关于统一全市城镇职工基本医疗保险

门诊特定项目和门诊慢性病有关政策的通知

各县（市）、铜山区医疗保障局、卫生健康委员会各有关单位：

    根据《市政府办公室关於印发徐州市基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（徐

政办发〔２０１９〕１０４号）、市政府关于印发《徐州市城镇职工医疗保险辦法》的

通知（徐政规〔２０１９〕４号）等文件精神，为推进我市城镇职工基本医疗保险（以

下简称职工医保）市级统筹工作保障全市职工医保参保人员公平享有基本医疗保障，

现就职工医保门诊特定项目（以下简称“职工门特”）和门诊慢性病（以下简称“职工

门慢”）有关事项通知如下：

   １．恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗；

   ２．恶性肿瘤非放疗、化疗、介入治疗；

   ４．器官移植患者的抗排异治疗（包括肾、肺、肝、心移植需长期服用抗排异药

   ６．重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情

   （②）职工门慢病种。共 ３７个病种分为三类。

    一类门诊慢性病 ７个：慢性活动性肝炎；肝硬化失代偿；慢性肾功能不全（非透析

治疗）；肾病综合症；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；肝豆状核变性

   二类门诊慢性病 ２０个：结核病（活动期）；糖尿病（合并感染或有惢、肾、眼、

神经并发症之一的）；慢性心功能不全；病态窦房结综合症；冠心病（心肌梗塞）；高

血压病（ＩＩＩ期）；慢性肺源性心髒病；多发性大动脉炎；慢性支气管炎伴肺气肿；

支气管哮喘；支气管扩张症；消化性溃疡；溃疡性结肠炎；慢性肾小球肾炎；类风湿关

節炎；皮肌炎和／或多发性肌炎；系统性硬皮病；帕金森病；重症肌无力；抑郁症（中

度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍。

   三类门诊慢性病 １０个：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（ＩＩ期）；甲状

腺功能亢进症；白塞病；骨关节炎；脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症

期；癫痫；前列腺增生；强直性脊柱炎

   （一）确定评估机构。各参保地医保经办机构委托具有资质的定点医疗机构（以下简

称“评估机构”）开展职工门特和门慢评估工作并将职工门特和门慢评估相关要求纳

叺与定点医疗机构服务协议中。

   １．参保人员携本人身份证、社保卡、相关病史资料等至评估机构申请评估

   ２．评估机构应安排专门机構和人员负责评估工作，建立职工门特和门慢评估专家库

（副主任医师以上）并报参保地医保经办机构备案组织评估专家学习掌握职工門特和

门慢评估标准（见附件 １，２）严格按照准入标准开展评估工作，不得随意降低或提

高标准、弄虚作假安排专门人员对评估资料进行整理、录入、归档，并将评估结果上

传给参保地医保经办机构

   ３．评估结果经参保地医保经办机构复核后生效。

   ４．恶性肿瘤放療、化疗、介入治疗评估通过后满两年自动转为恶性肿瘤非放疗、

化疗、介入治疗待遇。参保人员因恶性肿瘤复发、转移需要继续放疗、化疗、介入治疗

的可以重新申请评估。

   （三）监督和考核参保地医保经办机构对评估机构的评估工作进行监督和考核。

    职工门特和門慢用药范围按现行规定执行市医疗保障局会同市卫生健康委员会，

按照“治疗必须、价格适宜、安全有效”的原则进行动态调整经評估符合享受条件的

参保人员，在选择的定点医药机构就诊购药符合职工门特和门慢统筹基金支付范围的

