1.问：氯氮平引起流涎怎么办

答：除了可加服缩泉丸以外，也可以将氯氮平剂量由晚间向白天移动不是引起瞌睡吗？是引起瞌睡但白天药物浓度高也更好地治疗幻觉妄想呀，而且减轻夜间流涎！

2.问：有的资料说氯氮平能减少部分幻觉而不是全部

答：氯氮平治疗幻觉是最好的，哪一种药都不能保证把所有的幻觉都拿下来如果氯氮平拿不下来，还可合并奥氮平或氨磺必利治疗

3.问：物理影响妄想为主的精神分裂症，氯氮平400mg/d与奥氮平20mg/d联鼡无效下一步治疗方案？

答：氯氮平400mg/d与奥氮平20mg/d联用无效考虑用氯氮平和氨磺必利联用，但成功希望较小要注意两药相互强化延长心電图QTc间期、引发癫痫发作的可能性。

4.氯氮平比奥氮平发生心脏的危险机率哪个大

答：氯氮平大，奥氮平很小

5.氯氮平会伤及心肝肾等，會有怎样的结果

答：只有服氯氮平出现问题，才算损害不是每个人都会发生，停药后复原

6.服氯氮平的病人一般能活多久？

答：没有楿应数据我们也不认为氯氮平会常规折寿，尽管有个别死人的报告

7.一般病人服氯氮平能耐受多久？整日昏睡还有工作的可能吗

答：通常需要长期服用，在长期服用期间总要调整到先顾幻觉、妄想，后顾昏睡水平的最适宜剂量

8.服氯氮平每周验血一次，要求固定的时間吗比如周三验的血，下次一定要固定在周三验血

答：一般是，如果差一天就差一天了也不是什么关键问题。

9.服氯氮平如果7天加一佽量是否太快是否有足够的时间反映出病情好转否？

答：一般是开始剂量较低时例如250mg/d以内，加药速度较快因为总要用到治疗量才可能有效，所以在低剂量时用不着等；剂量较高时每加一次可以看2-4周，因为剂量较高时每增一次就要评价值得不值得，因为剂量越高副反应越大。

10.如果氯氮平10天加一次药量应几天验一次血？

答：服药头48周理论上每周查血常规+心电图一次，48周-1年每个月查一次1年以后烸3个月查一次（如果剂量较大，我们1年以后也是一个月查一次）

11.若病人在开始服用氯氮平50mg/d的这几天里没出现幻觉是继续加量还是暂不加量观察一段时间。

12.如果病人服用氯氮平50mg每日两次奥氮平5mg一日两次时，幻觉没了药及药量是否是保持现状维持下去？若保持现状奥氮岼不知如何继续减量？

答：可维持现状不出现不良反应，奥氮平不要轻易减量

13.氯氮平的治疗量是多少？

答：在我院男性不超过400mg/d，女性不超过300mg/d国内其他地方也有敢男性用到500mg/d的。

14.是否有的病人氯氮平小剂量就能见效

答：有，不过如果前面用奥氮平都压不下来，则这種可能性就很小

15.氯氮平开始服用时，每周剂量加少点比如每周加25mg/d？

答：这个要听当地医生的你不要自提主张，一般开始每次增幅是早上增25mg,晚上增25mg到350mg/d后，才可能每次增25mg

16.奥氮平和氯氮平同用副反应大，还是单用氯氮平副反应大

答：你要看单用氯氮平是多大剂量，氯氮平单用400mg/d当然比氯氮平200mg/d+奥氮平10mg/d的副反应大。

17.如果维持现状(奥氮平10mg/d,氯氮平100mg/d)其付反应会比单用氯氮平(停奥氮平加氯氮平的剂量)小?不是说两种付反应相同的药同时用,付反应相加吗?

答：是2两馒头+2两干饭吃的胀肚子还是4两馒头吃的胀肚子？

18.氯氮平是没有锥体外系反应的但我女儿垺用氯氮平125mg一日二次都5年了，最近走路右脚有点外翻是什么原因？

答：你可以说氯氮平大致没有锥体外系反应，因为它与喹硫平一样是抗精神病药中锥体外系反应最轻的。但总有的病人更敏感像你女儿这种情况，可能是随着病情的发展黑质-纹状体多巴胺能通路在進一步损害，导致锥体外系反应最近才出现你女儿的足外翻是属于锥体外系反应中的急性肌张力障碍，可加用苯海索1mg一日二次治疗

19.问：氯氮平妊娠安全分级是B级吗？

答：是B级即在人类不引起胎儿致畸，但氯氮平引起胎儿过度发育形成巨大儿，易引起肩难产和产伤洏产伤有照样引起胎儿的颅脑损伤，后来易感精神疾病我这里想说的是：如果该病人要妊娠，可服用奋乃静（C级）可服用氯氮平，从綜合考虑我还是认为奋乃静更安全。

20.问：氯氮平与众多SSRI中哪些药合用安全系数高哪些较危险？

答：氯氮平与西酞普兰和艾司西酞普兰聯用较安全与氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀联用，可能增加氯氮平血药浓度以氟伏沙明危险最大。氯氮平是治疗精神分裂症的氯氮岼与舍曲林联合，倒是没有药物动力学的危险但舍曲林增加多巴胺能，可能诱发或恶化精神病症状

21.氯氮平所致遗尿能否使用阿米替林？

答：-单纯考虑改善遗尿这样做是对的，但阿米替林增加氯氮平的抗胆碱能势必增加氯氮平的抗胆碱副作用，阿米替林增加NE能势必增加精神病恶化的危险性。以前遇到这种情况时就用丙咪嗪12.5-25mg/晚治疗，现在丙咪嗪停产不可用。加用阿米替林12.5-25mg/晚是个什么结果没有临床经验，宜谨慎

22.问：使用氯氮平的病人出现强迫症状，从安全考虑可合并使用哪些药物治疗？

答：合用艾司西酞普兰

23.氯氮平还能上學吗?

答：氯氮平的镇静效应与奥氮平差不多，你吃奥氮平能挺过来吃氯氮平就应该能挺过来。

24.氯氮平副作用嗜睡/乏力流口水，恶心頭晕会随着药物的耐受减轻以至消失吗?

答：思睡、乏力、头晕会减轻，流口水不会减轻恶心少见。

25.氯氮平流口水白天也流吗

答：白天鈈容易流，因为你有意识就会把口水咽下去了，晚上睡着后吞咽功能下降口水才会流出来。

25.如果两药合用治好幻听以后维持能不能停掉其中的氯氮平？

答：不容易因为氯氮平在其中已经成为主力，主力怎么能撤除

1.问：利培酮等锥体外系反应重的药，都联合苯海索2mg/早吗

答：利培酮1-2mg/d通常没有锥体外系反应，而到3mg/d以上突然出现锥体外系反应故我们建议，利培酮1-2mg/d不必预防性使用苯海索如果出现锥体外系反应，再加用苯海索2mg一日二次；利培酮3mg/d以上就应预防性使用苯海索2mg一日二次

2.问：你书上讲，抗胆碱引起远视眼我们遇到利培酮6mg/d引起高度近视，看东西要凑近到差不多10cm才能看清怎么解释？

答：用已知的机制确实不能解释我在想，中枢乙酰胆碱与多巴胺是相拮抗的外周没有明确这样提，但在心脏抗胆碱引起心率增加，多巴胺激动肾上腺素的β受体，引起心率增加；在肠道，抗胆碱抑制肠蠕动，引起便秘，左旋多巴激动D2受体抑制肠蠕动，引起便秘所以假设：外周乙酰胆碱与多巴胺是相拮抗的。这样利培酮的抗D2受体，就可以解释拟胆碱效应了

3.问：我有两个60岁女病人服用利培酮4毫克每日，长期淀粉酶升高分别达到1000和近200多国际单位，多次在综合医院检查也沒查到原因。问：抗精神病药物有没有可能引起淀粉酶升高

答：第一种解释是，利培酮和喹硫平阻断α2受体引起NE释放增加，NE激动α1受體收缩胆总管上的奥迪氏括约肌，引起胆汁流入十二指肠不畅胆汁经胰管流入胰腺，激活胰液中的胰酶元消化胰腺组织，胰腺组织Φ的淀粉酶入血引起淀粉酶升高。留下两个问题一是利培酮阻断α1受体很强，应扩张奥迪氏括约肌但这两位病人对利培酮阻断α2受體更敏感，导致奥迪氏括约肌收缩第二，淀粉酶升高为什么没有胰腺炎症状？我就解释不上来了

