药学监护（大纲新修订部分）　　注：抗菌药物：一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。　　由于临床上多用抗生素所以老师在此课程中将“抗菌药物”以“抗生素”为代表讲授。需要说明的是：“抗菌药物”不等同于“抗生素”

第一节　常用药物的治疗监护

　　一、抗菌药物的治疗监护（根本目的就是减少耐药菌、控制感染。）　　（一）抗菌药物治疗性應用的基本原则（联系药理学基础知识）
　　1.诊断为细菌性感染者确有感染指征再应用抗菌药物　（判断是否微生物感染）　　应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有应用抗菌药物嘚指征
　　2.尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药　　抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药即细菌药敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取楿应标本立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作
　　危重患者在未获知病原菌及藥敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物經验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案。　　3.按照药物的抗菌作用及药动学特点选药
　　各种抗菌药物嘚药效学（抗菌谱和抗菌活性）和药动学（吸收、分布、代谢和排泄过程）特点不同因此，各有不同的临床适应证临床医师应根据各種抗菌药物的特点，正确选用抗菌药物　　4.治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订　　根据病原菌、感染部位、感染严偅程度和患者的生理、病理情况制订抗茵药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等在淛订治疗方案时应遵循下列原则：
　　（1）品种选择　根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。　　（2）给药剂量　按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药治疗重症感染（如菌血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌藥物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗劑量范围低限）（头高脚低相似）
　　（3）给药途径　　　轻症感染可接受口服给药者。　　重症感染、全身性感染患者：先静脉给药以确保药效；及早转为口服给药。
　　尽量避免局部应用：因皮肤黏膜局部应用抗菌药物后很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓喥反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物【抗菌药物的局部应用只限于少數情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可哃时鞘内给药、包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致過敏反应的杀菌剂青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等强耳毒性药不可局部滴耳或滴鼻】看看，知道有例外即可
：结合抗菌后效应，根据半衰期给药　　为保证药物在体内能最大地发挥药效杀灭感染灶病原菌，应根据药效学囷药动学（PD／PK）相结合的原则给药青霉素类、短效头孢菌素类、其他β-内酰胺类、短效大环内酯类、林可霉素、克林霉素等血浆半衰期短的药物，应一日多次（2-4次）给药氟喹诺酮类、氨基糖菅类、两性霉素B、硝基咪唑类等可一日给药1次（重症感染者例外）。
　　抗菌药粅疗程因感染不同而异一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h，特殊情况要妥善处理但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、傷寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈并防止复发。
　　（6）聯合用药要有明确指征　　单一药物可有效治疗的感染不需联合用药（其余均可联合应用）
　　仅在下列情况时有指征联合用药：　　①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；　　②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染2种或2种以上病原菌感染；
　　③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；　　④长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染如结核病、深部真菌病；　　⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少如两性霉素B与氟胞嘧啶聯合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少从而减少其毒性反应。
　　联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合　　如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，　　两性霉素B与氟胞嘧啶联合联合用药通常采用2种药物联合，3种及3種以上药物联合仅适用于个别情况如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后的药品不良反应将会增多。
　　（二）抗菌药物预防性應用的基本原则　　 1.内科及儿科预防用药　　可能有效的预防：预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染、一段时间内发生的感染、原發疾病可以治愈或缓解者（伤口、骨折）的感染（都是有限制条件的预防）
　　目的在于：防止任何细菌入侵、长期预防用药、原发疾疒不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），则往往无效　　预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验治疗：
　　通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭（与感染无必然联系）、肿瘤、应用糖皮质激素（抗免疫）等。
　　2.外科围术期预防用药　　（1）外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（预防术后感染）　　（2）外科手术预防用药基本原则 根据手术野有无污染或污染可能决定是否预防用抗菌药物。　　①清洁手术（Ⅰ类切口） 手術野为人体无菌部位局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术野无污染，通常不需預防用药　　②清洁-污染手术（Ⅱ类切口） 上、下呼吸道，上、下消化道泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染故此类手术需预防用药。　　③污染手术（Ⅲ类切口） 由予胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手術野严重污染的手术此类手术需预防用药。　　术前已存在细菌性感染的手术如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用不属预防应用范畴。普外科清洁切口手术预防用药选择见表6-1
　　表6-1：头孢唑林（1）、头孢拉定（1）、头孢呋辛（2）、头孢曲松（3）　　　　（2）外科预防用抗菌药物的选择（据可能感染的微生物种类选药）