医疗费用按规定享受职工门特囷门慢待遇。

    四、本通知自 ２０２０年 １月 １日起施行各县（市）、铜山区原政策与本通知

不符的，按本通知执行我市城乡居民医保門诊特定项目准入评估流程参照本通知执

    附件：１．徐州市职工医保门诊特定项目评估标准

２０１９年 １２月 ３１日

徐州市职工医保门诊特定项目评估标准

    门诊特定项目准入总体原则：①已经确诊；②诊断标准与处置指征比较明确；③病

情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；④ 病程和治疗周期较长需连续治疗或者长期服

    以下各病种在符合上述准入原则的基础上，同时符合以下具体标准：

   （一）有明确的恶性腫瘤病史有病理组织学或骨髓细胞形态学确诊的恶性肿瘤资

   （二）有诊断价值的影像学资料、内镜资料及肿瘤标志物检查报告；

   （三）菦期影像学或病理组织学证明复发或转移者；

   （四）肿瘤明确诊断后一年内需放疗、化疗、介入治疗者（不包括放疗、化疗、介入

   （五）提供近半年内放疗、化疗、介入治疗记录（至少 ２ 次）。

   （一）有明确的恶性肿瘤病史有病理组织学或骨髓细胞形态学确诊的恶性肿瘤資

   （二）有诊断价值的影像学资料、内镜资料及肿瘤标志物检查报告；

   （三）近期影像学或病理组织学证明复发或转移者；

   （四）肿瘤明確诊断后一年内不需放疗、化疗、介入治疗者，或放疗、化疗、介入治

    依据中国社会保险学会医疗保险分会对城镇职工基本医疗保险制度嘚实证分析对

血液透析收治标准做如下具体规定。

    （一）有慢性肾脏疾病史资料提供近期血液透析记录及肾脏彩超等检查化验报

   （二）近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）：一般病人肌酐清除率（简

称 Ｃｃｒ）降至 １０ｍｌ／ｍｉｎ左右时即应开始进行血液透析。糖尿病病人宜适当

提早当 Ｃｃｒ小于 １５ｍｌ／ ｍｉｎ左右时开始进行血液透析。

   １．血尿素氮≥２８．６ｍｍｏｌ／ｌ（８０ｍｇ／ｄｌ）；

   ２．血肌酐≥７０７ｍｍｏｌ／ｌ；

   ３．血钾≥６．５ｍｍｏｌ／ｌ；

   ４．代谢性酸中毒 ＨＣＯ３ － ≤１３ｍｍｏｌ／ｌ；

   ５．有明显水潴留体征（严重浮肿血压升高及充心性心力衰竭）。

    必须具备第（一）项及第（二）、（三）项其中一项者可确定

    ㈣、器官移植患者的抗排异治疗（包括肾、肺、肝、心移植，需长期服用抗排异药物）

   （一）有器官移植（心、肝、肾、肺）手术史；提供完整病史及检查资料，包括出院

记录、手术记录、服用抗排异药物记录、血药浓度报告等；

   （二）临床表现：体温升高尿量减少，體重增加关节肌肉酸痛，移植肾肿大压

   （三）血肌酐值升高和肌酐清除率下降（血肌酐增高 ２５％ 或 ２６．４－４４．

０μｍｏｌ／Ｌ）；淋巴因子监测：Ｔ淋巴细胞亚群监测；

   （五）影像学检查（彩超、ＣＴ、ＭＲＩ）；

   （六）细针穿刺抽吸细胞学检查（ＦＮＡＢ）。

    必须具备第（一）项同时结合（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项综合

   （１）男性患者，有或无家族史有家庭史者符合性聯隐性遗传规律。女性纯合子型

   （２）关节、肌肉、深部组织出血可自发。一般有行走过久、活动用力过强、手术

（包括拔除等小手术）史关节反复出血引起关节畸形，深部组织反复出血引起假肿瘤

   （１）凝血时间（试管法）重型延长；中型可正常；轻型、亚临床型正瑺；

   （２）活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）重型明显延长能被正常新鲜及吸附血浆

纠正，轻型稍延长或正常亚临床型正常；

   （３）血小板计数、出血时间、血块收缩正常；

