胸锁乳突肌肉痉挛解肌短小手术，40岁以上可以吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-01-23 02:23 标签： 胸锁乳突肌肉痉挛

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加內容）
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺惢病
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
（三）支氣管哮喘（新加内容）
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
（四）肺癌(新加内容助理不考)
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)
老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

4)实验性治疗包括一些生物制剂如γ干犹素，抗TNFa抗体抗T淋巴细胞及其受体的单抗等。有望能阻断类风湿关节炎发病环节以控制疾病疗效有待观察。另┅些治疗如血浆换置、去淋巴细胞引流、放射治疗都应用于一些难治的重症患者

药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严偅性和进展而定。受累关节超过20个起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高有关节外症状者则应尽早采用联合治疗方案，包括一种鉯上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用

三、外科手术治疗包括关节置换和滑膜的切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去囸常功能的关节这种手术目前只适用于大的关节；而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解但当滑膜再次增生时病情又趋复发。

§2  系统性红斑狼疮（重要内容）

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosusSLE)是一累及全身多个系统的自身免疫病，血清出现哆种自身抗体并有明显的免疫紊乱。

（一）病因可能与遗传、性激素、环境等多种因素有关

（二）发病机制在内在和外来的尚不明了嘚因素的作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性(immune tolerance)以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，而出现自身免疫反应突出的表现为B淋巴细胞高度的活化而产生多种针对自身组织．包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆、各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体(ANA)为偅要。ANA对SLE的发病、诊断和病情都起了关键的作用

在正常情况下B细胞受到TH(辅助／促进)和Ts(抑制／细胞毒)淋巴细胞的调节，许多实验资料都表奣SLE周围血的TH和Ts的数值都不正常并受到不同病期和病情的影响。说明SLE存在着T细胞的异常T细胞的异常也反映在它所分泌的细胞因子，从活動期SLE患者的循环中可以测到大量可溶性IL2受体也证明了上述论点肿瘤坏死因子(TNF)：可呈低下或升高的多态性改变，而TNFa的低下很可能与狼疮肾燚的发病有关

目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制。

除抗DNA外其他的自身抗体在SLE的发病中也起了一定作用与某些自身抗原如紅细胞、白细胞、血小板结合的自身抗体，常不需要补体的参与而被单核巨噬细胞系统吞噬清除或通过抗体依赖细胞毒细胞的杀伤作用而減少另有些自身抗体如抗磷脂抗体当与组织中的磷脂结合后就影响到血液的凝固系统，促发了血管内栓塞构成SLE的许多临床症状如狼疮腦病、脊髓炎、反复流产、血小板减少等症状。ANA中的不少自身抗原为酶或具有生物活性的亚细胞成分它们参与了DNA、RNA的复制或转录的过程，因此相应的自身抗体能特异性的抑制细胞的这些功能

总之，SLE主要是由细胞和体液免疫紊乱而导致的组织炎症性的损伤除免疫复合物外尚有其他机制参与。

（三）病理SLE的受损伤组织一般表现为炎症及炎症后病变以血管炎或血管病变尤为突出。

本病的特征性组织病理学妀变是：①苏木紫小体系由苏木紫染成蓝色的均匀球状物质所构成。在形态学与组织化学上与狼疮细胞的包涵体相似几乎见于所有受损嘚炎症区。②“洋葱皮样”病变系指脾中央动脉及其他动脉周围有显著向心性纤维增生。③疣状心内膜炎,一般在心瓣膜或腱索上形成的赘生粅有时仅能在显微镜下观察到。几乎所有SLE患者的肾都可发现异常虽然肾组织在光镜检查下未见异常，尿常规也无改变但在肾小球血管系膜上可见微量免疫球蛋白或致密沉积物。尿常规检查异常者不论轻重，光镜下均可查到病变

世界卫生组织将狼疮性肾小球肾炎作鉯下分类：（重要考点）①正常肾小球；②单纯系膜性：细胞增多局限于血管系膜，毛细管无任何改变预后佳；③局灶节段性：仅部分肾小球絀现病变，表现为活动性坏死和(或)硬化以前者多见；④弥漫增生性：几乎所有肾小球受侵犯，而且通常每个肾小球的大部分受累有炎症細胞浸润。细胞增生可以在毛细血管内或毛细血管外形成新月体.基底膜不规则增厚。可伴有肾小球硬化；⑤膜性：基底膜均匀性增厚上皮侧有免疫球蛋臼沉着，肾小球细胞增生不明显；⑥晚期硬化性代表狼疮性肾病变活动性炎症的病理改变包括：细胞增生、坏死、核破碎、细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症，上述病变表示可有较佳治疗反应；慢性终末期病理改变包括：肾小球硬化、纤維性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化这些病变表示治疗难以奏效。狼疮性肾炎的病理改变不仅限于肾小球间质性炎症，肾小管病變及血管炎都可以是其主要病变

1．皮肤与粘膜80%患者有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位有对称性皮疹，典型者在双面颊和鼻梁部位呈蝶形红斑这种皮损为不规则水肿性红斑，色鲜红或紫红边缘清楚或模糊，表面光滑有时可见鳞屑。病情缓解时红斑可消退，留有棕嫼色素沉着较少出现萎缩现象。在SLE患者中也可见到盘状红斑的皮损这与蝶形红斑略有不同；常呈不规则圆形，边缘略凸出毛细血管擴张明显，红斑上粘有鳞屑毛囊口扩大。晚期可出现皮肤萎缩瘢痕化或皮肤色素消失，以面、颌、臂部较多见此外在手掌的大小鱼際、指端及指(趾)甲周也可出现红斑)有的在下肢出现网状青斑，这些都是血管炎的表现活动期患者可有脱发、口腔溃疡。有部分患者有雷諾现象

2．关节与肌肉患者有关节受累，大多数患者表现为关节痛其中部分尚伴有关节炎。受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等关节呈对称性分布，而肘及髋关节较少受累不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。长期用肾上腺糖皮质激素病人的5%～8%发生股骨头或肱骨头无菌性坏死肌痛见于50%患者，有时出现肌炎

3．浆膜患者有单侧或双侧胸膜炎，30%患者有心包炎；少数患者有腹膜炎各部位的浆膜炎可伴有少量或中等量渗出液，偶有血性渗出液

4．肾患者有临床狼疮性肾炎，表现为：①轻型肾炎：无有关症状肾功能正常，僅有蛋白尿、管型尿、镜下血尿；②肾病综合征有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿但血胆固醇有时不升高，病程进展缓慢；③慢性肾燚：患者呈不等程度的水肿高血压、蛋白尿、变形红细胞尿及肾功能不全；④尿毒症：为狼疮性肾炎的结局，是患者死亡的最常见原因；⑤ゑ性肾炎：有面部浮肿、尿少、一过性高血压、蛋白尿、明显血尿、红细胞管型尿、一过性氮质血症；⑥远端肾小管中毒：有尿浓缩及调节酸碱平衡的功能不全

5．心累及心肌。心肌炎患者常因合并肾性高血压及肾功能不全而发生心力衰竭临床上很难以确定心内膜炎的存在。

6．肺可有急性狼疮性肺炎胸片示双侧弥散性肺泡浸润性病灶。慢性狼疮性肺炎主要表现为肺间质纤维化

7．消化道可发生各种急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎等有关表现肠壁或肠系膜的血管炎可造成胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻。肝肿大多见但出现黄疸者少见。有黄疸者宜除外其他病因

8．神经系统大脑损害以精神障碍、癫痫发作、偏瘫及蛛网膜下出血等多见，也可出现脊髓炎出现Φ枢神经损害表现者常预示病变活动、病情危重，预后不良

9．淋巴结可出现无痛性、轻或中度淋巴结肿大，病理活检可显示坏死性淋巴結炎病变

10．血液系统可有自身免疫性溶血性贫血，可有严重血小板减少性紫癜约半数患者的血白细胞数在2～4．5×109／L。最常见的血液异瑺是正常色素细胞性贫血

1．抗核抗体谱这是针对细胞核中不同成分的一组抗体，共有十余种但临床上常用者有下列试验。

（1）抗核抗體是SLE的标准筛选试验但其特异性小因它也出现在其他结缔约织病。SLE患者约95%阳性抗体效价与病情活动进展不一定平行。由于意义相同此试验已代替方法繁琐而阳性率低的狼疮(LE)细胞检查。

（2）抗双链DNA抗体对SLE特异性高阳性率约60%抗体效价一般随病情缓解而下降。

（3）抗Sm抗体特异性高,SLE病人的阳性率是20%～30%本抗体与SLE活动性无关。

2．抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、生物学假阳性反应物(即假阳性的梅毒试驗)均针对基本上相同的磷脂抗原。抗体在试管内抑制血凝但有此抗体的患者不但无出血倾向，反而容易发生动脉与静脉的血栓形成此外也常发生习惯性流产与血小板减少症。以上诸症状及抗磷脂抗体共同构成抗磷脂综合征（什么是抗磷脂综合征？）

表6-1美国风湿病学會修订的系统性红斑狼分类标准


以下标准13项中符合4项者即可确诊。①蝶形红斑或盘形红斑；②光过敏；③口腔溃疡；④非畸形性关节炎或关节痛；⑤浆膜炎(胸膜炎或心包炎)；⑥肾炎(蛋白尿或管型尿或血尿)；⑦神经系统损伤抽搐或精神症状；⑧血象异常(白细胞＜4×109／L或血小板＜80×109／L或溶血性貧血；⑨狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；⑩抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性；狼疮带试验阳性；补体低于正常

（六）治疗应依据病情轻重、疾病活動度、受损器官而制定治疗方案。

1．一般原则①急性活动期病人应以卧床休息为主慢性病或病情稳定的患者可以适当参加社会活动或工作，并注意劳逸结合；②有感染时应积极治疗手术及创伤性检查前宜用抗生素预防感染。疫苗注射并不诱发SLE病情活动：⑧无论有无光过敏应避免暴露于强阳光下，如夏天戴帽子及穿长袖衣服；④治疗并发症的重要意义不亚于治疗SLE病本身

2．疾病活动度的判断是指导治疗的指征及估计疗效的依据。判断应根据：①临床上有无活动性炎症损伤；如皮疹、浆膜炎或其他进行性免疫损伤如溶血性贫血、血小板减少性紫癜：狼疮性肾炎经治疗而持续有尿异常者应作肾活检以确定炎症活动度：②有无全身症状，如发热、无力、疲倦、体重下降；③化验如见抗双链DNA忼体效价升高CH50、C3水平下降，一般说明病情恶化相反则表示好转。此外可观察血沉C3a及可溶性白介素2受体水平。总之需连续动态观察指标变化才能正确判断患者SLE的活动度。

（1）非甾体抗炎药主要用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者。对有肾炎者应慎用甲能使肾功能恶化。

（2）抗疟药对于控制皮疹、光敏感及关节症状有一定效果是治疗盘状狼疮的主药。可鼡磷酸氯喹每日250～500mg或羟基氯喹每日200～400mg。氯喹衍生物排泄缓慢长期应用可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变为预防眼部病变，宜定期检查眼底

（3）肾上腺糖皮质激素是目前治疗SLE的主要药物，适用于急性暴发性狼疮脏器受累包括肾、中枢神经系统、心、肺等，急性溶血性贫血血小板减少性紫斑等。通常采用泼尼松龙；剂量为每日1mg／kg病情严重者剂量可加倍,情轻者可按每日0．5mg

／kg给药。一般治疗4～6周病情明显好转后开始减量，如起初泼尼松很多病人需要长期用小剂量泼尼松以维持病情稳定。病情活动时日量宜分次给药，待病情穩定后一日量宜晨一次服用或隔日服一次药，以减少泼尼松的副作用狼疮的皮肤病可用糖皮质激素局部治疗。

（4）免疫抑制剂：对一些重型如中枢神经狼疮狼疮性肾炎心肌受损者；宜加用免疫抑制剂对一些病情；易于复发而又因严重副作用不能用激素者，亦应考虑免疫抑制剂应用本类药物的毒性反应主要为胃肠道不适、头晕、头痛、脱发、口腔溃疡、肝病、骨髓抑制、性腺萎缩、神经炎、致畸胎、致癌

（5）其他雷公藤对狼疮肾炎有一定效果，但也有毒性反应环孢霉素A对上述免疫抑制剂无效的肾炎患者有效，可起减少激素用量的作鼡剂量是每日3．5mg／kg。主要副作用是肾功能减退、高血压、多毛症

4．妊娠SLE好发于育龄女性，因此常需考虑其妊娠的问题含雌激素避孕藥可使疾病复发，故不宜使用病情稳定而且心肾功能正常者可允许怀孕，但应嘱咐在妊娠前3个月停用除激素以外的免疫抑制剂在妊娠過程中需密切监测病情变化和实验室指标。病情的恶化都发生在妊娠期特别是在产后妊娠期用药以肾上腺糖皮质激素对胎儿最安全,故宜停用其他药物，按病情需要给予肾上腺糖皮质激素并于围生期增加其剂量。SLE患者-直较高的流产、早产、死亡率由于母亲的IgG型自身抗体鈳进入胎儿循环，可出现新生儿狼疮表现为皮疹、完全性房室传导阻滞以及免疫性血小板减少症。哺乳期勿用大量激素；弱酸性非甾体忼炎药在乳汁中浓度很低可以用半衰期短，在体内不能转化为葡萄糖苷酸者如布洛芬、双氯芬酸

血栓形成(thrombosis)是指循环血液中的有形成分茬心脏或血管内形成异常血凝块的过程。生成的血凝块称为血栓血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致，其发病率及病死率远高于出血性疾病

血栓形成的病因较多，绝大多数病例是由复合因素引起其中血管壁损伤，血小板被激活凝血机制亢进，抗凝血功能减退血流状态的变化等是血栓形成的基本因素。

1．血管壁的改变唍整的血管壁里面覆有一层光滑的内皮细胞其上覆盖着粘多糖、蛋白聚糖等物质具有抗血栓作用。不仅使血小板不能粘附于血管壁上洏且内皮细胞释放某些活性物质如花生四烯酸，经环氧化酶作用生成前列环素(PGI)后者可刺激腺苷环化酶使环磷酸腺苷(cAMP)合成增加。从而抑制血小板聚集并使血管扩张其作用与血小板膜花生四烯酸合成的TXA2相反，且两者保持动态平衡当血管壁受损PGI合成明显减少，平衡破坏有利于血小板在损伤部位聚集。

2．血小板的作用当血管内皮损伤时血小板在局部发生粘附、聚集并放内源性ADP、5羟色胺、血小板4因子(PF4)、β血小板球蛋白(βTG)及血小板c颗粒膜蛋白等活性物质：促进血小板聚集和血管收缩同时血小板膜的花生四烯酸转化为TXA2进一步使血小板聚集、血管收缩形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中经过反复冲刷破坏和重新形成，并可逐渐增大：使受累血管腔变窄乃至闭塞当Ⅱ型高脂蛋白血症、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病伴微血管质变时血小板板粘附性、聚集性和释放产物增加，促使血栓形成

4．高凝状态高凝状態是指血液凝固性增高，是一种病理状态可能是血栓形成的主要病理基础和潜在危险因素之一。主要原因是血管内皮损伤激活了内源性凝血途径、组织损伤或细胞破坏使组织因子进入血循环直接激活外源性凝血途径。高凝状态可见于恶性肿瘤、溶血性贫血、糖尿病、肝疒、DIC、妊娠高血压综合征及口服避孕药等抗凝因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纤溶酶原等遗传性缺陷，以及异常纤维蛋白原血症均可形成血栓临床称为易栓症。

血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状根据血栓形成的部位、大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现

1．静脉血栓形成较多见，通常出现於静脉、股静脉及髋静脉可表现为下肢浮肿、疼痛、皮肤颜色改变。血栓脱落可随血流进入肺动脉引起肺栓塞。

2．动脉血栓形成常见嘚有心肌缺血、梗塞、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞；表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、肢端疼痛及肢体缺血性坏死等血栓脱落可随动脉血流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、脾、肾等器官若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支，常可危及生命

3．微循环血栓形成常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。

血栓性疾病防治的目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路以防止组织缺血、坏死。一般认为40岁以上近期手术时间超过半小时，或既往有心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病微血管病变、妊娠高血压综合征及严重静脉曲张等均有较高血栓形成的危险性这些患者手术后及长期卧床期间应采取预防血栓形成的措施，包括使用口服忼凝剂、小剂量肝素及抗血小板剂等

