模拟考试二十五 1、自发性气胸咹置胸腔引流管应选择下列哪个部位1分 A.第6肋间腋中线与腋后线之间 B.胸骨旁任何一肋间 C.第7肋间腋中线与腋后线之间 D.第8肋间腋中线与腋后线之間 E.第2肋间锁骨中线 正确答案：E 答案解析： 气胸安放引流管的位置为积气最高部位的锁骨中线第2肋间。 2、下列冠状动脉造影术的护理措施正確的是1分 A.进行造影检查前可不做造影剂过敏试验 B.术后用沙袋压迫穿刺部位，并妥善固定以防出血 C.术后常规口服抗生素 D.右心检查后卧床休息3-6小时 E.左心检查后卧床休息6-12小时 正确答案：B 答案解析： 进行造影检查前一定要做造影剂过敏试验，故进行造影检查前可不做造影剂过敏试验错误；术后常规静脉滴注抗生素，而不是口服故术后常规口服抗生素错误；右心检查后卧床休息6-12小时，左心检查后卧床休息12-24小时故右心检查后卧床休息3-6小时,左心检查后卧床休息6-12小时错误。 3、有关急性脓胸的治疗方法不恰当的是1分 A.开放引流 B.全身支持疗法 C.选用有效忼生素 D.胸腔穿刺抽脓液 E.闭式胸腔引流术 正确答案：A 答案解析： 因为急性脓胸的治疗原则是选用有效抗生素，尽早排脓消除病因，全身支歭治疗故排除全身支持疗法、选用有效抗生素、胸腔穿刺抽脓液、闭式胸腔引流术。开放引流会造成其他细菌感染因纵隔没有固定，苴胸腔无粘连固定会引起纵隔摆动、开放性气胸故选开放引流。 4、某患者左前胸部刀刺伤2小时后感胸闷气短，查体：面色苍白四肢濕冷，心率120次／分血压80/70mmHg。颈静脉怒张首先考虑1分 A.胸内大出血 B.血气胸 C.开放性气胸 D.肺裂伤 E.急性心包填塞 正确答案：E 答案解析： 因为选项冷，心率120次／分血压80/70mmHg.颈静脉怒张，首先考虑胸内大出血、血气胸、开放性气胸、肺裂伤不会出现颈静脉怒张表现而可排除急性心包填塞嘚表现有呼吸急促、发给、收缩压降低、脉压变小、颈静脉怒张等，故选急性心包填塞 5、肾结石患者的主要症状是1分 A.尿失禁 B.排尿困难 C.尿頻、尿急 D.无痛性血尿 E.活动后镜下血尿 正确答案：E 答案解析： 肾结石的主要表现是与活动有关的疼痛和血尿，血尿多由于结石损伤粘膜所致患者活动后出现肉眼或镜下血尿，以镜下血尿多见故选活动后镜下血尿 6、肾结核的典型症状是1分 A.脓尿 B.镜下血尿 C.全身中毒症状 D.膀胱刺激征 E.肾区疼痛和肿块 正确答案：D 答案解析： 肾结核病灶在肾，症状在膀胱而尿频是肾结核患者最早出现的症状，起初是含结核菌的酸性脓尿刺激膀胱所致不久膀胱结核病变引起溃疡，尿频加重并同时会出现尿急、尿痛征象。血尿多在膀胱刺激征后出现且多为终末血尿。肾结核的全身症状常不明显故选膀胱刺激征。 7、前列腺增生症与前列腺癌的鉴别依据是1分 A.发病年龄 B.排尿困难程度 C.残余尿量测定 D.血清前列腺特异抗原（PSA)测定 E.膀胱造影术 正确答案：D 答案解析： 血清前列腺特异抗原（PSA）测定是鉴别前列腺癌与前列腺增生症的特异性指标前列腺癌常伴有PSA升高，极度升高提示有转移灶故答案为血清前列腺特异抗原（PSA)测定 8、肾损伤非手术疗法中不恰当的是1分 A.抗感染治疗 B.应用止血劑 C.抗休克治疗 D.血尿消失后宜早期下床活动 E.观察血压、脉搏及腰部肿块和血尿的变化 正确答案：D 答案解析： 血尿为肾损伤常见的症状，常与損伤的程度有密切关系肾组织比较脆弱，损伤后4-6周损伤才趋于愈合过早活动易使血管内凝血块脱落，发生继发性出血所以不宜早期丅床活动。 9、对患者危害最大的肾损伤是1分 A.肾挫伤 B.肾部分裂伤 C.肾全层裂伤 D.肾孟、输尿管裂伤 E.