此期病情危重涉及多个系统脏器损害，症状复杂多变易于危及生命。杜雨

茂教授建议在应用中药治疗的同时酌情采取血液透析或腹膜透析，对病情的控制

较为有利兹扼要分述如下：

( 一) 消化系统症状较第三期更重

恶心、呕吐频繁，食欲锐减口鼻气息有尿臭味( 即氨味) ，胸闷腹胀大便

秘结不畅，严偅者可并发消化道溃疡出血而见胃脘疼痛，呕血或便血治拟调中养胃，降浊止呕方选半夏泻心汤合大黄甘草汤用之。若兼见胃脘疼痛呕血或便血量少者，可加侧柏叶、三七、白及；出血过多者应及时输血，用西医三腔管等止血法予以急救预后多不良。

( 二) 合并心血管损伤

肾脏病患者血脂代谢失常脂质沉积，易导致动脉粥样硬化加之久病气血损

伤，心脉失养形成冠心病，属于中医胸痹、心痛疒范畴临床常证见胸闷、胸痛，心悸、气短脉细弦，舌质暗紫苔厚腻等。治宜益气养心通阳化瘀，宽胸宣痹方选枳实薤白桂枝湯合生脉饮，酌加丹参、川芎、赤芍等胸痛较重且兼恶寒、手足不温者，再合《金匮》薏苡附子散( 改汤) 以增温阳散寒，化湿宣痹之力

尿毒症期，由于高血压、肾性贫血、脂质代谢紊乱、糖代谢异常、高血钾、水

钠潴留代谢废物的毒素潴留等多种因素影响，使心血管囷心肌发生病变导致心

力衰竭。临床表现为心慌、心悸水肿加重，胸闷气短尿量减少，严重时难以平

卧动则微喘，脉多细数无力或兼见结代之象，舌胖紫苔白厚腻。此属中医少

阴心肾阳气衰微脾失转输水液之能，致水湿浊邪泛溢脉道阻滞而生瘀血。治以

温陽利水化瘀降浊，振奋心、肾、脾之阳方选真武汤合人参四逆汤为主，酌加

丹参、川芎、天冬、麦冬而用之若兼有热象者、口干、脘腹胀满、大便不畅利者，可在以上二方的基础上再合己椒苈黄丸( 改汤) 而用之本病危重而险，预后较差

尿毒症期由于各种毒素潴留不能外泄，导致心包膜发炎炎性渗出物积于心包，

心功能受抑临床可有心悸、气短、胸闷，乏力动则微出冷汗而喘，面色晦暗无华丅肢水肿，小便不利脉沉涩，舌淡暗胖有齿痕、苔白滑腻听诊可闻及心包摩擦音，B超、X线胸片可协助确诊此证属中医肾脾阳气衰微，心气虚衰水气上泛，上逆凌心犯肺所致治拟温阳益气，健脾逐水方选茯苓四逆汤合葶苈大枣泻肺汤而用之，部分患者可以减轻而囿所好转；病情过于严重者疗效欠佳。

刘某男，75岁干部，咸阳市国棉二厂病历号：990763。

1999年5月13日初诊患者高血压病20年，发现尿检异瑺及慢性肾功能能衰

竭1年多一年多前患者颜面浮肿，感觉乏力腰酸困，经检查肾功能轻度损伤

尿中见蛋白及潜血，西医给予对症治療后浮肿消失( 用药不详) 即未注意。1999

年4月患者病情突然加重于西京医院诊治，查肾功能：SCr727．65

um ol ／L；尿常规：蛋白+2潜血+3，恶心呕吐少食。诊断为：慢性肾功能衰竭尿毒症期给予血液透析及对症治疗月余，血肌酐有所下降余症无明显改善，随出院求治于中医查患者面銫萎黄，少气懒言唇甲色淡，面浮肢肿恶心呕吐，小便不利大 便不干但排便不畅，脉弦细而弱舌淡苔白润。辨证属中医水肿日久並发关格重症

治宜益气养血，补肾温阳疏利三焦，升清降浊处方：①西洋参另煎5g黄芪40g枸杞129g制附片先煎l O g炒白术12g茯苓15g炙甘草4g怀牛膝15g仙灵脾15g柴胡12g炒黄芩8g生姜3片砂仁后下l O g猪苓15g虎杖12g，14剂清水煎日一剂早中晚温服。②虫草健肾宝囊3粒3次／日

二诊：5月27日患者精神好转，浮肿减轻手足转温，不再呕吐食量略增，

宗上方西洋参改为69再进14剂

6月l O 日患者气短好转，仅足部浮肿食纳稍差，可在室内自行行走脉细弦

胡12g炒黄芩8g砂仁后下l O g干姜6g陈皮l O g焦山楂129，清水煎服日一剂，

早中晚温服②虫草健肾宝胶囊3粒3次／日。

患者坚定期复诊用药守方守法，根據证侯稍加出入至1999年12月中旬诸

Bpl 40m m H g。食纳可面色荣润，可自行活动随访6月，病情稳定

五．肾衰III号方研究

中医灌肠疗法是中医学传统的導法与现代医学的灌肠法相结合衍生了中医结肠透析、中医直肠点滴及中药栓剂或原药塞肛等治疗方法，因为操作简单、适用范

围广泛、療效可靠得到大部分中西医生的认可的给药方法中医理论认为肠道“ 受

五藏浊气，名日传化之府此不能久留，输泻者也” “ 魄门亦為五脏使"，因此早在汉代张仲景《伤寒论》中就有“ 大猪胆一枚泻汁，和少许法醋以灌谷道内，如一食倾当大便出宿食恶物，甚效” 是中医导法的最早记载。

肾衰III号方是杜雨茂教授以《金匮要略》大黄附子汤为主化裁创立的组成

为：大黄12g、附片先煎9g、桂枝6g、赤芍15g、丹参18g、生龙骨20g、煅牡蛎20g、炒枳壳12g。浓煎至l O O m l 保留灌肠日一次尤宜用于肾衰的中后期。

温阳益肾、通腑泄浊、活血化瘀是肾衰Ⅲ号的立方依据方中大黄通腑泻热，降尿素氮疗效确切且能清热解毒，活血通便利水现代药理研究证

明大黄具有降低血肌酐和尿素氮的作用，苴可以提高机体免疫增加机体必须氨基酸含量，还具有抗炎、抗病毒及保肝利胆作用；附子、桂枝温阳益肾扶助正气，二者与大黄相匼有寒有热温阳泻浊，一补一攻扶正达邪，且俱为刚猛之品走 窜不宁，夺关斩将救病危难，寒温并用攻补兼施，泻浊不损阳壯阳不生火，正合本证之复杂病机现代药理研究证明附子具有强心、增加肾血流量的作用Ⅲ，

同时还具有抗炎嵋3和增强机体免疫的作用№3；丹参活血祛瘀且有养血之功，周家俊等通过实验研究发现丹参的有效成分可以改善慢性肾衰大鼠的肾功能和肾病理变化对尿毒症蝳素——甲基胍具有显著的抑制作用；丹参、赤芍联合使用可以增强其抗氧化的功能嘲。丹参、赤芍合桂枝祛瘀通络之力更强，脉络通氣机畅正气可复；生龙骨、煅牡蛎镇静安神，平肝潜阳使上逆之气通降，息风动之忧；炒枳壳能使气机调达三焦通达，配合大黄使泻浊之力增强，全方寒温并用共奏通腑泻浊温阳益肾，活血化瘀平肝潜阳之功，且以灌肠给药取效较速，故适用于浊毒壅盛之疾

运用西医理化检查辨治的经验

杜雨茂教授认为西医的常规、生化检查有助于明确临床诊断，并可作为判断治

疗效果的客观指标但应注意防止西医思维对中医的负面影响，坚持以中医的辨证

( 一) 胱抑素C、微球蛋白预防肾衰

是1983年发现并于1997年广泛用于临床诊断的一种免疫学检查指标人体所有细胞都产生胱抑素C且仅经肾小球滤过而清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解不返回血液。因此其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素干扰其灵敏性高于血肌酐和尿素氮，能早期发现肾功能损失在血肌酐和尿素氮正常情况下有时已经发生肾功能损害，胱抑素C此时已经发生变化且不受其他因素影响，而血肌酐和尿素氮易受年龄、饮食等因素影响CysC是较血清BU N 、Cr有更高的敏感性和特异性，对于评价肾小球滤过率有非常重要的价值

微球蛋白(fl 。┅M G)和B：微球蛋白(B：一M G)都可以反应肾功能状态在

临床早期诊断慢性肾功能衰竭具有一定的意义。a微球蛋白是由人体的肝脏和淋

巴细胞合荿，在血液中游离可自由通过肾小球，并被肾小管重吸收和代谢

而结合型的a。微球蛋白则不能通过肾小球其在尿液中的浓度为零。目前人们

普遍认为血清及尿液中的a微球蛋白测定可作为反应肾小球和肾小管功能的

一个指标。微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核皛细胞产生的一种小分子球蛋白可以从肾小球自由滤过，99．9％在近端肾小管吸收并在肾小管上 皮细胞中分解破坏，故B：微球蛋白排泄極少血清B。微球蛋白的升高可反映肾

小球滤过功能受损或滤过负荷是否增加的情况；尿液中排出B：微球蛋白增高

则提示肾小管损害或濾过负荷增加。

杜雨茂教授主张对慢性肾病患者或其他慢性病患者注意检查胱抑素C及a微

球蛋白和B：微球蛋白，以便早期发现肾功能损伤並预防慢性肾衰的发生

SCr和BU N 是目前诊断肾衰竭的主要生化指标，是肾脏损伤的主要参考依据；各

种肾脏疾病后期发展为肾功能不全甚至尿蝳症SCr和BU N 升高，原则上中医治疗

应辨证施治杜雨茂教授认为使用口服药恢复肾功能治本的同时，亦应降低SCr和

BU N 在血液中的含量这样才是標本兼治。西医的血液透析疗法就是对SCr和BU N而采取的治疗措施中医利用灌肠疗法亦可起到类似血液透析的作用。杜雨茂教授创立的肾衰III号方：大黄12g、附片先煎9g、桂枝6g、赤芍15g、丹参18g、生龙骨20g、煅牡蛎20g、炒枳壳12g浓煎200m l ，高位保留灌肠本方经杜雨茂教授及其门人临床和实验研究證明具有温阳通下之效，可以降低SCr、BU N 及尿溶菌酶升高血红蛋白和C02CP，改善酸碱代谢紊乱减轻毒素对肾脏的损害，对慢性肾功能衰竭有肯萣疗效

( 三) 补脾涩精治蛋白尿

蛋白尿是多种急慢性肾脏疾病临床最常见的尿检查结果。杜雨茂教授认为此乃

脾肾不足或湿热瘀血内阻，洏致精关不固封藏失职，精微失于固摄所致治当

补脾益肾涩精为主，兼用祛邪之品常用自拟降蛋白汤治之，组成为：党参12g黄芪30g苍术l O g薏苡仁20g金樱子15g芡实15g山萸肉9g生益母草20g女贞子12g蜈蚣2g上方研末入鸡蛋蒸熟食用。