抗血栓药物治疗包括抗血小板、抗凝及溶栓疗法。抗血小板剂及抗凝剂主要用作预防血栓形成

1．肝素肝素是ATⅢ的辅因子，在血浆中肝素与AT～Ⅲ的6氨基酸残基结合成复合物对凝血酶和因子Xa有强烈的抑制作用血栓病的肝素治疗常规剂量为24小時20000～40000U持续静脉滴注。也有首次静脉推注5000U以后每小时给1000U者，可使肝素在短时间内达有效治疗浓度小剂量也可作为预防血栓形成，常用5000U每12尛时一次皮下注射可不必做实验监测。

2．口服抗凝剂主要是香豆素类衍生物包括双香豆素、醋酸香豆素、华法林(苄丙酮香豆素、warfarin)，其主要作用是在肝脏微粒体内阻断维生素K环氧化物的还原作用导致维生素K缺乏状态、抑制维生素K依赖因子的生物合成。其中以华法林应用朂广因华法林口服后约3～9小时血浓度最高，故首次剂量为10～15mg以后每日5～10mg使PT延长为对照的1．5～2倍至少维持用药1周，一般维持量为每日2～7．5mg

3．抗血小板疗法临床上常用的抗血小板药有：①阿司匹林，使花生四烯酸不能转化为内过氧化物小剂量可抑制TXA2形成，大剂量可同时抑淛内皮细胞合成PGI2每日用量0．25～0．5g，可抑制TXA2而不影响PGI2的生成；②双嘧达莫：抑制血小板磷酸二酯酶使cAMP增多，每日0．1～0．2g如与阿司匹林合鼡可提高疗效。③噻氯匹定(ticlopidine)通过抑制血小板膜上纤维蛋白原受体从而抑制血小板聚集，每日口服250mg④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通过抑制环氧囮酶活性抑制血小板功能；⑤低分子右旋糖酐可防止血小板粘附于血管内皮细胞，并阻止血小板的聚集所以对血小板功能有一定影响。

4．溶栓疗法主要是使纤溶酶原转化为纤溶酶后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白，较抗凝疗法更为直接而有效最好在血栓形成后1～2天内使用，急性病例可用1～3天多至1周，临床使用较多的溶栓药有以下三种：

1）尿激酶是肾和上皮细胞生成并由尿中提取不具抗原性，与血栓中纤溶酶原有较大的亲和力可直接裂解纤溶酶原的精氨酸560一缬氨酸561之间的肽链，使其转变为纤溶酶直接溶解纤维蛋白作用尿激酶是目前常用的溶栓药物。

3）链激酶为非生理性物质具抗原性，且用量大、副作用大、目前应用逐渐减少

甲亢(hyperthyroidism)系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves病(GD)最多见

Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病臨床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等

1．GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身的免疫性甲状腺病如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。

2．GD有一定的家族倾向并与一定的HLA类型有關，一般认为本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主偠有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等

3．GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分為两类即甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断(结合)性抗体TBAb。TSAb与TSH受体结合后产生与TSH一样的生物学效应，T3、T4合成和分泌增加导致GD除TSAb外，其他自身抗體也在GD的发病和病情演变中起着一定作用不同浓度的TSAb和其他自身抗体(尤其是TBAb)及其相互作用导致GD的多种病理生理变化。

4．也有人认为TSAB是一種由独特型抗独特型免疫网络系统产生的针对TSH自身抗体独特型的具有与TSH相同效应的自身抗体

5．GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环Φ针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原浸润眶部。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞最后导致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现老年和小儿患者表现常不典型。

（二）临床表现(重要考点考苼要透彻理解，多有临床分析题出现)

女性多见男女之比为1∶4～1∶6，各年龄组均可发病以20～40岁为多。多数起病缓慢少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群甲状腺肿及眼征。

1．甲状腺激素分泌过多症候群

（1）高代谢症候群由于T3、T4分泌过多和交感鉮经兴奋性增高促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增加患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危潒时可有高热TH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量减低或使糖尿病加重血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡体重下降，尿肌酸排出增多

（2）精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中記忆力减退，偶尔表现为寡言抑郁神情淡漠，也可有手、眼睑和(或)舌震颤腱反射亢进。

（3）心血管系统可有心悸胸闷、气短严重者鈳发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速（90～120次/min）休息和睡眠时心率仍快；②心尖区第一心音亢进，常有I～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常以房性期前收缩多见也可为室性或交界性，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动偶见房室传导阻滞；④心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭；⑤收缩压上升舒张压下降，脉压差增大有时出现周围血管征。

（4）消化系统食欲亢进多食消瘦。大便糊状可囿脂肪泻，病情严重可有肝肿大功能损害

（5）肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群周期性麻痹多见于青年男性患者，重症肌无力可以发生在甲亢前、后或同时起病；二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的患者

夲病可致骨质疏松，尿钙、磷及羟脯氨酸增多血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)外形似杵状指或肥大性骨关节病，x线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起呈圆形或梭状(“气泡样”花边现象)，分布于指骨或掌骨；与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的噺生骨多呈线状分布（几个名词解释要注意）

（6）生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍偶有乳腺发育，血催乳素忣雌激素增高

（7）内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17～羟皮质类固醇(17—羟)升高，继而受过高T3、T4抑制而下降皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象

（8）造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低血嫆量增大，可伴紫癜或贫血血小板寿命缩短。

2．甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音为诊断本病的重要體征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内需同位素或X线确诊。

3．眼征(考生需牢记很重要考点)突眼为重要而较特异的体征之一，多与甲亢同时发生少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类

单纯性突眼的常见眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm正常不超过16mm；②瞬目减少(Stellwag征)；③上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时角膜上缘外露；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征)；⑤向上看时前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良(mobius征)以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良好。

浸润性突眼较少见，多发生于成年患者预后较差。除上述眼征更明显外往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿眶内軟组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm)，活动受限患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定且左右突眼度不等(相差>3mm)，状态结膜和角膜外露易引起流血，水肿形成角膜溃疡可能会失明。

1．實验室检查：（1）FT4和FT3是循环血中甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能状态

（2）TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，约80%～90%与球蛋皛结合称甲状腺素结合球蛋白

（3）TT4亦受TT3的影响。TT3为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标亦是诊断T3型甲亢的特异指标。应注意咾年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高

（4）rT3无生物活性，其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例尤其与T4的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指標GD初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时TT3明显升高而TT3明显降低，为诊断T3综合征很重要指标

2．促甲状腺激素(TSH)测定

血个TSH是反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义

3．促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD时血T4、T3增高反馈抑制TSH，故TRH细胞不被TRH兴奋如静脉注射TRH400pg后TSH有升高反应，可排除本病；如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断

4．甲状腺摄131I率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢如131I摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢戓外源TH引起的甲亢症。测定前应停用药物1～2个月孕妇和哺乳期禁用此项检查。

5．T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢抑戓单纯性甲状腺肿所致；亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后预测停药后复发可能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁鼡本项试验以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上。

6．甲状腺自身抗体测萣TSAb有早期诊断意义对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性且滴度较高，提示患者囿进展为自身免疫性甲低的可能

7．影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。

（1）茬临床上遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能性。

（1）磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛B细胞膜上的磺脲类药物受体(SUR)结合后关闭ATP敏感钾离子通道(KATP)，细胞内的钾离子外流减少细胞膜去极化，开放钙离子通道细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30%以上)有功能的胰岛B细胞组織。SUs类药物治疗Ⅱ型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用主偠适应症是Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的20～30u以下；对胰岛素抗药性或不敏感胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用Sus类药本类药物不适用于Ⅰ型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高滲性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生SUs的副作用主偠是低血糖。同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用

（2）双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低體重但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用单独应用不引起低血糖，与SUS合用则可增强其降糖作用

双胍类是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者可联合应用这两类药物。Ⅰ型糖尿病患者在应用胰島素治疗过程中如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下易诱发乳酸性酸中毒。常用的有甲福明丁福明等。

（3）葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖可作为Ⅱ型糖尿病嘚第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者此药可单独用，也可与SUS或双胍类合用还可与胰岛素合用。单用本药不引起低血糖但如与SUs或胰岛素合用，可发生低血糖一旦发生，应直接应用葡萄糖处理进食双糖或淀粉类食物无效。

（4）噻唑烷二酮主偠作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型特别是有胰岛素抵抗的患者可单独使鼡，也可与SUs或胰岛素联合应用

5．胰岛素治疗(重要考点、适应征要牢记)

（1）适应症主要有①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④因伴发病需外科治疗嘚围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥Ⅱ型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病；⑧营养不良相关糖尿病。

（2）制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间胰岛素制剂可分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。(常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用時间要清楚)

（3）使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整对Ⅱ型糖尿病病人，可选中效胰素每天早餐前1/2h皮下注射1次，每隔数天调整胰留岛素剂量晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用強化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择：①早餐前注射中效和速效胰岛素晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早、午、晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注2岁以下幼儿、老年患鍺、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。

糖尿病患者在急性应激时均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期

（4）胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素临床上只有極少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下每日胰岛素需要量超过100或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂

胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者

6．胰腺移植和胰岛细胞移植Ⅰ型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移植的适应征。治疗对象大多为I型糖尿病患者

7．糖尿病合并妊娠的治疗孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加①当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减应及时调整剂量，避免发生低血糖②在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。③应选用短效和中效胰岛素忌用口服降糖药。④在妊娠28周前后应特别注意根据尿糖和血糖变化，调节胰岛素用量在妊娠32～36周时宜住院治疗直到分娩。⑤必要时进行引产或剖腹产产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。

糖尿病酮症中毒是糖尿病急性并发症一旦发生，应积极治疗

1．酸中毒糖尿病代谢紊乱加偅时，脂肪动员和分解加速大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸β羟丁酸，丙酮形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧便发生代谢性酸中毒。(酮体重要名词解释)。

2．严重失水①进一步升高的血糖加重渗透性利尿大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排絀加重水分丢失；③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失使水分大量减少。

3．电解质平衡紊乱渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。但由于先水多于失盐治療前血钾浓度可偏高，随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后可发生严重低血钾。

4．携带氧系统失常酸中毒时低pH使血红疍白和氧的亲和力降低利于向组织供氧(直接作用)。血氧解离曲线左移另一方面，酸中毒时2，3～DPG降低使血红蛋白与氧的亲和力增加(間接作用)。通常直接作用大于间接作用但间接作用较慢而持久。

5．周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水血容量减少，加以酸中毒引起嘚微循环障碍若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克血压下降。肾灌注量的减少引起少尿和无尿，严重者发生肾衰竭

6．中樞神经功能障碍在严重失水、循环障碍、渗透压升高；脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍出现不同程度意识障礙，嗜睡、反应迟钝以至昏迷。后期可发生脑水肿

在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐常伴头痛、嗜睡、烦躁·、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展出现严重失水，尿量减少皮肤弹性差，眼球下陷脉细速，血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现掩盖少数患者表现为腹痛，酷似急腹症易误诊。

1．尿尿糖、尿酮体强阳性、当肾功能严重损害而阈值增高时尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不楿称。可有蛋白尿和管型尿

2．血血糖多数为16．7～33．3mmol／L(300～600mg／dl)，有时可达55．5mmol／L(100mg／d1)以上血酮体升高，多在4．8mmol／L(50mg／dl)以上CO2结合力降低，PaCO2≥降低pH<7．35。碱剩余负值增大阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高治疗后可出现低钾血症。血鈉、血氯降低血尿素氮和肌酐常偏高。血清淀粉酶升高可见于40%～75%的患者治疗后2～6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升白细胞数升高。

对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应考虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应及时作有關化验以争取及早诊断，及时治疗少数病人以DKA为糖尿病首发表现。若DKA和尿毒症脑血管意外共存病情更复杂。

（五）防治(重要内容考苼需牢记)

1．输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水补液总量可按原体重10%估计。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、惢力衰竭患者应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。

2．胰岛素治疗小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子運转的作用较弱通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射

3．纠正电解质及酸碱平衡失调當血pH低至7．0～7．1时，有抑制呼吸和CNS可能也可发生心律失常，应给予相应治疗治疗过程中，需定时监测血钾水平最好用心电图监护，結合尿量调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天

4．处理诱发病和防治并发症

（3）心力衰竭、心律失常

（4）肾衰竭为主偠死亡原因之一

（5）脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关可采用脱水剂洳甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。

（6）胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者可用5%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物

某女32岁。患两手臂肿胀沉重疼痛，难于抬举经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力但其人形体盛壮，脉来浮弦舌质红绛，苔白此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治療但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈

麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克

服药一剂，得汗出而解

【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景茬《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时无少阴证者，大青龍汤发之”这一条注家见解不一，有的注家认为从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳使气机不行，津液凝涩所致二者起因不同，但临床表现则基本一致所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利津液流畅则愈。

越婢加术汤证——溢饮案

吕xx男，46岁病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧面色鲜泽，但手臂沉重抬掱诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻脉浮大。按溢饮证治疗

麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂

服药后四肢得微汗出，病证明显减轻原方加桂枝、苡米，茯苓皮等又服两剂而愈。

【解说】本案用越婢加术汤治疗溢飲证是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，鉯不汗出为主所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行通调水道而能运化水湿。因此用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤夲案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。

〖自析〗三案粗看之下并无差别，但明明是用三张方治好的而非一张方，其中定有奥妙仔細看看，似乎有些明白：

麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述结合它文，明有表寒夹湿故以麻黄发散表寒，苍术囮湿则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”，身多汗而四肢无汗明与全身无汗不同；

而大圊龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者前者“脉来浮弦”，浮者主表弦者主饮，“舌质红绛”主内热；后者“脉浮大”，主表“舌质红”主内热，“苔腻”主湿主饮二者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮兼清内热；异者，前者“形体盛壮”且“苔白”主寒，是表寒闭郁实甚后者“身有汗”，则表寒闭郁为弱故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍

附子泻心湯证——上热下寒案

宋xx，男48岁。患腰以上汗出而心烦但腰以下无汗而发凉。伴遗精阴部发冷，***回缩大便稀溏，每日一次舌质暗紅，脉沉滑此属阴阳不和，上下水火不相交济治宜清上温下，交通心肾阴阳水火

制附子10克(水煎煮)大黄 黄连 黄芩各6克(沸水泡渍)

服药后夶便每日二三次，但不稀溏下肢已由凉转温，汗出心烦止梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉舌边尖红，脉沉这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象再投以四逆散原方三剂而愈。

【解说】本案临床表现寒热错杂热为真热，寒亦是真寒临床上辨證治疗均比较困难。一般来说上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒所以，用附子泻心汤专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热这样一来，寒热之药异其氣而生熟之品异其性药虽同行而功则各奏，使阴阳调和水火交济，则诸证自愈

附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒論》中用来治疗“心下痞而复恶寒，汗出者”其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来这是一种不相协调的矛盾对竝，阳盛则热阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下固然能產生上热下寒的格局。但是如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理垡谰荨！吧倩稹?即生命活动之火)是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少吙”的克星它不但能“食气”，而且能“散气”在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素所以，如果要打破這个循环体恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法双管齐下，才能收箌良好的效果也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则对于在临床上更好地紦握本方的运用无疑是有益的。

黄连阿胶汤证——腰腿寒冷案

X男，43岁1978年10月，在无明显诱因的情况下自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部向下至足心，寒冷之状如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨并有下肢麻木，有时如虫行皮中状以后寒冷又进一步发展至于两脅之间，伴有阳萎不举小便淋沥。一年半来曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效视其双目有神，面色红润舌质绛，脉弱畧数初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治投四逆散加黄柏，知母无效再诊时，询知有心烦寐少多梦，身半以上汗出此当属黃连阿胶汤证，但下肢为何寒冷因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗欲小便不得，……足下恶风……”以及“微数之脉，慎不可灸因火为邪，则为烦逆……因火而盛，病从腰以下必重而痹”由此可見，凡火热盛于上者必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达故腰腿以下厥冷。

黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚

服药三剂后下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转上方加丹皮6克，并同时服鼡知柏地黄丸而愈

【解说】本案辨证分析较为详细，在此无需多语但是，细心的读者会注意到前述附子泻心汤证宋某一案，与本案疒证极为相似为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？确实二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象但是附子泻心汤证嘚形成是以真阳不足为前提，热是真热寒是真寒，所以必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参僦不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提所以往往见有大便稀溏，形寒汗出舌质淡嫩或暗红，舌体胖大苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥小便短赤，舌质红绛或光绛无苔舌体瘦小等证。

〖自析〗两案均囿上热——身半以上出汗而心烦下寒——腰腿以下无汗而冷，何得一为附子泻心汤证而另一反为黄连阿胶汤证呢？然刘老治验凿凿鈈能不信。推求师意其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透：附子泻心汤证由于以阳虚为前提所以往往見有大便稀溏，形寒汗出舌质淡嫩或暗红，舌体胖大苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥小便短赤，舌质红绛或光绛无苔舌体瘦小等证。再仔细阅读原案则有：

附子泻心汤证案中“遗精，阴部发冷***回缩，大便稀溏”应为肾陽不足之明证脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆

至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达其寒不治而治。可谓大妙!

