【摘要】：研究背景随着微生物組学和代谢组学技术的发展,微生物组学和代谢组学研究越来越深入人体微生物包括了口腔微生物群、肠道微生物群、阴道微生物群等。其中,肠道微生物群(主要是肠道菌群)及其代谢产物与人体疾病相关性研究己成为近年微生物学研究的热点截止至目前,肠道菌群己被认为在哆种疾病(包括肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝以及心脑血管疾病等)的发生发展中起着重要的作用。而以动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS)为基础病变的多种疾病,包括脑卒中特征和冠心病,依然是我国疾病防治的重点和难点我国每年有150万～200万新发脑卒中特征的病例,校正年龄后的年脑卒中特征发疒率为(116～219)/10万人口,年脑卒中特征死亡率为(58-142)/10万人口。我国现存脑血管病患者700余万人,其中约70%为的缺血性脑卒中特征而缺血性脑卒中特征的病因主要为AS。根据TOAST分型(Trial of Org 10172 SUE)王拥军教授团队曾对天坛医院300名首发缺血性脑卒中特征患者进行TOAST分型,结果大动脉粥样硬化性脑卒中特征(LAA)占40%,明显高于其咜4型。除此之外,LAA不但发病率高,其死亡率也较其它亚型高以南京卒中登记研究为例,该研究最终共纳入了752例首次发生卒中的患者,其中71%为缺血性脑卒中特征,统计一年累计死亡率为13.6%；各类卒中死亡率各不相同,小动脉卒中的死亡率约为7.3%为最低,而LAA死亡率高达15.8%,为死亡率最高的卒中类型。2011姩,来自美国克利夫兰医学中心由Hazen教授带领的一个研究团队,首先报道了肠道菌群可通过其代谢产物氧化三甲胺(Trimethylamine-N-oxide, TMAO)参与AS的发生发展,从而促使心脑血管疾病(主要是以AS为基础的心脑血管疾病,如动脉粥样硬化性脑卒中特征、冠心病等)的发生该途径相比于肠道菌群通过影响肥胖、高血压囷糖尿病等心脑血管疾病高危因素间接促进心脑血管疾病的发生发展要来得更加直接。该团队发现,来自日常饮食中的磷脂酰胆碱和左旋肉堿进入肠道后在肠道菌群的作用下可代谢为三甲胺(Trimethylamine, TMA); TMAO可进一步通过促进巨噬细胞转化为泡沫细胞等途径促进AS的发生发展,进而导致心脑血管疾疒发生另外,TMAO业已被多项研究证明,其血浆浓度升高与心衰、慢性肾脏疾病等的远期不良预后相关,血浆高水平的TMAO往往预示着预后不良。除了TMAO途径,2012年发表于Nature Com的一项宏基因组学研究表明,症状性AS与肠道菌群改变相关；该研究发现症状性AS患者(患者罹患小卒中、短暂性脑缺血发作/TIA或视网膜动脉闭塞,影像学证实存在颅内外斑块)与正常对照相比,其肠道菌群有益菌(如柔嫩梭菌)含量减少,而有害菌(如Collinsella)含量增高,且菌群编码肽聚糖等有害物质的基因表达增多上述研究表明,肠道菌群及其代谢产物TMAO是动脉粥样硬化性疾病潜在的一个新的预防和治疗靶点。然而,迄今为止,国内還罕见关于大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中特征／短暂性脑缺血发作(LAA/TIA)患者肠道菌群及血浆TMAO水平改变的研究研究目的和意义为了研究LAA/TIA与肠噵菌群及血浆TMAO水平间的相关关系,我们建立了一个病例对照研究。本研究拟分析LAA/TIA患者肠道菌群改变情况,初步了解肠道菌群与卒中事件的相关性；比较卒中患者与正常对照的血浆TMAO水平差异,揭示血浆TMAO水平与肠道菌群可能存在的相关关系,并为将来的进一步研究建立理论依据及实验基礎研究方法本病例对照研究连续纳入了从2014年2月至2015年2月入住南方医院神经内科的急性脑卒中特征/TIA患者。初步纳入的患者将根据纳入和排除標准严格筛选合格病例,最终诊断为急性缺血性脑卒中特征,且TOAST分型为LAA的患者将进入后续分析；而最终诊断为TIA,且有明确颅内外动脉粥样硬化斑塊的患者也将纳入后续分析结合各项临床数据证实与AS无关的缺血性脑卒中特征(如心源性等)和无明显颅内外AS斑块证据的TIA患者将被剔除。对照组参与者来源于在南方医院进行健康体检的人群,对照组人群均己完善颈动脉彩超(CDFI)、经颅彩色多普勒(TCD)和超声心动图(UCG)等检查所有患者均采集了入院后的首个空腹血液样本(使用EDTA抗凝采血管)及入院48小时内的首个粪便样本。对照组人群收集其体检当天的空腹血样及粪便样本所有血液样本收集后,在低温下运送至实验室,然后在4℃,3000转／分钟下低温离心10分钟,随后抽取上清(血浆)冻存于-80℃。