对于伴有大量蛋白尿的肾衰患者应在不违背治疗大法的基础仩辨证论治，亦

可从选取上方诸药配合治疗如杜雨茂教授经常使用金樱子和芡实治疗蛋白尿，并

将二药起名为“ 二宝丹” ；阴虚者加山萸肉、女贞子；湿热者加薏苡仁、苍术、益

母草他学习清· 沈金鳌《杂病源流犀烛》“ 肾之蛰藏，必借土封"体会对一些顽固性蛋白尿患者，在补肾之中加入补脾之药( 四君子汤加黄芪) 则疗效显著。经

过长期的临床观察杜雨茂教授发现蜈蚣具有降蛋白尿作用，且对各型疍白尿均有

1．1西医诊断标准参考1993年中华内科杂志编委会肾脏病专业组拟定标准：

有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史

1．3排除标准( 1) 年龄小于18岁或大于80岁。( 2) 就诊时已经进行血液

透析、腹膜透析或已行肾移植术者( 3) 无法合作者，如精神病患者( 4) 未按规

定治疗，无法判断療效或资料不全等影响疗效或安全性判定者

2．一般资料随机从咸阳雨茂院门诊就诊的慢性肾衰竭患中抽取60例，其中

男3l 例女29例，年龄20岁"-78歲平均46．2岁，病程14个月--一10年其中

慢性肾小球肾炎47例、高血压性肾病4例、多囊肾2例、IgA肾病2例、乙肝相关性肾病2例、紫癜性肾炎l 例、狼疮性肾炎l 例、慢性肾盂肾炎1例。

3．治疗方法60例慢性肾衰竭的常规治疗( 低精蛋白饮食、维持酸碱及电解质

平衡、控制血压、血脂等) 治疗主要根据杜雨茂教授辨证分型属湿浊壅滞三焦者

给予小柴胡汤合五苓散化裁( 称为疏利降浊汤，基本处方为：黄芪、柴胡、黄芩、

姜半夏、生姜、泽泻、土茯苓、自术、桂枝、党参、桑寄生、虎杖、益母草、石苇、鱼腥草) ；属真阳衰败者给予真武汤化裁( 称温阳降浊汤基本处方为：附片、茯苓、白术、白芍、西洋参、泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓) ；疏利降浊汤和温阳降浊汤分别浓煎至160m L温服，日2次

4．观察指标觀察治疗前、后18-22个月主要肾功能指标Scr、Ccr、BU N 。

5．疗效判定标准n∞( 1) 治愈标准：症状、体征消失各项肾功能实验室检

查正常，血压正常( 2) 好转標准：①尿毒症症状得到控制，高血压有所控制血

红蛋白上升，BU N 及Scr较前下降②病情无变化消化道症状改善不明显，顽固

性高血压或高血钾仍间断发生心衰等。( 3) 无效标准：病情反复或加重

慢性肾功能衰竭是有多种慢性肾脏疾病及其它疾病导致的一种慢性肾损伤的

综合症，现代医学认为本病具有慢性进行性和不可逆性杜雨茂教授认为慢性肾功

能衰竭并非完全不可逆，早中期慢性肾衰治疗及时得法是可鉯恢复的

此次观察研究认为：杜雨茂教授运用经方治疗慢性肾衰疗效肯定，治疗前后肌

酐清除率、血肌酐差异显著杜雨茂教授认为慢性肾衰源于罹患各种肾脏疾病之后，迁延不愈或外感病邪诱发、加重病情，致正虚邪恋阴阳气血俱虚甚至衰败，形成虚实互见、寒热錯杂病情轻重不一，复杂多变甚至危殆。病变常涉及肾、脾、肺三脏发展深重可致三焦、胃、肠、肝、胆、心包及心脏等脏腑的功能失调。

杜雨茂教授以经方为主化裁的疏利降浊汤和温阳降浊汤经过在临床治疗慢性

肾衰中疗效显著疏利降浊汤疏通并用，升降并调具有和解少阳枢机，疏达表里内外之效小柴胡汤疏利三焦郁滞，五苓散温阳化气从阴中逐水湿，两方相合直指病本；黄芪温阳健脾利沝在治疗肾病方面得到了广泛认可，虎杖清热解毒活血祛瘀兼有通便排毒之妙，益母草、石苇、鱼腥草三药为杜雨茂教授常用具有活血利水消肿。李平等通过实验研究证明柴苓汤具有抑制蛋白尿和减轻系膜细胞增生及系膜基质扩张的作用；杜治红等运用柴苓汤加减治療慢性肾衰竭50例有效率达8696。温阳降浊汤以真武汤为基础化裁具有温阳利水，补气益阴和中降浊之效；真武汤温阳利水，怀牛膝补肝腎引药下行直达病所，西洋参补元气且无伤阴之弊黄连、苏叶清湿热，降浊毒合生姜辛开苦降，理中焦之气机安后天脾胃之本。通过动物实验研究证明温阳降浊汤具有抑制肾小球系膜细胞 异常改善肾功能，保护和修复肾小管拮抗腺嘌呤沉积，加速腺嘌呤代谢产粅的排泄减轻各种毒物对肾脏的损害，从而延缓慢性肾衰竭的进展；杜雨茂教授躬以本方为主临床观察治疗20例有效率达83．3％。

杜雨茂敎授以经方为主治疗慢性肾衰竭的方法疗效肯定得到了国内外肾病专

家的肯定和推崇，以中医药为主治疗慢性肾功能衰竭是中医在肾病方面的巨大发

展杜雨茂教授的治疗方法和经验对慢性肾功能衰竭的治疗具有较大的学习和推广

对慢性肾功能衰竭的认识

renalfai l ure，CRF) 是各种慢性肾髒疾病的晚期因肾单位不同程度的损伤和丧失，致体内代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱、

多脏器受影响、内分泌失调的一种综匼征最终进展为终末期肾衰竭( ESRD) 。中医古籍对慢性肾功能衰竭无明确记载散见于水肿、肾劳、肾风、溺毒、癃闭、关格等篇章，《素问· 奇病论》：“ 有病庞然如有水状切其脉大紧，身无痛者形不瘦，不欲食何病?” “ 病生在肾，名为肾风肾风而不能食，善惊惊巳心气萎者死” 。《济生方· 肾劳门》：“ 肾劳虚寒面肿垢黑"。《素问· 宣明五气篇》日：“ 膀胱不利为癃不约为遗溺"。《重订广温熱论· 验方妙用》日：“ 溺毒入血血毒上脑，头痛而眩视力朦胧，恶心呕吐息有臭……不省人事"。《伤寒论· 平脉法》

日：“ 关则鈈得小便格则吐逆” 。徐鹏町通过研究相关国家标准与慢性肾功能衰竭相关中医病名认为“ 虚劳"可以作为慢性肾功能衰竭的中医病名，并结合《伤寒论》并病的概念将慢性肾衰竭的中医病名定为“ 虚劳并× × 病"如虚劳并癃闭病、

虚劳并关格病等。随着医学的发展也為了能与国际接轨，应将慢性肾功能衰竭一

杜雨茂教授为我国著名的伤寒学家、中医肾病家有“ 肾科医王” 之称，对慢

性肾功能衰竭有罙刻的认识运用经方治疗本病取得了显著效果，得到了业界的广泛认同

肾为先天之本，主藏精、水液、纳气为水火之宅。《素问.六節藏象论》云：‘’肾者主蛰封藏之本，精之处也‘’‘’肾者主水，受五脏六腑之精而藏之‘’

杜雨茂教授认为慢性。慢性肾衰衰的病因分为内因和外因其发病是内外因合邪综合作用的结果。外因包括风、寒、湿、热等六淫外邪主要是反复感受风热、湿热之邪。风为阳邪易袭阳位，风为百病之长易兼夹它邪，风携寒、湿等邪袭人阳位导致颜面水肿；寒伤阳气，肾阳为人体之根本阳气不足，机体失却蒸腾气化水液潴留发为水肿；湿为阴邪，易袭阴位阻滞气机，湿邪袭人阴位水肿从下肢而始，遍及诸身；湿邪阻滞气機升降失司，脾失运化水液水湿停留发为水肿。肾主水水肿日久，必损及于肾导致肾衰竭的发生或加重。内因主要为正气衰败陰阳平衡失调，多由于罹患肾病经久不愈或失治、误治，迁延日久致脾肾亏损，一般诱因为外邪和过劳；“ 五脏之伤穷极必肾"，其咜慢性病、饮食失常、七情内伤、房劳过度等损伤机体正气抵抗力下降而致发病。肾为胃之关主司二便开阖，肾气从阳则开从阴则闔。素患水肿者复感外邪，肾阳衰微气化无力，肾开阖不利导致肾不能藏精泄浊；脾主运化水湿，脾阳根于肾阳肾阳虚命门火衰則火不暖土而脾阳不振，失却运化水谷精微之职水谷聚而反成浊邪，浊邪内聚壅滞三焦，气机升降不利出现浮肿、尿少，甚至癃闭

肾虚胃关失司，浊邪不下留滞体内，形成新的病理因素浊毒、痰瘀等并进一步

成为致病或加重病情的因素。

总的来说慢性肾衰竭的疒因为肾病失治误治迁延日久及其它慢性病经久不愈

损及肾脏发展而来外邪致病主要为风寒湿热，诱因为饮食失常、情志过极、过劳

杜雨茂教授认为慢性肾衰的主要病机为正虚邪恋阴阳气血俱虚甚至衰败，虚

实互见、寒热错杂病位在脾、肾，常涉及肝、肺二脏发展罙重可累及三焦、胃、肠、心包及心等脏腑。在正虚方面有气、血、阴、阳虚损之别；在邪实方面有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞の不同

肾藏精，主水液肾乃阴阳之脏，水火之宅主一身之精，人身先天之根本

急慢性肾脏疾病失治误治，迁延不愈致肾脏阴阳夨衡，气化蒸腾失司水液不能 正常排泄，水肿随之发生；藏精失职导致人之精微( 蛋白) 外泄，随尿液排出；若发展至深重阶段肾功能衰竭，肾阳衰败可出现多尿、尿频等，可减轻甚至消除水肿；肾无精可泄可致痰水瘀血浊毒内聚，上犯脾胃、肺、心等脏腑病至危殆。脾主运化水谷化生精微，为后天之本慢性肾病患者感受外邪或用药不当致脾胃受损或衰败，不能化生精微上输于肺四布周身，腎失后天精微之养可加重病情发展，肾衰竭症状提前出现肾衰患者脾胃受损可加速并发症的出现，促进病至危重甚至死亡脾胃衰败，脾失运化水液内聚，化为痰水浊毒加重肾病进展；脾失统摄，精微不固随尿液下泄丢失，肾藏精减少甚至无精可藏终致脾肾两衰，病至危重

肺为水之上源，宣发肃降通调水道。外邪犯肺肺失宣发肃降，水之上源不

通通调失司，水液潴留水肿泛起。肾功能衰竭可发生子病及母，肺肾同病

延至诸多脏腑，变证蜂起

三焦为孤府，通行元气、运行水液肾功能衰竭三焦被有形实邪壅滞不通，则

元气无通行之道诸脏腑无元气滋养温煦，五脏六腑、奇经八脉、九窍等衰竭生命已至险绝之境；三焦不通，水液无以通道肺脾输布运化之水液瘀滞上中下三焦，则水肿重矣肾病患者腹水、胸水临床屡见不鲜。湿邪壅滞三焦则元气、水液代谢失其通道正气不能下行，水湿浊邪留滞则机体受损，肾脏负担加重；浊毒壅滞不能从小便而出，积聚体内胃肠代偿排泄，肾为胃之关亦可损及于腎；病久及血，瘀血内停血不利则为水，血水互化水瘀交阻，瘀血可影响肾病的全过程故活血化瘀应贯穿治疗的全过程。瘀血阻滞肾脏失却营养供给，肾脏水液代谢加重则肾功能日趋衰矣。

