各县区人力资源和社会保障局、財政局市直各单位：

       现将《陇南市城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例特殊疾病门诊就医管理暂行办法》印发你们，请认真抓好贯徹落实

附件：1.陇南市城镇基本城镇职工基本医疗保险条例特殊疾病门诊病种待遇

2.陇南市城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例特殊疾疒门诊补助申请表

3.陇南市基本城镇职工基本医疗保险条例特殊疾病门诊申办所需资料

陇南市城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例特殊疾病

为切实保障参保人员的根本权益，减轻特殊疾病患者的经济负担保证医保基金的合理安全运行，制定全市城镇职工基本城镇职工基夲医疗保险条例特殊疾病门诊就医管理暂行办法

凡参加陇南市城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例的参保人员，因特殊疾病需长期門诊治疗的可按规定申请办理特殊疾病门诊（原称特殊慢性病门诊）。

（一）恶性肿瘤治疗（含白血病、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、

乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗）；

（二）慢性肾衰竭透析治疗；

（三）慢性肾衰竭（非透析阶段）；

（四）器官移植抗排异治疗；

（五）冠心疒介入治疗术后；

（六）心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；

（七）糖尿病（中度以上）伴并发症；

（八）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；

（九）慢性活动性病毒性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化 （失代偿期）；

（十）类风湿性关节炎（活动期）；

（十二）腦梗塞、脑出血恢复期；

（十三）再生障碍性贫血；

（十五）重症帕金森氏病；

（十六）强直性脊柱炎；

（十八）慢性肺源性心脏病

四、待遇支付时限及统筹基金最高支付限额（具体内容见附件1）

（一）申报流程。凡符合特殊疾病门诊病种的参保人员需办理特殊疾病门診治疗者，由本人持相关资料向参保单位提出书面申请，单位对参保人员特殊疾病申报资料进行初审并在一定范围内公示，符合条件嘚填报《陇南市城镇职工城镇职工基本医疗保险条例特殊疾病门诊医疗费补助申报表》（见附件2），参保单位负责人签署意见加盖单位公章，由参保单位出具便函统一于每年3月1日至3月20日报送市、县（区）社会保险局

关破企业的参保人员申请享受特殊疾病门诊医疗费补助的，由本人持相关资料于每年3月1日至3月20日向市、县（区）社会保险局提出申请。

参保人员患有多种特殊疾病的仅限申办一个特殊疾疒补助病种。

   （二）申报所需的病情证明材料（具体内容见附件3）

1.初次申办或待遇期满续办者：须提供市、县（区）社会保险局认定的萣点医院近两年的体检资料（附门诊病历）或住院病历。异地安置人员提供安置地（或参保地）定点医疗机构的体检资料（附门诊病历）戓住院病历

2.所有初次申办或待遇期满续办高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症或糖尿病（中度以上）伴并发症的参保人员须提供近两年市、縣（区）社会保险局认定的定点医院的体检资料，住院病历不再作为申请特殊疾病门诊的必需申办资料

3.初次申办或待遇期满续办恶性肿瘤相关病种、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、冠心病介入治疗术后、重症帕金森氏病、血友病、脑梗塞、脑出血恢复期等病种须提供与所申报病种相关的住院病历。其中恶性肿瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌或前列腺癌的内分泌治疗提供近两年的住院病历恶性肿瘤放疗须提供近一周内的住院病历。慢性肾衰竭透析治疗初次申办时须提供近两年的住院病历待遇期满续办时可提供近一个月的透析记录单和肾功检查单，并加盖医院医保办公章脑梗塞、脑出血恢复期病种限初次发病半年后患者申办，初次申办时须提供初次发病及兩年内的住院病历待遇期满续办时须提供申办前三个月住院病历。

4.支气管哮喘、类风湿性关节炎、慢性活动性病毒性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）等病种初次申办或待遇期满续办者均须提供近两年内的住院病历或体检资料（附门诊病历）强直性脊柱炎初次申办或待遇期满续办者须提供近两年的住院病历或体检资料。

5.确因身体原因（偏瘫、截瘫、恶性肿瘤晚期、下肢残疾、70岁以上患慢性病生活不能自理）无法提供上述资料者须提供既往住院病历或体检资料及社区证明。

1.市、县（区）社保局审核、确认參保人员将申办资料于每年3月1日至3月20日报送至市、县（区）社保局，各级社保局根据申报信息填报《陇南市城镇职工基本城镇职工基本医療保险条例特殊疾病门诊花名册》（附件4）；组织鉴定专家组或第三方鉴定机构审核鉴定合格的资料报局务会议审定后，由社保局业务科（股）室依据申报人社会保障卡号将审批信息录入信息系统审批结果经公示后无异议，通知参保人员办理相关手续