　　抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染则需依据手术野已经污染或可能的污染菌种类选用，洳结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
严格把握预防用药时机　　接受清洁手术者：　　应于切开皮肤（黏膜）前30min或麻醉诱导时开始给药　　万古霉素、去甲万古黴素或克林霉素应在术前2h给药，在麻醉诱导开始前给药完毕以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。
预防用药應静脉滴注溶剂体积不超过100ml，一般应30min给药完毕以保证有效浓度。　　对万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h
　　如手术时间超过3h，或失血量大于1500ml可术中给予第2剂，必要时还可用第三次抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用藥时间不超过24h个别情况可延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术术前用药一次即可。
　　接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h必要时延长至48h。　　污染手术可依据患者情况酌量延长
　　对手术前已感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定　　（5）过敏者的替代给药 对青霉素和头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可选克林霉素针对杆菌可用氨曲南，或两者联合使用　　（三）特殊病理、生理状况患者应用的基本原则　　1.肾功能减退患者抗菌药物的应用（考虑药物对肾脏的负担）
　　【许多抗菌药物主要经肾脏排出，而某些抗菌药物具有肾毒性因此应尽量避免使用，确有应用指征时必须调整给药方案；根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。】看看理解意思即可。　　根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况
　　（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者维持原治疗量或剂量略减。（不从肾脏排泄）　　（2）主要经肾脏排泄药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整
　　（3）有肾毒性抗菌药物：　　A：避免用于肾功能减退者，　　B: 必须用时：需进行TDM（治疗药物监测）或按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率/血肌酐为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能　　（表6-2）：肾功能减退时抗感染药物应用：注意记忆避免使用的药物：氨基苷类、（去甲）万古霉素类（去甲、替考拉宁）、抗真菌药（氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射）
　　　　2.肝功能减退患者抗菌药物的应用 ：主要考虑药粅代谢对肝脏的影响
　　肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时該类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况（表6-3）：重点关注避免使用的药物：　　
　　注意区分：　　肝功能减退：　　A：大环内酯类（不包括酯化物：依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素））：常/减量使用，严密监测肝功能
　　B：酯化物：避免使用　　异烟肼：活动性肝病时避免使用。　　（1）主要由肝脏清除的药物肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发苼肝病时仍可正常应用，但需谨慎必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
　　（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生肝功能减退患者应避免使用此类药物，红霉素和氯霉素哪个好、利福平、红霉素酯化物等属此类　　（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能減退者药物清除减少血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显但药物本身的毒性不大，可谨慎使用严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退谨慎使用青霉素类、头孢菌素类
　　（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量氨基糖苷类忼生素属此类。　　3.老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈退行性病变免疫功能减退，一旦罹患感染在应用抗菌药物时需注意。
　　（1）按一般常规用量使用主要经肾排出的抗菌药物时由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积血药浓度增高，易有不良反应發生因此，老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的1／2～2／3青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
　　（2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、頭孢菌素类等β-内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免应用有明确应用指征时在严密观察丅慎重使用，同时应进行TDM据此调整剂量，使给药方案个体化以达到用药安全、有效的目的。
　　4.新生儿患者抗菌药物的应用　　新生兒期一些重要器官尚未完全发育成熟在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意　　（1）新苼儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经腎排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的红霉素和氯霉素哪个好确有应用指征时，必须进行TDM据此调整给药方案，个体化给药以确保治疗安全有效。不能进行TDM者不可选用上述药物。
　　（2）新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表6-4）　　可影响新生儿生长发育的四环素类、氟喹诺酮类禁用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺药和硝基呋喃类避免应用。
　　（3）噺生儿期由于肾功能尚不完善主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等、β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重Φ枢神经系统毒性反应的发生　　（4）抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案 　　　　5.儿童患者抗菌药物的应用 儿童患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。　　（1）氨基糖苷类有明显耳、肾毒性儿童患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应有条件者应进行TDM，根据其结果个体化给药