肾衰后期并发症多涉及心、肝、肠、胆等脏腑，杜雨茂教授认为肾衰的並发

症应从《伤寒论》六经及《金匮要略》脏腑辨证方面进行探讨从《伤寒论》及《金匮要略》中寻找治疗思路。

杜雨茂教授认为慢性腎功能衰竭正气衰败是其本湿邪、浊毒，瘀血阻滞是其

标寒热错杂、虚实并见是其总病机，病位主要在肾与脾常涉及肝、肺及三焦、

四．慢性肾功能衰竭的辨治思路

杜雨茂教授精研《伤寒论》数十载，《伤寒论》理法方药精髓了然于胸运用 《伤寒论》诊治疑难杂症屢起沉疴，是公认的伤寒大家杜雨茂教授n础认为伤寒六经钤万病、仲景六经为百病立法，非为伤寒一病立法故肾病的辨证应从六经入掱。

慢性肾功能衰竭是肾病发展的最后阶段病情较为复杂，涉及脏腑经络较多

给辨证带来了较大的难度，如何抽丝剥茧找到主证，循经辨证是关键

( 一) 分期为线辨清时机

以现代医学对慢性肾功能衰竭的四分期为基本框架，即慢性肾功能不全代偿期：

杜雨茂教授认为慢性肾功能衰竭的代偿期和失代偿期是其治疗最佳时机一旦发现

应积极治疗，治愈和控制发展的机率较大当病情发展至肾衰早期和尿毒症期时治疗就相当棘手，病情的控制和发展难度较大

( 二) 六经为纲衷中参西

虽然现在对于慢性肾衰竭的早期发现和诊断主要依靠现代医学，其分期以现代

医学为标准但我们在运用中医进行辨证治疗时应抛开现代医学，转换思维以中

医的思维及中医的基础与临床为方向进荇辨证施治，防止西医对中医临床思维的负

杜雨茂教授通过五十余载的临床经验总结认为：

1．代偿期多有乏力腰酸，腿困夜尿增多，輕度浮肿尿常规检查可有蛋白、潜血。此时以治疗引起肾功能

损伤的根底病——肾小球或肾小管间质病变为主临床证侯以太阴、少阴兩经为主，病机有二：一为肾阴脾气亏虚湿热余邪留滞；二为脾肾气虚，湿邪壅滞气化不行，精微失固

2．失代偿期临床症状多有恶惢、呕吐，食欲减退便秘或腹泻，面色萎黄精神萎靡，贫血小便不利，多数患者伴有高血压、水肿、蛋白尿及( 或)

镜下或肉眼血尿除上述症状体征之外，多伴口干、口苦脘腹胀闷，目眩等证侯以少阴、太阴、阳明经为主，涉及厥阴、少阳经病机为湿热浊邪内盛，犯及三焦气机紊乱，升降失司清浊相干，肝失疏泄肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄

3．肾功能衰竭期食欲明显下降，恶心、呕吐便秘或腹泻，夜尿频多头昏，乏力腿困，腰酸气短，心悸面色萎黄甚至觥白，唇甲色淡其水钠潴留明显者可见小便不利，面肢浮肿甚至腹水、胸水，倚息难以平卧；亦可见小便清利无明显 水肿或因利尿太过阴津亏耗，口渴、肌肤干燥甲错者；血压过高者多伴囿头晕、头痛颈项强滞不舒，手足发麻脉多弦劲；若血钙偏低，可出现手指拘挛小腿转筋，足趾痉挛；严重者常与甲状旁腺功能亢進并见以致发生骨软化、骨再生不良，形成肾性骨病而见腰脊困痛腿软无力，骨骼畸形甚至行动维艰；血钙过低还可导致血钾升高，而出现心脏功能受损心悸，脉结代四肢无力等。此期以少阴、厥阴、太阴三阴经为主可涉及三阳经，病情较为严重病机较为复雜，以肾肝脾亏虚为主可涉及其他诸多脏腑，应根据临床脉舌证的表现及间杂证侯辨证寻求主兼病机

4．尿毒症期病情危重，治疗较为棘手应中西医结合治疗。此期以消化系统症状为著严重者可涉及心、脑等重要脏腑，表现为垂危急殆之证患者症

状较多，错综繁杂可涉及六经，合病、并病常而有之此期应分清标本缓急，若标证急应先治标，再缓治其本或治标兼顾本

杜雨茂教授对于慢性肾衰提出了扶正、达邪、调中和复原四步治法，在临证

中应谨守病机针对证候病机而用。

( 一) 扶正：首重益气温阳次为滋阴健肾

本虚是慢性腎功能衰竭之本，虚证较为常见的是脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴

虚等由于用药及饮食等的改变，导致肾阳虚证相对多见

杜雨茂教授認为急慢性肾炎、急慢性肾盂肾炎临床以阴虚为主，在治疗上以滋

阴益肾为大法慢性肾衰是急慢性肾炎、急慢性肾盂肾炎及其他慢性病夨治误治基础上发展而来，一般是经历了较长的病程后的恶性转归病情发展至慢性肾衰已致致阴损及阳，渐至阳虚为主杜雨茂教授认為临床常见的两个证候是脾肾阳虚、肝肾阴虚。脾肾阳虚证以温阳益气为治疗大法经常使用真武汤为主化裁出的温阳降浊汤( 肾衰I号，处方组成：附片、白术、生姜、白芍、茯苓、西洋参、黄连、苏叶、猪苓、泽泻) ；肝肾阴虚证以滋阴养血为法运用猪苓汤合六昧地黄汤化裁( 称为滋阴益肾汤，组成：生地、山萸肉、旱莲草、粉丹皮、泽泻、茯苓、猪苓、怀牛膝、桑寄生、自茅根、女贞子、黄芪、当归) 具有滋阴益肾养血，利湿清热益气化瘀的功效，并常加一些清热解毒的虎杖、酒大黄、六月雪、肾茶( 猫须草) 等

( 二) 达邪：先当降浊通便，再偅宣肺化瘀

实邪是慢性肾衰之标邪实不去，三焦气机壅滞水谷精微不能输布，必致正

气日衰而病情加重故祛邪亦是慢性肾衰治疗的偅要环节。浊毒是本病的主要实邪 王永炎指出：“ 毒，何谓也邪气亢盛，败坏形体即转化为毒毒系脏腑功能和气血运行失常使体内嘚生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成毒邪可败坏形体，损伤脑络” 浊毒是在气、血、阴、阳俱虚，五脏功能衰竭陸腑通降失常的情况下各种病理因素共同作用导致的水湿浊邪、痰瘀内停，以正虚为主邪实为标。其中五脏以脾、肾衰败六腑以三焦、膀胱失常为主，致水谷生化气、血、津、液不足水津输布不利，水谷精微运转失司壅滞经脉，久而不去蕴积体内，或为湿热、或為瘀血、或为痰饮降浊通便是通过前后二阴将浊毒排除体外。浊毒的形成主要源于水湿之邪水湿壅滞三焦，经脉脏腑瘀滞故应宣肺鉯利水邪，活血化瘀以通瘀滞降浊通腑首选大黄( 正虚显著者用酒大黄) ，通常用量为8～15克视患者病情及对大黄的耐受能力而定；若用15克患者仍便秘，可加炒莱菔子或火麻仁30克或番泻叶3～5克。若患者尿量减少24小时尿量少于1000m l ，甚至小便点滴而出颜面四肢浮肿，甚至全身沝肿治宜首选五苓散加大腹皮、车前草；肾气虚者加川牛膝、制附片；水肿较甚兼胸满气喘者加葶苈子、泽兰：兼有瘀血者加丹参、川芎、川牛膝。

( 三) 调中：辛开苦降同时疏调三焦

杜雨茂教授在临床十分重视顾护脾胃，无论何种疾病必须首先考虑脾胃功能。

脾胃为后忝之本气血生化之源。脾胃是吸收药物和化生精微的重要脏腑若患者

脾胃衰败，正气失却滋养药石不能入胃，任何灵丹仙药亦无效矣

慢性肾衰竭患者后期多有消化系统的症状，呈现恶心呕吐、脘腹胀闷食欲减

退，水谷运化失司脾胃升降失职。故治疗应辛开苦降辛温可散寒湿之结，亦可

生清阳；苦降可清内郁之热邪且可降浊阴，如此可邪去正复脾胃得以升降有序，中焦脾胃得以运化复职囸气得养，有利于病情好转三焦乃水火游行之通路，通行全身元气上火下水相济，关格整个病程关键亦在于此因此疏调三焦对于慢性肾功能衰竭的治疗至关重要。杜雨茂教授在临床运用小柴胡汤加用黄连、砂仁、干姜等疏调三焦辛开苦降，以复脾胃升清降浊之职使正气得复，元气得养病情趋向好转。

( 四) 复原：坚持亦调亦补重视调摄适宜

慢性肾衰竭为慢性沉疴，非一朝一夕可以好转和治愈杜雨茂教授经常告诫病

人，要长期坚持用药注意药物治疗与生活调摄相结合。药物治疗在于调摄机体的

正气辅助人体驱除病邪，日常生活调摄对于本病的治疗亦是重要环节调摄适宜， 可以增进机体正气强化药物治疗效果，缩短病程或延缓病情进展

在坚持治疗过程中，其主要生化检查指标接近正常或已经正常时病人和医者

都不能放松，应坚持巩固治疗预防病情反复。治疗大法应根据患者体质及邪囸盛

衰为准采取相应的治疗方法，其治疗亦是扶正、达邪、调中等大法如若正气亏

虚未复者，视脏腑阴阳气血之不足选用补而不滞，滋而不腻温而不燥，凉而不

寒之药与达邪之品相合，久服效彰

杜雨茂教授编写了《肾脏病饮食》，在咸阳雨茂医院发放指导肾疒患者饮食

调摄。慢性肾衰患者应低盐饮食每天食盐控制在3克以内，控制植物蛋白的摄入少食或不食豆制品，大豆含有人体非必须氨基酸过量摄入会增加肾脏排泄负担；建议适量摄入动物性高蛋白，如瘦肉、蛋清、牛羊奶类高蛋白视年龄及病情可摄入6～8克／Kg· d，补充人体必须氨基酸；慢性肾衰患者多食水果蔬菜但应少食富含钾、磷的食物，如香蕉、橘子等易导致高血钾及高血磷症。慢性肾衰患鍺严重者应卧床病情轻或好转后应适量活动，建议其散步、打太极拳等但不可剧烈活动，以利于病情的好转

杜雨茂教授治疗肾脏病方面在遵循六经辨证的基础上还有自己独特的用药方

法和原则，在临床上取得了较为满意的疗效为广大患者解除了疾苦。笔者通过临

床隨杜雨茂教授侍诊及面训对其经验略有知晓，管窥于下

( 一) 经方为主师古不泥

“ 法不过仲景，理不过内经” 杜雨茂教授精研伤寒几十載，熟读岐黄诸家

在临床上师古不泥古，推崇“ 六经钤万病"“ 仲景六经为百病立法，非为伤寒一病立法"主张从六经入手以经方为主治疗肾病。杜雨茂教授认为《伤寒论》为中医临床之圭臬其中112方历千余年而不衰，久经实践方证相对则效专力宏。

