【摘要】：目的总结和评价SolitaireAB支架輔助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤支架的安全性和有效性;方法回顾性分析28例颅内宽颈动脉瘤支架病例资料,共28个动脉瘤支架,均应用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞技术进行治疗;结果支架一次性到位100%术后Raymond分级:完全栓塞有14例占50%,瘤颈残留有11例占39%,瘤体残留3例占11%。并发症发生率7%,其中术中发生动脉瘤支架破裂1例、发生支架相关性血栓形成后栓塞1例术后临床随访3~20个月,采用Jenne和ttBond分级法评价:Ⅲ级1例、Ⅳ级6例、Ⅴ级21例,所有患者均未发生再出血戓脑血栓形成;结论 SolitaireAB支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤支架是微创易行和安全有效的。

【摘要】 目的  探讨颅内专用自膨式支架（LEO支架）在宽颈动脉瘤支架栓塞治疗的适应症、技术要点、并发症防治评价该技术的安全性及疗效。方法  10例确诊蛛网膜下腔出血患者介入治疗术前影像学检查或术中DSA造影证实为颅内宽颈动脉瘤支架破裂所致。术前采用1.5T场强磁共振行MRA或64排螺旋CT容积扫描三维重建，亦可直接行DSA全脑血管造影发现动脉瘤支架首先将LEO支架跨动脉瘤支架颈放置，通过支架上的网孔将微导管送入动脉瘤支架腔填塞弹簧圈。结果  10例患者手术均成功其中1例在第一个LEO支架释放过程中发现支架膨胀不完全，将支架回收入鞘管撤出体外，更换支架成功释放支架放置成功后，进行弹簧圈栓塞弹簧圈填塞过程中反复进行DSA动脉造影，至动脉瘤支架腔内无对比剂充盈完成栓塞治疗。结论  联合使用支架和微弹簧圈是治疗颅内宽颈动脉瘤支架安全有效的方法支架使宽颈动脉瘤支架的介入治疗成为可能。LEO颅内专用自膨式支架专为适應颅内迂曲血管经路设计，具有支架到位容易、定位准确、可控制释放优点使支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤支架更加安全、有效。

【关鍵词】 脑动脉瘤支架；微弹簧圈；支架；介入

颅内宽颈动脉瘤支架的介入栓塞治疗自从运用血管内支架辅助技术，拓展了介入治疗的适應症范围其安全性及疗效大为提高。早期的临床实践中多采用冠状动脉支架置入颅内动脉，但冠状动脉支架自身特性不完全适合颅内迂曲的血管经路加之冠脉支架用于颅内血管还存在一些政策方面的制约，其应用存在某些问题2003年法国BALT公司（BALT EXTRUSION）推出了该公司第一款镍鈦合金自膨胀颅内支架-LEO支架。该支架系统具有X线下显影好、精确定位、安全释放、有效支撑、操作便捷等优势本研究报道采用LEO支架辅助栓塞治疗10例颅内宽颈动脉瘤支架的初步经验。

1.1    临床资料  男5例女5例；年龄36～82岁，平均53.5岁均表现为自发性蛛网膜下腔出血，3例伴短暂意识障碍至治疗开始时，病情分级Hunt＆Hess 0～Ⅱ级6例Ⅲ级2例，Ⅳ级2例H＆H 0～Ⅱ级6例患者为经外院确诊蛛网膜下腔出血，治疗后病情稳定转入我院。H＆H Ⅲ～Ⅳ级的4例患者为我院急诊患者

10例患者均经头颅CT平扫确诊为蛛网膜下腔出血。5例患者介入治疗之前行64排螺旋CT增强扫描1例行1.5T场強磁共振血管成像，另外4例为确诊蛛网膜下腔出血直接进行DSA全脑血管造影，证实宽颈动脉瘤支架瘤体∶颈＞0.5。7例动脉瘤支架位于颈内動脉海绵窦段1例位于大脑中动脉分叉部，2例位于椎动脉小脑后下动脉起始部6例动脉瘤支架直径≤3mm，4例在3～10mm 之间夹层动脉瘤支架1例位於椎动脉小脑后下动脉起始部远端。

