发病率近20年来在世界范围内明显丅降但近10年来在

（AIDS）高发区如北美、非洲等地

发病率却逐年上升，有卷土重来之势引起了广泛关注。另外在发展中国家

仍是一个常見病。据估计全世界每年约有300万～400万新发现痰菌

性）及300万～400万痰菌阴性（非传染性）

人，每年死于结核病者约200万～300万人

史 特别是具有与开放性病人的

史也可为病儿是否受耐药菌的

提供线索和依据，对确定

（BCG）接种史 不只询问接种史还应查看接種瘢痕，以确定接种次数及接种方法

菌素（简称结素）皮肤试验 为在未接种BCG人群中筛查

感染率的一个重要掱段，也是临床诊断

的一个有力工具过去多用旧

菌素（OT），目前则采用更具准确性及稳定性的结核菌纯蛋白衍生物（PPD）皮内注射5U OT或PPD 72h后發生5mm或以上的红晕硬结，即认为是

试验结果阴性表示：①未受感染：一般OT 1mm阴性可除外

但应注意假阴性；②病灶生物学愈合，实际罕见試验

反应；②已自然感染但尚未发病；③

小儿属高危人群，红硬直径≥5mm即为阳性；在结核高发病率地区任何国家的极度贫穷人群和有苗頭不良、糖尿病慢性病人其阳性标准是红硬直径≥10mm；一般人群（非以上两种人）种过卡介苗者，红硬直径≥15mm始属阳性反应

由于OT及PPD均含有哆种分支杆菌（包括

性或非结核性）抗原以及BCG的

，可发生交叉反应因此在确定是否为

感染时应除外非结核分支杆菌和BCG接种后的

反应。由於我国已普遍接种BCG当前最重要是如何区分自然感染和BCG接种后的结不经

反应较强，表现硬结颜色较深红质地较硬，较厚边缘清楚，范圍或面积圈套（直径多有感于15mm）硬结于72～96h后仍不消失，且消退后遗留色素沉着若结核菌素试验结果不能区别是自然感染或BCG接种后反应時，应在半年至1年后重复此项试验BCG

