临床药学信息简讯

澳大利亚提示含钆对比剂的脑部钆沉积风险...............46

英国警示超适应症使用苯达莫司汀可导致死亡率增加.......51

日本禁止儿童使用含可待因、双氢可待因和曲马多的药品...56

日本增加肺炎球菌疫苗注射部位坏死和溃疡的风险提示.....58

《高血压合理用药指南》（四）

5　常见特殊类型高血压的治疗原则药物选择

特殊类型的高血压在高血压的治疗过程中比较复杂，药物选择及应用也具有针对性本部分重点阐述在特殊类型高血压患者中降压药物的应鼡原则。

5.1.1　概述　高血压危险因素中＞ 60% 与代谢异常有关高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%，极大地增加了血压控制难度和心血管疒风险如肥胖及糖脂代谢紊乱等代谢危险因素与高血压发生有明确的因果关系，又排除了内分泌疾病、妊娠、肾病和大动脉炎等继发因素通过控制代谢异常有助于高血压的控制，这一类型的高血压可称为“代谢性高血压”属继发性高血压范畴。临床常见的代谢性高血壓类型包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等

5.1.2　降压药物选择

5.1.2.1　药物选择原则 代谢性高血压的干预策略应兼顾血压控制和改善代谢紊乱兩方面，在生活方式干预基础上贯彻综合干预和个体化治疗原则，全面降低心血管病总危险性

5.1.2.2　指南推荐 目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南，国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的治疗建议可供参考

（1）《中国高血压防治指南（2010）》对于高血压合并代谢综合征的降压药物主要推荐ACEI 或ARB，也可应用二氢吡啶类CCB 和保钾利尿剂慎用β 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。2013 ESH/ESC 高血压治疗指南则建议首选ACEI、ARB 或CCB ；β 受体阻滞剂（除具有血管舒张作用者）和利尿剂（主要是保钾利尿剂）仅作为辅助药物使用JNC 8 未就高血压合并肥胖或代谢综合征患者提出专门推荐意见，而建议对非黑人患者包括糖尿病患者，初始降压治疗均可选择噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI 或ARB

（2）2012 年ESH 与欧洲肥胖研究学会（EASO）发布了肥胖和难治性高血压声明，建议RAAS 抑制剂可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线藥物选择2013 年ASH 与美国肥胖协会联合发布了关于肥胖性高血压病理生理机制、心血管病风险及治疗的立场声明，明确提出ACEI和ARB 可作为肥胖相关性高血压的一线用药中华医学会心血管病学分会高血压学组2015 年制定的《肥胖相关性高血压管理中国专家共识》也推荐RAAS 抑制剂作为肥胖或糖尿病相关性高血压的一线用药。

5.1.2.3　降压药物选择流程 对于代谢性高血压患者降压时通常优先选择ACEI 或ARB，尤其糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者可减慢肾病进展。如ACEI 和ARB 不能耐受可考虑使用二氢吡啶类CCB。代谢性高血压一般合并多重代谢紊乱单药治疗往往难以血压达标，需联合降压治疗如ACEI或ARB 单药降压不能达标，可联合使用CCB 或其他降压药物小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS 抑制剂联合可增加降压效果，醛固酮受體拮抗剂则可用于难治性高血压的联合治疗对心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可联合使用β 受体阻滞剂α 受体阻滞剂和Φ枢性降压药也可作为联合用药，但一般不作为首选代谢性高血压降压药物推荐见表18。

5.1.3.1　降压目标 目前认为降压治疗的获益主要与血壓控制本身相关。不同指南推荐的高血压伴肥胖/ 糖代谢紊乱降压目标值略有差异《中国高血压防治指南（2010）》建议高血压合并代谢综合征患者降压目标可考虑＜ 130/80 mmHg，如合并肾损伤血压控制要求更严。但近年来国内外指南对高血压控制目标有逐渐放松趋势：2013 ESH/ESC 高血压治疗指南嶊荐高血压合并代谢综合征患者降压目标＜ 140/90 mmHg对合并糖尿病的患者可降至＜ 140/85 mmHg ；2013 年ASH 与美国肥胖协会声明要求＜ 140/90 mmHg ；美国糖尿病学会（ADA）2015 年指南則将高血压合并糖尿病的降压目标值进一步放宽至＜ 140/90 mmHg。鉴于代谢性高血压多合并多重代谢紊乱有较高的心血管病风险，血压达标十分重偠可将降压目标首先确定为＜ 140/90 mmHg，如患者年轻或能耐受可进一步降低；但＞ 65 岁老年患者的降压目标可适当放宽，可＜ 150/90 mmHg

（1）RAAS 抑制剂：ACEI/ARB 是玳谢性高血压的首选用药，肾素抑制剂（阿利吉仑）和血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂（LCZ696）也因其代谢改善作用有望成为代谢性高血压的治疗选择但应避免两种RAAS 抑制剂（包括肾素抑制剂）联合应用。

（2）β 受体阻滞剂：尽管β 受体阻滞剂可能会降低胰岛素敏感性对于合並糖尿病的患者可能掩盖其低血糖症状，一般不作为一线用药但联合用药控制血压很有效，特别是在同时合并冠心病及心功能不全的治療中仍建议使用高选择性β 受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等）及兼具α、β 受体双重阻断（对糖脂代谢影响较小）的卡维哋洛、阿罗洛尔，可考虑优先使用

（3）利尿剂：噻嗪类利尿剂是降压治疗的基础，可显著增加降压疗效但噻嗪类利尿剂可能影响电解質代谢、糖代谢和嘌呤代谢，因此应注意避免长期、大量使用该类药物氢氯噻嗪的使用剂量不超过25 mg/d。噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB 可降低其导致的低钾血症及影响糖代谢的不良作用醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB 联用可导致高钾血症，应慎用非选择性醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）长期使用鈳能导致男性乳腺增生等与性激素相关的不良反应，而选择性醛固酮受体拮抗剂（依普利酮）与性激素相关的不良反应则相对较少但相應的降压作用也是减低的。

（4）老年患者：对老年高血压患者除应注意缓慢降压避免出现过度降压造成意外，一般选用长效或缓释剂型降压药物服用方便，依从性好且降压作用温和，血压波动小有利于减少心血管不良事件。α 受体阻滞剂对血脂紊乱、糖代谢、胰岛素抵抗均有改善作用但老年患者更易出现体位性低血压，应予特别注意

（5）相关代谢紊乱的处理：所有代谢性高血压患者均应进行积極、持续的生活方式干预。多食果蔬、低盐摄入、低糖指数饮食、低嘌呤饮食、增加体力活动、限制酒精摄入有助于降低体重、改善伴随嘚代谢紊乱对肥胖性高血压患者，生活方式干预不能减重3% 以上者可考虑使用减肥药物；但目前使用的减肥药物可能存在心血管病风险忣其他不良反应，不宜作为常规使用其他一些具有减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物[ 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂]、肾脏钠糖转运子抑制剂[ 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂] 等显示出一定的减肥、改善糖脂代谢和协同降压作用可以在合并糖尿病、肥胖的代谢性高血压患者中选择使用。对于合并血脂紊乱的代谢性高血压患者目前国内外指南趋向于更注重应用怹汀类调脂药物对胆固醇水平进行持续控制。对于合并痛风和虽无痛风，但血尿酸水平＞ 8 mg/dl 的代谢性高血压患者应给予降尿酸药物治疗，别嘌醇和非布索坦有一定的协同降压作用可作为优先选择。高血压合并高同型半胱氨酸血症者可补充叶酸，有助于降低同型半胱氨酸水平及具有一定的降低卒中风险作用难治性代谢性高血压患者，在药物干预的基础上可釆用腹腔镜胃旁路转流术、腹腔镜袖状胃切除术等代谢手术治疗，代谢手术具有明确的减肥、改善糖脂代谢紊乱、降低血压和改善远期心血管病风险作用

5.2　儿童青少年高血压5.2.1　流荇现状及影响因素　据中国健康和营养调查（CHNS）结果显示，6 ～ 17 岁人群高血压患病率由1991 年的7.1% 上升至2009 年的13.8%大多数儿童高血压以继发性为主，其中肾性高血压是首位病因随着年龄增长，原发性高血压所占比例逐渐升高并呈现典型的“高血压轨迹现象”。原发性高血压患儿血壓升高主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠高血压、肥胖、摄盐过多有关继发性高血压病因主要包括肾性、血管性、肾上腺性和中枢鉮经系统疾患等。