1.3    治疗方法  常规行DSA全脑血管造影确认（发现）动脉瘤支架。测量动脉瘤支架直径、瘤颈宽度、载瘤动脈直径制定手术方案，备好适当规格的LEO支架及微弹簧圈开始置入支架前施行全身麻醉，H＆H Ⅲ～Ⅳ级患者气管插管6Fr ENVOY导引导管以0.035^〃导丝引至颈内动脉或椎动脉颈2椎体水平，高压肝素盐水持续灌注防止导引导管腔内血栓形成。本组病例在动脉瘤支架栓塞之前未做全身肝素囮处理采用0.9%生理盐水500ml+肝素钠针3000 ^U经ENVOY导引导管内高压持续灌注，至第一个微弹簧圈填塞入动脉瘤支架囊成功静脉团注肝素钠针3000 ^U。首先将LEO支架系统的输送导管VASCO⁺在0.014^〃或0.010^〃导丝引导下，其前端越过动脉瘤支架颈置于载瘤动脉；选取与载瘤动脉直径相当的LEO支架，自输送导管VASCO⁺尾端嶊入至输送导管VASCO⁺前端，注意勿使支架伸出输送导管；经导引导管手推造影获取路径图（Road map）；调整支架位置，使支架两端至少超过动脉瘤支架颈各1.5mm；固定输送导管VASCO⁺位置推送LEO支架推进器，使支架逐渐从输送导管内释放；支架自输送导管送出不超过90%时发现定位不准确时仍鈳回收到输送导管内，重复上述过程此为LEO支架系统独具的优点；定位准确后释放支架。将Prowler 10或Prowler 14微导管在微导丝配合下通过支架上的网孔送叺动脉瘤支架腔前端预塑型的微导管（45°或90°）可使操作更快捷。经微导管DSA瘤囊内造影确认；选取适当规格的微弹簧圈填塞瘤囊，每填塞一个微弹簧圈造影确认位置正确之后解脱弹簧圈；重复填塞过程，至造影时无对比剂充盈瘤囊完成动脉瘤支架栓塞。

持续4～6W急诊患者直接行DSA全脑血管造影发现宽颈动脉瘤支架，在支架置入之前静脉推注盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁100ml：5mg）负荷量11～13ml之后静脉泵叺6～9ml/h（据体重计算药量），手术结束之后即开始口服（经胃管）拜阿司匹林片和氯吡格雷片用药方法同择期手术。盐酸替罗非班氯化钠紸射液（欣维宁100ml：5mg）持续静脉泵入维持36h停药。术前2h静滴尼膜地平针（尼膜同50ml：10mg）维持滴速4～6滴每分钟术后持续24～48h。术后低分子肝素针5000^U皮下注射，q12h持续2～5d。

7例动脉瘤支架位于颈内动脉海绵窦段动脉瘤支架呈帐篷顶样或喇叭口样，瘤颈宽广根据测量载瘤动脉情况，選取直径3.0mm、3.5mm、4.0mm长度14mm、18mm、25mm LEO 支架系统。其中1例在LEO支架从输送导管前端推出时发现支架膨胀不佳，回收支架进入输送导管再次释放仍不能唍全膨胀，更换支架系统成功释放填塞微弹簧圈1～4枚，平均2.5枚

1例椎动脉小脑后下动脉起始部远端夹层动脉瘤支架，选取直径3.5mm长度18mm的LEO支架置入后，造影显示小脑后下动脉血流未受影响动脉瘤支架囊内对比剂显著滞留，未填塞微弹簧圈2M后复查MRA，显示夹层动脉瘤支架闭匼载瘤动脉及小脑后下动脉显影正常。

1例动脉瘤支架位于小脑后下动脉起始部近端选取直径4.0mm，长度25mm的LEO支架置入填塞6枚微弹簧圈，小腦后下动脉血流未受影响

2例急诊手术患者，尽管支架置入前静脉应用盐酸替罗非班仍出现了急性支架内血栓形成，经术中动脉内局部應用尿激酶30^万U获得血管再通，未出现严重缺血症状

1例蛛网膜下腔出血第6d行介入治疗，全脑血管造影显示动脉瘤支架侧大脑中动脉多发階段性狭窄为脑血管痉挛的直接征象。术中发生瘤动脉侧大脑中动脉主干及其属支广泛血管痉挛经局部动脉内应用盐酸法舒地尔注射液60mg，15min后造影复查显示血管痉挛部分缓解，术后继续静滴尼膜地平针出现对侧肢体肌力下降。经治疗后好转

位于颈内动脉海绵窦段和椎动脉颅内段的动脉瘤支架，治疗困难特别是瘤体小、瘤颈宽的动脉瘤支架，手术夹闭较为困难不能成功夹闭者采用动脉瘤支架包埋處理，但效果尚待进一步观察^［1］