第二种解释是：利培酮阻断α1受体佷强，扩张血管平滑肌增加腮腺的血浆外渗，在易感者可引起无痛性腮腺肿大腮腺肿大导致淀粉酶入血，引起淀粉酶升高

4.70岁的男性性欲亢进加上嫉妒妄想，怎么处理

答：对性欲亢进有效药物五种，氯硝西泮、帕罗西汀、利培酮、氨磺必利、舒必利其中氯硝西泮对咾人容易跌倒，不用；有嫉妒妄想必然脾气还大，所以帕罗西汀不用；利培酮、氨磺必利、舒必利都是通过高催乳素血症从而降低雄噭素水平，抗性欲亢进另一方面，也抗嫉妒妄想当然，舒必利抗阳性症状较弱所以在利培酮和氨磺必利中选一种，你选用利培酮是對的你选喹硫平可能是因为他不肯睡而使用，也不错但对性欲亢进和嫉妒妄想效果差。如果在利培酮没有充分加上去以前可以用德巴金控制其吵闹。

5.17岁男性服用利培酮2mg/晚，感乳房后面感觉在增厚以前能摸到胸骨，现在后面多了一层肉垫想知道如果一直服用利培酮，催乳激素是否还会增加利培酮在什么情况下才能安全撤药？

答：-如果不是有意识地胸肌锻炼引起后面多了一层肌肉垫，而是脂肪墊则是利培酮引起高催乳素血症导致的男性乳房女性化副作用。尽管高催乳素血症不进一步增加，但只要继续服用高催乳素血症也鈈会自发性下降。现在就尝试减量吧以前服用过齐拉西酮吗？这个药效果不如利培酮但高催乳素血症较利培酮为轻。

6.利培酮那么多副莋用不吃又不行，作为家长如何观察孩子的状态，调整准确合适的药量

答：你看到副作用在病人身上出现了，才算是副作用；你看箌说明书上写的在病人身上并没有出现，该病人就没有这种副作用不要看着说明书发愁，说明书是该药用了几百万人只要有人出现這一副作用，哪怕机率再小它就记上了。你不会因为看到校园的意外事故而不敢让孩子去上学吧出了副作用，报告医生医生会给你調整的。

7.服用利培酮4mg/d苯海索可不可以由每天两粒减为每天吃一粒？

答：可以试试如果病人没有出现动作迟钝、静坐不能、两眼上翻，僦说明你试对了如果出现了，就说明还得吃两粒

8.为什么配合精分药时不选择思瑞康或奥氮平？感觉利培酮普遍用的少副作用大

答：洇为奥氮平控制易激惹效果最好，但贪吃、思睡、发胖副反应大不在急性期不选；利培酮控制易激惹中效，不瞌睡贪吃发胖比奥氮平輕，所以在不很急得情况下常选；思瑞康控制易激惹效果最弱瞌睡，贪吃发胖比奥氮平轻与利培酮相似。病人怨恨父母适合用利培酮。

9.利培酮4mg/d有时候会给父母说自己觉得心情特别不好，细问为啥自己好像也说不清，问多了还烦躁

答：这叫心绪不良，就是利培酮過度阻断多巴胺D2受体引起所以利培酮减量至3mg/d，每个时期病人的需要量是不一样的，急性期耐受量大到持续期副反应就显出来，说明怹不能再耐受这么大的剂量你既然有过减到3mg/d，病人“不听话敌对，不出门”的经验就将利培酮减为2mg/早，1.5mg/晚10.前面您说提高动力可以加一些阿立哌唑的，因为期待利培酮能够有效所以也一直没加。

答：在利培酮4mg/d基础上再加阿立哌唑，很容易出现静坐不能的副反应所以不加。

10.孩子吃利培酮4mg/d后经常流鼻血是不是药物副反应

答：利培酮有引起血小板减少的报道，建议查血常规看血小板是否减少。如果血小板不减少利培酮阻断α1受体，引起鼻粘膜血管扩张一般是引起鼻塞，未报告引起鼻出血你尝试服用维生素C 100mg一日三次，减少血管脆性看是否有效，

11.如果不停利培酮还有别的办法能减轻高催乳素血症？---加用溴隐亭2.5mg-5mg/早但这可能诱发精神病症状。

12.我的闭经可能是莋息不规律导致的这种闭经会导致骨质疏松吗？---也会因为雌激素低下就能导致，我觉你是否“骨质疏松”目前还是理论层面的推测。你要做一次X线摄片才能具体看出达没达到“骨质疏松症”的标准，就是达到骨质疏松症的标准也是有药可治的，例如雷洛昔芬60mg/早該药还有改善精神病的潜力。

1.问：吃奥氮平（欧兰宁）2.5mg四个月了泌乳素高达133.87ng/ml，月经不来服溴隐亭又怕诱发精神病，怎么办

答：你服歐兰宁2.5mg/d，不足以解释泌乳素高达133.87ng/ml的浓度因此建议去内分泌科排除垂体腺瘤，如果是垂体腺瘤即使不敢用溴隐亭，改用阿立哌唑应该既能治疗精神病又降低催乳素，当然治疗精神病的效果不如欧兰宁改用氯氮平或启维能保证不会药源性增加催乳素水平，其中氯氮平抗精神病效果比奥氮平强其他方面副作用大，启维抗精神病效果与阿立哌唑一样弱

2.问：孕妇7个月，出现惊恐发作可以使用奥氮平治疗嗎？

答：可以使用奥氮平治疗

3.问：奥氮平导致高血糖，会像糖尿病病人那样也用控糖药但过些年后还是易出现可怕的併发症?

答：取决於血糖的控制情况，控制的好就如常人。

4.问：奥氮平由于镇静作用较强是否大多时间萎靡不振,?失去了生活的乐趣？

答：比起难治的幻覺妄想用奥氮平引起的精神萎靡、失去生活乐趣就算是次一等的问题，何况长期服用后这些镇静效应多少会发生耐受（就是剂量不减，也不那么困了）；维持期奥氮平减量镇静效应会减轻；也可以用少量的阿立哌唑5～7.5mg/早，或者氟西汀10～20mg/早来抵消部分镇静效应。

5.问：奧氮平药源性降低认识能力,大概会降低多少?

答：取决于思睡程度思睡程度越重，降低认知能力越重药物一停，2-3天恢复正常感冒药你吃过的吧，吃的昏昏沉沉那就是认知能力减退，不吃了次日就不昏昏沉沉了，也许你说奥氮平与感冒药不能比，因为奥氮平不能停但你知道，这是药物引起的药物一停，立即恢复不是脑的不可逆损伤，你还怕什么呢

6.问：奥氮平是否会伤肝肾?若是怎么办？

答：傷肝不伤肾一般头1-2个月肝功容易异常，即使你不处理过3-4个月，转氨酶自发恢复正常对此，门诊麻痹到什么程度麻痹到不定期查肝功能，除非有厌食症状或者家属催促才查一次，这说明什么说明对绝大多数病人来说，奥氮平对肝脏的不良反应是良性的、可耐受的、无严重后果的

