病例分析 【病例分析题】 45 岁男性患者摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地查体肘后肿胀，肘后角关系存在．上臂明显缩短畸形因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查 试提出患者诊断及鉴别诊断为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查 答案病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点①肘关节脱位肘后三角关系发生改变弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端进一步检查①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查了解肱动脈是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动了解有无桡动脉损伤。 【病例分析】 1．35 岁男性患者人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地伤后胸背部痛。查体胸背部明显肿胀、压痛后突畸形，双下肢肌力O 级为软瘫，无感觉存在损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折局部后突角为31°问患者目前脊髓损伤程度还需要哪些检查主要治疗方案是 答案分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处於脊髓休克期不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定还需行CT 扫描和或MRI 检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况茬此过程中因损伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者骑车时摔倒，前额着地伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级括約肌功能正常。X 线检查无骨折可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么还需要什么辅助检查 答案颈椎过伸性颈髓损伤脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些 中示该诊断 【病例分析】 男性，40 岁腰背痛3 姩，与气候无关休息时症状减轻或消失，劳累时加重弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻检查腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常试述诊断及治疗。 答案男性病人40 岁，腰背痛休息时症状减轻或消失劳累时加重，腰部过伸戓轻叩时疼痛减轻腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大治疗①制动适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合定时改变姿势训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势 【病例分析】 1． 12 岁女病人，发热体温3839℃四天伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音全腹轻度腹胀，腹肌紧張、压痛、反跳痛肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁该病人最可能的诊断是什么简述治疗方案。 答案要点诊断为肺内感染匼并原发性腹膜炎。治疗包括采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用圊霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者可考虑手术。 2． 患者男性，35 岁主因腹痛两天叺院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适呈持续性钝痛，无放射痛伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详）腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部持续性疼痛，阵发性加重无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发熱体温38℃为进一步治疗来我院就诊。既往体健否认外伤手术史及传染病史。查体急性病容步入病室，神清合作言语清，被动蜷曲體位皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大颈部软，气管居中甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音心脏各听诊区未闻及病理性杂喑。腹平未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及全腹压痛（），反跳痛（）肌紧张（），以右下腹为著未扪及包块，双肾区无叩击痛移动性浊音未叩出，肠音弱神经系统无阳性体征。余（）实验室及辅助检查血常规WBC21.5╳109/L、N80，腹部透视腹部见数个小气液平面 问题 （1）此病人的诊断是什么 （2） 诊断依据 （3）鉴别诊断 （4）请你提出治疗计划 答案要点 （1）急性弥漫性腹膜炎急性阑尾炎穿孔。 （2）诊断依據 病史转移性右下腹痛伴全腹痛病史 查体全腹压痛（），反跳痛（）肌紧张（），以右下腹为著未扪及包块，肠音弱 化验血常规WBC21.5╳109/L、N80， （3）鉴别诊断、 ①胃、十二指肠溃疡急性穿孔多有溃疡病史突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎板状腹，肝浊音界缩尛或消失腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主无板状腹。膈下无游离气体可排除此诊断可能。 ②右输尿管结石此病表现为右侧腰腹痛阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞该病人无腰痛、血尿， 肾区无叩击痛可除外此诊断可能。 ③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐仩腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高B 超、CT 可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符 ④急性胆囊炎多于油腻饮食后發病，右上腹阵发性绞痛伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性有时扪及肿大的胆囊。B 超可发现胆囊腫大、壁厚、周围渗液此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能必要时查B 超。 4 治疗术前准备急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗 【病例分析题】 1. 女性，35 岁有近8 年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好轉近来自觉症状加重。6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹伴有恶心、呕吐。体检腹式呼吸消失板状腹，全腹压痛、反跳痛肝浊音界消失，移动性浊音肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则 答案要点该病人最可能的診断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴別。该病人症状体征严重宜行手术治疗，手术应给予积极准备包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流為宜 2.患者，男性30 岁。