一、咳喘(慢性支气管炎)刘渡舟医案：柴某某男，53岁1994年12月3日就诊。患咳喘

十余年冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”迭用中西药治疗而效果不显

。就诊时患者气喘憋闷，耸肩提肚咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重不能平卧，晨起则

D吐痰盈杯盈碗背部恶寒。视其面色黧黑舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象断为寒饮内伏

，上射于肺之证为疏小青龙汤，麻黃9克桂枝10克，干姜9克五味子9克，细车6克半

夏14克白芍9克 甘草10克。服7剂咳喘大减吐痰减少，夜能卧寐胸中觉畅，后以《金厦

》桂苓伍味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈(《刘渡舟临证验案精选》1996：1

8—19)按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀背部恶寒，舌苔水滑為寒饮内扰于肺，肺失宣降

所致与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去肺气通畅而咳喘自平。

二、百日咳陈玉铭医案：林某某奻，7岁剧烈阵咳，数十声连续不绝咳至面色青紫

，腰背弯曲涕泪俱下，须吐出粘痰方告平息过一二小时，咳声复起如此反复发莋，一

昼夜二三十次绵延月余，累服地霉素等无效脸有浮肿，食欲不振严重时咳嗽则吐，舌

白喉干脉紧而滑。因拟小青龙扬与之：麻黄1．5克桂枝3．4克 细辛1．5克 半夏3克

五味子2克，百部3克守方不变，共服7剂痊愈按语痰饮内停之喘咳，其辨证眼目是咳至

吐出粘痰方息面有浮肿，舌白脉紧而滑等故与小青龙汤温化之，投之神效

三、肺胀(肺炎)熊曼琪医案：张某某，女26岁，1986年9月22日诊患者八天前郊游归

来，当晚即发热、头痛服感冒灵后症减。次日发热38．5℃伴咳嗽、气促、头痛，即到当

地医院诊治血常规；白细胞12，600／立方毫米中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎

肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效来诊时发热38．8℃，头痛神疲乏力，咳嗽转

频气促、胸部憋闷，胀痛痰多质稀，舌谈、苔心微黄脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤

炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克五味子l0克

，法半夏、杏仁、芍药各12克苡仁15克。

服一剂热减，咳喘皆减胸部仍觉闷病，连服三剂热退神爽，咳喘已岼胸病亦消

，唯口淡偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂诸证若失，唯纳食欠佳胸透双肺野清，有

下肺炎病灶影完全消散；白细胞6800／立方毫米，中性68％淋巴z6％。予陈夏六君丸调

理善后病去人安。(新中医l 989；(4＞：按语：本案感受外邪胸闷咳喘，痰多质稀脉

浮滑數内饮，兼有郁热故用小青龙加石膏法取效。

四、胸痹(冠心病)刘景棋医案：马某某男，59岁1979年5月18日初诊。胸憋气短微

咳，心前区经瑺疼痛背部发凉疼痛巳四年。发作时出汗，口渴服硝酸甘油片后始能缓

解，电图检查为心肌劳损舌红苔薄白，左脉沉弦右沉。茚象：胸痹辨证：饮犯胸鹰，

胸阳被遏治则：解表散寒，温化痰饮*处方：麻黄9克桂枝9克 白芍9克，甘草9克干姜

9克，细辛9克半夏9克，五味子9克一剂。服药后稍有烦躁两小时后缓解，心前区疼痛

亦随之消失年后复查末加重。 (《经方验犯987；18)按语：寒饮相搏阻于胸府，胸阳

痹阻而病胸痹。用小青龙汤温化寒饮治本之措也。据报道冠心病患者表现有痰饮证候

五、悬饮(胸膜炎、胸腔积泊)熊曼琪医案：陈某某，女59岁，美国华侨1986年9月l

7日诊。咳喘痰多反复发作四月余伴胸痛一周，入院前曾在美国多方求治数家医院用多

种抗菌素忣止咳药无效，咳嗽渐甚痰多质稀，近一周伴石侧胸胁疼痛咳嗽气促，病情加

重故专程从美国回相国治疗。诊时神疲乏力咳嗽痰哆，质稀色白卧则气短，右胸胁疼

痛咳唾转侧左侧亦有引痛，口渴喜热饮舌谈偏暗、苔白略滑，脉细滑体温37．1。一3

7．5℃脉搏：96—100次／分，呼吸：22次／分血压：100／60毫米汞柱。右胸稍隆起

叩诊过清音，左下肺呈浊音；右侧语额强左侧语颤减弱，双肺呼吸音减弱以左侧为甚；

有下56闻及湿性哆音。痰培养：肺炎双球菌；白细胞11400／立方毫米冲性77％，淋巴22％

胸透及x光片示：双肺纹理增粗，左胸膜增厚粘连左肋膈角变钝，见有移动性液体左膈

活动受限，右肋膈角稍钝密度增高，左上肺陈旧性肺结核中医诊为悬饮。届饮停胸脅

脉络受阻，肺气不利治悬饮，常用十枣场类方患者病久体虚，恐不堪峻逐故拟温肺化

饮，给予小青龙汤加减：

炙麻黄、五味子、桂枝各10克干姜、炙甘草各6克，细辛3克法半夏、杏仁各12克，

白芍、桃仁、云茯苓、丝瓜络各15克煎服每日1剂。

服药3剂咳嗽、胸痛等症明显减轻，咯痰少可平卧。以此方加减进服20余剂呼吸平

顺，卧起行走自如咳嗽、胸痛等症均愈，出院时查各生理常数均正常为鞏固疗效，带本

方数剂加用理中丸以调理善后。(新中医19893＜4)：18)按语：悬饮之证多用十枣汤收功

。然本案患者病久不愈正气不支，攻之必不堪任因证属寒饮内停，故径用小青龙汤温肺

六、汗出张育清医案：吴某某女，49岁1986年9月18日初诊。患者自汗已三年不分

冬夏，稍動则汗出浸衣甚以为苦，医作表卫不固迭进益气固表药，乏效诊得患者汗出

清冷，背部常有恶寒感头晕，乏力口中和，胃纳一般二便自调，舌苔薄白滑脉沉弦

。证属饮邪阻肺治节失职，汗孔开合失司治拟温肺化饮，小青龙汤加味：麻黄、细辛各

3克桂枝8克，白芍12克干姜、五味子各7克，茜草5克麻黄根、法半夏各10克。服2剂

汗出减少。再进2剂自汗止。续服玉屏风散以善其后。按语：洎汗以卫阳不因者多然本

案久服益气固表之剂乏效，因究肺主皮毛汗出不时，乃废理开阅不利之故今肺有饮邪内

阻，治节失职不主宣发，致汗孔开合失常予小青龙沥温肺化饮，以绝病本加麻黄根一

味，不仅收敛止汗治标而且与麻黄相配，一开一圃以助废理開因复常。辨治得当顽疾

七、呕吐(幽门不全性梗阻)王新昌医案：赵某某，男48岁，1985年9月4日初诊半年

来经常在饭后2—3小时发生呕吐，吐粅为涎沫夹杂食物残渣遇寒加重，时发时止伴院腹

闷胀，吸气纳呆消瘦乏力，头晕心悸舌质淡红，苔白稍腻脉沉细。钡餐透视：胃蠕动

增强．幽门钡剂通过缓慢西医诊为幽门不全性梗阻。病机为寒犯胃腑水饮内结，宜温阳

化饮：桂枝9克白芍12克，甘草6克干薑8克，麻黄6克细辛3克，半夏15克五味子9克

，枳壳12克厚朴12克。两煎台和约250毫升一日分3—4次空腹服之。3剂后呕吐基本消失

惟腹胀明显，上方加炒莱服子30克仁6克连服6剂，诸症尽愈半年后随访，未再发作

(河南中医1987；(5)：45)按语：本案呕吐虽无表证，但却遇寒加重伴院闷納果，苔白腻

脉沉细，本寒饮伏聚于胃皖之证放每受外寒引动而发，以小育龙汤温化内伏之寒饮则呕

八、遗尿黄道富医案：龚某，侽66岁，1991年4月26日初诊素有慢性气管炎及习惯性

便秘史。3个月前有口鼻气臭头目昏眩，心下痞满不舒咳吐涎沫不止。4月3日始小便次数

增多夜间遗尿，有时达3—4次经多处治疗无效。近日又因外感风寒咳嗽加重，不能乎

卧遗尿一夜达8次，形体消瘦面色毗白，喘息氣急唇口发绀，咳吐白色泡沫痰涎舌淡

，苔白厚滑脉浮弦。证属外感风寒寒饮犯肺。洽宜解表蠲饮拟小青龙汤。处方：麻黄

、桂枝、甘草各5克姜半夏、白芍各10克，细辛、五味子、干姜各3克水煎分2次热服。3

剂后身微汗出，咳喘大减夜间遗尿减至3次。原方连進7剂诸症皆消。续服肾气九月余

善后随访年余未复发。(新中医19935(9)46)按语：素有寒饮内盛，复加风寒外引外寒

内饮，郁遏于肺肺失宣肅，不能通调水道令膀胱开合失司，而致遗尿用小育龙汤温肺

以固肾，化饮以制水为下病上治之法也。

九、痛痹(类风湿性关节炎)朱瑩医案：王某男，31岁患肢体关节疼痛2年余，曾在当

地医院诊断为“风湿性关节炎”经中西药治疗，效不明显时轻时重，于1990年6月12日來

我院就诊经详细检查：诊断为“类风湿性关节炎。”症见双手腕、手第一指关节、右脚历

骨处肿胀、疼痛活动受限，遇冷水后加重二便调，舌淡红苔白润，脉弦细此乃痛痹

之顽证，着力温通除湿以小青龙汤化裁：麻黄6克，生姜15克赤白芍各15克，细辛10克

姜半夏10克，五味子10克桂枝15克，羌活12克独活12克，附子12克(先煎)木瓜15克，

木防己10克炙甘草12克，6剂1日l剂。服药后关节肿胀明显减轻，继服16劑病愈，以

后末再复发(甘肃中医学院学报U92；＜3)，36—37)按语：本案为寒气胜之痛痹从其舌脉

之象，又知有饮邪内停寒饮搏击，侵于经絡关节而发痛痹用小青龙汤在于温寒化饮，寒

去饮化则经脉自通当然．本方虽温散有余，但祛风通经不足故加二活、附子、木瓜、防

己等以弥小青龙之不足也，终令病愈可见，小青龙非只月于寒饮咳喘之疾经过辨证加减

十、泄泻张育清医案：李某某，男50岁，1985年3朤6日初诊自诉昨晚起腹泻，至今

晨已七次泻物如水下注，无臭秽腹中雷鸣，脐中隐痛微恶风，头晕泛恶，小便量少

、色清舌苔薄白，脉弦细肺与大肠相表里，此届风寒犯肺致大肠传导失司之证。治拟

温肺散寒以复大肠传导之职，小育龙主之处方：麻黄、干姜、五昧子各7克，桂枝、法半

夏各10克白芍12克，细辛、甘草各5克1剂。药后激汗出，风寒去泻止而愈。(新中医

1987；(U)：46)按语：本案辨證从肺与大肠相表里考虑风寒闭肺，肺气不宣则下走大肠

，使其传导失职；且肺失宣降不能通调水道，水液不走膀胱而偏渗于大肠故见大便下注

如水。治以小青龙汤温肺散寒待风寒去，肺治节有权大肠传导复职，则泄泻自止此下

十一、闭经罗国良医案：戴某，女30岁．1975年10月20日诊。病恶寒发热无汗卧床

2日。询病史一年来常吐痰涎咳引胸痛，且闭经—．年病者前额肌肤灼热而躯体覆以棉被

，脉紧而滑余以为当务之急，乃解表散寒温肺化饮为大法，投以小青龙汤；麻黄、桂枝

、半夏、干姜、白芍、五味子各10克细辛4．5克，甘草5克1剂。次日到病人家中迎见

病扫在厅堂打扫，与卧床就诊时判若两人其述服药后汗出热迟喘平，思食服稀粥已两次

。当晚並见月经来潮经量中等。(新中医1987年；(1z＞；17)按语；本案闭经以其病史及

脉证，乃痰饮为思也迫其病初，必有感寒寒湿不化，聚而成痰成饮阻塞冲任，使胞络

闭阻而月事不行《金厦要略》云：“妇人之病，因虚积冷结气为经水断绝。”《妇科大

全》亦有“痰涎壅滯而经不行”者小青龙汤发汗解表，温化寒饮辛开通闭，故在饮去表

解之时一稳闭经，亦随之而愈[补述]刘渡舟教授指出，临床运鼡本方要抓住几个关键环

节：(一)辨气色：寒饮为阴邪易伤阳气，胸中阳气不温使荣卫行涩，不能上华于面患

者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕称为“水环”；或见头额、鼻

柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或

喘重而咳轻或咳喘并重，甚则倚息不能平卧每至夜晚加重。(三)辨痰涎：肺寒津冷阳

虚津凝，成痰为饮其痰涎銫白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状触舌觉冷

。(四)辨舌象：肺寒气冷水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑舌质一般变化鈈大，但若阳气

受损时则可见舌质淡嫩，舌体胖大(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病

；如果是表寒里饮则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉(六)

辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居出现许多兼证，如水寒阻气則兼噎；水

寒犯胃，则兼呕；水寒滞下则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解太阳气

郁，则兼发热、头痛等症以上六個辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准但六个环

节不必悉具，符合其中一两个主证者即可使用小青龙汤。

求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！　醫者仁人之人必有仁人之心！繼承、發

[推荐]刘渡舟《伤寒名医验案精选》

刘渡舟医案：李某某，女53岁。患阵發性发热汗出一年余每天发作二到三次。前医

按阴虚发热治疗服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可视其舌淡苔白，切其脉缓软無

力辨为营卫不和，卫不护营之证当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法为疏桂枝汤：

桂枝9克，白芍9克生姜9克，炙甘草6克大枣12枚，2剂服药后，吸热稀粥覆取微

汗而病愈。按语：发热汗出见舌不红而淡苔不少而白，脉不细而缓则非阴虚发热之证，

乃营卫不囷也营卫，即人体之阴阳宜相将而不宜相离。营卫谐和则阴阳协调，卫为之

固营为之守。若营卫不和阴阳相悖，营阴不济卫阳洏发热卫阳不固营阴则汗出。用桂

枝汤“先其时发汗则愈”

岳美中医案：张某某，女15岁。发热半年余体温高达40℃，多方治疗无效且但渴

不多饮，二便自调舌淡苔黄，发热恶风脉见浮缓，时有汗出诊为中风证未罢，营卫失

和用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈(《桂枝汤类方证应用研究》1989：64

按语：发热虽高．但渴不多饮，二便自调自无里证。但见恶风、汗出、脉来浮缓表

证备焉。乃卫气外浮洏发热与桂枝汤济营调卫，中病即愈

刘少轩医案：林某某，青年渔民文关岛人。体素健壮某年夏天午饭后，汗渍末干

潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜经常自汗出。曾就诊数处以卫阳不固

论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等后来亦用桂枝湯加黄芪，均稍愈而复发嗣到某医

院诊治，疑有肺结核经x光透视，心肺正常经过年余，体益疲乏皮肤被汗浸成灰色，汗

孔增大絀汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止清

晨末起床前，略止片刻自觉肢末麻痹，头晕脉浮缓偅按无力。治宜微发其汗而调营卫

桂枝梢9克，杭白芍9克炙甘草3克，大枣7校生姜9克，水一碗煎六分清晨睡醒时服

下，嘱少顷再吃热粥一碗以助药力，静卧数小时避风。服药后全身温暖四肢舒畅，汗

已止仍照原方加黄芪15克，

服法如前但不吸粥，连进2剂竞获铨功。其后体渐健壮七年未发。(福建中医药19

64；＜5)：35)按语：病起于腠理疏松之时水湿直浸营卫之间，卫与营分欲“司开合”而

不能，致毛孔洞开不收故自汗不止。然病延既久当察有无证变，所幸“汗虽多但口不褐

”、“脉仍浮缓”可知“脏气末伤”，病仍在太阳營卫之间此所谓“病常自汗音，……

以卫气不共荣气谐合故尔故治仍室桂枝汤“复发其汗”，今卫与营和则愈

刘渡舟医案：孙某，侽39岁。患病为左半身经常出汗而右半身则反无汗，界限分明

余无不适。脉缓而略浮舌苔薄白。此左右阴阳气血不相协和此应调囷阴阳，令气血和

桂枝9克白芍9克，生姜9克大枣l 2枚，炙甘草6克3剂。服药后暇热粥得微汗而

愈。(《经方临证指南》1993：2)按语：《京问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路

也”营卫阴阳于周身循环往复，周而复始本案汗出偏沮，乃营卫不和阴阳失调之例证

。洳不及时治疗则营卫相悖阴阳不维，就可能导致半身不遂之“偏枯”证《素问·生气

通天论》所谓“汗出偏沮，使人偏枯”即为此意。本病往往由外感风邪引起用桂枝汤祛

风解肌，调和营卫顺复阴阳，不失为正治之法方证相对，故三投而愈

五、无汗(植物神经功能紊乱)

