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cirrhosis）是指由于、、酒食或等不同长期损害致肝、、，广泛增生逐渐造成肝髒不可逆改变，以右胁坚硬纳差，倦怠，舌紫暗，脉弦为主要表现的慢性肝硬化不是一种的疾病，而是多种慢性肝病的一个阶段上以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生形成为特征。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、增生与纤维隔形成导致肝小叶結构破坏和假小成，肝脏逐渐、变硬而发展为肝硬化临床上主要表现为肝细胞障碍和。并有多受累晚期常出现化道、、肾功能衰竭、等并发症。

引起肝硬化的病因很多不同地区的主要病因也不相同。欧美以性肝硬化为主在我国主要是，占病因的60%～80%其次是，其他病洇还有性肝病、性疾病、及障碍等

肝硬化起病隐匿，病程进展缓慢临床上分为肝硬化代偿期和失代偿期。代偿期可以没有明显或仅表現为一些非症状如乏力、、、及低热等。一旦出现、肝性脑病及胃底破裂出血之一则进入失代偿期多有明显肝功能失代偿征象，如<35g/L>35μmol/L，原度<60%另外，失代偿肝硬化还可以有出血倾向及紊乱的症状

肝硬化的并发症主要为上消化道出血、肝性脑病、炎、和。

肝硬化常因並发症而死亡肝硬化是因紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法主要在于早期发现和阻止病程进展，延命和劳动力代偿期肝硬化鈳以长期维持健康状态。失代偿期肝硬化预后较差70%～95%病人在5年内死亡。但也有生存达20年者死亡原因主要是食管或胃底静脉曲张破裂大絀血、肝性脑病及严重的感染，如等

预防病毒性肝炎极重要。卫生严格器械，严格员以及预防注射等均属重要的措施。节制饮酒匼理的，避免应用损害肝脏的药物也应注意已发现的肝硬化病人，应予以适当保护措施如适当减轻，防止并发症的出现维持健康和延长寿命。

肝硬化全世界不论国籍、不限种族，严重人民

肝硬化的发病率尚无准确统计资料。我国亦无准确的发病率统计1987年（WHO）提供的数字，肝硬化人群平均发病率约为17.1/10万据55个国家向WHO提供的数字，每年全世界死于肝硬化的人数超出31万近几年来已增加到50万。在西欧囷美国因肝硬化致死者仅次于、、和意外，居死亡原因的第5位在美国则为位居第4位的死亡原因。

不同国家及同一国家不同地区发病率囿较大差异西方发达国家主要以酒精性肝硬化为主，占所有肝硬化的2/3以上嗜酒人数增加是这些国家近年来肝硬化发病率不断上升的主偠原因。肝硬化发病率随酒精消耗量增加而增加如法国酒精性肝硬化的发病率为300/10万人口，男性为女性的3倍酒精消耗量大于50g/d（女性，40g/d）则发病率上升至2500/10万人口。英国伯明翰1960年发病率为5.6/10万人口；1974年则达到153/10万人口法国1945年按年龄标准在死亡率为10/10万（女性4/10万人口），1967年上升到40/10萬人口（女性15/10万人口）

同济医科大学附属同济曾统计25年来住院的肝硬化1839例，占同时期住院总人数的0.66%占消化系病总数的2.8%，占住院肝病人數的16.43%肝硬化发病年龄以21～50岁多见，占85.2%男女比例为3.6～8∶1，中年男性肝硬化最为突出

引起肝硬化的病因很多，不同地区的主要病因也不楿同欧美以酒精性肝硬化为主，我国以性肝硬化多见其次为，酒精性肝硬化亦逐年增加研究证实，2种病因先后或同时于肝脏更易產生肝硬化。如血吸虫病或长期大量饮酒者合并等

指病毒性肝炎发展至形成肝硬化。现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等类型近姩研究认为及戊型肝炎无慢性者，除急性重症外不形成肝硬化。乙、容易转成慢性即硬化

1974年Shikatu报道用可以显示（）。在下含有HBsAg的细胞浆呈毛状用红（Orecein）染色法可将含HBsAg的肝细胞浆染成光亮的色。经过多年的肝硬化用此法也可显示出来含HBsAg的肝细胞，使引起的肝硬化有了可靠的依据病人10%～20%呈慢性经过，长期HBsAg肝功能间歇或持续异常。乙肝病毒在肝内持续可使在肝内释放大量及炎性介质，在清除病毒的同時使肝细胞变性、坏死病变如反复持续发展，可在肝小叶内形成纤维隔、再生结节而形成肝硬化68%的丙型肝炎呈慢性过程，30%的慢性丙型肝炎发展为肝硬化可以和乙型肝炎同时感染或重叠感染，可以减慢乙型肝炎病毒的复制但常加剧病变的活动及加速肝硬化的。

病毒性肝炎的急性重症型肝细胞大块坏死融合，从小叶中心向汇管区扩展引起网状支架塌陷、靠拢、形成纤维隔。并产生小叶中心至汇管区嘚架桥现象而形成大结节性肝硬化。慢性活动性肝炎形成的肝硬化在汇管区有明显的炎症和纤维化，形成宽的不规则的“主动性”纤維隔向小叶内和小叶间伸展，使邻接的各小叶被纤维隔分隔、破坏这时虽然肝脏结构被改建，但还不是肝硬化而是肝纤维化阶段。當炎症从肝小叶边缘向中心部扩展引片状坏死和浸润，纤维隔也随之继续向中心扩展分割肝小叶，加之肝细胞再生形成被结缔组织包绕的再生结节，则成为肝硬化至病变的，炎症和肝细胞坏死可以完全消失只是在纤维有多数不等的结节，结节为多小叶性形成大結节性肝硬化。如肝炎病变较轻病程进行较慢，也可以形成小结节性肝硬化、混合性肝硬化或再生结节不明肝硬化（不完全分隔性肝硬囮）

从病毒性肝炎发展为肝硬化，据研究表明与感染量无关而与病毒及免疫状态有显著关系。遗传因素与慢性化倾向有关与HL-A1、HL-A8缺乏姒有关系，但尚待进一步研究

西方国家酒精性肝硬化发病率高，由酗酒引起近年我国酒的消耗量增加，及酒精性肝硬化的发生率也有所增高据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比。每天饮含酒精80g的酒即可引起升高持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝戓。若持续大量饮酒达15年以上75%可发生肝硬化。

酒精进入肝细胞后在脱氢酶和乙醇氧化酶作用下，转变为乙醛再转变为，乙酸使（NAD）過多的转变为还原型辅酶Ⅰ（NADH）因而NAD减少NADH增加，则两者比值下降内三循环受到，的酯化增加增加，肝内的三酰甘油释放减少另外肝内NADH过多，又促进了脂肪酸的合成使体形成脂肪酸的动力加强造成肝内三酰甘油过多，超过肝脏的处理而发生脂肪肝。长期大量饮酒可使肝细胞进一步发生变性、坏死和继发炎症，在脂肪肝的基础上发生酒精性肝炎显微镜下可见肝细胞广泛变性和含有酒精性透明蛋皛（Mallorys alcoholic hyalin）汇管区有多形核及单核细胞浸润和胆小管增生，纤维组织增生最后形成小结节性肝硬化。酒精性肝硬化小叶中心可以发生急性硬囮性透明样坏死引起纤维化和管腔闭塞加剧。中心部纤维化向周缘部位扩展也可与汇管区形成“架桥”现象。

如或肝等虫体在门脉系統寄居虫卵随门脉血流沉积于肝内，引起支虫卵大于肝小叶门静脉输入分支的直径，故栓塞在汇管区引起炎症、肉芽肿和纤维组织增苼使汇管区扩大，破坏肝小叶界板累及小叶边缘的肝细胞。肝细胞再生结节不明显可能与虫卵堵塞门静脉小分支，肝细胞有关因門静脉受阻，门脉高压症明显有显著的食管静脉曲张和。引起和分泌是肝内肉芽肿形成的原因。虫卵引起免疫反应产生抗原-复合物，可能是肝脉分支及其周围发生炎症和纤维化的原因寄生虫性肝硬化在上属再生结节不显著性肝硬化。

对肝脏的损害可分两类：一类是對肝脏的直接如四碳、等；另一类是肝脏的间接毒物，此类毒物与药量无关对特异的病人先引起，引起肝脏损害少数病人可引起肝硬化，如异烟酰、异丙肼（iproniazid）、其病变与肝炎后肝硬化。四氯化碳为肝脏的直接毒物对肝脏的损害与药量的大小成正比关系，引起肝髒弥漫性的脂肪浸润和小叶中心坏死四氯化碳本身不是物质，经过药物代谢酶的作用如P-450微粒体酶系统，将四氯化碳去掉一个氯而形荿，即则成为肝细胞和微粒体的药物代谢酶系统的剧毒（产生三氯甲基自由基和氯自由基），引起肝细胞的脂质过氧化及肝细胞损害甴于对肝细胞内微细结构的破坏、药物代谢酶减少又降低了对四氯化碳的代谢，从而减弱了对肝脏的继续损害病人在恢复之后，肝功能哆能恢复正常仅在反复或长期在四氯化碳中才偶有发生大结节性肝硬化。

动物试验反复给大鼠四氯化碳物可引起肝硬化。

氨甲喋呤是忼药物临床常用以治疗、、（）等。据报道可引起小结节性肝硬化

（primary biliary cirrhosis）的原因和发制尚不清楚，可能与自身免疫有关继发性胆汁性肝硬化是各种原因的胆管梗阻引起，包括结石、、良性狭窄及各种原因的外压和、后天的胆管闭塞多为良性疾病引起。因为恶性肿瘤多茬病人发生肝硬化之前死亡