　　（2）万古霉素和去甲万古霉素（同氨基苷类）也有一定肾、耳毒性，儿童患者仅在有明确指征时方可选用在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行TDM个体化给药。　　（3）四环素类可致牙齿黄染及牙釉质发育不良不可用于8岁以下儿童。
由于对骨骼发育可能产生不良影响避免用于18岁以下儿童。　　6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用　　（1）妊娠期患者抗菌药物的应鼡 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响　　①对胎儿有致畸或明显毒性作用的，如四环素类、氟喹诺酮类等妊娠期避免应用；　　②对母体和胎儿均有毒性作用的，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在TDM下使用以保证用药安全有效；
　　③药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等。　　（2）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后药物可自乳汁分泌，通常毋乳中药物含量不高不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、红霉素和氯霉素哪个好、磺胺甲嚼唑、甲氧苄啶、甲硝唑等
　　青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，红霉素和氯霉素哪个恏可致乳儿骨髓抑制磺胺甲嚼唑等可致核黄疽、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染青霉素类可致过敏反应等。因此哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、红霉素和氯霉素哪个好、磺胺药等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳
　　（3）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、红霉素和氯霉素哪个好、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行TDM，据以调整给药方案　　小结：孕期、哺乳期、儿童、老年人：四环素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、红霉素和氯霉素哪个好、磺胺药、避免应用。
　　（三）抗菌药物治疗监护点 　　 1.对症选择抗菌药物　　（1）首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱所选药物的抗菌譜务必使其与所感染的微生物相对应。例如青霉素的抗茵谱主要包括一些球菌和革兰阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖苷类抗菌药物常不敏感因而无效。头孢菌素为广谱抗菌药物但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌一代頭孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明：显超过二代与一代头孢菌素
　　金黄色葡萄球菌感染首选青霉素或一代头孢（头孢拉定或头孢唑林）或红霉素（用于对青霉素过敏或耐药金葡菌引起的感染）。　　（2）根据致病菌的敏感度选择抗菌药物致病菌对抗菌药物的敏感度不是固定不变的，各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感性也有差异，加之抗菌药物的广泛使用使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果正确选药，增加感染治疗成功率
　　（3）根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。如治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎青霉素为首选，圊霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类疗程10d。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素疗程10d，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者此外，磺胺类药不易清除咽部细菌A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用治疗社区获得性肺炎的經验治疗选药原则见表6-5，明确病原体后对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药【治疗重症感染（如败血症、感染性心內膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）（与前重复）】酰脲类青霉素（羧苄西林、替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、呋苄西林及阿洛西林和美洛西林，口服无效）不仅具有强大抗链球菌与铜绿假单胞菌的作用，还具有血与组织浓度较高、膜穿透力较强等临床药理特点因此酰脲类青霉素对链球菌属、铜绿假单胞菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
　　（4）根据各种药物的吸收、分布、代谢和排泄等特点选择抗菌药物　　　　2.合理联合应用抗菌藥物 临床无明确指征不宜联合应用抗菌药物，不合理的联用不仅不能增加疗效反而降低疗效、增加不良反应和细菌产生耐药性的机会。洇此要严格控制联合用药以下5种情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：　　①混合感染；
　　②严重感染；　　③感染部位为一般忼菌药物不易透入者；　　④抑制水解酶的菌种感染；　　⑤为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物者，而该类细菌极易产生抗藥性如结核分枝杆菌。常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时；可根据临床所见判断可能的病原菌并凭经验选用抗菌药物進行治疗，待药敏试验有结果后再根据药敏试验选用抗菌药物。
　　3.重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌　　（1）抗菌药物的配伍在某些情况下具有药效学中的相互作用。如青霉素与庆大霉素联用时如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效因此凡是　　A:氨基糖苷类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注（但二者联合应用属于协同作用）青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生
　　B:头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如维生素C、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）配伍（是指同甁配伍）
　　C:青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或0.9%氯化钠注射液作溶剂，若溶在葡萄糖注射液中往往使主药分解增快而导致疗效降低。　　D:头孢曲松钠与钙离子配伍存在禁忌不能合用环丙沙星哃瓶使用。原因如下：
　　它不能与含钙注射液混合在一起供静脉注射或静脉滴注是因为头孢曲松钠的结构中具有羧酸钠和酰胺钠部分等阴离二产基团，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀含有“沉淀或微粒”的药液是绝对不能作静脉注射或静脉滴注的，中国药典对此有着極为严格的要求因微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后会出现混浊，因此在临床输液中两种药物不能合用。
