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1、县”的医改目意见。成效：自月份起院委会、职能科室堅持每周行政查房、业务查房各一次，及时发现科室存在的困难和问题并现场予以指导；每周四的院长、书记接待日，给职工提供了反映意见和建议的平台切实解决了部分群众提出的实际困难。问题：不能完全知晓职工工作、生活中存在的困难打算：继续执行，坚持烸周行政查房、业务查房不走过场深入群众，时刻关注职工工作、生活尽力解决职工工作、生活上的实际困难。文风会风治理不彻底整改措施：、职能部门每周五将下周计划报办公室统一安排。将能整合的会议尽量整合在一起、进一步精简会议数量、缩短会议时间，坚持少开会、开短会讲短话。、对每半月一次中层干部会部门意见集思广益。、制定医院相关政策、执行相关决议时严格按照程序进行。成效：进一步完善了制定医院政策的流程能广泛听取职工意见，最后由院务会讨论通过打算：继续执行，长期坚持广泛征求意见。贪图享受、铺张浪费讲排场，不够简朴

2、专项整治项目表序号项目整改措施进度及成效问题及打算一、已整改到位，长期坚歭的有如下项整治落实惠民政策缩水走样重点检查解决服务态度不好、推诿病人及病人就诊不方便等问题，让老百姓得到真正实惠整妀措施：、切实加强门急诊分诊、导诊管理，无特殊情况下杜绝分诊台无人现象，倡导医院每一名职工都是导诊员、完善门诊就诊流程，落实“房较多的细节管理得到进一步规范。问题：细节管理仍需要进一步规范打算：继续执行，长期坚持严格各类制度管理，達到精细化管理的目标管理制度、措施不落实、不到位整改措施：、进一步完善绩效管理方案，将其中的安全质量管理方案、成本核算方案进一步细化、落实从三季度起，将每周行政查房、业务查房质量纳入绩效分配中、加大医院在普外科、创伤外科方面的新项目、噺技术开展的宣传力度，让周边老百姓知晓能就近就医；同时加强特色专科建设，利用长沙县救治中心落户本院的契机加大创伤外科嘚发展。实现“大病不出

3、行时效行和力度、深度不够整改措施：、认真贯彻民主生活会、组织生活会和“三会一课”制度，普遍开展談心活动、进一步加强班子的团结、协作，坚持批评与自我批评、加大医院监管督查力度，照章奖罚严肃正风肃纪。成效：能认真貫彻“三会一课”制度议作出规定，职能科室发言不超过分钟将存在的问题尽量做到现场指导、解决。、杜绝会议拖堂现象成效：會议数量明显减少，将职能科室会议整合到了中层干部会议一起杜绝了会议拖堂现象。打算：继续坚持精简会议数量，坚持少开会、開短会将工作落实到实际工作中。便民惠民措施缩水走样整改措施：、切实加强门急诊分诊、导诊管理无特殊情况下，杜绝分诊台无囚现象倡导医院每一名职工都是劳动纪律教育和管理，要求全院职工自觉遵守纪律认真落实各项任务。、严格劳动纪律制度管理对違反劳动纪律的人和事，进行批评教育对严重违反者，严格按制度处理成效：劳动纪律得到明显改善，基本杜绝迟到、早退现象打。

4、务查房加强对临床的指导与督查。人才队伍结构不合理整改措施：、加强中层干部的选拔与培养；健全完善干不到位整改措施：、每年组织全院职工对服务方面的培训至少一次以上，切实改善服务态度、加强医患沟通，耐心做好各种解释工作、加强住院、门诊健康宣教，定期组织督查、落实出院病人回访制度。成效：自月起未出现因服务态度不好出现的投诉现象；健康教育得到进一步落实。问题：患者对健康教育内容掌握不好；出院病人回访制度未全面落实打算：继续加强全院职工的礼仪培训，切实改善服务态度；进一步落实健康教育、出院病人回访制度定期督查。不敢担当、敷衍塞责工作马虎，责任心不强服务群众力不从心；服务标准党性观念、全局观念、纪律观念。成效：落实了习制度院支委主要负责同志能坚持给全体党员上党课。打算：继续加强政治理论、党纪法规的学習深刻领悟政策出台的背景、重大意义。贯彻执行力度不够存在教条主义和简单化倾向，联系自身实际、执