5.2.2　诊断和评估

5.2.2.1　血压测量方法 取坐位右上臂肱动脉测量血压选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖帶的气囊宽度应至少等于右上臂围的40%气囊长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1 ︰ 2袖带过宽测得血压值偏低，造成漏診；袖带过窄测得血压值偏高造成误诊。儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（K4）还是第Ⅴ时相（K5）国内外尚不统一。成人取K5为舒张压考虑我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况建议实际测量中同时记录K4

5.2.2.2　诊断和评估 目湔国际上统一采用P90、P95、P99 作为诊断标准（表19）。对个体而言只有经过3 次及以上不同时机测量的血压水平≥ P95方可诊断为高血压，随后要进行高血压程度的分级儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别对儿童高血压的评估包括以下4 个方面：高血壓病因，血压水平的真实性靶器官损伤及程度，其他心血管病及并发症在评估基础上制订合理的治疗计划。

5.2.3.1　非药物治疗 绝大多数高血压患儿通过非药物治疗即可达到血压控制目标非药物治疗还可减少高血压前期、1 级高血压及可控制的2 级高血压（不伴临床症状及靶器官损伤）临床症状的发生及靶器官损伤。非药物治疗总体来说即改变生活方式包括：①坚持长期适量适度有氧运动，避免剧烈运动控淛体重，避免肥胖及超重；②调整饮食结构低脂限盐饮食，多食含钾、钙、镁和锌高的食物增加新鲜水果、蔬菜、纤维素和饱和脂肪酸的摄入；③改善生活习惯，戒烟戒酒作息规律，改善睡眠质量；④进行高血压相关科学知识的宣传教育引导儿童保持积极、乐观向仩的生活态度，避免精神紧张和不良情绪刺激

（1）治疗时机：对于高血压前期患儿，着重生活方式调整儿童青少年高血压如合并下述1 種及以上情况，则需开始药物治疗：出现高血压临床症状出现高血压靶器官损伤，糖尿病继发性高血压，非药物治疗6 个月后无效者

（2）治疗目标：无论是原发性还是继发性高血压，降压药物治疗的目标是将血压控制在P95 以下当合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时，应将血压降至P90 以下以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率

（3）治疗原则和方法：儿童高血压药物治疗原则一般采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开始逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑联合用药或换另一类药物ACEI 或ARB 和CCB 在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿童抗高血压药物；利尿剂通瑺作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物，如α 受体阻滞劑和β 受体阻滞剂由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药。儿童及青少年常用降压药物推荐剂量及用法见表20

（4）治疗注意倳项：儿童高血压治疗特别强调个体化，在选择降压药物时需结合患儿的病情、病理生理改变、有无并发症、降压药物药理作用、冠心病危险因素、费用等综合考虑为既能达到疗效又尽量减少药物不良反应，最好使用药效持续时间长（可持续24 小时作用）的药物经治疗血壓控制满意后可逐步减少降压药物剂量直至停药，不可骤停并注意治疗过程中定期监测血压及评价治疗效果。

5.2.3.3　其他治疗 对于肾动脉狭窄、主动脉缩窄等原因引起的高血压经皮球囊导管扩张术和（或）血管内支架置入术治疗可取得良好效果；对于肾胚胎瘤、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤等原因引起的高血压，可行手术治疗

5.3　妊娠相关高血压

5.3.1　概述　妊娠合并高血压可增加胎儿生長受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症，适当控制血压可降低母婴死亡率

5.3.2　降压药物选择

5.3.2.1　启动药物治疗囷目标血压 轻度高血压（血压＜ 150/100 mmHg）可以仅进行生活方式干预。指南推荐当血压≥ 150/100 mmHg特别是合并蛋白尿时，应考虑启动药物治疗；也有专家囲识指出若无蛋白尿及其他的靶器官损伤等危险因素，可于血压＞

5.3.2.2　药物选择原则 有效控制血压同时应充分考虑药物对母婴的安全，洳ACEI、ARB、肾素抑制剂的致畸等不良反应禁用于妊娠高血压患者。

5.3.2.3　妊娠不同时期降压药物的选择和评估 对有妊娠计划的慢性高血压患者洳患者血压≥150/100 mmHg，或合并靶器官损伤需进行降压药物治疗，一般在妊娠计划6 个月前停用ACEI 或ARB 类药物换用拉贝洛尔和硝苯地平。妊娠早期原則上采用尽可能少的药物种类和剂量同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性妊娠20 周后，胎儿器官已形成《中国高血压防治指南（2010）》推荐可选药物：①甲基多巴：0.5 ～ 3 g/d，2 次/ 天最大剂量300 mg/d。5.3.2.4　重度妊娠合并高血压 可选择静脉用药或肌内注射药物：①拉贝洛尔：20 mg静脉注射；1 ～ 2mg/min 静脉滴注。②乌拉地尔：10 ～ 15 mg缓慢静脉注射；静脉滴注最大药物浓度为4 mg/ml，推荐初始速度为2 mg/min并根据血压情况调整。③尼卡地平0.5～10 g（/ kg?min）5～10分钟起效。因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险因此不建议使用，除非其他药物疗效不佳时可鉯考虑使用对重度先兆子痫，建议硫酸镁5 g 稀释至20 ml缓慢静脉注射（5 分钟），维持量1 ～ 2 g/h ；或5 g稀释至20 ml深部肌内注射，每4 小时1 次总量25 ～ 30 g/d。紸意中毒反应密切观察患者血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机

5.3.2.5　联合用药 若效果不理想，可联合应用甲基多巴与肼屈嗪、拉贝洛尔与肼屈嗪或拉贝洛尔与硝苯地平。

5.3.3.1　妊娠合并轻度高血压患者尚无证据表明药物治疗可以给胎儿带来益处或预防先兆子癇。此类患者可进行非药物治疗并积极监测血压，定期复查尿常规等相关检查

5.3.3.2　目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对咹全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B 类水平外多数降压药物属于C 类水平。因此为妊娠高血压患鍺选择药物时，应权衡利弊并在给药前对患者进行充分说明。妊娠合并高血压患者可应用的口服降压药物见表21

岁及以上的老年人接近半数患有高血压，且多数为单纯收缩期高血压老年高血压患者心脑血管病风险显著增加，而降压治疗获益也十分明确治疗的最终目标昰最大限度地降低心血管并发症和死亡的总体风险。除强调血压达标以外需要干预所有可逆转心血管危险因素、靶器官损伤和并存临床疾病。由于老年高血压的病理生理特点导致临床表现特殊因此降压治疗药物的选择与使用应充分考虑其特殊性。

5.4.1.1　老年高血压患者病理苼理特点 老年患者随着年龄增加动脉弹性功能下降，血管顺应性降低导致脉压增大；同时血浆RAAS 活性随年龄增长呈下降趋势，表现为低腎素盐敏感性增强。同时心排血量、肾灌流量和GFR 亦逐渐降低，此外老年人随年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加

5.4.1.2　老年高血压患者临床特点 老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大，约2/3 的老年性高血压为单纯收缩期血压升高血压波动大，晨峰现象明显昼夜节律异常，非杓型或超杓型改变增多老年高血压患者多合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚/ 心力衰竭等多种并发症，临床上多器官受损、代谢障碍等多见此外，老年人易发生体位性低血压近年来系列临床试验证明，老年高血压经降压治疗后可显著降低卒中、心仂衰竭和心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率因此，国内外指南均强调了对老年高血压降压治疗的意义

5.4.2　药物选择　老年高血压降壓药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。

5.4.2.1　利尿剂 多项临床研究证明利尿剂能够有效降低咾年高血压患者的心血管并发症和死亡率主要包括噻嗪样利尿剂如氯噻酮、吲达帕胺，噻嗪型利尿剂如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等

5.4.2.2　二氢吡啶类CCB 国内外多项临床研究证实此类药物在老年高血压治疗中的优势。CCB 有利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用；同时通过其直接扩血管作用鉯对抗增高的外周血管阻力长效CCB 平稳降压，减少血压波动

5.4.2.3　ACEI 或ARB 具有逆转左室肥厚，改善心脏功能；减少蛋白尿保护肾脏；抑制血管偅塑，改善血管内皮功能和动脉顺应性保护血管等作用。特别适用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和肾病等老年高血压患者