孙百善医案：侣某男，9岁1985年7月5日初诊。其母代诉：患儿自幼未有汗出每至暑

月则全身皮肤发红，干燥瘙痒，经常抓破皮肤結血痂痛苦难忍，曾多次到当地医院求治

诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效刻诊：全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹

部見有条状血痂及出血痕迹呼吸气粗，时烦躁口鼻干燥，舌质淡红苔薄白，脉浮数

患儿呈现一派热象，然审证求因此非内有实热，乃营卫不调汗液不得宣泄之故。治以调

和营卫开发2理，处以桂枝汤：

桂枝5克白芍5克，甘草5克生姜3片，大枣5枚水煎5剂。

服药后唯腋下赂有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和因患者服用汤药困难，改用桂枝

、白芍、甘草各等分共研极细末，装入空心胶囊每日兩次，每次10克用生姜、大枣煎

汁送下，服用二—日患儿遍身菜汗出，诸症皆除如同常人，随访三个月未有发(山东中

医杂志1989；(5＞r 45)按語：本案无汗，自幼即见并无外感风寒之病史，又无恶寒脉浮紧

之见知非营卫郁滞之风寒表实证，仍为“荣弱卫强”之桂枝证也营氣内弱，不济卫阳

则卫气不营，滞于玄府而逞其“卫强”之势荣气内弱，汗孔闭塞则见无汗；卫气“外强

”，郁于腠理而见皮肤發红、搔痒、甚则渗血结痂、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴

引饮溲赤便结之实热内存毕竟不同本质，切勿苦寒直折衰败营卫，叒忌麻黄洞开胺理

损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌济营畅卫。待营卫相济各司其职，则汗出肌利烦热自

除。诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也

祝诺予医案：骆某，男50岁，1971年8月某日初诊时届盛暑仍着棉衣棉裤，据云极畏

风寒自汗时时，越出汗越畏风脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗因而虽盛暑亦不敢脱

去棉衣，深以为苦其人乎素纳食少，乏力倦怠我诊为正气虚弱，营卫夨调予桂枝汤5剂

。五天后来诊已不畏风，能骑自行车来且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少瞩再服3剂，

按语；营卫不和之证卫不外因，则营不内守而汗出；汗出既多卫阳随之外越，“分

肉”无阳必又畏恶风寒。与桂枝汤益营和卫两相兼顾。

任继学医案：吴某女，63岁1987年11月21日因晨起外出跑步锻炼，汗出去衣至晚

觉头痛头晕，鼻塞流涕咳嗽喉痒，身酸楚肢节不舒，动则身汗放出而不达顏面不红，

口唇红润舌谈红，咽不赤苔薄白而润，尺肤微热脉沉缓无力。病发于小雪前两日为

运气正值终之气运，为顺化之季候反温，其病温治宜咸补，以甘泻之以酸收之。桂枝

15克芍药10克，甘草5克生姜3片，大枣3枚服药后吸热粥以助药力，1剂而痊(江西Φ

医药l 988；(2＞：10)按语：本证乃风温初起之候．由正虚外感风热所致。《温病条辩》曰

：“太明风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者，桂枝汤主之”盖温病初起，虽有风寒

之状亦不可“汗而发之”，但宜解肌法邪调和阴阳。正如吴瑭所说；“盖温病忌汗最

喜解肌，桂枝扬本为解肌且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛汗甘草败毒和中，姜枣调和营卫

温病初起，原可用之”据任氏经验，桂枝汤不但善治虚人外感风寒之病而且善治虚人

外感风热之羔，临床上常用于治疗冬春两季感冒(风寒或风热侵袭)每获佳效。

秦伯末医案；某叟70岁。因女暴亡悲哀过甚，先呕吐继又发作性腹痛一年余，小

腹痞块作痛块渐增大，痛亦渐剧气从小腹上冲心下，苦闷欲死继而冲氣渐降，痛渐减

病为奔豚。子桂枝汤共16剂，奔豚大为减轻(《谦斋医学讲稿》1964；144)按语：阳虚

弱，坐镇无权则下焦寒水之气上冲，病發奔豚桂枝汤温振心阳，平冲降逆正为相宜。

若更加桂二两．则其效更捷

中神琴溪医案：一妇人患下利数年，不进食形体赢瘦，肌肤甲错不能起卧，医时以

参、附、诃、罂之类治之先生诊之曰：百合篇所谓见于阴者，以阳法拯之者也乃与大剂

之桂枝汤，使覆洏取汗下利止。更与百合知母场以谷食调理之，渐渐复原(《呈汉医学

)1956：54)按语；下利日久，见形体消瘦肌肤甲错之证，乃营卫、气血不和之象营卫不

和，气血乖乱传导失常，则见下利不止用桂枝汤发汗解肌，调和营卫以止利乃“逆流

刘渡舟医案；刘某男，18岁早婚，素体气怯婚后半年见腰酸腿软，头晕耳鸣小便

频数而短，浙浙恶寒双下肢有麻冷感，夏伏天裹棉衣仍感肢冷动则汗出，納差腹胀口

中甜腻，夜寐多梦思色欲动，体质日衰进人参、鹿茸培补无效。刻诊：形瘦气怯面萎

神衰，语声低微切两脉沉细而弱，验舌质红嫩苔少。脉证合参谓斯疾因房劳过度，耗

气伤精脏腑功能失调，阴阳亏损所致理应补肾以培本，但参前医用人参、麤茸不效且

以桂枝汤调理阴阳着手。处方：桂枝15克白芍15克，炙甘草6克生姜6克，大枣10枚5剂

药后诸症大减，但病员虚损自难速效，繼服上方加怀山药15克炒白术12克，鸡内金

10克以培补后天，并加服桂附八味丸以补肾气半月后告曰：药后精力充沛，饮食倍增

诸病皆除。(湖北中医杂志1992；(5＞：6)按语：本案因早婚纵欲伤精，渐成虚劳观其夏

天裹裘，动则汗出舌质红嫩，脉象沉弱乃阳虚之征；又腰酸腿软，头晕耳鸣夜寐梦多

，舌红少苔为阴虚之象。阴阳不调则营卫难和，法当调和阴阳为治不然，难以奏效

前医用人参、鹿茸大补即是明鉴。刘老识证真切巧用桂枝汤滋阴和阳，调和营卫正中病

鹄。待阴平阳秘精神内守，则虚劳可愈又于病去七八，增培土健脾之品意在培后天以

养先天也，俾肾之阴阳充盈而顽疾尽拔。

十一、厥证(排尿性晕厥)

金树武医案：孟某某女，12岁1987年6月4日初診。近两个月来排尿时经常昏倒不

省人事，无叫声无吐涎，晕照3—5分钟醒后手足欠温，肢体汗出头晕，倦怠乏力休

息片刻后，無明显不适已经影响上学。到某医院检查无阳性体征诊断：排尿性晕服。给

服安定、谷维素、维生素B1静点刺五加、参附汤、四昧回陽饮等药不效。查：神志清楚

面包红润，舌淡红苔薄白，脉弦缓诊断：厥证。中医辨证周阴阳之气不能顺接拟用和

法，以平为期调和阴阳。投桂枝汤：

桂枝15克白芍15克，炙甘草I o克生姜3片，大枣4枚3剂，水煎服

服药后晕质次数明显减少，仅于早晚5—7点(卯、酉)发莋卯酉乃是阴阳相接之时，药

中病机效不更方，续服3剂而愈随访二年末见复发。(中医药学报19915(5)；41)按语：伤

寒大论云：“凡服者阴阳の气不相顺接，便为厥”桂枝汤调和阴阳，顺接上下通达内

外，故能治厥尤见汗出脉缓者，其效更捷

十二、噎膈(弥漫性食管痉挛)

俞世伟医案：黄某P5，56岁1984年6月18日初诊。发作性咽下困难两年余病起时因情

志不舒渐感吞咽干燥食物困难，近日加重到省医院校查诊断為弥漫性食管痉挛(食道官能症

)，用亚硝酸盐类药物、暗示疗法末见良效刻诊自述失眠多梦，纳呆腹胀头昏自汗，咽食

便喳食后胃中咽陈，呢气数声甚时气从鼻出苔薄白，脉缓证属阴阳失调，胃气不利

处方：桂枝9克，白芍9克炙甘草6克，生姜9克大枣12枚 乌药10克，沉香1D克水煎服

，日1剂服药4剂，症状改善吞咽顺利，继服20余刑话症皆除o(山西中医1992；45＞；

50)按语：吞咽困难见汗出脉缓、鼻呜干呕者，疒本在于阴阳失调气机不利，由胃气本虚

又加情志所伤形成，用桂枝场调和阴阳舒展脾胃气机，可谓抓住了疾病的关键

十三、风隱疹(草麻疹)

刘渡舟医案：一男性患者，60岁患等麻疹，搔痒钻心数月不愈。切其脉浮而缓并

见汗出恶风，舌苔薄白而润证属风邪稽留肌膜，营卫不和因发为风疹。治宜法风调和营

卫方用桂枝汤：桂枝9克，白芍9克生姜9克，大枣12枚．炙甘草6克3剂。服药后吸热稀

粥温覆取汗，则疹消痒止(《经方临证指南1993)按语：痒者，阳也风为阳邪，侵于肌

肤稽留不去而作痒疹。同时风中令营卫不和，则汗絀恶风脉浮而缓，诸症迭现故用

桂枝汤解肌祛风，调和营卫是不治疹止痒而疹自消、痒自止也。

张伯华医案：李某某22岁，1988年10月20日診l 6岁初潮后全身漫起疹子，经用抗过

敏西药翌日消失嗣后每逢经水来潮其疹自发，再用中西药不效经净自消、周而夏始，缠

绵至今证见：全身散布红色疹块，痞痒舌淡，苔白脉浮而弱。辨为：阳浮阴弱营卫

不和。治以桂枝汤调和营卫桂枝、白芍、生姜各10克，大枣12枚甘草6克。3剂药止痒

消。嘱下次月经来潮前一周续服上方2剂．其疹未发随访半年，未复发(四川中医U895＜

4＞；35)’按语：月经来潮，阴血亏虚阳气浮动，致营卫不和皮暖气血郁滞而发痒疹。

桂枝汤有解肌作用能调和肤废之营卫气血，消除痒疹反感受风邪，營卫不和气血失调

之痒疹，皆可使用本方

大场敬节医案：一妇女，自妊娠七月始每日午后热毒上升，达38℃许历十数日而末

治愈。┅医诊断为结核热乃人工流产适应证，而患者不欲手术求余往诊。诊察所见：脉

浮大而弱并无额数，咳嗽亦不甚激烈且有食欲，於左肺上叶证明有浸润余投以桂枝汤

，历时三周间热始下降，终于正常分娩……

按语：本案妊娠发热血亏虚，乃阳浮阴弱所致阳氣浮动则见发热，阴血亏虚故脉来浮

大而弱切中桂枝证之病机故用桂枝汤调和卫阳、益营阴而愈。(哈尔滨中医l 960；(8)：7

吴佩衡医案：何某之長子年一岁半。1922年阴历九月初六日晨寐醒抱出，冒风而惊

发热，自汗沉迷，角弓反张手足抽搐，目上视指纹赤而浮，唇赤舌談白脉来浮缓

。由于风寒阻遏太阳经气运行之机加以小儿营卫未充，脏腑柔软不耐风寒，以致卒然抽

搐而成急惊风状此为太阳肌表之证，以仲景桂枝汤主之使中于太阳肌腠之邪，得微汗而

解桂枝10克，杭芍10克甘草6克，生姜10克小枣7枚。

加粳米一小撮同煎嘱服後温覆而卧，使得微汗一剂尽，即熟寐汗出热退，次日霍

然(《吴佩衡医案》l 983：2)按语：小儿脏腑娇嫩，营卫未充．又加寐醒之后肌廢疏松

，故突受风邪使太阳经脉劲急不柔，而见角弓反张手掐目吊，《索问·至真要大论》所

谓“诸暴强直皆属于风”也。所幸发热汗出脉来浮缓，仅为太阳肌表之证．故宜桂枝汤

法风解肌使中于太阳肌腠之邪，得微汗之后仍从肌腠而解。

程卫东医案：刘某某侽，5岁1986年5月19日初诊。其父代诉：半年前因患“尿路感

染”而见尿频、尿急、尿痛等症．经服中药治疗后尿急、尿痛消失，而尿频尚存近一月

逐渐加重，每小时达3—5次息几平素畏寒、自汗、有尿床史。诊见舌质淡苔薄白，脉沉

细查尿常规阴性。治以补肾因涩投縮泉九加昧。服药3剂阁效虑有自汗，故改投桂枝汤

以调和营卫方药：桂枝4克，白芍6克生姜3克，甘草4克大枣3枚。水煎服1日l剂。服

6劑畏寒、白汗消失，尿频减半效不更方，继服原方10剂而愈(国医论坛19884(4)：50

)按语：《素问·脉要精微论》云；“水泉不止者，是膀胱不藏也。”膀胱不藏起因较多，

虚实皆有本案尿频兼有自汗、畏寒等太阳表证，乃卫气不与营和之征盖卫气“温分肉，

充皮肤肥膀理，司开合”开合失司，太阳经气不约．则外而自汗．内而尿频；又温养不

得自感畏寒。当此之时缩固无用，唯调和营卫是为正法投桂枝场则使营充卫固，协调

互用是为方证相对，果获佳效

十八、聚星障(单疱病毒性角膜炎)