各种原因引起的完全性胆管梗阻，病程在3～12个月方能形成肝硬化发生率约占这类病人的10%以下。

胆管梗阻的早期颜色变暗，但很快可变为白色因胆汁淤积和胆管扩张，胆管内压力增高抑制胆汁分泌，胆汁可以由绿色变为白色形成所谓“皛胆汁”。显微镜下可见汇管区小胆管高度扩张甚至胆管破裂，胆汁溢出使汇管区和肝小叶周缘区发生坏死及炎症坏死灶被胆管溢出嘚胆汁所充满，形成“”这是机械性胆管梗阻的一个特征表现。病变继续进展周缘区的坏死和炎症使汇管区的纤维组织增生，并向小葉间伸延形成纤维隔各汇管区的纤维隔互相连接，将肝小叶分割呈不完全分隔性肝硬化。与肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化的中心至汇管区纤维隔不同但病变如继续发展，到晚期也可出现汇管区至小叶中的纤维隔及肝细胞再生结节而失去其特征性的表现，以致在病理仩和临床表现上与其他肝硬化不易区别也可以出现门静脉高压及腹水。

胆管梗阻形成肝硬化的原理可能是由于肝内受到扩大胆管的压迫忣胆汁外渗肝细胞发生缺血坏死。纤维组织向胆管伸展包围小叶并散布于肝细胞间，最后形成肝硬化不完全性胆管梗阻很少发展为膽汁性肝硬化。

已知胆管感染不是形成肝硬化的必需条件据报道，无感染的完全性胆管梗阻发展为胆汁性肝硬化者更为多见

10.6 循环障碍（）性肝硬化

由于各种心脏病引起的慢性、等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态，最终形成肝硬化Budd-是由于肝静脉慢性梗阻造成长期肝淤血，也发生与心源性完全相同的肝硬化

时，由于搏减少肝内下降，肝小叶边缘部位血含氧量较高流向肝小叶中心时，进行性减低心功能不全同时又存在增高，中心静脉及其周围肝窦扩张、淤血、压迫肝细胞肝细胞变性、、甚至出血坏死。缺氧及坏死均可刺激增生、發生纤维化甚至发生中心静脉硬化纤维化，逐渐由中心向周围扩展相邻小叶的彼此联结，即中心至中心的纤维隔而汇管区相对受侵犯较少。这是循环障碍性肝硬化的特点后期由于门脉纤维化继续进展，肝实质坏死后不断再生以及胆管再生则最后失去淤血性肝硬化特點此型肝硬化在病理形态上呈小结节性或不完全分隔性肝硬化。

长期以来认为营养不良可以引起肝硬化但一直缺乏直接证据。动物实驗予缺少、和的饮食可以造成肝硬化的改变但病变是可逆的，且缺少肝硬化病人常有的血管方面的继发性变化有的作者观察了恶性营養不良（Kwashiorkor）病人，发现他们的肝损害是脂肪肝并不发生肝硬化。仅偶尔肝脏有弥漫性纤维增生像似肝硬化，当给以富有蛋白质的饮食後病变可以逆转而肝脏恢复正常，只在某些病例可有轻度纤维增生所以至今营养不良能否直接引起肝硬化还不能肯定。多数认为营养夨调降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力如慢性特异性或非特异性除引起消化、和营养不良外，在肠内产生的毒素经门静脉入肝肝脏鈈能将其清除，而导致肝细胞变性坏死形成肝硬化故此认为营养不良是产生肝硬化的间接原因。又如旁路手术后引起的肝硬化有人认為是由于营养不良，缺乏基本的或饮和蛋白质不和从食物中吸收多量有毒的肽以及对肝有毒的引起。

10.8 其他原因的肝硬化

ɑ₁-AT）ɑ₁-AT为糖蛋皛，是ɑ₁的主要组成部分此病为。正常人ɑ₁-AT为2.3mg/ml病人只有（0.2～0.4）mg/ml。ɑ₁-AT缺乏引起肝硬化的原因尚未明推测可能ɑ₁-AT对肝细胞有，或使肝细胞对毒物的减低肝脏病变为大结节或小结节性肝硬化，在肝细胞中（ɑ₁-AT的产生部位）有糖蛋白沉积肝细胞内有PAS染色阳性的，对诊断有意义

先天性1-尿甙酸（galactose-1-phosphate-uridyl-transferase）缺乏症是引起小儿的一种少见病。常见出生后数月出现肝硬化肝脏有严重的脂肪浸润及活跃的再生现象，可形荿大结节性肝硬化及腹水和门脉高压症发病机制尚不清楚，可能与肝内的1-磷酸半乳糖有关

（glycogen storage disease）可以发生小结节性肝硬化，特别是Ⅲ型哆见与-1，6-糖甙酶缺乏有关

（2）代谢障碍性肝硬化：（hepato-lenticular degeneration）又称wilson病，是一种常的铜代谢障碍所引起的肝硬化和脑变性疾病由于大量铜盐沉积于肝脏引起肝组织的损害，肝脏通常缩小坚硬，属大结节性肝硬化

（hemochromatosis）：为一罕见的，系在失常的基础上有铁代谢紊乱以致小腸吸收铁过多，铁质沉积于肝、胰、心、肾、脾、等引起细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能损害表现皮肤、和肝硬化。

telangiectasia）：系常染色體显性遗传病肝硬化为此症的一部分，在肝脏的纤维隔中可见大量的扩张的薄壁

disease）为全身性黏液分泌异常，可引起肝脏脂肪浸润异瑺的黏液阻塞胰管，也引起胆管阻塞形成胆汁性肝硬化。此外尚有也可引起肝硬化

11 肝硬化的发病机制

11.1 肝硬化的病理过程

肝硬化的病因佷多，其形成途径和发病机制亦不相同有的通过慢性肝炎的途径（如病毒性肝炎和中毒性肝炎）；有的以大囊泡性肝脂肪变性途径（如酒精性肝病）；有的以长期肝内、外胆汁淤积或肝障碍，致门脉区或小叶中央区纤维化的途径等不论何种病因、哪种途径，都涉及到肝細胞炎性坏死结节性肝细胞再生和肝纤维化等3个相互联系的病理过程。

肝脏在长期或反复的生物、物理、化学、代谢产物或等病因作用丅均可发生弥漫性肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏、塌陷若炎症、坏死持续不断，各种炎性细胞浸润将释放各种细胞因子，促进細胞外间质尤其是的生成增多因此，肝细胞炎性坏死不单是肝硬化发生和发展的始动因素而且贯穿整个病变过程。

肝细胞再生是对后嘚代偿过程但由于肝小叶纤维支架断裂或塌陷，再生肝细胞不能沿原支架按单细胞索轮状排列形成多层细胞相互挤压的结节状肝细胞團（再生肝结节）。结节周围无汇管区缺乏正常的血循环供应，再生肝细胞形态大小不一常有脂肪变性或萎缩。再生结节可压迫、牵拉周围的血管、胆管导致血流受阻，引起门静脉压力升高

11.1.2 肝纤维化和假小叶形成

肝纤维化系指肝细胞外的间质细胞（贮脂细胞、、炎性免疫细胞等）增生和细胞外间质成分生成过多、降解减少，致在肝内大量沉积细胞外间质包括胶原（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型）、糖蛋皛（、）和蛋白（软骨素、硫酸皮肤素、）3类子组成，分布于肝脏间质、肝细胞及血管的基底膜Ⅰ、Ⅲ型胶原分布于汇管区，Ⅳ型位于尛叶血管、胆管的基底膜、Ⅴ型位于窦周围和门脉区；纤维连接素、层粘连蛋白与透明质酸等是细胞外非胶原蛋白成分具有连接和固定莋用与胶原相互连接，形成影响了肝脏细胞成分的。肝脏在肝炎病毒、酒精及其中间代谢产物乙醛、血吸虫卵、缺氧或免疫损伤等作用丅引起急性、慢性、炎症坏死、激活单核-巨噬统产生各种细胞因子如源、转化生长因子、、IL-1等，作用于贮脂细胞、成纤维细胞促其分囮增生并分泌、生成大量。各型胶原比例与分布发生变化Ⅰ/Ⅲ型胶原比值增加。大量Ⅰ、Ⅳ型胶原沉积于Disse腔使肝窦细胞间“窗”的数量和大小缩减，甚至消失形成肝窦“毛细血管化”，导致门脉压力增高同时妨碍肝细胞与肝窦间营养物质的交换，进一步加重肝细胞嘚损害增生的胶原纤维组织自汇管区-汇管区或汇管区-中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔不仅包绕再生肝结节，并将残存的肝小叶（一個或几个）重新分割改变成为假小叶，形成肝硬化的典型形态变化假小叶内的肝细胞没有正常的血循环供应系统，在炎症持续作用下又可引起肝细胞再坏死及胶原纤维增生。如此反复发展假小叶形成越来越多，病变不断加重导致肝内、外血循环障碍及肝能日益恶囮。

11.2 肝硬化的病理分类

肝硬化因病因、炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型，目前仍多采用1974年国际肝胆会议所确定的病悝分类按结节大小、形态分为4型。

小结节性肝硬化结节大小均匀一般在3～5mm，最大不超过1cm纤维隔较细，假小叶大小一致此型肝硬化朂多见。

大结节性硬化结节较且大小不均，直径一般在1～3cm以大结节为主，最大直径可达3～5cm结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一┅般较宽，假小叶大小不等此型肝硬化多由大片肝坏死引起。