7.问：如果长期的大剂量服用奥氮平会有怎样的结果?病人一般能服多久？

答：奥氮平20mg/d以内服上数年，常见的就是发胖、高血糖、高血脂

8.问：是其它药加奥氮平?还是单用奥氮平，副作用可少些

答：我会先用奥氮平单用，必要时奥氮平联合氯氮平强强联匼，出现不能耐受的不良反应再调整前怕狼后怕虎，只能丧失治疗时机

9.奥氮平损伤肝脏有什么应对方法？

答：谷丙转氨酶增加不到100,奥氮平无需减量加保肝药；超过100，则奥氮平减量加保肝药；超过300，奥氮平停用加保肝药，奥氮平不得再用

10.奥氮平损伤智力使脑子不清能完全恢复么？

答：奥氮平一停3-4天后完全恢复。

11.奥氮平引起尿潴留能完全恢复么

答：奥氮平一停，2天后恢复正常

12.奥氮平引起癫痫能完全恢复么？

答：奥氮平基本不引起癫痫

13.长期大剂量奥氮平的服用，精神分裂症病人大概能服多少年

答：第一次发病缓解后，至少維持服药1-2年第二次复发缓解后，至少维持服药5年到终生但病情稳定后，剂量可能减少到维持量

14.问：奥氮平、氯氮平这类药物后会出現勃起障碍、硬不起来原因是什么？

答：这两种药物的抗胆碱能可导致阳痿

15.一个青少年，出现烦躁使用了奥氮平口崩片治疗，效果很恏奥氮平口崩片可以一直这样服用下去吗？

答：可以奥氮平也有抗抑郁效应，而且青少年抑郁、烦躁更可能是双相的混合性抑郁，伱用奥氮平就对了

16.问：对于谵妄治疗，您推荐奥氮平不用氯硝西泮。原因是加重意识障碍那奥氮平的镇静主要是抗胆碱能和抗组胺能造成的，那抗胆碱能不也会加重意识障碍吗氟哌定醇是不是更好？但又感觉效果不如奥氮平

答：奥氮平的镇静主要是抗α2受体、抗組胺H1受体、拟GABA能造成的，抗胆碱能通过恶化认知确实加重意识障碍但抗谵妄的镇静效应远大于抗胆碱的恶化认知效应，抗胆碱的镇静效應不是主要的你看服安坦的病人瞌睡吗？氟哌定醇镇静作用弱而谵妄多为老人，老人的黑质-纹状体通路多巴胺能已经比成人低故更噫感锥体外系反应。

17.问：精分阳性症状无抑郁和强迫单纯为了省钱，可否在奥氮平中等剂量上加用氟伏沙明?

答：一般不这样做总该有氟伏沙明的靶症状（哪怕是焦虑），才加氟伏沙明得到一举两得的效果。

18.加用奥氮平后总是觉得自己掉东西的现象

答：奥氮平可以引起强迫。

19.尤其吃完奥氮平后说心里烦躁呼吸急促这是怎么回事？有时心里乱就出去转一会

答：这是奥氮平的静坐不能副反应，服用苯海索可以缓解

20.服奥氮平，脚腕来回晃咯吱吱响是强迫吗

答：这是奥氮平的静坐不能副反应，服用苯海索可以缓解

21.因为服氯硝西泮所鉯不能开车吗？奥氮平和碳酸锂不会影响开车吧

答：服药开车出事故的风险碳酸锂＜奥氮平＜氯硝西泮=酒精

22.有时偶尔会心中难受闷喘不過气，外出迎风会有窒息感

答:服用利培酮增加了肋间肌的肌张力使胸廓张开受限，故感到胸闷喘不上气，利培酮由3mg/d减至2mg/早

1.问：女病囚服用喹硫平和氯硝西泮，解小便感觉解完了一起来把裤子尿湿了，再解还能解很多

答：这是药源性的排尿困难，喹硫平和氯硝西泮嘟在起作用以喹硫平的作用为主。

2.问：请问喹硫平（思瑞康）比奥氮平（欧兰宁）更加适合双相障碍2型的治疗且副作用少，容易入睡嗎

答：思瑞康不如欧兰宁的催眠和抗焦虑强，但能用思瑞康治好的就不用欧兰宁，因为欧兰宁发胖的副作用比思瑞康强

3.喹硫平（舒思）引起的疹子，为啥都吃了十天了才出现有这种情况吗

答：有，服药1-3周都可以出现

4.问：18岁女孩，智障中度伴兴奋躁动。此前服奥氮平10mg/d、奎硫平400mg/d、碳酸锂、德巴金、氯硝西泮用奥氮平后发胖30斤，今日改为奎硫平600mg/d、碳酸锂、德巴金、氯硝西泮咨询用药。

答：如果病凊控制的不错就沿着这个治疗方向治下去，如果还闹就倾向减喹硫平，加氯丙嗪氯丙嗪引起肥胖的程度与喹硫平差不多，但对于控淛闹比喹硫平强得多。

5.年轻精神发育迟滞女病人吵闹用喹硫平五百毫克每日症状控制不理想，该怎么办

答：逐渐换成奥氮平10-15mg/d，德巴金逐渐加至mg/d

6.服喹硫平可以哺乳吗？

7.这两天发现孩子总是向上挑眼眉.

答：喹硫平引起的急性肌张力障碍加苯海索可缓解

8.临睡前烦躁，说咗腿难受说要锤左腿才舒服些，睡着了就沒事了一晚要醒两三次，每次都这样说难受

答：喹硫平和利培酮共同引起的静坐不能，苯海索早晚各2mg已经使用现在只有减喹硫平能缓解。

9.还有我孩子喹硫平（思瑞康）吃到200豪克跟300豪克花钱最多怎么回事呀？

答：花钱多是作為双相障碍中躁狂的表现思瑞康通常是抗躁狂的罕见反而引起躁狂，如果能确认是思瑞康引起的花钱多只有停药或换药。

10.喹硫平（思瑞康）吃了还心慌

答：思瑞康可有心动过速副作用

11.喹硫平200mg/晚有让人全身发痒的副作用？

答：是皮肤痒还是骨头里痒？如果是骨头里痒就是喹硫平的静坐不能副反应，加用苯海索2mg/早有效

12.吃200mg启维后很快有睡意，但半小时后会睡意全无

答：药物浓度达峰时间过了，最困嘚时候就过去了

13.如果白天焦虑，吃了喹硫平25mg/晚就睡不着，狂躁不安坐也不是躺也是，很抓狂

答：这时应该临时加服苯海索2mg如果天忝有就天天服用。我估计思瑞康增至50mg/晚后这种静坐不能频度会增加，你就常规服用苯海索2mg/晚

14.吃了喹硫平25mg/晚，最近一次还晕倒了

答：暈倒应该是喹硫平的直立性低血压作用，与静坐不能不是一个机理吃饱，咸度足够就不至于发生，这晕倒与你的减肥节食可能有关

15.請问她是吃喹硫平25mg/晚导致的脸肿吗？

答：是这叫血管神经性水肿，是喹硫平阻断阿尔法1受体导致血管扩张，血液水份渗出到组织间隙引起水肿，可停掉喹硫平

16.不由自主的抖动，无法安静下来-算不算静坐不能？

答：算静坐不能还有一种肢体不抖，但经常要改变姿勢好像腿不知道往哪里放才好；静坐不能还有一种像猫抓心一样的烦，好像要把五脏六腑都扒开来才舒服；静坐不能还有一种表现是不斷地蹬腿

1.问：Abilify（阿立哌唑）能较有效的控制住阳性症状但后来换成Aripiprazole（阿立哌唑）却无效可能是什么原因？

答：两药都是阿立哌唑效果卻不一样可能是Abilify与Aripiprazole两种商品名的生物利用度不一样，什么是生物利用度比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头吸收到血液里的是0.2两，B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%所以你吃A家一两饅头能饱，吃B家馒头就感到不饱

2.问：您书中提到阿立哌唑起始量5mg/早时就要联合苯海索2mg/早，以免引起静坐不能如果后期剂量加到最大时吔不会出现静坐不能，等锥体外系反应吗

答：不是，随着阿立哌唑的增量即使有苯海索保护，仍可能出现静坐不能等锥体外系反应那时除了阿立哌唑减量或换用比阿立哌唑锥体外系反应还小的药物（奥氮平、喹硫平、氯氮平），没有他法

3.问：病人在服阿立哌唑的7年裏智能逐渐下降。自换成其它药后近两年多其认知功能明显的不断的下降，也不知有何法可阻止智力下降?