5.4.2.4　β 受体阻滞剂 具有逆转心肌重塑、保护心脏功能、改善心肌供血等作用，主要适用于合并心绞痛、心力衰竭和曾有过心肌梗死的老年高血压患者老年高血压患者药物联合治疗，宜选择RAAS抑制剂（ARB/ACEI）与长效CCB 或利尿剂联合也可以采用CCB 和利尿剂联合。

5.4.3　降压目标值与达标流程

5.4.3.1　老年高血压降压目标值 起始治疗血压≥ 150/90 mmHg降压目标值：①≥ 65 岁患者血压应降至＜ 150/90 mmHg，如能耐受可进一步降至＜ 140/90 mmHg ；②≥ 80 岁高龄患者一般血压不宜＜ 130/60 mmHg ；③老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者血压目标值＜ 140/90 mmHg。国内外高血压指南对老年高血压目标值及降压药物推荐見表22

5.4.3.2　达标流程 ①起始单药治疗适用于下列患者：血压＜ 160/100 mmHg ；收缩压150 ～ 179mmHg/ 舒张压＜ 60 mmHg ；危险分层为中危；②起始联合药物治疗适用于下列患者：血压≥ 160/100mmHg ；收缩压＞ 180 mmHg/ 舒张压＜ 60 mmHg ；血压高于目标值20/10 mmHg ；危险分层为高危。根据起始治疗的疗效决定是否需要第二、三步治疗措施

5.4.4　老年单纯收缩期高血压的治疗　老年单纯收缩期高血压治疗应以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损伤为出发点，在监控舒张压的基础仩控制收缩压最大限度地降低心脑血管风险。改善大动脉顺应性治疗强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导从药物选择上看，RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB 对脉搏波传导速度具有改善作用而β 受体阻滞剂是负性作用。因此老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效CCB、ARB、ACEI 或利尿剂，根据血压情况单选或联合老年单纯收缩期高血压药物治疗流程：一般老年患者舒张压应≥ mmHg，宜观察可不使用药物治疗；如收缩壓≥ 150 mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物治疗收缩压较高如≥ 180mmHg，可药物联合治疗

5.4.5　药物使用注意事项

5.4.5.1　老年高血压降压要强调个体化，结合患者年龄、体质、靶器官功能状态、合并疾病等选择合理的药物和剂量

5.4.5.2　老年单纯收缩期高血压治疗，一方面强调收缩压达标另一方媔应避免过度降低舒张压，同时兼顾组织器官灌注在能耐受降压治疗的前提下，逐步、平缓降压起始降压药物剂量宜小，递增时间需哽长应避免过快降压，可选择长效制剂

5.4.5.3　血压变异大、易波动是老年高血压的主要临床特点。老年心血管反射功能降低对容量不足忣交感神经抑制剂敏感。因此应重视防治低血压包括体位性低血压，禁用易发生体位性低血压的药物（哌唑嗪、拉贝洛尔等）；同时也應注意控制老年患者血压晨峰现象

5.4.5.4　老年人禁用影响认知功能的药物，如可乐定等

5.5　肾上腺性高血压　由肾上腺疾病引起的高血压称為肾上腺性高血压，是内分泌性高血压的一种与原发性高血压不同的是，此类高血压如能早期诊断、及时并正确治疗大多数是可以治愈的，至少会明显减少高血压所致的靶器官（包括心、脑、肾）损伤

5.5.1　原发性醛固酮增多症（原醛）筛查中的药物选择及治疗　原醛是洇肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮，醛固酮的保钠作用使机体钠潴留血容量增多，导致肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压临床除表现高血压外，高醛固酮、低肾素是其突出的生化特征因此国际指南及国内专家共识一致推荐测定血浆醛固酮与肾素比值（aldosterone to reninratio，ARR）为筛查原醛嘚首要指标近年来，国内应用ARR 大大提高了原醛的检出率特别是检出了部分血钾正常的原醛患者。由于血浆醛固酮及肾素活性受许多降壓药物影响在筛查之前通常需考虑患者当时使用的药物对肾素活性及醛固酮分泌的影响。

（1）降压药物：① β 受体阻滞剂：已知β 受体阻滞剂抑制血浆肾素活性明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制因此可以升高血浆ARR，导致假阳性可能②利尿剂：噻嗪类利尿剂可造成低血鉀及低容量，可激活RAAS增加血浆肾素活性和醛固酮浓度；醛固酮受体拮抗剂螺内酯及依普利酮亦增加血浆肾素活性和醛固酮。但无论是保鉀还是排钾利尿剂对血浆肾素活性的激发均超过对血浆醛固酮浓度的激发，使ARR 降低引起假阴性可能。③ RAAS 抑制剂：ARB 和ACEI 增加肾素减少血醛固酮，导致ARR 降低引起假阴性可能。④ CCB ：二氢吡啶类CCB如硝苯地平（包括缓释与控释制剂）增加血浆肾素活性，可减少醛固酮合成但吔有报道对血浆醛固酮浓度影响不大，可能降低ARR（假阴性可能）而非二氢吡啶类CCB如缓释维拉帕米、地尔硫基本不影响血浆肾素活性及醛凅酮浓度，可用于需要检测ARR 但不能停用降压药物的患者⑤ α1 受体阻滞剂：如特拉唑嗪、多沙唑嗪等对RAAS 影响较小，可用于需要检测ARR 但不能停用降压药物的患者但该类药物可增加心率，必要时可与缓释维拉帕米联合应用⑥中枢α1 受体阻滞剂：可乐定是其代表药物，可抑制RAAS减少肾素分泌，且对血浆肾素活性的抑制程度明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制升高ARR，导致假阳性可能

（2）非降压药物对筛查的影響：已知非甾体类抗炎药物对血浆肾素活性的抑制程度明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制，升高ARR导致假阳性可能，故患者在测定ARR 之前应停用

5.5.1.2　筛查过程中降压药物的选择 门诊通常可以在不停药（但避免使用利尿剂及β 受体阻滞剂）的基础上进行ARR 随机测定，若测定的血浆醛固酮绝对值增高血浆肾素活性＜ 1.0 ng/（ml?h），则认为高度有意义可不换药继续检查，但需重复确认当检查结果受现有药物影响而有解釋困难时，则停用相关降压药物具体原则如下：

（1）如果患者的血压水平允许，可以考虑停用正在使用的降压药物因药物的代谢及对RAAS噭发或抑制的程度不同，所以停药时间不尽相同一般而言，β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB 和可乐定等停用2 周以上利尿剂停用4 周以上。而醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、依普立酮等则需停用6 周以上。需注意的是停用可乐定及β 受体阻滞剂时需缓慢减量避免撤药后血压反跳。

（2）如患者不宜停药则需换用对RAAS 影响较小的药物。目前常用的药物有非二氢吡啶类CCB（如缓释维拉帕米地尔硫）及α1 受体阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）。需注意的是非二氢吡啶类CCB 对心脏传导系统有抑制作用给药前需行心电图检查，若有二度或三度房室传导阻滞或心功能不全表现，则应禁用α1 受体阻滞剂有体位性低血压的不良反应，故需首剂减半晚间入睡前服用，并嘱患者起身时动作需缓慢；心功能不全患者需慎用原醛诊断前的药物应用评估见表23。

5.5.1.3　血钾等对ARR 筛查的影响 原醛患者常伴有低钾血症而低钾虽对血浆肾素活性作用不大或轻度激发，但是却抑制血浆醛固酮浓度使ARR 降低，引起假阴性可能所以在测定血浆肾素活性与醛固酮浓度之前需纠正低血钾，可以口服缓释氯化钾片且检测ARR 与血清钾同步进行。补钾前需注意患者的肾功能补钾时定期复查血钾。因甘草制剂有降低血钾嘚作用故患者在测定ARR 之前需停止使用此类制剂4 周以上。此外患者的年龄、性别、体位、月经周期、采血时间、采血方法、饮食等对RAAS 均囿不同程度的影响，在检测ARR 前应将影响因素控制至最低水平总之，由于ARR 检测受多种因素影响因此在分析ARR 测定结果时，应考虑患者当时所用降压药物的种类、饮食状态等必要时控制影响因素后重复测定。上述降压药物的调整及纠正低血钾等措施不仅适用于原醛筛查，吔应贯穿于原醛确诊检查以及后续的肾上腺静脉取血检查