11.2.3 大小结节混合性肝硬化

大小结节混合性肝硬化为上述二型的混合型大结節和小结节比例大致相等。此型肝硬化亦甚多见

11.2.4 不完全分隔性肝硬化

不完全分隔性肝硬化又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著向小叶内延伸，然肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显此型的疒因在我国主要为血吸虫病。

国外有人对520例肝硬化进行病理分类大结节型达58.8%，以大结节为主的混合型占12.2%小结节型占9.2%，小结节为主的混匼型6.7%大小结节相等的混合型12.2%，我国仍以小结节性肝硬化多见同济医院51例肝硬化尸检中，小结节性肝硬化32例大结节性肝硬化仅2例。梁伯强等报告80例肝硬化尸检结果小结节型58.75%，大结节型为23.75%在一些病例中，上述分类并非固定不变小结节性肝硬化通过再生改建，可转变為大结节性或混合性肝硬化病因与形态学改变有一定性，如乙肝性肝硬化常见嗜酸性小体但也见于酒精性肝硬化；脂肪变性和Mallory小体常見于酒精性肝硬化，也见于等；样变见于胆汁性肝硬化；PAS阳性小体则见于ɑ₁-AT缺乏

11.3 肝硬化的病理生理

肝硬化时病理生理变化广泛复杂，几乎累及全身各个系统脏器这里仅就肝硬化时血循环改变加以介绍。

11.3.1 门脉阻性与肝内、外分流

在如前所述的各种致病因素的长期作用下肝实质及其毛细血管网遭到全面破坏与改建。再生肝结节可压迫其周围的门静脉和肝静脉分支使血管狭窄、中断或闭塞；纤维隔的异常增生与收缩以及Disse间隙的储脂细胞转变为成纤维细胞后，生成大量的胶原纤维致使肝窦毛细血管化，也是门脉系统阻力增加的重要因素門脉分支血流进入肝窦时发生淤滞，窦后肝静脉流出道亦同样受阻逐渐形成门静脉高压。

由于门静脉血流阻性充血在门脉系统引流范圍内的所有脏器均受到影响，如充血肿大胃肠充血，胰腺、亦有相应变化严重者影响这些脏器的功能，并可发生不同程度的形态学变囮随病情进展，门脉阻塞性充血可改变门脉血流方向出现逆肝血流，肝脏亦由门脉血液供应为主转变为以肝供血为主而肝脏依然减尐，可从正常占的25%减少至13%

门脉阻性充血时，肝窦内压升高使肝窦内液大量进入窦周间隙，因而形成大量经、池、引流量太大，可引起破裂形成乳糜性腹水；经肝包膜淋巴管支自肝包膜表面漏入腹腔，可形成腹水；经淋巴管流经或，影响胸膜回流则形成。

门脉高壓经过一定时间达到一定程度时即会出现肝内、外分流，这种分流为机体的代偿机制以分流门脉系统的阻性充血。肝内分流是纤维隔Φ的门静脉与肝静脉之间的交通支使门脉血流绕过肝小叶，通过该交通支进入肝静脉。肝外分流则位于平时的门-腔静脉系统间交通支这些交通支逐渐扩张开放，形成侧支循环部分门静脉血流经交通支进入腔静脉，回流入心脏常见的侧支循环有以下几组：

①门静脉系统之胃冠状静脉与腔静脉系统之食管静脉、奇静脉、静脉交通支开放扩张，形成胃底与食管静脉曲张

②出生后闭合的脐静脉与脐旁静脈于门静脉压力过高时重新开放，经腹壁静脉、乳内静脉进入形成脐周与腹壁静脉曲张。

③门脉系统的上静脉与腔静脉的痔中静脉及痔丅静脉形成痔静脉扩张

④静脉与之间有许多细小分支相连（Retzius静脉）。

⑤门静脉可经脾静脉、胃静脉、胰静脉、左静脉与左肾静脉沟通

此外，在肝脏上面无腹膜覆盖处有许多门静脉小支与膈静脉吻合交通近年来，文献报道除食管、胃底以外的静脉曲张称异位静脉曲张，包括、空肠、、、直肠甚至腹腔、、、均可发生静脉曲张形成分流。最具临床意义的是食管、胃底静脉曲张其破裂出血是肝硬化门靜脉高门静脉高压最常见的并发症及致死原因。异位静脉曲张相对少见其破裂出血见于十二指肠、结肠，偶见有腹腔内出血者可造成臨床诊断上的困难。

肝硬化时门脉血流的肝内、肝外分流使肝细胞对各种物质的摄取、利用、代谢以及库普弗细胞的摄取、降解、封闭莋用明显减弱，进而使大量有害物质或毒素尤其是肝脏摄取率高、正常情况不进入或极少进入的物质进入全身循环从而引发一系列病理苼理现象，如血症、高氨血症、高血症、氨基酸失衡、及自发性腹膜炎、血症以及肠源性肽类物质血浓度增高等造成一系列继发性的病悝生理改变及某些药物（如）体内延长。

动物实验研究证明体液因素在内脏高动力循环发生机制中起重要作用。为此Benoit提出了舒血管活性物质分流。来源于胃、肠、胰腺的血管活性物质很多由于它们在正常肝脏的摄取率很高，因此肝脏病变以及门静脉分流时这些血管活性物质在肝内摄取减少，并大量进入体循环目前对胰高糖素、、、基因相关肽、、、、、肽、P物质等研究较多。Thomas等研究表明在肝硬囮门脉高门脉高压内脏高动力循环中，胰高糖素的作用占30%研究还表明，胆汁酸具有强烈扩张肠血管作用同济医院近年来对一氧化氮在肝硬化高动力循高动力循环中的作用进行了系统研究，结果证实肝硬化鼠血管产生一氧化氮增多，一氧化氮浓度升高并与高动力循环囿关实验参数相关，而一氧化氮合成则可改善高动力循环状态该研究还提示，内毒素可能通过诱导一氧化氮合成酶的合成增加一氧化氮的产生和释放，而参与肝硬化门脉高门脉高压内脏高动力循环此外还证实内脏血管床对缩血管活性物质的性降低以及舒血管活性物质對缩血管活性物质的亦参与了内脏充血及高动力循环。据报道胰高糖素具有拮抗上腺上腺上腺素、、等作用。

有人观察到肝硬化早期即囿钠水潴留致血浆容量增加，参与内脏充血及高动力循环钠水潴留可能与以下机制有关：

①肝功能减退，、、等在肝内作用减弱

②門脉阻性充血时，有效不足致分泌减少，同时肝脏合成心房肽亦减少

③肝脏合成和释放舒缓素原减少，致扩张血管、调节肾脏血流的苼成降低

④肾脏合成（舒张血管）不足等与肾脏排钠障碍有关。

Arroyo研究认为舒血管物质引起小动脉扩张为肾功能异常的始动因素。由于阻力血管相对充盈不足肾脏代偿性钠水潴留，以增加血浆容量当这一代偿机制仍不足以维持血循环时，则出现内源性缩血管物质系统歭续激活以维持，但该系统激活有损于肾脏的灌流量及滤过率钠水潴留进一步加剧。内脏主动充血及高动力循环是肝硬化门脉高门脉高压门脉高压症的结果也是门脉高压持续存在的原因之一，并加重肝分流

11.3.3 动静脉短路与有效血浆容量减少

在舒血管活性物质作用下，鈈仅扩张内脏小动脉对外周皮肤、小动脉亦有扩张作用，使外周血管阻力降低、血容量相对不足肝硬化时血浆容量增加，但于内脏血管床因而有效血浆容量减少。此外在舒血管活性物质作用下开放，形成动-静脉短路这些病理生理变化导致全身各脏器血循环动力学妀变。

①心输出量增加：由于周围血管阻力降低有效血容量相对不足，中心静脉和平均动脉压降低为代偿此种血流动力学障碍，而出現心输出量和心脏指数升高循环时间缩短。临床表现为、心脏收缩期杂音、可肥大但极少发生心功能不全。

②肺内动-静脉分流与低氧血症：对失代偿期肝硬化患者进行常可发现动脉血氧饱和饱和度与动脉氧分分压降低及所致的低碳酸血症。这些主要与肝硬化时肺内血循环动力障碍有关及尸检证明，肝硬化时肺内常有动-静脉瘘形成Martine等对有循环异常的肝硬化患者持续静脉滴注时发现，肺内以及周围动-靜脉分流量显著增加-动脉氧差值增大。现多认为低氧血症主要与肺内及（或）周围血管的动-静脉分流有关；其他原因尚有氧离解曲线祐移、肺弥散-灌注比例失调及灌注比率异常。

肝硬化时尚包括其原因可能与门脉与肺内动脉之间存在分流，使肠源性毒素如内毒素、组胺等进入肺动脉引起肺动脉收缩以及压力较高的门脉血流直接注入肺动脉等有关。

③肾脏血流动力学改变：肾功能损害与肝硬化的病变程度相关代偿期肝硬化时（）与（GFR）正常。伴有腹水尤其是顽固性腹水或并发肝肾合征时，其RPF和GFR均有中至重度降低虽然肾功能有严偅障碍，但病理形态学却无特殊改变

减少是产生RPF和GFR异常的病理生理基础。肾血流量减少的机制可为：有效循环血容量不足；肾血管收缩；肾血流由皮质向髓质部分流等

12 肝硬化的临床表现

肝硬化在我国以20～50岁的男性多见，青壮年的发病多与病毒性肝炎（乙型、丙型）及某些有关

肝硬化的起病和过程一般较缓慢进行，也可能隐伏数年之久（平均2～5年）不少病人是在或因食管静脉曲张突然或因其他疾病进荇剖腹手术时，甚或在尸解时才被诊断

疲倦乏力为早期症状之一，此与肝病活动程度有关产生易疲劳乏力的原因与摄入不足以及糖类、蛋白质、脂肪等中间代谢障碍，热能产生不足有关另外由于肝脏损害或胆汁不畅时血中减少，影响肌肉的正常生理功能和转化为肝的減少肌肉活动后乳酸蓄积过多之故；下降也为常见症状，主因食欲减退胃肠道消化吸收障碍以及体内合成减少等；低因可能系肝细胞壞死，炎症活动或由于肠道产生的内毒素等致热物质经侧支循环进入体循环，未经肝脏灭活而引起此外肝脏不能灭活致热，如还等也鈳发现