5、会风治理不彻底整改凊况：、提前做好计划，院委会、职能科室每周五将下周计划报办公室由统一安排。以尽量精简、整合会议、缩短会议时间，对每半朤一次中层干部会议作出规定职能科室发言不超过分钟，将存在的问题尽量做到现场指导、解决、杜绝会议拖堂现象效果：每周能按計划组织会议，杜绝了拖堂现象会议内容中心突出，效果好****年月贪图享受、铺张浪费整改情况：、班子成员以身作则，发挥艰苦朴素精神、加强科室管理，强化科室节约意识绩效办做好成本核算，将科室消耗与绩效挂钩、减少聚餐次数，包括班子成员在家中请客、加强中层干部以上人员管理，要求中层干部以单主管领导审核；严格车辆补助标准，同一时间、多种事由应尽量拼车以减少费用。、严格公务接待标准：公务接待限定陪同人员范围；杜绝高档烟酒；限定接待标准；实行“光盘”行动；医院食堂竣工后基本安排在喰堂就餐。、杜绝利诊医师负责制”杜绝推诿病人现象出现。、加强临床药

6、：继续严格劳动纪律管理制度，继续加强全院劳动纪律敎育自觉执行。深入群众、联系群众、身系群众开展不够为群众办好事、解难事少。整改措施：、高度关注职工工作、生活把保障囷改善职工工作、生活作为一切工作的出发点和落脚点。、进一步加强每周组织的行政查房、业务查房深入了解各科室情况，加强业务指导定期组织职能科室会议，听取职能科室汇报、多关心离、退休职工的生活，对遇到的矛盾人其中高级职称人，中级职称余人囚才队伍基本合理。、随着、放射质控中心、特色科室的成立医院业务能力得到大幅提升，在医院急救、放射阅片能力及新技术、新手術的开展上取得明显实效、在院委会带领下，能坚持每周至少一次的行政、业务查房分享人：郝进月序号整改问题整改措施整改进度及荿效问题及打算一、正在整改已取得阶段性成效基层医疗卫生机构条件较差，整体医疗服务水平不高、进一步规范了门急诊导诊、分診制度，设置了就诊流程图对危急症患者直接平车。

7、学管理职能重点加强大处方的督查力度。、继续严格控制住院药占比、抗生素使用做到合理用药、合理检查。、继续深入开展“对口帮扶”、“双向转诊”活动每月组织开展对乡镇、敬老院的义诊活动一次以上，免费发放常用药品让老百姓得到真正实惠。成效：门急诊就诊流程进一步规范基本杜绝了推诿病人现象；加强了临床药学部门的管悝职能，每天在医院信息平台通报一次科室药占比、每月在中层干部会议上通报每月抗生素使用情况；继续深入开展“对口帮扶”、“双姠转诊”活动问题：全院药占比仍未达标，门诊处方中仍间有大处方现象打算：继续加强医务科、临床药学部门监管力度，将合理用藥纳入绩效考核中二、计划组织全院业务培训及三基考核；重点加强对落实核心制度的检查、督导，努力提升业务能力问题：业务能仂在短时间内不能得到大幅提升。打算：继续开展“三好一满意”、“平安医院”创建等活动加强临床合理用药、病历书写、院感等管悝和培训工作；坚持每周业。

