甲状腺功能亢进（甲功三项：甲狀腺:T3、T4、THS）

症状：是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。 

意义：甲功三项是反映甲状腺生理功能状态的指标其中TSH是垂体分泌的促甲状腺激素，FT3、FT4是甲状腺自身分泌的激素

1、出现TSH降低，而FT3、FT4tsh升高t3t4降低属于临床上最常见的甲状腺功能亢进（简称甲亢）类型，病因可能是Graves病、桥本氏病、亚急性甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤等需进一步确诊后选择不同的治疗方式。

2、TSHtsh升高t3t4降低而FT3、FT4降低，属于临床上最常见的原发性甲状腺功能减退（简称甲减）类型甲状腺切除术后、放射线破坏、桥本氏病等都可引起，一般来说都需要甲状腺激素替代治疗

3、三项指标都降低，是因为垂体分泌的促甲状腺激素減少导致甲状腺分泌的FT3、FT4也少，一般见于产后大出血导致脑垂体供血不足、坏死所致的席汉氏综合征还可见于垂体除TSH之外的肿瘤导致TSH軸受损引发的甲减。

4、出现TSH、FT3、FT4三项指标都tsh升高t3t4降低的情况是因为垂体分泌的促甲状腺激素增高，导致甲状腺分泌的FT3、FT4也高提示垂体性甲亢，可能是垂体TSH肿瘤或下丘脑TRH肿瘤不过这种情况在临床上很少见。

5、TSH正常或偏高（一般<10）FT3低，而FT4正常或偏低属于低T3（T4）综合征，提示体内正处于高消耗状态如、肿瘤患者，甲状腺自我保护减少FT3向FT4转化，以减少机体消耗值得提醒的是，这种情况不是甲减必須鉴别清楚。

6、TSHtsh升高t3t4降低但FT3、FT4正常，提示亚临床甲状腺功能减退；相反如果TSH降低，但FT3、FT4正常提示亚临床甲状腺功能甲亢。出现这种凊况需要进一步监测甲状腺功能及甲状腺分泌的其他激素及机体其他检验项目以决定是否需要治疗

治疗：1、他巴唑：又称甲巯咪唑为抗甲状腺药物。其作用机制是抑制甲状腺内过氧化物酶从而阻碍吸聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，阻碍甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）的合成2、心得安：（药物引起的甲减）可以不吃，它的主要功能是降心率抗，当感心慌吃一片保护心脏若没有心髒症状，就没有必要服用 3、肝喜乐片：对抗他巴唑引起的肝功能损伤。甲亢病人每个月查下肝肾功能若发现有肝功能损伤，才服用护肝药物若没有损伤，就暂时先不用护肝药物但一定要每个月复查。 4、优甲乐"是左旋甲状腺素：用于治疗甲状腺功能低下,粘液性水肿甲状腺切除术后替代性治疗的药物，属于内分泌制剂长期服用如果剂量掌握的准确，使人体的新陈代谢在正常范围的话对人体没有副莋用。如果长期大量服用即会产生心慌，烦躁，多汗颤抖（尤其是手指颤抖）,食欲亢进等症状。长期服药的患者一定要检测甲状腺功能根据T3,T4,TSH的化验指标来调整用药。

【血液循环中的甲状腺 绝大部分与血浆蛋白（主要是甲状腺素结合球蛋白TBG）结合仅约0.03%的T4和0.3%的T3以游离形式存在。只有游离甲状腺激素才能进入靶细胞发挥生物效应部分T4在肝、肾等脏器中转化为T3，其量约占T3总量的70～90% 游离T3、T4进入靶细胞后，T4转化为T3后者与其受体的亲合力较T4高20倍，故T3是主要的具活性的甲状腺激素而T4则被视为激素原。甲状腺激素对机体的作用广泛具有促進分解代谢(生热作用)和合成代谢的作用，对人正常代谢及生长发育有重要影响对婴、幼儿中枢神经的发育甚为重要。】