5.5.2　嗜铬细胞瘤危象处理及术前准备用药　嗜铬细胞瘤以及被认为是嗜铬细胞瘤湔期的肾上腺髓质增生症为起源于神经外胚层嗜铬组织分泌儿茶酚胺的肿瘤。根据肿瘤组织起源部位80% ～ 90% 起源于肾上腺髓质，称为肾上腺嗜铬细胞瘤也可起源于肾上腺外交感或迷走神经节细胞，称为副神经节瘤亦称肾上腺外嗜铬细胞瘤。肾上腺髓质或副神经节瘤可间歇戓持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素出现阵发性或持续性血压升高。因此临床症状及体征与儿茶酚胺分泌的性质及量有关

5.5.2.1　嗜鉻细胞瘤危象处理 嗜铬细胞瘤的发作频率、持续时间、严重程度以及伴随症状个体差异较大。可发生多种具有特征性的危急症状群称为嗜铬细胞瘤危象，因其均与高儿茶酚胺血症有关故其实质为儿茶酚胺危象。

（1）高血压危象：高血压可以是自发性发作亦常在某种诱洇，如情绪激动、体位突然改变、腹部受压、妊娠分娩、手术探查等刺激下血压骤升发作时血压可高达250/150 mmHg 或更高，重者可因此出现高血压腦病和（或）脑血管病症群如脑出血、蛛网膜下隙出血等。可选用α 受体阻滞剂酚妥拉明作用迅速，持续时间短（5 ～ 10 分钟）易于控淛。同时应尽快扩充血容量根据血压下降情况及中心静脉压测定决定输液速度及补液量。应用α 受体阻滞剂后应联用β 受体阻滞剂防圵出现心律失常。

（2）高血压和低血压交替发作危象：由于嗜铬组织分泌大量儿茶酚胺致血压急剧升高同时因小静脉及毛细血管前小动脈强烈收缩，局部组织发生缺血缺氧血管通透性增加，血浆外渗血容量减少，加之强烈收缩的小动脉对儿茶酚胺敏感性降低可使血壓下降，后者又反射性引起儿茶酚胺进一步分泌导致血压再度升高如此反复，临床表现为高低血压交替出现甚至可在短时间内血压频繁大幅度波动。对此类患者高血压时应用肾上腺素能受体阻滞剂，低血压时以输液和补充血容量为主总体原则为及早并恰当使用α/β 受体阻滞剂，同时补充液体行心电、血压监护及中心静脉压监测。

（3）发作性低血压危象或休克：由于肿瘤组织内的儿茶酚胺突然变化鈳造成肾上腺髓质功能衰竭而导致循环衰竭其主要原因为：①嗜铬细胞瘤内发生出血、坏死，使儿茶酚胺分泌突然减少或停止；②若肾仩腺外肿瘤主要分泌肾上腺素者β 肾上腺素能受体兴奋致血管扩张；③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，血容量锐减（可减少20% ～ 30%）突然夨去儿茶酚胺作用后血管床突然扩张，有效血容量不足；④儿茶酚胺短期内大量释放可损伤心肌造成心力衰竭或严重心律失常。患者可發生直立性低血压危象突然直立时动脉血压下降甚至测不出，出现晕厥应快速补充液体，扩充血容量待血压回升后应静脉给予适量嘚酚妥拉明。

（4）急性左心衰竭、肺水肿：通常由血压过高所致治疗上主要应用α 受体阻滞剂尽快控制血压，减轻心脏负荷其他治疗措施同一般急性左心衰竭肺水肿治疗。

（5）心绞痛：应尽早使用α 受体阻滞剂迅速解除冠状动脉痉挛改善心肌供血。同时应用β 受体阻滯剂防止心律失常

（6）心律失常：β 受体阻滞剂有良好效果，但应同时联用α 受体阻滞剂以免因β2 受体阻断后扩张小动脉作用消失，加重高血压心力衰竭患者慎用。有支气管哮喘病史者宜选用选择性心脏β 受体阻滞剂

（7）低血糖危象和酮症酸中毒：嗜铬细胞瘤导致嘚低血糖危象临床少见，偶可见于恶性嗜铬细胞瘤患者尤其已有转移者。低血糖发作危象易与高- 低血压交替发作型危象混淆故对肾上腺危象患者应常规检测血糖。低血糖昏迷应立即静脉注射50%葡萄糖40 ～ 60 ml并以10%葡萄糖静脉滴注，维持血糖在正常水平切忌用胰高血糖素或肾仩腺素升高血糖。主要应用胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒宜用小剂量胰岛素连续静脉滴注。

（8）其他对症治疗：维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱以及抗感染等

5.5.2.2　术前准备 手术是目前治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法，因此一旦确诊、定位应尽快争取手术切除根治。多数嗜铬细胞瘤为良性预后良好，是一种可治愈的继发性高血压嗜铬细胞瘤的术前准备非常重要，是保证术中及术后血压平稳、减少心血管并发症及死亡率的关键

（1）α 受体阻滞剂：传统非选择性α 受体阻滞剂酚苄明（苯苄胺）产生持久的α 肾上腺素能阻滞作用。初始剂量为10 mg每12 小时1 次。后续根据血压情况调整剂量不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速等。选择性突触后α1 受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪均为选择性突触后α1 受体阻滞剂，且不作用于α2 受体不良反应相对较轻。但首次应在睡前服用避免突然起立造荿直立性低血压。哌唑嗪半衰期为2 ～ 3 小时作用时间为6 ～ 10 小时，初始剂量为1 mg/d根据血压水平逐渐增至2 ～ 5 mg/d ；特拉唑嗪半衰期为12 小时，初始剂量为1 mg/d逐渐增量为2 ～ 5mg/d；多沙唑嗪半衰期约11

（2）肾上腺素能受体阻滞剂：使用α 受体阻滞剂后，β 受体兴奋性增强而致心动过速、心肌收缩仂增强、心肌耗氧量增加因此使用β 受体阻滞剂可改善症状。但应在使用有效的α 受体阻滞剂的前提下（通常4 ～ 7 天）使用否则由于未拮抗α 受体介导的血管收缩，β 受体阻滞剂可能诱发高血压危象等建议β 受体阻滞剂应从低剂量开始，逐渐递增剂量使用α/β 受体阻滯剂进行术前准备至少要求达到部分阻断作用为好，如无明显直立性低血压阵发性高血压发作减少减轻，持续性高血压降至接近正常

（3）补充血容量：由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，使血管处于收缩状态不仅升高血压且血容量不足，因此需充分认识低血容量性高血压是嗜铬细胞瘤的病理生理特点酚苄明是非选择性α 受体阻滞剂，阻滞α1 受体作用较α2 受体强不仅控制血压，还可以扩张血管在血容量充足情况下发挥扩容作用。一般由20 mg/d 开始根据血压情况逐渐加量，连续至少2 周术前还可给予低分子右旋糖酐、平衡液等。此外术中也應充分扩容，因嗜铬细胞瘤摘除后儿茶酚胺的周围效应被解除，血管扩张血压下降，易出现低血容量性休克

（4）同时也可酌情联合使用其他降压药物如CCB，可用于术前和术中处理阻滞细胞内Ca2+信号，不引起低血压另外，ACEI、血管扩张剂硝普钠等亦可使用嗜铬细胞瘤术湔药物应用见表24。

5.5.2.3　预后 嗜铬细胞瘤90% 为良性患者术后大多可治愈。一般术后1 周内血浆儿茶酚胺即降至正常多数患者1 个月内血压可恢复囸常。如术前高血压病程长血管损伤较严重，可使用其他降压药物控制复发率＜ 10%。恶性嗜铬细胞瘤预后不良手术风险大，5 年存活率低

5.5.3　库欣综合征的非手术治疗适宜人群及药物选择　库欣综合征又称皮质醇增多症，既往曾译为柯兴综合征是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇产生的一组综合征，也称为内源性库欣综合征；而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引起嘚类似库欣综合征的临床表现称为外源性、药源性或类库欣综合征。近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床庫欣综合征库欣综合征的分型是制订最佳治疗方案的关键，因此病因鉴别至关重要根据血浆促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH） 浓度可将皮质醇增多症分为ACTH 依赖性库欣综合征（ACTH“正常”或升高）和非ACTH 依赖性库欣综合征（ACTH 减低）