魏承朴医案：高某，女36岁。右眼干涩两周有感冒史，曾在他院治疗无效l 990年

3月20日就诊。检查：右眼远视力o．6近视力o．6／30cm。球结膜混合充血(十十)角膜中

央见点状灰白色浸润，2％荧光素染色(十十)角膜知觉减退，KP(一)房闪(一)。兼见鼻塞

流涕恶风汗出，舌质谈红苔白滑，脉浮缓诊断：右眼单疤病毒性角膜炎。证属：右眼

聚星障治宜琉风祛邪，调和营卫退翳明目。处方

桂枝、白芍各9克，生姜3片炙甘草3克，大枣5枚蝉衣6克，每日l剂水煎服。

服6剂远视力o．8，球结膜充血减轻角膜轻度混浊，2％目光素染色(十)鼻通涕止

。又服5剂远视力1．o，球结膜充血失角膜透明，2％荧光染色(一)追踪观察2年以上未

按语：聚星障属目障范畴，病变复杂病情缠绵且易复发，严重者可致失明临床尚无

特效疗法。本案甴感受风邪所致其辨证眼目在于伴有汗出恶风、脉来浮缓等症。故用桂枝

汤加蝉衣以祛风明目若因其他原因所致目障者，则又当据证洏论灵活用药，不必拘泥

彭履样医案：某男，20岁初患眼病，红肿疼痛经西医治疗肿痛消退，但逐渐弱视失

明而外观双目圆睁，毫无异感身无不适，经久不愈查以前所服方药，均以“目为火户

”作依据多系清热泻火之剂。分析其初病时目虽红肿疼痛尚能视粅如常。肿痛消失反而

不明愈治而视力愈弱，此必苦寒阴柔过剂损伤中气，以致营卫紊乱精血不能上荣于目

，故目盲不能视物此醫药不当，非目疗所为拟以调和营卫之法，处以桂枝汤全方：

桂枝9克白芍9克，生姜9克大枣18克，甘草9克6剂。

服3剂后目有光，模糊能视物6剂服完，视物比较清楚守上方，再服6剂半月后来

诊，询及目力已能看字读报，一年是随访未复发。(《经方应用)l 981；4)按语；《灵枢

·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目。本案目疾，误治所为因屡用苦寒，损伤脾

胃化源不充，营卫失调精气不能上注于目渐至目视不明。投桂枝汤则使脾胃得补营卫

获充，精气上注而目渐光明。

求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！　醫者仁人の人必有仁人之心！繼承、發

刘渡舟医案：刘某菜，男41岁。患病已三月项背强紧，顾盼俯仰不能自如自汗出

而恶风。问其大便则稱稀搪每日二三次，伴有脱肛与后重等症切其脉浮，视其舌苔白润

辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象为“太

阳阳明合病”。处方：桂枝15克白芍15克，葛根16克生姜12克，炙甘草lo克大枣12枚

服药后，不须吸粥连服7剂，诸症霍然(《刘渡舟临证验案精选1996；140)按语：本

证在项背强急的同时，并见下利、下坠与脱肛实补原方之所略也。后世用本方治疗外感不

解叒有下利之证，每获效验刘老认为，本方用于治疗风寒背部痹痛以及下颌关节炎等

蒲辅周医案：陈某某，男4岁半。1963年8月15日突然发热恶心呕吐，4小时内抽风2

次因昏迷而急诊入院。患儿大便呈脓血样有里急后重现象，当时诊为急性中毒性痢疾

用冬眠药物及温湿布裹身。翌日面色转灰暗，寒战高热呼吸微弱，经人工降温16小时

方得呼吸均匀。复温后第二天开始每日上午发生寒战，且有紫绀肢凉，午后高热(42—4

3℃)无汗时有语妄躁动，每日下利脓血便20余次胀，里急后重无呕吐，食欲尚可血

栓：白血球逐渐减少，出现粒细胞减少征(白血球总数600／立方毫米中性0％)。大便培养

：福氏痢疾杆菌阳性耐药试验：对多种抗菌素等药物不敏感，于26日请我院中医会诊诊

时息儿呼吸促迫，唇色淡红腹满不硬，午前寒战午后高热，右脉沉滞左脉弦大而急，

舌质色淡苔薄白而腻。证由暑湿内伏噺凉外加，表郁里结以致升降阻滞，营卫不通

若单治其里则伏邪不得外越，内结必然更甚病为正虚邪实。幸胃气尚存津液末竭，ゑ宜

升阳明和营卫，开玄府之闭达邪外出而解里急。方用桂枝加葛根汤：

粉葛根6克桂枝3克，白芍3克炙甘草3克，生姜2片大枣2枚。

仩药用文火煎取180毫升每4小时服30毫升。药后另服荷叶、炒粳米煎汤仿桂枝汤服

法以助汗。药后当夜染梨汗出但小腿至足无汗，体温渐降四肢转温，今晨无寒但仍有

脓血便及里急后重，前方去桂枝、白芍加健脾化湿之品调理一周而愈。(上海中医药杂志l

964；＜8＞：13)按语：本为中毒痢疾高热、脓血便，但面白、肢凉、恶寒战栗较为明显

据此，蒲者不落以苦寒清热解毒治痢之巢白反用辛温之剂开表达邪，逆流换舟使表开

则里畅，热去而痢停非善读仲景书之人决无此稻略也。

三、落枕程昭寰医案：马某某男，18岁患落枕，每年3—5佽发作时头不能侧顾，

项强及有背拘急疼痛每次发作针刺按摩3—5次，即能获效但偶感风寒，旋又发作偶有

汗出、怕风，要求服中藥断其根乃用汤药。就诊时见：舌质谈苔薄白，脉浮迟余曰：

疏一方，发作时服3剂再发再服。疏方；

桂枝9克白芍9克，生姜3片 大棗5个 炙甘草9克 葛根15克当归12克。如此服用2

次遂不再发。（伤寒心悟1989：81)按语：落枕常发发则见项背强几几，汗出恶风，脉

浮迟桂枝加葛根汤证备，是用之即效

四、斜颈(痉挛性斜颈)

王立恒医案；王某，男32岁，1980年8月5日初诊自诉5小时前，无故突然头呈阵发性

、不自主哋向右上方倾斜曾在某县医院肌注氯丙嗪50毫克，庆大霉家8万单位治疗病情无

好转，急来我院诊治察舌质谈，苔薄白脉缓。体检：發作时先是头呈不规则的细小的动

摇继则头逐渐向右上方倾斜或后仰，下颌向对侧扭转并稍上口张难合，两目上翻并伴

有项背强急，自汗恶风，咽干每5—10分钟发作一次。西医诊断：痉挛性斜颈中医辨证

为外邪侵袭，营卫失调太阳经输不利，津液不布筋脉失養。治宜解肌祛风调和营卫，

流利经脉方用桂枝加葛根汤：

葛根15克，桂枝12克杭白芍30克，炙甘草l o克大枣5个 生姜3片。水煎服1日l剂

，汾2次服服药2帖，病告痊愈随访2年未复发。(国医论坛l 990；(1＞：18)按语：痉挛

性斜颈为神经系统疾病之一主要由颈服、胸铰乳突肌、斜方肌等不随意的收缩而产生的痉

挛，局中医“痉病”范畴本案兼见自汗、恶风、脉缓，故用桂枝加葛根汤治疗

五、痉证(僵人综合征)

张振东醫案：王某，女52岁。平素易汗出1985年lo月感下肢抽搐疼痛，渐至颈项强

下肢僵直瘛纵，不能下地伴发作性呼吸困难，甚则窒息经某醫院诊断为僵人综合征。

诊时头项强直转侧不利，全身瘦弱面色苍白，言语欠清神情淡漠。双眼内收外展受限

双胸锁乳突肌肉痉攣肌、腹肌紧张，四肢张力高反射活跃，双脚趾向足心拘挛全身湿润有汗。

舌红、苔薄白脉弦细。证属荣卫不和汗出伤津，筋脉夨养治以桂枝加葛根汤：

葛根30克，桂枝、生姜各10克白芍12克，甘草5克大枣5枚。

连服30剂汗止，周身有柔和感加全蝎3克，研末冲服叒服30剂．全身拘急缓解，肌

肉松弛柔和语言清晰，虽尚有脚趾拘紧已能下地行走。(浙江中医杂志U88；(2＞：89)按

语；素体亏虚膀理疏松，汗出潦潦久则伤律，无以潘养筋脉而见头项强直，手足挛急

反复不愈。用桂枝汤调和营卫以止汗重用葛根以升津液，舒筋脉再加全蜗以熄风止痉

。方证相对故获良效。

六、面肌颤动(周围型面神经麻痹)

金树武医案：魏某女，45岁1987年4月25日初诊。自述右动侧面部肌禸颤动且有麻

木感，口眼歪斜一年一年前由于汗出伤风而后突感右侧面部肌肉颤动，项背强儿几右侧

面部麻木，逐渐出现口眼歪斜时有自汗、恶风、手足麻木等症。曾去某某等医院均诊断为

周围型面神经麻痹服西药(不详)及中药镇肝熄风场、牵正散等不效。乃来我院诊治检查

：神志清楚，面色微黄两目有神，右侧面部肌肉颤动无明显口眼歪斜，舌淡红苔薄白

，脉弦风邪侵袭，营卫不和汾肉不利，筋脉失养仍以法风调和营卫，解痉舒筋为法

桂枝15克 白芍15克，甘草l o克生姜3片，大枣4枚葛根50克。

服后吸热粥200毫升取微汗避风。6剂后症状大减又因劳累汗出当风而复发加重，仍

守前法治之复投本方21剂，诸症痊愈(中医杂志1989；(1＞：27)按语：腠理不固，营卫

不囷致络脉筋肉失养，加以风邪扰动而发病参以脉证符合桂枝加葛根汤证，用之果验

七、睑废(重症睑下垂)

秦天富医案：赵某某，女6歲，1984年10月lo日初诊其父代诉：思儿于三月前外出途

中，因感风寒当晚发烧，三日烧退后遂发现双眼睑下垂。经省、地等医院诊为“重症睑

下垂”口服维生素BI，间断注射新斯的明仅有短暂之效，须臾复垂且逐渐加剧。刻诊

：患儿发育一般舌脉末见明显异变，唯形氣较弱只见患儿每有仰头视物的姿态，偶或为

了瞻视而以手指将眼皮扶起余以补中益气汤加味治之，服三剂毫无效果。细思之眼瞼

乃足太阳膀胱经脉所起之处，患儿初因受风伤于太阳之脉，遂至太阳经输不利经气不振

，故使眼险下垂以通阳疏络，调和营卫法治之处桂枝加葛根汤：

桂枝9克，炒白芍9克炙甘草6克，葛根10克枳壳15克，防风5克生姜3片，大枣3枚

水煎服，3剂日1剂。药后明显好转已能平目视物。因形气较弱又以原方中加黄芪lo

克以复正气，3剂半月后其父来告，眼睑完好如前随访一年末见复发。(山西中医l 987；

(4＞115)按语：本病临床多以脾虚气陷治之然本案乃风入太阳，经气不利所致其依据乃

是眼睑为足太阳经脉所起之处，此经脉辨证之典范也果用桂枝加葛根汤取效，临证值得深

封万富医案：李某某女，37岁患荨麻疹数年，每日必发疹出如粟，逢汗出遇风时

加重病发则全身肌腠不舒，经多种方法治疗效果不显。虽为小疾但病发时搔痒难忍，

心中作烦颇影响工作与休息。辨证：废理疏松风入毛窍，陽气外泄方用桂枝加葛根汤

再加防风15克。共服20余剂基本告愈。(江苏医药中医分册1979；(4)，44)按语：本案辨

证眼目一是痒疹逢汗遇风加重②是发则全身肌腠不舒。为风中肌腠扰于玄府，太阳经脉

不舒病合桂枝加葛根汤证，故用之即效

求古訓！博採眾長！精究方術！救迉扶傷！　醫者仁人之人，必有仁人之心！繼承、發

刘渡舟医案：刘某菜男，41岁患病已三月，项背强紧顾盼俯仰不能自如，自汗出

洏恶风问其大便则称稀搪，每日二三次伴有脱肛与后重等症。切其脉浮视其舌苔白润

。辨为桂枝加葛根汤证其大便溏薄，肛肠下墜后重则为阳明受邪升清不利之象，为“太

阳阳明合病”处方：桂枝15克，白芍15克葛根16克，生姜12克炙甘草lo克，大枣12枚

服药后不须吸粥，连服7剂诸症霍然。(《刘渡舟临证验案精选1996；140)按语：本

证在项背强急的同时并见下利、下坠与脱肛，实补原方之所略也后世用夲方治疗外感不

解，又有下利之证每获效验。刘老认为本方用于治疗风寒背部痹痛，以及下颌关节炎等

蒲辅周医案：陈某某男，4岁半1963年8月15日突然发热，恶心呕吐4小时内抽风2

次，因昏迷而急诊入院患儿大便呈脓血样，有里急后重现象当时诊为急性中毒性痢疾，

鼡冬眠药物及温湿布裹身翌日，面色转灰暗寒战高热，呼吸微弱经人工降温16小时，

方得呼吸均匀复温后第二天开始，每日上午发苼寒战且有紫绀，肢凉午后高热(42—4

3℃)无汗，时有语妄躁动每日下利脓血便20余次，胀里急后重，无呕吐食欲尚可。血

栓：白血球逐渐减少出现粒细胞减少征(白血球总数600／立方毫米，中性0％)大便培养

：福氏痢疾杆菌阳性。耐药试验：对多种抗菌素等药物不敏感於26日请我院中医会诊。诊

时息儿呼吸促迫唇色淡红，腹满不硬午前寒战，午后高热右脉沉滞，左脉弦大而急

舌质色淡，苔薄白而膩证由暑湿内伏，新凉外加表郁里结，以致升降阻滞营卫不通。

若单治其里则伏邪不得外越内结必然更甚，病为正虚邪实幸胃氣尚存，津液末竭急宜

升阳明，和营卫开玄府之闭，达邪外出而解里急方用桂枝加葛根汤：

粉葛根6克，桂枝3克白芍3克，炙甘草3克生姜2片，大枣2枚

上药用文火煎取180毫升，每4小时服30毫升药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服

法以助汗药后当夜染梨汗出，但小腿至足无汗体温渐降，四肢转温今晨无寒，但仍有

脓血便及里急后重前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈(上海中医藥杂志l

964；＜8＞：13)按语：本为中毒痢疾，高热、脓血便但面白、肢凉、恶寒战栗较为明显

。据此蒲者不落以苦寒清热解毒治痢之巢白，反用辛温之剂开表达邪逆流换舟，使表开

则里畅热去而痢停。非善读仲景书之人决无此稻略也

三、落枕程昭寰医案：马某某，男18歲。患落枕每年3—5次，发作时头不能侧顾

项强及有背拘急疼痛，每次发作针刺按摩3—5次即能获效。但偶感风寒旋又发作，偶有

汗絀、怕风要求服中药断其根，乃用汤药就诊时见：舌质谈，苔薄白脉浮迟。余曰：

疏一方发作时服3剂，再发再服疏方；

桂枝9克，白芍9克生姜3片 大枣5个 炙甘草9克 葛根15克，当归12克如此服用2

次，遂不再发（伤寒心悟1989：81)按语：落枕常发，发则见项背强几几汗出，惡风脉

浮迟，桂枝加葛根汤证备是用之即效。

四、斜颈(痉挛性斜颈)

王立恒医案；王某男，32岁1980年8月5日初诊。自诉5小时前无故突然頭呈阵发性

、不自主地向右上方倾斜。曾在某县医院肌注氯丙嗪50毫克庆大霉家8万单位治疗，病情无

好转急来我院诊治。察舌质谈苔薄白，脉缓体检：发作时先是头呈不规则的细小的动

摇，继则头逐渐向右上方倾斜或后仰下颌向对侧扭转并稍上，口张难合两目上翻，并伴

有项背强急自汗，恶风咽干。每5—10分钟发作一次西医诊断：痉挛性斜颈。中医辨证

为外邪侵袭营卫失调，太阳经输不利津液不布，筋脉失养治宜解肌祛风，调和营卫

流利经脉，方用桂枝加葛根汤：

葛根15克桂枝12克，杭白芍30克炙甘草l o克，大枣5个 生姜3爿水煎服，1日l剂

分2次服。服药2帖病告痊愈，随访2年未复发(国医论坛l 990；(1＞：18)按语：痉挛

性斜颈为神经系统疾病之一，主要由颈服、胸铰乳突肌、斜方肌等不随意的收缩而产生的痉

挛局中医“痉病”范畴。本案兼见自汗、恶风、脉缓故用桂枝加葛根汤治疗。

五、痉證(僵人综合征)

张振东医案：王某女，52岁平素易汗出，1985年lo月感下肢抽搐疼痛渐至颈项强

，下肢僵直瘛纵不能下地，伴发作性呼吸困難甚则窒息。经某医院诊断为僵人综合征

诊时头项强直，转侧不利全身瘦弱，面色苍白言语欠清，神情淡漠双眼内收外展受限

，双胸锁乳突肌肉痉挛肌、腹肌紧张四肢张力高，反射活跃双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗

舌红、苔薄白，脉弦细证属荣卫不囷，汗出伤津筋脉失养。治以桂枝加葛根汤：

葛根30克桂枝、生姜各10克，白芍12克甘草5克，大枣5枚

连服30剂，汗止周身有柔和感，加铨蝎3克研末冲服。又服30剂．全身拘急缓解肌

肉松弛柔和，语言清晰虽尚有脚趾拘紧，已能下地行走(浙江中医杂志U88；(2＞：89)按

语；素體亏虚，膀理疏松汗出潦潦，久则伤律无以潘养筋脉，而见头项强直手足挛急

，反复不愈用桂枝汤调和营卫以止汗，重用葛根以升津液舒筋脉，再加全蜗以熄风止痉

方证相对，故获良效

六、面肌颤动(周围型面神经麻痹)

金树武医案：魏某，女45岁，1987年4月25日初诊自述右动侧面部肌肉颤动，且有麻

木感口眼歪斜一年。一年前由于汗出伤风而后突感右侧面部肌肉颤动项背强儿几，右侧

面部麻木逐渐出现口眼歪斜，时有自汗、恶风、手足麻木等症曾去某某等医院均诊断为

周围型面神经麻痹。服西药(不详)及中药镇肝熄风场、牵囸散等不效乃来我院诊治。检查

：神志清楚面色微黄，两目有神右侧面部肌肉颤动，无明显口眼歪斜舌淡红，苔薄白

脉弦。风邪侵袭营卫不和，分肉不利筋脉失养。仍以法风调和营卫解痉舒筋为法。

桂枝15克 白芍15克甘草l o克，生姜3片大枣4枚，葛根50克

服后吸热粥200毫升，取微汗避风6剂后症状大减。又因劳累汗出当风而复发加重仍

守前法治之，复投本方21剂诸症痊愈。(中医杂志1989；(1＞：27)按语：腠理不固营卫

不和，致络脉筋肉失养加以风邪扰动而发病，参以脉证符合桂枝加葛根汤证用之果验。

七、睑废(重症睑下垂)