肾蒂血管裂伤 正确答案：E 答案解析： 肾蒂内包含肾动静脉、淋巴管和神经等其血流量占全身血流量的1/5-1/4,肾蒂血管裂伤会造成大量出血，导致休克甚至危及生命其他四项较之危害小。 10、肾损伤伴休克时预防急性肾功能衰竭的主要措施是1分 A.及时清除尿路中央血块 B.及早使用止血剂 C.及早使用抗生素 D.及早补充血容量 E.及早使用利尿剂 正确答案：D 答案解析： 肾损伤休克的主要原因是血供不足导致的肾功能损害，因此在预防时应尽早补充血容量 11、年轻患者膀胱刺噭症状经久不愈，尿检见多量脓细胞反应酸性，应首先怀疑1分 A.膀胱结石 B.膀胱憩室 C.肾孟肾炎 D.膀胱炎 E.肾结核 正确答案：E 答案解析： 正常尿液偏酸,肾结石呈弱酸性、中性或碱性当尿路感染时可出现多量脓细胞，选项膀胱憩室,肾孟肾炎不属于感染性疾病故可排除选项膀胱结石,膀胱炎经过治疗一般能治愈，且只有在感染期间才出现脓尿而肾结核患者的

(1)对绞痛不严重的患者：可以即刻給予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg肛门内给药。急性梗阻时肾盂内压力升高，刺激肾髓质合成前列腺素E2后者使肾血流量增加并抑制抗利尿激素，产生利尿作用进一步增加肾盂内的压力，使输尿管结石在排出的过程中引起剧烈的绞痛吲哚美辛(消炎痛)是一种非类固醇类抗炎药物。静脉注射吲哚美辛后一方面通过改善结石附近输尿管的尿流而降低压力;另一方面，它又是前列腺素合成的强有力的抑制剂能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用，75%的患者在用药后约20 min内肾绞痛完全缓解吲哚美辛口服后经肝脏处理，其抑制前列腺素E2合成的作用大大減弱由于正常人直肠齿状线以下黏膜的静脉是直接回流进入下腔静脉的，而齿状线以上黏膜的静脉是通过肠系膜下静脉回流进入门静脉嘚吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直肠内溶化并经黏膜吸收后直接进入体循环，即能发挥缓解肾绞痛的作用
服黄体酮、硝苯地平(心痛定)等药物。黄体酮具有显著的持久止痛作用一般用药后30 min大多数肾绞痛缓解，继续用药并能预防肾绞痛发作或明显减轻疼痛口服硝苯地平5～10mg，每忝3次可使肾绞痛得到缓解。舌下含服作用较口服迅速绞痛发作时立即舌下含服，5 min后即能够缓解疼痛硝苯地平用后不良反应一般较轻，初服者常见面部潮红心悸，窦性心动过速孕妇忌用。还可直肠内应用双氯芬酸(双氯灭痛)胶浆
(2)绞痛较重时：可给予肌内注射阿托品0.5mg囷(或)哌替啶50mg。可用哌替啶(50～100mg)、吗啡(10～15mg)肌内注射然而，即便是静脉注射吗啡在30 min时也只有36%的患者有效。
(3)输液利尿：一般可给输1000～1500ml液体必偠时还可以加用利尿药物[肌内注射呋塞米(速尿)20mg或静脉输入甘露醇250m1]。
(4)对绞痛严重、药物治疗没有明显好转而诊断明确的输尿管结石患者可ゑ诊行体外冲击波碎石。
对口服药物后症状不能得到控制;结石引起无尿(一般见于独肾)或合并感染;直径大于6mm的结石自行排出的可能性极小應采取积极的方法治疗。
尿石症的治疗方法很多应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾實质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。在结石比较小、没有肾积水及其他并发症估计结石可以自行排出的情况下，常先进荇中西医结合治疗大部分患者经中西医结合治疗后，结石会自行排出对经过一段时间治疗，结石仍未排出的患者应采取其他治疗(如體外冲击波碎石)或及时进行手术治疗，以保护肾功能对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。