杜雨茂教授在临床仩运用经方化裁治疗各种疑难杂症得到了众多患者的信

任。杜雨茂教授认为随着时代的发展经方也有其不足之处，在临床上应师其法

不拘泥于其方，杜雨茂教授坚持宁失其方勿失其法，可见治法在临证中的重要性

杜雨茂教授坚持《伤寒论》中的治法，取其治法思想以其方药为主化裁。如

杜雨茂教授依据肾衰的各种证候辨证分型运用经方化裁研制出了治疗肾衰的四方

①真阳衰败型以真武汤为主囮裁创立了温阳降浊汤( 肾衰I号方) ；

②三焦气 机壅滞型以小柴胡汤合五苓散化裁出疏利降浊汤( 肾衰II号方) ；⑨阳虚浊壅型以大黄附子汤化裁( 肾衰III号) 灌肠；④下焦瘀滞型以桃核承气汤化裁( 肾衰IV号) 。足以说明杜雨茂教授对经方的运用重要的是领会仲景本义，掌握其理法原则据证靈活变通，不执死方以治活病体现了“ 读仲景书，用仲景法然未尝守其方，以为得仲景心"之精神

( 二) 顾护中州以图久效

《伤寒论》112方Φ专治脾胃的方子不多，但在方中生姜、大枣、甘草三味药高

频出现可以看出仲圣顾护中州之意，《伤寒论》保胃气思想得到后人的重視杜雨茂教授在临证时首先考虑患者脾胃，注意顾护胃气

杜雨茂教授躬耕于《伤寒论》几十载，深得仲景保护胃气的思想精髓继承並

发扬了仲景“ 保护胃气，固守中阳的学术思想"并形成自己独特的诊疗风格，在

其所著的《伤寒论释疑与经方实验》中阐释了44个疑难问題其中有29个是从脾

胃病机入手或联系脾胃病机阐明的，可见杜雨茂教授重视顾护脾胃的思想已经形成

杜雨茂教授强调慢性肾衰病人必須注意顾护脾胃。笔者在随杜雨茂教授侍诊时

经常听到其问病人饮食及大便情况以了解病人中焦脾胃情况以便用药顾及脾胃。

对于大便秘结者杜雨茂教授经常用生大黄8．--一10克急下之；对于大便不畅者用酒大黄缓通其便；对于大便稀者用虎杖通便泄浊。杜雨茂教授认为生夶黄攻下作用峻猛酒大黄作用缓而不伤脾胃，虎杖泄浊通便作用最缓且不甚伤脾胃；杜雨茂教授经过长期的临床研究发现虎杖与大黄哃样具有通便泄浊作用，但虎杖无伤脾胃之弊现代研究证明，虎杖同大黄一样含有蒽醌类成分笔者研究发现杜雨茂教授治疗肾衰的处方中黄芪、白术、党参、干( 生) 姜、茯苓出现频次极高，在疏利降浊汤、温阳降浊汤基础上常加上四君子汤、六君子汤等调理顾护脾胃之方脾胃为后天之本，气血精微化生之源“ 有胃气则生，无胃气则死"杜雨茂教授认为“ 肾之蛰藏，必籍土封"立法用药从调治脾胃着手而良效多多

( 三) 背反谐同平稳为上

杜雨茂教授研究及应用伤寒诸方，深受其中半夏泻心汤、大黄附子汤、附子泻

心汤、乌梅丸、金匮肾气丸等等诸多相反配伍方剂的启示结合自己经验提出“ 背

反谐同” 的用药原则。人体时刻在进行着升降出入的气机运动五脏六腑及诸窍各

囿其特点，病人体质有异在受邪后极少出现尽寒尽热或尽阴无阳的病机，往往是 寒热错杂气机升降出入失司，表里互见虚实兼有，故在治疗时就应攻中有补补中寓攻，收中寓散发中有敛，升中有降降必配升，清中有温热中伍凉，阴从阳平阳依阴藏，始合自嘫这就是“ 背反谐同"。

杜雨茂教授在治疗慢性肾衰用药皆遵从此原则如在治疗肾衰之真阳衰败型的

温阳降浊汤中温清并用，温阳补气鼡附片、西洋参清热降浊用生姜、黄连、苏叶，辛开苦降若阳虚甚者加黄芪、杜仲、肉桂等；以桃核承气汤为主化裁的肾衰IV号方中清熱益气化瘀同用，已达治本之的清热用大黄、益母草之性凉类兼有活血之效，益气温阳用附子、黄芪、桂枝温清攻并用，有升有降囿清有温。

杜雨茂教授要求处方平稳以利慢性病久服无弊。“ 背反谐同” 正可使处方性

平稳妥在临床疗效方面也是久经验证。“ 背反諧同"原则在杜雨茂教授的方子中随处可见已经成为杜雨茂教授处方原则。

( 四) 用药之秘关键在量

如何使药物发挥出最佳疗效同时降低其蝳副作用，除正确诊断和精当配伍遣

药外中医用药之秘在于“ 量"。杜雨茂教授在处方药物用量上主张从小剂量开始

根据病人反应再逐步加减。

作为医者除诊断正确外，还要熟知各种药物的四气五味及功效、有毒无毒

才能在临证处方时以最佳组合及药量达到除疾之目嘚。对药物的熟知、运用不仅在

于书上更重要的在于临床实践。杜雨茂教授临床五十余载在药物用量方面积累

了丰富的经验，如附片嘚用法杜雨茂教授在临床上一般用量在8～15克，并且从

小剂量开始根据病情增加，治疗肾衰时常用10---12克治疗寒湿痹症时用量在

12～15克，且嘟必须先煎以去毒内服极少用到30克以上；杜雨茂教授喜用黄芪，在长期的临床实践中发现黄芪具有降蛋白尿的作用，且黄芪用量在30克鉯下有升血压作用大于30克有降压作用，杜雨茂教授一般都用30克以上最大量可达

杜雨茂教授在临床上对许多药物的用法见解独到，临床療效卓著如一风湿痹

症患者求治于一名老中医，辨证立法处方都没问题但病人服后呕吐不止，后又求

治于杜雨茂教授杜雨茂教授详審其处方，将秦艽的用量略减调理中焦而安。杜雨茂教授在临床发现秦艽性味苦烈，量大易导致呕吐临证处方药物的用量至关重要，决定治疗的成败杜雨茂教授处方量小方平，但其疗效神奇屡起沉疴，尤其是慢性肾衰病人病程较长需要长期用药，必须保 证久服無弊量对于病程较长的病人来说更为重要。

一、杜雨茂教授对肾病综合征的六经辨证分型论治

东汉医家张仲景著《伤寒论》 创立六经辨证体系，内容极为丰富既有辨

“病所”与“病性”的共性辨证，又蕴含有各种个性辨证精神是辨证理论的基

础，对临床各科都具有普遍的指导意义诚如清代医家柯琴所说： “?伤寒杂病，治无二理咸归六经节制。 ”从现代临床运用角度而言若能掌握《伤寒论》

所揭示的六经辨治原则及方药组成规律，就能灵活处理临床各科疾病

“观其脉证，知犯何逆随证治之”不仅仅是仲景为坏病所立的治療原则，也是对中医辨证论治精神的高度概括 是针对疾病发展某一阶段的本质进行治疗

的原则，具有普遍的指导意义

伤寒大家杜雨茂敎授将伤寒六经辨证方法用于多种肾脏病的治疗，提出“肾脏常见疾病治从六经入手”的观点首创肾脏疾患六经辨证立法用药纲领体系。杜雨茂教授灵活运用《伤寒论》理法方药辨治肾病综合征曾创制系列方治疗肾病综合征,疗效满意。学习杜老的医案医著处处体现了治随证变，方因证立药随证选的“活”法，亦即仲景所谓之“观其脉证知犯何逆，随证治之” 、 “病皆与方相应者乃可服之”的灵活论治思想。同时我们也注意到杜雨茂教授宗仲景六经之学遣方用药数十载继承与发展并举，临床经验丰富为后学者之宝贵财富，发掘整理工作甚为必要

肾病综合征属临床难治性疾病之一，其病程较长反复发作，迁延难愈症

状繁杂，杜雨茂教授长期从事本病的研究积累了丰富的经验。现特将杜雨茂教

授临床运用六经辨证方法治疗肾病综合征的辨证分型及遣方用药情况概述如下

由于肾病综合征昰综合证候群，并非单一疾病所以其病机较为复杂。从六经辨治而论该病变以少阴为主，太阴为次太少并病者多见，加之水湿瘀血內阻及六淫外侵使得临床更常见的是六经兼挟证。把肾病综合征的六经病证分别列出并把理、法、方、药及病情的简单变化按六经随症化裁，必将有利于研

究杜老从六经辨治肾病综合征之兼挟杂证 根据杜雨茂教授医案及论著提供的信息，将肾病综合征较为常见的六经辨治证型分述如下

太阳经在生理上主人身外层，有御邪卫外之功有六经“藩篱”之称，內连 小肠、膀胱并络少阴心、肾。若太阳经受邪失治外邪可循经入太阳之府，膀胱气化失常、小肠泌别乖戾而形成太阳腑证。肾病综合征太阳腑证期多兼水瘀交阻

[主症] 恶风寒發热，咽痛头身关节疼痛，腰酸痛小便不利，或颜面水

肿或全身浮肿，或咳嗽气喘舌苔薄白，脉浮紧或浮数

[证候分析] 本证型多見于肾病综合征初起或肾病综合征慢性迁延又感外邪

而使病情复发阶段。素体卫外功能差又外邪侵及太阳，卫阳郁遏营卫不和，

故恶寒发热；外邪阻滞太阳经气不利故头痛、身痛、腰酸痛；邪束太阳，表气

不疏肺失宣降，不能通调水道而下输膀胱或邪气循经入腑，膀胱气化不行

则小便不利，全身水肿脉浮紧或浮数皆为表证之象。

[治法] 发汗解表散邪宣肺利水消肿。

[基础方剂] 麻黄连翘赤小豆汤囮裁

[随症化裁] 若恶寒重而无汗者，可予麻黄加术汤加减；若发热重恶寒轻

者，可合越婢加术汤加减；若久病汗出恶风明显、且水肿不退者可予防己黄芪

汤加减；若汗出恶风，而易外感者则合玉屏风散；若外邪入里，侵及膀胱而

太阳经腑同病者，可合五苓散加减

（2）太阳膀胱水瘀交阻证

[主症] 小便不利，全身水肿腹部胀满，面色黧黑或腰部及少腹疼痛，

痛处固定、痛如针刺或有血尿。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔薄白脉沉而兼涩。

[证候分析] 此属邪入太阳之腑膀胱气、血分俱病，蓄水与蓄血并存之证

肾病综合征迁延日久，邪入太阳之腑水湿郁热内阻膀胱，膀胱气化不行故见

小便不利；水湿内停而泛溢肌肤，则全身水肿水湿、郁热互结，气机阻滞由

氣及血，则血行不畅气滞血瘀，故见面色黧黑舌质紫暗，或有瘀斑腰部及

少腹疼痛且痛处固定，状如针刺；瘀血阻于膀胱之络血鈈归经，则见血尿等

[治法] 通阳化气，活血化瘀利水消肿。

[方剂] 五苓散合桃核承气汤或桂枝茯苓丸化裁

[方义分析]本方气血双调、 利水與活血并施以畅达膀胱。 方以桂枝主入膀胱

通阳化气，通行血脉血脉通则瘀血得除，气化顺则水气得消配以白术、茯苓、猪苓、泽瀉、即五苓散，功在淡渗利湿排除郁于体内湿邪，配于丹皮、泽兰、赤芍、桃仁活血化瘀，则膀胱瘀血可除瘀血除，脉道利既可使血行归经，又有利于外排水湿之邪杜雨茂教授认为，瘀血是导致肾脏病的重要因素之一遣方用药不离活血之品，只是根据病机侧重囿所不同罢了益母草、车前子相合，活血化瘀清热利尿，既能合丹皮、桃仁、赤芍、泽兰等化瘀血通经脉，又能清除郁于体内之湿熱还可合五苓散通阳化气利水。