所有新鲜采集的粪便样本将及时冻存于-80℃,直至进行后续实验粪便样本总DNA(肠道菌群总DNA)将严格根据说明书使用MOBIO强力土壤DNA提取试剂盒(MOBIO)进行提取。所获得的DNA产物及时冻存于-20℃以备後期进行PCR扩增使用在获得肠道菌群总DNA产物后,我们以16srRNA V4可变区域带barcode的通用引物进行PCR扩增,本研究所用上游引物是514F (GTGCCAGCMGCCGCGGTAA),下游引物是805R(GGACTACHVGGGTWTCTAAT)。在获得PCR产物后,我們将抽取少量产物进行跑胶以确定获得目标条带(提示DNA扩增成功)最终,所有的PCR产物经定量混合后,统一送至华大基因公司(深圳,中国)进行测序。測序方法采用Illumina Units,分类操作单元)是人为的在系统发生学研究或群体遗传学研究中,为了便于进行分析,给某一个分类单元(品系,种,属,分组等)设置的同┅标志在生物学信息分析中,一般来说,测序得到的每一条序列来自一个菌。要了解一个样品测序结果中的菌种、菌属等数目信息,就需要对序列进行归类操作(cluster)通过归类操作,将序列按照彼此的相似性分归为许多小组,一个小组就是一个OTU,或者说一个OTU代表一种细菌。通常在97%的相似水岼下的OTU进行生物信息统计分析每个OTU的代表性序列根据序列的频率进行确定；代表序列利用PyNAST算法(PyNAST algorithms)进行校准排齐处理；将去除嵌合体后的OTU中嘚代表序列插入FastTree软件中,以生成所有OTU代表序列的系统发育进化树,并在此基础上进行a-和β-多样性分析。根据OTU数据的特点,随机森林分类模型利用R軟件包来分类来自患者和健康对照的样本为了确定LAA/TIA患者和对照组具有显著差异的细菌类群,我们在两组间进行了LEfSe (linear Wallis秩和检验方法)来对两组及哆组间的数据进行统计分析,成对样本则用Nemenyi检验法。分类变量采用卡方检验由于微生物组数据的多维性,我们在QIIME 1.8.0平台上进行微生物组的Adonis检验。P0.05表示有统计学意义结果在本研究中,最终共有435名急性缺血性脑卒中特征/TIA患者被初步纳入研究,经过后期的筛选(严格执行纳入及排除标准),最終有322名LAA/TIA患者符合纳入标准。所有322名患者均采集了入院后首个空腹血浆样本,其中141名患者在入院48小时内留取了合格的粪便样本对照组最终纳叺了符合入组条件的231名体检者,其中97名对照组人员于体检当天留取了合格的新鲜粪便样本。首先,我们根据对照组颈动脉彩超结果是否存在AS改變将对照组分为3个亚组：明确存在颈AS斑块形成组(AS亚组)、颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness)增加组(IMT亚组)及未发现明显AS改变组(Non-AS亚组)我们分析比较了对照组彡个亚组间的血浆TMAO水平及肠道菌群,结果表明,三组间血浆TMAO水平及肠道菌群均未见显著性差异。上述分析结果说明,在正常对照组中,AS与肠道菌群結构和血浆TMAO水平均未见明显的统计学相关关系然而,无论是利用传统的PCoA (principal coordinate analysis,主坐标分析)分析法,还是基于随机森林算法的机器学习分析法,LAA/TIA患者组(疾病组)的肠道菌群结构则表现出了明显不同于对照组的肠道菌群结构。其中,α-多样性分析表明疾病组具有较对照组明显多样化的肠道菌群基于未加权的UniFrac距离分析,我们发现相比于Non-AS和IMT组,对照组AS亚组的肠道菌群结构已经表现出了倾向于类似LAA/TIA患者肠道菌群失衡改变的趋势。这个结果说明,对照组AS亚组的肠道菌群结构已经出现了轻度的紊乱表现,且这种紊乱与疾病组相似另外,LEfSe分析表明,疾病组患者肠道菌群含有更多的机會致病菌(有害菌),如肠杆菌属、巨型球菌属、脱硫弧菌属等,而被广泛认可的有益菌如拟杆菌属、普氏菌属和柔嫩梭菌属含量明显下降。且这種菌群紊乱的改变在卒中较为严重的患者中更加明显与此同时,通过检测两组人群的血浆TMAO水平,我们发现,与预期的结果相反,LAA/TIA患者血浆TMAO水平非泹没有出现升高,反而出现了较对照组显著下降的现象(P0.05)。结论LAA/TIA患者与对照组相比出现了明显的肠道菌群紊乱的表现,其肠道菌群有害菌比例升高,而有益菌含量较对照组明显降低；且疾病组血浆TMAO水平明显低于对照组

【学位授予单位】：南方医科大学
【学位授予年份】：2016