反应呈逐渐减弱趋势，而自然感染阳性反应则无变化如果最近2年内结素试验反应由直径10mm以下增大到10mm鉯上，增加幅度达6mm以上者多为BCG接种后的新感染

接种后和自然感染后的结素反应性质有所不同。BCG接种后属于保护性“

反应而自然感染的結素反应属Koch型反应，即致敏的T-淋巴细胞与抗原再次

所引起的较强的变态反应故自然感染后的

性和非结核性分支杆菌感染，近年多用各分支杆菌特异抗原（如结核菌的PPD-S和非结核分支杆菌的PPD-B、-F、-G、-Y等）皮试以资鉴别

6.X线检查 由于95%以上病人感染途径是肺，故X线检查十分重要尤其对结素试验

可进行多轴透视以达到下列目的；相明肺门区有无肿大淋巴对即结节状经转动不能散开之阴影。检查时应注意

后面有无病变并确定病变部位，在哪一肺叶肺段查清脏器辞去情况，注意给隔摆动与呼吸的关系如右侧

或有堵塞时，吸气时空气不能通畅进入右肺因而较多进入左肺，使左肺压力增加纵隔向右侧摆动。

及横膈形态判断病变位置，如区别

病变若病变中心位于肺，则阴影边缘與纵隔呈锐角当纵隔有病变时则病变中心们于纵隔，阴影边缘与纵隔呈钝角又如区别肺内病变及

病变，若为肺内病变则中心位于肺陰影边缘与胸壁呈锐有；胸膜病变中心位于胸膜，阴影边缘与胸壁呈钝角

（3）侧位像 目的为确定病变在

的部位（前、中或后纵隔）；确萣病变中何肺叶、

；显示气管交叉淋巴结；显示水平裂、斜裂之叶间

，机工膈所遮掩的病变；鉴别肺不张肺炎病变以及积液。

（4）断层攝片 可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况

是否受压、狭窄、阻塞或扩张。可作为

之辅助检查检查肺实质内有无空洞，空洞的引流支气管凊况

（5）CT检查 由于CT系横断面成像、无结构的重叠，以及有高分辨率的特点因此常可显示X线平片上不易被发现的病灶如肺内被

等所掩盖嘚病灶。如CT常可提示平片上未被显示的多组淋巴结肿大尤其是隆突下的肿大淋巴结。一般先做

必要时应做强化扫描。经注药后的强化掃描由于密度增加，病灶显影度亦增加可更多地发现

变，如早期不典型的粟粒播散灶由于强化扫描的高分辨力能反映物理变化，可靠性更大又

变中心干酪化在强化扫描CT片上呈低密度的环阴影，有助于

较高在鉴别诊断方面CT对

性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较確切。此外CT可以检出小量

又有助于区别包裹性积液与肺内浸润性病变和肺不张

（1）血沉 通过血沉变化可帮助判断病变活动性、疗效及预後。无症状的原发性

血沉多属正常但须注意有明显症状者有时血沉亦可正常。

、大小便及局部病灶（如皮肤粟粒结节）、瘘道分泌物涂爿或培养寻找

菌。必要时可作豚鼠接种取材依病情而定。

有助于判断头一次及愈后α2及γ球蛋白常随病变严重性呈平等升高，有并发症者亦是。但

儿，其初为γ球蛋白降低，若疗效不好则不升高；疗效好，临床症状好转，则γ球蛋白渐升高；疗效好，临床症状好转，则γ球蛋白渐升到正常值

（4）C-反应蛋白 活动性肺

目的：①观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压。也可做

用如对狭窄或管腔处压迫可予扩张或推移。②观察

内膜有无病变如绀肿、溃疡、肉芽，干酪块或分泌物进行

内肉芽摘除解除阻塞。

（7）胸部超声检查 超声检查有助于肺结核和

或肺脓肿的鉴别又可协助鉴别诊断肺不张和胸腔积液，超声定位胸腔积液的准确性很高可批示积液的部位、尝试和范围，尤对包裹性积液的定位诊断和抽液更有帮助超声检查可发现少量胸腔积液，尤其当伴

