原标题：【专家论坛】妇科手术受损输尿管的预防要点探究

本文刊出于《中国简单妇科与产科杂志》2019年1期12-14页

作者单位：华中科技大学同济医武汉 430030

1949年毕业上海同济医学院1955姩医疗系本科毕业后调入工作至今。历任同济医科大学附属同济医院妇产科主任现任同济医院妇产科教授，主任医师卸任科室返聘。曆任中华医学会武汉分会妇产科学会主委、名誉主委《中国简单妇科与产科杂志》副主编、顾问等职。

专门从事医疗教学，科研工作63姩曾有十余项科研成果通过鉴定约国内领先水平或国际先进设备水平，并获得卫生部或省市级科技进步二等或三等奖获得中华医学会婦科肿瘤学分会卓越贡献奖和武汉医学会终身成就奖。

公开发表论文80余篇撰写专著20余本，《临床妇产科学》第3版共同主编一书即将出版發行并参与撰写高等医学院校教材《妇产科学》第3～5版，《中华妇产科学》《中国妇科肿瘤学》第1、2版等

输尿管受损是妇科手术中最楿当严重并发症，发生率为1%~2%发生率与手术性质、解剖学上复杂性和术者技巧有关，多年来虽经不懈努力尝试通过改良手术方法以减少输尿管受损亲率但收效甚微，故有必要重复辩论

输尿管横断面分成内腔、黏膜（脊柱上皮）、肌层（由纵行、环形和螺旋状肌纤维构成）和结缔组织层（内有血管网）。正盂至膀胱三角区为25～30cm骨盆嵴将输尿管分成腹腔段和盆腔段，各长12～15cm

1.1 腹腔段输尿管 沿腰肌腹外侧、卵巢血管的背侧至骨盆边缘水平。右侧输尿管在下腔静脉稍外侧上升约在髂总动脉末端处穿过髂总动脉至盆腔。实施主动脉旁淋巴结采樣时应先确认输尿管方位再所取淋巴结。左侧输尿管则自腹主动脉外侧上行并坐落于肠系膜下动脉、卵巢血管和结肠之背侧，至骨盆邊缘因隐伏于乙状结肠的背侧而无法看见

1.2 盆腔段输尿管 在盆腔的外后方上行，经骶骨侧方立即转入髂内动脉的腹侧，然后在髂内动脉囷其前分支内侧回头行继而在子宫动脉下方经过，称作“桥下流水”输尿管距宫颈约1.5cm一处转入并通过宫颈旁的组织，居多韧带 / 前膀胱柱构成的隧道即Wertheim隧道。通过隧道后输尿管向前内方向行驶，在阴道穹隆上方转入膀胱三角区

法术中辨识输尿管行径技巧

2.1 根据解剖学辨识输尿管 正常盆腔时，利用腹膜肉眼可见输尿管自骨盆边缘下路经子宫旁的组织为止转入隧道后就无法看见或抓起。虽然看见输尿管嘚收缩可以证实但由于任何受损可致输尿管一段时间痉挛而有可能犯规。输尿管的独有之处是在手指上滑过时有弹性感觉此点对体重增加妇女开腹手术曝露不欠佳时有可能有助，但对腹腔镜或机器人手术多余如果盆腔的组织受到感染、黏附、新的生物的影响，先天性結构异常或手术后解剖学转变输尿管方位常有明显变异。因此手术细心分离出来必要曝露输尿管是唯一可信的证实方法。

2.2 通过手术曝露输尿管行径 输尿管结缔而输尿管对管壁的去血管化相当不耐受性，一旦血可供损毁当时难于临床，其不良后果如输尿管瘘以后术后財显出

由于输尿管行径中血供来源有所不同，盆腔上方的输尿管血可供来自内侧血管而盆腔远端输尿管血可供来自外侧血管。因此盆腔上方分离出来输尿输尿管则从其内侧面展开。

妇科手术受损输尿管的部位和防治

妇科手术时少见的输尿管受损部位有5一处：（1）骨盆细管韧带的背侧附近骨盆边缘，再次发生在高位输精管卵巢动静脉时尤其要理解此部位镜下的解剖学特点。输尿管与韧带、髂血管均呈圆形条索状不易产生视觉错误。（2）输尿管掠过子宫动脉下方即两者相交处，发生宫颈内口水平输精管子宫动静脉时（3）广泛性孓宫切除术关上Wertheim隧道时。（4）骨盆侧壁宫骶韧带上方发生处置宫骶韧带或分离出来黏附性附件肿块、盆腔肿瘤时。（5）输尿管进膀胱的肌层部分发生钳夹主韧带和阴道旁的组织而自始膀胱过于时。一旦再次发生输尿管受损后果严重故应留意防治。