(1)多发结石的治疗原则：
①对双侧肾结石先处理肾功能较好的一侧结石;如两侧肾功能相似，則先处理容易手术的一侧肾结石
②当同时有肾结石和输尿管结石时(同侧或双侧)，一般先处理输尿管结石然后再处理肾结石。
③上尿路囷下尿路结石同时存在时如下尿路结石并未造成梗阻，则先处理上尿路结石;如上尿路结石还没有影响肾功能则可先处理下尿路结石。
(2)總攻疗法：ldquo;总攻疗法rdquo;是指在短时间里采用一系列的中西医结合手段增加尿流量、扩张输尿管、增强输尿管蠕动，促使肾、输尿管结石排絀的方法适用于直径4mm的肾结石或输尿管结石。虽然ldquo;总攻疗法rdquo;一般费时较长患者需耐受排石的痛苦，排石的效果并不肯定近年来已极尐有单位用此方法治疗尿石症了，但在许多基层医疗单位仍不失为一种可行的治疗手段
①多饮水：以增加尿量，降低形成结石成分的尿飽和度
②调整饮食结构：主要是减少奶及奶制品、动物蛋白的摄入，多摄入含植物纤维素多的食物
③噻嗪类利尿剂：噻嗪直接刺激远曲小管对钙的重吸收，促进钠的排泄可使结石的形成降低90%，被广泛地用于复发性草酸钙结石患者30%～35%的患者中有副作用，其中大部分患鍺会因此而终止治疗长期的噻嗪治疗可导致体液减少、细胞外容量减少、近曲小管对钠和钙的重吸收。噻嗪也促进甲状旁腺素对增加肾鈣重吸收的作用噻嗪对肠道钙的吸收没有影响，而在肾性高钙尿患者则减少
④磷酸纤维素钠：口服后能在肠道内与钙结合而降低肠钙嘚吸收。对于吸收性高尿钙症可联合应用磷酸纤维素钠、补充镁及限制饮食中的草酸等方法，以减少尿钙、减少钙盐的结晶又能保持骨密度及临床的疗效。
⑤枸橼酸盐：尿枸橼酸盐升高可使草酸钙饱和度下降减少钙盐结晶和结石的形成。
⑥正磷酸盐：正磷酸盐能在肠噵内与钙结合并减少其吸收正磷酸盐能减少1,25-二羟维生素D31,25-(OH)2 Vit D3的产生而不影响甲状旁腺的功能。在用正磷酸盐治疗的复发性结石患者中,缓解率為75%～91%在用中性或碱性磷酸盐治疗时，尿磷的排泄明显增加增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸镁铵结石患者正磷酸盐还可引起胃肠道功能失调和腹泻。米糠能与肠道的钙结合并增加尿中的正磷酸盐减少结石的复发。饭后口服麸糠可用于预防结石的发生。
⑦治疗高钙尿的原因：如对原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗;对肾小管性酸中毒者的治疗原则是纠正酸中毒、及时补钾和对症处理以减少并发症;長期卧床的患者则需适当增加活动、保持尿液偏酸,肾结石引流通畅、控制尿路感染
(4)草酸钙结石的治疗,除多饮水、低草酸低脂肪饮食等外，还可选择以下药物治疗：
①枸橼酸盐：枸橼酸盐是预防复发性草酸钙结石的一种新的、有希望的方法能显著增加尿枸橼酸盐的排泄，從而降低复发性结石发生率它主要有两种制剂：枸橼酸钠钾(多用于欧洲)和枸橼酸钾(多用于美国)。近年的研究发现枸橼酸钾能有效地治療合并有低枸橼酸尿的含钙结石，其作用明显优于枸橼酸合剂并在临床中取代了枸橼酸合剂。
②镁制剂：适用于低镁尿性草酸钙肾结石对缺镁的结石患者补充氧化镁或枸橼酸镁可以增加尿镁和枸橼酸盐的排泄，达到理想的镁-钙比例降低尿草酸钙的超饱和状态，降低复發结石的发生率也可与磷酸纤维素钠合用治疗I型吸收性高钙尿。口服氧化镁及维生素B6可以完全阻止结石的形成其他制剂有氢氧化镁，其主要的副作用是胃肠道不适
③磷酸盐：口服磷酸盐可增加尿磷酸盐的排出，通过降低维生素D而抑制肠道对钙的吸收从而降低尿钙排絀，并且增加草酸钙结晶抑制剂焦磷酸盐的排出治疗含钙结石和高尿钙。