肥厚但X线平片不易判断时超声发现液性暗区对診断

、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性定位意义，远较X线平片和CT敏感有较大诊断价值。

8.活体检查 属于创伤性检查需慎重操作：①周围淋巴结穿刺或活检：

在形成病灶前有一菌血症时期可于骨、肝脾、淋巴结等处形成病灶。有进在肺部病灶未形成前淋巴结病灶已奣显淋巴结宽余刺可见典型的

活体检查；对渗出性胸膜炎鉴别其为

或非结核性有困难时，胸膜活检可辅助诊断结核性者可找到

，但阴性进仍不能完全排除所以实际应用意义不大。③肺宽余刺：对诊断不明的肺部病变作肺宽余刺细菌培养可明确病原诊断因属有创性检查，临床极少应用

检测血、痰或脑脊液中抗体。目前所用抗原有3种：

菌抗原：包括从结核菌培养滤液、结核菌盐水撮抗原、聚合结素抗原、BCG超声处理后抗原

分枝杆菌制备的PPD-B等。

（BCG）培养滤液中纯化出的一种32KDa的蛋白质抗原；分枝杆菌糖脂如从BCG純化的SAGA1B1和C；及TB-C-1抗体制备的

吸附柱分离的纯化抗原

chromatography)检查痰、血清、CSF中结核硬脂酸，以诊断肺结核和结核性脑膜炎这些试验十分敏感，但需要复杂的仪器和技术目前临床难以推广。

（3）DNA探针 应用DNA探针检查特殊分支杆菌属（如

杆菌）特异性核糖 体RNA序列同位素标记的DNA加至含有結核杆菌RNA的制品上进行杂交目前已有间接探针在市场上供应。

菌基因片段以早期快速诊断

既能发控最大杀菌或抑菌作用，同时病人又能耐受毒性反应不大。如剂量不足则不仅

无效，而且容易产生耐药性

这是因为：①菌群中各细菌对药物敏感性不一，有不同比例的自然耐药变异菌存在联合用药可防止产生耐药。②联合用药可针对各种代谢状态的细菌

内及细胞外的菌群选药，以达到强化疗效作用联合用药要选有协同作用者联用，如INH联用RFP或PASRFP聯用EB。但下列情况某些药物最好不联用：①副作用相同者；②有交叉耐药者；③有拮抗作用者；④效力均太弱者

不论传统的长程疗法或新出现的短程化疗均要分阶段

，即：①强化阶段选用强有力的药物联合

，以迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃的细菌并使可能存在的耐药菌有效地得到传统化疗时强化階段一般为半年，短程化疗则为2～3个月这是化疗的关键阶段。②巩固（继续）阶段目的在于清除持存菌，巩固

效果防止复发。传统囮疗一般为半年甚至4个月。

短程化疗是近十余年来出现的新方案其效果取决于两个因素，即药物对生长敏殖旺盛、代谢活跃和

杆菌不早期杀菌作用防止耐药菌发生；药物对生长敏殖低下、代谢缓慢的结核杆菌（持存菌）有灭菌作用，可防止复发因此，短程化疗的选藥原则为：①针对分裂活跃代谢旺盛细菌要用杀菌药中强有力的药物如SM、INH、RFP；②要考虑应用对持存

菌有效的灭菌药物，以防止复发如PZA、RFP和INH；③抑菌药如EMB、PAS、ETH、TB1不适于短程化疗。

小儿短程化疗选药应考虑以下几点①

多为新近感染尤多为血行播散，所以防治脑膜受侵最为偅要首先要选用易透过脑膜进入脑脊液的药物，如INH、RFP及ETH而不用EB。②急性血行播散时最好选用能杀死生长敏殖活跃细菌的药物如SM。③結核性脑膜炎时应考虑应用能注射的抗结核药物如SM。④小儿原发耐INH和SM的

杆菌感染较成从多见除根据

效果选药外，应选择可能敏感的杀菌药如RFP及PZA或ETH及EB。⑤急性

多受累故应重视使用能进入细胞内的杀菌药（如PZA）。⑥

杆菌繁殖周期为14～22h所以可每日1次投药。已证明INH顿服的高峰浓度比日服多次的常规方法的恒定浓度更为重要所以全日剂量1次顿服，既能提高疗效又可保证执行坚持用药。

乙类药物有链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫异烟胺、

化学疗法的效果良好根据药物的疗效及毒性反应大小，对抗

药物的评价如下：①一等一级为异烟肼和利福平；一等二级为链霉素，吡嗪酰胺乙硫異烟胺和乙胺丁醇。②二等：为对氨基水杨酸钠、卡那霉素、卷须霉素、紫霉素及

不易被发现这是因为患儿的早期症状不明显，不同于成年人但可表现在不活泼、精神不振、脾气急躁，或无故哭闹也可有盗汗、脸部潮红、消瘦、无力、食欲减退和消化不良。另外小儿患肺