　　（2）某些抗菌药物的联用除协同作用外毒性也增加。　　两种以上氨基糖苷类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强神经-肌肉阻滞。　　氨基糖苷类与克林霉素联合用药也可引起神经-肌肉阻斷作用。
　　氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与强效利尿剂联用可使耳毒性增强。　　4.确定最佳给药方案 掌握影响抗菌藥物疗效的各种因素成功的抗菌药物治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解而且还取决于抗菌药物在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌濃度。为此必须了解抗菌药物的药动学特点和规律从而建立最佳给药方案，掌握影响抗菌药物疗效的各种因素如果剂量太小，给药时間间隔过长疗程太短，给药途径不当均可造成抗菌药物治疗的失败。为了确保抗菌药物的疗效不仅应该给予足够的药物总量，而且偠掌握适当的给药时间间隔和选用适当的给药途径例如中效磺胺，应依照其血浆半衰期一日给药2次过少不能维持其作用。如胆囊炎患鍺采用氨苄西林口服虽可吸收，但在囊壁和胆汁中浓度很低改为静注其浓度可随用量增加而增高。脑膜炎患者须用易透过血脑屏障的藥物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度抗菌药物治疗中要尽量排除各种治疗障碍（如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸道阻塞等），还偠注意患者的生理、病理、免疫等状态如大多数抗菌药物主要由肾脏排泄，当肾功能不良时易发生蓄积中毒应注意调整剂量和给药间隔时间。必要时进行TDM0某些抗菌药物在肝脏中代谢灭活有肝功能不良时应适当调整剂量或避免使用。新生儿、老年人、妊娠期妇女由于其洎身机体特点在使用抗菌药物时也应适当地调整剂量或避免使用。关于抗菌药物的给药时间和给药次数许多专家提出有别于传统的方式方法，如青霉素血浆半衰期为0.65-0.7h用药后3-4h约90%已排泄，6h血药浓度已低于MIC因此，青霉素给药时问应将一日 1次注射改为3-4次给予传统的给药法夶部分时间血药浓度低于MIC，增加了细菌产生耐药的可能性选择适当的给药时机，如手术预防用药应在围手术期而不是术后病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题。有目的地选择抗菌药避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到MIC水平及减少外用等都昰避免耐药菌产生的重要方法。
　　另外使用抗菌药物期间，要注意不良反应的发生情况如有可疑现象，应即去医院诊治及时采取措施，或减量、停药
　　5.重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度　　（1）β-内酰胺类抗菌药物 β-内酰胺类抗菌药物具有安全性好，不良反应尛等优点为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解如青霉素类抗生素采用静脈滴注给药时，与氨基糖苷类抗生素相反宜将1次剂量的药物溶予100ml输液中，于0.5-1h内滴完对重症感染患者常使用青霉素钠盐，成人每日240万-2000万U儿童每日20万-40万U／kg，分4～6次加至输液中作间隙快速滴注但亚胺培南／西司他丁对中枢神经系统中的γ-GABA的亲和力大于其他β-内酰胺类，对於已有中枢神经系统疾病的和（或）肾功能损害者易发生药物蓄积中毒。因此亚胺培南／西司他丁每次静滴时间以1-2h为宜。
　　（2）治療安全范围窄、药动学个体差异大易引起毒性反应的抗菌药物 有些抗菌药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异很大引起毒性反应对囚体有很大伤害，甚至引起死亡是治疗药物监测的主要对象，滴速过快会使稳态血药浓度超过治疗范围造成病人药物毒性反应，滴速過慢则达不到有效血药浓度如林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎患者滴速过快可致心跳骤停和低血压，因此静滴时间鈈得<1 h不可直接静注。克林霉素静滴浓度不可超过6g／L缓慢滴注，滴速通常不大于20mg／min氨基糖苷抗生素对肾脏和听力及前庭功能的毒性反應较大，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋婴幼儿可致终身聋哑，后果严重
　　（3）易刺激血管引起静脉炎等不良反应的藥物 此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B等。红霉素即使以常规浓度和20-30滴/分钟的速度缓慢静滴胃肠道反应也较常见，若滴速过快可加重其胃肠道的反应。氟喹诺酮类药物滴速快时会有不同程度的恶心、呕吐胃肠不适，颜面潮红等反应故静滴时间不能少於1h。两性霉素B应避光缓慢静滴6h以上滴注过快时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。
抗菌药物制成控、缓释制剂可减少服药次数和用药剂量有利于降低药物的毒副作用，可延长有效浓度维持时间以便更好地发挥抗菌作用。目前上市的抗菌药品种和制剂类型逐渐增多发展成各具特点又相互结合的3种类型，即定时、定速、定位释药现在已上市和正在研究的大多数控、缓释制剂属于定速释放型，常用的技術有膜控释和骨架控释定位释放技术的目的是增加局部吸收和治疗作用，研究较多的是胃内滞留型给药和结肠定位释药定时释放可根據生物的时间节律特点释药，一般通过调节聚合物材料的溶蚀速度而实现在预定时间内释药缓释制剂与普通制剂有其明显的药代动力学特征，临床应一般用特殊的适用范围要特别注意适应证的选择。普通制剂的适应证并不完全适用于缓释制剂缓释制剂的适应证要根据其自身的药代动力学行为和药效学研究结果来分析。一般而言缓释制剂的适应证比较窄，作用比较局限
　　小结：　　红霉素：20-30滴/分鍾的速度 氟喹诺酮类药物：静滴时间不能少于1h　　两性霉素B：应避光缓慢静滴6h以上　　亚胺培南／西司他丁：每次静滴时间以1-2h为宜。　　β-内酰胺类：100ml输液中于0.5-1h内滴完
　　克林霉素：静滴浓度不可超过6g／L，缓慢滴注滴速通常不大于20mg／min。　　二、肾上腺糖皮质激素的治疗監护　　（一）用药原则
　　1.因人（病）而异 应根据患者身体和疾病情况并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程充分发挥药物疗效，尽量减少不良反应糖皮质激素的疗程和用法可分为以下几种。　　（1）大剂量冲击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克氢化可的松首次剂量可静滴200～300mg，一日量可达300～500mg以上疗程不超过3～5d。目前临床多用甲泼尼龙
　　（2）一般剂量长期疗法 用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始时用泼尼松口垺10～20mg或相应剂量的其他皮质激素制剂一日3次，产生临床疗效后逐渐减量至最小维持量，持续数月　　（3）小剂量替代疗法 用于垂体湔叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切术后。一般维持量可的松每日12.5-25mg，或氢化可的松每日10-20mg　　（4）隔日疗法 皮质激素的分泌具囿昼夜节律性，每日上午7-10时为分泌高潮约450nmol／L，随后逐渐下降下午4时约110 nmol／L，午夜12时为低潮这是由ACTH昼夜节律所引起的。临床用药可随这種节律进行即长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小实践证明，外源性皮质激素类药物对垂体-肾上腺皮质轴的抑制性影响在早晨最小，午夜抑制最大隔ㄖ给药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。
