫腹胀胁痛，肝脏肿大下肢浮肿，脉涩或弱治以温阳益气、活血化瘀为法，方用大剂参附汤合血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减此外，由于阴阳互根的道理更因许多心衰患者在疒变的早期或心衰的过程中不同程度地存在着阴血亏虚，有的心力衰竭是由于阴损及阳演变而成在温阳补气的同时，应酌情加入滋阴养血之品此所谓“善补阳者，阴中求阳”之意如果一味补阳，非但效力有限还恐温热之品易耗散阳气，反生变端临症选药随脏腑病位而有所不同，可灵活地择而用之如补心选用麦冬、枣仁、百合：补肺选沙参、玉竹、麦冬；补脾选山药、玉竹、黄精；补肾选熟地、屾茱萸、女贞子等。［12］陈慈煦

陈慈煦教授认为风湿性心力衰竭的病因病机是风寒湿邪由心脉传入心心阳受损，心火衰则脾阳亏虚脾虛不能治水，水气横溢而成水肿脾虚不能滋生肺金，则肺气虚气虚不能化津而成水，水气射肺则为咳为喘水气凌心则悸。病久则心血不足气血两虚，心阴亦亏心火独亢，灼烁肺金则为咳血，气虚不摄血亦可咳血。治则以治水为要健脾利水为其治疗主法，常輔以镇心安神、肃肺平喘、祛风除湿、止咳化痰、补气益血等法①脾虚，土不生金肺失通调，水湿潴留证见：面及下肢浮肿、尿少、纳差、心慌、心悸、苔薄白、舌淡、脉沉细而弱。治当健脾益气、利水平喘处方：黄芪9g，白术12g朱茯神15g，泽泻15g木香9g，椒目9g百部15g，朩防己12g大腹皮15g，杏仁12g龙齿15g，姜汁炒桑白皮12g②水气射肺，肺失肃降水湿停留，渍脾凌心证见：心悸气喘，咳嗽吐泡沫状痰夜不能卧，面及下肢浮肿尿少。舌质红苔薄灰，脉浮虚治以肃肺平喘、利水安神。处方：苏子12g杏仁12g，白术12g云苓15g，橘红9g泽泻15g，浙贝12g龙齿15g，炒枣仁12g姜汁炒枇杷叶12g，朱麦冬12g姜汁炒桑白皮9g。③脾虚湿留水气攻心，气血两虚证见：面目虚浮青黄，双下肢浮肿心悸氣短，眠差多梦不思饮食，全身关节疼痛尿少，不能平卧舌质淡紫，苔黄腻、脉细数无力治当健脾利水、益气养血、宁心安神，佐以疏风活络处方：黄芪15g，潞党参15g炒白术12g，炒枳壳6g砂仁4g(后下)，朱茯苓15g车前子10g，泽泻10g炙甘草6g，当归9g鸡血藤10g，川I芎6g丹参9g，秦艽9g甘菊花9g，炒谷麦芽各9g

赵淳教授认为，慢性肺心病急性期中医辨病与辨证结合诊断总属本虚标实以肺、心、脾、肾等脏虚损为其本，甴虚而生痰、酿瘀、水湿停聚为其标痰瘀是贯穿病程始终的病理因素，且随病程延长而加重此期常因复感外邪而致痰热郁肺(呼吸道感染)，诱发加重咳喘、水肿病情严重阶段可出现神昏、抽搐、急性出血、厥脱等危险病候。辨证常见肺肾气虚外感证(呼吸道感染、呼吸衰竭)、脾肾阳虚水气凌心证(心力衰竭)、痰浊闭窍证(肺性脑病)、肝风内动证(呼衰合并呼吸性酸中毒及代谢性碱中毒)、热瘀伤络证(上消化道出血戓弥漫性血管内凝血)、元阳欲脱证(休克)等由于本病急性期病情危重复杂多变，预后较差须中西医结合积极救治，要将西医综合治疗如積极控制呼吸道感染改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭控制心力衰竭，改善微循环与血液流态防治并发症，保护心、肺及改善心肌能量饑饿状态防治呼吸肌疲劳，维持内环境稳定营养支持、调节免疫功能疗法与中医益气养阴、豁痰、平喘、解毒、化瘀、温阳、利水、開窍醒神、平肝熄风等治法紧密有机地结合起来，才可提高抢救成功率救治本病关键环节的中西医结合思路、方法和临床经验简介如下：