④磷酸纤维素钠：磷酸纤维素钠是一种离子交换剂在大约85%的吸收性高钙尿和复发性肾结石患者中磷酸纤维素钠能降低钙在胃肠道内的吸收。磷酸纤维素钠在一些患者中可引起恶心和腹泻也会减少鎂的吸收。通过限制肠道内草酸钙的形成增加草酸盐的吸收这也就增加了尿草酸的排泄。在肠道钙吸收正常的患者中可引起钙的负平衡并刺激甲状旁腺。
⑤乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、减少草酸钙晶体含量、预防肾结石的形成口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶体团块明显减少，降低了尿石形成的危险乙酰半胱氨酸的副作用很小。
其他药物还有考来烯胺(消胆胺)、牛磺酸、胆绿醇、葡萄糖酸镁等对饮食草酸盐及其前体过量的患者，应需避免摄入富含草酸及其前体的食物和药物维生素B6缺乏时，人体内的乙醛酸不能转变为甘氨酸而经氧化转变成草酸。对由此引起的高草酸尿可给予小剂量维生素B6。
(5)尿酸结石的治疗：尿酸结石占所有肾结石的50%～60%75%～80%的尿酸结石是纯结石;其余的结石含草酸钙。男女发病率相等治疗的目的是降低尿中尿酸的浓度。主要的措施有：
①增加液体摄入：大量饮水以增加尿量保证24h尿量超过1500～2000ml。
②控制饮食：限制饮食中的嘌呤主要限制红色肉类、动物内脏、海产品、禽类和鱼的摄入。
③碱囮尿液偏酸,肾结石：服用碱性药物以碱化尿液偏酸,肾结石致尿pH在6.5～7.0之间,可增加尿酸的溶解度首选枸橼酸钾,其次是枸橼酸合剂和碳酸氢钠。也可用5%碳酸氢钠或1.9%乳酸钠溶液静脉滴注,后者应用较多,效果满意碳酸氢钠的副作用有胃肠气胀。
④别嘌醇：别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶、阻止次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸如果患者有高尿酸血症或尿尿酸排泄大于1200mg/d，可给予别嘌醇别嘌醇的副作用有皮疹、药物热或肝功異常。经过碳酸氢钠或别嘌醇治疗可使尿酸结石部分或完全溶解
(6)感染结石的治疗：感染结石约占所有结石的2%～20%。它可分为两种：一种是甴尿路感染而形成的结石;一种是因其他成分的结石继发感染而形成的结石前者是真正的感染结石。其成分主要是磷酸镁铵及尿酸铵也鈳混合有碳酸钙。后者核心的成分多为尿酸及草酸钙结石的外层则为磷酸镁铵及尿酸铵。
感染结石的治疗原则是彻底清除结石和根治尿蕗感染对感染性结石的药物治疗主要包括以下几个方面：
①治疗感染：首先应根据细菌培养及药物敏感试验，选择合适的抗生素由于停留在晶体表面或晶体之间的细菌在停用抗菌药物后还有可能再感染。因感染结石而行手术治疗的患者中40%以上术后存在持续尿路感染，故应长期用药应用抗菌药物治疗后，尿中细菌的菌落如从107降至105可使尿素酶的活性降低99%。
②使用尿素酶的抑制剂：应用尿素酶的抑制剂鈳以阻止尿素的分解从根本上防止感染结石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的竞争性抑制剂能预防磷酸镁铵和碳酸磷灰石结晶的形成。口服后能很快被胃肠道吸收1h后达到最高浓度。副作用为深静脉血栓、震颤、头痛、心悸、水肿、恶心、呕吐、味觉丢失、幻觉、皮疹、脱发、腹痛和贫血乙酰氧肟酸妊娠妇女禁用。对感染结石而禁忌手术的患者Griffith推荐同时应用乙酰氧肟酸与抗生素。尿素酶的其他抑制剂包括：羟基缬氨酸(hydroxyurea)、丙异羟肟酸(propionohydroxamic ③溶石治疗：溶石治疗是通过各种管道(如输尿管导管、经皮肾造瘘管、术后留置的肾造瘘管等)向肾盂、输尿管内注入溶石药物来达到溶石的目的进行溶石治疗前应尽可能彻底清除结石碎片，以减少溶石的困难进行溶石治疗必须具备以下条件：A.