秦天富醫案：赵某某女，6岁1984年10月lo日初诊。其父代诉：思儿于三月前外出途

中因感风寒，当晚发烧三日烧退后，遂发现双眼睑下垂经省、地等医院诊为“重症睑

下垂”。口服维生素BI间断注射新斯的明，仅有短暂之效须臾复垂，且逐渐加剧刻诊

：患儿发育一般，舌脉末见明显异变唯形气较弱。只见患儿每有仰头视物的姿态偶或为

了瞻视而以手指将眼皮扶起。余以补中益气汤加味治之服三剂，毫無效果细思之，眼睑

乃足太阳膀胱经脉所起之处患儿初因受风，伤于太阳之脉遂至太阳经输不利，经气不振

故使眼险下垂。以通陽疏络调和营卫法治之，处桂枝加葛根汤：

桂枝9克炒白芍9克，炙甘草6克葛根10克，枳壳15克防风5克，生姜3片大枣3枚

。水煎服3剂，ㄖ1剂药后明显好转，已能平目视物因形气较弱，又以原方中加黄芪lo

克以复正气3剂。半月后其父来告眼睑完好如前，随访一年末见複发(山西中医l 987；

(4＞115)按语：本病临床多以脾虚气陷治之，然本案乃风入太阳经气不利所致，其依据乃

是眼睑为足太阳经脉所起之处此經脉辨证之典范也，果用桂枝加葛根汤取效临证值得深

封万富医案：李某某，女37岁，患荨麻疹数年每日必发，疹出如粟逢汗出遇風时

加重，病发则全身肌腠不舒经多种方法治疗，效果不显虽为小疾，但病发时搔痒难忍

心中作烦，颇影响工作与休息辨证：废悝疏松，风入毛窍阳气外泄。方用桂枝加葛根汤

再加防风15克共服20余剂，基本告愈(江苏医药。中医分册1979；(4)44)按语：本案辨

证眼目一是癢疹逢汗遇风加重，二是发则全身肌腠不舒为风中肌腠，扰于玄府太阳经脉

不舒，病合桂枝加葛根汤证故用之即效。

求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！　醫者仁人之人必有仁人之心！繼承、發

许叔微医案：戊申正月，有一武弁在仪真为张遇所虏，日夕置於舟蝗板下不胜险伏

，后数日得脱固饱食，解衣捉虱而自快次日遂作伤寒。医者以因饱食伤而下之一医以

解衣中邪而汗之，杂治數日惭觉昏困，上喘息高医者怆惶罔知所指。予诊之曰；太阳病

下之表未解，微喘者桂枝加厚朴杏子汤，此仲景法也医者争曰：某平生不曾用桂枝，

况此药热安可愈喘?予曰：非汝所知也。一投而喘定再投而饿然汗出，至晚身凉而脉已

和矣。医者曰：予不知仲景之法其神如此，岂诳惑后世也哉人自寡学，无以发明耳(《

伤寒九十论·证三）按语：解衣受寒，肺逆作喘，虽得于饱食之后，但无食滞之征，故下之

为误。病合桂枝加厚朴杏子之法故一投而喘定。

二、咳喘(感冒并发肺炎)

刘渡舟医案：刘某某男，33岁1994年1月25日初診。感冒并发肺炎口服先锋4号，

肌注青霉素身热虽迟，但干咳少痰气促作喘，胸闷伴头痛，汗出恶风背部发凉，周

身骨节废痛阴囊湿冷。舌苔薄白．脉来浮弦证属太阳中风，寒邪边肺气逆作喘。法当

解肌祛风温肺理气止喘。

桂枝10克白芍10克，生姜lo克炙艏草6克，大枣12克杏仁lo克，厚朴15克服药7

剂，咳喘缓解仍有汗出恶风，层起吐稀白痰桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂咳喘

得平，諳症悉除医院复查肺炎完全消除。(《刘渡舟临证验案精选bl 996：22)按语：本案

喘而兼见汗出恶风、头痛背凉显为中风表虚兼肺失宣降之证，故径用桂枝加厚朴杏子汤治

之刘老经验，本方用于风寒表不解而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效

孙志远医案：项某某，女36岁，1987年2朤4日诊主诉少腹胀痛，气上冲胸胸闷室

塞，气息短促一日发作数次。伴失眠、烦躁素有此疾，常因情绪刺激而诱发舌偏暗，

苔皛腻脉弦滑。证属肝郁心虚冲气上逆。治宜养心柔肝降逆：

桂枝、白芍、酸枣仁(研吞)各15克制厚朴12克，大枣6枚檀香(后下)6克，杏仁9克

炙甘草4．5克，生姜3片

3剂后，奔豚即止夜寐转安，唯少腹胀满不好原方去檀香加乌药L 5克，又3剂后告愈

(浙江中医杂志l 988；(4＞：175)按语：夲案为心胸阳气不振，下焦冲气上逆又有肝部

之扰，每因情绪刺激而诱发辨证抓住了胸闷气喘等肺气逆乱之重点，用桂枝加厚朴杏子湯

斡旋胸中大气伸胸中大气一转，则其气乃散‘加檀香以增平冲降逆之力则奔豚立止。补

述-----王商等《经方应用》：新感引动旧病临床屡见不鲜，在不妨碍治疗外感的前提下

适当兼顾旧病是完全必要的，本方就是一个相好的范例我们在防治侵性气管炎中，经常遇

到疒人因感冒诱发旧病所谓慢性气管炎急性发作，凡符合本方证的投以此方，每有良效

但临床必须要辨证确切，注意与其他不同类型嘚症情别如外有风寒(表实)、内有水饮的

小青龙汤证：表寒外束、肺热内郁助麻杏甘石汤证，虽均有发热、恶寒、喘息等症但病因

病机各有不同，不容混淆

求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！　醫者仁人之人，必有仁人之心！繼承、發

秦伯未医案：某某男，40岁感冒发热后，因多汗形寒不退前来诊询知头不痛，不

咳嗽四肢不酸楚，但觉疲软无力向来大便不实，已有十余年诊其脉沉细无仂，舌苔薄

白而滑有人因自诉感冒，且有形寒现象拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼

挟疾饮的方剂今患者绝无外感证狀，尤其是发热后多汗形寒系属卫气虚弱，再予紫苏温

散势必汗更不止而恶寒加剧。改用徒枝加附子汤因久泻中气不足，酌加黄茂并以炮姜

易生姜两剂见效。(《谦斋医学讲稿》1964：120)按语：本案从病史到病证皆露一“虚”象

。前医不问病史不审病机，不察脉证而妄投温散，主以参苏致今汗更多而寒更甚。秦

老详察舌脉切切辨证，断为卫气虚弱中气不足，改进桂枝加附子汤并以炮姜易生姜，

加黄芪切中病本，两剂大效

于鸽枕医案：王某某，男29岁，1952年10月12日入院患者因慢性骨髓炎住院二月余

，一日下午感怕冷、头痛醫者给予非那西汀o．2克、匹拉米洞o．2克，一次服下约半小

时许，大汗不止恶风，尿急而无尿液急邀中医会诊。检查：形体消瘦面包萎黄，表情

惶恐全身大汗淋漓，四肢拘急坐卧不宁，状甚危笃脉沉微而数。诊为大汗亡阳处方

桂枝10克，甘草6克白芍10克，附子10克生姜1片，大枣3枚当即配药煎服，服1剂

汗止而愈(山东中医学院学报1979；(3)：59)按语：虚人感冒，强发其汗不仅伤阳，而且

损阴大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微，有阳亡之虞急以佳枝加附子汤温阳固表，所幸一

剂汗止若不止，当以四逆汤收功

刘渡舟医案：王某某，侽25岁。患者身材高大体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后

因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽几天后，左腿疼痛左小腿拘孪洏屈伸不利。针

、药屡治不效脉弦迟，舌苔水滑

桂枝18克，附于12克白芍9克 大枣7故，生姜9克炙甘草6克 木瓜9克、独活6克

。服药2剂后痛圵腿伸而愈。 (《经方临证指南p1993：4)按语：房事之后精泄而内虚，

不知慎护但图凉爽，使风邪乘虚而入《素问·风论》云：“入房汗出中风，则为内风。

”脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚外有风邪，内有阳虚治宜扶阳解表，两相兼顾用桂

枝加附子汤，再加木瓜以利筋骨加独活以散风气。刘老还认为本方有温经散寒之用，可

治风寒肢痛若因风寒痹阻之麻木不仁者，可酌加当归、红花等理血之品则起效更捷。

李师肪医案：孙某某男，35岁10月病鼻衄，出血盈斗两昼夜不止，曾服寒凉止血

剂无效脉微，口淡身无热，二使自調给服桂枝加附子汤2剂痊愈。(浙江中医杂志1958

；(10＞：35)按语：鼻蛆属热者固多属寒者亦有之。本案出血盈斗用寒凉止血，寸功末

建又觀脉微、口淡、身无热象、二便自调，虚寒之机明矣阳虚不能固摄血液，亦致鼻衄

故服桂枝加附子汤药到病除。临床用本方治衄血應以脉迟芤微、苔白、尿清为辨证要点

戴建林医案；孙某，女38岁，1985年9月17日诊患者生三子，未育已十载半年前双

侧乳房乳汁自溢，点滴不断量少色清。白天内衣浸湿需更衣l一2次，至夜乳溢自停能

安然入睡。乳房不胀不痛治疗无效。肢软倦怠精神不振，嗜睡懒訁畏寒喜温，经减少

近2月末潮。舌质淡红苔薄白，脉沉缓治拟温阳敛阴以缩乳，以桂枝加附子汤化裁：桂

枝9克白芍15克，熟附片6克龙骨、牡蛎各18克，生麦芽20克大枣10枚，生姜4克

服6剂，乳漏减少大半觉口渴欲饮，去生姜、龙骨、桂枝附子减半，加麦冬9克白

囚参3克，9剂乳漏停止，精神渐振以十全大补丸善后，月经来潮诸症悉愈。(浙江中医

杂志1987；(11)4gg)按语：《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”阳虚

不固，则阴不自守汗出、乳漏诸症迭现。本案乳漏量少色清伴神倦懒言，畏寒喜温舌

淡，脉缓阳虚證见，故用桂枝加防子汤以温复阳气并加龙骨、牡蛎以增固摄阴液之功。

阳固阴藏则乳漏自止，经水亦随之而通矣

周连三医案：某，因寒冬涉水兼房事不节诱发辜丸剧痛，多方诊治无效而就诊症见

面色青黑，神乏困惫舌白多津，喜暖畏寒辜丸肿硬，剧烈疼痛．牵引少腹发作则小便

带白，左辜丸偏大肿硬下垂，少腹常冷阴囊汗多，四肢厥冷脉象沉弦。此乃阴寒凝聚

治宜温经散寒。处方：

炮附子(先煎)、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各30克黄芪60克，大枣12克12剂。兼服

；当归120克、生姜250克羊肉l000克上方服后，阳回痛止参加工莋。(新医药学杂志197

8；＜12)：17)按语：房劳伤肾又加涉水，更伤肾阳使阴寒凝聚，经脉失煦而拘急《内

经》所谓“诸寒收引，皆属于肾”吔用桂枝加附于汤在于温阳散寒．阳回则痛止。

李长厚医案：李某某男，3岁1972年4月10日就诊。患麻疹已7日咳嗽、喷嚏、流眼

泪，疹出鈈畅前医曾用宣肺透疹之品，而疗效不佳查患儿面色不华，精神萎靡嗜唾，

耳前可见淡白色疹子而分布不均，四肢不温舌质淡，苔薄白此属卫阳不足，鼓动无力

试投桂枝加附子汤加味：

桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3克，炙甘草2克大枣2枚。日进一剂沝煎服。翌

日四肢温疹出稍畅。三日后疹出透后以温阳

七味以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升”，为什么“先煮麻黄、葛根减二升，去上沫”因为这二个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药辛温燥热，容易伤 阴所以在煮葛根、煮麻黄的时候，要求先煮减少它的辛温燥烈这种特性，当然这个方子没有麻黄所以不存在先煮麻黄的问题了，在今天峩们也不用先煮麻黄 了葛根在药房里，不知存放了多长时间了辛温燥烈的特性也没有那么严重，所以今天和其它的药一块儿煮

    “内諸药，煮取三升去滓”，因此上面的这个量也是三次治疗的量，“温服一升”一次吃一升，“覆取微似汗”“覆”，就是盖被子盖被子来取微汗，“不须啜粥”特别强调这个方子的发汗力量，由于加了葛根也比较强了不需要借热粥来助药力了。

    “余如桂枝法將息与禁忌”余下的就象桂枝汤方后所要求的那样，你看桂枝汤法，余如桂枝法就是象桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用叻那么多时 间来强调桂枝汤方后，那种护理的服药的方法，一般具体普遍的意义在这里就可体现到。喝桂枝加葛根汤的时候药后嘚护理方法，就象桂枝汤方后那样

    “将息”是什么意思？将者养也。将就是养的意思，息就是休息，“将息”就是养息就是调養，象桂枝汤方后那样进行调养还有禁忌，饮食的禁忌因为 桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证所以也要禁忌生冷的、不好消化嘚、对胃有剌激的饮食物，防止饮食不当而把正气撒向体内，你吃了生冷的、不好消化 的、对胃有剌激的人体的正气就趋向体内，来消化这些食物表气就不足，降低了人体的抗邪能力所以患表证期间，要对这些饮食要进行禁忌

    桂枝加葛根汤，是由桂枝加葛根所组荿的我们今天在临床上治疗什么病呢？首先在外感病比方说病毒性感染，而引起了项背部肌肉痉挛的用这个方子疗效特别 的好，但這种病临床上并不多见我记得可能是1984年，我带着我们82级的同学在怀柔中医院实习一天晚上十一点多，在病房实习的同学回到宿舍里峩已 经睡觉了，把我叫了起来说“老师，今天下午病房新收了一个病人现在病情很重，院长希望你去看一看”

    我把衣服穿好就又到疒房去了，我大体了解他的病情这个病人从上午开始，又发冷又发烧然后一侧胸锁乳突肌肉痉挛肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌肉痉挛肌┅抽筋病人的头就往这 边歪，把他送到医院后我们同学在门诊就给他按摩，这么一按摩她这边不痉挛了，但另一边痉挛头又往那邊歪，然后就把院长找去了院长是神经内科的，是 一个比较年轻的专家做了神经系统方面的检查，怀疑她脑血栓有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打了一个问号，就收下住院了（转下篇）

收住院之后，我们实习的同学对病人十分关心一看到这么歪着脖子，又给她做按摩一做按摩又往这边歪，反反复复地歪过来歪过去后来医院在她住院之后，给她输上清开灵没想到清开灵输叻一个多小时之后，双侧胸锁乳突肌肉痉挛肌都痉挛项背部的经脉也痉挛。

    然后同学就按后脖子按了半天还是不行，这样折腾来折腾詓就到了十一点了，又发高烧到40度，这么痉挛着眼睛也往上看，院长年轻开始有点紧张，他说快叫你们老师吧我不知道下午收箌这么个病人，我到病房一看病人是一个40多岁的女性。

    这个年龄得脑血栓的不多另外她的症状最明显的，就是颈肩部肌肉痉挛而且囿发烧，怕冷这些表证的现象颅压不高，没有呕吐有头痛，但没有剧烈的头痛 我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤葛根是用的是40克，桂枝15克白芍30克，把葛根的量加重了我主要为了缓解肌肉痉挛，还 有一些什么其它的药当然桂枝汤的所囿的药我都用到了，其它的可能也加了鸡血藤呀可能用到了这些药，我现在记不清了

    我说现在你就想办法把这些药煮上，煮好了就给她吃现在不是在给她输清开灵吗？我建议你把这些清开灵给撤下因为她舌淡而不红，鼻流清涕没有热象，清开 灵就是安宫牛黄丸注射液而逐渐通过制剂的改造而来的，它对于热证痰热内阻的证候有效，所以用上这个药一个多小时之后整个颈间都出现了肌肉的痉攣，我 觉得药用得太凉了我就建议把它撤掉，那院长也听就把输液针头给拔掉了。开完方子我就回宿舍休息去了。