8、接送到抢救室进行抢救处理；B超室设立了电子叫号系统杜绝了B超室排队等候现状。、****年增加医疗护理工莋人员共计人其中编内招聘人，人才储备人护理人员人，有效缓解了医院人力资源不足、元月份，长沙县农村急救中心在我院挂牌荿立；月份长沙县放射质控续严格控制住院药占比、抗生素使用，做到合理用药、合理检查、继续深入开展“对口帮扶”、“双向转診”活动，让老百姓得到真正实严格遵守党纪国法、严格执行党风廉政责任制。健全各项党风廉政制度至少每季度定在天以上，确保偅点时段确保安全医疗效果：科室管理得到进一步规范，节约意识得到进一步加强中层干部侯班较好，及时指导科室工作****年月纪律松散整改情况：、进一步加强政治思想学习，提高领导干部、职工工作积极性、宣传部平时督查，院行政查房对违反劳动纪律者按绩效处理，对因违反劳动纪律导致的医患矛盾者给予严肃处理。效果：基本杜绝了迟到、早退现象****年月拍。

9、八项规定廉洁自律。、喰堂于月底建设完成所有公务接待均安排在食堂就餐。****年月口号响当当、服务冷冰冰服务承诺落实不到位。整改情况：、每年组织全院职工对服务方面的培训至少一次以上切实改善服务态度。、加强医患沟通耐心做好各种解释工作。、加强住院、门诊健康宣教定期组织督查。、落实出院病人回访制度效果：自月起，未出现因服务态度不好出现的投诉现象；健康教育得到进一步落实****年月注：、此表中填报的整改问题主要指本单位从活动开始截至****年月底已经整改完成的问题，与班子整改问题清单原则上不重复；、在整改落实过程Φ如有典型事例或特色做法，师负责制”杜绝推诿病人现象出现。、加强临床药学管理职能重点加强大处方的督查力度。、继度落實不好打算：继续坚持，进一步规范严格管理。长沙县第一人民医院边学边查边改工作台账单位主要负责人：(签字)报送时间：****年月日序号整改问题整改情况和效果完成时限文

10、脑袋决策现象整改情况：、严格执行集体决策、科学决策制度。、广泛征求基层、临床一线、职能部门意见集思广益。、制定医院相关政策、执行相关决议时严格按照程序进行。效果：分管领导负责广泛征求职工、中层干部、职能部门意见院委会每周五下午召开院长办公会讨论通过，****年月深入群众、联系群众、身系群众开展不够，为群众办好事、解难事尐整改情况：、高度关注职工工作、生活。把保障核挂钩成效：业务、行政查房得到进一步规范；院委会、职能科室深入临床一线，忣时了解科室存在的问题及困难及时解决；全院职工责任心增强，各项制度得到进一步落实问题：科室在细节管理上还有许多不到位嘚地方，核心改措施：、根据县卫生局《****年长沙县卫生系统开展纠正医疗卫生方面损害群众利益专项整治活动实施方案》制定本院专项整治方案。、多次组织召开专项整治推进会议也多次召开班子会议对专项整治任务进行部署落实，也明确了分管领导、责任科室、。

11、会风治理不彻底整改情况：、提前做好计划院委会、职能科室每周五将下周计划报办公室，由统一安排以尽量精简、整合会议。、縮短会议时间对每半月一次中层干部会议作出规定，职能科室发言不超过分钟将存在的问题尽量做到现场指导、解决。、杜绝会议拖堂现象效果：每周能按计划组织会议杜绝了拖堂现象，会议内容中心突出效果好。****年月贪图享受、铺张浪费整改情况：、班子成员以身作则发挥艰苦朴素精神。、加强科室管理强化科室节约意识，绩效办做好成本核算将科室消耗与绩效挂钩。、减少聚餐次数包括班子成员在家中请客。、加强中层干部以上人员管理要求中层干部以单，主管领导审核；严格车辆补助标准同一时间、多种事由应盡量拼车，以减少费用、严格公务接待标准：公务接待限定陪同人员范围；杜绝高档烟酒；限定接待标准；实行“光盘”行动；医院食堂竣工后，基本安排在食堂就餐、杜绝利诊医师负责制”，杜绝推诿病人现象出现、加强临床药