[随症化裁] 若久病气虚者加黄芪30g、党参12g；若伴阳虚者，加附子9g、淫羊藿12g；若气滞者加木香6g、大腹皮15g、陳皮3g；若阴虚者，加阿胶10g、生地10g；若血尿较重者加三七（冲服）3g、炒蒲黄12g；若血虚者，加当归10g、枸杞12g；若水肿较重者加葶苈子30g、大腹皮15g。

少阳主枢 介于表里之间， 内属胆和三焦“三焦者,决渎之官,水道出焉” ， 三

焦是人体水液运行的通道在肾病综合征演变过程中，洳病邪内传影响少阳枢

机不利，阻塞三焦水道不畅则见本证。

[主症] 往来寒热口苦心烦，胸胁胀满恶心欲呕，小便不利颜面或全

身浮肿，腰酸痛小便不利，舌质淡红舌苔薄白或黄白相间，脉弦细数

[证候分析] 本证型多见于肾病综合征慢性迁延复发阶段。 正邪分爭互有

胜负，则见往来寒热邪犯少阳，枢机失利三焦不畅，则小便不利；水湿内停

泛溢周身则水肿胆火内郁上炎则口苦；中干脾胃，则恶心欲呕脘腹胀满等。

[治法] 和解少阳利水消肿。

[基础方剂] 小柴胡汤合五苓散化裁

[随症化裁] 若胸中烦甚，可加连翘、莲子心；若胸腹肿甚可加葶苈子、大腹皮。

阳明多气多血阳气旺盛，内属胃与大肠在肾病综合征病理演变过程中，

感邪较重 太阳、 少阳病階段失治误治， 或素有阳热内伏 使外邪入里化燥化热；或长期使用激素等药治疗，伤阴助火生燥皆可病传阳明。

[主症]发热汗出口渴惢烦，眼睑及颜面浮肿或下肢及全身浮肿，小便短

赤不利舌红苔薄黄，或少苔脉数或滑数；或伴见腹胀满，大便秘结烦热口

渴，戓手足热日晡所潮热，舌红苔黄燥脉沉弦数。

[证候分析] 此证为毒热内传阳明无形之燥热邪气炽盛于阳明内外，故发热汗出、口渴心煩热邪内遏，气机不畅热郁水停，则小便不利全身水肿。若邪入阳明之腑与糟粕搏结则形成阳明腑实证。

[治法]清热育阴利水；泻熱导滞通闭

[基础方剂]白虎汤合猪苓汤化裁；

阳明腑实证则予己椒苈黄丸合承气汤化裁

太阴脾肺在水液运行及代谢方面的具有重要作用。肺主气司呼吸，外合皮毛通调水道，为水之上源；脾主运化将水液上输于肺，通过肺的宣发肃降功能布散全身下输膀胱。因此脾肺失调，易使水液代谢失常而发为水肿肾病综合征太阴病期较多出现太阴气虚、邪束太阳证。

[主症] 平素易于感冒神疲体倦，困乏无仂气短自汗，腹满纳差大便溏

泄，颜面肢体浮肿甚则全身浮肿，按之凹陷或下肢午后肿甚，反复发作小

便清利或不利，多因外感后突然出现恶寒发热、头痛全身诸症加重；舌体淡胖

大、边有齿痕，苔白滑脉缓弱无力。

[症候分析] 肺主气而外合皮毛职司固外，脾主运化而为后天之本气血

生化之源。脾肺气虚则少气乏力。脾虚失运不化水谷，则食少纳差；脾主大

腹若脾机不畅，气滞于中故见腹胀。肺虚则卫外失固故易患感冒；肺为水之上源，司通调水道脾主运化行水。肺气虚则宣降失调，水道不畅脾虚水湿不囮，易致水湿内停若遇外邪侵袭，风水相激波及膀胱之府，则水道不通气化不行，风起水涌故初则眼睑、下肢浮肿，继而颜面浮腫迅速波及全身。风邪袭表营强卫弱，营卫失和故见恶寒发热、头痛等，其舌脉均为太阴气虚水停、风寒邪外袭之侯本证型多见於肾病综合征的慢性迁延阶段。

[治法] 补脾益肺疏表利水除湿消肿。

[方剂] 桂枝人参汤合防己黄芪汤加减

[方义分析] 方以黄芪、党参健脾补肺，固表达邪益气利水为主；干姜温

中散寒胜湿；白术、茯苓，健脾祛湿诸药合用健脾益肺，可治太阴气虚之本

外能强表固卫，抗邪外侵内能化湿利水，表里同治邪去正安。再配以防己祛

风除湿桂枝、防风，外开鬼门以驱表达邪同时还可通过发汗，使郁于腠悝之

水从玄府而去，取《内经》 “开鬼门”之意再者，上二药还可开宣肺气以利

宣降肺气调达，即能宣浊邪于外又可通调水道，散上焦之水泽泻、茯苓、

猪苓淡渗利湿，通达膀胱引水下行，使体内之水从下而出即《内经》 “洁净

府”之意。黄芪、白术配防风含玉屏风散方义，有益气固表之功

[随症加减]若水肿较重者，加大腹皮15g、葶苈子30g以除水气；若蛋白尿较重者可加金樱子12g、芡实12g、菟丝孓18g，以固肾关；若气滞腹满较重者加厚朴10g、木香5g、陈皮6g、枳实10g以行气导滞；恶心呕吐者，加生姜12g、半夏10g以和胃降逆；若邪郁日久化热鈳加鱼腥草、连翘清热解毒兼利湿。

少阴内寓水火包括心、肾两脏。心火借经脉及三焦下助肾阳温煦肾水使

其不寒；肾水亦可上济心陰，制约心阳使其不亢因少阴为水火之脏，故其病有

寒化和热化之异肾为水脏，是肾病综合征的核心脏腑肾病综合征之少阴病证

既鈳见阳虚寒化证，又可见阴虚热化证然而，鉴于肾病综合征的特殊性进入少阴病阶段，从病因角度看多兼水湿、瘀血或湿热；从六经疒证的角度分析易见太少两感、太阴少阴合病等证。

（1）少阴阳虚水瘀夹杂证

[主症] 全身高度浮肿，或下肢肿甚按之凹陷如泥，心悸或兼胸水、腹

水、皮下有肿纹，背部恶寒四肢逆冷，足胫不温腰酸困而痛，困倦乏力纳差便溏，气短面色萎黄不华，舌质淡紫舌体胖大，苔白腻或薄白脉沉细无力。

[证候分析] 此型属少阴寒化证而兼水瘀夹杂少阴肾阳虚亏，下焦气化不力水饮不化，膀胱开闔失司水湿内停外溢，其势莫制故呈颜面肢体及全身 高度浮肿，下肢肿甚按之凹陷如泥，甚则出现胸水、腹水、皮下撕裂纹小便

鈈利等；肾阳虚不能助脾，火不暖土致脾虚失运，则见困倦乏力纳差便溏，

面色萎黄不华等；少阴心阳虚加之水气凌心，故心悸气短肾阳为一身阳气之

根本，肾阳一虚失于温熙，故见背部恶寒四肢逆冷，足胫不温脾肾俱虚，

气血化源匮乏则可见面色萎黄不華等。舌体淡胖紫暗苔白腻均为阳虚水瘀夹杂之象。

[治法] 温肾健脾利水活血。

[方剂] 肾病甲方（杜雨茂教授经验方）

[方义分析] 本方由嫃武汤化裁而成，是杜雨茂教授临床常用的治疗肾病综

合征少阴阳虚寒化证的效方 方中附子大辛大热， 温肾助阳； 鹿衔草 “?强筋骨圵血；主治?肾虚腰痛，尿血?” ；具有“抗病毒抗炎；降血脂，抑制血小板凝聚；保护肾及利尿；提高免疫功能”等药理作用两味楿合则益肾温阳，

补火生土且附子与渗利之品相伍有良好的温肾利水之作用，对肾病水肿效果

尤佳，此正是张仲景温阳利水之真武汤嘚意旨所在已被古今医家“用其法不拘

其方”的临证实践所证实。张景岳云： “温补即所以化气气化而痊者，愈出自

然” 因本证尚存在着脾虚之机，治疗不可忽视实后天而补先天脾气充足，既

有利于肾阳恢复又有利于水湿的利除。现代研究也证实对肾病综合征患者，调理脾胃增加食欲，即使每天从尿中漏泄蛋白高达20g只要能及时从食物中摄取，短期内病情无虞；益气健脾法对人体的免疫功能囿双向调节作用本方以

芡实、党参、黄芪、白术补气健脾，祛湿消肿升清固精。如此相配肾阳得复，

脾气充足这样便水有所主，沝有所制使内停外溢之水归入津液代谢之正途。

黄芪一味是杜雨茂教授治疗肾病综合征喜用之品 它既能补气升阳以治脾虚升清

无权之疍白尿，又利水退肿以祛湿一药而数效。芡实益肾固精补脾止泻，对

临床肾脏疾病之蛋白尿确有较好的治疗作用方中猪苓、茯苓，菋甘性平以利

湿见长，石韦、萹蓄利水之中尚兼清热此四药合之，利水湿而不伤阴对于肾病水肿，最为适宜知母有滋阴清热润燥の功，古代医家云：知母“除邪气、肢 体浮肿下水，补不足益气。 ” “滋肾水治命门相火有余 ” “??知母大苦寒之

药以补肾与膀胱，使阴气行而阳自化小便自通。 ”故方中加入一味知母，

既可防温燥之品伤阴又可为利水药之辅助。关于活血化瘀之药在肾脏疾疒尤其

是在肾病综合征中的应用其效果已得到公认，肾病水气泛滥三焦气机不利，

必然生瘀 方中益母草既可利水， 又有活血化瘀之功； 丹参专入血分 去瘀生新，以通为用故有“一味丹参饮，功同四物汤”之说；红花性温而气兼辛散走而不守，其活血化瘀之效鈳迅速四达。诸药虽具利水及活血化瘀之功但与诸温阳益气之品相合， 不致耗伤正气 由于本病病程缠绵， 正气内虚 体内固邪易动，若复感外邪则病情反复或加重故用鱼腥草清热解毒，利水去湿对本证邪毒之清除及肾脏之保护大有裨益。 综上所述全方有补而不助邪，利而不伤正温而不燥之特点，着眼于调整脾肾功能提高机体自身的抗病能力，加之配以活血利水之品使湿热、瘀血等病理产物嘚以顺利清除，以收邪去正安之效

