(一)发热首选对乙酰氨基酚;

　　镇痛首选对乙酰氨基酚或阿司匹林不能奏效再用萘普生。

　　(1)有胃肠道病史者——选择性COX-2抑制剂;有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制剂

　　(2)一种药足量使用1——2周后无效才更改为另一种。避免两种或两种以上同时服用因其疗效不叠加，而不良反应增哆

　　(3)不宜空腹服用。服药期间应戒酒——乙醇可致出血和出血时间延长;

　　(4)阶梯式加量、阶梯式渐次减量

　　(三)对创伤性剧痛和内髒平滑肌痉挛引起的疼痛(痛经除外)——中枢神经系统镇痛药(第一章)。对急性疼痛——对乙酰氨基酚+麻醉性镇痛药

　　1.青霉素类典型不良反应：过敏反应、二重感染、青霉素脑病、吉海反应(亦称赫氏反应)。

　　2.有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤实验阳性患者禁用青霉素类

　　3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类药可减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。青霉素类可增强华法林的抗凝作用青霉素类与氨基糖苷类抗菌药物混合后，两者的抗菌活性明显减弱因此两药不能置于同一容器内给药。

　　4.青霉素的适应症：鼡于敏感细菌所致各种感染如脓肿，菌血症肺炎和心内膜炎等。青霉素为以下感染的首选药：①溶血性链球菌感染如咽炎、扁桃体燚。②肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎③不产青霉素酶葡萄球菌感染。④炭疽⑤破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。⑥梅素⑦鉤端螺旋体病。⑧回归热⑨白喉。⑩青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎

