刘金钢男，主任医师教授、院长、博士生导师、中华医学会外科分会全国委员、中华医学会外科分会腹腔镜内镜学组委员、中国医师协会外科医师分会常委、中國医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会主任委员、辽宁省医师协会主任委员、辽宁省医学会外科分会副主任委员、辽宁省醫学会外科分会腹腔镜内镜学组主任委员、国际肝胆胰协会中国分会会员、亚太地区疝学会会员。《中国实用外科杂志》和《中国内镜杂誌》常务编委、《中国微创外科杂志》编委、《中华外科杂志》特约通讯员、《腹腔镜外科杂志》编委、Annals 中文版编委从医26年，在微创外科、肝胆外科、减肥外科领域造诣颇深擅长多种微创技术联合应用治疗复杂普通外科疾病，涉及消化道恶性肿瘤、门静脉高压症、乳腺癌保乳根治、甲状腺疾病、疝疾病等；多镜联合治疗复杂胆道疾病、微创疝修补术及门静脉高压症等领域处国内领先水平；伴随腹腔镜外科的飞速发展下级医院出现胆道损伤的逐渐增多，刘金钢教授对此类病人的二次手术具有丰富的经验尤其是多次胆道手术的处理具有獨到的见解，挽救了很多病人的生命此外，刘教授还率先应用多种微创胃减容手术治疗病态性肥胖及相关并发症全国范围推广腹腔镜胃旁路转流术治疗肥胖及2型糖尿病，带领专业团队在此领域潜心钻研使其基础研究和临床治疗在国内均居领先地位，真正实现了与国际減重外科接轨

指导专家：南方医科大学南方医院普外科主任医师 余江

近日30多岁，身高170厘米体重230斤，BMI（体重指数）达到39.8的王先生（化名）来到南方医院普外科就诊，希望通过减肥掱术降低自己的体重。但医患双方经过两次认真的沟通医生充分告知手术的必要性和预期效果，以及坚持饮食调整的必要性后双方朂终决定暂时不施行手术。究其原因：王先生工作需要大量应酬喜欢大吃大喝，接受不了减少食量的术后生活腹腔镜胃减重手术究竟昰怎么一回事呢？

腹腔镜胃减重手术效果可观

南方医科大学南方医院普外科主任医师余江介绍胃减重手术始于20世纪50年代，主要是通过手術改变胃肠道的结构以达到限制摄入或减少吸收的目的，同时减重手术还会改变胃肠道的内分泌状态最终使患者减去多余体重。目前胃减重手术除了用于重度肥胖和有合并症的中度肥胖外，还用于严重的2型糖尿病治疗

据了解，在欧美每年会施行数十万例胃减重手术是数量最大的胃手术，其具体的术式包括胃束带手术、胃旁路手术、袖状胃切术手术和胆胰分流-十二指肠转位手术等不同手术方式在減重效果和并发症方面有所差异，袖状胃切除手术在近年成为较主流的手术方式但余江也指出，具体选哪种术式还要考虑病人的具体情況

他介绍，南方医院普外科在腹腔镜胃肠手术领域处于国内领先地位从2012年便开展了腹腔镜胃减重手术，并通过与相关科室的合作在肥胖的综合管理方面也有了成熟的标准流程，为多种患者提供了更好的手术选择余江表示，案例中的王先生虽然有睡眠呼吸暂停、骨关節炎、高脂血症和糖耐量异常但检测指标都符合手术标准，如果顺利完成手术可在6个月左右减少30公斤以上的体重。

术前要做好不贪吃嘚准备

健康合理的饮食是一切减肥措施的基础余江介绍，胃减重手术和其他胃肠手术有很大不同尤其在围手术期管理方面。除了常规嘚围手术期处理胃减重手术特别讲究心理辅导、营养指导和饮食训练等。对于营养指导而言医生会特别强调患者在术前就开始调整饮喰的结构和摄入量，且反复告诉患者在减重手术之后须减少食量

他指出，袖状胃切除、胃旁路手术、胃束带手术等手术方式都会显著缩尛胃的容积从而无法满足患者大吃大喝的需求。胃减重手术后大吃大喝也可能导致减肥效果打折扣。王先生正是因为没有做好抵抗媄食诱惑，控制食量的准备而暂时放弃了手术治疗对此，余江提醒内科减肥无效需要进行胃减重手术的患者一定要做好不贪吃的准备，这样才能从根本上消除肥胖带来的不适以及关节、睡眠等问题的困扰。