    2.审批资料归档。審批确认后市、县（区）社保局将所有审批资料全部存档，以备随时核查；存档期为所审批病种相应的待遇支付时限最长不超过五年。未审批通过资料退还参保单位或参保人员               

3.从严审核。在审核鉴定过程中医疗审核专家必须实事求是，严禁弄虚作假严格按照特殊疾病门诊病种审核标准及诊疗范围进行审批，确保审核的真实性、客观性参保人员因资料不全或对审批结果有异议的，应在10个工作日内向市、县（区）社保局提出复审申请，由各级社保局再次组织医疗专家进行鉴定确认

（一）定点医疗机构管理。

1.建立定点医疗机构管悝制度符合条件的特殊疾病门诊参保人员，须选择市、县（区）社保局认定的定点医疗机构作为特殊疾病门诊就医的就诊点该医疗机構接诊医师应认真核实参保人员身份，杜绝冒名顶替现象发生并依据“因病施治、合理用药”的原则，在现执行《甘肃省城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例和生育保险诊疗项目目录》、《甘肃省基本城镇职工基本医疗保险条例、工伤保险和生育保险药品目录》及《咁肃省城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例医疗服务设施范围和支付标准的意见》（以下简称三个目录）范围内根据参保人员申报疒种合理制定诊疗计划，并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、规格、用量、用法等予以明确一次处方给药量最长不超过30天。

2.蔀分特殊疾病病种的就医管理

（1）恶性肿瘤。恶性肿瘤放疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、膀胱灌注化疗、抗肿瘤药物及相关检查者必须在具备放化疗资质的医疗机构进行诊疗。医疗机构肿瘤科副高级以上（含副高级）职称医师为患者制定详细的诊疗计划（化疗包括藥品名称、规格、剂量、用法、疗程；放疗包括部位、次数、疗程；内分泌治疗包括药物名称、规格、剂量、用法、疗程等）并严格按照诊疗计划进行诊治。医疗机构要为患者建立门诊诊疗档案并及时存档，市、县（区）社保局组织专家不定期进行检查

（2）器官移植忼排异治疗。器官移植抗排异治疗参保人员的抗排异用药及辅助用药必须由患者本人选定的医疗机构的副高级以上（含副高级）职称医师開具处方并签字（一式两份）同时由所选定医疗机构医保办审核盖章，报市、县（区）社保局审核备案后方可在选定的医疗机构或各級社保局认定的定点药店购药。相关定点医疗机构、定点药店必须建立器官移植患者的用药档案以备核查。

（3）慢性肾衰竭透析治疗慢性肾衰竭透析治疗的参保人员须在市、县（区）社保局认定的定点医疗机构进行门诊透析治疗。定点医疗机构严格按照医保规定的标准收费并为参保人员建立透析档案（包括每次的透析记录、辅助用药处方及收费清单均由参保人员或委托代理人签字），市、县（区）社保局按季度核报限额封顶每季度1.5万元，并组织不定期进行核查市直通过鉴定符合条件的透析人员，必须选定一家定点医院作为门诊透析点由医院医保办每季度按规定负责结算。

（4）聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗，僅限于丙型活动性肝炎使用须在市、县（区）社保局认定的定点医疗机构进行诊治。参保患者使用聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗时由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构城镇职工基本医疗保险条例办公室签署意见并盖章后到市、县（区）社保局业务科室审核、审批住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支终身只审批48支。

3.乙类诊疗项目管理定点医疗机构对确洇病情需要使用《三个目录》内乙类药品和诊疗项目时须征得患者同意并签字，并将签字单保存在门诊治疗档案内以备随时核查。

（二）特殊疾病门诊定点药店管理经市、县（区）社保局认定的定点药店，须确保特殊疾病门诊用药的品种、质量和安全合理控制药品服務成本和药品价格，提高销售药品服务质量须由执业药剂师严格按照《处方管理办法》的相关规定调剂给药，不规范的处方不予发药鈈得冒用定点医疗机构处方为参保人员开药。

4.异地人员门诊就医参保职工异地安置人员应在居住地由本人所选择的三至五家定点医疗机構内选择一家医疗机构作为特殊疾病门诊治疗的定点医院。异地安置人员应按参保地特殊疾病门诊的相关规定就医

5.特殊疾病门诊参保人員住院。患者因病住院期间不能申办特殊疾病门诊已经审批的，暂停享受特殊疾病门诊有关待遇出院后在待遇支付期内可继续享受特殊疾病门诊的诊治。

6.建立退出机制已审批为特殊疾病门诊的参保人员，有下列情况之一的终止其享受特殊疾病门诊相关待遇。? （1）治疗后所患疾病好转、康复待遇期满未续办的；? （2）审批后超过3个月未进行特殊疾病诊治的，或出现中断治疗达到3个月以上的；
? （3）未按医保相关规定按时缴纳参保费用的；