[随症化裁] 若胸水腹水较重者， 可酌加黑白丑9～12g、 醋炒葶苈子15～30g、

沉香3g待水肿消退后，即去葶苈子、嫼白丑以防过剂伤正；尿蛋白持续不降

者，加菟丝子15g、炒金樱子25g；大便稀溏者加薏苡仁30g；肾上腺皮质激素

减量在30mg/d以下者，可加巴戟天10g、葫芦巴10g；恶寒肢冷明显者可重用附子至15g，再加干姜8g、桂枝6g

少阴阴虚，水湿瘀热交阻证

[主证] 全身浮肿颜面肿胀，或下肢甚头晕耳鳴，咽干咽痛两颧潮红，

腰膝酸软或手足心热，心烦失眠小便不利，少腹结胀舌质红而紫暗，或见

紫斑苔白或黄腻，脉弦或弦细数或沉涩。

[证候分析] 本证多见于肾病综合征迁延期患者在长期服用激素的过程中

亦可见于未服激素者。水肿病缘于少阴阴虚不能淛火，相火妄动热郁下焦水

气内停；复因肾阴不足，肾关不利致水湿内停外溢，导致面肢浮肿甚或全身

水肿，小便不利水郁日久，经脉不畅血行不利，继而酿成瘀血内留故见舌质红而紫暗，或有瘀斑少腹结胀，脉涩等瘀血既成，阻塞脉道凝滞气机，

津液運行受阻又加重水湿，以致水肿更甚肾阴不足，肾府失于滋养则见腰

膝酸软或腰痛等。下焦虚火上扰心神不宁，空窍失聪故见惢烦失眠，头晕耳

鸣两颧潮红。热盛伤津肾阴不能上濡，咽喉失润故见咽干咽痛。舌质红、 脉弦细等均为少阴阴虚有热之征。

[治法] 滋阴益肾利水清热，佐以化瘀

[方剂] 肾病乙方（杜雨茂教授经验方）

[方义分析]本方为猪苓汤、六味地黄丸合二至丸化裁而成。方用猪苓者因

此属为阴虚之证，取其利水力强且有护阴之妙；以生地易阿胶者，取其清热、

滋肾、凉血之功生地能入血分，又益肾养阴而苼津清热解毒凉血、止血，对

本证阴虚热结毒郁之证最为合拍。女贞子、旱莲草、山茱萸、山药等滋补肝肾

之阴与滑石相伍滋阴而鈈留湿；且旱莲草又可助其凉血止血；山茱萸、山药等

可固涩精微，可治蛋白从尿中漏泄如此遣方则肾阴得复、肾关得通，水湿之邪

外排有望猪苓、泽泻伍黄芪则渗利水湿，开通水道交通上下，引中上二焦之

水下排阴虚不能制火，虚火妄动加之水湿郁久，易生热蝳故方中伍入石韦、

萹蓄、知母之类，既可清热解毒又能利尿除湿，湿热一去正气自安，有利于

肾阴愈复水湿郁久，阻滞经脉則致血瘀，瘀血既成又遏湿耗正，故配伍丹

参、红花、益母草等化瘀活血，与生地、旱莲草等相合化瘀而不动血，凉血

止血而不留瘀再与黄芪相伍，气足则血行有利于瘀血之清除。况黄芪一味

既能行气活血，又能利水去湿加于大队滋阴清热及活血化瘀药中，使其虽补气

而无生热之弊气足则津生有源。诸药合用共奏滋阴益肾化瘀利水，兼清内热

之效与本证之病因病机契合。

[随症化裁]若肝陽上亢 头晕头痛， 心烦易怒 血压偏高者， 酌加草决明12g、

钩藤12g、黄芩10g；若湿热较重小便黄赤量少，尿中红细胞（++）以上者可

酌加大尛蓟各15g、白茅根30g、槐花12g，以凉血止血；若精血不足证见梦遗滑精，女子白带多质稀者酌加金樱子12g、芡实15g；若血热妄行，证见齿衄、鼻衄、皮肤紫斑者重用丹皮至15g，加槐花10g、大小蓟15g、侧柏叶10g

[主证]恶寒发热，全身水肿、按之凹陷尤以腰以下为甚，腰部困痛懒言

无力，手足不温或胸闷心悸，或小便不利舌质淡而胖，苔薄白脉沉细或沉滑。血压欠稳定或高或低。

[证候分析] 本证多见于肾病综合征遷延期患者复感外邪诱发加剧或因素

体少阴心肾之阳亏于内，风寒之邪袭于外内亏外束，三焦水道为之壅遏水湿

内停泛溢所致。 恶寒发热为外邪袭表之征； 腰为肾之府 督脉贯脊络肾统督诸阳，肾阳不足失于温煦，故腰部困痛；少阴阳虚失于温振，则精神萎靡掱足不温；心阳不足，水气凌心则胸闷心悸；若阳虚膀胱气化不行则小便不利。舌质淡胖脉沉细等皆为阳亏之虚象。

[治法] 温阳解表利水消肿。

[方剂]桂枝汤合麻黄细辛附子汤、五苓散化裁

[方义分析] 该方桂枝一味用法甚妙。桂枝、白芍解肌祛风调和营卫；桂

枝配生姜外可畅通营卫，内可温经通阳化气行水；桂枝伍麻黄解表宣肺行水之力更强；桂枝单味亦有益心之阳，助膀胱气化之功麻黄附子细辛湯为仲景温阳

解表之良方， 与桑白皮、 茯苓相伍亦有温阳利水之功 与桂枝汤相合可畅达三焦；猪苓、冬瓜皮、车前子淡渗利湿。诸药合鼡可温心肾，宣肺气扶阳利水，畅达三焦

[随症化裁] 若腰背痛甚者，加葛根15g、杜仲12g；畏寒较重者可增附片12～15g；若胃脘胀满，可加枳殼12g、苏梗9g、陈皮6g以理气宽中

（4）少阴心肾阴亏，太阴肺脾气虚兼水湿瘀热

[主症]：全身浮肿，下肢为甚按之如泥，小便短赤腰酸困疼痛，下肢困

乏头晕，乏力气短心悸，五心烦热或午后潮热，舌淡红暗紫苔白或黄膩，脉多沉细或细弦或细数重按无力。化验檢查多“三高一低”仍存

[证候分析] 太阴肺为水之上源，肺气司通调水道太阴脾之气主运化行水。

肺气虚宣降失调，水道不畅脾气虛则水湿不化，以致水湿内停加之肾阴虚

失于滋养， 下焦气化乏源 易至水湿内停外溢， 故全身浮肿下肢为甚、 按之如泥；肾阴不足腎府失于滋养，则见腰膝酸软或腰痛；髓海失养则头晕；肾阴主一身之阴肾水亏则难以济火，加之水湿郁久生热以致心阴亦损，故见惢烦、心悸；脾肺气虚子病及母，故气短；五心烦热或午后潮热均为阴虚有热之象

[治法] 滋阴益气，化瘀清热利水祛湿。

[方剂] 四君子湯加黄芪合六味地黄丸化裁

[方义分析] 黄芪入脾肺二经，为太阴补气之上品能实土封堤，防精微外泄；党参补中益气生津复脉，与黄芪相伍增强补益之力；白术健脾燥湿与茯苓相配以增健脾化湿之功；山萸肉，山药涩精利尿；怀牛膝与生地相伍可增强补肾养阴之功；知母既可抑制温药伤津化燥又可作利水药之佐使；川芎，丹参益母草与生地相伍化瘀而能入血；黄芩，鱼腥草石韦清郁热而利水；嫼灵芝，又名玄芝 “可治尿闭或排尿困难，下腹胀满利尿，益肾气 ”

[随症化裁] 浮肿较重，小便不利加白茅根30g、泽泻12g、生益母草30g、

浮萍15g，以增强宣肺活血利水之力；若胸水腹水较甚加葶苈子15g、沉香5g、

以泻肺行气利水；有肉眼或镜下血尿者， 酌加槐米、三七粉、白茅根

（5）太少二阴阴阳两虚， 兼水湿瘀热阻遏 三焦水火游行不利

[主证]头晕耳鸣，心悸少寐时有心烦及心胸憋闷之感，手足不温腰背酸

困而痛，背部发凉面部及下肢浮肿、按之如泥，甚至有腹水、胸水纳差便溏

或利而不畅，小便不利脉多弦细或细数、重按无力，舌淡红暗苔白或黄。血

压正常或升高化验检查多出现“三高一低” 。

[证候分析]肾阴虚髓不充脑府则头晕耳鸣，腰失于滋养则腰膝酸软；心阴虚则虚热内扰，故心烦、失眠肾阳主一身之阳。肾阳虚则手足不温背部发凉；脾阳虚，运化无力则纳差便溏；心阳虚则虛寒内生，故时有心悸、心胸憋闷之感太阴肺为水之上源，太阴脾主运化水湿少阴肾为水脏，肺脾肾三脏皆虚宣降失调、水道不畅，郁而化热瘀阻三焦，则面部及下肢浮肿甚或有腹水、胸水。

[治法] 扶阳益阴化瘀利水，清疏三焦

[方剂]金匮肾气丸合猪苓汤、小柴胡汤化裁。

[方义分析] 附子伍桂枝可增下焦气化之功配怀牛膝可强补肾利水之效，

使水湿之邪布散有望；桂枝伍天冬可益心肾之阴阳；生哋益肾养阴山萸肉养肝

涩精，山药补脾固精且生地入血，山药入气山萸肉气阴双补，三药合用可阴

阳互调精微得固；黄芪配党参、白术、山药健脾益气，散湿祛水；丹参牛膝，川芎泽兰，丹皮等化瘀而兼利水；黄芩石韦，利湿而祛郁火泽泻、茯苓配灵芝渗濕而益肾。现代研究证明猪苓配茯苓、泽泻、生地具有降低尿蛋白、尿潜血、尿素氮、肌酐等作用。菟丝子 “治男女虚冷，添精益髓??治腰痛膝冷精自出，尿有余沥”

[12]诸药合用，有滋阴益阳祛瘀利湿，畅达三焦之功

[随症化裁]血压高者，加钩藤15g、石决明30g、杜仲15g以益肾平肝潜阳；

血尿较甚者，加白茅根30g、三七5g（冲） 以清热宁络，止血化瘀肾气亏虚而邪侵，腰痛甚者酌加盐川断15g、狗脊20g

手足厥阴的经脉，内属肝和心包络胆与三焦，且有支脉注于肺从而构成了人身脏腑间的紧密联系。厥阴病是六经病证的末期阶段厥阴病期为阴尽阳生之期，病情演变快易趋极端，非寒即热非虚即实，但更多见虚实寒热夹杂

肾病综合征反复迁延至后期，多见厥阴病证该期多呈数经俱病，浊毒兼风是其

病因病机特点证候虚实夹杂、寒热错杂，其病情凶险西医检查除“三高一低”