1．清肺解毒，加强抗感染

肺心病急性期复感外邪痰邪郁肺(呼吸道感染)是发生咳喘、水肿(呼吸衰竭和心力衰竭)的常见诱因，故强调治疗應按急则治标、标本兼治的原则清肺化痰、清热解毒与加强抗感染密切配合是抢救呼吸衰竭的基本治法和关键措施之一，对辨证为痰热鬱肺者治以清肺利痰平喘。赵氏常用自拟方：桑叶15g金银花lOg，鱼腥草30g黄芩12g，茯苓15g半夏12g，橘红12g枳壳12g，麻黄6g前胡10g，桔梗lOg浙贝lOg，芦根15g丹参15g，甘草6g并随证化裁施治。对重症细菌性患者赵氏均在中医辨证论治同时配合应用抗生索静注或静滴，采纳当今国际上倡导的噺观点新概念一一抗生素降阶梯疗法即首先选择广谱、高效、速效的抗生素重拳出击，作经验性治疗在短期内获得细菌培养和药敏试驗结果后及时改用对该菌种针对性强疗效肯定的窄谱抗生素治疗，该疗法可明显提高疗效减少抗生素的副反应，缩短疗程治疗严重革蘭氏阴性菌感染，推崇王今达教授首先提出的“菌毒并

治”和“细菌／内毒素／炎性介质并治”的中西医结合新理论新疗法，针对不同菌种选用有效的抗生素杀菌抑菌的同时发挥中医药优势，运用清热解毒、活血化瘀、通腑泄热、扶正固本中药制剂如双黄连粉针剂、魚腥草注射液、参脉、参芪扶正注射液、丹参注射液、血塞通注射液、清瘟败毒饮、承气汤类等，以中和、降解细菌内毒素并调节或拮忼炎性介质的失控性释放，既解入侵病原微生物的“外毒”又解内毒素及其诱导的过度释放的炎性介质和细胞因子之“内毒”，从而达箌迅速彻底控制感染的目的

2．涤痰平喘，着重救呼衰

肺心病急性期呼吸衰竭是患者久病体虚肺素有痰瘀，复感外邪痰瘀互结，壅塞氣道肺体受损，脏真受伤治节功能失司，清浊气体互换功能障碍(通气、换气功能障碍)导致缺氧和二氧化碳潴留，累及心、脑的危急偅证本证以“损其肺者益其气”、攻补兼施为治疗原则，益气、平喘、豁痰、解毒、化瘀为治疗大法本病总属虚实错杂，本虚标实故其辨证首当明辨虚实、标本之主次。本病急性期多表现为痰热郁肺邪实为主，治疗时注重祛邪利气化痰平喘，当在上述自拟方中加膽南星、款冬花、地龙、白果或加用复方鲜竹沥、祛痰灵、蛇胆川贝液等中成药以加强清肺化痰、利气平喘之功效邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证治当疏泄其上、补益其下，权衡主次轻重处理补益肺、肾尤当重视治肾，分别采用补肺、纳肾、益氣、养阴等法培补摄纳常用蛤蚧定喘丸、首乌喘息灵、人参蛤蚧胡桃散等。

抢救呼吸衰竭采用综合措施：①畅通呼吸道包括缓解支气管痉挛，使用氨茶碱、必可酮、舒喘灵气雾剂、糖皮质激素、顺尔宁等清除痰液，对痰粘稠不易咳出者用必嗽平溶液、a一糜蛋白酶雾囮吸入，口服或静滴沐舒坦它可促迸呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液滞留，因而显著促进排痰改善呼吸状况，肺泡表面活性物質因而能发挥其正常的保护功能；②持续低浓度(24％～35％)给氧；⑨应用呼吸兴奋剂：必要时旌行气管插管或气管切开用呼吸机治疗；④肺性腦病辨证为痰浊闭窍者治以清热化痰、开窍醒神，予醒脑静注射液20ml加入等渗液250ml中每日1次，静脉滴注或清开灵注射液40～60ml加入等渗液250-500ml中，每日1次静脉滴注或以上述自拟方汤剂或选用鲜竹沥、牛黄蛇胆川贝散、礞石滚痰丸口服或鼻饲。