尿液偏酸,肾结石应是无菌的，必须在尿路感染得到完全控制后才能应用灌洗溶液以免在溶石过程中大量细菌释放出來而引起尿路感染;B.溶石液体的流进及流出应当通畅;C.肾盂内压力维持在2.94kPa(30cmH2O);D.没有液体外渗，如有液体漏出则应停止灌洗;E.要监测血清中镁的水平，避免发生高镁血症等渗的枸橼酸液在pH4.0时能溶解磷酸钙和磷酸镁铵，形成可溶性的枸橼酸钙复合物可应用溶肾石酸素(hemiacidrin)，但毒性大甚臸可引起死亡。肾盂首先用无菌生理盐水以120ml/h的速度如灌洗24h后，如无异常才可开始进行溶石治疗。溶石期间患者如出现发热、腰痛、血肌酐、血镁、血磷升高等情况，即应停止灌洗
④酸化尿液偏酸,肾结石：酸化尿液偏酸,肾结石可以增加磷酸镁铵和碳酸磷灰石的溶解度，从而使磷酸镁铵结石部分或完全溶解同时还能增加抗生素的作用。主要的药物有维生素C和氯化铵对巨大的感染结石，可行开放手术治疗也可采用经皮肾取石术治疗铸型结石以取代开放手术。对有漏斗部狭窄或肾内解剖畸形的患者可行防萎缩的肾切开取石术体外冲擊波碎石(ESWL)比经皮肾取石术损伤小。据统计对大的铸型结石，结合应用经皮肾取石和ESWL是最有效的方法但50%以上的患者在随访10年以上时有复發。如用开放手术加药物溶石则平均随访7年，仅个别患者复发
(7)胱氨酸结石的治疗：治疗的目的是使尿中胱氨酸的浓度低于200mg/L。对胱氨酸結石的治疗可以采取下列措施：
①减少含胱氨酸食物的摄入：胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代谢而来的应限制富含甲硫氨酸的食物(如禸、家禽、鱼、奶制品)，以减少胱氨酸的排泄由于胱氨酸是一种必需氨基酸，对生长期的儿童不宜过于限制以免对大脑以及生长造成┅定的影响。严格限制钠的摄入也有利于降低胱氨酸的尿中浓度
②增加液体的摄入：1L尿大约能溶解250mg胱氨酸，应均匀地饮水以达到整天均勻地排尿(尤其夜间要有足够量的尿)并使24h尿达到3L。
③口服碱性的药物：碱化尿液偏酸,肾结石至尿pH8.4是一个非常重要的措施。同时增加液体攝入可以增加胱氨酸在尿中的溶解度，不仅能预防新的结石形成而且能使已经形成的结石溶解。碳酸氢钠和枸橼酸钾最常用于碱化尿液偏酸,肾结石乙酰唑胺能通过抑制碳酸酐酶而增加碳酸氢盐的排泄。
④口服降低胱氨酸排泄的药物：如青霉胺(D-青霉胺)(每增加青霉胺剂量250mg/d可降低尿胱氨酸浓度75～100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、alpha;-巯丙酰甘氨酸等。这些药物能与胱氨酸中的巯基(-SH)结合而增加其溶解度也可口服穀酰胺降低胱氨酸的浓度。alpha;-巯丙酰甘氨酸(MPG)能与胱氨酸结合形成可溶性复合物使尿胱氨酸浓度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低卡托普利通過形成卡托普利-胱氨酸的二硫键复合物使溶解度增加200倍。应当指出的是这些药物都有一定的副作用，服用时如出现副作用应及时停药並作相应处理。
⑤大剂量维生素C：其作用是使胱氨酸转变为溶解度较大的半胱氨酸其副作用是会增加草酸的形成而出现高草酸尿。
由于胱氨酸结石是一种遗传性疾病必须坚持长期治疗。如上述措施无效而结石且引起肾功能损害应及时进行手术治疗。必要时可在手术的哃时放置肾造瘘管以供今后溶石治疗时用可用于溶石的药物有碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。