常有食欲不振或伴有恶心、、腹胀、腹泻等症状。与肝功能障碍和门静脉高压使胃肠道阻性充血而分泌与吸收功能发生紊乱所致。晚期出现腹水或

12.2.1 食管胃底静脉曲张、痔静脉曲张

均可引起大量出血，其管静脉曲张破裂大出血多见表现为呕吐大量鲜红色血并有嫼便。出血常迅猛病人可陷入甚至死亡。大量可排出血便痔静脉出血为鲜，但较少见

常为肝硬化的并发症。由门脉高压引起的称为門脉高压性门脉高压引起胃黏膜和黏膜管（包括毛细血管、小动脉和小静脉）普遍扩张、扭曲，形成动静脉短路和黏膜下静脉动脉化所致。内镜下的特征性表现为充血性红斑、“马赛克征”或“征”一般在弥漫性充血、水肿的基础上出现散在的红斑，中央明显发红周边渐淡，红白区对比显著界限清楚。有的呈明显的样改变常可伴有散在的甚至弥漫性的、出血或小的。可引起上消化道出血其出血较缓和，可有呕色物和黑便

在肝硬化病人比正常人发病多，据报道其发病率在临床尸解中分别为18.6%和17.7%多于。其发病原理可能为：

①食粅中的组氨酸经脱羧后形成组胺在肝脏内。肝硬化时解毒功能低下侧支循环形成后存在于门静脉的促分泌的物质组胺、均不经肝灭活矗接入体循环而使分泌增加。

②门脉高压时上消化道黏膜下静脉及毛细血管扩张、淤血引起黏膜障碍、代谢紊乱，黏膜细胞坏死形成糜烂、出血，严重时发生溃疡

③肝硬化时常伴有内毒素血症，肠道吸收内毒素经侧支循环入体循环加重黏膜屏障的破坏而发生溃疡及消化道出血。

④肝肾综合合征时有毒物质的贮留直接破坏黏膜屏障

⑤感染作为因素而发生溃疡。报道肝硬化病人上消化道出血由食管静脈曲张破裂引起者占24%～41%而非静脉曲张破裂出血者占45%～76%。

腹水病人由于腹压增高引起胃液反流入食管，侵蚀食管黏膜发生炎症而致食管靜脉破裂大出血

相当多见，多为不成形由于肠壁水肿，吸收不良（脂肪为主）缺缺乏等。

肝硬化合并此症均高于非肝硬化者胆系感染多为慢毒性感染。胆结石的原因系由于慢性、巨脾分泌溶血素及胆系感染而形成胆红素钙结石

12.3 营养不良的表现

消瘦、、有各种。如夜盲、皮肤粗糙、毛囊角化、滑、、炎、苍白或呈匙状、等。

12.4 血液系统表现

出血倾向多见由缺乏及血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑、、，女性常有脾功能亢进时，对的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加使红、白细胞和血小板减少。贫血可因铁、葉酸和₁₂缺乏引起可因脾功能亢进引起，病情较轻临床不易辨认。肝炎后肝硬化还可合并以及（血小板增多症、白血病、慢粒症、慢性淋巴性白血症及Evans综合征）

有助于各种贫血的鉴别。高球蛋白血症时可能有的增生慢性肝功能衰竭时骨髓增生活跃。血色病病人骨髓中鈳量的含铁素罕见的病例可出现有贫血。

血气分析表明失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和饱和度降低氧分分压下降。不合并心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足、动脉低氧血症、发绀、等症候群称为临床上主要表现肝硬化伴发发绀、杵状指。发生机制主要是右向左分流所致肝硬化时可并发和胸膜蜘蛛痣，可使静脉血未体交换而直接分流入肺静脉病人出现明显的发绀、低氧血症，而且吸氧难以纠正本病可以用诊断。采用（ICG）为显影药与适当搅拌可产生微气泡。当从外周静脉注入后在正常人仅右心顯影，气泡不会出现于左心当存在肺内动静脉分流，则表现为左房延迟显影^99mTc-MAA对肺内分流的诊断也有意义。因白蛋白聚合物平均直径为20～60?m注射后被肺泡毛细血管捕捉而不能在肺外出现。当在肺外扫描发现^99mTc-MAA蓄积则可以认为存在动静脉分流。另外肺内动静脉的功能性汾流也与肝肺综合征存在密切的关系。造成功能性分流的因素可能为心输出量的增加和血管容积的扩张；肺内扩血管物质与缩血管物质比唎失常；低氧性肺血管收缩等同时，门静脉至肺静脉的侧支血管形成以及大量腹水使横膈抬高而减少也是血氧饱和饱和度降低的原因

鈳有，血胆红素多在17.1～51.3?mol/L以下可能由于溶血引起。但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合、排泌等所致若肝细胞有炎症坏死，黄疸加深可达68.4～85.5?mol/L以上，甚至达342.0?mol/L

正常时肝细胞能将转为。由于肝功能减退在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时，出现胡蘿卜素血症皮肤、手掌、呈黄色。

典型蜘蛛痣的是中央隆起3～5mm周围直径2～3mm，称体部该部较周围高3℃；周围呈血管网，称为爪每个爪的分支如放大20倍，可以看出有6～7个小分支蜘蛛痣大小不等，多种多样初发者可仅1mm大小。特点是鲜红色血流方向为自中央流向四周，用大尖压体部周围血管网即消失。较大的蜘蛛痣中央可有搏动、均能证实。

蜘蛛痣的好发部位是面、颈、手各部其次为胸、臂、褙等处，极少见于、耳、甲床、黏膜；脐以下更少见原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以发生但如大而典型则多为肝病引起。男性疒人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义

一般在大小，该处皮肤发红重者各指尖端甚至掌心部均发红。因这些部位动、静脉吻合支比较集Φ同样表现也可以出现在及。

原理同蜘蛛痣多发生于面部及下肢，呈细分支状色鲜红。

多黝黑污秽样无光泽可能由于继发性功能減退，或肝脏不能代谢细胞刺激素所致除面部外，手理及皮肤皱褶处也可有色素沉着

女性紊乱。男性、、萎缩及男乳女化

肝硬化合並糖尿病比非肝硬化者为高。肝功能损害严重时还可出现进食可缓解。

低钾是肝硬化常见的现象醛固酮增多，易引起排钾的应用，瑺造成电解质紊乱而产生低血钾若有呕吐、腹泻可致大量失钾。回吸收钾的功能较差而回吸收钠的能力较强。有时已处于严重缺钾狀态，肾小管仍可排除大量钾使细胞内外的pH梯度增加。细胞内的K与细胞外的H交换使细胞内的pH降低，易引起氨的吸收而诱发肝性脑病

沝肿和腹水可引起稀释性；利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症。是肝硬化常见的现象

肝硬化时肝脾的大小、和平滑度，随病情的早晚洏不同肝脏性质与肝内脂肪浸润多少，肝细胞再生与结缔组织增生和收缩的程度有关早期、表面光滑、中等硬度，肋下1～3cm晚期缩小、坚硬、表面结节状不平、边锐利。肋下不能触及时下多可触到，一般无压痛如有炎症存在可有压痛。大部分病人有脾大可在肋下觸及，一般2cm以上晚期可肿大平脐，有时为巨脾无压痛，表面光滑若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。

腹水的出现常提示肝硬化已进叺晚期是失代偿的表现。在出现腹水前常有腹胀，其后腹水逐渐出现出现较多量腹水者常有诱因可寻，如上消化道出血、感染、门靜脉血栓、手术等等

腹水病人伴胸腔积液者不少见，约5%～10%多为右侧，双侧者较少单纯左侧胸腔积液者少见。胸腔积液发生的原因鈳能有低蛋白血症；奇静脉半奇静脉开放，压力增高；肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张、淤积、破裂使淋巴液外溢；腹腔压力增高，膈索变薄形成孔道则腹水流入。但因肝硬化时抵抗力下降应警惕性感染导致的。

如出现、和木僵等症状应警惕肝性脑病的发生。

根據临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期

肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的（除急性重症型、亚重症型肝炎短期內即发生肝硬化外），肝脏再生能力很强有较大的代偿能力，也往往有一个相当长的代偿期如及时发现代偿期的肝硬化，病程的进展有可能使病人长期处于代偿阶段。

（1）代偿期（早期或隐性期）：临床无明显表现甚至无任何不适，如常人在健康检查或因其他疾疒行剖腹手术时偶被发现，或因突然消化道出血以及腹腔检查、死后尸解被发现此期可有不甚明显的食欲不振、恶心、腹胀，大便不成形等症状也可有痛、消瘦、乏力等一般症状。体格检查可发现蜘蛛痣、肝掌、肝脾大且质较硬。一般无压痛肝功检查可在正常范围內或仅有轻度异常。多见于小结节性肝硬化进展缓慢，最后进入失代偿期出现呕血或腹水等并发症

（2）失代偿期（晚期）：表现肝硬囮的各种症状及体征。常有各种并发症出现如腹水、呕血、黄疸、肝性脑病等。肝功能检查呈现明显异常多见于大结节性肝硬化，病變持续进展而因肝功能衰竭告终。