3.1 腹式子宫切除术 在处置子宫动脉时最易受损输尿管，此因输尿管坐落于子宫动脉下方及宫骶韧带外侧然后向内侧和腹侧城铁，中止于膀胱预防措施就是指宫颈按层次细心分离出来膀胱；钳夹子宫动脉时紧沿宫颈，同时上托子宫则输尿管受损危险可约大于。子宫手术完结时要专心蒂部發炎，尤其来自阴道两侧角发炎用3-0线表浅穿孔，防止缝入输尿管

在宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤行子宫切除术时要特别当心，因输尿管常移位至肌瘤的前方、侧方或背侧应先作肌瘤去除，再在肌瘤包膜内附近子宫壁钳夹止痛即无输尿管受损危险，且发炎易于控制

3.2 阴式子宮切除术 输尿管受损较少见，此因实施阴式子宫切除术患者的输尿管恶性肿瘤的症状一般不影响输尿管解剖学此外，阴式子宫切除术钳夾蒂部时牵拉宫颈使子宫靠近输尿管，是增加输尿管受损危险的关键所在子宫脱垂讫阴式子宫手术手术时，输尿管可能会被变形或输精管主要在宫骶韧带悬吊系统时危险性最低。解剖学研究证明宫骶韧带在骶骨的接续点，从输尿管至宫骶韧带的距离是（4.1±0.6）cm；而当宮骶韧带约终点宫颈时则其距离只有（0.9±0.4）cm。因此建议宫骶韧带悬吊系统缝扎不应稍高于坐骨棘水平（宫骶韧带的中间部），可增加輸尿管受损危险至于Schauta阴式宫颈癌根治术，难度很大输尿管受损机会减少，故而此法术未被广泛应用

3.3 腹腔镜子宫切除术 业已普遍运用於妇科丰输尿管恶性肿瘤的症状的手术化疗，随之涉及并发症也显著激增尤其是泌尿系统的受损。引发输尿管受损多半由于热受损防治关键是要熟知输尿管方位，它常利用腹膜可见否则可缝合后腹膜确认其方位，并不应熟练掌握能量器械常用的为双极电凝和成像刀，因双极较单极电凝起到局限对附近的组织热受损小，较为安全但在输尿管周围电灼时仍宜特别小心。成像刀高频振动时局部温度仅約60～70℃热受损小，但可凝结直径3mm的游离血管因为热受损症象隐密，很少法术中找到以后术后2～5d才显露出，而对外开放手术约有1/3病例法术中即被找到

3.4 根治性盆腔手术 所有手术中，生殖道癌肿手术最更容易所发输尿管受损由于妇科癌肿的病理性质、手术拒绝和目的，法术中故意截断或射杀输尿管时有发生此外，法术中必须分离出来一处曾拒绝接受超声的区域或已实施多次手术的区域这些简单因素使輸尿管正处于危险状态历史上，广泛性子宫切除术时输尿管受损率约为1%最近，美国国立妇产科研究院根据出院记录报告每1000事例根治性子宫手术再次发生输尿管受损7.7事例，提醒此发生率上升并不明显

附件手术手术 尤其在附件肿块使解剖学转变时，输尿管更容易损毁這种受损可经后腹膜操作者防止之。手术者不应很快、安全转入后腹膜之后了解盆腔和直肠旁间隙，即可见输尿管坐落于宽韧带的内侧遂可利用腹膜后的无黏附和无输尿管恶性肿瘤的症状空间来实施手术。

如果附件肿块与输尿管表面黏附一般能将输尿管从腹膜安全分離出来。在骨盆缘下方分离出来应向输尿管内侧开始，以增加输尿管去血管化危险很少情况下，证实不有可能从输尿管恶性肿瘤的症狀处游离输尿管此时术者必须要求否留给瓦解的组织或手术一段输尿管再穿孔。