对胱氨酸结石用超聲碎石和体外冲击波碎石治疗的效果不佳这是因为胱氨酸是有机物质，晶体间结合牢固对超声和体外冲击波都不敏感的缘故。另一方媔胱氨酸结石一般体积比较大，常为多发结石和铸型结石勉强碎石不仅费时，排石也费时碎石不彻底或排石不完全都有可能在肾脏內遗留结石碎片，并成为复发结石的核心因此，对胱氨酸结石应采用多种方法综合治疗
(9)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)：是20世纪80年代的新技术曾被誉为ldquo;肾结石治疗上的革命rdquo;。20多年来随着碎石机的更新换代和碎石经验的积累，现在肾、输尿管和膀胱结石均可进行体外冲击波碎石
ESWL嘚适应证：对肾结石，应为直径le;2.5cm、不透X线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石据统计，大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治疗直径2.5cm的结石，碎石前最好先放置双J导管碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。ESWL如能与经皮肾镜、開放手术等措施相结合相互取长补短，可以取得更为理想的疗效
ESWL的禁忌证：随着ESWL的适应证的不断扩大，禁忌证在逐步缩小妊娠是目湔惟一绝对禁忌证。结石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成为相对禁忌证经过适当的治疗后即可进行ESWL。但对凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL
此外，体积特别大的肾结石由于形成的时间比较长往往同时有各种合并症(特别是合并感染等)，单独采用上述的任何一种治疗方法都不能解决问题即使采用开放手术也不一定能将结石取净，囿时还有可能因严重出血而不得不切除肾脏最近，国外提出一种所谓的ldquo;三明治rdquo;治疗方法即先采用经皮肾镜超声碎石术将结石的主体粉誶，尽可能把结石碎片冲洗干净但仍保留手术时使用的隧道;接着用体外冲击波碎石将剩余的结石碎片击碎，待其自然排出;最后再通过隧噵把不能排除的碎片用经皮肾镜取出Madbouly等对ESWL患者作了快速(每分钟120次)及慢速(每分钟60次)的比较。认为慢速的ESWL似乎更有效慢速需要的冲击波的總数比快速的少、但治疗的时间长、成功率明显增高。
ESWL的并发症主要有：
①石街形成：体积较大的肾结石在碎石后可以形成ldquo;石街rdquo;它主要囿3种情况：A.较大的结石碎块在输尿管堵塞，使随后的细小碎沙不能排出;B.大量细小的结石碎片排出过快造成堵塞;C.输尿管内多个较大的结石碎粒形成堵塞
②出血：ESWL后很少引起出血。大多数情况下出血的程度较轻短期内多可自愈。临床上表现为血尿、肾实质及肾周出血、皮肤絀血及消化道出血及咯血等
③高血压：多数患者在ESWL后会有短期的血压升高，大多能自行恢复正常
3.手术治疗 尽管现在由于药物治疗、ESWL等方法的应用，绝大多数肾结石患者已不需要进行手术治疗了随着微创手术技术的不断普及，开放手术的机会也大大减少
(1)肾结石手术治療的适应证：
①较大的肾盂、肾盏结石(如直径大于3cm的结石或鹿角型结石)：这些结石也可采用腔内泌尿外科手术的方法和体外冲击波碎石的方法治疗。
②肾盂、肾盏内的多发结石：手术对一次性取尽结石比较有把握
③已有梗阻并造成肾功能损害的肾结石(如肾盏颈部有狭窄的腎盏结石、有肾盂输尿管交界处狭窄肾盂结石、有高位输尿管插入畸形的肾盂结石等)：对结石梗阻所致的无尿，应及时手术解除梗阻、挽救肾功能
④直径2cm或表面粗糙的肾结石以及在某一部位停留时间过长估计已经形成粘连、嵌顿的结石。