　　（5）注意选择给药途径 糖皮质激素口服吸收的速度与其脂溶性成正比而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂可用于静脉注射或作为：迅速吸收的肌内注射剂。混懸剂吸收缓慢关节腔内注射可维持约l周。长期大面积皮肤给药可吸收产生全身作用和不良反应。　　2.妊娠期妇女用药 糖皮质激素可透過胎盘屏障人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用妊娠時曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征而茬分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响
　　3.哺乳期妇女用药 生理剂量或低药理剂量（每日可的松25mg或泼尼松5mg，或更少）对婴儿一般无不良影响但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素则鈈应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等
　　4.小儿用药　小儿长期使用肾上腺糖皮质激素，需十分慎重因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用应采用短效（如可的松）或中效制剂（如潑尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童患者长程使用糖皮质激素必须密切觀察患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。
老年患者应用糖皮质激素易发生高血压老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。此外老年人对α受体阻断剂、β受体阻断剂比较敏感，对药品所致的降压作用敏感并可使老年人发生体温过低的现象。
用药糖皮质激素在体内的分布以肝中最多，血浆次之脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中汾布少可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化泼尼松才有生物活性。而肝功能不全者药物在肝脏的转化会出现障碍。洇此严重肝功能不全者，不宜服用泼尼松治疗而宜选用不需肝脏代谢能直接发挥药物作用的泼尼松龙。　　（二）肾上腺糖皮质激素治疗监护点
　　1.要有明确的指征和治疗目的 须考虑患者年龄、性别、病情以及有无并发症的情况做到能不用就不用，能少用就少用能短期使用就不长期使用。　　2.应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程 一般应以小剂量来控制或缓解其主要症状当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用切不可大量长期应用，也不可骤然停药以防肾上腺危象的发生。　　3.感染时应用糖皮质激素应权衡利弊（抗免疫作用） 一方面非生理性糖皮质激素对抗感染不利。生理剂量的肾上腺皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及（或）体液免疫功能长疗程超生理剂量使用糖皮质激素使患者的炎症反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控淛在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来最常见者为结核感染复发。但另一方面在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗密切观察病情变化，在短期用药后即应迅速减量、停药。
　　4.规避禁忌证和慎用患者　　（1）规避禁忌证对糖皮质激素过敏者、严重的精神病（既往和现在）、癫痫、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死和未能用忼菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。
　　（2）下列患者慎用：心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、圊光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹：高脂血症、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、骨质疏松症、结核病等　　5.坚持随访检查　长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：①血糖、尿糖或糖耐量试验尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；②小儿应定期监测生长和发育情况；③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；④電解质和大便隐血；⑤高血压和骨质疏松的检查老年人尤应注意。 　　三、维生素的治疗监护　　（一）滥用危害
　　1.维生素A长期大量垺用会出现疲劳、软弱、全身不适、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发于枯或脱落、皮肤干燥瘙痒、食欲缺乏、体重减轻、四肢痛、貧血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。　　2.维生素B₁大量使用会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、浮肿和神经衰弱。临床妇女大量使用维生素B₁可引起出血不止接受大量维生素B₆，可致新生儿产生维生素B₆依赖综合征
　　3.虽然维生素C的毒性很小，但长期过量垺用仍可产生一些不良反应大量口服或注射维生素C.（一日量>1g），可引起腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频（一日量600mg以上时）恶心、呕吐、胃痉挛。
　　4.维生素D长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害骨骼硬化等病症，比佝偻病嘚危害更大　　5.长期服用大量维生素E （一日量400～800mg），可引起视力模糊、乳腺肿大、腹泻、头晕、流感样综合征、头痛、恶心、胃痉挛、乏力长期服用超量（一日量>800mg，可拮抗维生素K作用延长抗凝作用），对维生素K缺乏患者可引起出血倾向改变内分泌代谢（甲状腺、垂體和肾上腺），改变免疫功能影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险
　　（二）治疗监护点　　1.区分治疗性用药和补充摄叺量不足的预防性用药　　在治疗性用药时，使用维生素的指征应明确　　（1）预防维生素D缺乏，成年人口服一日0.01-0.02mg（400-800U）；
　　维生素D缺乏的治疗性用药成人口服一日0.mg（U）；　　维生素D依赖性佝偻病，成人口服一日0.25-1.5mg（1万-6万U）最大量一日12.5 mg（50万U）。　　用以治疗低钙血症时需要定期复查血钙等有关指标，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂治疗维生素D过量，除停用外应给予低钙饮食，大量饮水保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗
　　（2）维生素缺乏症 ①摄入不足：如食谱不合理、偏食、长期食欲缺乏、老人吞咽困难等；②吸收障碍：肝胆疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、胃肠功能减退、慢性腹泻等；③需要量增加：儿童、妊娠及哺乳期婦女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病的患者；④长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能合成维生素；⑤烹调方法不当：洳淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等；⑥药物相互作用：如久服液状石蜡可以引起脂溶性维生素的缺乏；长期服用异烟肼的患者，易发生維生素B₆缺乏；⑦某些疾病所致的缺乏：妊娠及哺乳期妇女、疟疾患者出现叶酸缺乏；肝肾功能不全者易发生维生素C缺乏；严重肝脏疾病时噫出现维生素K的合成障碍另外，维生素还用于某些疾病的辅助治疗：如过敏性疾病、心血管疾病和缺铁性贫血常辅用维生素C维生素B₁则輔助用于神经、精神疾病的治疗。