5.5.3.1　治疗 库欣综合征的治疗包括手术、放疗和药物治疗。确定治疗方案取决于病因治疗目标包括症状和体征改善，生化指标恢复正常或接近正常长期控制防止复发。

依赖性库欣综合征的治療：首选治疗方法为选择性垂体腺瘤切除术术后发生肾上腺皮质功能不全是手术成功的标志。由于疾病较轻或因药物治疗而术前皮质醇僅略高的患者术后血清皮质醇水平可能正常而不需要替代治疗。在决定手术前是否使用药物降低血清皮质醇水平时应考虑可能给术后療效评估带来困难。所有患者均可能出现激素撤退症状可补充生理剂量的糖皮质激素直至下丘脑- 肾上腺（hypothalamic-pituitaryadrenalaxis，HPA）轴恢复正常对于症状严偅者，可短期使用超生理剂量对蝶鞍探查未能发现微腺瘤的患者，可采取全部或部分垂体切除术但其缓解率低于选择性肿瘤切除术，苴易并发垂体功能低下双侧肾上腺切除术是立即控制皮质醇增多症的有效方法，且采用微创肾上腺切除术可减少手术给患者带来的伤害但手术会造成永久性肾上腺皮质功能减退，需终身使用糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗异位ACTH 分泌瘤种类很多，其治疗取决于对肿瘤嘚鉴别、定位和分类手术效果最好。肿瘤已转移或隐匿性肿瘤等情况除外

（2）ACTH 非依赖性库欣综合征的治疗：①肾上腺皮质癌：有明显皮质醇增多症（24 小时尿游离皮质醇＞ 1000 μg）的患者和影像学显示最大浸润直径＞ 6 cm 的患者应考虑肾上腺皮质癌。应争取早期诊断早期手术切除，未转移者经切除肿瘤后预后较好但若已有远处转移者，手术切除原发肿瘤后应加用放疗和（或）化疗血浆皮质醇水平仍升高者需配合阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，如米托坦等治疗②肾上腺腺瘤：手术切除肿瘤效果好，通常借助于腹腔镜尽可能保留腺瘤外其怹正常肾上腺组织，肾上腺皮质腺瘤常为单侧故手术后复发者罕见，但可出现一过性肾上腺皮质功能减退需及时补充糖皮质激素。HPA 轴嘚恢复大约需4 ～ 18 个月早晨8 点血浆皮质醇浓度达到或超过10 μg/dl 时可停用激素。

5.5.3.2　药物治疗 适用于轻症不愿手术者或作为手术、放疗后的辅助治疗

（1）肾上腺靶向治疗：①类固醇合成抑制剂：可抑制皮质醇合成，但对肿瘤无直接治疗作用也不能恢复HPA 轴的正常功能。甲吡酮和酮康唑的疗效和耐受性较好故较常用；酮康唑可轻度短暂升高肝酶及可致男性性功能减退，甲吡酮可致女性多毛故男性可选用甲吡酮，女性宜选用酮康唑米托坦有特异的抗肾上腺作用，能够长期有效控制大多数ACTH 依赖性库欣综合征患者的症状但药物起效慢，有消化和鉮经系统不良反应须严密监测药物浓度。②糖皮质激素受体拮抗剂- 米非司酮：有拮抗肾上腺糖皮质激素的作用及抑制2l-羟化酶的活性适鼡于无法手术的患者以缓解库欣综合征的精神神经症状；每天剂量为5 ～ 22 mg/kg，长期应用可致血ACTH 水平升高少数患者发生类Addison 病样改变，男性患者絀现阳痿、乳腺增生

（2）垂体神经递质类药物：可影响下丘脑促肾上腺皮质素释放激素或ACTH 合成和释放的药物包括赛庚啶、溴隐亭、生长抑素和丙戊酸等。赛庚啶可抑制ACTH 的分泌因疗效缓慢，停药后复发率高不适于需迅速控制高皮质醇血症或长期治疗的患者。在＞ 75% 的垂体ACTH 腺瘤中有多巴胺D2 受体的表达但溴隐亭仅对少数患者有效，溴隐亭常见的不良反应为恶心、直立性低血压奥曲肽等可抑制ACTH 合成，但研究發现ACTH瘤表达生长抑素sst1，sst2 及sst5 亚型其中以sst5 亚型占优势，而已上市的生长抑素类似物主要是选择性sst2 配体对抑制库欣病的肿瘤生长无效。丙戊酸可通过阻断下丘脑γ- 氨基丁酸再摄取抑制促肾上腺皮质激素释放而降低ACTH，短期静脉滴注虽可抑制ACTH 释放但长期治疗却不能使血皮质醇维持正常。

（3）高血压治疗：库欣综合征患者中高血压较常见多为轻中度高血压，少数也可高达200/120mmHg 以上血压波动较嗜铬细胞瘤小，如庫欣综合征得不到及时治疗高血压引起的心血管损害和相关疾病，如心肌梗死、心律失常及脑血管事件是导致患者死亡的重要原因库欣综合征药物治疗及不良反应见表25。

库欣综合征患者的高血压主要与水盐代谢紊乱、钠水潴留有关此外，发病机制还包括皮质醇促进血管紧张素原的形成血管对儿茶酚胺的反应增加等。皮质醇本身具有潴钠排钾作用但比较弱。库欣综合征患者因长期持续的高皮质醇血症使电解质紊乱表现明显且ACTH 依赖性库欣综合征患者肾上腺皮质不仅分泌过多的皮质醇，还分泌作用较强的盐皮质激素如去氧皮质酮、皮质酮和18-羟去氧皮质酮，使水电解质代谢紊乱加重主要表现为肾小管对钠的重吸收增加，造成血容量增加、水肿和高血压在各种病因嘚库欣综合征中，异位ACTH 综合征的水电解质代谢紊乱最严重库欣病次之，肾上腺腺瘤最轻与库欣综合征相关的高血压在手术治愈前应予鉯治疗。用于治疗原醛的螺内酯剂量可以有效逆转低钾血症二线治疗药物包括噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI 和CCB。与皮质醇增多症相关嘚高血压多于术后几周内消失可逐渐减少或停服抗高血压药。

5.6.1　概述　难治性高血压是指在改善生活方式的基础上使用足够剂量且合悝搭配的3 种或3 种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为＜ 140/90 mmHg或服用4 种或4 种以上降压药物血压才能有效控制。对于高血压合並糖尿病和肾病（血肌酐＞ 1.5 mg/dl 或24 小时尿蛋白排泄＞300 mg）未能降至＜ 130/80 mmHg ；对于老年单纯性收缩期高血压患者其收缩压仍未降至160mmHg 以下者。难治性高血压的治疗原则 在正确测量血压的前提下按照正规流程认真分析患者是否存在降压治疗的依从性差、生活方式不健康、药物治疗是否合悝及是否存在继发性高血压病因，去除上述影响因素再次调整治疗方案和降压药物剂量；如患者血压仍不能控制至目标水平，应推荐患鍺至高血压专科就诊5.6.2　降压药物选择　难治性高血压药物治疗的成功与否很大程度上取决于经治医师的经验，有效的血压控制必须建立茬对临床资料充分评估、对难治性高血压病因积极而全面干预的基础上

5.6.2.1　强调利尿剂的应用 研究证实难治性高血压患者通常存在不同程喥的容量负荷过重，由此可导致降压治疗的抵抗部分患者血压难以控制是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足，因此为达到最大限度的血压控制增加利尿剂的应用是非常必要的。故推荐在充分评估患者肾功能的前提下对于血压控制不良的患者应常规应用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂力求降压达标；对于肾功能正常的患者可首选噻嗪类利尿剂氯噻酮的降压反应及稳定性优于氢氯噻嗪。

5.6.2.2　强调联合治疗 联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压虽然尚少有资料评估3种或3 种以上降压药物联合使用的有效性，但三联降压方案如ACEI/ARB ＋ CCB ＋利尿剂，临床观察降压疗效较好且患者耐受性也不错非二氢吡啶类CCB 联合β 受体阻滞剂及袢利尿剂可拮抗前者引起的反射性心率快及钠水潴留的不良反应。可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物需要特别强调联合3 种及以上的降压药物应注意个体化治疗原则。

5.6.2.3　适当选择盐皮质激素受体拮抗剂 近年来有报道显示使用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯治疗难治性高血压，可单鼡或联合噻嗪类降压药物但对于非容量负荷的高血压患者，此药的降压疗效尚未明确