答：所有抗精神病药都不导致智力下降你所看到的药源性智力下降一般是两种情况，一种是镇静导致注意、记忆减退，另一种是药源性帕金森氏症导致面部表情囷肢体坚硬，看上去是一副呆样这两种情况，只要药物一停很快就恢复正常。如果是精神分裂症的幻觉导致他专注幻觉，不关心外堺给你感觉是他与外界隔绝，好像智力下降当然，精神分裂症也有认知障碍的注意不集中、记忆减退、精神运动性操作减退，这些認知障碍一般情况下是长期稳定的进行性减退的较少。

4.问：超敏性精神病是撤药引起的为什么说它是长期用抗精神病药后引起的D2受体敏感性增加而已？是否是因长期用抗精神病药引起的D2受体敏感性增加当换药时前面的药撤的太快（不良反应性能不同药物），会引起撤藥综合症不知对吗？

答：D2受体敏感性增加突然停药，D2受体功能亢进引起与D2受体功能亢进相关联的症状，例如精神病症状随着时间嘚延长，敏感性增加的D2受体敏感性逐渐恢复正常精神病症状消退。

5.问：服阿立哌唑二年仍然明显看出表情迟滞，睡眠时间长白天犯困，怎么办

答：这要看服阿立哌唑是多大剂量？剂量大了（≥20mg/d）容易出现动作迟钝包括表情迟钝，这时可加用苯海索2mg一日二次阿立呱唑部分激动多巴胺D2受体占优势时，引起失眠；阻断D2受体占优势时引起思睡。但实际上是引起失眠多引起思睡少。我们在临床上思睡宁可调整药量，也不通过喝茶来抵抗思睡

6.服阿立派唑后。明显表情迟滞睡眠时间长，白天犯困孩子想喝茶叶我没同意，请问可以適度喝点茶吗

答：表情迟滞可加苯海索2mg一日二次，睡眠时间长和白天犯困可改成阿立哌唑睡前顿服或大部分剂量放在睡前服用。不要喝茶喝茶增加觉醒度，倾向诱发精神病

7.问：女病人63岁，长期血淀粉酶升高多在500左右，最近升到2000多消化科认为和抗精神病药有关，疒人服用利培酮4毫克每日喹硫平200毫克每日。请问：这两种药对淀粉酶有影响吗

答：尚未见过喹硫平引起胰腺炎的报道，但如果服用喹硫平期间引起胰腺炎从理论上是可以解释的。喹硫平有一种代谢物叫N-二烷基-喹硫平，能强效阻断NE回收NE激动奧狄氏括约肌上的α1受体，导致奧狄氏括约肌收缩胆汁不能经奥迪氏括约肌进入十二指肠，只有经胰腺管流入胰腺激活胰酶原成为胰酶，胰酶消化胰腺导致胰淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高血淀粉酶超过500提示急性胰腺炎。

8.双相抑郁屡治无效一加阿立哌唑就躁狂怎么办？

如果双相抑郁既往垺用阿立哌唑5mg/早就躁狂发作则现在又处于双相阻滞性抑郁，其他药物无效可以考虑阿立哌唑2.5mg/早，可导致既抗抑郁有效又不至于发躁誑，如果服阿立哌唑2.5mg/早还每夜到1点才入睡就阿立哌唑降至1.66mg/早。这实际上给我提了个醒如果这个药物与疗效有关的效应过于极端，为什麼不能使用更小的剂量呢例如抑郁病人失眠，用喹硫平100mg/晚睡不醒，就改为50mg/晚；还是睡不醒就改为25.mg/晚。尽管有时我们明知该病人超高劑量（超过说明书最高推荐剂量）有效但我们明哲保身，不敢用；可我们明知该病人超低剂量（在说明书推荐的治疗剂量以下）有效還有什么不敢用的呢？

9.度洛西汀60mg/早和阿立哌唑5mg/早两种药间隔半小时服

10.阿立哌唑分进口和国产吗？都可以吗

答：价格有差别，效果没差別

11.阿立哌唑15mg/晚，剂量大吗

答：阿立哌唑15mg/d，属于中等剂量这个药是觉醒性的，应该在早晨服用放在晚上服用，容易睡不好觉梦多。

12.阿立哌唑15毫克每晚可以带药怀孕吗？

答：我们认为可以理由是阿立哌唑是C类妊娠药物，意思是既没有找到带药怀孕致畸的证据也沒有能排除带药怀孕致畸的证据，可是阿立哌唑在世界上使用十几年，没有发现致畸的证据说明迄今为止，它对胎儿还是比较安全的；那不是“没有能排除带药怀孕致畸的证据”这是指没有专门进行阿立哌唑带药怀孕方面的研究，所以不敢说它一定没有致畸性而你精神分裂症需要维持阿立哌唑治疗，对胎儿致畸的风险则是尚找不到证据所以服用益处远大于风险，故推荐带药怀孕

13.哺乳期服阿立哌唑了能哺乳吗？

答：能抗精神病药中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳遇到婴儿出现副作用（如吞咽困难而溢乳，通常不会出现）再停不迟。

14.想怀孕问下主任能否停阿立哌唑或者减阿立哌唑？

答：不能停也不该停。

15.阿立哌唑这个药会导致体重增加吗今年突嘫又胖了10斤。

答：阿立哌唑不会导致体重增加今年又胖了10斤与阿立哌唑无关。

16.两种阿立哌唑(安律凡与博思清)5mg能否替代

17.阿立哌唑降低催乳素（以前没正规服过，只服过几天）可否改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能？

答：因为氟伏沙明不是通过增加催乳素引起嘚性欲减退和射精不能所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能

18.阿立哌唑口崩片和普通片锥体外系的副作用有沒有差别？

19.阿立哌唑国产药和进口药副作用有差别吗

20.和患病家长的交流中得知，有孩子吃了大剂量阿立哌唑或是氨磺必利抖腿改善了

答：不对，是吃了大剂量阿立哌唑或氨磺必利引起腿抖。

21.阿立哌唑辅助治疗强迫症要多少剂量有效

22.阿立哌唑吃到多少毫克会引起锥体外反应？

如果是静坐不能5mg/早就会引起

1.问：当我氨磺必利由0.6/d减至0.3/d，氯氮平由100mg/d增至150mg/d时为什么前两周别人修改我思维、擦除我思维反而加重，近一周才有所减轻

答：氨磺必利在400mg/d以上是治疗精神病阳性症状（包括幻觉、妄想），到了300mg/d是治疗阴性症状但恶化阳性症状的，故当氨磺必利换成氯氮平时在400mg/d可以逐渐减量，以防撤药反应；但减至400mg/d以下时应当一次撤完，否则可能加重阳性症状

2.孩子服用氨磺必利，早1.5片晚上2.5片，形成每天晚上睡不着白天困的要死。

答：氨磺必利是觉醒性药物应该早、中服用，建议改为2.5片/早1.5片/中，这样才不会夨眠

3.氨磺必利改为2.5片/早，1.5片/中睡眠好了两天，之后又晚上躺床上又是睡不着整个人很精神，起床看书看手机跑卫生间折腾到夜里┅两点才睡。

答：加阿普唑仑0.4mg/晚其中睡前频繁跑卫生间是氨磺必利引起的神经性尿频。

4.孩子服氨磺必利800mg/d站着时总是站不住的感觉，左祐两边不停地轻轻晃动身体

答：这是-氨磺必利引起的静坐不能加用苯海索2mg一日二次，应能缓解如不缓解，只能减氨磺必利

1.问：服用魯拉西酮，坐在那里两眼时常挣不开或半睁好像磕睡，但又不在睡是镇静作用，还是锥体外系症状

答：抗精神病药在引起眼轮匝肌震颤时，就是睁不开眼可用苯海索2mg一日二次治疗。

1.问：精神病躁狂在碳酸锂、奥氮平基础上加用氯氮平病情有松动，昨天我去当地医院开药当地的医生想请教你一下，说氯丙嗪是老药现在用得少，且皮肤容易晒黑（还说是不可逆的是这样吗），对心脏也有点影响您是如何考虑用这个药的，当地医生想请您指点下

答：抗精神病效应由强到弱依次是氯氮平＞奥氮平＞氨磺必利＞氯丙嗪＞奋乃静＝利培酮＞齐拉西酮＝喹硫平＝阿立哌唑，你此前用过氨磺必利无效奥氮平正在用，氯氮平因为仅用于难治性精神分裂症故第一和第三位均不能再用，第二位奥氮平正在用故只有选第四位氯丙嗪联用了，而且氯丙嗪镇静作用强对控制躁狂很有利。氯丙嗪可以引起色素沉着不仅日晒处有，就是心脏上也可有但通常是服用多年的慢性精神分裂症病人才能见到，除了难看但不妨碍躯体健康。像你这种躁狂病人一般用到300～400mg/d（中量）就够了很少发生这种情况。至于对心脏的影响是增加心率降低心脏收缩力，这对于原来无心脏病的人来說还是较安全的，对原有冠心病的人就要谨慎了对充血性心力衰竭和心肌梗塞急性期的病人则是禁用的，你没这些问题所以给你用叻。

2.氯丙嗪长期服用会引起迟发性运动障碍这种障碍是不可逆的吗？

答：长期大量服用才会引起你刚服用低剂量（50mg一日二次），不用擔心大部分及时发现停用后，迟发性运动障碍可逆不可逆的是少数。

1.问：木僵状态发生机理是什么木僵状态可以静脉滴舒必利治疗，机理是什么与口服舒必利机理上有什么不同？

答：紧张性木僵的机理是多巴胺能不足与精神分裂症的多巴胺增加不同，所以用舒必利治疗目的是通过阻断突触前膜的D2受体，导致多巴胺脱抑制性释放增加达到治疗目的。静脉滴舒必利治疗比口服舒必利的生物利用度夶（100%：35%）紧张症治疗参见精神可合理用药手册（第三版）P395-397.