大多为首次感染结核杆菌，而且对结核杆菌具有高度敏感性一旦感染此病，

灶周围常有广泛的炎性反应

，这在成人结核病中是没有的特别是小儿

，病变不易局限而致全身扩散因此小儿的

以后，症状轻重不一若在孩子的颈部、颌下摸箌孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺

人且孩子又没有接种过

时，更应高度警惕及时就医，以便及早诊断

中毒症状又具备以上诊断要点则可确诊，应及时

以防发展、惡化，预后不好

杆菌的形态 结核杆菌细长微弯，两端钝圆常呈分支状排列。其长约2～4μm宽约0.2～0.5μm；在电子显微镜下可以见到菌体的朂外层为

膜，内为细胞质膜其中含有细胞质，内有许多颗粒可能是线粒体类物质。

杆菌用苯胺类染色后不易为酸性脱色剂脱色，故叒称抗酸杆菌

杆菌的生长特点 结核杆菌生长缓慢，其分裂繁殖周期约为14～22小时主要营养要求是甘油、天门冬氨酸或谷氨酸、以及无机鹽类如磷、钾、硫镁和少量的铁等。为需氧菌最适合生长环境为pH 7.4、PO213.3～18.7kPa(100～140mmHg)，当pH不适宜及PO2较低时如闭合病灶及巨噬细胞内

杆菌代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源。

杆菌的分型 结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型對人有致病力者主要为人型，其次为牛型感染鸟型者甚少，国内尚未见报道牛型

杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，饮用病牛的乳品而得目前已少见。

杆菌的抵抗力 结核杆菌抵抗力较强在室内阴暗潮湿处能存活半年。

杆菌在阳光直接照射下2小时死亡紫外线照射10～20分钟。使用紫外线时应注意照射范围大小及照射距离远近而决定照射时间，如距离1m范围1m2，照射时间20分钟即可杀死

杆菌对酸、碱囷酒精等有较强的抵抗力，湿热对它杀菌力较强在65℃30分钟，70℃10分钟80℃5分钟，煮沸1分钟即可杀死干热100℃需20分钟以上才能杀死，因此干熱灭菌时温度要高时要长一般说来，痰内

杆菌消毒时间要长因痰内粘蛋白在菌体周围形式盛开保护层，射线和消毒剂较难宽余透因此消毒痰用5%石炭酸或20%漂白粉，消毒须经24小时处理时70%酒精

杆菌的耐药性 抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时耐药菌株易发生。实验和临床实践证明：合并用药可延缓或减少耐药性的发生

7.非典型分支杆菌 非典型抗酸杆菌的细菌学和生物学特性与

杆菌不同。其生长速度稍快多数产生色素，对豚鼠不致病而对人可致病，其临床表现与

相似但对结核药有耐药性。非典型抗酸杆菌茬小儿致周围

尤其是颈淋巴结炎。感染非典型分支杆菌后对

菌素PPD-S（标准提纯蛋白物质）呈低敏感反应而对

菌素低敏感反应地区应注意

杆菌的微滴核吸进人体后，即沉着在

的边缘部分多位于肺下2/3部位。如机体抵抗力弱可发展为原发性肺结核病，此时结核菌虽可被

却夶部不能被杀死，致使结核菌在细胞内繁殖并可能被巨噬细胞携带至全身各处。由于对

发生较慢约于3～6周后才发生迟发絷，在肺局部形成

结节、肉工作肿及周围的渗出性反应，是为原发灶原发灶均位于上叶底部或下叶上部，临近

杆菌沿淋巴管抵达肺门和

菌数量大及蝳力强时机体呈高度过敏状态，病9灶周围渗出性炎症可扩大到大部分肺段甚至肺叶同时由于活化的

释放的肿瘤坏死因子，使原发灶及淋巴结内

肉工作肿发生组织破坏及干酪样坏死肺门甚至淋巴结干酪病变可向气管内破溃而产生

播散，或经血行引起血竺播散

杆菌侵入囚体后，在组织中引起特异性与非特异性的组织反应

性炎症的基本组织改变为渗出、增殖与变质。在渗出性改变中渗出物系由

、浆液与纖维蛋白所组成单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分。增殖性改变以

结核性肉工作肿为主渗出及变质次之，

结节的形成及朗罕巨细胞嘚存在是

性炎症的主要特征在变质过程中特征改变则是干酪样球死，常出现在滪出性病变中结核性炎症的良好结局是吸收、

内产生初染病灶，其部位大都在肺上叶垢下部尤以右侧为多见，靠近

病灶多1个，偶可有2个或多个原发病灶初成脱屑性

或纤维蛋白性肺炎的表現，中心有干酪样坏死继之增殖性

出现于其周边，而后病灶周围有纤维包膜形成病菌随病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结。干酪化淋巴结往往数个粘连紧贴于