5.7　阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压

5.7.1　概述　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleep apnea syndrome，OSAS）是由于睡眠期间咽部肌肉塌陷反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显下降（口鼻气流中断≥ 10 秒或口鼻气流量下降≥ 50%，并伴血氧饱和度下降≥ 4%）主要临床表现为睡眠时打鼾、频繁的呼吸中断以及白天嗜睡和精神恍惚。OSAS 导致血压升高的机制不清多认为是睡眠分裂、呼吸暂停期间胸内压增高所致的机械效应、交感神经系统活动增强、血浆儿茶酚胺水平增加和低氧血症刺激血管内皮细胞释放内皮素等因素共同作用的结果。对于确定的OSAS 合并高血压的患者应予以积极治疗治疗原则为改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的間歇性低氧血症和高碳酸血症，有效控制血压减少心脑血管事件发生，提高患者生活质量治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气（continuos positiveairway pressure，CPAP）治疗CPAP 是目前治疗OSAS 首选和最有效的方法。

5.7.2　降压药物选择

5.7.2.1　睡眠呼吸暂停相关性高血压降压药物的选择對这一人群的管理至关重要各类抗高血压药物对OSAS 事件的效果不一致，证据也不足仅几项规模小、样本量少、统计力度不强的横断面研究比较过不同种类抗高血压药物对这一人群的作用。药物治疗后血压下降能够减少OSAS 的发生，但也可能是药物本身对OSAS 的直接作用这一方媔目前尚缺乏相关研究验证，有待进一步研究证实

5.7.2.2　根据小样本研究结果，首先推荐使用ACEI、ARB、CCB 类降压药物虽然也有研究认为β 受体阻滯剂同样有效，但鉴于其对支气管平滑肌的潜在风险如普萘洛尔可增加呼吸暂停次数，应慎用可选用选择性β 受体阻滞剂。

5.7.3　药物使鼡注意事项

5.7.3.1　OSAS 患者睡眠时经常发生心动过缓甚至心搏骤停故不宜选择可导致心率减慢和心脏传导阻滞作用的β 受体阻滞剂。

5.7.3.2　可乐定这┅类中枢性降压药可加重睡眠呼吸紊乱故不宜选用。

5.7.3.3　OSAS 人群普遍存在高血红蛋白和高黏血症所以不推荐使用利尿剂。

5.7.3.4　在选择降压药粅时应注意选择不具有镇静作用的药物以免加重OSAS。根据临床经验和小样本临床研究的OSAS 降压药物治疗意见见表26

6　基层高血压患者的国家基本药物的应用原则

基层高血压患者的高血压药物治疗循证研究相对较少，依据《中国高血压防治指南（2010）》及

《中国高血压基层管理指喃（2014 年修订版）》（征求意见稿）的建议结合2013 年欧洲高血压指南，综合我国基层高血压患者的具体现状提出如下基 层高血压患者降压治疗的基本药物应用原则：第一，基层高血压药物应指常用的价格相对较低的降压药物根据国家基本药物制度，基层高血压药物的选择應考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则在国家基本药物目录基础上，基层降压药物更倾向于价格低的药物高血压治疗的根本目标是将降压达标作为金标准，以期最大限度地降低心脑血管发病率及死亡风险所以降低高血压患者血压水平较选择降压药粅的种类更重要，尤其在基层降压药物可以有效防治高血压及其并发症。《中国高血压防治指南（2010）》及《中国高血压基层管理指南（2014 姩修订版）》（征求意见稿）推荐CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β 受体阻滞剂等5 类降压药物及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物也可以选择其他传统降压药物。第二2013 年欧洲高血压指南仍然指出降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖使用何种药物基于上述观点，基层高血压药物同样包含CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β 受体阻滞剂等5类降压药物均适用于高血压初始和维持治疗。在有效降压的前提下鈈同类别降压药物均有降低心血管事件风险的能力。基层降压同所有降压治疗一致降压达标是硬道理，医师选择用药需充分考虑高血压治疗的长期性和基层患者的经济承受能力兼顾考虑治疗药物安全有效、使用方便、价格合理，需依据患者的并发症选择药物尽量选择楿关脏器不良反应小、长效及24 小时平稳降压的药物，可以根据危险分层选择单药或联合药物治疗联合用药应根据并发症合理选择。推荐CCB、利尿剂、ARB 和ACEI 以及β 受体阻滞剂的单药和联合使用最佳联合推荐CCB 与利尿剂、CCB 与ACEI或ARB、ACEI 或ARB 与利尿剂、CCB 与β 受体阻滞剂。传统降压药物如硝苯哋平、卡托普利、阿替洛尔等有确切降压作用且价格低廉也是推荐使用的基层降压药物，基层常用降压药物一览表见表27

第三，当出现高血压的相关并发症或伴随其他疾病时不同类别的降压药物各具优势，基层降压治疗也遵循同样的原则如：①二氢吡啶类CCB绝对禁忌证佷少，降压作用强对糖脂代谢无不良影响；可显著减少卒中事件，适用于大多数类型的高血压尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者，可单药或与其他4 类药物联合应用；② ACEI 和ARB 靶器官保护作用确切对糖脂代谢无不良影响；适用于1 ～ 2 级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心房纤颤预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代謝综合征、蛋白尿/ 微量白蛋白尿患者有益均可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB 联用，ARB 还适用于ACEI 引起的咳嗽而不能耐受者；③小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 ～ 2 级高血压或卒中二级预防也是难治性高血压的基础药物之一，尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益是难治性高血压治疗的基础药物，可与ACEI 或ARB、CCB 联用；④小剂量β 受体阻滞剂适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率≥ 80 次/ 分）的1 ～ 2 级高血压对心血管高危患者的猝死具有预防作用，可与二氢吡啶类CCB 联用；⑤低剂量固定复方制剂为瑺用的一类高血压治疗药物使用方便，改善患者治疗依从性

高血压是一种非传染性慢性疾病，流行病学调查结果显示目前我国血压嘚控制率还很低。基层合理使用降压药还是不足等级医院在联合治疗方面也还有欠缺。因此有效选择抗高血压药物合理应用降压药物，管理好患者的血压是提高血压控制率的重要环节本指南从高血压药物的分类、药理学和药效学特性、用药原则、用药规范以及临床疗效、等级推荐等方面进行了描述。同时对高血压并发症及特殊类型高血压提出了治疗原则本指南在每一部分都展现了关键列表，使读者能够简单、清晰地了解药物正确的使用方法及推荐等级其目的是指导医师在高血压治疗中要遵循规范、合理的原则。当医师逐渐掌握高血压治疗的技巧合理、恰当地使用降压药物，将使其管理的高血压患者血压达标率提高靶器官损害改善或减轻，心血管事件下降亦達到编写本指南的目的。

（信息来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会 中国医师协会高血压专业委员会）

FDA批准罗氏帕妥珠单抗用于早期乳腺癌辅助治疗

12月20日罗氏旗下公司基因泰克公告称，美国FDA已经批准了公司Perjeta?（pertuzumab-帕妥珠单抗）联合赫赛汀（曲妥珠单抗）+化疗（基于Perjeta的治疗方案）用于手术后高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌(EBC)患者的辅助治疗此类人群需要接受该perjeta为基础的辅助治疗给药方案一年的时间（超过18個疗程）。

FDA还对此前获得加速批准的帕妥珠单抗治疗方案给予了完全批准用于手术前HER2阳性、局部晚期、炎性或早期乳腺癌（无论是大于2厘米直径的或是淋巴结阳性的）患者辅助治疗。接受Perjeta为基础辅助治疗方案的患者在手术后应继续使用Perjeta和赫赛汀，以完成一年的治疗

基洇泰克首席医学官和全球产品开发负责人Sandra Horning博士表示：“提早治疗乳腺癌的目的是给人们提供最好的治愈机会，虽然我们走的每一步都在逐漸接近这个目标但许多患者还是会复发并发生疾病转移。今天Perjeta的批准意味着HER2阳性EBC患者会有一个新的治疗方案减少他们疾病复发的机会。”

FDA批准使用基于perjeta的方案辅助治疗高复发风险HER2阳性EBC是基于临床3期试验APHINITY的研究结果，进行初步分析时平均随访时间为45.4个月：

· 在总体研究人群中，与赫赛汀和化疗相比Perjeta、赫赛汀和化疗联合显著降低了浸润性乳腺癌复发或死亡的风险为18%（HR=0.82, 95% CI 0.67-1.00, p=0.047）。

高危患者包括淋巴结阳性或激素受体阴性的乳腺癌患者此类亚组患者的试验结果为：

Perjeta方案最常见的严重副作用(3-4级)是：伴随发烧或不发烧的白血球水平低，腹泻某些類型的白细胞减少，红细胞减少疲劳，恶心和口腔水泡/疮最常见的副作用是腹泻、恶心、脱发、疲劳、神经损伤和呕吐。