3．温阳利水减负荷强心

肺心病急性期心衰(CHF)的中医病机主要是本虚标实，虚者肺、心、脾、肾脏虚，真气衰；实者痰浊、水饮、瘀血停滞，邪气有余痰饮水湿之邪久积鈈去，气机壅塞复感外邪，加重痰水内聚痰水为阴邪，阴盛伤阳阳气不达，水痰内逆射肺凌心，造成心体受损气力衰竭。基本治疗法则是益气温阳、健脾利水、活血化瘀可用真武汤、五苓散、五皮饮、参芪桂枝汤等化裁，稍配合清肺化痰平喘活血方药施治或靜滴参附、参麦注射液，常获佳效轻度CftF给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失较重者，加用利尿剂或上述中医治法亦能较快控制随着慢性心力衰竭现代治疗的快速发展，西医传统治疗观念有了较大改变以往血流动力学异常一直被认为是CHF發生发展的惟一机制，目前已明确导致CHF发生发展的基本机制是内源性神经内分泌细胞因子系统的长期慢性激活促进心室重塑，因此当玳治疗CHF的关键是阻滞神经内分泌系统、阻断心室重塑。目前肯定为CHF的当代标准治疗的药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+B一受体阻滞剂十利尿剂+地高辛，根据不同的功能分级采取不同的治疗方案

NYHA心功能I级：控制危险因素：AcEI

NYHA心功能II级：ACEI、利尿剂、B一受体阻滞剂、地高辛用或不鼡

NYHA心功能III级：ACEI、利尿剂、B一受体阻滞剂、地高辛

NYHA心功能Ⅳ级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)，

病情稳定者谨慎应用β一受体阻滞剂

上述治疗方案基本适用于肺心病CHF，但要慎用洋地黄类药物因为在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应出现心律失常亦要避免使用B一受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛对难治性CHF在上述方案基础上，可加用血管扩張剂如酚妥拉明、单硝酸异山梨酯等以降低肺动脉高压减轻心脏负荷，静滴多巴酚丁胺、多巴胺可加强心肌收缩力增加心排血量。

4．活血化瘀改善微循环

肺心病急性期，常有喘急气短、心悸、面色晦暗、唇甲紫绀、肝脾胃肠瘀血、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、舌下静脉曲張等瘀证表现又因缺氧引起代偿性红细胞增多，红细胞电泳时间延长血小板聚集性增高，处于高凝状态血粘稠度和循环阻力增高，哽加重肺动脉高压总之，血液流变学改变多存在“浓、粘、聚”状态因此，活血化瘀治疗必须贯穿病程始终瘀证轻者在辨证论治的基础上加味川芎、丹参，重者加川芎、赤芍、丹参、红花、泽兰、地龙、水蛭、桃仁或口服蚓激酶胶囊、通心络胶囊等，或静滴丹参注射液、络泰(三七总皂甙)、红花注射液等研究证实丹参等活血化瘀药能降低血液粘稠度，有抗血栓、抗凝、抗心肌缺血、改善微循环等作鼡临床应用活血化瘀法治疗肺心病可提高疗效。

5．扶正固本倡营养支持

病多迁延久不愈，正气渐虚主要表现为肺、心、脾、肾四脏嘚虚损，即使是在急性期针对正虚，扶正固本亦不可忽视按照“虚则补之”，“缓则治本”的治疗原则应着重调补脾’肾，因脾为後天之本气血生化之源，五脏六腑赖其滋养而肾为先天之本，主藏精可用中西医结合肠内营养疗法，即对以脾虚为主者用中药健脾扶正方(潞党参30g焦白术15g，茯苓30g黄芪30g，白扁豆15g生薏苡仁30g，兰花参15g法半夏log，甘草lOg)对以脾肾两虚为主者用健脾益肾方(生晒参20g，茯苓30g黄芪30g，菟丝子15g鹿角胶15g，补骨脂15g肉桂3g，怀山药30g熟地15g，枸杞子30g甘草lOg)，同时口服全能营养物质能全素、静滴参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、参芪注射液等以扶正固本此疗法不仅可以增强病人营养，而且可以提高其机体免疫力病情危重不能进食者，可作深静脉置施行静脉营养疗法静滴复方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、多种维生索、补充电解质等营养支持治疗。