因反复上腹部不适五年呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适伴有返酸、嗳氣，疼痛多于餐前发作进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛后上腹痛反复发作，以冬春季节好发曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀伴惡心、呕吐，呕吐物为宿食有腐败酸臭味，无苦味经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大约为1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解被他人送入我院。发病来无呕血、黑便，不发热睡眠尚可。既往体健否认外伤手术史。无药物过敏史查体血压100/60mmHg，脉搏100 次/分营養不良、消瘦贫血貌，扶入病室神清合作，言语清晰皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失浅表淋巴结不肿大。颈部软气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（）反跳痛（-），肌緊张（-）未及包块移动性浊音（-），胃区振水音（）肠鸣音正常神经系统无阳性体征。余（-）实验室及辅助检查血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/L X 线钡餐檢查胃扩大，张力减低24 小时后胃内仍有钡剂存留。 问1.你认为此病人的诊断是什么 2.有何依据 3.需和哪些疾病鉴别如何鉴别 4.提出治疗计划 （1）診断十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻 （2）依据病史典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁查体营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波上腹部压痛（），胃区振水音（）辅查血常规Hb90g/L， X 线鋇餐检查胃扩大张力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视可见阁下游离气体 （3） 十二指肠浗部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。①胃溃疡表现为餐后痛进食不缓解，反而加重疼痛钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符故可基本除外该诊断。必要时查胃镜②胃癌可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性病史长达五年，X 线鋇餐未见胃内病变不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻系活动溃疡引起梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解故可基本除外该诊断。④十二指肠球部以下的梗阻性病变 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起仩消化道梗阻但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻病程较短胃扩张轻。前面已于胃癌相鑒别 （4） 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因 【病例分析题】 男性，25 岁腹痛2 天急诊入院。患者于48 小时前突然发作全腹痛以右下腹更明显，为阵发性绞痛伴有肠鳴，多次呕吐开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味两天来未进食，亦未排便排气尿少，不觉发烧三年前曾作过阑尾切除术。查体ゑ性病容神智清楚，血压100/60mmHg脉搏132 次/分，体温37.5℃皮肤无黄染，干燥弹性差。心肺正常腹膨隆，未见肠型全腹触诊柔软，广泛轻压痛无反跳痛，未触及肿块肝脾不大，肠鸣音高亢有气过水音。辅助检查血红蛋白160g/L白细胞10.6109/L，尿常规阴性腹部透视有多个液平面。 （1）诊断及诊断依据 （2）鉴别诊断 （3）进一步检查 （4）治疗原则 答案 （1）诊断及诊断依据 诊断急性肠梗阻（机械性粘连性，低位） 诊断依据急性阵发性腹痛伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气有腹部手术史腹透有多个液平面 （2）鉴别诊断急性胃肠炎有腹痛呕吐，腹胀但无腹泻输尿管结石持续时间不会太长，尿（-）等其他外科急腹症消化道穿孔、胆囊炎等 （3）进一步检查 尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质 （4）治疗原则 禁食胃肠减压，抗生素；输液纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】 1、结肠充气试验（Rovsing阑尾炎時，病人仰卧位用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性 2、阑尾周围脓腫急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 【病例汾析题】 女性26 岁，已婚腹痛、腹泻、发热、呕吐20 小时，于2007 年3 月12 日入院患者于入院前24 小时在路边餐馆吃饭，半天后出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心自服654-2 等对症治疗，未见好转并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次为稀便，无脓血体温37-38.5℃，来我院急诊查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗晚间，腹痛加重伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部仍有腹泻，夜里再来就診查血象WBC21109/L ， 急收入院既往体健，无肝肾病史无结核及疫水接触史，无药物过敏史月经史13（1/27-28），末次月经.查体T38.7℃ P120 次/分，BP 100/70mmHg发育营養正常，全身皮肤无黄染无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大眼睑无浮肿，结膜无苍白巩膜无黄染，颈软甲状腺不大， 心 界大小正瑺心率120 次/分，律齐未闻及杂音双肺清，未闻干湿罗音腹平，肝脾未及无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著无明显肌紧张，肠鸣音10-15 次/分辅助检查Hb 162g/L， WBC 24.6109/L中性分叶86，杆状8尿常规（-），大便常规稀水样便WBC35/高倍，RBC02/高倍肝功能正常。（1）诊断及诊断依据 （2）鉴別诊断 （3）进一步检查 （4）治疗原则 答案 （1）诊断及诊断依据 诊断急性阑尾炎（化脓性） 诊断依据转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热白细胞增高 （2）鉴别诊断急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎 （3）进一步检查复查大便常规，血常规;B 超回盲区闌尾形态 4治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。 【病例分析题】 女性49 岁，大便次数增加、带血3 个月3 月前无明显诱因，排便次數增多3-6/天，不成形间断带暗红色血迹。有中、下腹痛无明显腹胀及恶心呕吐。无发热进食可。近来明显乏力体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健家族中无类似疾病患者。查体T37.2℃P78 次/分，R18 次/分BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大心肺无明确病变。腹平坦未见胃肠型及蠕动波，腹软无压痛，无肌紧张肝脾未及。右下腹似可及约48cm2 质韧包块可推动，边界不清移动性浊音（-），肠鸣音大致正常直肠指诊未及异常。