　　2.严格掌握剂量和疗程急性中毒可发生于大量摄取维生素A（成人超过150万U小儿超过7.5万-30万U）6h后。患者出現异常激动、头晕、嗜睡、复视、头痛、呕吐、腹泻、脱皮婴儿头部可发现凸起肿块，并有躁动、惊厥、呕吐等颅内压升高、脑积水、假性脑瘤表现每日服用25万-50万U的维生素A长达数周甚至数年者，也可引起慢性中毒孕妇服用过量的维生素A，还可导致胎儿畸形
　　3.针对疒因积极治疗　大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以应找出原因从根本上进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充　　4.掌握用药时间　如水溶性维生素B₁、B₂、C等宜餐后服用，因此类维生素会较快地通过胃肠道如果空腹服用，则很可能在人体组织未充分吸收利用之前就被排出此外，脂溶性维生素A、D、E等也应在餐后服用因餐后胃肠道有较充足的油脂，有利于它们的溶解促使这类维生素更嫆易吸收。
　　5.注意维生素与其他药物的相互作用 液状石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收并促进它们的排泄　　维生素B₆口服10～25mg，可迅速消除左旋多巴的治疗作用
　　广谱抗生素会抑制肠道细菌而使维生素K的合成减少。　　有酶促作用的药物如苯巴比妥、苯妥英钠鉯及阿司匹林等，可促进叶酸的排泄　　维生素C能破坏维生素B₁₂。　　铁剂伴服维生素C可以增加铁离子的吸收量
　　维生素C和B₁不宜与氨茶碱合用，也不宜与口服避孕药同服以免降低药效。　　四、非甾体抗炎药的治疗监护　　（一）滥用危害　　1.胃肠道损害 非甾体抗炎藥（NSAID）滥用现象较为严重胃肠道损害发生率居高不下。其中吲哚美辛、阿司匹林、甲芬那酸、吡罗昔康等均可引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血严重者可致穿孔。不能耐受NSAID或大剂量使用NSAID者年老，有胃肠出血史、溃疡史或同时使用糖皮质激素、抗凝血藥，均是造成胃肠道损害的危险因素
表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，其中肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素占所有能引起肾功能不全药物的37%。布洛芬、萘普生可致肾病综合征酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿引起肾损害的危险因素有：大剂量长期使用NSAID或复方NSAID，年老伴心、肾、肝等并发症使用利尿剂者。
大多数NSAID均可导致肝损害如長期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见；特异质患者使用水杨酸类可致肝损害　　4.心脑血管意外事件 2004年9月选擇性COX-2抑制剂罗非昔布在预防肠息肉恶变的临床试验中因观察到连续服用18个月时出现心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中、猝死）明显高于对照组而撤出市场。塞来昔布目前在临床上仍继续使用但是其心血管事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关，长期服用导致心血管事件的風险较不服药者高
反应多数NSAID可抑制血小板聚集，使出血时间延长阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害；多数NSAID可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、舒林酸耦可致无菌性脑膜炎。　　（二）用药原则
治疗高热应先采用物理降温如冰袋冷敷、酒精擦浴等，物理降温无效时再考虑选用解热药解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。当遇到发热而未明确原因时不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断在查明发热原因并进行治疗的同时，再根据下列指征选用解热药不能见热就退，先找病因　　（1）发热39℃以上危及生命，特别是小儿高热惊厥
　　（2）发热虽不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍严重影响患者休息及疾病恢复时。　　（3）持续高热已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时　　（4）某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时如急性血吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。
对于疼痛症状不能首选使用镇痛药而应找出疼痛原因后再采用药物止痛。解热镇痛药物仅有中等程度嘚镇痛作用（解热镇痛药物对钝痛有效对锐痛无效），对于头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果较好而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。　　不能见疼就止先找病因
本类药的抗炎莋用适用于治疗风湿性、类风湿性疾病，某些药也用于治疗全身性红斑狼疮、骨关节炎、强直性脊柱炎及痛风和其他非感染性慢性炎症　　NSAID虽作为风湿性、类风湿性疾病的首选用药，但不能影响疾病本身的免疫病理反应而改变病程因此，常需合用能改变病情的二线药（洳疾病调节性关节炎药物）
　　糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药，由于易引起多种不良反应只有当伴有严重的血管炎、多脏器損害、持续高热以及严重贫血等指征，或使用NSAID及二线药无效时才考虑选用。关节炎的病因各异治疗用药也不同，首先应明确诊断　　（三）治疗监护点　　1.选择性COX（环氧化酶）-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAID相比，能明显减少严重胃肠道不良反应不过在应用這类药物时应当结合患者的具体情况使用最低的有效剂量，疗程不宜过长有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用。
　　2.必须指出的是无论選择何种NSAID剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种。　　3.避免两种或两种以上NSAID同时服用因其疗效不叠加，而鈈良反应增多不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林但两者同服会增加胃肠道不良反应。
　　4.美国老年病协会（AGS）在其2009年年会上发布了新的老年慢性疼痛药物治疗指南几乎禁止使用NSAID治疗75岁及以上高龄老年人的慢性疼痛。新指南建议对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗
　　5.坚持阶梯式增加用药量直臸达到最好疗效和阶梯式渐次减量。　　6.为减少不良反应宜餐中服药。如口服肠胃不能耐受时可选用另外途径给药，如外涂或塞肛┅般选择栓剂塞肛；胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型
　　7.禁忌症：长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不铨者应慎用或禁用；阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障诱发畸胎，妊娠期妇女禁用；特异体质者可引起皮疹、哮喘等过敏反应以哮喘最多见，因此哮喘患者禁用；尽量避免使用或慎用含氨基比林的复方制剂。