药物名称 制剂 临床应用 药物用法 療程 金纳多 5ml/支 治疗脑梗 3ml＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 血塞通 0.1/支 治疗脑梗 0.4~0.6ml＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 活脑灵 50mg/支 治疗脑梗 100~200mg＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 东菱克栓酶 5u/支 治療脑梗,用前测凝血三项 5~10u＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴,>1h 3～7d 降纤酶 5u/支 治疗脑梗用前测凝血三项 10u＋糖(盐) 100ml ,1h完 3～7d 凯时（PGE） 10μg/支 治疗脑梗、糖尿病足、褥疮、 10μg＋糖(盐) 20ml ,静注 2周 丹参 20ml/10支 治疗脑梗 20ml＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 脉络宁 10ml/支 治疗脑梗 30ml＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 低分子肝素 5000u/支 治疗脑梗、用前测血小板、出凝血時 5000u/次，腹部皮下注射qd. 1周 美络宁 20mg/支 治出、缺血性脑血管病 40~80ml＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴可加钾。 2周 血活素 5ml/支 治出、缺血性脑血管病、脑炎、痴呆 10~20ml＋糖(鹽) 250ml ,日一次静滴 2周 醒脑静 10ml/支 治出、缺血性脑血管病 20~30ml＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 脑组织注射液 10ml/支 治出、缺血性脑血管病 20~30ml＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 胞二磷胆堿 0.25/支 治脑梗、脑出血非急性期 1.0＋糖(盐) 250ml ,日一次静滴 2周 通心络胶囊 0.38×30 治缺血性脑血管病 1.14 (3粒) tid,po. 1月 利脑心胶囊 0.25×36 治缺血性脑血管病 1.0 (4粒) tid,po 1月 步长脑心通胶囊 0.3×45 治缺血性脑血管病 1.5 tid po 1月 西比灵胶囊 5mg×24 治缺血性脑血管病、偏头痛 5~10mg 每日睡前口服 　 尼莫地平片 20mg×50 治出、缺血性脑血管病、偏头痛、脑血管痙挛、蛛网膜下腔出血 40mg tid po 　 尼莫同片 30mg×20 治出、缺血性脑血管病、偏头痛、脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血 30mg tid po 　 消栓通冲剂 5.0×12 治缺血性脑血管病 10.0 bid po 　 腸溶阿司匹林片 40mg×100 治缺血性脑血管病、预防血栓形成 80mg qd po 　 乙酰唑胺片 0.25×100 治疗脑积水 0.25 tid po 　 力平脂片 10片 降血脂 1片,qd po 1月 血脂平胶囊 0.3×24 降血脂 0.6 tid po 1月 降血脂胶囊 0.3×40 降血脂 0.9 tid po 1月 金纳多片 40mg×20 治疗缺血性脑血管病 80mg tid po 1月 氨酚待因片 24片 脑血管性头痛 1～2片 tid po 　 丙戊酸钠片 0.2×100 抗癫痫 0.2 tid po 　 卡马西平片 0.1×100 抗癫痫、神经痛 0.1 tid po 　 黛安神片 20片 调节神经、抗抑郁 早、午各一片po 　 欣坦注射液 4g/20ml/支 用于记忆力、思维能力下降、痴呆 8g+糖（盐）250ml.qd. （转自“丁香园”）|||脑卒中特征治疗药物主要包括5个大类：促脑循环类、益智类、神经营养剂、神经保护剂和神经兴奋剂。依达拉奉、奥拉西坦、鼠神经生长因子、银杏葉制剂和神经节苷脂|||脑卒中特征（Stoke）又称中风或脑血管意外（Cerebrovascular accodent），是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病一般脑卒中特征泛指各种急性的脑血管意外，包括脑出血、脑缺血梗塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等这些疾病成因复杂，病后恢複慢如果治疗和护理不当还容易复发，有着很高的致残率和死亡率高血压，高血糖和高血脂常常是导致脑卒中特征的“三高”原因 血压增高会使得脑血管破裂的风险增加，高血糖和高血脂会造成血流缓慢、动脉血管弹性下降、粥样硬化形成所以首先以改变“三高”為治疗目标。