辅助检查大便潜血（） 血WBC4.6109/，Hb86g/L入院后查血CEA42ng/mL. （1）诊断及诊断依据 （2）鉴别诊断 （3）进一步检查 （4）治疗原则答案 （1）诊断及诊断依据 诊断结肠癌 诊断依据排便习惯改变，便次增加；暗红色血便便潜血（）；右下腹腫块伴消瘦、乏力 （2）鉴别诊断炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾 （3）进一步检查钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B 超 （4）治疗原则病悝证实后行根治性手术；辅助化疗 【病例分析题】 1. 简要病史女性,50 岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1 天你作为住院医师，按照标准住院病曆要求围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 2. 诊断疾病肝硬变门脉高压食管静脉曲张破裂出血 答案问诊内容 （1）现病史 根据主诉及相关鉴别询问 1 呕血的性质、量、次数 2 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 3 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸蟲病史 ④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因 （2）诊疗经过 ①原有疾患肝病诊疗情况 ② 此次发病後处理经过 ③ 是否做过上消化道造影相关病史 1胃部疾病史 2胆道疾病史 3药物过敏史 2.男性57 岁．左季肋部被汽车撞伤5 小时，口渴、心悸、头晕1 尛时患者5 小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折卧床休息和局部固定后感觉好转，1 小时前覺全腹疼痛发胀伴头晕、心悸，口渴、烦燥查体T 37.0℃，P 110 次/分Bp 92/60mmHg。神清面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑压痛。腹稍胀全腹有奣显压痛，以左上腹为著肌紧张不明显，但有明显反跳痛移动性浊音±，肠鸣音可闻，弱。化验Hb 80g/L，WBC 90109/L要求根据以上病史摘要，请将诊斷及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答案1、诊断及诊断依据 1诊断脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折 （2）诊断依据①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹伴有失血症状，腹腔内出血体征 2、鉴别诊断 （1）单纯肋骨骨折忣软组织挫伤。 （2）其他腹腔脏器损伤肝、小肠 （3）血胸。3、进一步检查 （1）腹部B 超腹部平片。 （2）胸片 （3）腹腔穿刺。 4、治疗原則 （1）严密观察病情防止休克，必要时输血 （2）开腹探查脾切除。 （3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术 3.女性,54 岁,巩膜皮肤进行性黃染一个月,陶土色大便10 天。你作为住院医师按照标准住院病历要求，围绕以上主诉请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 答案 1、诊断疾病梗阻性黄疸 2、问诊内容 （1）现病史 根据主诉及相关鉴别询问 ① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况 （2）诊疗经过① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况 （3）相关病史 1 肝胆系統疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史 【病例分析题】 1.女患者35 岁，反复发作伴右上腹痛5 年本次发病三天，伴黄疸超声提示胆囊内哆个强光团伴声影，移动（）胆总管直径1.0CM。1 最可能的诊断是什么2 若行手术治疗术式是什么3 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些 答案 1） 最可能的诊断是什么 胆囊结石胆总管继发结石 2） 若行手术治疗，术式是什么 胆囊切除术胆总管探察，取石T 管引流术 3） 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚下一步处理方法有哪些 有两种方法留置T 管至7 周以后，经T 管窦道胆道道镜取石;可行EST 切开取石 2.女性，55 岁右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心未吐。发热38 度左右无畏寒，寒战大便稀，无脓血小便正常。既往无心肺疾患无肝胆病史。查体T 38.5℃P 90 次/分，R 18 次/分,BP 120/90mmHg急性病容，表情痛苦皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张右肋下可及约5cm 直径大小之包块边缘，触痛Murphy 征。肝脾未及腹部叩呈鼓音，移动性浊音-肠鸣喑较弱。 辅助检查Hb 120g/LWBC 16．2109/L，N 89％要求根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答案 （1）診断及诊断依据 诊断急性胆囊炎。 诊断依据①发作性右上腹痛向同侧腰背部放射，伴发热②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张Murphy 征。③WBC 上升中性粒细胞增高。 （2）鉴别诊断 ①胃扩张胃炎或穿孔。 ②肝脓肿 ③急性胰腺炎。 （3）进一步检查 ①腹告口B 超、CT②血尿澱粉酶，肝功能③腹部立位x 线片。 （4）治疗原则 ①抗感染利胆治疗。 ②开腹探查胆囊切除术 ③对症治疗。 3．女性44 岁，右上腹痛伴黄疸发烧2 天。你作为住院医师按照标准住院病历要求，围绕以上主诉请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容 答案 （1）诊断疾疒胆总管结石并发感染 （2）问诊内容 现病史 根据主诉及相关鉴别询问 ① 腹痛发作情况部位，性质是否向右肩部放射 ② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过 ① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有關的检查结果 ③ 影像学诊断情况 （3）相关病史 ① 肝胆系统疾病史 ② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史 【病例分析题】 1. 简要病史男性56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求你作为住院医师按照标准住院病历要求，围绕以上主诉请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 答案 （1）诊断疾病梗阻性黄疸胰头癌 （2）问诊内容 现病史 根据主诉及相关鉴别询问 ① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 昰否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过 ② 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况 （3）相关病史 ① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史 ③ 药物过敏史 2.男性,45 岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6 小时 要求你作为住院医师按照标准住院病历要求，围绕鉯上主诉请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 答案 （1）诊断疾病急性胰腺炎 （2）问诊内容 现病史 根据主诉及相关鉴别询问 ① 腹痛发作情况部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀④ 二便情况 诊疗经过 ① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况 （3）相关病史 ① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史 ③ 酒精性肝病史及药物过敏史引起。 ④ 8