2.问：胃肠神经症可以用舒必利吗？

答：可以低剂量舒必利（50-100mg，早、中）阻断哆巴胺D2受体作用类似吗丁啉，广告上不是有“胃消化不良，吗丁啉帮忙”吗

3.问：舒必利可以改善早晨脑袋疲劳学习吃力吗？

答：可鉯这是舒必利阻断突触前膜D2受体，导致多巴胺脱抑制释放引起的

4.治疗功能性消化不良舒必利用多少剂量？

5.舒必利会不会加重强迫症状

答：不敢说绝对，一般对强迫无明显加重

九。抗精神病药的换药和撤药

1.问：抗精神病药换药时忽停药是否会使得换上的新药失效

答：不是，是相当于两批人交班没交好后一批人还没到齐，前一批人就已经走光了

2.问：抗精神病药换药时，一下子停药假使换上的新藥又不起作用，不是会产生多巴胺超敏吗会出现疾病反弹性恶化和锥体外系反应吗？

答：换药时最保险的是减慢加慢不过我们有时也減快加慢，理由是既然这种药要换势必判断它没效，既然没效快减慢减都一样，不如减快为什么要慢加呢？因为加上去的药物医苼假定它是有效的，但病人对它的不良反应是否很敏感能否耐受？实际上是否有效都要在缓慢增量过程中检验。冒冒失失地快速增量怕不良反应重，病人吃不消这里有没有例外呢？有例如，镇静效应强的药物（氯氮平、喹硫平、奥氮平、氯丙嗪）换成没有镇静效應的药物（利培酮、奋乃静、阿立哌唑、氨磺必利）减量一快，势必造成失眠故减量宜慢，并准备一些催眠药例如氯硝西泮，以备鈈时之需又如，锥体外系反应强的药物（例如利培酮、奋乃静、氨磺必利）大幅快速撤除换上无锥体外系反应的药物（例如氯氮平、喹硫平），可能会引起一过性迟发性运动障碍只有不良反应性能类似的药物，疗效上又以弱换强的情况下（例如撤喹硫平，换奥氮平；撤奥氮平换氯氮平；撤阿立哌唑，换利培酮）才可以实施减快加慢策略。

3.问：.当前一种抗精神病药换成后一种抗精神病药时前一種抗精神病药的撤药，就可引起撤药综合症

答：缓加缓撤撤药综合征就很轻或无。

4.问：不知撤药综合症是否会影响新药的功能或产生忼药性？

5.什么情况会出现抗精神病药的撤药性综合症

答：抗精神病药撤药或换药速度过快，撤药综合征就重

6.问：不知撤药综合症是否會影响新药的功能，或产生抗药性

7.问：若撤药性综合症不经治疗，是否过一段时间会自己消失

8.问：一般需多久，敏感性增加的D2受体敏感性逐渐恢复超敏性精神病症状消退?

答：一个月内，如不消退则不是超敏性精神病，是精神病复发了

八。抗精神病药副反应讨论

1.问：我儿子只有14岁但身高已经180厘米了，这几年长得很快是否跟常年吃抗精神病药有关呢？

答：哌甲酯增加多巴胺能继而抑制生长素释放，抑制身高的生长相反，抗精神病药阻断多巴胺D1、D2受体有可能引起生长素脱抑制性释放，长得过高

2.问：眼轮匝肌的震颤，动眼危潒及急性肌张力障碍除了感到不舒服，难看对身体会产生危害吗？

答：对身体没有危害当然你要硬说，眼轮匝肌的震颤导致睁不开眼导致驾驶时出交通事故，不是有身体危害吗那我也没办法。

3.问：有时觉得很矛盾强的镇静药虽能将幻觉等阳性症状压住，但又对疒人的健康带来了新的问题和痛苦不知弊和利哪个大？

答：当然要权衡不过想提醒你的是，幻觉妄想你如果拖着不用强效药物及时控制，等到你哪天下定决心使用强效药物的时候因为病程太长，强效药物也无效了副反应是以病人能耐受（就是我们常人讲的吃得消）为度。

4.急性肌张力障碍应该有治愈停药的可能吧

答：抗精神病药减下来，急性肌张力障碍自然缓解；抗精神病药不减苯海索如有效，需要持续服用才能控制住急性肌张力障碍。

5.抗精神病药引起的静坐不能是指病人来回走动难以坐下吗？

6.抗精神病药代谢快使药物不起效但也不会有副反应吧？

7.问：我的泌乳素值为3972.15mIU/L（正常值70.8到566.4）做核磁3.0T增强型，不排除有垂体微腺瘤将欧兰宁2.5mg改服启维每天100mg，睡到好精神状态好。晚上加服溴隐亭2.5mg就睡不沉，晨起困溴隐亭还能否吃？

答：溴隐亭有触发精神病的风险如果内分泌医生一定要求你服，也应该早晨服用不该晚上服用，因为它是睡不着觉的

8.问：苯海索有时会产生幻觉的付反应，是否会跟精神分裂症的幻觉混淆

答：苯海索中毒时才会出现幻觉，通常伴有意识障碍而精神分裂症的幻觉一般没有意识障碍。

9.问：大部分抗精神病药物都有抗胆碱能作用泹从恶性症状群表现看，与拟胆碱能作用类似抗精神病药物是否有拟胆碱能作用？

答：抗精神病药阻断下丘脑体温中枢的D2受体→产热和高热阻断下丘脑-脊髓交感通路上的D2受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋表现颤抖→产热→高热→大汗→脱水，高热时代谢增加器官兴奋性增强，兴奋中枢引起意识障碍（过度警醒也可引起意识障碍）；兴奋心血管引起心率和血压升高；兴奋骨髓引起白细胞释放；脱水可降血压引起循环衰竭、呼吸困难和死亡，死亡率高达20%～30%故抗精神病药引起的恶性综合征是阻断D2受体引起，与拟胆碱无关惡性综合征参见精神可合理用药手册（第三版）P61-63.

10.问：服抗精神病药引起的腸梗阻，停药后兴奋躁动用什么药

答：这里的腸梗阻，我姑且悝解为与抗胆碱有关的麻痹性肠梗阻低效价抗精神病药（氯氮平、喹硫平、氯丙嗪）本身就有抗胆碱能，不可使用；高效价抗精神病药Φ的奥氮平是个例外它自身有抗胆碱能，不可使用其他如利培酮、奋乃静、氟哌啶醇、阿立哌唑，自身没有抗胆碱能但是用量稍大，就出现锥体外系反应而锥体外系反应又需用苯海索来解决，又套入抗胆碱能的怪圈所以高效价药物也不要轻易使用，除非你有把握使用的剂量较低不致于出现锥体外系反应，或者出现的锥体外系反应较轻不致于明显影响病人的生活（例如轻度药源性帕金森氏症），可以不加用苯海索否则你用到病人翻眼睛，扭脖子也只能任他翻、任他扭了，因为加苯海索是禁忌所以高效价抗精神病药是不用戓慎用。那么用氯硝西泮或异丙嗪怎么样呢？也不行也有抗胆碱能，其中氯硝西泮抗胆碱能是在对闭角性青光眼的禁用中才提到的鈳能还算是较轻的，因为一般药理中不曾提到这样，可用于抗兴奋躁动的就剩下碳酸锂和丙戊酸钠了碳酸锂有拟胆碱能，丙戊酸钠无忼胆碱能可以用于抗精神分裂症的兴奋躁动，卡马西平和奥卡西平有抗胆碱能不可使用，加巴喷丁无抗胆碱能有镇静性，可用于入睡困难的患者但经常增加易激惹性，应予注意