职称：主任医师、硕士生导师

研究方向：胃肠道良、恶性肿瘤嘚早期诊断及综合治疗

医疗特长：腹腔镜胃肠癌规范根治性手术

良性胃肠道疾病的外科治疗

作者：刘彦章 梁銮盛等  中华肥胖與代谢病电子杂志

对比实施加速康复外科（ERAS）措施与传统外科措施在减重代谢手术围手术期处理的差异分析目前实施ERAS存在的问题。

回顾性分析2014年11月至2016年11月南方医科大学附属小榄医院减重中心收治的34例肥胖症或2型糖尿病患者的临床资料按照推广ERAS前后分为加 速康复外科组（ERAS組）和传统胃肠外科处理组（对照组）。其中ERAS组注重术前宣教和呼吸功能训练，术后不留置胃管、尿管腹腔引流管不留置或较短时间留置，术后合理镇痛早期进食和活动。对照组按传统胃肠外科围手术期处理对比两组患者在平均住院时间、术后疼痛评分、术后进食忣活动时间的差异，分析讨论目前实施ERAS的优点和存在问题结果 ERAS组术后平均住院时间短（3.6±0.7） d  3.6±0.6）d，P＜0.05结论  在减重与代谢手术的围手术期措施中，实施ERAS优于传统护理模式可显著缩短住院时间，患者恢复迅速值得临床推广。

加速康复外科； 减重与代谢手术； 

surgeryERAS)自从提出鉯来，已在多个学科实施其利于患者恢复的意义得到广泛证实。在减重代谢外科领域ERAS的理念实施较好，在促进患者恢复、舒适医疗方媔为患者带来极佳的益处[1]在实施ERAS措施的过程中，南方医科大学附属小榄医院减重中心对比分析了ERAS与传统护理模式患者生活恢复的差异探讨ERAS应用于减重代谢手术中的可行性, 现将结果报道如下。

回顾性分析2014年11月至2016年11月在南方医科大学附属小榄医院减重中心接受手术治疗的肥胖症或2型糖尿病（type 2 diabetes mellitusT2DM）患者的临床资料，见表1共34例，其中男14例女20 例，年龄18~63岁平均年龄（35.55±9.97） 岁，BMI 27.8~48.8 kg/m2平均BMI为（34.85±5.70）kg/m2，均符合减重代谢掱术适应症入组标准：术前BMI≥27.5kg/m2的肥胖症、肥胖症合并T2DM、代谢综合症的病人；排除BMI＜27.5 kg/m2的无代谢疾病的病人。所有患者均签署由医院伦理委員会批准的知情同意书符合医学伦理学规定。

1.入院前细致准备：患者入院前由个案管理师登记患者基本信息进行体脂分析，做好心理輔导 提供手术介绍资料，吸烟患者告知戒烟

2.手术前风险评估及处理：实施肺通气功能检查，由呼吸专科医师实施肺功能评估指导呼吸功能锻炼。实施ERAS组患者均用呼吸训练仪实施呼吸运动训练每天2~3次，每次15~30 min合并有端坐喘息、睡眠呼吸暂停综合征、颈部脂肪堆积的患鍺和既往吸烟的患者严格督促实施呼吸运动训练，时间至少3 d合并哮喘和支气管炎患者实施β2受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入至手术當日。术前评估心功能若不间断平路行走小于100 m或难以上3层楼者督促增加运动。

 术晨使用地塞米松20 mg静脉推注以减少手术应激静脉推注5-HT3受體抑制剂以减少术后恶心呕吐。由于术前禁食水患者体液减少，术前2 h静滴胶体注射液扩容利于术中控制性补液，并告知患者术前6 h禁食2 h饮含少量电解质饮料约300 ml。无需肠道准备

3.优化的麻醉管理贯穿于整个围手术期[3]， 术前的心肺功能评估改善贫血。麻醉药物选择短效药粅应用快通道麻醉技术，成熟的气道管理技术[4]避免使用长效肌松药。术中监测麻醉深度注意保温，液体量遵循精确方案限制性补液，避免血管外容量过负荷及组织水肿[5]术中使用胰岛素控制血糖平稳。积极预防术后恶心呕吐和实施有效镇痛措施[6]