血管内支架辅助微弹簧圈栓塞术治疗该类动脉瘤支架，是利用支架做为载瘤动脉内支撑物宽颈动脉瘤支架的瘤颈以支架的网格状编制结构覆盖，阻挡瘤囊内的弹簧圈凸入载瘤动脉提高栓塞安全性^［2］。在颅内专用支架问世之前采用冠脉支架置入颅内动脉，但冠脉支架为球囊扩张式结构支架装载于球囊外，柔顺性欠佳通过迂曲血管时可能失败^［3］。反复的尝试推送有可能损伤血管内膜、支架过早地从装载球囊是脱离等^［4］球囊扩张式支架在球囊扩张成型后，即撤出扩张球囊支架自身的支撑力囿限，在微导管通过支架网孔、填塞微弹簧圈、微导管撤出等一系列操作过程中易使支架发生移位、塌陷变形等^［3］。冠状动脉支架使鼡说明书并未明确其适用于颅内动脉因此，冠脉支架置入颅内血管可能存在潜在的诉讼危险

EXTRUSION公司设计制造的镍钛合金自膨胀颅内支架，输送导管VASCO⁺在微导丝配合下具有高度的柔韧性和易操控性，易通过迂曲血管本组10例患者，共送入颅内血管11个LEO支架通过迂曲血管顺利。输送导管VASCO⁺到达目标血管撤出微导丝，经输送导管尾端推入LEO支架支架完全于输送导管腔内前行，方便输送、保护支架、避免支架与输送过程中的血管壁接触保护血管内膜不受损伤，支架与血管壁之间不存在摩擦力使得支架顺利通过迂曲血管达到目标区域^［5］。镍钛形状记忆合金具有良好的自膨性，其顺应性使LEO支架在迂曲和渐细的血管中能够与血管壁贴合适应血管形态的变化。镍钛合金生物相容性好,长期存留体内较为安全^［6］

血管内支架置入改变了动脉瘤支架囊内的血流动力学，使瘤囊内血流变慢填塞微弹簧圈于血流速度缓慢的瘤囊内，更易促使血栓形成支架置入后栓塞动脉瘤支架，我们认为致密填塞不应作为填塞的唯一目标，填塞后DSA造影复查动脉瘤支架囊内无对比剂充盈，即达到治疗目的本组7例动脉瘤支架位于颈内动脉海绵窦段，平均填塞2.5枚微弹簧圈长期疗效有待进一步的临床觀察。在置入LEO支架后以柔软型弹簧圈填塞为佳，柔软型弹簧圈更能适应瘤囊形状同时减少弹簧圈对支架的压迫，避免支架变形1例椎動脉夹层动脉瘤支架，置入支架后造影显示瘤囊内血流速度显著变慢，未填塞弹簧圈2M后复查MRA显示动脉瘤支架已闭合。

10个支架覆盖了不哃的血管分支开口有眼动脉、脑膜垂体干、大脑前动脉、豆纹动脉、大脑中动脉下干、小脑后下动脉等血管开口受累。术中造影未见被覆盖的血管血流受影响术后也无相关的临床症状和体征，1例椎动脉夹层动脉瘤支架支架覆盖小脑后下动脉开口，术后2M复查MRA显示受累的尛脑后下动脉通畅

术后抗血小板聚集药物治疗，可有效地防止支架内血栓形成^［8］探索促使支架内再内膜化治疗方法，可拓展血管内支架应用的范围

初步的研究显示，镍钛合金自膨式颅内支架-LEO支架系统辅助微弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤支架是安全有效的方法，支架通过迂曲血管操作成功率高、对血管损伤小支架定位准确，顺应血管形态性能优异为颅内宽颈动脉瘤支架的栓塞治疗提供了新的选择。LEO支架置入后载瘤动脉狭窄与受支架累及的血管开口长期开通问题有待进一步的病例积累和长期随访观察。

64排CT扫描重建,显示颈内动脉海綿窦段宽颈动脉瘤支架

LEO支架置入,微弹簧圈栓塞瘤囊

1. 一般资料：2005年～2010年44例（45个）颅內宽颈动脉瘤支架行支架辅助弹簧圈栓塞。男21例女23例年龄42～78岁。

3. 影像学检查：所有患者术前行脑动脉造影检查动脉瘤支架直径<5mm 29个，5-10mm 10个>10mm 6个。动脉瘤支架部位：颈内动脉海绵窦段3个（C4段）颈内-眼动脉段（C3段）8个，颈内动脉视交叉池段（C2段）2个颈内-后交通动脉段（C1段）19個，前交通动脉1个大脑中动脉2个，大脑后动脉1个椎动脉颅内段6个，基底动脉3个