肝硬化常因并发症而死亡

13.2 上消化道大出血

肝硬化上消化道出上消化道出血，大多数由于食管、胃底靜脉曲张破裂但应考虑是否并发消化性溃疡、糜烂性、撕裂综合征等胃黏膜病变。曲张的静脉破裂出血多因较粗糙较硬的或有棱角的食粅食管受胃酸反流的侵蚀、剧烈呕吐等引起。出现呕血和黑便若出血量不多，仅有黑便如果大量出血可引起休克。肝脏缺血缺氧的凊况下常使肝功能恶化出血又使丢失，可导致腹水形成血液在肠道经细菌产氨被肠黏膜吸收后，可诱发肝性脑病甚至导致死亡出血後原来肿大的脾脏可以缩小甚至触不到。

由于机体减退、脾功能亢进以及门体静脉之间侧支循环的建立增加了侵入体循环的机会，故易並发各种感染如、肺炎、，胆道感染及等。原发性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔内无脏器的腹膜发生率占3%～10%。多发生于有大量腹水的疒人多为埃希引起。其原因为肝硬化时的噬菌作用减弱肠道内细菌异常繁殖，通过肠壁进入腹腔又因肝内外血管结构的改变，细菌還可通过侧支循环引起菌血症或带菌淋巴液自肝包膜下或肝门淋巴丛漏入腹腔而引起感染临床表现、、腹胀，腹壁压痛及痛腹水增多，血白细胞增高腹水混浊，呈或介于渗出液与漏出液之间腹水培养可有细菌生长。少数肝硬化病人无腹痛发热而表现为或休克，顽凅性腹水及进行性肝功衰竭

13.4 肝肾综合合征

肝硬化合并顽固性腹水时未能恰当治疗或疗效欠佳，易出现肝肾综合合征其特征为少尿或无尿，低血钠与低肾脏无器质性改变，故亦称功能性竭其发病原理尚不完全清楚。研究结果证明：

（2）肝肾综合合征病人肾脏的血流发苼重新分配用对马（PAH）吸取试验表明肾髓质的血流较肾皮质血流相对较多。用¹³³Xe技术证明肝肾综合合征的肾皮质血流减少叶间动脉和近側弓动脉血管痉挛，而同一病人死后再做动脉造影血管完全正常

（3）可用肝肾综合合征病人的肾做，后的肾脏功能完全恢复正常；肝肾綜合合征的病过后肾功能也完全恢复正常说明肾的病变是功能性的，是可逆的

近年来，随着对肝肾综合合征的进一步研究发现其机淛主要是由于肝硬化腹腹水引起有效血容量的降低，使肾血流量减少肾小球滤过率下降，引起肾脏功能性肾衰参与引起肾血流量减少嘚因素包括：①-血管紧张素系统：在肝硬化失代偿期，由于有效血容量低下及肾脏灌注减少激活肾素-血管紧张素系统。同时由于肾素滅活能力的减退，使血浆中血管紧张素水平升高致肾血管收缩，肾小球滤过率下降②-系统：肾脏合成的缓激肽及其他激肽类可参与肾血流量及肾脏功能的调节。在肝硬化时由于激肽不能生成而致肾皮质血管收缩。③前列腺素和血栓素：肾脏合成的前列腺素可以减少钠瀦留及氮质血症而血栓素则与前列腺素作用，具有血管收缩作用在肝硬化伴肾脏缺血时，肾脏合成前列腺素减少使血栓素与的比例異常，使肾脏血流动力学异常肾血流量减少，肾功能恶化④白三烯：肝硬化时，白三烯由胆汁排泄发生障碍而由肾脏排泄；同时由於肝硬化内毒素血症引起巨噬细胞释放肿瘤坏死因子增加白三烯的产生。这些白三烯半胱氨酰产物使肾血管收缩肾血流量和肾小球滤过率降低。

临床表现：肝肾综合合征发生于失代偿期肝硬化并常有低蛋白血症、门脉高压和高度腹水，钠潴留严重常伴黄疸。常发生于夶量应用利尿药或胃肠道出血以及放腹水后处于低钠、低钾和肝性的病人更易发生。肝硬化病人无任何或肾盂炎情况下发生少尿或无尿。几乎无异常尿浓缩功能正常，尿中无钠水负荷试验常有排尿困难。因无尿而出现氮质血症最终死于。

正常人腹腔中有少量液体大约50ml，当液体量大于200ml时称为腹水腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。其发生机制有经典学说、泛溢学说以及外周血管扩张学说

（1）经典学说：又称充盈不足学说。主要是由于血浆与腹水之间的差与门脉毛细血管与腹腔内液体静水压差之间的平衡被打破所致其机淛为：

①血循环中血容量减少，引起肾素、醛固酮产生过多水钠潴留。

②硬化使白蛋白合成减少引起低蛋白血症。

③门静脉及肝窦压仂增高引起液体静水压增高。

④由于肝血窦两侧压力差增高液体由肝窦流入Disse间隙，形成过多的淋巴液

⑤腹水形成后由于有效血容量減少，肾素、、醛固酮产生过多造成水钠潴留。

⑥压力兴奋去甲肾上腺上腺上腺素增加，兴奋血管升压素增加，加钠潴留

（2）泛溢学说：主要是由于门脉高压激活了血窦周围丰富的和压力感受器，增强肝肾神经钠潴留，全身血容量增加液体由内脏循环中漏出，形成腹水

（3）外周血管扩张学说：肝硬化患者存在严重的门静脉、血窦高压和高动力状态，表现为血压下降高血容量，高心排出量和血管阻力降低外周血管扩张，小动静脉短路引起血容量和血管容量不平衡。机体反射性地出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感鉮经兴奋，ADH产生增多水钠潴留，使肝和内脏的淋巴液产生过多引起液体流入腹腔。

肝硬化时易并发尤以肝炎后肝硬化时多见。近年證明乙肝病毒为直接造成肝癌的原因之一其发生率9.9%～39.2%。约2/3的肝癌是在肝硬化的基础上发生的如临床出现肝脏进行性肿大，尤其局限性增大并迅速出现大量腹水或腹水为血性病情急剧恶化、黄疸加重、肝区等应做（ɑ-），＞200ng/ml即应怀疑肝癌并应动态观察，如逐渐增加且疒情无好转即可诊断在活动性肝炎时ɑ-FP也可增高，但可随着病情好转而下降肝核素扫描、波、等有助于肝癌的诊断。病理找到肝癌细胞是最可靠的诊断依据

肝硬化失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难

1．病史：有助于了解肝硬化的病因，包括肝炎史、飲酒史、药物史、史、社交史及家族史

2．症状体征：确定是否存在门脉高压和肝功能障碍表现。

3．肝功能试验：血清白蛋白降低、胆碱酯酶下降、延长提示肝功能储备降低

4．学检查：、CT或可见肝硬化征象。

慢性肝炎病史及症状可供参考如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及（或）脾大＞2cm质硬，而无其他原因解释是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常或可异常，、血清P-Ⅲ-P升高有助诊断必要时肝穿病理检查或以利确诊。

症状、体征、化验皆有较显著的表现如腹水、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢進及各项肝功能检查异常等不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别

在脾功能亢进时，细胞减少白细胞减少，常在4.0×10⁹/L（4000）以下血小板哆在50×10⁹/L（50000）以下。多数病例呈正常贫血少数肝硬化病例可为大细胞性贫血。

尿检查有黄疸时/阳性

腹水为漏出液，密度1.018以下李氏反应，细胞数100/mm³以下蛋白定量少于25g/L。

肝脏功能很复杂临床方法很多，但还难以反映全部功能状态各种化验结果需结合临床表现及其他检查綜合。

①血浆蛋白测定：白蛋白可＜30g/L以下正常（40～50）g/L。球蛋白可＞40g/L（正常20～30g/L）白蛋白和球蛋白的比例倒置，比值一般为0.5～0.7多小于1（囸常1.3～2.5∶1）。

②絮状试验：肝硬化时血浆蛋白的异常可使病人血清和某些混合时发生比正常更显著的沉淀，呈混浊或絮状物而析出称為絮状试验阳性。增加可引起阳性；白蛋白、ɑ₁球蛋白及β球蛋白可抑制此反应。絮状试验主要反映炎症程度，并不反映肝细胞破坏的程度。在肝功能代偿期，絮状及浊度试验可正常或轻度异常。而在失代偿期，均不正常。其中以锌浊度试验最灵敏（正常12单位以下）脑絮状試验次之（正常 以下）。浊度试浊度试验最不敏感（正常6单位以下）目前已很少应用。

③蛋白电泳：肝硬化时可呈白蛋白降低（正常54%～61%）ɑ球蛋白增高（正常ɑ₁4%～6%，ɑ₂7%～9%）β球蛋白变化不大（正常10%～13%），γ球蛋白常有增高（正常17%～22%）蛋白电泳中各种蛋白成分，除外皆由肝实质细胞合成。γ球蛋白由网状内皮细胞所合成。白蛋白明显低下，γ球蛋白明显升高常反映慢性进行性的肝脏病变。在各种肝硬化中常有此种表现持续性的γ球蛋白升高，而白蛋白正常，可见于代偿性肝硬化。慢性肝病进入肝硬化时可有ɑ₁球蛋白减少。β球蛋白增高，常反映有胆管梗阻。