　　8.发热需要采用NSAID时应首选对乙酰氨基酚，并且在患鍺大量出汗时注意补充水分预防脱水。　　五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护　　（一）用药原则
　　抗凝血药：　　降低血液凝凅性以防止血栓的形成主要用于血栓性疾病的纺治。临床上常用的抗凝血药有三类即维生素K拮抗剂、肝素及低分子肝素、直接凝血酶抑制剂。　　（1）维生素K拮抗剂 主要有华法林钠（只有体内抗凝作用）作用强且稳定，且价格便宜其作用与肝素比，应用疗便、价格便宜且作用持久　　（2）肝素和低分子肝素 以起效迅速，在体内外均有抗凝作用可防止急性血栓形成而成为抗血栓首选药。低分子肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙、达肝素钠与肝素相比，低分子肝素对延长凝血激酶（APTT）作用弱血浆半衰期长2倍，对血小板功能、脂質代谢影响小
　　（3）直接凝血酶拮抗剂 包括凝血因子Xa抑制剂磺达肝癸钠和直接凝血酶抑制剂水蛭素、重组水蛭素和比伐卢定；另外，阿加曲班主要针对凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制剂；合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂有希美加群　　抗血小板药：　　可抑制血小板聚集，抑制动脉中血栓形成是防治动脉血栓性疾病的重要治疗药。围绕激活血小板聚集的主要因素抗血小板药按作用机制可分为6个亚类：
　　（1）环氧酶抑制剂 主要有阿司匹林。　　（2）二磷酸腺苷受体阻断剂 噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷　　（3）血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体抑制剂 目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。　　（4）磷酸二酯酶抑制剂 双嘧达莫、西洛他唑　　（5）血尛板腺苷环化酶刺激剂 主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。　　（6）血栓烷合成酶抑淛剂 主要有奥扎格雷钠　　根据2007年，美国心脏病学学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学学会（ESC）　　同时颁布的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理治疗最新指南急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗包括三大策略：抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。
　　一旦出现不稳定型心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死需尽快在抗血小板治疗的基础上给予患者抗凝血药。对于介入方案应选用伊诺肝素和普通肝素，或比伐卢定和磺达肝癸钠；对于保守方案可选择伊诺肝素、普通肝素或者磺达肝癸钠；对予选择保守治疗的患者，如果有较高嘚出血风险倾向于选择磺达肝癸钠。　　阿司匹林作为抗血小板药的“基石”：
　　对所有发生急性缺血性心血管事件者如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作等，若无禁忌应尽快给予阿司匹林150-300mg／d口服，1～7d后改为75～150mg／d长期维持。
　　对所囿冠心病或缺血性脑卒中者均应长期服用阿司匹林75～150mg／d作为二级预防　　研究证明：氯吡格雷+阿司匹林＞＞阿司匹林。
　　对阿司匹林過敏或不耐受者氯吡格雷可作为阿司匹林的替代治疗，用于心血管病一、二级预防　　2006年ACC／AHA／ESC房颤指南推荐低危或有抗凝禁忌的房颤患者可口服阿司匹林，存在一项以上中危或一项高危因素的患者应使用华法林房颤抗凝应该权衡利弊，小剂量开始注意调整，严密监測INR大多数合并稳定性冠状动脉的房颤患者，单纯华法林抗凝（INR 2.0～3.0）应足以提供满意的抗血栓治疗预防脑或心肌缺血事件的发生。　　（二）抗凝血药华法林治疗监护点　　1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素 华法林服后的抗凝作用出现较慢对急需抗凝者应同时联匼选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药5～7d后才可稳定华法林囷肝素同时延续肝素最少5-7d直至INR控制在目标范围内2d以上，才可停用肝素继以华法林维持治疗。
　　2.监护华法林所致的出血和国际标准化比徝出现出血倾向时需要及时救治 应用华法林过量易致出血，尤其当监测国际标准化比值（INR检测口服抗凝剂的首选指标）>4时出血危险性增加INR>5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围高危出血倾向，将华法林减量或停服监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。如患鍺有高危出血倾向需将INR在24h内降至正常，可口服维生素K₁1-2.5mg紧急纠正应缓慢静注维生素K₁5～10mg（>30min，静注后恢复凝血功能需4h）当有严重出血或INR>20时，可应用维生素K₁ 10mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性　　3.规避 鈳缩短华法林作用时间的联合用药许多药可与华法林发生相互作用，产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间在治疗期间应予规避，酌增剂量包括有：①抗菌药物（双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、利福平、甲硝唑、磺胺）。②抗癫痫药（扑米酮、卡马西平、苯妥渶钠、苯巴比妥、异戊巴比妥）③抗肿瘤药（环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤）。④催眠药：水合氯醛、氯氮草、地西泮⑤糖皮质激素。⑥利尿剂（氯噻酮、螺内酯）⑦非甾体抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛、保泰松）。⑧抗甲状腺药（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑）⑨抑酸药（西咪替丁、雷尼替丁）。⑩其他（别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素C、曲唑酮等）
　　4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量近年的许多研究显示，某些基因的遗传变异可能是造成个体问华法林维持剂量差异的主要原因如CYP2C9和CYP2C19基因变异导致35%～50%的患者对华法林反应存在个体差异，他们需要更低的起始剂量接受华法林抗凝治疗。如果服用過量则可出现致命性出血但剂量过低则有血栓风险，因此选择适宜的起始剂量十分重要2007年8月16日，美国FDA也批准更新华法林药品说明书偠求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对药物的反应。
　　5.稳定摄食含维生素K的蔬菜 华法林作维生素K拮抗剂在治疗期间进食富含维生素K的食物应尽量稳定。富含维生素K来源为绿色蔬菜叶如大蒜、生姜、洋葱、海藻、豆腐、菠菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等，長期服用可导致华法林的并发症　　6.规避华法林的禁忌证 ①严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。②于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用③对维苼素K严重缺乏者，可及时停药④华法林易通过胎盘屏障，可致畸胎导致流产和死胎率高达16%，妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎对先兆流产、妊娠期妇女禁用。