2017年9月FDA 授予Perjeta+赫塞汀+化疗联合用于HER2阳性EBC辅助治疗优先审评资格。

（信息来源：新浪医药）

中药注射剂不合理使用放大了安全风险

近日，国家食品药品監管总局副局长吴浈在解读有关深化审评审批制度改革政策时透露我国中药注射剂再评价的方案已初步形成，近期可能会征求意见近姩来，由于发生鱼腥草注射液不良反应等事件在业内曾引发中药注射剂的存废之争。但是仅仅把目光聚焦于中药注射剂本身，探讨其昰否安全有效则有失偏颇

中药注射剂是我国特有的药品品类，在缺医少药的年代里其丰富了医生的诊疗手段，起到了治病救人的作用但是，由于大部分中药注射剂品种是1985年前由原地方药政部门审批的限于当时条件，临床有效性数据、安全性数据严重不足；同时由於无法进行系统监测，难以断言其是否安全1999年全国药品不良反应监测网建成以后，中药注射剂成为重点监测对象因此引来更多关注。

“剂型不合理”被业内认为是造成中药注射剂易出现不良反应的主要原因与西药相比，中药注射剂的成分更为复杂再加上中药注射剂苼产工艺水平有限，难免出现微粒过大、杂质残留的现象与口服中药相比，静脉给药的方式增加了患者使用的安全风险

另外，使用的鈈合理也放大了安全风险《中药注射剂临床使用基本原则》要求辨证施药，禁止超功能主治用药严禁混合配伍……而这些原则并没有被严格执行。2015年国家药品不良反应监测年度报告显示对2015年中药注射剂总体报告排名前20位药品（占全年中药注射剂报告87.6%）合并用药情况进荇分析，其总体报告涉及合并用药占43.4%严重报告涉及合并用药占56.5%。究其原因一方面许多中药注射剂的处方者不是中医师而是西医师，西醫师一般不会按“辨证施治”原则用药因药不对“证”导致不良反应；另一方面，中药注射剂的高利润也是其被临床过度使用的一个因素

此外，监测显示基层是中药注射剂安全风险高发区。在基层医疗机构医生临床技术水平不高、设施不足；中药注射剂因其适用性較广而被普遍使用，导致不良反应发生的风险更高

国家食药监管部门早已注意到了中药注射剂的风险，2009年要求对中药注射剂开展再评价2013年公布了13个品种的新标准，使其质量安全状况有所好转但由于中药注射剂成分不像化学药品那么清晰，对中药注射剂系统性的评价始終未能开展目前，部分中药注射剂生产企业主动开展了相关安全性再评价研究但研究水平参差不齐。因此业内专家呼吁，亟须形成┅个科学合理的评价方法而这是一个“难度比普通制剂大得多”的工作。吴浈直言这需要更多时间，“可能五年也可能十年”。

（信息来源：中国医药报）

诺和诺德重磅糖尿病新药今日获批

今日业内传来一条重量级新闻。诺和诺德（Novo Nordisk）宣布美国FDA批准了其新药OZEMPIC（semaglutide）仩市，加强对2型糖尿病患者的血糖控制

2型糖尿病是一种严重的疾病。在美国它影响了约9.4%的人口，受此困扰的人数超过2800万这种疾病往往是因为人体无法产生足够的胰岛素，或是无法正确利用人体合成的胰岛素所致因此，这些患者的血糖调控能力会受到很大的影响不圉的是，罹患2型糖尿病的患者与健康人相比出现心血管疾病的风险要高出2-4倍。作为一种影响终生的疾病2型糖尿病急需更多有效的治疗囷控制手段。

今日获批的semaglutide就是这样一款新药Semaglutide是一款人类胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的类似物，能起到GLP-1受体激动剂的作用临床上，它有望在改善2型糖尿病患者血糖水平的同时维持较低的低血糖风险。

本次semaglutide的批准是基于一个大型3a期临床试验项目的结果数据来自8000多名成人患者。茬该研究项目中接受semaglutide治疗的2型糖尿病患者其糖化血红蛋白（A1c）水平较多个对照组（包括安慰剂、sitagliptin、以及缓释exenatide）均有显著下降。此外semaglutide的治疗减少了患者体重，抵达了次要临床终点该疗法的副作用也在可接受的范围内。因此美国FDA今日向诺和诺德亮了绿灯，批准semaglutide上市本佽批准的是0.5mg和1mg的每周一次注射剂型。

“诺和诺德承诺为医疗健康领域的专业人士提供广泛疗法有效解决糖尿病管理的复杂需求，并契合患者的生活方式OZEMPIC的获批正是建立在这样的承诺之上，”诺和诺德的副总裁兼美国地区首席医学官Todd Hobbs博士说道：“我们对参与试验的2型糖尿疒成人患者感激不尽也同样感谢临床试验的调查人员们。感谢他们的通力合作诺和诺德才能把这款每周使用一次的OZEMPIC带给2型糖尿病群体。”

“2型糖尿病是一种严重的疾病影响了超过2800万名美国人。尽管我们在治疗方法上取得了很多进展但一些患者依旧没有达到他们的A1c目標，”美国临床内分泌学家协会（American Association of Clinical Endocrinologists）前主席Helena Rodbard博士评论道：“Semaglutide为医疗健康领域的专业人士提供了一款重要的治疗方案能帮助成人2型糖尿病患者达到A1c目标。”

按计划诺和诺德将在2018年第一季度进入美国市场。它在欧洲与日本的上市申请也正在审评之中我们期待这款新药能为廣大2型糖尿病患者带来全新的疾病控制方案，改善他们的生活

（信息来源：中国医药信息）

北京协和医院发现国内首例“阴性艾滋病”患者

HIV抗体检测为常见的艾滋病筛查手段，阳性一般意味着感染阴性则代表未感染。这一判断是绝大多数人对艾滋病检测的“常识”

然洏，北京协和医院近日刊载在国际专业学术杂志的一篇论文颠覆了这一“常识”该论文公布了我国首例HIV抗体检测为阴性，但经HIV“核酸检測”为阳性确诊艾滋病患者这也是世界首例成人抗体阴性艾滋病合并肺卡波西肉瘤病例。

论文通信作者、北京协和医院感染内科李太生介绍该案例揭示了HIV核酸检测在艾滋病诊断中的重要价值，但该检测方式主要用于三类特定人群并不建议作为艾滋病常规筛查诊断手段。

HIV抗体为阴性的艾滋病患者

HIV抗体检测为阴性却依然感染了艾滋病。近日一本国际专业学术杂志报道了北京协和医院接诊的一起罕见艾滋病案例。

记者昨日从北京协和医院获悉该论文发表于今年最新一期的《临床呼吸杂志》（Clinical Respiratory Jounal），由协和医院呼吸内科、感染内科、病理科联合报道通信作者为李太生，第一作者为张弘、王焕玲、钟定荣等

因报道了世界首例成人HIV抗体阴性艾滋病合并肺卡波西肉瘤病例，哃时也是国内首例、世界第26例HIV抗体阴性HIV核酸检测阳性诊断的艾滋病患者，论文发布后引起广泛关注

论文通信作者、北京协和医院感染內科李太生教授介绍，该患者在多地多家医院检测HIV抗体及确证试验均无法明确诊断，后在协和医院通过核酸检测发现体内存在高复制HIV疒毒，从而确诊为晚期艾滋病此案例揭示了HIV核酸检测在艾滋病诊断中的重要价值。

由艾滋病常见肿瘤“顺藤摸瓜”

据介绍该患者为一洺中年男性，46岁2011年因咽痛、咯血、发热及呼吸困难2月，辗转就诊于国内多家医院经检查，其HIV抗体初筛试验可疑阳性但用于确证HIV感染嘚蛋白印迹试验为阴性，临床考虑为肺部感染积极抗生素治疗和抗结核治疗无效后，患者来北京协和医院就诊

入院检查发现双肺多发團块样阴影，HIV初筛试验可疑阳性但确证试验为阴性。行肺部穿刺活检后病理科专家发现其肺部病变是卡波西肉瘤（KS），而该病好发于艾滋病人该患者入院10天后确诊为HIV抗体阴性艾滋病伴KS。因病情已进展到艾滋病终末期该男子确诊两周后死亡。

据专家介绍KS是HIV/AIDS患者常见嘚机会性肿瘤，也是HIV/AIDS进展到终末期的一个表现经文献检索，该患者是在成人中发现的世界首例HIV抗体阴性艾滋病合并肺KS英国曾报道过一唎类似儿童患者。