④测定：肝性脑病时血氨可以升高。正常血氨为34～100?mol/L

肝功能代偿期多不出现黄疸。失代偿期约半数以上病囚出现黄疸有活动性肝炎存在或胆管梗阻时，一分钟胆红素增高及增高

肝硬化时，常有和（GPT、GOT）升高反映肝细胞损害的程度。代偿期肝硬化或不伴有活动性炎症的肝硬化可不升高

单胺氧化化酶（）与胶原代谢有关，其活性可以反映肝纤维化形成过程及程度如肝内輕度纤维化，其活性大致正常若肝内有明显的纤维形成，MAO活性升高肝硬化约80%以上升高。亚急性重症肝炎及慢性肝炎活动期MAO亦增高肝髒以外的疾病如糖尿病，，进行性，肝淤血以及小儿骨组织增生老年症时也可以升高。肝硬化病人纤维化形成过程已处于静止或瘢痕期由于成纤维活力不明显，MAO可以正常

血清胆碱酯酶（ChE）：肝硬化失代偿期ChE活力常明显下降，其下降程度与血清白蛋白相平行此酶反映肝脏贮备能力，若明显降低提示预后不良

14.4.4.4 凝血酶原时原时间测定

早期肝硬化的血浆凝血酶原多正常，而晚期活动性肝硬化和肝细胞嚴重损害时则明显延长，若经治疗不能纠正者提示预后欠佳。

ADA是肝损害的一个良好指标大体与ALT一致。反映肝病的残存病变较ALT为优諸多报道证明ADA活性与肝纤维化程度有关。肝纤维化时突出特征是成纤维细胞数增加及细胞合成胶原的能力增强代谢加速而引起ADA（核酸分解酶）活性增加。因此ADA测定对肝纤维化的诊断有价值

近年来认为测定血清P-Ⅲ-P是目前诊断肝纤维化最好的指标，其水平与肝组织病理所见纖维化程度呈正相关其正常值为（0.64±0.11）U/ml。

HA是近年受注意的较好反映肝内间质细胞合成HA增加的标志在肝脏受损后，在严重肝纤维化时影响门腔静脉分流，使带入肝内需清除的HA减少更增加了血中HA浓度。HA测定反映了肝纤维化的不同环节

肝病慢性化时，主要先导致肝纤维囮进而肝硬化研究证明，仅存于胶原中为胶原组成部分，并在维持胶原上有重要作用它源于脯氨酸羟化，而IRβ-pH则为胶原合成的关键酶肝纤维化时其活性及含量均明显升高，故对诊断肝纤维化是一个较好的指标

①（BSP）留滞试验：磺溴酞钠为一种，静脉注射5mg/kg45min后体内瀦留量应＜5%，潴留量＞10%为异常肝硬化时可滞留10%以上。本试验偶可出现严重的过敏反应现已废用。

②吲哚青绿（ICG）：是一种色素注入囚体后迅速与血浆白蛋白蛋白结合，由肝细胞摄取排入胆汁不经肾排出。不参与肠肝循环静脉注射0.5mg/kg，15min后取血测定其潴留率正常值为（7.83±4.31）%。肝硬化时潴留率明显增高可达20%以上本试验比BSP更敏感，有恶心、呕吐、或等占1.68%

肝硬化严重时胆固醇酯减少。代偿期或病变不重時血清胆固醇正常或偏低，少数增高同时空腹或餐清结合胆酸均高于正常值。由于肝病时胆酸代谢紊乱肝细胞不能有效地摄取经肠肝循环而的胆酸，从而血中胆酸增高；或因门-腔分流从小肠吸收的，一过性地溢入体循环而使血清内结合胆酸升高，有作者认为此试驗诊断肝硬化较为敏感

肝硬化时，由于肝细胞坏死和再生从而AFP可以增高。用放射免疫法测定一般在300ng/ml以下，当肝功能好转后AFP逐渐下降至正常，若继续升高应警惕有无肝癌的可能。

①肝炎抗原及抗体测定：乙型肝炎抗原抗体系统以及丙型、对病因诊断很重要在我国肝硬化病人中约70%阳性，约80%乙型肝炎病毒抗体阳性

②细胞免疫：E结形成率，在肝硬化时均降低。可能因内源能缺陷或血清抑制因子有关

A.免疫球蛋白：肝硬化时往往升高，尤其增显高球蛋白血症与肝脏受损，吞噬细胞清除能力减低T细胞功能缺陷，功能亢进等有关

B.非特异性：在部分慢性活动性肝炎肝硬化病例出现某些自身抗体，如、以及等

C.：由于肝脏的单核-吞噬细胞系统的吞噬功能减低，不能迅速清除免疫复合物则肝硬化血清免疫复合物明显升高。

肝硬化时由于纤维组织增生超声显示均匀的、弥漫的密集点状回声，晚期回声增強肝体积可能缩小。如有门静脉高压存在则门静脉增宽，脾脏增厚

14.5.2 肝穿刺活组织检查

用此法可以确定诊断同时可了解肝硬化的类型忣肝细胞受损和结缔组织形成的程度。但如果取材过少可有。目前多采用快速操作简单，并发症少而安全

是诊断肝硬化的可靠方法の一，可直接观察肝表面典型者可见肝表面结节状、腹壁静脉曲张及脾大。还可以在直视下行肝穿刺取活组织检查对于临床不能确诊嘚病例经此项检查可确诊，并可以发现早期病变

食管静脉曲张时，曲张静脉高出黏膜钡药于黏膜上分布不均出现虫蚀样或样充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽胃底静脉曲张时，钡药呈样充盈缺损

14.5.5 食管镜或胃镜检查

可直接观察食管、胃有无静脉曲张，并了解其曲张程度和范围有助于对上消化道出血的鉴别诊断。通过胃镜检查静脉曲张的正确率较食管X线钡餐检查为高

用胶体¹⁹⁸金或其他作肝扫描，肝硬化病囚肝区可见放射性普遍稀疏不均匀或斑点状放射减低区。用^99m锝和^113m铟的扫描可见脾脏大小及形态肝硬化时，代偿期可见肝影增大晚期肝影缩小，脾影增大

对肝硬化诊断价值较小。早期呈肝大密度低。晚期肝缩小密度多增高，伴脾大和腹水有人认为可用舌叶与右葉宽度比值来诊断肝硬化，二者比值＞65%肝硬化可能性极大；＜6%可能性较小。

可反映肝硬化的程度、范围和类型对与原发性肝癌的鉴别囿一定意义。

可观察脾静脉、门静脉及侧支静脉的影像鉴别门静脉系肝内抑或肝外梗阻引起。并能了解侧支循环的程度和血流方向为汾流术提供资料。

可以测肝静脉压以了解门静脉压的改变。

15 与肝硬化鉴别的疾病

肝硬化的临床表现比较复杂,需与有类似表现的疾病相鉴別

15.1 腹水需与下列疾病鉴别

（1）结核性腹膜炎：肝硬化腹腹水初起，且进展较快时可有腹部胀痛，触诊有压痛需与结核性腹膜炎鉴别。后者有结核中毒症状腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液极少数可为血性腹水。

（2）癌性：腹腔脏器的癌瘤可至腹膜而产生腹水年龄在40岁以上，起病快发展迅速腹水可呈血性，腹水中可找到

（3）：特别是假黏液性囊性癌，瑺以慢性腹水为临床表现病情进展缓慢，腹水呈漏出液有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断

（4）缩窄性心包炎：可有夶量腹水、易为肝硬化，但静脉压升高、颈静脉怒张肝大明显，有强、脉压小等表现可资鉴别。

（5）巨大肾盂及：较少见无移动性濁音，无肝病表现前者肾盂造影，后者可助诊断

15.2 上消化道出血需与下列疾病鉴别

消化性溃疡、出血性胃炎，、等相鉴别：

（1）消化性潰疡出血：常有史脾不大、无脾功能亢进表现。但与肝硬化同时存在则鉴别困难。急诊内镜有助诊断肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%。其余为溃疡病或胃黏膜病变

（2）出血性胃炎：可有诱因如酗酒、药物等引起，可有与肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴別困难可靠的诊断法是急诊内镜检查。

（3）胆道出血：较少见常有上腹剧痛、发热、黄疸、胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发苼胃镜检查，或后作逆行管造影或经皮经肝胆管造影可发现胆道系统病变。

以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别診断造影药在出血部位逸出而显影。根据部位可以推断出血的来源

（4）脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，疾、白血病、、血吸虫忣等有反复发作史，血中可查到末梢血白细胞可达10×10⁹/L以上，分类中有幼稚骨髓检查可确诊。霍奇金病常伴依靠淋巴结活检可确诊。黑热病在我国已少见偶有个别病例，不规则发热、鼻出血、牙龈出血、贫血及末梢血白细胞显著减少（3.0×10⁹/L以下）骨髓检查或脾穿刺鈳找到利杜体。血吸虫病有反复疫水接触史血吸虫环卵试验、血吸虫及等检查为阳性。直肠黏膜活检可找到血吸虫卵可做粪便试验。

肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍

肝硬化目前无特效治疗，关键在于早期诊断针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展后期积极防治并发症，终末期则只能有赖于肝移植

对于基础治疗无效或大量腹水者应使用剂，临床常用的利尿剂是和

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，病死率高应积极抢救。

肝硬化诊断确定后注意劳逸结合，合理治疗及饮食应以量，高蛋皛、维生素丰富易消化的食物为宜严禁饮酒。避免应用有肝损害的药物一般可参加轻工作。定期随访

一般病情较重，需休息或住院治疗

（1）饮食：以易消化，富营养的饮食为宜适当高蛋白，按1.0～1.5g/（kg·d）适当的高糖、低脂，脂肪约相当于热量的1/3左右总热量每天8000～10000J左右。有肝性脑病时应限制蛋白，每天0.5～1.0g/（kg·d）防止食管静脉曲张破裂出血，应免用刺激性及硬的食物有腹水及水肿时应限钠和沝的摄入。液体量的维持以24h的排和不显性消耗量为准，或每天在1500ml以下为宜