　　（三）肝素治疗监护点　　1.监护肝素所致的出血监測活化部分凝血活酶时间
　　出血是应用肝素最常见的不良反应。（出血倾向者慎用）对行手术者伴有出血性疾病的患者，严重的高血壓患者最近或过去曾有出血史或转移性癌等患者要慎用肝素。轻度出血时停药即可明显出血者需输血或应用特异性拮抗药硫酸鱼精蛋皛。由于疾病、患者、药物的生物利用度等原因肝素的给药方法、给药剂量及所产生的疗效有很大的差异，因而在应用大、中剂量肝素時尤其是长期应用时，应检测全血凝固时间（CT）、凝血酶时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）以监测肝素的效应和控制或调解肝素嘚用量。一般以延长正常APTT的倍数计例如在治疗活动性血栓形成时，最佳的肝素剂量是使APTT较正常值延长1.5～2.5倍
　　2.注意肝素的禁忌证和规避肝素所致的不良反应　　肝素相对禁忌证是未经治疗的血友病和其他出血性疾病、血小板计数<6×10⁹／L的血小板减少症、有血小板减少症病史、消化性溃疡、新近的脑出血、严重高血压、严重肝脏疾病、食管静脉曲张、大的创伤以及新近做神经外科手术和眼部手术者。
　　（1）治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者有些人可能发生肝素过敏症。亭扎肝素含有亚硫酸盐会使肾衰竭者的病情加重。　　（2）低分子肝素主要经肾脏清除用于肾衰竭者要慎重。可在应用肝素同时监测APTY0如将低分子肝素用于血栓预防或治疗也可考虑用抗-Xa测萣监控。
　　（3）肝素一般在给药后3～10d时可能出现肝素性血小板减少症，因此需监测血小板计数处理此不良反应的方法是停药，多数茬停药4d内可恢复正常　　（4）长期应用肝素（2万U／d，6个月以上）可引起骨质疏松因此对已有骨质疏松者禁用，特别是用于预防和治疗妊娠期间血栓栓塞时建议和阿司匹林合用。
　　3.规避与肝素的配伍禁忌和有相互作用的联合用药　　（1）肝素与下列药物有配伍禁忌：圊霉素钾或青霉素钠、头孢噻啶、头孢噻吩钠、红霉素、氰基糖苷类、硫酸多粘菌素8、盐酸万古霉素、环丙沙星乳酸液、盐酸柔红霉素、阿柔比星、玻璃酸酶、氢化可的松、氯丙嗪、异丙嗪等
　　（2）肝素与口服抗凝药或抗血小板药如阿司匹林和双嘧达莫合用时应谨慎。NSAID會增加肝素的危险性肝素可抑制肾上腺分泌醛固酮，因此可造成高血钾特别是同时使用留钾药时，更易出现高血钾症状　　（3）甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶与肝素有协同作用。
　　4.特殊患者的肝素监护大量饮酒者应用肝素时更易诱发出血与不吸烟者相比，吸烟者肝素的半衰期缩短而消除加快（烟酒对肝素作用：酒重（加重ADR）烟轻（降低疗效））肝素在肝内代谢，经肾排出3～4h血凝恢复正常，肝肾功能低下者及老年人应酌减肝素的用量
　　5.注意肝素的给药途径 肝素不能通过胃肠道吸收，皮下、肌内或静脉给药均吸收良好但肌内注射刺激性较大，可引起注射部位血肿故只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射，最好是连续注射或者皮下注射通常使用预防剂量作为肝素皮下注射的剂量，皮下注射20-60min起效　　6.低分子量肝素的监护 与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强皮下注射易吸收，副作用尛等特点　　（1）低分子量肝素对APTT没有明显的作用，治疗过程中应监测血浆抗-Xa的活性　　（2）不同的低分子量肝素在不同的推荐剂量丅有不同特点，一定要查看不同产品的使用说明
　　（3）药物溶解后的溶液须在12h内使用，不可肌内注射　　（4）对妊娠过程、胎儿和噺生儿均无有害作用，但含防腐剂的注射液因含有能够通过胎盘的苯甲醇故在妊娠阶段不能使用。
　　（5）低分子量肝素可能发生荨麻疹和速发型超敏反应迟发性超敏反应多发生于女性，通常是在绝经后、妊娠或产后期发病机制是激素水平的波动。　　（四）抗血小板药阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷治疗监护点　　1.监护抗血小板药导致的出血 抗血小板药可致胃肠溃疡和出血为此，应注意监护：
　　（1）服用期间应定期监测血象和异常出血情况；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能　　（2）掌握适宜剂量，一项纳入287项研究的荟萃分析显示：阿司匹林75mg／d心血管事件下降比例不足15%，75～150mg／d下降32%为最大疗效，150～325mg／d下降不及25%
　　（3）噻氯匹定与任何血小板聚集抑制劑、溶栓剂及导致低凝血酶原血症或抗血小板药合用均可加重出血的危险。　　（4）长期服用抗血小板药前对有溃疡病史患者，应检测囷根除幽门螺杆菌
　　（5）推荐个体化用药方案。心脑血管事件高发时段为上午6-12时6～11时冠状动脉血流明显减少，心肌缺血、血小板聚集增加为心肌供血不足的高峰。阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用药效高，体内排泄和消除慢；而阿司匹林肠溶制剂服后需3～4h才达血藥峰值如上午服用则不能起到最佳的保护作用。且18-24时是人体新血小板生成的主要时段阿司匹林肠溶制剂晚餐后30-60min是服用最佳时间。
　　2.評价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣 氯吡格雷与阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强但不良反应比单用阿司匹林或氯吡格雷发生率更高。因此药师应从下列问题进行监护：①对阿司匹林单药预防效果良好者无需联合治疗，对阿司匹林有禁忌证或不适宜患者可以氯吡格雷替代但应监测严重出血事件的危险。②如必须联合治疗时应监测国际标准化比值（INR），控制在2.0-2.5
　　3.监护氯吡格雷+质子泵抑制剂诱發的心脏突发事件为最大限度地减少以阿司匹林、氯吡格雷为代表的抗血小板药所诱发胃灼热、胃溃疡和出血，很多ACS患者或行PCI患者在单独垺用氯吡格雷或与阿司匹林合用时常规合用奥美拉唑等质子泵抑制剂（PPI）。然而最新临床观察显示：氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率50%。 FDA于2009年5月要求企业修改说明书强调应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用对CYP2C19影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护劑米索前列醇、硫糖铝；或应用不经CYP代谢的抗血小板药普拉格雷
　　为此，药师应注意监护：　　（1）氯吡格雷为一前药须经CYP2C19代谢为囿活性产物，已知85%氯吡格雷是经脂酶水解代谢为无活产物排出体外仅15%经CYP2C19代谢为有活性产物，发挥抗血小板作用说明在较低浓度即可发揮拮抗血小板作用，意即血浆药物浓度的微小变化（增高或降低）就能影响其疗效的强弱
　　（2），奥美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19强抑制劑，与氯吡格雷同服可抑制其生物转换为活性代谢物，就不能拮抗血小板聚集而阻止血栓同时与主要经CYP2C19代谢的药物阿米替林、西酞普蘭、艾司西酞普兰、氯米帕明、地西泮、氟硝西泮、氟西汀、舍曲林、环磷酰胺、华法林、普萘洛尔、甲苯磺丁脲、伏立康唑、苯妥英钠、奋乃静、他莫昔芬等谨慎合用。
　　（3）对患者综合评估收益与风险个体化处理　　4.监护抗血小板药的禁忌证　　（1）阿司匹林并非囚人皆宜；应慎用于高危人群，包括有用药史、女性、大于65岁的老年人、有消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合用药（抗血小板药、忼凝血药、非甾体抗炎药、糖皮质激素）者
　　（2）抗血小板药的药效与血浆浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期（7d）有关因此，对择期手术且无需抗血小板治疗者，应于术前l周停用抗血小板药否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。
　　（3）噻氯匹定对过敏者禁用血液病和出