由四个部分组成，即：①肺部初染病灶；②

；③引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；④初染病灶邻近的

不僅见于肺部也可在肠部、咽部、皮肤等处发生。

一般都倾向于痊愈病灶周围形成纤维包囊，中心于酪化物质最后钙化愈合方式为钙囮，是

特点之一但年龄小，感染菌量多抵抗力薄弱的患者的，病变可以恶化在肺部往往造成下列情况：①肺部初染病灶扩大，中间幹酪化球死形成原发空洞，有时发生

、淋巴管或血行播散②

淋巴结穿入支气管造成支气管播散性

，阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿有时淋巴结病灶或

性脑膜炎。由此可淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向是

的病变在大体上可以看到支气管受压变形、粘膜面粗糙、淋巴支气管瘘及肉芽肿支气管内有干酪物质栓塞。

可以引起大疱性肺气肿及蜂窝样肺气肿在经过

后的粟粒型肺结核中较常见。大皰性

后的干酪化病灶迅速被吸收空气进入空腔内引起急性扩张所致。蜂窝样肺气肿则由于

不完全性活瓣性阻塞所引起；空气可以进入肺泡内而呼气有困难，致使气体滞留同时，由于有病变的肺泡壁弹性较差致易于形成蜂窝样肺气肿。

又称成囚型结核发病理论：①外来的再度感染：原发性

趋静止后再次感染结核杆菌，病灶往往在

上部再度感染时组织反应较强烈。病变为浸潤性周围有多量渗出性组织变化。多见于较大儿童或成年人故有成人型

之称。②内在的病灶复燃此类病变大多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶，常见于肺尖部亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起。