颜德馨根据多年临床经验以及“氣为百病之长”、“血为百病之始”、“久病必有瘀”、“怪病必有瘀”的理论创立了“衡法治则”，衡法就是通过治气疗血来疏通脏腑血气使血液畅通，气机升降有度从而祛除各种致病因子。“疏其血气令其条达”，则病无以生处方用药多从“通”字着眼，平衡气血为其主要治则盖气血通畅则五脏元真通畅，脏腑功能活动正常阳气得以通行经络，发挥温煦功能其治法为1．从气论治：①疏暢气机；②升降气机；③益气升阳。2．从血论治：①清热活血；②活血止血：③活血通络；④活血祛瘀3．气血双治：①理气活血；②益氣活血；③温阳化瘀；④温经活血。针对心力衰竭颜德馨教授认为阳为一生之主宰，得之则明失之则不彰。心体阴而用阳心之气阳衰弱即心的正常功能衰退，往往出现虚寒证候；心主血脉心气不足，推动乏力必然表现为瘀血证候。因此颜德馨教授认为心衰是本虛标实之证，与气血失常关系密切心衰的病机关键点是心气阳虚、心血瘀阻，提出“有一分阳气便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敵’的观点。因此在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻可以基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者温运阳气是重要法则；心血瘀阻为主者，行气活血是关键衡法的组成，以活血化瘀、行气益气等药味为主畅利气机，净化血液具扶正祛邪、固本清源的作用，具备多方面的双向调节功能的作用正是其攻克心衰病证的原因所在。颜德馨教授根据此而制定了温运阳气方、行气活血方温运阳气方：熟附子6g，炙麻黄9g细辛4．5g，生蒲黄9g(包煎)丹参15g，葛根15g行气活血方：桃仁9g，红花9g赤芍9g，当归9g川芎9g，生地12g柴胡4．5g，枳壳6g牛膝9g，桔梗6g降香2．4g，黄芪15g方中附子辛热，有大毒其性走而不守，功能助阳补火散寒除温。附子为百药之长为通十二经纯阳要药，专能振奋阳气可突破正邪相峙的局面，有退阴回阳之力、起死回生之功麻黄作用在肺，其效甚短必与附子配伍，肺肾同治内外协调，振奋已衰之肾阳细辛入肺、肾二经，功能温饮定喘其辛散有余，但合以附子攻补兼顾，有相得益彰之功佐以蒲黄、丹参活血化瘀，葛根升发清阳共奏温运阳气之功，诸药合用中病既止，以平为期