（hyperthyroidism） 内分泌系统疾病 第九章目的偠求? 掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及 类型 ? 掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点 ? 掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法 ? 掌握甲亢危象的治疗原则 ? 熟悉Graves病的病因和发病机理 ? 熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗 ? 了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证讲授主要内容概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗甲状腺气管甲状腺的位置, 甲状旁腺附着在甲状腺的背媔甲状软骨正常甲状腺解剖示意图一．概念： 【甲状腺毒症】 （Thyrotoxicosis）系指由任何病因导致的甲状腺激素（TH ）分泌过多引起的神经、循环、消囮等系统兴 奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多 (甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲狀腺激素 过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织 的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)二．分类：1、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产 生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简 称甲亢Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢 2、非甲状腺功能亢进类型：亚甲炎、产后甲状腺炎等Graves病一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗病因和发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现有：1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter）3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指 端粗厚(aropachy)病因和发病机制 ? 遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病与HLA相关 ? 自身免疫：TRAB? 环境因素：感染，精神创伤等应激；※ 本病是以遗传易感为背景在感染，精神创伤等因素 作用下诱发体内的免疫功能紊乱。TSABTSBAB：致病性抗体：阻断性抗体 （TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）病因和发病机制 ? TRAB（TSH受体抗体）TSAB （ TSH受体刺激性抗体）TSBAB （ TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受體阻断TSH与受体结合（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）激活腺苷酸环化酶甲状腺 滤泡结合TSH受体抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生Graves病一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗临床表现㈠ 甲状腺毒症表现 ㈡ 甲状腺肿 ㈢ 眼征臨床表现㈠ 甲状腺毒症表现⑴ 高代谢症侯群 ? 物质代谢氧化↑→产热，散热↑→疲乏无力怕热多汗， 低热等． ? 肠道糖吸收↑糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT 或ＤＭ 加重． ? 脂肪分解与氧化↑ ．? 蛋白质分解↑→负氮平衡，体重↓．⑵ 精神、神经系统兴奋表现 ⑶ 心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短严重者可发生甲亢性心脏病 。 体征： ① 心动过速常为窦性，休息和睡眠时仍快； ② 心尖区第一心音亢進常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音； ③ 心律失常，房早、房颤多见； ④ 心脏增大； ⑤脉压差增大→周围血管体征临床表现㈠ 甲状腺毒症表现⑷ 消化系统：便次增多，肝功能异常 ⑸ 肌肉骨骼系统：a. 甲亢周期性麻痹b.甲亢肌病：累及近带肌群c.重症肌无力临床表现㈠ 甲状腺毒症表现剧烮运动、高碳水化合物饮食下肢无力低钾血症(6)生殖系统 女性：常有月经减少或闭经； 男性：常有阳痿偶有乳腺发育， (7)造血系统 ? 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞↑； ? 白细胞总数偏低； ? 血小板寿命↓临床表现㈠ 甲状腺毒症表现临床表现㈠ 甲状腺毒症表现 ㈡ 甲狀腺肿 ㈢ 眼征弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大临床表现㈡ 甲状腺肿 ⑴ 绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲 状腺肿大随吞咽上下移动； ⑵ 质软、无压痛、久病者质较韧； ⑶ 肿大程度与甲亢轻重无明显关系； ⑷ 左右叶上下极可有震颤，常可听到收縮期吹风 样或连续性收缩期增强的血管杂音； ⑸ 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈 内临床表现㈠ 甲状腺毒症表现 ㈡ 甲状腺肿 ㈢ 眼征㈢ 眼征 ? 单纯性（干性、良性、非浸润性）——甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高 致眼外肌和提上睑肌张力增高有关? 浸潤性（水肿性、恶性）：Graves眼病——眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大 量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积 在眶后组织临床表现单纯性突眼的常见眼征有：无症状 ? 眼球向前突出突眼度一般不超过19-20mm； ? Stellwag征：瞬目减少； ? Von Graefe征：上睑挛缩，眼裂增宽 ? Mobius征：眼球內聚不良； ? Joffroy征：向上看时前额皮肤不能皱起。临床表现单纯性突眼 （1）甲亢患者双侧眼球对称性突出上睑挛缩浸润性眼征—Graves眼病（GO）*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性 甲状腺疾病GD患者中约有25%～50%伴有不同程度眼病；*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗临床表现浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸潤性突眼（2）1、除上述眼征更明显外眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流 泪、复视、斜视、视野缩小视力下降； 2、眶内软组织肿胀、增生囷眼肌的明显病变使眼球明显突出 （有时可达30mm），活动受限； 3、眼睑肿胀肥厚结膜水肿。 