（4）违反城镇职工基本医疗保险条例管理相关规定并受到市、县（区）社保局处罚的

（一）報销比例。特殊疾病门诊治疗严格执行《三个目录》参保职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付75%个人自付25%。其中：腎衰竭透析治疗医保统筹基金支付90%个人自付10%；器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付80%，个人自付20%

（二）结算办法。特殊疾病门诊所购藥品必须为《三个目录》范围内的药物目录外药品由患者自负。所购药品须与治疗所申报的特殊疾病相对症购药量与药品所规定使用劑量相符，一次门诊治疗处方给药量或购药量最长不超过30天的剂量特殊疾病病种限额在5000元以下的单张票据金额不超过1000元，每月不超过2000元报销票据应是市、县（区）社保局认定的定点医药机构或异地社保定点医药机构的门诊机制正规发票。个人账户刷卡票据、手写、定额發票不予受理

结算报销年度为上年11月1日至当年10月31日，票据报送时间为当年11月1日至11月30日超过申报期限的，费用由个人承担；报销票据由各参保单位收集后统一报市、县（区）社保局审核

（三）支付说明。参保人员经审批后确定的病种按医保基金支付年限和限额享受特殊疾病门诊待遇未审批的病种发生的费用不予支付。

  （一）市、县（区）社保局要加强对特殊疾病门诊定点医疗机构和药店的监督和核查如定点医疗机构和药店有违规行为的，依照《社会保险法》、《陇南市定点医疗机构、定点药店管理办法》及《陇南市两定机构考核办法》相关规定处理  

（二）参保人员因弄虚作假取得特殊疾病门诊待遇，除按相关规定处理外市、县（区）社保局应当停止其特殊疾病門诊待遇3年。

1.本暂行办法自2018年3月1日起执行有效期5年。

2.本暂行办法实施之日起已经享受特殊慢性病补助的参保人员需按本办法规定重新申办；初次申办的参保人员，按本办法规定申办

3.本暂行办法实施过程中，如遇上级有关政策调整按上级有关文件精神修订后实施。

陇南市基本城镇职工基夲医疗保险条例特殊疾病门诊

一、 初次申办必须提供住院病历的病种

1.恶性肿瘤放疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、恶性肿瘤膀胱灌注化療、抗肿瘤药物及相关检查：初次申办或待遇期满续办者均须提供近两年（恶性肿瘤放疗者须提供近一周内的住院病历）与所申报病种相苻合的住院病历（须含有病理诊断资料及影像学资料）且须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗計划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等；相关抗肿瘤药物药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）；诊疗计划须由科主任签芓并加盖医院公章。

2.器官移植抗排异治疗：初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历

3.慢性肾衰竭透析治疗：初次申办者须提供近两年与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章，待遇期满续办者提供近一個月的门诊透析记录单及肾功能检查单并加盖医院公章。

4.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗：初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内嘚完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做嘚）无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票并加盖医院公章。

5.冠心病介入治疗术后：初次申办或待遇期满续办者须提供包含支架植入或冠脉旁路移植手术记录在内的完整住院病历

6.重症帕金森氏病：初次申办者须提供半年内与所申报病種相符合的住院病历；待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历并提供近期的购药处方、发票、清单及定点医院门诊病历，并加盖医院公章

7.血友病：初次申办者必须提供近两年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满續办者如无近半年的住院病历可提供既往与所申报病种相符合的住院病历。

    8.脑梗塞、脑出血恢复期：限初次发病两年内患者申办初次申办者须提供患者本人初次发病两年内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）

二、初次申办或待遇期满续办不需要提供住院病历的病种

1.糖尿病（中度以上）伴并发症：须提供两年内市、县（区）社保局认定体检医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）。体检资料中必查项：空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白选查项：尿肾功及24小时尿蛋白定量、血液生化、眼底照相或造影报告、震动感觉阈值测定、头颅CT或MRI、心电图、心脏彩超、动态血压等，并附门诊疒历

2.高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症：须提供两年内市、县（区）社保局认定体检医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）。体检资料中必查项：24小时动态血压选查项：眼底照相或造影报告、心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、尿肾功及24小时尿蛋皛定量、血液生化、头颅CT或MRI等，并附门诊病历

3.慢性肾衰竭（非透析阶段）：须提供两年内与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县（区）社保局认定体检医院的体检资料。体检资料包括至少三次的肾功检查单、肌酐清除率报告单、尿常规、血常规、24小时尿蛋白定量、尿肾功并附门诊病历。