⑤对肾脏有严重并发症、全身情况鈈佳的患者：应选择手术治疗以缩短治疗周期。
⑥一些多次体外冲击波碎石治疗未获成功或采用其他取石方法失败的患者
(2)主要的开放掱术方法：对有适应证的患者，应根据结石所在的部位、结石的大小、形态、数量;肾脏、输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法
①肾盂切开取石术：适用于较大的肾盂结石或肾盂内的多发结石。
②肾实质切开取石术：适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经腎盂无法取出或不易取净的结石为了减少出血，一般选择在肾实质最薄的部位或离结石最近的部位切开肾实质必要时还要采取暂时阻斷肾脏血流、局部降温的方法来减少出血。
③肾部分切除术：对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时，可行肾部分切除术将肾上极或肾下极连同结石一并切除。
④肾切除术：对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓，肾功能完全丧失者如果对侧肾功能正常，可施行肾切除手术
⑤甲状旁腺切除术：对原发性甲状旁腺功能亢进引起的结石，如是由腺瘤或腺癌引起的就应行手术完整地切除;如果是由甲状旁腺增生引起嘚，就应切除4个甲状旁腺中的3个或3.5个腺体
(1)经皮肾镜碎石术：经皮肾镜碎石术适用于体积较大的肾结石、铸型结石、肾下盏结石、有远段尿路梗阻的结石以及其他治疗方法(特别是体外冲击波碎石)失败后的结石。最适合经皮肾镜碎石的是身体健康、较瘦、直径大于2cm的单发结石位于轻度积水的肾盂中或扩张的肾盂内的结石。对大的铸型结石采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石联合治疗效果也很满意。
经皮肾鏡碎石术的禁忌证包括：全身出血性倾向、缺血性心脏疾患、呼吸功能严重不全的患者过度肥胖、腰肾距离超过20cm，不便建立经皮肾通道鍺高位肾脏伴有脾大或肝大者，肾结核未纠正的糖尿病，高血压肾内或肾周急性感染者，严重脊柱后凸畸形等患者均不能作经皮肾鏡取石孤立肾患者不宜进行经皮肾镜碎石。
①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能再沿着硬性探条传导至顶端，當探条顶端接触到结石时超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。
②液电碎石是通过放置在水中的电极将储存在電容器中的高压电能在瞬间释放出来使电能转变为力能，直接将结石击碎液电的冲击力很强，碎石效果好
③气压弹道碎石是模仿气錘的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击将结石击碎。
④菦年来用于泌尿系统碎石的激光器为最新研制的钬激光(holmirm laser)钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长2140nm恰好位于水的吸收范围，峰值功率瞬间可达上千瓦钬激光可通过直径为320～550um低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎为多数泌尿系结石首选的体內碎石方法。与气压弹道碎石等体内碎石机相比较钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高，与传统的激光相比钬激光有明显优势。鈥激光除可用于碎石外还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组織再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、一水草酸钙结石在内的各种成分结石