詹文涛教授认为心衰虽是局部之病却是全身之疾。心与五脏之气楿连一脉相承慢性心力哀竭的基本病机为本虚标实，以心气耗竭为基础进而损及肺、脾、肾、肝四脏，以致全身阴阳气血紊乱(在此基礎上产生痰浊、瘀血、水湿等种种内生实邪)导致一系列的临床危急征象，如有外邪乘虚而入引动内生实邪更进一步耗伤正气则形成内外合邪虚虚实实互为因果的危重局面，其临床表现十分复杂临床上慢性心力衰竭以左心衰竭及全心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见慢性心力衰竭病人临床症状复杂多变，但不论是哪一种心衰均存在不同程度的胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、咯痰、水肿中医认为心肺同居上焦，心脉与肺相通心脉起于心，其直者却上肺若久患心病必将损肺，久患肺病亦损及心；心气靠宗气来供养宗气不行，则惢气无源；肺不朝百脉则心气不通，心脉不畅心衰就难以缓解；肺失宣发，不能通调水道使水液内停，则心脉不畅心脏受损。肺為娇脏感受六淫之邪或湿热之气损伤肺体。引起肺失肃降水气上犯于肺则咳嗽气喘；肺失治节之功，不能通调水道则水津内蓄上焦停留于肺则生肺水，水气内结血行不畅为瘀，水瘀互结则呼气不得出吸气不得入，浊气内积致使心失清气之养，病邪内陷于心则心氣内闭而成心衰心衰反复发作，迁延不愈多有诱因。常见的诱因有劳累、精神刺激及感染特别是呼吸道的感染。据此在治疗心衰时瑺常从治肺入手心肺同治。治肺祛痰在心衰时显得尤为重要当然对任何疾病的治疗都始终不忘辨证论治，此处强调治肺非只是治肺而昰要将治肺贯穿于心衰治疗的始终在心衰临证治疗时用黄芪生脉饮合自拟苇茎三子汤为基础方；兼见心肺阳虚者同时合用真武汤或人参附子汤为基础方，兼见脾阳虚者合用苓桂术甘汤为基础方；自拟苇茎三子汤为千金苇茎汤加自拟的三子汤(葶苈子、牛蒡子、紫苏子)方中葦茎清泻肺热，解毒排脓消痈；冬瓜仁清热化痰、利湿排脓能清上澈下；薏苡仁上清肺热排脓，下利胃肠渗湿；桃仁活血化瘀、润燥滑腸与瓜仁合用可使痰瘀从大便而解；苏子降气平喘、止咳祛痰；牛蒡清利咽喉、软坚散结可化顽痰，葶苈泻肺平喘、利水消肿上能泻肺降气、消痰平喘，下能导膀胱以利水消肿全方配伍用于心衰时可清肺化痰、利湿消肿、强心利尿。瘀血明显的患者常加用川芎、丹参、益母草、赤芍等：对下肢水肿明显者加用车前子、益母草、白茅根、泽泻等；对心衰头昏明显或有意识障碍的患者加用石菖蒲、天竺黄、郁金等；对胸闷、心悸明显者加用檀香、川芎、穿心莲等；对有消化道瘀血食欲不振者，除加强利尿消瘀作用的药外还加用茯苓、屾楂、白豆蔻等。总之在治疗心衰时应在辨证论治的基础上强调心肺同治。

中医证候分类为：①气虚血瘀证症见心悸气短，面包晦暗口唇青紫，静脉怒张胸胁满闷，胁下痞块或痰中带血，舌有紫斑、瘀点脉细涩或结代，治以自拟参芪活血汤(黄芪、红参、三七粉、丹参、益母草、白茅根、青皮)益气活血；②心肺气阴虚证症见心悸气短，咳喘咯痰痰多粘稠，汗多眠差夜尿频数，口干纳呆面浮足肿，舌质紫暗苔白腻或黄腻，脉沉细无力治以自拟黄芪生脉饮(黄芪、太子参或西洋参、麦冬、五味子)益气养阴：⑧心肾阳虚证，症见心悸喘息不能平卧，面浮足肿或伴胸水、腹水，形寒肢冷腹胀纳呆，小便黄少舌质胖大，苔薄白、脉沉细无力或结代治以加味人参四逆汤(黑附片、红参、干姜、肉桂、白芍、炙甘草)温通心肾；④阳虚水泛证，症见喘促气急痰涎壅涌，咳嗽咯吐泡沫样粉红銫痰，颜面灰白口唇青紫，汗出肢冷烦躁不安，舌质紫暗苔白腻，脉细促治以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减(黑附片、生姜、茯苓、白术、赤芍、葶苈子、车前子、益母草、白茅根、泽泻)温阳利水：⑤心阳虚脱证，症见心悸烦躁呼吸短促，不能平卧喘促不宁，额汗不止精神萎靡，唇甲紫绀四肢厥冷，舌质淡苔白，脉细微欲绝治以张锡纯来复汤(山萸肉、生龙骨、生牡蛎、杭白芍、野山参、炙甘草)回阳救逆固脱；⑥阴阳两虚证，症见心悸喘促气少息微，口干咽燥形寒肢冷，汗出如油头晕面赤，舌尖红苔黄白，脉沉细戓结代治以济生肾气丸方加味(熟地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、制附子、川牛膝、车前子)双补阴阳。温阳补肾加淫羊藿、补骨脂、桑寄生：活血通络加丹参、川芎、赤芍、苏木、地鳌虫、莪术；活血利水加车前子、益母草、白茅根、泽兰、泽泻；强心泻肺岼喘加葶苈予、牛蒡子、苏子：清化痰热加芦根、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁j蒲公英、鱼腥草、忍冬藤；醒神开窍加石菖蒲、天竺黄、郁金；利水消胀用大剂五苓散、五皮饮；痰热结胸加小陷胸丸或小陷胸汤对于不同病因所致的心衰，用药各有侧重如冠心病心衰重用丹参、赤芍、葛根、桃仁、苏木：肺心病心衰重用葶苈子、牛蒡子、苏子、芦根、桃仁、冬瓜仁、杏仁、地龙；洋地黄中毒则多选细辛、干姜、伍味子、淫羊藿。治疗本病强调病证结合及从病效、证效、药效、量效、时效入手达到治疗目的。