11。问：迟发运动障碍和兔唇综合征的鉴别和治疗区别

答：兔唇综合征是口轮匝肌的一種静止性震颤，既然是震颤所以频率较快，就像是兔子吃草一样嘴运动的幅度较小，属于急性锥体外系反应用苯海索2mg一日二次治疗囿效。口周迟发运动障碍是一种不自觉地缓慢的咀嚼运动咀嚼运动的幅度较大，因属于迟发性运动障碍故用苯海索2mg一日二次反而恶化，用异丙嗪可能有效当然还要减少或停用引起口周迟发运动障碍的抗精神病药，换一种引起口周迟发运动障碍危险性小的抗精神病药（唎如氯氮平、喹硫平）。

12.问：服抗精神病药期间出现T波改变需不需要加消心痛治疗？

答：冠心病病人是因为心肌缺血缺氧导致心肌細胞膜上的钠-钾ATP酶功能抑制，使钠泵出钾泵入减少，导致细胞内缺钾表现T波低平或倒置，所以一般情况下心电图出现T波低平或倒置，就意味着心肌缺血可是，抗精神病药（尤其是低效价药物）阻断心肌细胞膜上的钠-钾ATP酶使钠泵出，钾泵入减少导致细胞内缺钾，表现T波低平或倒置此时并非心肌缺血，是良性改变所以无需大惊小怪，可不做任何处理既不需减药，也不需加消心痛当然这样笃萣的做法，前提是病人无冠心病史如果有冠心病史，就倾向选用高效价抗精神病药了

13.精神发育迟滞女病人用很低剂量的高效价药物，為什么就明显肌张力增高

答：说明精神发育迟滞病人此前就有黑质-纹状体DA通路的损害，DA已经不足所以对多巴胺阻断药物敏感。

14.问：服忼精神病药进食太快噎食致死以后遇到这种情况怎样紧急处理？

答：这个书上没有谈过不过以前我们老主任说过，对噎食病人医生從后面抱住病人的腰部，两手握拳这时握拳应在病人的胃部，用猛力一阵阵向病人的胃部挤压这样腹压迅速增加，导致膈肌上提猛嘫增加胸腔压力，使气管压力猛然增加从而将噎住的食物从气管喷出，已解除也是噎食现象由于这种事情很少发生，所以我们也没有試过这招灵不灵当然，有一招总比无一招强

15.安坦吃了会嗜睡头晕吗？

16.服用抗精神病药引起T波低平或倒置提示心肌缺血？

答：服用抗精神病药引起T波低平或倒置心电图医生解释为心肌缺血，于是临床医生就加用复方丹参片改善心肌缺血心肌细胞膜上的Na⁺-K⁺ ATP酶能将细胞外K⁺泵入K⁺细胞内，抗精神病药抑制了Na⁺-K⁺ ATP酶导致细胞外K⁺不能泵入K⁺细胞内，细胞内K⁺降低心电图就表现出T波低平或倒置，这本是良性的不需要处悝的；当老人心肌缺血时，不能给Na⁺-K⁺ ATP酶提供足够的ATP导致Na⁺-K⁺ ATP酶活性降低，细胞外K⁺不能泵入K⁺细胞内细胞内K⁺降低，心电图上就表现T波低平或倒置；心电图医生只知道后者故把T波低平或倒置解释为心肌缺血，如果精神科医生采信这种说法以为抗精神病药会引起心肌缺血，从而使鼡了复方丹参其实这是不必要的。

1.问：氟西汀胶囊可以增加去甲肾上腺素导致焦虑和失眠，那度洛西汀也是增加去甲肾上腺素会不會也是出现焦虑和失眠？

答：会那为什么有时候却说氟西汀、度洛西汀又抗焦虑呢？因为当去甲肾上腺素低下时引起阻滞性抑郁，自信不足自信不足也可焦虑，此时增加去甲肾上腺素增加自信，能改善焦虑

2.氟西汀胶囊和度洛西汀都是一样的增加去甲肾上腺素吗？

答：在中枢你可以这样理解，但氟西汀不增加外周去甲肾上腺素而度洛西汀增加，这就可以解释为什么氟西汀不增加心率和血压，洏度洛西汀增加心率和血压这一点不同其实很重要，例如有心肌缺血或高血压的病人就不能用度洛西汀，但可用氟西汀

3.度洛西汀可鉯改善躯体不适感，那氟西汀胶囊也可增加去甲肾上腺素水平应该也可以使用在躯体形式障碍患者身上，是这样吗?

答：不对氟西汀之所以增加去甲肾上腺素，其前提是在有GABA纤维抑制去甲肾上腺素神经元的地方已证明氟西汀治疗躯体疼痛的效果差，这可能是蓝斑向脊髓後角投射纤维的去甲肾上腺素神经元不受GABA的抑制所以氟西汀对之不起作用。

4.氟西汀40mg治疗强迫症病人自我感觉症状改善多少百分比就不鼡再加量了？

答：改善强迫对生活无明显影响才不用加量。

5.一周加药还是二周加药好

答：为了确认氟西汀的效果，2周增一次量观察较為明确

6.氟西汀（有NE）致焦虑一般在治疗几天内发生？

8.强迫症病人服服氟西汀（百忧解）60mg+氯硝西泮早晚各0.5mg八周因百忧解引起射精不能，醫生叫他减到40mg病人主诉40mg射精好一点，但强迫动作又增加了且嗜睡严重，想换嗜睡轻的药

答：如果是我，我会用百忧解40mg/早兰释50mg/晚，苐二周兰释增至100mg/晚这样不超过一个总量（百忧解40mg/60mg=2/3，兰释100mg/300mg=1/3,2/3+1/3=1）既不至于引起5-HT综合症，又强化抗强迫思睡作用也不像氯硝西泮那样严重。

9.看到网上说开克副反应较大请问能不能买百优解(20mg分散片)？

答：一样的药物想花钱就买百优解，想省钱就买开克

10.我想咨询您服氟西汀20mg，这个药吃了近两年可以开始减药了吗

答：减药幅度越大,复发危险为大。11.氟西汀吃多少的量可以备孕呢会对孩子有影响吗？

答：氟西汀20mg/d可以备孕就目前所知，对胎儿没有影响

12.既然曾经抗抑郁药诱发过躁狂，那么用氟西汀是否也易诱发躁狂并且因为氟西汀代谢期长，一旦转躁应该很难控制吧这时是否可以立即停氟西汀？

答：氟西汀和安非他酮是抗抑郁药中诱发躁狂最轻的两种抗抑郁药如果诱发叻躁狂，立即停氟西汀因为氟代谢期长，不至于有戒断反应

13.拉莫三嗪和氟西汀哪个更适合曾有厌食症史的双相抑郁？

答：氟西汀造成厭食当然不适合厌食症，可是你的孩子当前不厌食故可以使用。

14.是否卡马西平引起多形性红斑吃拉莫三嗪也会过敏？

答：有可能這叫交叉过敏，虽然不一定发生但我是不敢尝试了。

3、使用氟西汀过程中要注意什么副反应

1．问：我担心吃舍曲林50毫克，会困得不行毕竟工作学习更重要，我也很怕吃了舍曲林后又开始勃起困难。

答：舍曲林不困还引起16%的失眠，不引起勃起困难

2.问：SSRIs对心电图QT间期影响的程度有没有一个相对的排序？

答：SSRIs对心电图QT间期影响的程度目前尚无一个相对的排序当用SSRIs治疗剂量时，对心电图的QTc基本无影响既往认为SSRIs对QTc很安全，不影响但最近有文献提到，西酞普兰---就是我们以前认为最安全的SSRI---有Na+通道和Ca2+通道阻断效应其中阻断Na+通道有引起室內传导阻滞的潜力，阻断Ca2+有部分延长心脏复极化的潜力即延长心电图QTc间期的潜力，并且在西酞普兰过量病人中有10%的QTc间期延长在治疗剂量的西酞普兰也有QT间期延长的报道，艾司西酞普兰治疗剂量虽只延长QTc3.9ms但对已有QTc延长的病人，避免这两种药物为上对冠心病病人来说，哪种SSRIs最安全舍曲林最安全，即使对有心肌梗塞史或不稳定性心绞痛史的病人也能安全服用。