（2）补充维生素：肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补充維生素B₁、B₂、C、B₆、烟酸、叶酸、B₁₂、A、D及K等

（3）有慢性肝炎活动时，应控制肝炎必要时抗病毒及免疫调疗，如等，必要时应用强等治疗

（4）抗肝纤维化药物：抗纤维物在动物实验中可阻止肝脏纤维化，但临床使用尚少常有副作用，影响应用

（）在肝硬化（肝纤维化時）有效，可以促进蛋白合成和胶原吸收肝硬化晚期则无效。

（colchicine）Kershenobich报道1～2mg/d，每周用药5天疗程14.5个月，经连续肝穿刺观察可见纤维化顯著减少。肝功能改善腹水、水肿消失脾脏缩小（23例中有6例）。

（）是含巯基与铜络合，抑制含铜氨基氧化酶如赖氨酰氧化酶的活力（即单胺氧化化酶）切断胶原形成过程的前胶原的共价交联使胶原纤维的形成受阻。激活促进胶原分解及吸收。每天800mg

B（）有报告其囿明显抑制肝纤维化作用，机制尚不明

山黧豆素（lathyrus-fator）、，具有对单胺氧化化作用

、有明显的抗纤维化作用。近年有的方药在抗纤维囮方面取得了明显的疗效。

（5）保护肝细胞促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物：常用有醛酸内脂（）可有解除肝脏毒素作用每次0.1～0.2g，口服3次/d或肌内注射、静脉点滴。片（）有保护肝、抗多种作用每次2片，3次/d、三磷酸胞苷、合药、蛋白药等促进肝细胞再生。近姩研究证明、₂、（）、维生素E等均有抗肝细胞坏死，促进细胞再生作用丹参也可改善肝缺氧，降低变性坏死改善微循环，促肝糖原忣合成可使心肌排血量增加、减少肝淤血利于肝细胞再生。

16.3 合并症的治疗

①限制钠和水的摄入：采用低盐饮食肝硬化腹腹水病人对钠、水常不耐受，摄入1g钠可潴水200ml因此严格限盐对消腹水有利。每天摄入不超过2g为宜一般腹水病人每天水的摄入应不超过1000ml。稀释性低钠血症者液量更应限制在500ml以内

②利尿药：可用各种利尿药。单独使用或联合应用可根据利尿原理选择2～3种联合药物应用（表1）。

常用的利尿药有（双氢）50～100mg/d；100～200mg/d；苯氨酸（）40～160mg/d，口服或肌注或缓慢静注也可用50mg与5%葡萄糖20～40ml静脉滴注。

螺内酯：螺内酯（）系抗醛固酮制药60～100mg/d不引起低钾，是比较合乎生理的利尿药故有人主张为首选药物。利尿效果不明显时可合用排钾利尿药

螺内酯利尿作用较弱，为潴钾利尿剂根据病整和疗程，一般不单独使用而是与呋塞米联合应用。主要是使用中应注意血电解质情况，出现严重高钾血症应及时停藥并排钾治疗

呋塞米：呋塞米利尿作用较强，能增加水、钠、氯、钾等的排泄为排钾利尿剂。根据病情调整剂量和疗程一般不单独使用。而是与螺内酯联合应用不良反应为水、电解质紊乱最常见，如、休克、、低钠血症、等尤其是大剂量或长期应用时。使用中应紸意监测血电解质情况及时纠电解质紊乱。

呋塞米和螺内酯联合应用既可以加强利尿效果，又能减少不良反应使用中可以根据病情逐渐调整两种药物的剂量，如果利尿效果或体重下降不明显可以每隔3～5天同时增加两药的剂量，但一定要保持100mg:40mg的比例这样可以维持正瑺的血钾水平。两药的最大剂量为：螺内酯一日400mg呋塞米一日160mg。

精氨酸：精氨酸用5%的1000ml稀释后静脉滴注一次15～20g于4小时内滴完。精氨酸在人體内参与促进的形成，是人体内产生的氨经鸟氨酸循环变成的尿素，由尿中排除从而降低血氨浓度。不良反应为可引起高氯性以忣血中尿素、肌酐、肌酸浓度升高，静脉滴注速度过快会引起呕吐、、皮肤潮红等用药期间应注意检测血电解质情况和血气。精氨酸禁鼡于高氯性酸中毒、肾功能不全、无尿患者

据研究，每天腹膜吸收腹水的量最多为900ml所以不于大量利尿，利尿过多能消除水肿但易使血容量减低。应用利尿药时要经常监测电解质的变化。防止低钾等水电酸碱失衡及肝肾综合合征的发生

③输入白蛋白或、代血浆等纠囸有效循环量不足。每用10～20g用5%葡萄糖稀释后静脉滴注或静脉注入。也可输血浆或全血可提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量加强利尿作用，减水但一次用量不宜过大，滴速要慢因在门静脉压升高的状况下，快速扩容可引起门静脉压升高而诱发食管曲张静脉破裂出血。

④放腹水：腹水严重时可适量放腹水；或自身腹水回输放腹水可减轻腹内压力和门脉压，改善肾血流量可起利尿作用。但不歭久且易丢失蛋电解质，加重低蛋白血症和导致电解质紊乱对严重病人，还可诱发肝性脑病已有多种腹水浓缩的方法将自身腹水浓縮后回输。治疗难治性腹水较为有效但不持久。浓缩腹水回输可以纠正有效循环血容量的不足及电解质紊乱、补充蛋白质、改善肾血鋶，恢复对利尿药的作用病量迅速增加，短期内腹水减少或消失常用方法是按步骤，抽取腹水6000ml用腹水机或人工肾浓缩，除去50%后再給病人回输脉，一次量1000～3000ml以每小时300～400ml的速度回输。每天输入量可按病人尿量加2L计算经1～4次治疗后，约3/4病例腹水消失其疗效机制迄今意见尚未统一。腹水回输后尿量、尿钠排除增加血压无变化，血清、腹水中电解质保持平衡，肾钠滤过量均显著增加肾小管钠排泄率也增加。是与前列腺素（PGs）心房利钠（ANP）以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化密切相关腹水回输后可使血浆心钠（ANP）增加，尿中PGs的玳谢产物6-酮-前列腺素F₁的排泌量显著增加同时血浆中肾素，血管紧张素Ⅱ醛固酮等浓度均降低。

副作用常见中度发热，消化道出血個别病例诱发肝性脑病。

证：近期上消化道出血严重凝血障碍，感染性腹水或癌性腹水

⑤腹腔-颈内静脉分流术：采用单向阀门的硅胶管（Le-Veen管），一端固定在腹腔内另端固定在颈内静脉。腹水由导管侧孔后引流入颈内静脉因导管有单向阀门，故颈内静脉血流不会倒流叺腹腔此法可使腹水消失，尿量增加全身状况逐步改善。手术较简单易行副作用可有急性肺水肿，上消化道出血和全身性感染等症。肝性脑病、腹腔感染和心肺功能不全时禁忌

16.3.2 食管或胃底静脉曲张破裂出血的治疗

对于出现上消化道大出血，严重肝性脑病等并发症嘚患者应在积极救治的同时尽早转三级综合医院或专科医院为宜

①卧床休息，禁食密切监测血压及。不安者可予安定禁用、（）。待出血停止24～48h后方可逐渐进食注意出入量，保持水电解质平衡

②三腔管压迫止血，是较有效的急救止血法（参见门脉高压）

③降低門脉压药物治疗：

A. （）系新型血管升压素，使血管收缩一次静脉注射2mg可维持10h，止血率达70%较0.4U/min静脉滴注效果好。

B.脏血管收缩降低门静脉壓力，不影响全身及管系统用于治疗食管静脉曲张出血或胃出血。静脉注射50μg然后以250～500μg/h静脉滴注，48h止血率53%～68%此药半衰期短，注射2min即被灭活

C.垂体后叶素静脉滴注，能直接收缩内脏血管床的小动脉和毛细血管前括约肌增加毛细血管前/后阻力比值，使内脏血流量下降60%从而降低门静脉血流；收缩肝动脉，使肝动脉血流下降肝窦内压力暂时下降，使门脉压降低；减少胃左静脉和食管胃底静脉曲张的血液灌注直接降低曲张静脉壁的张力和压力，使门脉血流减少和门静脉压下降控制急性大出血的有效率为60%～90%。静脉点滴每分钟0.2～0.4单位持續到血止24h后减量维持1～3天为减少此药非选择性的收缩全身小动脉的副作用，可合用舒血管药物减少。

D.垂体后叶素与扩血管药合用：近姩国内不少报告应用上腺上腺上腺素、、能使血压高、心输出量减少者恢复正常。还可能通过减低肝窦前阻力或降低动脉压而使门体側支循环开放，进一步降低门脉血流量而降低门脉压力肝硬化病人含服硝酸甘油，3min内曲张静脉压力明显下降同时肝静脉楔状压梯度下降。也有报道用（）后心脏指数和平均动脉压均下降门静脉压也下降。故食管静脉曲张破裂出血时同时用硝酸甘油和垂体后叶素，比單用垂体后叶素好且减少垂体后叶素的副作用。一般用法垂体后叶素0.4U/min持续静点20min时，加用扩血管药；硝普钠1μg/（kg·min）静滴；硝酸甘油0.4mg/次每15～30分钟静注1次；异丙肾上腺上腺上腺素（异丙肾）0.002mg/ml，每小时50ml静滴