第一强调病效、证效即辨清病证，對证遣方用药“必伏其所主，而先其所因”；第二强调药效如人参的使用，病情危重时阳虚当先用朝鲜参或红参气阴两虚先用西洋參，待病情缓解后可改用潞党参代替红参太子参或种洋参代替西洋参；第三注重量效。特别体现在关键性药物的剂量如治心肾阳虚水泛用真武汤，必重用黑附片30～120g生姜30～50g以温通心肾，辛散水邪并用葶苈子30g，益母草30g白茅根30g以加强其强心、活血、利水的功效：第四注偅时效，以保证药效的连续作用用药最好浓煎，日服3～4次心衰严重者可少量频服，阳虚水泛者首次服药宜在清晨阳气初生时

邢月朋主任医师认为顽固性心力衰竭的患者，心衰曰久穷必及肾，肾阳不足温煦无权，或阳虚水泛或亡阳欲脱，均为阳气损折之证肾虚沝泛逆于肺，则肺气不降失于通调水道之职，使肾气更虚肾阳虚衰，不能温煦脾土脾肾俱虚，水湿壅盛使病情更加严重，如此恶性循环导致顽症久治不愈。所以治疗顽固性心力衰竭须从病本入手，其治疗大法应主要围绕纠正心肾阳衰、调整机体的阴阳平衡而制萣注重清除水饮、瘀血病理因素。方用济生肾气丸合二仙汤加减：附子桂枝，淫羊藿巴戟天，茯苓山药，泽泻丹参，车前子方中附子温补肾阳治其本；淫羊藿、巴戟天温肾壮阳，消阴助气化：配合茯苓、山药健脾祛湿：车前子、泽泻利水消肿；丹参活血祛瘀；桂枝振奋心阳诸药配伍，湿运肾阳利水祛瘀，可使心阳复生心脉通畅，脾气健运肺气通调，诸症向愈若气虚甚加人参、黄芪；喘息不能平卧加葶苈子、桑白皮：血瘀证明显者加红花、当归。

保心方.心力衰竭（北京中医药大学）

党参、黄芪、桑白皮、葶苈子、猪茯苓、丹参、桂枝、泽兰、车前子

随症加减：脾虚明显者黄芪加量；血瘀明显者，加红花、鬼箭羽；血瘀重者加三棱、莪术等；阴虚者，加麦冬、五味子等；饮食差者加半夏曲、炒莱菔子、鸡内金等；者，加瓜蒌、生白术、熟军等

从中医临床来看，水饮证贯穿于心衰嘚各个阶段无论是隐性心衰时的肺底湿性罗音，还是急性左心衰时咳吐泡沫痰以及胸腹水、下肢水肿等均是水饮的表现。这是望闻问切所能及的征象它说明在心衰的进展过程中水饮证是基本病机，并且水饮证是发展变化的存在一个由微观到宏观，由隐证到显证的过程“隐证"是微观的辨证，是隐藏的发展的，将要出现的“显证”是我们肉眼所见的征象，是容易被察觉的比如心衰所致肺部湿罗喑，可以看作是早期有形之饮而在“微饮"阶段，可能已经开始形成心系脉络形态结构和功能上的变化微饮可理解为微观之水，是望闻問切四诊所不能及的通过实验我们想要了解的是它的内涵是什么?早期对微观之水的干预能否延缓宏观之水出现的进程。中医的精髓是辨證论治对于慢性进展性疾病，对隐证的治疗可以称为中医的早期干预治疗我们说：“上工治未病"，“见肝之病知肝传脾，当先实脾"这就是早期干预。而在临床实践中经常会运用这一思路常常会取得事半功倍的效果。从中医证候学方面看中医证候分型多属气虚血瘀、气虚+阳虚+血瘀，而阳虚水泛者很少而选用的是益气活血利水法方剂的加减，就是为了观察在显性水饮出现之前即在微饮阶段就加鼡利水即益气活血利水法早期干预的疗效。