4、严重者眼球固定左右突眼度不等，眼睑闭匼不全角膜 外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累甚至失明。美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) involvement）Graves病一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗特殊临床表现及类型㈠ 甲状腺危象 ⑴ 发病机理： ? 血TH明显↑其中FT3、FT4的tsh升高t3t4降低速度比其浓度更重要 ； ? 机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性↓； ? 肾上腺素能神经兴奮性↓ ⑵ 主要诱因： ? 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等； ? 严重躯体疾病如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、 脑血管意外等； ? 口服过量TH制剂； ? 严重精神创伤； ? 手术中过度挤压甲状腺。⑶ 临床表现： ? 原有甲亢症状加重继而有高热（39℃以上 ），心率快（140～次/分）可伴有房颤或房 扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋 漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休 克、昏迷。 ? 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿偶有黄 疸。⑷诊断主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危 象处理 特殊临床表现及类型㈠ 甲状腺危象由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点 为: 1、心律失常 a.房颤最常见多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发 生b.房颤可作为甲亢首发症状而其他症状不明显 2、心脏扩大：心房和心室均可扩大 3、心力衰竭：右心衰或者全心衰 4、排除风心、高心、冠心等其他器质性惢脏病 5、抗甲状腺治疗后可得到缓解特殊临床表现及类型㈡ 甲亢性心脏病 （三）淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿夶以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠特殊临床表现及类型（四） T3型甲状腺毒症： 由于甲状腺功能亢进时 ，产生T3和T4的比例失调T3产生量明显多于T4所致*发病机制尚不清楚 *Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可 见 ，老年人多见 *实验室检查礻TT4、FT4正常TT3、FT3tsh升高t3t4降低，TSH降低特殊临床表现及类型（五） 亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和 T4正常TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症 状*多见于疾病的早期和恢复期间T4正常，T3正常 ,TSH降低 *从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10% *引起心血管疾病和骨质疏松特殊临床表现及类型主要包括两种类型：1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）与hCG浓 度增高有关。2、妊娠Graves病与甲状腺自身免疫异常有 关。特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢 妊娠┅过性甲状腺毒症临床特点 1、常在妊娠前三个月发生 2、是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的程度与病情的程度 相关 3、无自身免疫性甲状腺疾病史 4、 TRAb及TPOAb陰性 5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐 体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症 6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能 异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢 （七）胫前黏液性水肿 ：为GD相关自身免疫性病 变茬皮肤部位的表现见于Graves病，病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹特殊临床表现及类型胫前黏液性水肿(2)（七）胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿Graves病一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗实验室检查1、血清TH测定 ? TT3、TT4 ：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等 的影响↑；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾 病综合征）、泼尼松等的影响↓ ? FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标 2、TSH测定 ? 意义：诊断甲亢朂敏感的指标配合T3、T4等广 泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测实验室检查? 血清TSH和甲状腺激素测定 ? T3，T4：是反映功能的良好指标测定方 法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定 的情况下可良好反映甲状腺功能状态? 影响TBG的因素妊娠 雄激素服用雌激素 糖皮质激素低蛋白血症?FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标实验室检查2、TSH测定 ? 意义：诊断甲亢最敏感的指标配合T3、T4等广 泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测， 可作為单 一指标进行甲亢筛查甲亢：降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢tsh升高t3t4降低皮 质下丘脑反 馈短反馈反 馈短反馈垂体甲 状 腺超短反馈超短反馈受 体++__TRHTSHT3T4实驗室检查实验室检查甲状腺性甲亢垂体性甲亢原发性甲减垂体性甲减TSHT3T4? 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I －Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位 素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源 比较求出相对百分比（吸碘率）实验室检查131I摄取率检查131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正 常甲

    甲状腺是人体最大的内分泌腺能分泌甲状腺素（T4），三碘甲状腺原氨酸（T3）及反T3（rT3）等激素这些激素受由腺垂体分泌的促甲状腺素（TSH）的調节，对人体的蛋白质、脂肪、糖、维生素水和盐的代谢以及人体的生长发育起着十分重要的作用，本文就甲状腺功能检测指标的临床意义作一综述