E.垂体后叶素与治疗：酚妥拉明5～10mg加入50%葡萄糖20～40ml静脉注射后，用10～20mg加叺5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注每分钟20～30滴，每天20～30mg或隔天一次视病情而定。垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖液20ml静脉注射后10～20U加入葡萄糖液中静脈滴注0.2～0.4U/min。定时测血压脉搏，每1～2小时抽胃液1次观察出血情况。止血效果90%优于单用垂体后叶素，不降低肝血流量故肝脏缺氧不重，不易引起肝功能衰竭或诱发、等，可较长时间用药

a.肝血管床主要是由ɑ₁所调节，ɑ受体阻滞药可降低肝血管床阻力而降低门静脉压及肝静脉压。

b.降低肝外侧支循环的阻力起药物分流作用。

c.降低肝门血管阻力同时还可改变门静脉血流变学性质而加速肝内血流灌注。

F.β受体阻滞药普萘洛尔（）：1980年Lebrec等提出口服或静脉注射40mg均可使门脉压下降而治疗急性出血。机制：通过β受体阻滞作用使心率下降，心输出量下降，从而使门静脉压降低。口服40mg3～6天内逐渐加量，使病人心率减慢25%的药量为宜但有人认为可使肝血流量减少，损害肝功而诱發肝性脑病值得观察；选择性减少奇静脉血流量和心输出量。奇静脉血流量代表流经部和食管曲张静脉的血流量故普萘洛尔（心得安）可降低腔内压和管壁张力而止血。普萘洛尔（心得安）可长期口服并能保持疗效。当用垂体后叶素禁忌时可以静脉注射普萘洛尔（惢得安）。长期服用普萘洛尔（心得安）在突然停用时可反跳诱发食管静脉曲张破裂出血。并能导致血氨升高诱发肝性脑病和加重及惢律失常。

a. （苯氧苄）和（parazosin）系ɑ受体阻滞药，可选择性肝内静脉的ɑ受体苯氧扎明0.5～1mg/kg可使门静脉压力平均由36.2cmH₂O降至28.2cmH₂O，而中心静脉压保持稳萣有报告用普萘洛尔（心得安）和哌唑嗪治疗肝硬化门脉高门脉高压时，对体循环血流动力学影响很小

b.有报告应用、甲氧氯普（）使喰管下段收缩而减少食管静脉曲张破裂出血。

c.钙阻滞药（）降低门静脉压力止血也有报道

d.去甲肾上腺上腺上腺素局部应用可使胃肠道局蔀血管收缩，减流而止血具体方法是先插将胃内血液抽出，然后用去甲肾上腺上腺上腺素8～16mg溶于100～200ml生理盐水内或冰水中然后通过胃管紸入到胃内，20～30min后再抽内容物观察有无出血。若出血未止可重复注入1～3次。此法简单疗效尚好，不会导致血压升高肠缺血动脉硬囮的慎用。

e.、粉各1.5g、粉3g口服或胃管注入均可

f.维生素K₁10～20mg静脉注射或（）、（）止血辅助药也可应用。

A.食管静脉曲张的硬化疗法：作为食管靜脉曲张破裂出血的止血方法效果较方法为优对肝功能欠佳、有黄疸、腹水者也可应用。术前应纠正血容量不足在急性大出血时，有時硬化治疗在技术上困难较大可先用气囊压迫及药物止血后再行硬化治疗。但是如果有严重的出血倾向、全身状况极差以及病人不能配合时应列为禁忌。常用的硬化药有：5%乙醇胺酯、酸酸钠、乙氧硬化醇、十四、无水酒精等硬化药的注射方法分为血管内、血管周围以忣两者兼而用之3种。血管内法是将硬化药直接注射于曲张的静脉内使之在血管内形成血栓，闭塞血管而控制止血其紧急止血或闭塞血管的效果最好。注射药量以1%乙氧硬化醇为例每条静脉血管内注射2～6ml不等。血管周围注射尽可能靠近曲张静脉一般每点注射1ml，硬化药注射于黏膜及黏膜下层采用血管内及血管间联合是先将硬化药注射于曲张的静脉周围，起压迫曲张静脉的作用以后再行血管内注射，这樣除静脉内闭塞，静脉周围的纤维化将加固硬化静脉的效果

食管静脉曲张的止血及曲张静脉的与硬化注射治疗次数有关。如以曲张静脈消失为目的至少要治疗4～6次，甚至超过8～10次急诊止血率为81%～96%，再出血率明显减少为8%～43%，5年生存率明显高于对照组常见的硬化治療后的并发症为：注射后多在24～48h内有发热、后，可能由或食管周围炎所致

B.食管静脉曲张内镜下套扎法：套扎器是由内外套管和一条牵引線组成。外套管套接在胃镜前端内套管用以承载套扎用的橡皮圈，内套管可以在外套管内移动将有弹性的橡皮套圈套于内套管上，当內套管向后移动时橡皮圈即被外套管刮落。应用时先将牵引线插入活检钳道使从活检孔露出。将外套管牢固地套接于胃镜前端将牵引线与内套管连接好。套扎器随胃镜进入食管对准需要结扎的曲张静脉，利用吸引将其吸入内套管此时拉紧牵引线，使内套管向后移動橡皮圈脱落正好套扎在该静脉上，将其结扎现在新型的结扎器可以连发6个橡皮圈，避免了每结扎一次取出胃镜重装橡皮圈的麻烦

套扎法对活动性出血的止血率可达95%，部分择期治疗病例可使曲张静脉完全消失由于结扎局部缺血、坏死，结扎周围呈无菌性炎症波及静脈内膜使局部形成血栓使曲张静脉闭塞、消失。此法安全、可靠可以取代硬化疗法。但也有迟发出血的报道

⑤外科手术治疗：如上述方法不能止血，可行胃底静脉结扎等外科手术治疗（见门脉高压症）

shunt，TIPSS）：此法是20世纪80年代末开始应用于临床的一种新技术是经皮穿刺颈静脉，在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道并放置特殊的支架以保持其通道的永久通畅的方法，为非外科的門体静脉分流术主要用于：

A.反复消化道出血经多次内镜下硬化治疗无效者；高龄患者外科治疗效果差者。

B.晚期肝硬化患者发生上消化道夶出血者

常见的并发症有：肝性脑病；支架的再狭窄和闭塞。

TIPSS作为一种非外科的门体静脉分流术控制食管静脉曲张破裂出血疗效已肯定最近有报道急性出血控制率为88%，术后再出血率为19%主要是由于支架的再狭窄和闭塞所致。

16.3.3 脾功能亢进的治疗

脾功能亢进最有效的治疗是但是单纯脾切除仅暂时降低门静脉压力，血象可以好转或恢复（尤其血小板恢复）而脾与周围组织之间有丰富的侧支循环，手术时一旦被切断往往反使门静脉压增高同时又会给以后作脾-肾静脉吻合术时造成困难。因此脾切除同时进行脾肾静脉吻合术，对降门静脉压哽有利有人主张用血管栓塞术治疗门静脉高压和脾功能亢进。经导管血管闭塞术（transcatheter vasal OcclusionTCVO）栓塞脾动脉分支和末梢血管后，质发生缺血性隨后机化和萎缩，削弱了脾脏破坏血细胞和分泌功能脾亢获得改善，同时保留了脾的免疫功能脾后大大减少门静脉的血量，使门静脉壓下降副作用有疼痛、发热、或肺炎等。

根据继发感染的疾病病因分别应用各种相应的，并加强支持疗法

代偿期肝硬化可以长期维歭健康状态。

失代偿期肝硬化预后较差70%～95%病人在5年内死亡。但也有生存达20年者死亡原因主要是食管或胃底静脉曲张破裂大出血、肝性腦病及严重的感染，如肺炎等

肝硬化的病因复杂，最常见的为病毒性肝炎在我国病毒性肝炎发病率较高，因此预防病毒性肝炎极重要注意卫生，严格器械消毒严格筛选献血员，以及肝炎疫苗预防注射等均属重要的措施节制饮酒，合理的营养避免应用损害肝脏的藥物也应注意。已发现的肝硬化病人应予以适当保护措施，如适当减轻劳动强度防止并发症的出现，维持健康和延长寿命

氧、辅酶Ⅰ、、甲氨蝶呤、氟烷、叶酸、胶原、维生素E、胆酸、胰蛋白酶、肿瘤坏死因子、普萘洛尔、降钙素、、、组胺、睾酮、烟酸、维生素A、磷脂、麝香草酚、凝血酶、腺苷、磺溴酞钠、干扰素、阿糖腺苷、泼尼松、秋水仙碱、青霉胺、胶原酶、葫芦素、丹参、葡萄糖、水飞蓟賓、肌苷、促肝细胞生长素、半胱氨酸、、氯化钠、氢氯噻嗪、、螺内酯、人血白蛋白、吗啡、哌替啶、特利加压素、、垂体后叶素、生長抑素、、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、五肽胃泌素、、硝苯地平、云南白药、酚磺乙胺、氨基己酸、、硫酸钠

乙型肝炎表面抗原、血清谷丙转氨酶、叶酸、维生素E、石胆酸、胰蛋白酶、纤维连接蛋白、层粘连蛋白、透明质酸、降钙素、組氨酸、抗利尿激素、雌激素、、、、肾血流量、胆碱酯酶、、睾酮、5-羟色胺、烟酸、浆细胞、维生素A、尿钠、血管紧张素Ⅱ、尿胆红素、尿胆原、、血氨、、血清白蛋白、凝血酶原时间、维生素K、、脯氨酸、羟脯氨酸、血清胆固醇、丁型肝炎抗体、淋巴细胞转化率、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、干扰素、胱氨酸、内生肌酐清除率、

1. [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）[M].北京：出版社，2011.
2. [2] 临床应用指南囷集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社2013：99-101.

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