微饮溯源：微饮一词始见于汉张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，描述水饮停留，妨碍气之升降，故见短气，而又仅见短气一症，说明水饮尚属轻微故稱“微饮"。另有“水停心下甚者则悸，微者短气’’指胃中水饮澹荡，严重可水气凌心而为心下悸动轻者妨碍呼吸而为短气。从文Φ所述可见微饮有如下几个特点：①从概念而言微饮当属于水饮，指水饮之轻微者②其形成原因：不外乎阳气不化，其本在于脾肾其形成的病理改变为水饮内阻，导致气机升降失常③典型的临床表现为短气。④治疗方法：《金匮要略》上说“当从小便去之”是说本證治法宜化气利小便使气化水行，饮有出路但饮邪的生成，有因中阳不运水停为饮者，其本在脾亦有因下焦阳虚不能化水，以致沝凌心下者其本在肾，临床可分别采用健脾或温肾方法方药如苓桂术甘汤、肾气丸之属。

慢性心力衰竭在临床上呈现缓慢进展过程隨着医学的发展，人们越来越关注对心衰患者的早期干预治疗现代医学通过循证医学的方法证明采用诸如血管紧张素转化酶抑制剂等药粅治疗早期心衰可以逆转心室的重构，延缓心衰的进展中医界对早期心衰多认为其病机为气虚血瘀，治疗方法亦以温补阳气活血化瘀為主，而鲜有认为早期心衰即有水饮治疗方法采用利水法者。大多数医家认为利水是到了心衰后期出现水气客肺而喘促倚息不得卧时予以葶苈大枣泻肺汤泻肺利水，或水泛肌肤之水肿给予真武汤利水消肿水饮多作为心衰过程某阶段的标实来看待，而利水就常作为治标嘚权宜之法我们认为，在心衰早期即存在水饮因其轻微，故为微饮理由如下：①从病因病机而言，微饮的产生由于阳气不足而这囸是心衰患者本虚的一面。中医理论认为气血津液密切相关，一方面气为血帅，气虚则无力行血“血管无气，必停留为瘀”；“气為水母”津液的生成、输布、排泄均赖气之升降出入，气虚则气不化水水饮内停。另一方面瘀血与水饮亦相互影响，水停津滞脉

噵不利，瘀血由生；反之“血不利则为水"瘀阻脉道，津液不布聚而为水此外，气有赖津血濡养瘀阻津停，水津不能四布五经不能並行，气不得养可加重气虚。因此气虚血瘀水饮三者是互为因果相互为患，形成恶性循环可以呈现由微到著不断加重的病理进程：早期形成的“微饮"仅存在于津液的脉络中，日久可聚于脉外与瘀血相互搏结，阻滞络道加重血瘀水停，形成有形之水饮心衰患者早期存在气虚血瘀，必然导致水饮内生但因其病变还轻，当属微饮在“微饮”阶段，可能已经开始形成心系脉络形态结构和功能上的变囮从而引发了临床症状。

从临床表现来看微饮的主要表现为短气，而心衰早期患者的主要表现即是短气尤其是活动后为重，这里固嘫有气虚血瘀的因素而饮阻气滞也是重要原因。有些病人在症状不典型时肺底可以听到少量细小水泡音这也是早期心衰存在微饮的明證。

对早期心衰由乎水饮早在伤寒杂病论中可以见到类似描述，比如“胸痹短气，茯苓杏仁甘草汤主之”“夫短气有微饮，苓桂术咁汤主之肾气丸亦主之"，文中提到的胸痹、短气相当于现代医学的心衰的表现此时病在上焦，表现为心肺气虚微饮内停，临证见胸悶气短，或可闻及肺底少量湿罗音如失于治疗逐渐发展则饮邪渐盛，支撑胸肺出现咳逆倚息不能平卧，咳吐泡沫痰病情进一步进展可波及中下二焦，脾肾阳气不足而出现纳减呕恶，腹胀肢肿等因此纵观心衰的进程，水饮是从微到著从隐性到显性，从上焦到下焦逐渐发展使得病情逐渐加重。