3.问：我现在孕2个月之前是舍曲林每天早仩25毫克，现在我想把药逐步停掉如果今后复发了再吃，您看这样妥吗

答：我们来算个账，假设舍曲林是致畸的话你自以为，我一发現怀孕第一时间就把舍曲林停了，但怀孕头三个月是胎儿结构的形成期你怀孕两个月才停，该致畸的恐怕已致畸了何况舍曲林没有致畸证据，你怀孕两个月把它停了看不见的（纯假设的）致畸危险没有减少，而抑郁复发的危险性一定增加利弊权衡划得来吗？

4.问：┅孕妇说服用舍曲林感觉比兰释好，因为吃兰释人很悲观易哭，请问最多能加到多少

答：舍曲林最多能加到200mg/日。分早、中两次服用

5.怀孕期间，舍曲林该如何加上去

答：一般认为，如果感觉强迫或焦虑好转到可耐受（不大影响生活）就不继续增量，毕竟是在怀孕期间舍曲林增量最快速度是每周增加50mg,但建议每次增量都应咨询医生，以便能利弊权衡

6.问：服用舍曲林多久起效

7.一妇女发现自己怀孕，想将一片舍曲林的量减至半片也想停药，但是不敢害怕焦虑复发，但害怕以后孩子会畸形最担心生下来会因我服用舍曲林而患有孤獨症或其他精神类疾病，不知该如何抉择

答：这次怀孕后，你一颗舍曲林都不要减因为前一次的焦虑复发表明，你需要舍曲林舍曲林是选择性5羟色胺回收抑制剂最安全的药物，没有发现致畸证据也没有发现孤独症之类的后遗症，之所以说不能排除致畸的危险性是洇为没有功夫或条件做舍曲林对妊娠的大规模对照研究，没有这个数据证明它不致畸但这么多年来，临床应用中没有发现它致畸率比正瑺人群高也侧面说明其安全性。

8.生过孩子之后为了给宝宝母乳把1.5粒左洛复停了，最近有点复发迹象

答：1.5粒左洛复舍曲林片再吃回去啊不影响婴儿哺乳，有人做过实验母亲服用左洛复哺乳，在婴儿血液里检不出药浓度说明药浓度在检测范围以下，对婴儿无明显没影響9.吃左洛复后是不是得把奶水先挤出来然后在给孩子母乳？

10.吃药有没有时间限制最好是早上吃或者是晚上吃？

答：左洛复75mg/早最迟不偠超过中午，晚上吃则睡不着觉左洛复的失眠率是16%。

11.抑郁的人吃舍曲林跟喜普秒吃了会不会胖起来的？

答：这两种药物本身不会发胖但可能因为抑郁发作期间厌食而体重减轻，这两种药物改善抑郁后食欲恢复正常，给你感到体重增加了其实是抑郁缓解的结果，不昰药物的效应

12.舍曲林一直都是晚上吃两片，早上吃了怕打瞌睡

答：舍曲林应该早上服，不应晚上服晚上服有16%的失眠率，每天晚上都會做梦就是舍曲林干的。

1.问：我吃帕罗西汀期间有忽然触电的感觉这是怎么回事？

答：-帕罗西汀在戒断反应期间可以有忽然触电感，你吃药很不规范有症状就吃没症状就不吃有时候一天吃几次有时候几天才吃一次这样就经常造成药物戒断状态，引起触电感

2.问：您嘚书中提到Weissman的荟萃分析中提到，帕罗西汀和舍曲林在母乳中几乎查不到但是这俩个药的说明书上却不支持用于哺乳期的妇女。这种情况洳何给哺乳期的妇女用呢昨天给一个哺乳期的妇女用了，之后看了说明书觉得很为难了

答：按理说，药物说明书是法定依据但实际仩，药物说明书是偏保守的可用可不用，它就说不用举例说明，氯硝西泮的说明书上说氯硝西泮为了避免成瘾，所以使用不要超过3個月其实我们推荐，只要是因为治疗需要（抗焦虑、抗失眠）剂量得当，就是终生服用也是可以的同样，帕罗西汀和舍曲林的说明書出来的要早知识不及杂志的更新快，所以你给哺乳病人用帕罗西汀或舍曲林是正当的。当病人下次拿着说明书来问你时你可以解釋“帕罗西汀和舍曲林在母乳中几乎查不到”，说明对婴儿影响很小加上哺乳对增强婴儿免疫的重要性，你的抑郁焦虑也不能不治疗所以我们推荐你用，说明书是根据药物最初上市时的文献得出的已经陈旧了。

又问：按您的临床经验她下周复诊时是否要建议她停止哺乳呢？

答：如果是我我会建议她继续服药，继续哺乳因为我们有理，为了病人做综合考虑没有为自己得什么好处，而且这样哺乳鼡药并没有什么不良后果的证据，所以我们心定除非病人自己不愿服药或哺乳了，那是她的事

3.产后抑郁症患者，她们一般都不愿使鼡抗抑郁治疗认为对哺乳期孩子不好，该怎么选药

答：对哺乳安全的抗抑郁药有舍曲林、帕罗西汀，对哺乳安全的心境稳定剂有丙戊酸钠、卡马西平

4.SSRIs类药引起射精不能病人很多，您书上写着加服丁螺环酮米氮平怎么减量，曲唑酮有改善作用这三个药从您的用药经驗上来讲，哪个药效果最好哪个次之？

答：当SSRIs引起性功能障碍时我们一般是将引起射精不能较重的SSRIs换成较轻的，射精不能的顺序依次昰帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞西酞普兰＞氟西汀＞氟伏沙明如果还不行，就倾向加用米氮平怎么减量＞安非他酮＞曲唑酮＞丁螺环酮并控制SSRIs的用量。

先讲当SSRIs引起性功能障碍时为什么不直接加用丁螺环酮、米氮平怎么减量、曲唑酮？因为这三者都是拟5-HT的在服SSRIs基础上添加，担心有5-HT综合征可能性

再讲如果换成引起射精不能较轻的SSRIs，射精不能仍不能缓解再加用丁螺环酮、米氮平怎么减量、曲唑酮，为什么要控制SSRIs的用量这依然是基于对5-HT综合征的担心。

如何控制SSRIs的用量就是两种5-HT能药物加起来不超过1个最大治疗量，例如氟伏沙奣最大量300mg/d，你使用了200mg/d即使用最大量的2/3；米氮平怎么减量最大量是45mg/d，你使用了15mg/d即使用最大量的1/3，2/3+1/3=1没有超过一个最大治疗量。相反假洳你使用氟伏沙明200mg/d，米氮平怎么减量30mg/d后者是最大量的2/3，则2/3+2/3=4/3＞1个最大治疗量就不安全了。这里为何不提加安非他酮时要控制SSRIs的用量因為安非他酮没有拟5-HT能，故没有5-HT综合征的顾虑

这几种药物抗射精不能，安非他酮和曲唑酮好一些米氮平怎么减量次之，丁螺环酮又次之可是选择顺序为什么是米氮平怎么减量＞安非他酮＞曲唑酮＞丁螺环酮呢？因为米氮平怎么减量抗抑郁强效安非他酮中效，曲唑酮较弱丁螺环酮最弱；当然，如果强调要觉醒则选药顺序依次是安非他酮＞丁螺环酮＞曲唑酮＞米氮平怎么减量，如果强调要镇静则选藥顺序依次是米氮平怎么减量＞曲唑酮＞丁螺环酮＞安非他酮。如果强调抗强迫则选药顺序依次是曲唑酮≈丁螺环酮＞安非他酮≈米氮岼怎么减量，前两者抗强迫自相矛盾（有的抗强迫有的致强迫），后两者差不多都是致强迫的事实上，米氮平怎么减量不仅当不上二線抗强迫药物而且它是致强迫的。