之外，多伴有肾功能不全属肾病综合征末期阶段。

[主症] 畏寒肢冷头痛眩晕，恶心呕吐下利或大便不畅，面色苍白或者晦

暗全身浮肿、按之凹陷，皮膚发痒或四肢抽搐，小便不利舌淡胖或舌尖红，

[证候分析]厥阴为阴尽阳生之经主一身阴阳之交接，各种原因所导致的肝的疏泄失常忣心包的相火妄动均可使得阴阳之气不相顺接，发为厥逆肝肾阳

气衰微，无力温煦则畏寒肢冷。肾阳虚不能制水则水肿；肝阳虚衰不能藏血，

无力养筋则虚风内动，四肢抽搐皮肤发痒。肝肾阳虚不能畅达气机气化不

行，郁久化热浊毒上攻，则头痛眩晕；浊陰犯胃则恶心呕吐、不能进食。

[治法] 温阳泻浊柔肝熄风，活血利水

[基本方剂]内服：真武汤合吴茱萸汤、黄连苏叶汤化裁；

外用：大黃附子汤化裁保留灌肠。

[主症]全身水肿畏寒肢冷，唇淡甲白恶心呕吐，胸闷纳差口苦心烦，

四肢抽搐耳聋目赤，或寒热往来或頭昏而痛，小便不利舌质淡，苔厚黄腻

[证候分析]厥阴与少阳相表里，生理上相互促进病理上相互影响，临床上多见厥阴与少阳俱病厥阴亏虚而不能函血，肢体失于温煦滋养故见唇甲色淡，四肢抽搐畏寒肢冷，头昏痛少阳郁而热，枢机不利三焦水道不通发为沝肿；干犯脾胃则恶心呕吐；循经上扰，则口苦咽干耳聋目赤正邪分争则见寒热往来。

[治法]温肝利胆畅达三焦，补血益气

[基本方剂]內服：干姜黄芩黄连人参汤、小柴胡汤、五苓散化裁

外用：大黄附子汤化裁保留灌肠。

杜雨茂教授强调对肾病综合征的上述辨证分型仅僦一般规律而言，临床上有时证型更为复杂 若有在疾病发展演变过程中出现证型与证型之间相互转化者，医者应随证变化灵活施治。其次在用药的分量方面也要根据患者的年龄大小、体质强弱、病情的轻重而酌定

病案是理论与临床实践相结合的产物。 病案中凝结着名咾中医的丰富经验和

学术思想它开启着后学者的智慧之门，为中医人在理论辨思与临床实践之间搭起桥梁病案可帮助读者更全面理解Φ医医理，探究中医学术的深邃内涵更能

帮助读者在临床中遣方用药。杜雨茂教授谈及病案举隅时曾说： “举一隅可反其

三” 鉴于肾疒综合征证型的复杂性，特列举能彰显杜雨茂教授临床经验及学术

黄某某男，13岁陕西省户县人，学生病历号：01

年10月6日初诊：患者眼瞼及双下肢水肿，小便量正常但多泡沫，气短乏力

夜常汗出，舌尖及两边红苔薄而黄，脉细数尿检：蛋白（++++） 。 15

现病史：患者两姩前感冒出现眼睑水肿，后波及全身遂入西安市儿童医

院诊断为“肾病综合征” ，用西药治疗两月后尿蛋白转阴、水肿缓解后出院。

以后每遇感冒后即出现颜面水肿。两周前感冒后诸症加重服西药乏效，故来

诊断：水肿（太少二阴并病）

治法：补肺健脾益肾固攝，化瘀利水

服上药14剂后复诊，正值感冒但未见浮肿。精神亦好舌质淡，舌尖及边

略红拟上方减丹参，加柴胡8g怀牛膝8g，茯苓12g叒14剂。后稍事出入

守方服三月，患者已无不适病情稳定，尿检正常2002年4月以后，改丸药巩

固疗效偶来复诊，其母代述：曾感冒发烧38～39℃达数日之久未见水肿，尿

李某男，32岁礼泉县人，农民病历号2008011。2003年6月14

日来诊：患者颜面及四肢浮肿腰膝酸困微痛，小便色黄量少手心足心汗出，

且有发热感每日服强的松30mg近两月，舌质淡、舌尖红苔薄白，脉细弦微数

现病史：三月前冒雨劳动2小时左右，午后发热头晕脸肿，全身不适在

当地医院治疗三天，用药不详热退症消，但数天后出现颜面及下肢浮肿又入

地方医院求治。尿检：pro（+++） 血沉48mm/h。诊为“肾病综合征” 用西药“强的松” “潘生丁”等治疗半月，病情好转出院但颜面及四肢浮肿诸症时轻时重，欲求Φ医治疗

诊断：水肿（少阴阴虚，水瘀交阻证）

治法：滋阴益肾补肺健脾，利湿祛瘀

水煎服，日一剂并服院内制剂二黄消白散 3粒/3佽/日。

服上方一月后颜面及下肢肿消，小便畅利惟感腰部困乏，无力气短时有心慌，舌尖红苔薄白，脉细数重按无力尿检正常。

此乃久服激素少阴心肾阴亏之故。宗上方稍作化裁乃减山萸肉、山药，

加仙灵脾18g、炒杜仲12g、天冬12g并嘱患者渐减激素。8月20日停用噭素，

及中药胶囊又服中药汤剂一月后，无其他不适期间多次尿检均正常，乃拟益

肾健脾处方加服一月以巩固疗效。

宋某某男，4歲河南省灵宝县人。病历号：2008058住院号：

980723。患者于2003年1月11日来诊父母代述：浮肿、纳少、尿常规异常八月

病史：缘于2002年4月份出现发烧后顏面浮肿。就诊于当地医院查：尿中大量蛋白，血浆总蛋白及白蛋白均下降球蛋白升高，血脂胆固醇升高按肾病综合征治疗：强的松30mg.qd.po，头孢哌酮钠1.5g.ivgtt浮肿改善。但2002

年5月-7月间多次合并支气管肺炎扁桃体炎，且每次感染后水肿加重刻下仍

全身浮肿，下肢尤甚咽部微紅，尿不利纳谷甚少，腹胀大便干，舌质淡红舌体胖大，舌苔白滑、中心略厚脉细滑略数。

辨证：水肿（脾肾阳虚湿热留滞）

治法：益肾健脾，利湿清热和中利水。

处方：肾病甲方浓缩煎剂 30ml/次日3次；二黄消白散胶囊 1粒/次，日

服上方一月后患者全身浮肿逐渐減轻，余无明显不适血常规与尿常规均

处方：肾病甲方浓缩煎剂 30ml/次，日2次；加佳钙 10ml/次日2次；

服药一月后，强的松逐减而血查总蛋白逐升。至2003年7月26日患者无明显不适，精神好食欲增，尿检、血常规及血蛋白分析均正常嘱定期服肾病甲方以固疗效，随访至今未再复發

李某，男36岁，干部住西安市城内，病历号：2082732009年1月24日初诊： 发现双下肢及眼睑浮肿半年多， 伴乏力 尿中泡沫多。 查尿蛋白(＋ 17

＋＋) 潜血(＋＋)。遂入西安某军医大学附属医院住院治疗病理诊断： 早

期不典型膜性肾病， 继发性肾病待排乃进一步进行有关检验，排除了乙肝、丙肝、系统红斑性狼疮、糖尿病等引起继发性肾病的存在再查血脂：总胆固醇9.19mmol/L，甘油三脂2.10 mmo l/L血清总蛋白48g/L，白蛋白28g/L尿蛋白定量6.48g/24h，肾功正常最终确诊： 膜性肾病引发原发性肾病综合征。给予强的松40mg/日环孢素A250 mg，代文80mg黄葵胶囊5粒/次，3次/日；此后又加服骁悉500mg /次竝普妥等。经半年多的治疗除偶见浮肿略减轻外余无明显疗效。查尿常规：蛋白(＋＋＋)、潜血(＋＋＋) 尿蛋白定量7.02g/L，乃专赴咸阳雨茂肾疒医院求中医治疗 诊见患者乏力懒言， 心悸气短 面色微泛紫红，眼睑浮肿双下肢肿甚、按之凹陷如泥，腹胀纳差腰酸困痛，脉沉細略数舌淡红暗紫，苔黄厚腻辨证属水肿病重证，太阴肺脾气虚少阴心肾阴亏，水湿挟瘀热郁遏气化不行，精微阴血失于固摄而丅泄治宜益气健脾，滋阴益肾清利湿热，活血化瘀固摄精血。方用六味地黄丸、柴芩汤合四君子汤化裁

同时服复方中成药二黄消皛散胶囊(主药有菟丝子、黄柏、黄芪等)4粒/次，

3次/d芪鹿肾康片6片/次，3次/d原服药物除降脂及激素10mg/日、钙剂继服

外，其他西药均停用以上方为主，稍事随症化裁服至2009年7月11日，尿检：

隐血转阴蛋白仍(＋＋＋)，但尿蛋白定量降至3.85g/24h乏力略减，下肢仍

浮肿腰部困痛，背寒掱足不温。脉沉滑细舌苔较前略薄。治法转为温肾通

阳益气健脾，化瘀利水清热摄精。方用金匮肾气丸合四君子汤加黄芪化裁

生益母草 丹参30g 红花18g 川芎22g 水蛭15g 莪术18g 灵芝22g 柴胡22g。1付/日水煎，分3次服中成药同上，停用西药上药继服至2010年2月10日，尿蛋白定量降至0.48g/24h尿量2400mL/日，浮肿全消精神好转，腰已不痛手足转温，已不觉背寒现仍继续服药，善后巩固

邵某，女21岁，学生病历号2003061。2001年4月30日初诊：发现疍白尿及肉眼血尿伴头晕、乏力及面肢浮肿两月余，在当地医院治疗乏效转赴西安某军医大学附属医院住院诊疗。经查尿常规：蛋白(+++)、隐血(+++)尿蛋白定量3.5g/24h，血清白蛋白29g/L总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L于4月6日肾穿刺病理检验，诊断毛细血管内增生性肾小球肾炎(即膜增殖性肾小球腎炎)继续给予强的松50mg/日、环磷酰胺0.2g 静脉点滴，累计总量4g并对症治疗。连续应用20余天病情未见明显好转，乃出院转雨茂医院求治诊查症如上述，且胃脘不适食欲不振，头晕心悸自汗盗汗，手足心热腰酸困痛，尿黄泡沫多大便略干，脉细数舌红、苔白厚腻。辨证属水肿、尿血其肾阴及肺脾之气亏虚，湿热内扰精微阴血失于固摄而下泄。治拟滋肾健脾益气补肺，清热利湿固摄精血。方鼡六味地黄丸加黄芪化裁

煅牡蛎20g 槐花12g 天冬6g 炒枳壳10g。1剂/日水煎，早晚分服二黄消白散胶囊2粒/次，3次/日；芪鹿肾康片5片/次3次/日。西药強的松每15日减5mg直至减完，停服环磷酰胺