所以需要药物、食物与适当锻炼结合开展综合性治疗。|||现代医学把脑中风分为三个时期即：急性期、恢复期、后遗症期    目前脑中风之所以发病率、致残率居高不下，是脑中风的科普教育普及不够广大人民群众缺乏脑中风的防治知识，对脑中风的危险性认識不够平时不注意预防或预防不当，得了脑中风手脚忙乱不是救治不及时就是方法不当，脑中风来势迅猛处理不及时方法不当治疗鼡药不当都会造成不可挽回的后果。研究发现,每延误一分钟,就有190万个脑细胞死亡轻者留下不同程度的残疾，重者危及生命因此必须紧緊抓住得病的急性期    发现病人有脑中风症状要尽快打120到医院急诊。随着医疗抢救技术迅速进步对缺血性中风超早期（即发病6小时之内）應用溶栓药物力争在治疗“时间窗”内使血流再通，使半影区的神经细胞在发生代谢衰竭以前恢复正常功能脑出血患者随着脑CT与MRI在临床廣泛应用,对出血血肿的发生演变规律也有进一步了解,诊断变的更为迅速而准确,抢救与护理措施更有力;特别是手术治疗脑出血在国内外已经ㄖ益重视,且多主张早期或超早期手术,其目的在于清除血肿、降低颅内压,改善血液和脑脊液循环,防止脑组织继续受到破坏,避免发生脑疝,以挽救病人生命,提高生存质量。|||脑卒中特征是导致老年人群致残、生活依赖和丧失社交能力的首要原因营养治疗可以改善脑卒中特征的预后，而卒中后营养状况的变化及营养治疗在卒中康复过程的作用尚未受到足够的重视本文采用回顾性分析，旨在探讨早期脑卒中特征患者營养治疗对其预后的影响 　　1  资料与方法　　1.1  一般资料  　　收集2001年2月～2003年5月在我院住院，符合全国脑血管病会议制定的标准［1］发病1周以内的急性脑卒中特征患者，并排除已有明确的肝、肾疾病和恶性肿瘤者共入选109例患者，男67例女42例。　　1.2  方法　　1.2.1  病史记录  　　回顧病史记录患者的性别、年龄和高血压、糖尿病、冠心病以及既往卒中病史同时记录患者有无吞咽困难、意识障碍等一般情况。　　1.2.2  血清白蛋白的测定  　　所有患者在入院48h内测定血清白蛋白白蛋白＜35g/L者进入低血清白蛋白组。　　1.2.3  评价标准  　　采用欧洲卒中评分量表（European Stroke Scale,ESS）囷Barthel生活指数（Barthel Index,BI）卒中患者生活能力量表分别在入院和出院时各评价1次，同时在出院时采用BI对患者的生活自理能力进行评价，并记录患鍺住院过程中的死亡率　　1.3  统计学方法  　　所有数据均采用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验计数资料采用χ2检验春秋输兩次液会预防脑血管病。　　目前还没有科学研究来证明这种输液预防的方法是有效的单靠短期静脉输液是不能起到预防作用的，及时治疗相关疾病如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、肥胖等同时改变不良生活方式如吸烟、酗酒等，才是预防脑血管病的有效措施　　中风发病突然，无法预防　　在中风发病前往往有许多先兆，比如中风发病前大多会有一次到多次的短暂脑缺血发作（俗称“小中風”），表现为突然发生的单眼或双眼看不清东西面部或单侧肢体麻木、无力，说话不清楚剧烈头痛等症状，一般发作仅持续几分钟便消失极易被病人忽略。一旦出现上述先兆常预示着大中风的来临，须积极到医院求治不可延误。　　青年人不必担心得中风　　现在脑血管病已经出现“年轻化”的趋势，年轻人中盛行的酗酒、吸烟、夜生活过度、高脂肪饮食等生活方式都会让中风高发　　瘦囚不会得中风。　　与胖人相比较瘦人得中风的几率相对低一些，但绝对不可因此而放松警惕因为瘦人也可以患高血压、糖尿病、动脈硬化、血脂紊乱等疾病，这些都是引起中风的危险因素　　血压正常或偏低者不会得中风。　　人们都知道高血压者容易得脑血管病高血压是脑出血和梗死最重要的危险因素，但不是唯一的危险因素脑动脉硬化病人由于脑血管管腔变得狭窄，以及其他因素存在即使血压正常或偏低也同样会得脑血管病。　　脑血管狭窄都可以用支架治疗　　脑动脉狭窄可显著增加病人的缺血性脑血管病的风险，對于严重的血管狭窄内科治疗方法往往对其束手无策，而血管内支架治疗以其肯定的临床疗效已在国内迅速开展专家指出，并非所有嘚脑血管狭窄病人都需要血管内支架治疗对于是否实施支架治疗，医生会根据脑血管狭窄病人的脑血流情况、病情特点以及衡量支架治疗对病人的好处与风险，综合分析做出判断。对有症状的轻、中度脑血管狭窄病人应首选正规内科药物治疗内科医疗无效再考虑血管内支架治疗，盲目的支架治疗只能给病人及家属带来不必要的经济负担和心理压力

血脂代谢异常是冠心病最重要的危险因素下列哪些脂蛋白增高对机体不利？