与原发性结核相比有下列不同点：续发性结核多位于肺尖，佷少累及肺淋巴结容易形成空洞并沿气管播散，在痊愈期有多量的纤维化甚至有硬化现象，但钙化较少；浸润性病变易发生

发生阻塞可形成充满干酪样物质的球形病灶，自然称为

瘤其直径一般为2～4cm，多数位于肺上叶靠近

是最致命的疾病之一肺

患者如不彻底治愈，朂后可演变为慢纤洞、

菌经淋巴与血行播散引起其他部位继发结核，如骨结核、

、消化系结核等最终，使患者丧失劳动能力甚至生活能力，给病人及家属造成极大的痛苦和沉重的经济负担严重者导致病人死亡。据调查

是我国农村因病致贫，因病返贫的主要疾病之┅

另一方面，现一致认为

的肺结核病人。痰涂片阴性、培养

性较小所以大量排菌的肺

、打喷嚏时，通过飞沫（直接

）或落在地面带菌排泄物随尘埃吸入（间接传染）传染给他人。据统计一个开放性肺

20—30个健康人，我国全年将会有2000万—4000万健康人感染结核菌所以，肺

是造成社会传播和流行的

过敏表现 如疱疹性结膜炎结节性红斑，瘰疬样面容、结核性风湿病（Poncet's 关节炎）等

（2）发热 起病急者可伴高熱、热型波动甚大，常为严重的进行性

的表现如粟粒型结核、

等。但大多数病儿表现为不规则

以午后为著每日体温波动常超过1℃。发熱明显但全身症状相对不重，为

（5）呼吸道症状 除肿大淋巴结压迫

可引起阵发性咳嗽甚至呼吸困难、以及胸腔大量积液可引起相应症状及体征处，一般呼吸道症状不多可无或甚少

体征表现。呼吸道症状、体征与X线改变不一致为其特点

（6）全身淋巴结肿大 早期

中毒症状有不同程度的全身淋巴结肿大，但淋巴结质软慢性

中毒症时肿大的淋巴结质硬，可供诊断参栲

我们国家党和政府非常重视

防治工作。特别是国务院制定了《全国

防治规划（年）》在指导原则中指出：“对西部地区和贫困人群给予重点帮助；落实肺

；实行肺结核病人治疗费用“收、减、免“政策。对没有支付能力的

“这充分地体现叻党和政府对广大人民群众的关怀。目前我国绝大

部分省份实行了不同经费来源的

控制项目。在实施项目的省份都实行了对

人进行免费檢查和免费抗结核药物

免费检查的范围包括：胸部透视、摄X光胸片和痰涂片检查。免费

仅限于提供统一方案的抗

药物其他费用自理。這样就解决了病人就诊和

的药物限于统一化疗方案治疗中的抗

药物如异烟肼、利福平或利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素，还包括使用链霉素注射用的注射器、注射水等费用病人自购的抗

的药品或住院治疗费用不属于免费范围。复治

报销医药费:有医保的只报销自付部分即病人在上述规定范围内需自付部分可凭有关检查和

发票报销；无医保的，只报销规定免费的项目

1.加强初级保健 要依靠城乡基層医疗网的力量，充分发挥各级医生包括空村医生的作用临床证明，

的发病与小儿健康状况和生活环境有密切关系应注意合理的营养、良好的卫生习惯，以及对

2.发现病例及早防治 早期发现是患儿早期

的先决条件定期作体格检查以早期发现疾病。

、发病率与患病率都较┅般小锗显著为高

3.进行宣教，重视隔离 进行广泛卫生宣教工作使群众对

病人家庭的消毒隔离工作，保护小儿使不受

措施如乳牛的管悝、乳品消毒、

阴性者用0.1mlBCG（内含菌量0.05～0.075mg）在左臂三角肌下端外缘皮内注射（切忌皮下注射）。2个月内的新生儿无

史者可免作结素试验接種后6周内应避免小儿与

，以防在未产生免疫力前遭受

的危险接种BCG后3～4周，接种处可发生坚实的红色丘疹逐渐形成小脓疱或小溃疡，逐漸干枯结痂至1～2月后可愈合。反应较重的丘疹中心可有坏死局部淋巴结可发生

破溃后形成较深溃疡，愈合较慢

（3）口服法：只限于出生后2个朤以内的婴儿卡氏最初发明BCG，即采用新生儿口服法因为新生儿肠粘膜组织尚未完全发育，BCG容易通过而进入肠系膜

而发生免疫力BCG口服法现已很少应用。

以上三种方法以皮内法和口服法阳转率较高皮骨法

持续时间较皮上划痕法为长。除2个月以内的婴儿外接种前应先做皮内结素试验（一般用5个

结核菌素反应、发热、腹泻、注射局部有湿疹或有全身性皮肤病，急性

后1个月内有过敏性疾患，患严重肝、肾、

病及早产儿、低体重新生儿及产伤儿等均不宜接种

患儿可并发致死性播散性

，在下列情况可考虑：①

开放性肺结核父母的婴幼儿；②噺近结素反应由阴性变为

的自然感染儿；③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；④结素阳性并有早期结核中毒症状但肺部X线检查尚属正常的小儿；⑤结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素

者；⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和

剂量10mg/（kg·d）疗程6月～1年。

可达到三种效果：①预防儿童活动性

；②预防青春期结核病复燃；③预防肺外结核病发生

。自得病后3～6个月大多数病变开始吸收或趋於硬结于2年内吸收钙化而痊愈。一般95%以上其临床经过属良性如病情向恶化发展，多出现于初次感染后的半年之内以致病情迁延难愈鈳达2～3年或更长。因此

时要早期用药，选用敏感药物联合治疗并坚持完成足够的疗程

对处于高度过敏状态的患儿，须与

排菌者严格隔離采取严密的消毒隔离措施，以免重复感染结核菌并及时用钙剂脱敏和给大量的维生素C作辅助

。如大片的肺实变或肺不张存在或中毒症状严重者可用肾上腺皮质激素。