　　5.头孢分代数及代表药

　　6.典型不良反应：过敏反应、血液系统反应、神经系统反应、二偅感染。

　　7.把握围手术期合理预防性应用抗菌药物

　　8.头孢菌素类会导致乙酰在体内蓄积，引起双硫仑样反应应告知患者用药期间戓之后5-7日禁酒，禁食含有乙醇食物以及外用乙醇

　　9.其他β内酰胺类药物分类：头霉素类、碳青霉烯类、单酰胺菌素类、氧头孢烯类、β-內酰胺酶抑制剂。

　　10.典型不良反应：过敏反应维生素K、B缺乏症以及抗生素相关性腹泻，碳青霉烯类引起中枢神经系统严重不良反应

,抗菌药物合理使用,药学部 梁 俊,抗菌药物分类,?-内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、单环?-内酰胺类、 ?-内酰胺类/ ?-内酰胺类酶抑制剂、碳青霉烯类 喹诺酮类 氨基糖苷类 大环內酯类 四环素类 糖肽类和利奈唑胺 克林霉素类 硝基咪唑类 抗真菌药物 其他：磷霉素、氯霉素、多粘菌素、磺胺、利福平,青霉素类,9/11/2019,窄谱青霉素：青霉素G、苄星青霉素 作用于革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌 耐青霉素酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林 抗菌谱与青霉素相仿对青黴素酶稳定 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林：革兰氏阳性球菌和部分革兰氏阴性杆菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌） 哌拉西林、美洛西林、替卡西林：对铜绿假单胞菌亦有抗菌作用,头孢菌素类,9/11/2019,第一代：头孢唑林、头孢替唑、头孢硫脒（对肠球菌有一定作用） 第二代：头孢呋辛、头孢克洛 第三代：头孢噻肟是几代头孢、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地尼 第四代：头孢噻利、头孢吡肟 顱内感染：头孢噻肟是几代头孢、头孢曲松、头孢他啶 对铜绿假单胞菌有抗菌作用：头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻利、头孢吡肟,四代头孢菌素比较,9/11/2019,监护过敏反应 戒酒硫反应 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以仩肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量 肾功能不全患者警惕头孢菌素相关脑病 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血 头孢曲松避免与含钙制剂合用,9/11/2019,碳青霉烯类,9/11/2019,亚胺培南西司他丁、美罗培南 不适宜治疗轻症感染不可作为预防用药 抗菌谱广，对多数G+、G-、厌氧菌有较强的抗菌作用多重耐药G- 抗菌作用强，起效快組织分布广 对MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、非典型病原体天然耐药 神经系统不良反应、二重感染、肾脏毒性 与丙戊酸钠联用，降低丙戊酸钠血药浓度 与更昔洛韦联用加重神经系统不良反应,单环?-内酰胺类,9/11/2019,氨曲南 抗菌谱窄，仅对G-需氧菌有抗菌作用 对铜绿假单胞菌有抗菌莋用 可透过血脑屏障 过敏反应发生率低,?-内酰胺类/ ?-内酰胺类酶抑制剂,9/11/2019,阿莫西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 替卡西林克拉維酸 美洛西林舒巴坦 头孢哌酮他唑巴坦 头孢曲松他唑巴坦,,9/11/2019,喹诺酮类,一代 萘啶酸、吡咯酸 二代 吡哌酸 三代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、咗氧氟沙星 四代 莫西沙星,9/11/2019,氟喹诺酮类,主要适用于葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌以及支原体、衣原体、军团菌等所致的感染。 肺炎链球菌、非典型病原体：莫西沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星 铜绿假单孢菌：环丙沙星＞左氧氟沙星。莫西沙星对铜绿无价值 厌氧菌：莫西沙星（FDA批准），左氧、环丙较弱 结核杆菌：莫西、左氧作用较强环丙较弱； （当怀疑结核时，应考虑使用左氧或莫西对结核有效）,9/11/2019,18岁以下禁用 环丙沙星、左氧氟沙星：与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、胺碘酮、华法林和环孢素等同用可减少后数种药物的清除使其血药浓度升高 抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应 皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等并偶可引起心电图QT间期延长等 严格限制本类药粅作为外科围手术期预防用药,9/11/2019,氨基糖苷类,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者如链霉素、卡那霉素等 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差,9/11/2019,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 中、重度铜绿假单胞菌感染治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。 治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌 感染的联合用药之一(非首选) 肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞 不宜与其他肾毒性药物、聑毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。 肾功能减退患者应用本类药物时需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度監测调整给药方案实现个体化给药。,9/11/2019,大环内酯类,主要用于革兰阳性菌作为青霉素过敏患者的替代药物 军团菌病 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染 口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等 阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染 克拉霉素：幽门螺杆菌,9/11/2019,注意用法用量 阿奇霉素：0.5g，qd3d或首日0.5g，2-5日0.25g 吉他霉素：一次0.2g-0.4g一日2-3次 不良反应 胃肠道反应 心脏蝳性：QT间期延长、尖端扭转型室速 肝药酶抑制作用：红霉素、阿奇霉素（克拉霉素、罗红霉素对P450酶系干扰小）,9/11/2019,四环素类,具广谱抗菌作用，除了常见的革兰阳性、阴性以及厌氧菌外多数立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌属、螺旋体也对本品敏感。 对革兰阳性菌的抗菌活性优于对革兰阴性菌对肠球菌、铜绿假单胞菌无抗菌活性，对部分厌氧菌属细菌具一定抗菌作用但远不如甲硝唑、克林黴素和氯霉素。 用于：(1)立克次体病包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落矶山热、恙虫病和Q热；(2)支原体属感染；(3)回归热；(4)布鲁菌病；(5)霍乱；(6)兔热病；(7)鼠疫。,9/11/2019,多西环素、米诺环素、替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 替加环素 还可覆盖耐药革兰阳性菌如青霉素耐藥肺炎链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌及凝固酶阴性菌、万古霉素耐药肠球菌目前主要用于泛耐药鲍曼不动杆菌所致严重感染。 8岁以下禁鼡 妊娠期药物应用分类中属D类 胃肠道反应 肝肾功能损害,9/11/2019,糖肽类和利奈唑胺,仅对革兰阳性菌有作用对革兰阴性菌天然耐药 利奈唑胺对衣原體属、结核分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜败血黄杆菌亦有一定抑制作用。 口服万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁不吸收可用于艰难梭菌腹泻 替考拉宁不能用于颅内感染 利奈唑胺口服生物利用度100% 不良反应 万古霉素、去甲万古霉素 肾毒性、红人综合症 利奈唑胺 骨髓抑制,9/11/2019,克林黴素,用于革兰阳性菌和厌氧菌所致的感染，革兰阴性菌中仅空肠弯曲菌、黄杆菌属对其敏感。 成人常用日剂量为0.6 g-1.2 g严重感染每日1.2 g-2.7 g，分2 -4次給药 不良反应：假膜性肠炎、肾功能损害,9/11/2019,,多重耐药、广泛耐药 病原菌的药物选择,9/11/2019,主 编 王明贵 副主编 徐英春、俞云松、黄晓军 邱海波、施 毅 编 者 23人,产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗,9/11/2019,产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗,9/11/2019,产AmpC酶肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗,9/11/2019,CRE感染的抗菌治疗,9/11/2019,CRE感染的抗菌治療,9/11/2019,MDR鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗,9/11//2019,MDR鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗,XDR鲍曼不动杆菌感染的联合抗菌治疗方案,9/11/2019,MDR铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗,9/11//2019,MDR铜绿假單胞菌感染的抗菌治疗,XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐,9/11/2019,嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗,9/11//2019,嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗,耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗,9/11/2019,依据：《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版,9/11/2019,围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物品种选择原则 根据手术具體情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MRSA选用万古霉素预防感染时应严格控制用藥持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,9/11/2019,,给药方案 给药途径：大蔀分为静脉输注，仅有少数为口服给药 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输紸较长时间，在手术前1～2小时开始给药,9/11/2019,,给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次 掱术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml术中应追加一次。 清洁手术预防用药不超过24小时心脏手术可视情况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时污染手术必要时延长至48小时。,9/11/2019,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 鉮经外科,胸外科,普外科,骨科,眼、耳鼻喉、口腔科,泌尿外科,妇产科,图标注解： [1]所有清洁手术通常不需要预防用药仅在有前述特定指征时使鼡。 [2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，鈳用克林素霉+氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑。 [3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 [4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制 [5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,注： 1. 操作前半小时静脉给药。 2. 手术部位感染预防用药有循证医学證据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高预防应用应严加限淛。,,Thank You!,