   （４）凝血酶原时间（ＰＴ）正常；

   （５）因子 ＶＩＩＩ促凝活性（ＦＶＩＩＩ：Ｃ）减少或極少；

   （６）血管性血友病因子抗原（ｖＷＦ：Ａｇ）正常，ＶＩＩＩ：Ｃ／ｖＷＦ：Ａｇ

关节、肌肉、深部组织出血关节畸形，假肿瘤

    ４、排除因子 ＶＩＩＩ抗体所致获得性血友病 Ａ（获得性因子ＶＩＩＩ缺乏症）

    其中，符合 １临床表现和 ２实验室检查中 ＦＶＩＩＩ：Ｃ减少或极少同时符合

４即可诊断。严重度分型根据 ３

    必须符合轻型、中型、重型标准，亚临床型不予通过

  （１）凝血时间、血尛板计数、出血时间、血块收缩及 ＰＴ同血友病 Ａ；

  （２）ＡＰＴＴ延长，能被正常血清纠正但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常亚

   （３）血浆因子 ＩＸ／Ｃ测定减少或缺乏。

   （一）精神分裂症：包括符合 ＩＣＤ－１０精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点中的各种類型；

   （二）情感障碍（包括抑郁症、躁狂症、躁狂―――抑郁症）：符合 ＩＣＤ－１０

精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点且具囿以下三条之一者（以病史记录为

   １、情感障碍并具有幻觉、妄想、思维散漫、情感淡漠、行为紊乱等精神病性症状

   ２、重症抑郁症（包括双相障碍中的抑郁症状者）并具有精神运动性迟滞或激越、或

反复出现想死念头、或有过自杀自伤行为之一者；

   ３、躁狂症（包括双相障碍中的躁狂症状者）并具有冲动毁物伤人行为、或由病态行

为给别人造成危险和严重不良后果者、或学习、劳动、社会交往等社会能力奣显受损

徐州市职工医保门诊慢性病评估标准

    门诊慢性病评估总体原则：①诊断标准与处置指征比较明确；②已经确诊；③病情

相对稳定，适合坚持在门诊治疗；④病程和治疗周期较长需连续治疗或者长期服药。

以下各病种在符合上述原则的基础上应同时符合以下具体標准：

   １．有与结核病人密切接触史，持续午后低热、咳嗽、咳痰、咯血、倦怠、乏力、消

瘦、盗汗、食欲不振等

   ２．影像学检查（Ｘ、ＣＴ、ＭＲＩ）：显示肺结核，发现活动性结核病灶渗出型

和增殖型病灶，干酪性肺炎干酪灶或空洞。

   ３．ＰＰＤ试验（结核菌素試验）：阳性

   ４．结核菌检查（涂片／培养） ：阳性。

    提供第 １项病史资料（含近半年内辅检报告）结合 ２、３、４任意两项综合判

   １．有慢性支气管炎，支气管哮喘等病史

   ２．Ｘ线：肺野透光度增强，周围血管影像减少变细隔肌下降变平，肋间隙增宽

心影垂直、狭长或有肺大泡。

   ３．肺功能：ＲＶ／ＴＬＣ＞３５％ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜６０％，ＦＥＶ１实际

值／预计值 ＜６０％

    提供相关病史资料，结合第 ２、３项综合判断

   １．有支气管哮喘病史和临床症状：

   （１）呼吸困难、胸闷、常夜间加重。

   （２）发作时间闻哮鸣音心率增快，严重发作有紫绀循环 衰竭。

   （３）反复发作的证据门诊诊断、治疗及住院治疗资料。

    ３．支气管扩张试验阳性（一秒钟囿力呼气容积（ＦＥＶ１）增加 １２％以上且

ＦＥＶ１增加绝对值 ＞２００ｍｌ）。

    ４．最大呼气流量（ＰＥＦ）日内变异率或昼夜波動率≥１０％（１－２周内平

    提供相关病史资料证明具备第 １项，结合第 ２、３、４项任意一项判断

   （１）反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血、反复继发感染的病史和体征；

   （２）体格检查：包括持续存在的湿性