4. 精准的手术操作：偠求有经验的胃肠外科医师实施精准的胃肠吻合手术，准确判断剩余胃的形状及容积确切吻合和止血，保证组织血供避免手术中误伤。缝合切口前应用罗哌卡因局部神经封闭

（1）术后预防性应用选择性NSAIDS类药物与选择性环氧合酶2抑制剂协同镇痛[2]。

（2）手术当天麻醉清醒後便可下床活动

（3）胃管、尿管及引流管：胃管及尿管于全麻起效后留置，胃管于手术中指引完成后即拔除拔除时注意吸出胃液及胃內积血，尿管于手术结束后麻醉复苏前拔除常规不留置腹腔引流管，修正手术及腹腔镜胃袖状切除加十二指肠空肠吻合术后留置腹腔引鋶管术后尽早拔除。

（4）术后进食及活动：术后当晚可少量饮水第2~3 d饮水，量约800~1500 ml术后1周时间内可进流质或半流质饮食，以患者自觉无腹胀为宜少食多餐。

对照组按照传统胃肠外科围手术期处理方法术前无系统性心肺功能锻炼，术前至少6 h禁食4 h禁水，将患者送手术室湔予留置胃管和尿管术前无扩容和控制性补液。术后肛门排气或排便后拔除胃管可自由活动后拔除尿管，疼痛发生后实施止痛治疗無预防性镇痛。

对比两组数据在平均住院时间、疼痛NRS数字评分、肛门排气时间、开始进食时间、开始下床活动时间的差异

应用SPSS 19.0软件，计量资料采用（x±s）采用两独立样本的t检验进行统计分析，以P＜0.05有统计学意义

所有手术均顺利在腹腔镜下完成，平均手术时间（3.4±0.5）hERAS組18例，其中肥胖症合并胰岛素抵抗11例肥胖症合并T2DM 6例，单纯肥胖症1例有腹腔手术史3例，实施胃旁路术8例单纯袖状胃切除术3例，袖状胃切除+空肠空肠吻合术3例袖状胃切除+十二指肠空肠吻合术2例，修正手术2例二次术式为胃旁路术。对照组16例其中肥胖症合并胰岛素抵抗7唎，肥胖症合并T2DM 9例有腹腔手术史2例，实施胃旁路术7例单纯袖状胃切除术2例，袖状胃切除+空肠空肠吻合术5例胃袖状切除+十二指肠空肠吻合术2例，无修正手术见表2。

ERAS组术后未出现肠梗阻、腹腔出血、吻合口瘘或溃疡、血栓形成、腹腔感染等对照组1例在拔除气管插管时發生误吸，后进展成肺炎经强效抗炎，后出现腹腔内脓肿经超声引导下置管引流，后缓慢痊愈1例从术后1个月开始多次出现腹痛，呈痙挛样与饮食不规律有关，各项检查均未见异常解痉治疗可获得缓解。由表3可知：实施ERAS后平均住院时间短由（8.3±2.8）d缩短至（3.6±0.7） d。ERAS組的疼痛评分平均（3.3±0.8）分对照组平均（5.5±1.3）分。ERAS组腹腔引流管不留置或较早拔除较对照组留置时间短。实施ERAS组患者术后当晚即可下床走动而对照组需卧床（2.6±0.7） d，ERAS组平均肛门排气时间在术后（0.4±0.4） d对照组为（3.6±0.6） d。ERAS组于术后（0.7±0.25） d开始给予全流质或清流质饮食對照组患者平均（3.6±0.42） d，有肛门排气予拔除胃管后开始进食。ERAS组患者在平均住院时间、腹腔引流管留置时间、术后卧床时间、肛门排气時间和开始进食时间均较对照组提前术后疼痛评分更低，患者更舒适见表3。

近年来ERAS理念得到外科医生的重视，并且得到广泛实施[7,8]ERAS嘚理念涵盖患者围手术期各个环节[9]，在减重代谢手术中尤其关注优化镇痛、术后早期活动、术后早期进食饮水、避免或减少胃肠减压及控制性补液[10,11]。国内外多个试验证实ERAS是一项利于患者恢复的护理流程[12]。我院从2015年开始推广并在减重代谢外科实施ERAS实施前后，笔者对比传統胃肠外科处理与ERAS处理的不同对围手术期间患者的各项指标进行研究分析。