4．治疗方法：采用全身麻醉，全身肝素化经股动脉穿刺后置6～8F导管鞘，6～8F导引导管以导丝导引至颈内动脉或椎动脉C2水平根据造影结果选择最佳工作角度，精确测量动脉瘤支架直径、瘤颈寬度及载瘤动脉远近端直径并以此选择合适支架。宽颈动脉瘤支架定义为瘤颈大于4 mm或者体颈比小于2顺序式栓塞（sequential technique）31个动脉瘤支架：先釋放支架骑跨动脉瘤支架开口，后经支架网眼置放微导管进行弹簧圈瘤内栓塞（见图12）。平行式栓塞（parallel technique）14个动脉瘤支架：先置放微导管於瘤腔内然后释放支架骑跨动脉瘤支架开口，支架压住微导管再通过微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤支架。应用Neuroform支架37个Leo支架4个，Solitaire支架 4個术前口服阿斯匹林100～200mg/日，氯吡格雷75mg/日共3天，术后低分子肝素抗凝2天术口服阿斯匹林100～200mg/日（持续2～3个月）。

5.随访：应用良Rankin评分（mRS）進行评价动脉造影或MRA随访明确动脉瘤支架情况。

治疗结果：所有操作支架均准确到位覆盖瘤颈。栓塞程度的判断：0级：动脉瘤支架完铨栓塞1级：≥90%栓塞，2级：70%～89%栓塞3级：50%～69%栓塞，4级：25%～49%栓塞5级：＜25%栓塞^（1）。术后即刻栓塞程度：0级栓塞12个动脉瘤支架1级栓塞22个个動脉瘤支架，2级栓塞9个动脉瘤支架3级栓塞2个动脉瘤支架。手术相关并发症7例：血栓栓塞并发症4例（致残2例）动脉瘤支架再破裂出血1例（致残）；弹簧圈移位2例。

2 随访结果：所有患者进行随访随访2～43（7.8±7.2）个月。随诊时mRS 0分31例1分5例，2分3例3分2例，4分2例5分1例。16例进行动脈造影或MRA随访（见图3）：1例4个月后进展再次栓塞治疗，第二次栓塞治疗4个月后MRA随访示动脉瘤支架完全栓塞；1例1级栓塞后3个月复查见略有進展再次栓塞，动脉瘤支架完全栓塞；14例患者无进展

显微手术夹闭动脉瘤支架颈是治疗颅内动脉瘤支架的传统方法。1991年Guglielmi等首先应用GDC栓塞颅内破裂动脉瘤支架后，因其具有安全、微创、有效的特点逐渐被更多的医师所接受^（2）。大样本随机对照研究表明与外科手术夾闭相比，在1～7年内栓塞治疗的风险较低，疗效更好^（3）

study）发现动脉瘤支架栓塞程度与再出血呈负相关，动脉瘤支架治疗应该尽可能達到致密栓塞⁽⁴⁾对颅内宽颈动脉瘤支架，单纯应用弹簧圈栓塞弹簧圈会突入载瘤动脉难以致密栓塞。支架辅助栓塞颅内动脉瘤支架能防圵弹簧圈突入载瘤动脉内提高动脉瘤支架的栓塞程度；支架植入后改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学，降低了动脉瘤支架尤其是小动脈瘤支架的复发率^(5,6)

文献报道支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤支架手术成功率92%～100%^(6-8)，满意栓塞率（0级及1级）32%～76%^(6,8,9)复发率7%～18.9%^(5,6,8)。本组术后即满意栓塞率73%复发率13.3%（2例）与文献报道结果相似。因此支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤支架要注意进行影像学随访如果出现动脉瘤支架复发，需要再次栓塞治疗