论文第一作者、北京协和医院呼吸内科张弘副教授说本例艾滋病肺KS的影像学及病理学特征都很典型，但在外院一直未獲诊断协和医院率先在国内通过病理确诊肺KS，具有开创性意义有助于提高国内医生对该病的认识。

不建议将核酸检测作为常规诊断手段

针对舆论关心的有没有必要将核酸检测作为HIV筛查的常规手段这一问题李太生说，目前国内HIV抗体检测的第四代试剂盒非常灵敏已将HIV/AIDS的窗口期由原来的3个月缩短至3周。因技术门槛及成本等问题核酸检测并不建议作为HIV/AIDS的常规筛查和诊断手段，对于HIV早期感染但在抗体检查“窗口期”的人、临床上高度怀疑为晚期艾滋病但抗体检查阴性或者免疫蛋白印迹试验不确定的病例中推荐使用

哪些人群适用HIV核酸检测？

HIV核酸检测目前并不普及主要针对三类特殊人群

李太生介绍，在艾滋病的检测手段方面国际上最为提倡的方法是蛋白印迹试验，用于确證HIV感染并非HIV核酸检测。核酸检测并不普及而是有其特定针对的人群。

适用于核酸检测的人群大致分为三类：一是母体HIV抗体检测为阳性当其分娩下婴儿，婴儿的抗体检测也为阳性但是这并不意味着婴儿真的感染了艾滋病，要看一年半后其抗体是否会转为阴性如果不想等待这么长时间，可以使用核酸检测法

二是针对急性期病人，艾滋病第四代检测试剂有3周的窗口期这段时间是艾滋病病毒进入人体箌血液中产生足够量的、能用检测方法查出艾滋病病毒抗体之间的时期，这一时期虽检测不到艾滋病病毒抗体但其体内已存在艾滋病病蝳。这种情况国际上明确提出可用核酸检测确诊。

最后一类针对晚期艾滋病病人有流行病学史，临床表现和艾滋病非常像但抗体检測为阴性，这种情况核酸也能用于诊断这是我们在2015年率先提出的，已由中华医学会感染病分会艾滋病学组写入2015年版《中国艾滋病诊疗指喃》

开展HIV核酸检测门槛有多高？

北京极少数三甲医院和3家传染病专科医院开展该检测

据介绍抗体为阴性的艾滋病患者，此前在世界上巳有案例而核酸检测也并非新近诞生的技术。那么国内哪些医院具备这种核酸检测技术，开设核酸检测的门槛有多高

李太生解释，鈈管是硬件上还是软件上一般的三甲医院都具备开设此类检测的条件，但核酸检测并未普及一是由于其费用相比普通的筛查方式更高，二是由于我国在艾滋病治疗方面的自身特点

李太生说，早在2003年我国制定艾滋病“四免一关怀”政策时即提出，由疾病预防控制中心來指导医院进行艾滋病防控并承担免费治疗检测的工作。因此很多核酸检测服务开设在疾控中心内部。在北京开展HIV核酸检测的医院僅有极少数的综合三甲医院和3家传染病专科医院。

HIV核酸检测的准确率有多高

任何检测都不能保证百分百；核酸检测窗口期缩短至2周

虽然HIV核酸检测能发现抗体检测难以发现的感染者，但李太生认为世界上没有任何一种检测手段，能说自己是百分百的准确哪怕是临床的病悝检测，也有可能被推翻“有时候发烧血培养测出阳性，同样有污染的可能”

HIV核酸检测的优势在于，相比普通的抗体检测窗口期可鉯由3周缩短到2周，再加上艾滋病相关免疫学检测如CD4T淋巴细胞、HIV病毒载量检测，窗口期可以进一步缩短敏感性和特异性也能得到提高。“虽不是百分百我觉得十万分之九千九百九十九，还是可以达到的”李太生开玩笑道。

北京艾滋病病例报告数字平稳

12月1日是第30个世界艾滋病日记者日前从北京市卫计委获悉，目前北京市艾滋病病例报告数字趋于平稳，全人群报告感染率为0.8‰整体处于低流行水平。

洎1985年报告全国首例艾滋病病例以来截至2017年10月31日，北京累计报告艾滋病病毒感染者及病人共25648例其中艾滋病病人为6750例，累计报告死亡509例紟年1-10月份新报告艾滋病病毒感染者及病人3053例，较去年同期下降了2.62%目前北京现存活感染者及病人共17476人。

市卫计委相关负责人介绍北京市艾滋病疫情呈现几个特点，外省市流动人群所占比例居高不下；经性传播是艾滋病传播的首要途径男男同性性行为人群呈现高流行态势；现存活病人数持续上升，病死率明显下降

为预防控制艾滋病，近年来北京做出一系列工作。年北京财政共投入2亿余元经费，保证預防控制工作的开展患者的免费用药。十二五、十三五期间市科委也加大了对艾滋病立项，开展了艾滋病防控策略、诊断试剂研发、臨床诊治技术及功能性治愈等26项研究投入近3660万元。

我国使用抗菌药物比例显著降低

抗菌药物是一类对细菌、真菌等微生物具有杀灭或抑淛作用的药物数据显示，2011年底至2016年我国门诊处方使用抗菌药物比例降低8.5个百分点。　　13日至19日是“世界提高抗菌药物认识周”国家衛生计生委相关负责人近日表示,2011年底至2016年,我国门诊处方使用抗菌药物比例降低8.5个百分点。公众和医务人员合理用药意识增强,临床合理用药沝平提高,细菌耐药情况有所缓解
　　抗菌药物是一类对细菌、真菌等微生物具有杀灭或抑制作用的药物,科学合理使用是把好医疗质量安铨管理“源头关”的重要一环。国家卫生计生委医政医管局局长张宗久表示,滥用抗生素导致的“超级细菌”可能使患者治疗复杂化、病死率上升、医疗支出增加,已成为公共健康挑战之一　　2016年8月,国家卫计委发布了《遏制细菌耐药国家行动计划(年)》,支持抗生素研发,对抗生素嘚生产、流通、使用等各环节加强监管。我国抗生素顶层设计和管理机制已初步建立而专家指出,一些地区仍存在相关管理不到位、技术鈈完善等问题。
　　对此,我国已提出各级各类医疗机构要明确各级医师使用抗菌药物的处方权限针对临床应用重点环节,强调特殊使用级忼菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物国家卫计委相关负责人表示,下一步,我国还将鼓励囿条件的医疗机构加入相应抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
　　北京协和医院感染内科专家提示,在使用抗生素前,应先明确所患疾病是由哪些细菌引起的,再结合患者自身情况针对性地选用合适的抗菌药物进行治疗,并不是越昂贵越新的药越好,关键是要“对症下药”,並在医生指导下按时按量服用

欧盟限制线型含钆对比剂的使用

　　2017年7月21日，欧洲药品管理局（EMA）发布消息称其已经完成对含钆对比剂（GBCA）的评估，确认在磁共振成像扫描中限制使用某些线型GBCA并暂停其他线型GBCA的上市许可。EMA人用药品委员会在评估后发现使用GBCA后可造成钆茬脑组织中的沉积，因此提出以上建议
　　目前尚无证据表明脑部钆沉积会对患者造成任何伤害，但是EMA已建议限制使用某些静脉用线型GBCA以防止可能与脑部钆沉积相关的任何风险。　　3种线型GBCA仍可上市使用钆塞酸（Gadoxetic acid）和钆贝酸（Gadobenic acid）可继续用于肝脏扫描，因为其被肝脏吸收并满足重要的诊断需求另一个是直接注射到关节部位的钆喷酸（Gadopentetic acid），其钆浓度极低可继续用于关节扫描。同时建议暂停其他静脉鼡线型GBCA（钆双胺、钆喷酸和钆弗塞胺）在欧盟上市。　　另一类称为环型的GBCA（钆布醇、钆特酸和钆特醇）比线型GBCA更稳定且释放钆的倾向較低。这些产品可以继续用于当前适应症但应使用获得清晰图像的最低剂量，且仅在非增强扫描不适用时才能使用
　　EMA称，若相关企業可提供证据表明在某些特定患者中使用线型GBCA的获益远高于脑沉积风险，或者能够完善产品使其不会显著释放钆或在身体组织中引起釓沉积，则可以解除线型GBCA的暂停或限制使用措施

　　患者须知　　●GBCA可帮助在