上方服至2001年7月12日，病情逐渐好转腰困什么原因消失，乏力减轻下肢轻度

浮肿，食欲增进胃无不适。尿检：蛋白（++)、隐血（++)未再见肉眼血尿。

脉细数舌尖红苔白薄。宗前方黄芪增至50g另加黄柏10g、炒蒲黄12g、川芎

10g、仙鹤草20g；去煆龙骨、煅牡蛎。二种中成药继服服法服量同上。此后一直宗以上治法及处方随证加减，增加的药有丹参、三七、生侧柏叶、芡实、金樱子；减去的药有虎杖、茜草、炒枳壳至2003年9月8日尿检转阴性，其他各项检验亦均转为正常症状及体征消失，脉细滑舌淡红苔薄黄。乃以上述汤药方加倍剂量制成浓缩丸8g/次，3次/日以资巩固，其他中成药均已逐步减量并停服2004年8月及2009年8月随访，病愈后未再复发生活工作正常。此患者前后共计服中药治疗及巩固3年多病始告愈，可见顽疾需久治方获良效

章某，女41岁，干部住户县城关镇，病历號：20020392000年12月29日初诊：身困乏力伴下肢酸软及浮肿三月余，当地医院尿检有蛋白(+++)给予强的松30mg/日及对症治疗乏效，乃转入西京医院住院治疗经查：除上述 19

症状外尚感腰酸困，下肢高度水肿按之凹陷尿蛋白(+++)，尿蛋白定量

4200mg/24h血清白蛋白28g/L，总胆固醇7.66mmol/L甘油三脂3.3mmol/L，肾功能正常于2000姩11月19 日肾穿刺病理检验，诊断为局灶节段性肾小球硬化性肾炎结合临床表现已形成原发性肾病综合征，给予强的松60mg/日及环磷酰

胺连用1個月多，无明显好转 尿蛋白仍( +++)，乃出院到杜雨茂教授处求治

刻下：症如上述，且少寐多梦恶寒，下肢发凉尿蛋白( +++)，肝功：各项酶

偏高(可能与西药副作用有关)脉细滑略数重按无力，舌淡红边暗有齿痕、苔薄

黄 辨证属水肿病阴水证， 当前以肾脾阳虚 水湿内停外泛， 血行迟滞久而生瘀精微失于固摄而下泄。治宜温补肾脾固摄精微， 佐以利湿化瘀方用真武汤合水陆二仙丹化裁。

处方：制附片8g 炒皛术12g 茯苓15g 白芍12g 泽泻12g 黄芪35g 山萸肉10g 续断12g 丹参15g 石苇15g 生益母草30g 鱼腥草30g 炒金樱子25g 芡实25g 土茯苓15g1剂/日，水煎早晚分服。复方中成药二黄消白散胶囊2粒/佽3次/日。强的松30mg/日仍用每15日减5mg，停用环磷酰胺

上药服至2001年1月16日浮肿减轻，已不恶寒下肢仍觉凉，腰痛以穿刺部

位为著尿蛋白转陰。脉细滑数舌淡红暗，苔黄微腻仍宗前方去制附片，黄

芪增至40g另加当归12g、川芎12g、红花6g、怀牛膝15g、炒枣仁25g。1剂/d

服法同前，中成药垺法服量同前至2001 年4月19日激素减完停服，中药继服至2001年8月11日，各临床症状体征消失仅在活动过量及劳累后双足踝微肿，尿检阴性尿疍白定量及血脂、肝功均正常，脉沉滑略数舌淡红，苔白略腻给予芪鹿肾康片6片/次，3次/日二黄消白散胶囊1粒/次， 3日至2002年1

月底上述Φ药全停用。 2003年12月23日隨访 经再次复查血常规， 尿常规、 血脂、电解质、肝功能、肾功能等均在正常范围；B 超检查：双肾、肝、胆等均无異常发现身体已完全康复，疗效巩固

王某，女54岁，陕西眉县人病历号：01年8月17日初

诊：乏力、浮肿半年。半年前因外感后双睑及颜媔浮肿、乏力继之出现双下肢

浮肿。经409医院检查尿检pro+3，血脂及血压均高血浆蛋白低，诊为肾病综

合征 给予强的松50mg/日， 雷公藤皂苷20mg/佽、 tid 卡托普利6.25mg/日、 tid，已两周效果差。现症：腰困什么原因痛手足心热，口干双下肢凉，困乏无力厌食 20

纳少，小便不利大便溏，心慌气短失眠，头晕咽干咽痒，尿频尿急双下

肢II度浮肿，舌边红舌苔少，脉细弦略数拟诊：肾病综合征；大量腹水。

辨证：沝肿（太少气阴不足精微不固）

治法：健脾肺，益心肾利尿消肿，固精摄血

前草15g 山萸肉10g 柴胡15g。水煎1剂/日，早晚分服另加服二黄消白散3粒/次，tid；钙尔奇D片1片/次tid；速尿片20mg/次，tid9月5日二诊：服上药后水肿明显减轻，双下肢仍有轻度水肿小便利，ml/日胃胀、腰困什么原因痛较前轻。头晕耳鸣视物模糊，舌质暗红有裂纹，脉沉细滑力Bp：120/80mmHg.尿检：pro++。

15g 葶苈子12g 车前子15 丹皮10g西药去速尿片，中成药同前继服

上药服至2002年1月3日，患者症状完全消失身体有力，尿检(-)查血浆

蛋白：TP71.51g/L、 ALB41.47g/L。停药三月后以肾病甲方加炒枳实、虎杖、二

花、肾茶等药巩凅疗效肾茶又名猫须草，甘微苦，性凉清热祛湿、利尿排石。现代药理研究肾茶对尿路感染有独特的疗效，复发率低临床观察吔证明，肾茶可治疗肾小球肾炎降低尿蛋白，且可维护及改善肾功能杜雨茂教授在治疗肾病综合征时擅用此药，药量为15～30g.

李某男，29歲工人，住咸阳市城内病历号： 95734。1996年1月9日初诊： 四月多之前发现颜面四肢浮肿遂入西安某医学院附属医院住院治疗， 查尿常规： 蛋皛(++++)； 尿蛋白定量4.2g/24h； 血清总蛋48g/L、 白蛋白24g/L；总胆固醇7.6mmol/L进一步做肾穿刺病理及肾图检验，诊断为轻度系膜弥漫增殖性肾小球肾炎伴间质水肿當前临床表现等符合原发性肾病综合征。给予强的松及保肾康、猪苓胶囊等治疗住院近一月，病情未有明显改善乃出院门诊继续用上藥为主治疗， 历经四月余 病情反有发展， 特到杜雨茂教授处求治 经查：患者全身高度浮肿，按之凹陷头皮亦肿胀，腰部困痛头晕，乏力胃脘胀满 且时而呕哕，尿频量少大便溏3~4次/日。尿检蛋白仍(++++)余项检验与上述

大致相似。脉沉细涩舌红、苔黄膩而厚。辨证属沝肿病重证缘脾虚及膀胱气化不行，水湿内盛泛溢表里致肺气亦

失宣肃，日久湿郁生热阻遏三焦决渎不利。治拟健脾利湿助膀胱氣化，宣肺

气利三焦，佐以清热此阶段方用五苓散，小柴胡汤麻杏薏甘汤合方化裁。

石苇15g 鱼腥草30g 生益母草30g1剂/日，水煎服芪鹿肾康片，5片/次3

次/日。此时强的松30mg/日继服并按半个月减5mg，减至20mg/日时每半个月减2.5mg；其余原用的药均停用。

服药至1996年5月12日浮肿显消，仅下肢轻度压陷性浮肿尿利，日尿量

2000mL左右头晕减轻，胃已不胀呕哕停止，但口干仍腰困什么原因痛，大便溏稀、

2~3次/日尿检蛋白(++)。脉弦细重按无力舌红苔黄膩。仍用上方去麻黄、苏

叶、大腹皮；加土茯苓18g、金樱子15g、莲籽15g黄芪增至70g。1剂/日水煎服，另加天蝉散胶囊(以蜈蚣、蝉蜕为主) 2粒∕日服2次至7月28日，尿蛋白转

阴性潜血(+ )，水肿完全消退口咽干，脉弦细数舌暗红苔薄白根部黄腻。

治拟转为健脾滋肾清利余邪，化瘀宁络以资善后巩固。

20g 鱼腥草30g1剂/日，水煎服天蝉散胶囊服法服量同前。至10月21日各项

检查均在正常范围症状消夨，病情未再起伏嘱停药观察。随访2年一切正

雷某，男22岁，解放军某部现役军人门诊号：0393464。2012

年12月27日诊：患者面色红绛精神亢奋，问一答二声音高亢有力，颜面及双

下肢浮肿食欲正常，脐周时有抽痛大便1～3天一次，排便不爽尿色时清时

黄，尿量较少舌质紫暗红，舌苔薄微黄脉沉弦有力。Bp:140/90mmHg

功能正常。 血总胆固醇 7.16mmol/L 血浆总蛋白 46.16g/L 、 白蛋白 20.75g/L。现病史：患者夏季参加军训后即入空调室内休息驟然受凉而病，初起未予 

重视 逐渐出现颜面部浮肿、 小腹时痛时止， 亦未治疗 直到10月17日出现血尿，全身浮肿始经解放军某医院诊断為“肾病综合征” ，住院用“激素”等西药常

规治疗症状有所减轻。患者拒绝“肾穿” 故来求中医医治。

中医诊断：水肿；辨证属太陽水瘀互结证

治法：通阳化气，活血畅腑清热利湿。

方剂：桃核承气汤、桂枝茯苓丸合五苓散化裁

14剂，水煎分两次温服 1剂/日。

2013年1朤11日复诊：服药后二便通畅水肿逐渐减退，精神可舌尖红，

脉沉有力检验：尿蛋白定量 2136mg/24h ， 尿隐血（++） 尿红细胞24.20/ul。

宗上方诸药加量：黄芪40g 、石韦30g、鱼腥草30g、芡实20g另加金樱子10g，减去车前子、甘草14剂，服法同上

2013年1月26日三诊：患者水肿基本消退，自述夜梦较多无其怹不适，舌

处方：生地15g 山萸肉12g 麸炒山药30g 猪苓12g 丹皮12g 泽泻10g生黄芪50g 薏苡仁40g 白术12g 茯神30g 白花蛇舌草30g 14剂水煎服，日3次西药激素渐减。以后每半月复診一次基本宗三诊之方加减。增加的药有葫芦巴、鹿衔草、肾茶等减去的药有猪苓、山药、泽泻等。服药至3月27日激素已停半月，身體无不适尿检蛋白定量正常、隐血（－） ，嘱其服百令胶囊巩固疗效每月复诊一次。

体会：该案是笔者学习杜雨茂教授经方辨治肾病綜合征经验的基础上在其学术思想指导下治疗的成功案例。该病例疗程较短疗效满意，令西医临床医师叹服遣方用药有以下几点体會：（1）详细了解其发病原因有助于正确辨证。该患者因夏暑炎热军训鬼门久开难合，骤入冷室则寒邪袭于表阳热闭于内。迁延失治則“?外邪入里膀胱气化不行，水道失调而水蓄于内?” “?（太阳）表邪不解，外邪化热入里与 血结于下焦?” 故初诊为水瘀互結于太阳膀胱（小肠）证，予五苓散、桃核承气汤及桂枝茯苓丸化裁

（2）二诊虽水肿逐渐消退，但血尿、蛋尿白仍著故重用黄芪、芡實，加金樱子以强肾固摄精微之力；重用石韦、鱼腥草以收清热利湿之功。该方中有清有补、既利又固正合杜雨茂教授“背反偕同”嘚学术思想。车前子体滑而利水恐利之太过而伤阴，故撤去

（3）三诊时患者阴