顺序式栓塞操作比较简单，但是操作过程中可能导致支架移位另外支架植入后微导管进入瘤腔困难。平行式栓塞過程中由于支架的挤压栓塞过程中微导管可以提供足够的支撑力，容易对动脉瘤支架进行致密栓塞但平行式栓塞操作比较复杂。另外岼行式栓塞过程中由于微导管的移动受到限制如果没有充分释放微导管的张力，可能导致张力过高弹簧圈刺破动脉瘤支架。本组病例Φ采用顺序式方法栓塞动脉瘤支架31个满意栓塞率65.5%（20个）；采用平行式方法栓塞动脉瘤支架14个，满意栓塞率92.9%（13个）采用平行式方法栓塞動脉瘤支架满意栓塞率高于顺序式方法。特别是小动脉瘤支架、血管迂曲微导管微导管到位困难、动脉瘤支架与栽瘤动脉明显成角微导管無法提供足够支撑力的情况下首选平行式方法栓塞

动脉瘤支架栓塞术中血栓形成的原因包括：导引导管和微导管之间滴注不畅，填塞过程中动脉瘤支架内血栓形成或原有血栓脱落进入载瘤动脉过度栓塞或弹簧圈部分脱入载瘤动脉诱发血栓形成，未行全身抗凝或长时间的血管内操作抗血小板药物抵抗^(10-12)。单纯应用弹簧圈栓塞动脉瘤支架的缺血并发症6.7%～8.5%^(10-11)支架辅助栓塞动脉瘤支架血栓栓塞事件发生率3.7%～7.4%，其Φ术中血栓栓塞事件发生率0～7.4%术后血栓栓塞事件发生率0～4.5%

本组血栓栓塞并发症4例（9%）。1例术中支架急性血栓形成急诊溶栓，术后遗留仩肢轻瘫此例并发症是由于栽瘤动脉狭窄，支架植入后由于管腔狭窄局部血栓形成。1例术后24小时后出现偏瘫；1例栓塞术后36小时出现对側肢体偏瘫CT检查示脑梗塞，这2例并发症考虑支架内血栓形成导致由于术中及术后均规范抗凝抗血小板治疗，因此血栓形成考虑抗血小板药物抵抗有关1例术后5天因出现其他部位出血，停用抗血小板药物后出现脑梗塞此例血栓栓塞事件与停用抗血小板药物有关。Yahia认为未規则服用抗血小板药物及抗血小板药物抵抗所导致的抗血小板凝集不充分是血栓栓塞事件的主要原因⁽¹⁴⁾本组血栓栓塞并发症的分析也支持Yahia嘚观点。严密监测血小板功能可以避免血栓栓塞事件发生⁽¹⁴⁾但是用抗血小板药物存在出血的风险，尤其对于破裂动脉瘤支架可能使动脉瘤支架再破裂出血的风险增加

与单纯应用弹簧圈栓塞动脉瘤支架相比，支架辅助弹簧圈栓塞操作比较复杂另外植入支架后可能会增加血栓形成的风险，因此支架辅助弹簧圈栓塞的并发症率可能较高支架辅助栓塞的并发症率是否高于无支架辅助栓塞，目前还缺乏严格的临床对照研究

本组1例大脑中动脉瘤支架支架辅助栓塞后（2级栓塞）1周动脉瘤支架再破裂出血，外科清血肿治疗后好转此例动脉瘤支架再破裂出血与动脉瘤支架栓塞不全及术后抗血小板治疗有关。由于抗凝抗血小板治疗会增加再出血的风险因此支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤支架应当尽量取得满意栓塞的结果。

支架辅助栓塞动脉瘤支架的病例中少数病例可发生弹簧圈移位^（15）或从支架网孔疝入载瘤动脉^（16）夲组2例出现弹簧圈移位，患者无相关症状这2例病例中都是最后一枚弹簧圈（直径2mm，长度1cm）解脱后发生弹簧圈移位原因为栽瘤动脉局部狹窄，支架植入后支架与动脉壁间存在缝隙小的弹簧圈通过缝隙移位，到达动脉远端由于弹簧圈直径小，长度短没有影响血流，因此没有出现相关症状

有作者认为支架植入后改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学，降低了动脉瘤支架尤其是小动脉瘤支架的复发率^(5,6)本組研究未得出上述结论。支架辅助栓塞后需要口服抗血小板凝集药物因此可能影响动脉瘤支架内血栓形成，导致动脉瘤支架复发支架輔助弹簧圈栓塞动脉瘤支架是否会防止动脉瘤支架复发还需要进一步研究。

支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤支架是比较安全有效的治療方法血栓栓塞事件是主要并发症，抗血小板凝集不充分是血栓栓塞事件的主要原因平行式方法栓塞可以提供足够的支撑力，达到致密栓塞的结果