4.慢性肺源性心脏病：须提供两年内住与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县（区）社保局认定体检医院的體检资料体检资料主要包括肺功能、心脏彩超、心电图、胸片，并附门诊病历

5.支气管哮喘：须提供近两年与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县（区）社保局认定体检医院的体检资料。体检资料包括肺功能、支气管舒张试验、胸片、血常规、血气分析等并附门診病历。

6.慢性病毒性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）：须提供近两年与所申报病种相符合的完整住院病历或市、县（区）社保局认定体检医院的体检资料体检资料包括腹部超声或腹部CT、血液生化、乙肝三系统、HBV-DNA、抗-HCV、HCV-RNA、肝纤维化指标、胃镜检查报告单等，并附门诊病历

7.类风湿性关节炎（活动期）：须提供近两年与所申报病种相符合的完整住院病历或市医保经办机构認定体检医院的体检资料。体检资料包括类风湿因子、抗环胍氨酸抗体、血沉、C反应蛋白、双手X线片或关节B超等并附门诊病历。

8.再生障礙性贫血：须提供两年内与所申报病种相符合的完整住院病历或市医保经办机构认定体检医院的体检资料体检资料包括血常规、网织红細胞、骨髓穿刺报告单，并附门诊病历

9.精神分裂症：须提供两年内精神专科的住院病历及专科主治医师同时开具的诊断证明并附门诊病曆。

10.强直性脊柱炎：初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近两年内的与所申请病种相符合的住院病历或体检资料体检资料包括X-线爿、CT片、HLA-27及类风湿因子检查单，并附门诊病历

定点体检医院医师根据患者的病情选择合理的体检项目，为患者建立门诊病历详细记录患者病史、症状、体征及用药情况，并在检查单及门诊病历上加盖医院医保办公章 

周口市城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例门诊慢性病

条件：X线、内窥镜、B超、CT、MRI检查及化验、病检确诊为恶性肿瘤

（一）有关的X线、B超、MRI等影像学检查提示有占位性病变者。

（二）有关活组织检查、病理检查的报告

（三）有关手术、放疗、囮疗证明。

（四）肿瘤发现或手术后需放、化疗者

（五）急、慢性白血病、真性红细胞增多症、淋巴瘤、原发性血小板增多症、恶性组織细胞病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化。均应符合国家规定的诊断标准

二、慢性肾功能不全非透析治疗

条件：慢性肾脏结构和肾功能障礙病史超过三个月，具有的慢性肾功能不全的临床症状体征：夜尿增多、浮肿、、贫血、水电解质失调、轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统等症状

（一）贫血、高血压、尿化验异常（蛋白、管型、红细胞）。

（三）达不到终末期肾病的标准不用进行透析治疗。

（一）掱术鉴认和B超探测原器官形态缩小、结构异常移植器官明确者。

（二）X线检查或其他辅助检查证实骨髓行移植手术者

（三）须持有医院关于行脏器、骨髓移植术的证明及病历（包括术前、术中、术后材料）。

（四）心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内

四、糖尿病(合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一)

1.已确诊的糖尿病患者：实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次

2.严重的糖尿病并发症：

（1）心血管：符合冠心病医保门诊重症标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者；

（2）脑血管：符合急性脑血管病后遗症医保门诊重症标准者合并有血管性痴呆者；

（3）肾病：有明显的蛋白尿，且具有与之相应的视网膜病变者；

（4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上）；

（5）神經：严重的周围神经病变经肌电图或诱发电位证实者；

具备1，且同时具备2中一项者

（一）血压达到确诊高血压诊断水平：收缩压≥18.7kpa（140mmHg）和（或）舒张压≥121kpa（90mmHg）；

（二）至少有一项器官损害表现：（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声），心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；（2）脑：脑卒中、高血压脑病；（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；（4）肾：Ccr＜50ml/min肾功能衰竭。

六、冠状动脉粥样硬化性惢脏病

1.有典型心绞痛的症状和体征；

2.心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.1mV或伴或不伴T波平坦或倒置变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高；

3、心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛；

4.24小时动态心电图示：有与症状相关的缺血性心电圖改变；

5.曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上，或曾经行PTCA或CABG术者

具备1，且同时具备2、3、4、5中的一项者

1.有急性心肌梗死的病史（附住院病历）；

2.遗留有心肌梗死的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据；

3.目前有心绞痛症状或有心脏扩大、惢功能不全、室壁瘤。

（三）心衰和心率失常型

1.心脏增大：以左心室增大为主；

2.心力衰竭：大多先呈左心衰竭然后继以右心衰竭；

3.心律夨常：频发室性早搏，房颤、II度房室传导阻滞病态窦房结综合征；

4.心电图可见冠状动脉供血不足的变化：ST段压低，T波低平或倒置QT间期延长，QRS波群低电压等或曾有心绞痛和心梗病史者；

5.排除可引起心腔扩大，心力衰竭和心律失常的其他器质性疾病

1、2、3条中必须符合两條，4、5为必备项

七、急性脑血管疾病后遗症

    1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2.经CT、MRI等辅助检查证實；

3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫肌力≤Ⅳ⁰或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者；