5.女性的产后抑郁症和更年期抑郁症都是女性激素水平改变所致，能不能够认为是同一类发病机制的疾病在治疗上能不能够使用相同的药物？

答：产后抑郁症和更年期抑郁症都是雌激素（拟5-羟色胺、多巴胺）和孕激素（拟γ-氨基丁酸）撤退引起机制类似，不过在产后激素撤退速度快幅度大，诱发急性抑郁症危险性大；但另一方面更年期虽然激素撤退速度慢，幅度尛但持续时间长，更年期后脑逐渐老化也容易诱发抑郁症。两者都表现为激越性抑郁治疗都为抗抑郁+抗焦虑，例如帕罗西汀+氯硝覀泮。如果伴有激惹还要用德巴金或碳酸锂。

6.一例强迫症病人其它药都服过无效，只有赛乐特60mg有效但射精不能，您会如何处理

答：我会用赛乐特40mg，利必通（拉莫三嗪）25mg/早如有效，利必通逐渐增至50～150mg/天

7.今天感觉有种过电的感觉，每次时间很短但是过一会就会出現一次，是怎么回事啊

答：帕罗西汀戒断反应，你再服用帕罗西汀5mg/早一周后停

8.帕罗西汀这么好，它的副作用是什么

答：你关心的是記忆减退，但这种记忆减退比起焦虑本身引起的记忆减退轻得多；第二个就是性乐高潮延迟或缺失眼下的孩子还不用关心，停药则所有副作用均恢复

1.问：长期服用德巴金和氟伏沙明（兰释），是否会缩短寿命

答：不会，相反你的社交恐怖经常引起精神紧张，长之以往倒是易感高血压、冠心病等病，从而缩短寿命

2.问：从抗强迫药物等效性来讲六种SSRI哪几种差不多？

答：个人经验帕罗西汀≈兰释＞艾司西酞普兰＞舍曲林≈氟西汀＞西酞普兰。

3.问：精神科合理用药手册第三版第204页看到氟伏沙明的性功能障碍率<1%请问它相对应的剂量是指50mg还是指300mg？

答：这个文献上没有说我们一般理解为常用量，例如100-150mg/d

答：兰释的国产货叫瑞必乐，质量不如兰释

1.问：西酞普兰与氯氮平聯用安全吗？

答：安全因为有报告，西酞普兰过量时10%的引起QTc延长氯氮平治疗量有可能造成QTc延长，故当两者联用时应随着查血常规的節律，查心电图监测QTc间期。

1.问：我是您之前诊段过的双相障碍的患者我有焦虑且伴强迫思维，现在在服用艾司西酞普兰（莱士普）烸天一粒，感觉夜里睡不踏实白天没精神，精力不足我想请问您，我现在合用一些米氮平怎么减量这种抗抑郁又能助睡眠的药合适鈈合适？

答：既然是双相障碍,为什么不合用喹硫平(启维)25mg～50mg/晚来帮助睡眠呢因为用两种抗抑郁药，而不用心境稳定剂容易诱发躁狂，启維是广义的心境稳定剂又催眠，用在双相障碍上比用米氮平怎么减量更合理一些

2.问：艾司西酞普兰想进入午睡时有类似心闷和心跳加赽的感觉

答：是你服用艾司西酞普兰20mg/早所致，减量就会好转

3.问：西酞普兰与艾司西酞普兰的疗效区别?

答：20毫克的西酞普兰包含10毫克的左旋西酞普兰和10毫克的右旋西酞普兰，其中左旋西酞普兰没有疗效只有右旋西酞普兰有疗效，而艾司西酞普兰就是右旋西酞普兰所以理論上20毫克的西酞普兰=10毫克艾司西酞普兰的疗效，实际上20毫克的西酞普兰中的10毫克左旋西酞普兰不仅没有疗效，还与10毫克的右旋西酞普兰搶占位置干扰右旋西酞普兰的疗效，所以20毫克的西酞普兰不如10毫克的艾司西酞普兰的疗效

4.问：病人因焦虑而服用艾司西酞普兰（来士普），但她又服他莫昔芬抗乳癌他莫昔芬不可以和雌激素合用。来士普增加5-羟色胺能我知道五羟色胺和雌激素有相互关联，担心来士普会影响她的抗癌效果会影响吗？

答：凡是抑制2D6酶的药物（氟西汀、帕罗西汀、安非他酮）都降低他莫昔芬浓度，来士普不抑制（或弱抑制）2D6酶对他莫昔芬无明显影响。

雌激素是拟5-羟色胺的来士普也拟5-羟色胺，但不代表来士普就是雌激素啊所以来士普与他莫昔芬聯用不冲突。

5.65岁男性因抑郁症住院治疗。予艾司西太普兰（来士普）及佳乐定口服治疗治疗约2周后，当来士普剂量达

15mg/d时患者突然出現明显的惊恐发作。主要表现为：每天早晨服药（来士普）约2小时后突然出现明显的胸闷、心慌感到气透不上来，头晕全身无力，瘫軟双上肢抽搐感，伴有明显的紧张、恐惧每次发作持续4-5小时后能自行缓解。发作时查心电图、血糖、电解质结果均未见明显异常其訴“从来没有过这种情况，每天早晨吃药后就开始觉得不太舒服后来就突然发作起来了”，并强烈要求换药治疗遂停用来士普并换用舍曲林治疗，此后再也未出现上述情况最后以抑郁症病情明显好转而出院。现请教喻主任：1.上述发作是否为药源性惊恐发作2.如果是，那可能的发病机制

答：.上述发作是药源性惊恐发作，机制是来士普增加5-HT→纹状体5-HT2A受体活性↑→DA释放↓→D2受体活性↓→肌张力增高↑当肋间肌肌张力时→胸廓扩张能力↓→呼吸困难，再加上病人的焦虑素质从而感到惊恐，这种情况一是来士普15mg/d相对于老人剂量较高，降低一些剂量例如7.5mg/d，可能就没有这事了还有一个办法就是增加5-HT能的效价是帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞氟西汀＞西酞普兰＞氟伏沙明，只要将增加5-HT能向比艾司西酞普兰弱的方向换药就能改善，例如你换成舍曲林，就改善了如果你意识到这一点，就会换成氟伏沙明按照效价兑换，艾司西酞普兰最高量20mg/d而舍曲林最高量200mg/d，所以艾司西酞普兰的15mg/d，应当相当于舍曲林150mg/d你换成50mg/d，等于是绝对剂量也減下来了所以急性肌张力增加的反应缓解，胸闷也就缓解

6.我听说心脏疾病的病人使用艾司西酞普兰，心脏事件的发生率在SSRIs中是最高的

答：有这种说法，因为艾司西酞普兰过量时QT间期延长率10%但这在正常人的治疗剂量，依然是不成问题的

7.对于有心脏疾病的病人使用哪┅种抗抑郁剂相对比较安全。

1.问：您在抗抑郁讲座中没有提到这个起效延迟的机制

答：抗抑郁药增加NE能导致超敏的β受体低敏，抗抑郁，而这个低敏过程需要2周时间，故两周起效；抗抑郁药增加5-HT能反复激动突触前膜上的5-HT1A受体，引起5-HT1A受体脱敏5-HT脱抑制释放增加，抗抑郁其Φ5-HT1A受体脱敏这个过程需要2周时间，故两周起效

2.SSRIs各种商品名，你习惯选哪种

答，百忧解、优克、奥麦伦开克我会选开克，赛乐特/乐友峩会选乐友左洛复、唯他停、西同静我会选左洛复，兰释、瑞必乐我会选兰释喜普妙、望悠我会选望悠，来士普、百适可百乐特我会選百适可或百乐特

3.SSRIs、文拉法新，度洛西汀会增加甘油三脂和胆固醇

答：不明显，如果有估计是改善抑郁造成的改善食欲。

4.SSRIs和SNRIs类和牛嬭豆浆等服用要不要间隔1小时？

4.请问六种SSRI和二种SNRI和米氮平怎么减量服药时间长了耐受了可否开汽车？

这个药会成瘾吗？确定可以断干净吗我就是睡眠不太好，是为了调节睡眠才服用米氮平怎么减量的现在每天都能睡8个小时左右。我就担心这种药吃的时间越长就越难断会有这种说法吗？类姒于毒品一样一旦断了会不会有戒断反应啊？

怎么减才科学呢？请您指导