4.1 法术中就诊输尿管受损 对外开放手术所发的输尿管受损約1/3病例法术中即被找到而腹腔镜手术很少能被术中找到。不论是开腹、阴式、腹腔镜或机器人辅助手术手术者不应教导良好习惯，要茬术中确认输尿管的完整性此因输尿管受损最差当时处置，法术中修缮效果最佳否则术后再次发生输尿管狭小、输尿管阴道瘘，有可能必须再次手术甚至导致肾功能失去。

法术中如果猜测输尿管受损单凭仔细观察到输尿管收缩无法几乎回避受损，而不应即行膀胱镜檢并静脉注射靛胭脂蓝确认之。顺行性肾盂造影可以确认临床并可回避伴存的膀胱阴道瘘。输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘同时不存在的概率约12%

输尿管受损的激进化疗过去常以告终收场而退出；现代的腔内化疗可使大部分输尿管阴道瘘用激进方法顺利化疗。对于输尿管损毀区域不存在连续性并未影响周径的输尿管轻度受损可通过膀胱镜或缝合膀胱，重复使用输尿管内支架（硅化双J管）行引流术保有支架至少3～6周。输尿管支架化疗填充受伤或瘘的成功率约55%

输尿管部分受损可在断面用5-0制备可吸收线间断穿孔，几乎脱落者则酌情不作输尿管端端穿孔术或输尿管膀胱移植术内置双J管承托，以防治输尿管狭小电热受损则要手术局部输尿管以后身体健康发炎的组织，相符处應无张力术后也不应摆放双J管。

输尿管再植术用作简单病例对下段输尿管的修复手术输尿管膀胱造口、腰大肌裙悬吊系统（psoas hitch）和膀胱瓣技术（Boari‘s flap）是用作实行输尿管再植的3种有所不同的手术技术，例如后者是指输尿管膀胱相符时切取膀胱皮瓣穿孔成管状以桥接膀胱和輸尿管间较长段的输尿管病变。开放式和微创（腹腔镜和机器人辅助）手术都已证明获得成功Gellhaus等对49例因妇产科手术引发的泌尿生殖道受損，用机器人辅助手术修缮成功率95.9%。与文献比较出血量增加88mL，手术时间相近为219min并发症和住院日减少。提醒其结局较好安全不切实際。

4.2 术后就诊输尿管受损 症状经常出现时间1～42d大多在术后立即找到，但电热受伤在术后数日至数周才显出症状可再次发生腹腔内或腹膜后溢尿或输卵管狭小，若有尿潴留则构成尿性囊肿（urinoma），展现出为痉挛、白细胞增高、腹膜炎症象可见引流管、腹部切口或阴道漏尿，有时经常出现血尿

术后血清肌酐下降不应进一步检查，但血肌酐正常却无法回避输尿管受损阴道漏液也应测肌酐含量，若其浓度低于血清肌酐值则为尿液（尿液中肌酐含量＞884μmol/L）有阴道漏尿者要辨别是输尿管或膀胱受损，或两处同时损毁膀胱置管后阴道平整纱咘，然后膀胱内流经美绿若所填纱布染色，提醒膀胱受损；若所填纱布未染色则再静脉注射靛胭脂蓝，此时纱布染色即提醒为输尿管受损。

急性期若患者经常出现一侧腰肋部疼痛成像表明肾盂和输尿管扩展，而摆放输尿管导管已不有可能展开时应立即肾盂改置管豎井尿液，防治肾损害需作输尿管修复重建术者，最差在术后3～5d是再次手术窗口期，多达此时缩再手术不应在6～8周后期望炎症消失鈈利于伤口。

手术化疗前应行顺行性输尿管肾盂造影以确认输尿管受损部位及其相当严重程度，并辨别否适合放置输尿管导管因若瘘孔细小尚有可能激进化疗伤口。若顺行性途径告终可以经皮肾造口和逆行性放支架。妇科不应与泌尿外科医师共同商谈手术事宜以获嘚最差疗效。（参考文献略）

封面图片来源：视觉中国

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