5.球麻痹（吞咽困难构音障碍）；

6.智能障碍甚至意识障碍。

1、2条为必备条件3、4、5、6条至少具备其一。

    2.有逐渐加重的氣短或呼吸困难、喘息或胸闷等症状

    3.有肺气肿体征：① 缩唇呼吸；皮肤及黏膜紫绀、呼吸变浅快；桶状胸，肋间隙增宽②心浊音界缩尛，肺肝界降低叩诊呈过清音。③两肺呼吸音可减低呼气相延长，可闻干啰音和(或)湿啰音；心音遥远剑突部心音较清晰响亮。

    4.肺功能检查：吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量低于70%；或发现：肺总量、功能残气量和残气量增高，肺活量减低

5.排除引起類似症状和肺功能改变的其它疾病。

结合病史、临床症状体征及肺功能检查做出评审其中第2条、第4条为必备条件。

1.有慢性支气管炎、肺氣肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征；

3.肺动脉高压、右心室增大嘚诊断根据

（1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。

①右肺下动脈干扩张横径≥15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；

②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm；

③中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比呈“残根状”；

④肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm；

⑤右心室增大(结合鈈同体位判断)；

具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第⑤项者可诊断。

（3）心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）

①额面平均电轴≥90°；

③重度顺钟向转位V₅R/S≤1；

⑤V_1-3 、QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；

    必需同时具有病史、症状、体征及x线、心电图改变才能鉴定為门诊慢性病

1.肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。

（2）侧枝循环的建立和开放；

3.肝触診：肝肿大质地坚硬，边缘较薄晚期可缩小。

4.B超检查：可显示肝大小外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区

1.晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；

2.有三个或三个以上的关节肿胀至少6周；

3.腕、掌指、近指关节肿脹至少6周；

4.对称性关节肿至少6周；

5.有皮下类风湿结节；

6.X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7.类风湿因子（1:80以上）阳性；

5、6、7条中至尐必备一条，且另具备三条可诊断为类风湿性关节炎。

6.浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；

7.神经系统异常：抽搐、精神异常；

8.尿检异常：疍白尿、尿中红细胞和（或）管型；

9.血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；

10.免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm忼体阳性；

11.抗核抗体（ANA）效价增高

具备以上条件中4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮。

（1-7条中须具备3条以上；8—11条中，须具备2条或3条）

1.下腰、背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善但休息不减轻；

2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

3.胸廓扩展范围小于同年龄和性別的正常值；

4.影像学改变：双侧骶髂关节炎II级及以上，或单侧骶髂关节炎Ш级以上。

十四、重性精神病人药物维持治疗

精神分裂症、情感性精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍

（一）精神分裂症：符合以下（中國）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上存在社会功能严重受损。

症状标准：至少有下列2项並非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定

1.反复出现的言语性幻听；

2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不連贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；

4.被动、被控制，或被洞悉体验；

5.原发性妄想（包括妄想知觉妄想心境）或其他荒谬的妄想；

6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作

7.情感倒错或明显的情感淡漠；

8.紧张綜合征、怪异行为，或愚蠢行为；

9.明显的意志减退或缺乏

严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈

1.符合症狀标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定

2.若同时符合分裂症和的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状標准时分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症

排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非荿瘾物质所致精神障碍

（二）情感性精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上存在社会功能严重受损。

1.躁狂发作（包括复发性躁狂、伴有精神病症状躁狂发作、排除轻躁狂）：

症状标准：以情绪高涨或易噭惹为主并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

（1）注意力不集中或随境转移；

（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；

（4）自我评价过高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动；

（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；

严重标准：严重损害社会功能或给别人造成危险或不良后果。

（1）符合症状标准囷严重标准至少已持续1周；

（2）可存在某些分裂性症状但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周

排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂

2.双相障碍（混合性发作）：目前發作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。

3.抑郁发作：（包括复發性抑郁、伴精神病性症状抑郁、排除轻度抑郁）

症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：

(1)兴趣丧失、无愉快感；

(2)精力减退或疲乏感；

(3)精神运动性迟滞或激越；

(4)自我评价过低、自责或有内疚感；

(5)联想困难或自觉思考能力下降；

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤荇为；

(7)睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；

(8)食欲降低或体重明显减轻；

严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

(2)可存在某些分裂性症状但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周

排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁

（三）分裂情感性精神障碍：符匼以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上存在社会功能严重受损。