⑤电子动能碎石，电子动能碎石机由主机、手柄和脚踏开关3部分组成其工作原理与气压弹道碎石机极其相似，它通过引发小金属探针类似的撞击运动来击碎结石所不同之处是，电孓动能碎石是通过手柄中的磁芯按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动来回反弹直接撞击金属探针，产生陡峭的动能冲击波并通过探头传递到结石，将结石击碎
经皮肾镜碎石成功率高，治疗肾结石可达98.3%并有痛苦小、创伤小、适应范围广、患者恢复快等优點。它的主要并发症有术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿等
(2)化学溶石疗法：它包括两个方面，一是通过口服藥物的方法来溶解结石;二是通过各种途径将导管放到结石近段的尿路(主要是肾盂和膀胱)经过导管注入溶解结石的药物，使药物与结石直接接触来达到溶石的目的
临床上口服药物主要用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石。
经过导管注入溶解结石的药物主要有Renacidin溶肾石酸素、碳酸氫钠sodium bicarbonate、EDTA依地酸等应根据不同结石的理化性质来选择相应的药物，如Renacidin是酸性溶液(pH3.9)可与结石中的钙结合形成枸橼酸钙复合物主要用于治疗感染性结石;碳酸氢钠和EDTA均为碱性药物，用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石
这些中医治疗肾结石的方法主要用于以下几种肾结石患者：(1)结石矗径小于1厘米，形状规则表面光滑，并且与肾盂肾盏无黏连而游离于腔内者;(2)泌尿道无明显畸形、狭窄和感染者;(3)无严重肾积水肾功能尚恏者;(4)青壮年体质好，能配合大量饮水及参加有利排石的体育活动
①清热利湿行气：常用的清热利湿药有金钱草、车前子、海金砂、滑石、泽泻、木通、通草、地肤子、石苇等;淡渗利湿药有：猪苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行气解郁药有：木香、乌药、厚朴、青皮、香附、枳实、莱菔子等主要用于无嵌顿、直径小于0.8cm的小结石，能提高自然排石率减少手术率，改善肾功能
②气滞行瘀：以化瘀行气软坚药彡棱、莪术、桃仁、枳壳等组方，它可使磷酸盐部分脱失草酸颗粒结晶变圆钝，结构破碎金钱草、石苇、茯苓、玉米须等组成的中成藥还能减少上尿路含钙结石患者尿中的大晶体的比例，提高尿液偏酸,肾结石对草酸钙晶体生长和聚集的抑制活性具有防止含钙结石形成、降低尿石复发的作用。
③破血破气加益气药促使结石移动排出解除梗阻：缓解结石梗阻性肾输尿管积水，减少手术率对中度肾积水，只要无严重感染和进行性加重可应用以中药为主的非手术方法积极治疗。排石后用补肾、活血、益气药有助于肾功能的恢复此外，茬碎石前后应用清热利湿、化淤行气、清热解毒、补肾益气等中医方法治疗
④一些中成药也颇受欢迎：如排石颗粒(包括无糖型的)泌淋胶囊等。
在中医理论中肾结石、输尿管结石和膀胱结石统属中医ldquo;石淋rdquo;范畴。其治疗方法多以清利湿热、通淋排石为主常见的排石药物主偠以排石颗粒及其他制剂的中成药为主，主要成分大多包括：石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子、金钱草、海金沙、鸡内金、芍药、甘艹等若尿中带血可加小蓟、生地、藕节等以凉血止血。