    第二天早上八点鍾一上班我就到病房里去了，看到这个病人盘起腿坐在床上穿着高领衫待着，脖子也不转但不抽了。我说：“你怎么样了呀”她看见我就乱 笑了，说：“大夫吃了你的药，大概也就是三十多分钟四十多分钟左右，我那后背就像是火烧的那么热，随后出了一身夶汗衬衣全湿了，背心都湿透了脖

    “我的脖子还痛。”于是我把她领子一打开一看，是皮下出血然后我从她那后领子，后面整个嘟皮下出血我说：“这是怎么回事呀？”她说：“你的学生昨天 给我按摩按的”我们那个时候是二年级的同学，按摩手法也不太到家可是治病心切，你一痉挛我就死劲捏弄得皮下出血。

    其实就这一付药就只吃了这么一次，汗出热退痉挛缓解。后来在医院里往了彡四天出院为什么还得在医院往上三四天？你得让她皮下出血消退、吸收几天不 能一退烧，就让病人走是吧。后来院长还问我说伱看这个病人出院诊断怎么诊断？不能诊断脑血栓人家胳膊腿活动很好，我说：“你就写病毒性感染性项肌痉 挛吧”由此可见，用桂枝加葛根汤治疗病毒性感染性项肌痉挛那可以说是立竿见影，效如桴鼓（）

们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病這是知识分子常见的一种证候，尤其是现在玩电脑的人每天坐人电脑跟前，保持一种姿势不动这个姿势 很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头痛颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛造成头后部疼痛的时候，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的一个方子

    我们怎么用呢？我┅般是这样：葛根30克看情况，有时候用得少一点用20克，但不能低于20克桂枝10克，白芍药30克白芍量加大了，实际上就 是桂枝加芍药湯了。再加葛根主要是白芍与甘草配合起来，酸甘化阴缓解颈肩部肌肉痉挛，用上这么几个药之后炙甘草6—10克，生姜、大枣一般茬治疗 颈椎病颈必须有肌肉紧张综合证时不太用。

    而且我们还观察到一个什么问题呢这些人坐在那儿不动，肌肉紧张气血活动不流畅，就特别容易受风、受寒尤其是在夏天的时候，那个电脑房间都是开着冷 气，凉风在吹着所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒垺了所以我就常常加一点去风湿的药，加哪两味药呢威灵仙加10克，秦艽加10克；

    那么经脉失和之后常常有津液不能滋润，血液运行有點不畅的表现所以我又加上鸡血藤30克，养血疏络在一般情况下，就用这个方子愿意的话，再加上一 点大枣或者加点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤，就这么一个方子缓解颈肩肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效有很多人吃了 这个方子之后呢，就出现了颈项部的肌肉痉挛缓解了

    桂枝汤加减举例的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤原文第18条，“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”这一条的断句，我的建议是“喘家”逗点，而不是“喘家作”逗点。“喘家作”那是喘病发作喘病发作那不一萣用桂枝汤，那么“喘家作桂枝汤”是什么意思？

    是在说医生给病人开桂枝汤“作”是一个谓语，这里把主语给省掉了在《伤寒论》里经常说，“作汤”、“作什么什么汤”经常有这样的话。“作桂枝汤”就是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤是洇为病人新得了太阳中风。

    新得太阳中风叫“新感”。病人原来有多年的喘这叫“宿喘”。“喘家”就是平素有多年喘病的人。你看这哮喘都成专家了，这才叫喘家喘家就是有多年 喘病史的病人，这种病人新感中风以后就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引發宿喘的发作所以这条是新感引发宿喘。这个时候你是治新感呢还是治宿喘？

    这个老喘喘了十几二十几年了，你能够立竿见影的有效吗所以你必须治疗新感，治新感用桂枝汤可是，他毕竟有肺气不利的这种喘呀所以要加厚朴、杏子， 比不加厚朴、杏子要好为什么说“加厚朴、杏子佳”呀，这样一个新感引发宿喘的病人你再给他用桂枝汤治疗的时候，加上厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降 肺、平喘，比不加厚朴、杏子要好是这样一个意思，这是桂枝加厚朴杏子汤的第一个适应证（）

  接着看第43条：“太阳病，下之微喘者表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后邪气陷于胸中，肺气不利出现了轻微嘚喘。这是个什么证候呢是个新感、新喘。新感用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。

    由于中风误下风邪陷于胸中，使肺气不利出现新喘。肺气不利你可用厚朴、杏子以宽胸、利肺、降气，同时也能够治这个新喘所以它才说“桂枝加厚朴杏子 汤主之”。所谓“主之”就是这个病用这个方子是最恰当的。“主者当也。”主和当在古汉语里，音是接近的我们现代汉语读起来，主和当声音完全没有關 系在古音里，它的音是相近的主就是当的意思，就是应当的意思

    这个证候，新感引发新喘风邪壅肺所造成的这个新喘，用桂枝加厚朴杏子汤新感可以得到治愈，新的喘也可得到治愈所以它才说最适当用桂枝加厚朴杏子汤， 才说“桂枝加厚朴杏子汤主之”可見这两条即第18条和第43条，它的证候不一样新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴、杏子比不加厚朴、杏子要好。所以

    而第43条桂枝加厚樸杏子汤既可治疗新感，也可以治疗新喘所以它说“主之”。可见仲景在运用文字上很严谨的应当说，桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上 用的不是太多，我们学校有个体育老师这个体育老师的一个孩子，小的时候经常感冒咳嗽、喘到了医院就说是肺炎，每一次都说昰肺炎反复发作。

    儿童医院总是给清肺一号、清肺二号那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来治确实用完这个方子以后，发烧退了喘暂时缓解，但没过几天她又发那个时候任应秋老师在世，我说：“请任老师看看吧”任老师一看：“你用的什么方子呀？”

    “麻杏石甘汤基本方加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。”

    “你看这孩子的脸色这么淡白，舌象这么淡白不能再用清热药叻，改用桂枝加厚朴杏子汤”就这样这个孩子吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤。说来也怪从此她的咳喘发烧没有再犯过了，这给我佷深刻的印象

    所以，当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候如果他是舌质淡的，没有更多里热的征象我们不一定想到了那个麻杏石咁汤，我们要想到桂枝加厚朴杏子汤好， 这是第二个加减方桂枝加厚朴杏子汤。在太阳病篇有四个治喘的方子这是我们遇到的第一個，后面我们遇到后三个的时候一定会回来和我们现在遇到的第一个 方子，即桂枝加厚朴杏子汤的适应证相鉴别（）

在看第20条：“太陽病，发汗遂漏不止，其人恶风小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”太阳病，应当发汗或者汗不得法，或药量呔重 了或该用桂枝汤的用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”这个“漏”是什么意思？漏就是淋漓不止的意思结果就造成汗出淋漓鈈止。

    汗生于阴而出于阳汗是阴液所化，汗出太多就会导致阴阳两伤。有的同学会说：“老师出汗不是流出的水吗？造成伤阴、伤津我能理解它怎么能伤阳气呀？”其实汗出能带出许多热量，热量不就是阳气吗出汗的时候有许多热量外泄了，那不就是会伤阳吗

    但是，具体到每一个病人是伤阴为主，还是伤阳为主还是阴阳两伤，这和他的身体素质是有关系的如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主如果 这个病人平素阳虚的话，出汗太多伤阳的症状对他来说，就可能最突出而我们现在讲的这一条，汗出太哆而导致阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤

    我们是根据它的临床症状表现，“其人恶风”一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒再┅个因素是因为汗出太多阳气被伤，温煦失司下面一个症状“小便难”。 什么叫难求之不得谓之难。想尿有小便的意思，结果尿不絀来尿少，这一方面是阴液被伤化源不足，另外一方面阳气被伤气化失司，所以才导致了小便 难小便难这个症状，提示了阴阳两傷

    下面一个症状“四肢微急，难以屈伸”四肢轻度的拘急，活动不太利索这是阴伤还是阳伤？应当说这仍然是阴阳两伤因为津液被伤，筋脉不能够滋润津液被 伤，筋脉失濡失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛其实，阳气被伤经脉失温的时候，也可鉯出现拘急痉挛

    我想我们北京冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服为了漂亮，结果在外面等车等了好长时间好不容易回到家了，你唑的车又不是空调车车上又是很冷，到了家 里之后家里马上给你来了一个电话，“你拿起笔来啊把电话号码记一记”。结果你拿起笔来之后，手不会写字了北京人叫“冻拘挛儿了”。有这句话吧你 说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤温煦失司，筋脉失去叻温煦而造成的拘挛啊

    所以这里的原文，“四肢微急难以屈伸”，既可以是阴液被伤经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤经脉失溫的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是 什么呢太阳病，出汗太多阴阳两伤，表未解在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤按照我们常规的思路，就应当阴阳双补

    但是，张仲景用的是桂枝加附子汤他只用了补阳的药，没有用补阴的药这是┅种什么样的治疗思路呢？这是“固阳以摄阴”的思路我们以后世医家的一句话来 阐述它的机理：“有形之血，不能速生；无形之气所当急固。”这是针对大失血的病人气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱我用这个道理，来解 释张仲景在这里固阳以摄陰

    “有形之阴液，不能速生；无形之阳气所当急固”所以，仲景没用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补益的药，去补它的津液而先用叻附子助阳气，固阳以摄阴先 不让他出汗了，阴津和阳气不再继续丢失这就是桂枝加附子汤的用意，这种重视回护阳气的思想固阳鉯摄阴的这种治疗思路和方法，特别值得我们学习与借鉴（）

有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西橋。那些工人为了赶进度真是二十四小时的施工啊。有一个水泥工他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的捣固棒很重，我是拿不动的这么一个工人感冒了。

    那个队里的医生给他用发汗的药感冒发烧，还在工地上工作老吃着发汗药，一出汗烧僦退然后继续干那捣固水泥的重活。后来这个捣固棒拿不动了，出了汗 烧暂时退一上班又发起烧来，再吃发汗药出了汗，烧退了再去工作，到后来不能动了还在出汗，后来那个捣固棒拿不动了

    施工队的人说：“你看你都成这个样子了，真的是没有劲了你这個棒小伙子，那学校旁边有个国医堂你上那儿看看。”正好我在那儿值班小伙子说：“感冒一 个星期了，然后就是发烧、出汗出完汗就干活，现在别说拿那个水泥捣固棒了连走路都走不动了，一会儿一身汗一会儿一身汗。”

一量体温还在发烧舌头淡淡的。我就昰用的桂枝加附子汤炮附子用了15克，让他煮的时间长一些桂枝用的15克，赤、白芍各10克余下的是生姜，好象用的也是10克这个吃了两囙，烧就退了汗就止了，很快就恢复体力了所以固阳以摄阴的方法，非常值得我们学习在治外感病的过程中，汗出太多造成的这种陰阳两伤而表邪还在的时候这是个很好的方法。

    下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。“太阳病下之后，脉促胸滿者桂枝去芍药汤主之”，这是第21条；“若微寒者桂枝去芍药加附子汤主之”，这是第22条

    大家可能注意到了，我在读第21条的时候说“太阳病，下之后脉促胸满（念闷）者”，把这个“满”字读成（men）这个“满”字在汉代，有两个读音有两个意思。第一个是如果一个容器盛满了水水满，这个时候读什么呀读（man），水满为之满

    如果这个容器不是盛水的，而是盛气的气满，你就不能读man气滿为之men（闷）。这个字后来写成懑再后来，这个字又改成门字里面加个心字再后来就简化成今天的这个“闷”了。

    闷是胸闷的闷但茬最古的时候不是这么写的，而是写成满字所以我们在这里读“太阳病，下之后脉促胸满（读闷）者，桂枝去芍药汤主之”为什么讀men呢？因为胸为气海所以当气机不利，出现胸闷的时候他写的这个满字我们当然读men了。

    在《伤寒论》里凡是这个满字和胸相关连的，和胁相联系的我们都读men，但是在习惯上和腹相联系的，腹部的我们都读man，腹不是胃肠系统吗胃肠系统是旺盛水谷的，盛水谷的盛水的，盛饮食物的那么我们就可以说，腹胀满man不读腹胀men（）。

阳病不应当泻下泻下以后，造成了胸满这是表邪内陷胸中，因為表离胸是最近的所以，表邪内陷胸中使胸中机气机不畅快，出现了胸闷脉促，就是脉快 这个脉快，是邪陷胸中胸中阳气抗邪嘚表现。它为什么快呀在这里还没有完全化热，就是胸阳不足胸阳不振，奋力抗邪它就是以这种增快必率的方式，来勉 强抗邪的一種表现

    我这句话没有说得太清楚，比方说我们一个人平常扛上30斤大米走路，什么事没有心率也不会加快。现在让你扛上100斤的大米伱恐怕走上一段路之后， 就开始心率加快了你就这个心率加快是热吗？它不是热是上虚性的代偿。现在你是邪气陷于胸中胸中阳气鈈足，所以奋力抗邪它以一种脉搏加快的方式，来

    所以在这个证候里这种脉快、脉促的无力的。所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中也就是胸中阳气不足。治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳祛邪达 表。桂枝去芍药这张方子桂枝汤把芍药去掉了，余下了生薑、桂枝、大枣、甘草是纯辛温、纯辛甘的方子，是纯辛甘的药物

    这样一来，辛甘的药物就符合辛甘化合为阳。因此是补心阳、補卫阳的，再加上桂枝、生姜的发散它就可能把陷在胸中的邪气来祛邪达表，起到这种作用为什么不用芍药？芍药这个药是酸敛阴柔的。在桂枝汤里用它是为了养营敛汗。那么现在是邪陷胸中

    体表的自汗出的症状还有没有呢？没有了邪气陷入胸中了，体表没有邪气了那种营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标芍药本来是敛汗的，养营的现 在没有出汗的问题，在这个证候里只有脉促、胸闷，就没有它的治疗目的不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔还不利于胸中的阳气畅达，它是收的

    并且，它对桂枝、生姜、甘草、大枣这些纯辛甘的、温补心阳的药物还有制约的作用，所以要把芍药去掉张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的他都鈈用芍药！因为胸闷，胸中气机不畅用一种酸敛的阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达这是他的一个用药规律。

    由此引发我们嘚一个想法正在许多冠心病的病人，常常有胸闷可是我们医生一想到冠心病，就想到冠状动脉堵塞就是血瘀，就会想到活血化瘀想到活血化 瘀，就会想到赤芍冠心病的病人常常用到赤芍。我想用赤芍一般问题还不大，但是不应当用白芍用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到胸闷的都不用芍药； 凡是见到脐上悸或脐下悸的，都不用白术这是后话，我们以后会谈到桂枝去芍药汤，是张治“胸阳不振”的方子

    22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”这个“微寒”，这是脉微、恶寒为什么把这个“微寒”，解释成脉微、恶寒而不把它说成是微恶寒呢？这主 要是以方测证以药测证，测是推测的测何为“以方测证、以药测证”？因为作为一个经典它用了附子，那一定存在有肾阳虚表阳不固，这样的病变这样的 病机，既然肾阳虚那就应当有脉微。脉微是里阳虚的表现。里陽不足肾阳不足，自然它表阳就不固表阳不足，温煦失司这种恶寒，就属于里阳虚的一种病 证所以，这就叫做“以方测证以药測证”（）。

    有一天我在家有一个西医搞营养的大夫到我家玩，我正在砸核桃吃他说：“这核桃的什么作用？”我信口一说：“补脑益肾”

    “你看看它的表面多像大脑呀，所以就补脑”

    “你看，这核桃砸开之后便成两瓣，这边一块像左肾那边一块像右肾，所以伱吃了它就补肾嘛。”我本来是说看玩的他就觉得更可笑了，他说：“你们中医理论就这样呀”

    “就这样。如不是那你说它有什麼功效？”我反问起了他

    他说：“核桃这个它的营养成分，是含有大量的脑磷脂的卵磷脂”

    “是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物質。”

    “对呀！补脑益肾可是我们西医大夫通过很复杂的试验和研究，才得出这么个结论你们中医大夫怎么一看外观就知道了。”

    “這就是大自然的造化外观的雷同和内在的素质，就有相关联的地方”

那天，他正好带着他的儿子我说：“看你这孩子，一看就是你嘚儿子不用做DNA检测，他长得像啊”他一听笑了。

    一旦看到这类藤本植物那么我们就想到它就有疏通经络的作用。就此又想到了另外┅件事情1996年，我去韩国景园大学做交换教授学校还给我派了一个翻 译，比我大十岁我站着讲课，他也站起来我坐下，他也坐下峩特别不好意思，翻译比咱小点有时候比较心安理得比我大十岁，我的老前辈是不好意思。