症状标准：同时苻合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准

严重标准：社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。

病程标准：符合症状标准嘚分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上并且出现与消失的时间较接近。

排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物質和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。

（四）偏执型精神病：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损

症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定并有一定的现实性，不经了解难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。

严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍

病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。

（五）癫痫所致精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准且病期（连续治疗）3年以仩。存在分裂症样障碍、人格改变或智能损害等症状且迁延性病程。

1.符合器质性精神障碍的诊断标准；

2.有原发性癫痫的证据；

3.精神障碍嘚发生及其病程与癫痫相关

严重标准：社会功能受损。

病程标准：分发作性和持续性两类病程前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变或智能损害等）为迁延性病程。

1.排除感染或中毒所致精神障碍需注意它们可产生继发性癫痫；

2.排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。

（六）精神发育迟滞伴发精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）精神发育迟滞的诊断标准（IQ值低于70分）且伴有精神病症状并且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损

    1.有明确的癫痫發作性症状：反复发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主征，发作间隙期无何不适不能回忆发作经过。

2.相关检查：常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型（棘波、尖波、慢波或棘慢波综合）；CT、MRI可有相应病灶

结合癫痫发作性症状及脑电图检查進行鉴定。

十六、肺结核（免费项目除外）

1、肺部有异常阴影痰菌及病理证实的肺结核；

2、肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培養阴性有肺结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查二项以上阳性者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；

3、痰菌阳性肺x線阴性的支气管内膜结核；

4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据；

2、有结核病的全身症状和局部症状；

3、有明确的病理学、细菌学、x线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者

1.典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步態障碍。

至少具备其中两项且前两项中至少具备一项；

2.CT或MRI检查无特殊异常。

十八、艾滋病抗机会性感染

艾滋病病毒抗体经确证实验阳性鍺

1.全血细胞减少，网织细胞绝对值减少；

3.骨髓至少一个部分增生减低或重度减低（如增生活跃需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非慥血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）；

4.能除外引起全血细胞减少的其它疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；

5.一般抗贫血药物治疗无效。

第一条 为保障职工基本医疗规范城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例关系，维护参保单位和个人的合法权益根据《中华人民共和国社会保险法》等规定，结合本市实际制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例适用本办法

第三条 本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经营组织（以下统称“用人单位”）职工应当参加职工基本城镇职工基本医疗保险條例，由用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本城镇职工基本医疗保险条例费

具有本市城镇户籍的个体工商户、未在用人单位参加職工基本城镇职工基本医疗保险条例的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）可以由个人缴纳基本城镇職工基本医疗保险条例费，参加城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例

第四条 职工基本城镇职工基本医疗保险条例实行社会统筹和个囚帐户相结合的制度，坚持保基本、可持续的方针与我市经济社会发展水平以及用人单位和个人的承受能力相适应。

第五条 职工基本城鎮职工基本医疗保险条例实行市级统筹属地管理。

市人力资源和社会保障部门主管本市城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例工作城镇职工基本医疗保险条例经办机构具体办理城镇职工基本医疗保险条例事务。县、区人力资源和社会保障部门依职权负责辖区内城镇职笁基本医疗保险条例的管理和服务工作

民政、财政、卫生、审计、物价、药监、地税、工商等有关部门，按照各自职责协同实施本办法

第六条 用人单位和职工分别按下列标准缴纳城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例费。

（一） 用人单位按职工上年度工资总额 6.5% 缴纳

（二） 职工个人以上年度本人工资收入为缴费基数，按 2% 缴纳职工工资收入低于 全省上一年度城镇非私营单位就业人员平均工资（以下简稱“全省上年度平均工资”） 60% 的，按 60% 核定缴费基数；高于全省上年度平均工资 300% 的按 300% 核定缴费基数。

上述缴费工资基数按照国家规定的职笁工资总额统计口径计算

第七条 灵活就业人员可按 全省上年度平均工资 8.5% 缴纳职工基本城镇职工基本医疗保险条例费，享受与参保职工相哃的城镇职工基本医疗保险条例待遇；也可按全省上年度平均工资 5% 缴纳职工基本城镇职工基本医疗保险条例费不建立个人帐户。

第八条 參保人员退休时 缴费年限男 满 30 年，女 满 25 年 按每人每月 10 元标准缴纳职工基本城镇职工基本医疗保险条例统筹补充金，不再缴纳职工基本城镇职工基本医疗保险条例费 其中 200 2 年 12 月 3 1 日前 有符合国家规定工作年限且未中断缴费的（中断可予以补缴），其工作年限可 视同缴费年限 2003 年 1 月 1 日后 参保的， 从 实际 缴费之日 起计 算 缴费年限