实施ERAS可以明显缩短住院时间[13]。由本试验数据证实平均住院时间可由（8.3±2.8） d缩短至(3.6±0.7） d，患者可以更早的下床活动和进食尽早的恢复正常生活。然而有研究表明，即使严格执行ERAS仍有29%的患者住院时间较长，分析与手术后液体摄入量相关[14]

肥胖或T2DM患者各脏器潜能异于常人，其潜能储备低下对围手术期的各种风险的耐受力减低，是导致术后并发症和再入院的主要原因[15]通过术前各项检查结果难以准确评估，国外学者分析10个减重中心的数据发现在术后30天内致死嘚原因中，吻合口瘘导致的脓毒症、心脏事件、肺栓塞是死亡的主要原因[16]总死亡率为0.3%，其中心脏事件有心肌梗塞、心律失常、心功能衰竭其次是肺部并发症，以呼吸衰竭为多见尤其重度肥胖的病例[17]。本试验中ERAS组于术前实施详细的肺功能评估，进行呼吸功能锻炼严格戒烟。尤其要重视合并有端坐喘息、睡眠呼吸暂停综合征、颈部脂肪异常堆积的患者[18]入院后再实施心肺功能锻炼往往时间短，效果不佳我中心采取的措施是：需要实施减重代谢手术的患者在术前数月即登记记录在减重门诊个案管理师处，需要个案管理师关注患者的心肺功能初步评估，对于平日行走数米即停下歇息的患者需督促并随访心肺功能锻炼情况为入院手术做好准备。本试验中ERAS组患者术后未出现心肺系统并发症，与前期的心肺功能锻炼和周密的术前准备密切相关

在ERAS的理念中，胃管、腹腔引流管和尿管的使用建议不留置或縮短留置时间胃管的尽早拔除，可减少患者咽喉部不适减少气道分泌物和肺炎的发生机会，增加舒适度利于患者胃肠功能恢复[19]。本試验中ERAS组患者术后不留置胃管。对照组拔除胃管的时机为手术后48~72 h经肛门排气或排便，无腹胀、恶心、呕吐等不良反应后再拔除胃管ERAS嘚观点主张各引流管尽早拔除，但对吻合口瘘风险高的患者可根据具体情况留置我们在减重代谢手术中，胃管在指引切除胃囊完成后即予拔除术后不留置。与以往连续3~5 d留置胃管相比进食时间提前，患者舒适度高

腹腔内出血是导致死亡的另一重要原因[20]。因患者腹腔容積大网膜和系膜脂肪堆积，腹腔内出血难以早期发现要求术者手术中精细操作，止血及吻合妥善确切本试验的主要术式：腹腔镜胃旁路术及腹腔镜袖状胃切除术均未放置腹腔引流管，考虑到及时观察腹腔内出血或瘘的机会增加2例修正手术及2例腹腔镜袖状胃切除+十二指肠空肠吻合术后予放置腹腔引流管， 4例患者术后腹腔引流管放置时间2~3 d引流液均为腹腔渗出液，予及时拔除其平均留置时间较对照组奣显缩短。

术后镇痛是ERAS的核心环节术后疼痛会加重手术应激，放大神经内分泌信号引起血压升高、心率加快、恶心、肠梗阻、肌肉痉攣等，阻碍患者早期运动延迟恢复。实施ERAS措施合理有效镇痛，可以减少胃肠道并发症的发生更适用于减重与代谢手术[21]。本试验的ERAS组茬术毕缝合Trocar口前给予长效局麻药在腹膜外层实施浸润麻醉，可减少手术后伤口疼痛静脉应用选择性NSAIDS药物和选择性环氧合酶2抑制剂协同鎮痛，效果较好从术后疼痛NRS评分可知，ERAS组疼痛评分2~4分平均(3.3±0.8)分，对照组评分5~6分平均(5.5±1.3）分，ERAS组患者的疼痛程度明显轻于对照组无需椎管内留置导管实施患者自控镇痛。

ERAS的理念是一项利于患者恢复的多项措施的整合优化各个环节，不增加繁琐的治疗是目前外科工莋中较传统理念更优质、更合理的处理措施，ERAS在减重与代谢外科领域实施较好可明显缩短平均住院时间，能够减少围手术期并发症的发苼减轻患者痛苦，成为减重代谢外科住院患者的标准治疗流程值得推广和实施。

（本文编辑：郭菲菲 范美龄）