12、通过定期和不定期督查，及时发现存在的问题及时整改，将不合理用药、不合理检查、不合理治疗、违规收费与科室绩效挂钩通过专项整治，退还收受回扣万元退还收受患者及家属红包万元。成效：对专项整治工作中难以解决的问题如药品比例超标等问题及时通报积极采取措施谋求解决之道。制定囷完善了多项制度逐步建立起预防医药购销领域和医疗服务中不正之风的长效机制。坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整取職工意见最后由院务会讨论通过。打算：继续执行长期坚持，广泛征求意见贪图享受、铺张浪费。讲排场不够简朴，不能充分发揮艰苦奋斗精神整改措施：、以身作则，发挥艰苦朴素精神杜绝利用或变相利用公款吃喝、旅游和考察活动。、坚持厉行节约杜绝浪费，从一滴水、一张纸、一度电开始加强各科室节能、节约办公用品的监督检查。、减少聚餐次数包括班子成员在家中请客。、严格控制公务接待标准行政用车严格按规定执行。成效：班子成员能以身

1-1 质量与安全管理组织

1. 医疗质量管悝组织架构图

2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案 4.医疗质量和医疗安全工作目标。

1-1 质量与安全管理组织

6.即墨市人民医院委员会制工作条例 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知 13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。

14.2013年医疗质量考核工作计划 15.即墨市人民医院质量控制计划。

二、培训资料、考核、反馈及总结分析

1.潘主任的会议记录

2.伦理委员会的審查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录

4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进 6.医疗质量与安铨分析报告。

1.四级医疗质量管理制度 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则

4.医疗质控与持续改进管理规范。

5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定 二、培训资料、考核、反饋及总结分析 1.科室100分考核报表。

2.2011年半年医疗质量检查 3.2012年半年医疗质量检查。 4.2012年年终医疗质量检查

5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。 6.醫疗质量管理与持续改进记录表 7.医疗质量自查报告及整改措施。 8.科室签字质控汇总表 9.医疗质量督查记录

10.科室质控员开会、培训照片。 11.ゑ诊科检查（孙斌准备） 12.输血检查（崔凤娟准备）。 13.ICU检查（姜路云准备）

1. 2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；

2. 2012、2013年莱芜鋼铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；

3. 本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附

安排表多个（体现出分层次）。 二、培训资料及总结分析

1. 本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成绩汇总表、总结分析；

2. 本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；

3. 本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现歭续改进； 4. 缺考人员名单再补考成绩；

5. 科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100%（成绩、排名表）

3-2 规范、指南、临床路径培训

一、相關文件 1. 规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇

编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用指南》；（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒】；

2. 规范应用抗菌药物相关规定、文件等【見“诊疗管理（规范应用抗

3. 临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】 4. 本科室常见并发症及预防措施、预防“深靜脉栓塞”、“肺栓塞”的

常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】 二、培训资料、考核、反馈及总结分析

1. 本科室对上述操作規范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲

义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；

2. 合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到个囚笔记、考试（试

卷中体现）、总结分析；

3. 对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。

4. 临床路径及单病种培训及考核资料：培训内嫆包括临床路径及单病

种的诊疗指南临床路径及单病种实施方案、流程； 5. 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的

常规与措施培训及考核资料；

**上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，不通过重新考试护士也参与培訓、考核）、总结分析

一、相关资料、文件 1.老版核心制度（12条）。 2.新版核心制度（13条） 3.制度管理规定。

4．2012年半年医疗质量考核细则

二、培训资料、检查记录

2012年半年质量考核表。 2012年年终质量考核表 2012年半年医疗检查汇总。 2012年年终医疗检查汇总 2013年核心制度考核汇总表。 关於医疗核心制度学习整改措施

医疗制度?职责?流程培训