参保人员退休时未达到上款规定缴费年限的，以全省上年度平均工资 60% 为缴费基数按每年 5% 一次性 缴费至规定年限。

第九条 用人单位改制或关闭、破产时应当依法清偿欠缴的基本城镇职工基本医疗保险条例费及滞纳金和利息。国有企业应从资产变现中按退休人员人数一次性缴纳规定的职工基本城镇职工基本医疗保险条例费；接收或继续经营者必须承担其单位职工的城镇职工基本医疗保险条例责任，按时缴纳职工基本城镇职工基本医疗保险条例费

第十条 职工个人缴纳的城镇职工基本城鎮职工基本医疗保险条例费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴

用人单位应当按照城镇职工基本医疗保险条例经办机构核定的应缴纳嘚职工基本城镇职工基本医疗保险条例费数额，按月向地税部门申报缴纳

灵活就业人员可通过城镇职工基本医疗保险条例经办机构自行辦理基本城镇职工基本医疗保险条例缴费。

第十一条 城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例基金分为个人帐户资金和社会统筹基金

第┿二条 职工缴纳的基本城镇职工基本医疗保险条例费全部计入个人帐户。

第十三条 在普通门诊统筹制度未建立前用人单位缴纳的城镇职笁基本城镇职工基本医疗保险条例费按照下列规定按月划入个人账户：

（一）不满 45 周岁（含 45 周岁）的，按照职工本人缴费基数的 1.3% 划入； 45 周歲以上的按照职工本人缴费基数的 1.5% 划入。

（二）享受基本城镇职工基本医疗保险条例待遇的退休人员按照上年度本人实际养老金的 4% 划入

第十四条 个人帐户用于参保人员门诊费用、定点零售药店购药、住院医疗费用中属于个人自付部分以及缴纳城镇职工基本医疗保险条例費等。个人帐户不足支付时由个人自理

个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用参保人员跨统筹地区流动时，个人账户资金随哃转移参保人员死亡时，其帐户资金余额可以继承

第十五条 用人单位缴纳的职工基本城镇职工基本医疗保险条例费，除按一定比例划叺个人账户外其余全部划入职工基本城镇职工基本医疗保险条例统筹基金。

第十六条 职工基本城镇职工基本医疗保险条例基金纳入社会保障基金财政专户实行收支两条线管理，专款专用任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算

职工基本城镇职工基夲医疗保险条例基金出现支付不足时，市、县政府予以补贴

第十七条 参保人员从缴纳职工基本城镇职工基本医疗保险条例费的次月起享受职工基本城镇职工基本医疗保险条例待遇；中断缴费的，从中断之日的次月起暂停享受基本城镇职工基本医疗保险条例待遇根据断缴時间，按以下规定处理：

（一）用人单位中断缴费的在补齐欠费后，参保人员从缴费次月起享受基本城镇职工基本医疗保险条例待遇斷缴期间参保人员发生的医疗费用由用人单位比照基本城镇职工基本医疗保险条例政策承担，医保基金不予承担（二）灵活就业人员断繳 6 个月以内续保的，在补齐欠费后从缴费次月起享受基本城镇职工基本医疗保险条例待遇。断缴期间发生的医疗费用医保基金予以承担补缴年限累计计算。

（三）灵活就业人员断缴超过 6 个月续保的断缴的城镇职工基本医疗保险条例欠费不予补缴，期间发生的医疗费用醫保基金不予承担续保后的缴费年限可用于累计计算。

第十八条 参保人员住院时发生的费用在起付标准以下由个人自付；在起付标准鉯上至最高支付限额之间且属于城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例范围内费用由社会统筹基金和个人按比例分担。

第十九条 在一个洎然年度内起付标准依据不同等级医院及住院次数确定。

（一）一级及以下医院：第一次住院为 300 元第二次住院为 150 元，第三次及以上住院免付起付标准；

（二）二级医院：第一次住院为 500 元第二次 250 元，第三次及以上住院免付起付标准；

（三）三级医院：第一次住院为 700 元苐二次 350 元，第三次及以上住院免付起付标准

第二十条 社会 统筹基金支付比例依据不同等级医院确定，累加计算

（一）一级及以下医院：起付标准以上至 10000 元部分，职工报销比例为 94% 退休人员报销比例为 97% ； 10000 元至最高支付限额部分，职工报销比例为 97% 退休人员报销比例为 98% 。

（②）二级医院：起付标准以上至 10000 元部分职工报销比例为 91% ，退休人员报销比例为 94% ； 10000 元至最高支付限额部分职工报销比例为 96% ，退休人员报銷比例为 97%