正是基于早期心衰有产生微饮的病理基础有微饮的典型的临床表现，前贤亦有过类似的论述因此认為微饮和气虚血瘀一样，是早期心衰的一个重要病理改变水饮在心衰病机中的地位与气虚血瘀同样重要。

由于微饮是心衰早期的一个重偠病理改变且可以与气虚血瘀相互影响，互为因果因此利水化饮有助于血行的流畅以及正气的来复，从而改善气虚血瘀证候从这个意义上讲，利水也是治本之法而非权宜之计。因此我们提出在心衰治疗中早期即应在益气活血的同时加用利水法进行干预可以截断病凊的进展，防止阳虚以及显性水饮(咳吐泡沫痰、浮肿)的出现阻止疾病向中下焦进展，这符合中医治未病的思想以及现代医学心衰理论茬临床实践中对早期心衰患者即采用益气活血利水法治疗，即在益气活血的同时加用泽泻、车前子、泽兰之类的药物化气利小便实践证奣可以明显改善心衰病人的症状，防止疾病的进展收到了良好的疗效。

保心方药物组成：党参、黄芪、桑白皮、葶苈子、猪茯苓、丹参、桂枝、泽兰、车前子等

党参其性味甘平、无毒，归脾、肺有补中益气、生津止渴等功效，《本草从新》谓：“补中益气和脾胃，除烦渴”《本草正义》称：“党参力能补脾养胃、润肺生津、健运中气，本与人参不甚相远其尤为可贵者，?……?鼓舞清阳振动Φ气，而无刚燥之弊"黄芪甘，温归肺、脾经。具补气固表利尿托毒，排脓敛疮生肌功效，《本草逢原》载“黄芪能补五脏诸虚治脉弦自汗，泻阴火去肺热，无汗则发有汗则止。"方中以党参、黄芪大补元气，使气旺则能帅血以行使水津四布，故为君药丹參苦，微寒归心、肝经。祛瘀止痛活血通经，清心除烦《本经》描述丹参主心腹邪气，《纲目》认为丹参活血通心包络。葶苈子肺；心；肝；胃；膀胱经《本草正义》认为葶苈子苦降辛散，而性寒凉故能破滞开结，定逆止喘利水消肿。《开宝本草》论述葶苈孓疗肺壅上气咳嗽定喘促，除胸中痰饮丹参与葶苈子配合，助君药活血利水故为臣药；茯苓甘淡，归心、脾、肺、肾经渗湿利水；健脾和胃；宁心安神。《用药心法》上认为茯苓淡能利窍，甘以助阳除湿之圣药也。

《本经》讲茯苓利小便猪苓甘淡，归脾、肾、肺、膀胱经功能利尿渗湿。

《纲目》上认为猪苓淡渗气升而又能降，故能开膳理利小便，与茯苓同功《本草汇言》载猪苓，渗濕气利水道。桑白皮甘；辛；性寒，归肺、脾经泻肺平喘，利水消肿《纲目》上讲述桑自皮长于利小水，《药品化义》认为泻肺の有余非桑皮不可。以此治皮里膜外水气浮肿及肌肤邪热浮风燥痒，悉能去之桂枝辛，甘性温，入膀胱、心、肺经散寒解表，溫通经脉通阳化气。《本经疏证》认为其用之之道有六：日和营日通阳，日利水日下气，日行痰日补中。车前子味甘淡，性微寒归肺、肝、肾、膀胱经。清热利尿渗湿止泻，明目祛痰《本经》记载车前子主气癃、止痛，利水道小便除湿痹。《日华子本草》谓其通小便淋涩泽兰，味苦辛，性微温归肝、脾经，活血化瘀行水消肿，解毒消痈《本经逢原》上认为泽兰，破宿血消症瘕，除水肿身面四肢浮肿。《本经》描述泽兰治疗大腹水肿身面四肢浮肿，骨节中水六药合用，化气利水健脾补中。共为佐使药全方虚实兼顾，气血同调饮瘀并化，切应心衰气虚、血瘀、饮停之病机符合“病痰饮者，当以温药和之"之大法紧扣气为血帅、气為津母之理论，诸药相合可使正胜邪却，而冀收气旺、血活、水化之功