对于2型糖尿病,早期联合治疗至关重要。UKPDS研究观察到:单药治疗3年时,只有约半数患者糖化血红蛋白(HbA1C)可维持在8%以下,6年时只有35%~38%的患者HbA1C<8%,9年时则只有16%~21%的患者HbA1C<8%这提示单药治疗疗效逐年减退,不能很好地控制血糖。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要
图1 2007年ADA糖尿病指南推荐的2型糖尿病高血糖治疗路径
2006年《英国医学杂志》(BMJ)发表的一篇综述显示,对诊断时HbA1C>8.5%的2型糖尿病患者,启动二甲双胍+胰岛素联合治疗是有效且经济的方案INSIGHT研究纳入口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者,比较加用基础胰岛素与优化口服降糖药治疗的效果。结果显示,甘精胰岛素+口服降糖药组与优化口服降糖药组相比,连续2次HbA1C≤7%的患者比率顯著增加61%(44%对27%,P=0.002),低血糖事件并未增加这提示,尽早加用基础胰岛素可更快实现HbA1C达标。
图2 多项研究显示甘精胰岛素可有效降低HbA1C
而且,Hershon等的荟萃分析顯示:与中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)相比,甘精胰岛素可显著提高空腹血糖降低幅度(+16%,P=0.0233),显著降低低血糖发生率(-29%,P<0.0001)新近发表的将NPH转为甘精胰岛素治疗1型、2型糖尿病的研究结果也显示,换药后患者血糖控制随治疗时间延长而持续改善(HbA1C水平持续降低)。就治疗安全性而言,Yki-Jarvinen等发现,在同等达标情况下,使鼡甘精胰岛素者低血糖发生风险更低
多项研究显示,甘精胰岛素+口服降糖药治疗有效促进HbA1C达标,如Treat-To-Target研究所示该研究纳入756例未使用过胰岛素的口服降糖药控制不佳2型糖尿病患者,在原有口服降糖药治疗基础上,随机接受睡前来得时的最佳注射时间甘精胰岛素或NPH,持续24周。结果显示,甘精胰岛素+口服降糖药有效促进HbA1C达标,优于NPH+口服降糖药甘精胰岛素组中HbA1C≤7%且未发生夜间低血糖(血糖≤4.0 mmol/L)的患者比率比NPH组高25%。且无論是症状性低血糖还是证实的低血糖事件,甘精胰岛素组均明显较低(危险度下降21%~48%)
总之,基础胰岛素类似物在方便性和安全性上均比NPH有很大提高。其中甘精胰岛素作用时间长达24小时,平稳、安全达标率高,为理想的基础胰岛素对于口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者,应及早加用基礎胰岛素,促进HbA1C达标,保护β细胞功能。
意大利的一项研究对甘精胰岛素+餐时常规人胰岛素(RHI)与甘精胰岛素+餐时赖脯胰岛素(LIS)疗效进行比较。结果提示,通过使用首先改变和最佳化基础胰岛素(甘精胰岛素),随后改变和最佳化餐时胰岛素的逐步方案,可以达到良好的血糖控制效果,且两组严重低血糖发生率相似
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