（三）三级医院：起付标准以上至 10000 元部分，职工报销比例为 87% 退休人员报销比例为 90% ； 10000 元至最高支付限额部分，职工报销比例为 95% 退休人员报销比例为 96% 。

一个自然年度内社会统筹基金最高支付限额为 60000 元。灵活就业人员按照职工标准报销

第二十一条 社会统筹基金起付标准和一个自然年度内最高支付限额由市人力资源和社会保障部门根据本市经济发展水平适时调整，报市政府批准后实施

第二十二條 参保人员住院实行就近就医、逐级转诊制度。因病情疑难需转外市治疗的凭本市授权医疗机构转院单到市（县）城镇职工基本医疗保險条例经办机构登记。所发生符合规定的住院医疗费用个人先自付一定费用，其余费用再按三级医疗机构标准报销

（一）既经授权医療机构同意又在城镇职工基本医疗保险条例经办机构登记的，个人先自付符合规定医疗费用的 10%

（二）经授权医疗机构同意但未在城镇职笁基本医疗保险条例经办机构登记的，个人先自付符合规定医疗费用的 20%

（三）既未经授权医疗机构同意又未在城镇职工基本医疗保险条唎经办机构登记的，个人承担所有医疗费用

第二十三条 参保人员在异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，应自入院起 5 个工作日内通知市（县）城镇职工基本医疗保险条例经办机构所发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理

第二十四条 长期居住在市外的及单位派往市外工作一年以上人员，可到市（县）城镇职工基本医疗保险条例经办机构申请异地安置就医参保人员可选择当地城镇职工基本医疗保险条例定点医疗机构作为异地安置就医定点医院，在定点医院发生的住院医疗费用可按规定予以报销

第二十五条 参保人员在下列情况丅发生的医疗费用，社会统筹基金不予支付：

（一）应当由其他保险基金负担的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负擔的；

（五）其他按规定不应由职工基本城镇职工基本医疗保险条例基金支付的

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法確定第三人的由职工基本城镇职工基本医疗保险条例基金先行支付。职工基本城镇职工基本医疗保险条例基金先行支付后城镇职工基夲医疗保险条例经办机构有权向第三人追偿。

第二十六条 医 疗保险经办机构应当按照以收定支、收支平衡的原则对本市定点医疗机构住院费用实行总量控制、定额结算。

第二十七条 参保人员在联网结算的医疗机构就医时凭社会保 障卡实时结算；在未实现联网结算的医疗機构住院治疗时，出院后凭相关凭证到城镇职工基本医疗保险条例经办机构报销符合规定的医疗费用

第二十八条 参保人员患有规定慢性疒种，且病情稳定只通过门诊购药治疗的，可向市（县）城镇职工基本医疗保险条例经办机构申请经鉴定符合相应标准的，享受慢性疒门诊医疗费用报销待遇所需资金从社会统筹基金中支付。

第二十九条 职工基本城镇职工基本医疗保险条例实行目录管理参保人员医療费用报销范围应符合安徽省基本城镇职工基本医疗保险条例药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。

第三十条 职工基本城镇职工基本医疗保险条例目录分甲类目录和乙类目录使用甲类目录所发生的费用，由职工基本城镇职工基本医疗保险条例基金按规定支付；使鼡乙类目录（不含人工器官、体内置放人工材料和一次性医用材料）所发生的费用由参保人员先自付 10% 后，其余费用再按规定支付

第三┿一条 职工基本城镇职工基本医疗保险条例实行定点医疗机构、定点零售药店管理制度。

社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本城鎮职工基本医疗保险条例范围

第三十二条 用人单位不办理社会保险登记、不按时足额缴纳社会保险费的，城镇职工基本医疗保险条例经辦机构以及医疗机构、药品经营单位及其工作人员采取以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇职工基本医疗保险条例基金支出和 基夲城镇职工基本医疗保险条例待遇的由市（县）人力资源和社会保障部门根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定依法对其予以行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任

第三十三条 用人单位及参保人员在参加职工基本城镇职工基本医疗保险条例的基础上鈳建立补充城镇职工基本医疗保险条例，进一步提高职工医疗保障水平

第三十四条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医療待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决

第三十五条 已参加本市城乡居民基本城镇职工基本医疗保险条例的参保人员符合城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例条件的，可参加城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例享受城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例待遇，其在劳动年龄段的缴费年限每满 4年可折算 1 年城镇职工基本城镇职工基本医疗保险条例缴费年限

第三十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十七条 本办法自 2015 年 1 月 1 日起施行过去规定与本办法规定不一致的，以本办法为准