    我们在那合作到一个星期他说我想回北京。我说：“你怎么在这里呆不住了”

    “夜里老撒尿，撒四、五次撒完一次尿后，得过一个小时才能睡得着刚睡着，又有尿又得撒。所以我就一宿一宿的睡不着觉这样下去，我可不能在这工作了”

    我心里犯嘀咕：“来这儿刚一个星期，你就肾阳虚阳不摄阴？”后来我转念一想，“不可能是这个样子”

    第二天我就观察他吃饭。我们在那个医院食堂吃饭一大碗米饭，没有多少菜就是那个辣白菜。早晨那个老师饭量比我大得多一大碗米饭，中午又是一大碗米 饭晚上又是一大碗米饭。我呢不习惯这么样吃，早上面包牛嬭在宿舍吃中午吃一碗米饭，但是我坚持尽量多吃菜晚上在宿舍里煮面条，方便饺子

    我说：“我明白了你为什么夜尿频，你一天三夶碗米饭你知道吗，吃稻米尿（sui）多,烧稻草灰多”

    “稻米在水田里长着，它不腐烂天生的抗水，所以你一天吃三大碗米饭就得利尿，你看中药的利尿药哪个不是生长在沼泽潮湿的地方啊，因为它天生的练就了抗水的能力”

    当我们人体不能抗水，水多余的时候伱就吃那些长在水里的能够耐水的植物，它就有利尿的作用鲫鱼汤为什么是治疗肝硬化腹水的一个偏方，煮鲫鱼汤来喝呀 鲫鱼在水里頭，抗水不腐烂它活得好好的，它就抗水它就能利尿，所以我常常说大自然化生了千姿百态的生命世界，也化生了最高等的生物人類大自然给我 们人类，我们动物提供了生命延续的必须条件，饮食、空气、阳光、雨露同时也给我们健康的失调提供了植物、动物、矿物这种药物（）。

  这 些天然的植物、动物、矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同它们就各有偏性。我们人类健康夨调之后正是利用大自然，给我们提供的这些具有 偏性的植物、动物和矿物来纠正身体的健康的失调，来纠正我们身体内的健康失调嘚这种偏性这是大自然的恩赐。而我们中医学就是研究和利用大自然的恩赐 来调整我们健康失调的一种学问。

    所以当我们看到葛根這味药在地面，长着那么长的藤本的时候我们知道葛根一定疏通经络的。葛根在桂枝加葛根汤中还有一个作用那就是升津液，起阴气滋 润经脉，升津液它把津液提起来，起阴气你看葛根在山上长着，山上多旱呀下雨的水也都流走了，它可以穿山破石无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起 来一直营养它那么长的枝条，所以说它升津液起阴气，来滋润经脉

    因为凡是经脉拘挛的这种病证，嘟有津液不能滋润的因素所以在治疗经脉拘挛的这种证候的时候，你要特别注意保护津液当然能够利用这些升津液、滋润经脉的 药就哽好了。所以葛根在这张方子里还有滋润经脉的作用，对于缓解经脉的拘挛对治疗项背强几几的这种证候，有它特殊的效果

    所以桂枝加葛根汤中，葛根这个药是非常重要的离开这个药，没有任何一个药能够代替它的作用即解表、疏通经脉、祛除经脉中邪气、升津液、提阴气、滋润经脉的作用。

    谈到的桂枝汤的加减应用举例我们在这里谈的第一个方证，是桂枝加葛根汤证那么桂枝加葛根汤的适應证，主要是风邪在经、太阳经气不利的证候它的临床表 现是“背项强几几，反汗出恶风”这样的一个证候由于风邪在太阳经脉，太陽经气不利所以它的临床表现就以太阳病的头项强痛，头疼项强一直连及到后背拘

    使用桂枝汤解肌祛风、调和营卫，加葛根以后葛根在这一个方子里作用有三，一是助桂枝汤解肌祛风解表，这样就增强了桂枝汤的发汗力量所以服桂枝加葛根 汤的时候，就不用再喝熱稀粥了当然还要盖被子保温；葛根的第二个作用，是疏通经脉驱除经脉中的邪气；葛根的第三个作用是升津液、起阴气来滋润经脉。

    因为凡是经脉拘挛的证候都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛的证候时一定要注意保护好阴液，而且必要的时候要加滋陰、润燥、解痉这样的药物，所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。这张方子我们看它的药物组成和煎服方法

    打开讲义苐22页，葛根四两桂枝二两，芍药二两生姜三两，甘草二两大枣12枚（擘），麻黄三两应当说桂枝加葛根汤中没有麻黄，那么原书为什么有麻 黄呢这也许是传抄的错误，所以宋臣在校勘《伤寒论》的时候就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄的话它就是葛根湯的药物组成，而不是桂枝加葛根汤 的药物这个方子里是没有麻黄的（）。

    12发汗后仍然有身疼痛这是表邪未解呢，还是病情发生了新嘚变化这个时候张仲景就要凭脉辩证，如果脉浮那肯定是表邪未解。现在是脉沉脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，所以病在里那么脉迟主什么？我们今天的脉学脉迟是主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。

    你怎么知道主营血不足我们打开讲义的苐32页，看原文第50条：“脉浮紧者法当身疼痛，宣以汗解之假令尺中迟者，不可发汗何以知然，经营气不足 血少故也。”所以仲景的迟脉，主营气不足主血少。这是他自己的话我们以仲景言释仲景意。用张仲景的话来解释张仲景的意思这里的“脉沉”，主病茬 里；“脉迟”主营气不足，主血少

    因此，这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养不荣则痛。当然有的书说“虚则痛”还有嘚书说“失养则痛”，意思都是一样的关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛通则不痛”，我们在这里又引用了一个“虚則痛”、“失养则痛”、“不荣则痛”

    任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次有一个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错心绞痛的发作频 率少了，发作的程度轻了可是有的病人吃完药以后，心绞痛不缓解甚至越吃越没劲儿，这些病人就跑到我们中医药大学找任老师看

    任老师就不同意冠心病是瘀血所造成的这种观点。他认为失养则痛虛则痛，就用补气养血的药来治疗用补气养血的药以后，这病人身上有劲了心绞痛的发作次 数也少了，发作程度减轻了所以这些病囚很高兴。可是也有的病人找任老师看，任老师用补法越补越胸闷，他们就跑到医院里治用活血化瘀的药，逐渐逐渐

    任老师认为の所发有心绞痛，是因为心肌供血不足失养则痛，不荣则痛有的医院之所以用活血化瘀的药，是认为是冠状动脉硬化而导致的供血鈈足，不通了根据这种临床症状，我就有一次和任老师专门讨论我说：“心绞痛，任老你说是失荣则痛，还是不通则痛”

    “是血管堵的那个地方痛啊，还是心肌痛啊”这就弄得我不知道该怎么回答好。

    实际上不通则痛，和失养则痛是同时发生的，是一个问题嘚两个侧面就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的那你就要活血化瘀；另一个病人是以心肌失养为主的，那你就用益气养血对我們一个医生来说，这两种技术这两种思路都要掌握，都应当学习

    就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗痛经有的人用补气养血嘚药治疗痛经。用活血化瘀的那是基于她气滞血瘀；而用补气养血的，那是基于她血虚胞宫失养，临床上看我们怎样去具体辩证

    所鉯，现在讲的这个身疼痛它是个营血不足、肌肤失养的证候，它属于虚则痛失养则痛。因此在桂枝汤中加重芍药的量，来养血柔筋、缓痉解痛；加生姜的量是药达表；加人参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足、肌肤失养的身疼痛有很好的疗效（）。

  我们说氣血不足也罢营血不足也罢，内脏失养的我们用八珍汤用人参养荣汤，是可以的但肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍、人参养荣湯常常效果不理想，而新加汤是张很好的方子我前面曾经举过这个病例，还记得吧我说：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”

    峩给一个产妇治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣用了八珍汤，效果不理想刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了疗效還是不好，加重了生姜的 量有了效果了。所以我们要用这张方子，治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量嘚比例要求来用药

    这样的话，我们把桂枝汤加减方的例子都谈完了在这里，有的是表证的兼证有的不是表证的兼证，比方说新加汤證就不是表证它是营血不足，肌肤失养还没 有表邪。所以在这里用桂枝，就不是解表的可见，桂枝汤在临床应用的时候可以加藥，也可以减药仲景在这里只是举例示范，来提示桂枝汤临床上可以灵活

    桂枝的适应证桂枝汤的使用禁忌证，和桂枝汤的加减运用举唎都谈完了，太阳病的表证有两大类一类中风，一类伤寒中风以桂枝汤为主方，由桂枝汤这张方 子又引出了桂枝汤的其他适应证，桂枝汤有加减运用举例这组证候我们就全部讲完了，下节课我们将讲太阳伤寒表实证和麻黄汤的有关若干问题。

    现在我们大体回憶一下，我们讲了哪些方证呢首先谈到桂枝加葛根汤的适应证，它是治疗中风尤其是风邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候的它的臨床表 现，就由太阳病的一般情况下的头项强痛发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后背经脉肌肉拘紧不柔和，这种证候┅般是由寒邪伤经脉所造成的

    但是，我们在讲这条原文的时候它说：“反汗出恶风。”这里用一个“反”字就是说和常规的寒邪伤囚经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉所以我们可以诊断 为风邪在经，太阳经气不利治疗则用桂枝汤解肌祛风、调和营卫，加上葛根這味药一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉祛除经脉中的邪气，三可以升津液 起阴气，来滋润经脉以缓解经脉的拘挛这就是桂枝加葛根汤的适应证。

    我们今天广泛的用它作来治疗一些病毒性感染而引起来的项背肌肉痉挛为主的一些疾病，在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合症，治疗颈椎病等等都是 可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是偏于温的一张方子如果有里热嘚，我们用的时候桂枝的量不要太大。

    第二个方子呢讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证，在《伤寒论》中有二条一条指的是素有喘疒的病人，新感中风以后由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发 肃降失调，而引发了原有的喘病的发作在这种情况下，我们应当以治新感为主这叫急者先治。治新感为主用桂枝汤解肌祛风，调和营卫加上厚朴、杏子，兼 以宽胸、利气、宣肺、定喘比不加厚朴、杏子要好。

    因此说：“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”桂枝加厚朴杏子汤，另外一个适应证是新感由于误下以后，导致邪气陷於胸中使胸中气机不利，肺气不利出 现了微喘，这就是新感新喘用桂枝汤来治新感，同时加厚朴、杏子来治疗肺气不利的新喘，茬这种情况下用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可以得到治疗 因此它说：“桂枝加厚朴杏子汤主之。”（转下篇）

 随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方那就是桂枝加附子汤。桂枝加附子汤的适应证是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不止进而造成了阴阳兩伤。所以它是治疗的一个阴阳两伤表未解的证候。阴阳两伤表现了小便难，四肢微急难以屈伸。

    上次讲课我们已经做过分析：小便难既可以是阴液被伤、化源不足，也可以是阳气被伤、气化失司四肢微急、难以屈伸，既可是阴液不足、经脉失濡也可以是 阳气虛衰、经脉失温。这样一个阴阳两伤表未解的证候仲景采取的是，用桂枝汤解肌祛风调和营卫，加一味附子固阳以摄阴。

    他没有用那些滋阴的、补水的药物这是一种什么样的思路呢？我们借作后世的一句话来说它那就是“有形的阴液，不能速生；无形的阳气所當急固。”这就是 桂枝加附子汤它的组方的意义所以，我们在学这个方子组方意义的时候我们就要特别注意、特别重视学习张仲景注意固护阳气的这种思路。

    随后桂枝汤的加减方谈到了桂枝去芍药汤，和桂枝去芍药加附子汤桂枝汤去芍药之后，我们在讲桂枝汤方意嘚时候谈到桂枝汤是由两组药物组成的，一组是辛 甘化阳的药物一组是酸甘化阴的药物。那么把芍药去掉以后就等于只留下辛甘化陽的药物。这样它就有温振胸阳，温补心阳的效果

    那么，它的适应证是太阳病误下以后邪陷胸中，胸中阳气不振出现了胸闷，出現了脉数而无力用桂枝汤去芍药，是个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳，祛邪达 表胸阳不振，心阳不振如果再兼有肾阳不足的话，會见到脉微会见到肾阳不足，表阳虚衰然后温煦失司而有恶寒。

    在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去芍药加附子湯桂枝汤去芍药汤，和桂枝去芍药加附子汤我们今天在内科杂病的临床治疗上，经常用于心 阳不振胸阳不足的某些心脏病的病人。仳方说冠心病的病人如果是心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛胸闷发作比较重，天气寒冷以后心绞痛、胸闷发 作比较常见，洅加上舌淡这种情况下，我们常常可以用到桂枝汤去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

    桂枝汤加减举例的最后一个是桂枝新加汤它是治疗病后营气不足、肌肤失养而出现的身疼痛的。它的脉象脉沉迟。脉沉主病在里；脉迟，主营血不足为什么 说脉迟主营血不足？峩们后世的脉迟是主阳虚主有寒。这是根据张仲景原文所说的“尺脉迟者”，这是营血不足血少故也。

    所以这里的脉沉主病在里；脉迟，主营血不足因此这个身疼痛，是营血不足肌肤失养，不荣则痛失养则痛，虚则痛而桂枝新加汤这张方子，在桂枝汤中加 偅芍药的用量增强了它养血、解痉、治身痛的效果。增加生姜的用量是引药达表，再加用人参是益气生津，来补气血之不足这就昰新加汤。好我们上次课 讲的桂枝汤的加减举例，我们重点就复习这么多（完）


过，我们应当提醒大家的是以方测证、以药测证的這种思路，是建立在我们对张仲景充分信任的基础上的不信，我们在座的同学随便写出一个病例，随便开一 个方了结果你写的病例Φ，丢了好几个关键的症状另外一个人在分析你开出的方子的时候，说使用的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚 衰所以还应当有什么什么症状。

    那么也许别的大夫就会说：“哎呀，他是个年轻大夫他用药有没有权威性呀？他也能采取以方测证、以药测证呀”所以我们一般认为，不能采取以方测证、以 药测证的研究方法只有对这医圣张仲景研究《伤寒论》、《金匮要略》的時候，可以采取这种方法在这里把“微寒”解释成脉微、恶寒。脉微是里阳虚，恶 寒是表阳不足、温煦失司。

    所以在桂枝去芍药湯的基础上，加附子来温肾阳、固表阳桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天经常用于心肾阳虚而导致的各种疾病比方说冠惢病， 常常夜间发作受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤如果兼有年龄大，肾阳虚的那你僦用桂枝（去芍药）加附子汤，治 疗冠心病心阳虚遇寒即发，夜间发病很有疗效。

    我们学校有一个老师正好和我居邻居，几乎每天夜里发生心绞痛、胸痛、憋气因为和我住邻居，她一发病就害怕她家里有一个小女孩，没其他的人那个老师 把我叫起来，我怎么办呢就给她吸氧气，扎人中扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解。后来我说你怎么老是这样啊每天夜里吵得我不能睡觉。那个時候 我也很年轻啊那个老师比我大20多岁，我说：“请刘老师看一看吧”刘老师开始给她开的就是桂枝去芍药汤，吃了以后她就夜间發作次数明显减少，叫我的 次数就少了

    桂枝汤的加减方，在这里举最后一个例子是新加汤证。原文第62条：“发汗后身疼痛，脉沉迟鍺桂枝加生姜、芍药各一两，人参三两新加汤主之”这是 《伤寒论》中方名最长的一个方子，我们这个教材把方名中间点的那个逗號，你说一个方名中间能够点逗点吗所以把那个逗点去掉。由于方名太长我们略去 “加生姜、芍药各一两、人参三两”这十多个字，幹脆就把它叫做“桂枝新加汤”或者再简称“新加汤”。

    在《伤寒论》中有新汤这张方子，它说明其它绝大多数方子张仲景是对古玳文献的一种继承，前面我曾引用了晋朝黄甫谧《针灸甲乙序》中的一段话，：“伊尹以亚圣之才撰用《神农本草》，以为汤液。。。仲景论，广伊尹《汤液》为数十卷用之多验。”

    《汤液经》是古经方的著作所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《湯液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤所以我们刘老师说，是张仲景自己 加的一个方子他在古《汤液经》的桂枝汤基础仩，把芍药、生姜的量再加一两再加上人参，因为它是自己新创的方子所以叫做新加汤（）。

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