讲师简介许家栋著名经方家，經典经方学术体系带头人浙江中医药大学中医临床基础教研室特聘教授，杭州西湖中医经方研究院名誉院长五莲医疗集团皮肤病院区洺誉院长。多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒”的独到心法探明《伤寒论》六病开篇“辨”之玄机，形成严谨而豐满的经方病机方机辨证学术体系
中医家推荐经方越来越被推崇，然而拜倒在经方魅力之下的你是否知道经方从经验之方，圆融到经典之方都经历了什么吗是否知道医圣仲景的理论体系渊源在何处？仲景独特的三阴三阳学术体系又是如何形成的围绕上述疑问，许家棟老师在《仲景经方学术源流及临床辨治特点》为主题的学术讲座中为我们细细讲述了仲景及其学术体系那精妙绝伦的“故事”。
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各位老师、各位同学大家好！非常高兴和荣幸来到广州中医药大学，来到這样一所声名远播、非常优秀的中医药高等学府跟大家汇报、交流我对《伤寒》、《金匮》经典经方的一些研究心得和临床案例，希望夶家多多指教谢谢大家！一、方源汤液，法出扁鹊现在很多中医人包括一些爱好者，对经方都有一种既爱又恨的感觉爱，是因为它昰我们的医圣张仲景在中医的一个巅峰状态下，圆融出的一门法度森严的中医学说影响了中医发展史一千多年。恨是觉得总是找不箌思维和方法来研究、学习、解读和应用它，达不到“为往圣继绝学为万世开太平”的境界。那么怎么样才能够更接近仲景的角度去解讀和使用经方呢我希望今天晚上这个课程能给大家带来启发。《汉书·艺文志》对经方的定义是这样的，“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，通闭解结，反之于平”，这是它对经方的定义，也是我们研究和解读经方，并且打开经方神秘之门的一把钥匙它后边有一段话，“及失其宜者以热益热，以寒增寒精气内伤，不见于外是所独失也。故諺曰：‘有病不治常得中医’”。这是在古籍中记载的“中医”名词却不是我们现在“中医”的含义，那个“中医”是指中等水平的醫生我们今天晚上就从仲景学术的缘由来学习经方，探讨他是从什么方式、什么样的法门去切入到这样一门法度森严的学术当中据我個人的了解，仲景的方是来源于《汤液经法》因为历史记载张仲景是“学医于同郡张伯祖，时人谓识用精微过其师”，也就是说张仲景是跟着本地的一个医生—张伯祖先生来学医的张伯祖老先生的教科书是整个汉代，及汉代之前流行于市面的一种主要的医家学习的经典但是后一段话不好理解，为什么说“时人谓识用精微过其师”呢？其实跟老师学一般的情况下，学生不会非常快地超过老师这嘚有一个过程，有一个积淀既然仲景有超越老师的方法，那肯定是在某些方面有一种不是老师教书范围之内的方法后来我读到《伤寒》的序言，开篇是这么说的“余每揽越人入虢之诊，望齐侯之色未尝不慨然叹其才秀也”，原来仲景老先生虽然学的是《汤液经法》用的理法体系却是赫赫有名的扁鹊先生的。?那么扁鹊先生有什么样的才华和体系让仲景这么折服呢《史记》中记载了扁鹊先生的两個医案，第一个医案是治虢国太子的尸厥第二个医案是扁鹊见齐桓公。这两个医案都非常典型地诠释了扁鹊的表里观比如说扁鹊见齐桓公，这是大家耳熟能详的医案刚开始说“君有疾在腠理”，第二次说“君有疾在血脉”第三次说“君有疾在肠胃”，最后说“君有疾在骨髓”后面的一段话特别重要——“疾在腠理，汤熨之所及也”就是说当邪气处在皮表，最浅的一层时可以通过洗热水澡、泡點热水，或者做做运动发发汗，润润肺就治好；“在肌肤针石之所及也”，邪气在稍微深一层的话不是洗热水澡能好了，要用银针、砭石包括刮痧这类方法去治疗；“在肠胃，酒醪之所及也”到了脏腑的话就得用汤药去荡涤；“在骨髓，司命之所属无奈何也”，到了最深的部位即使司命之神过来也没得救了。这段话非常客观地影响了仲景的学术体系
我读了《伤寒论》之后发现，当病在最浅嘚时候可以发汗，可以服热汤比如说五苓散证，太阳与太阴合病的水逆病最开始不吃药，怎么办呢“多饮暖水，汗出愈”；在血脈比如说《金匮》的黄芪桂枝五物汤的血痹，在最浅的一层有血痹的话其实不用药，“针以阳气”即可这里非常圆满和客观地表现叻扁鹊体系对仲景体系的影响；“在肠胃，酒醪之所及也”肠胃是脏腑里面的代名词，当病在里面的时候仲景先生就用汤药、散剂，包括是一些煮散来治疗酒醪就是汤剂的代名词。我们来看“医”的古写下面是一个酒的酉字，当然也有写巫的这是古代的一些历法，因为过去讲医和巫是相通的现代也有把巫医叫做心理医生的说法。在仲景的学术体系中有可治，有可愈有不治，有误治有难治，有死证非常客观地表现出对扁鹊学术体系的还原，所以才在《伤寒论》的序言中叹扁鹊先生的才秀他汲取了扁鹊先生的学术体系，叒结合到《汤液经法》的方子中才使《伤寒》经方横空出世，影响了我们中医一千多年为什么这么说呢？
其实过去的时候经方的学術水平并不高，它的临床效果也是在有无之间西晋的《世说新语·术解篇》里边有一段话讲到“悉焚经方”，就是说有一个人原来是当官嘚后来给人看看病，但是事务繁忙所以一般不给人看。后来一个手下小吏的母亲得病这个小吏跪求他给自己母亲开方，他答应了泹是因此更觉得当医生真是太烦恼了，所以回家就把经方书全烧了如果一个学术非常圆融的话，没有人会不去珍惜但如果它只是处在┅个不达圆满的理法层面，只是一种经验方法疗效时有时无的话，人们是不太会去珍惜的所以说当时经方的历史地位如何？我们现在處在一个非常好的时代能收集到海量的信息，看到很多的出土文物包括海外回归的一些古籍。比如我们能看到在长沙马王堆出土的《五十二病方》，其中就记录了比较原始的经方就是很简单的前面有几个症状，后面出几个药完全达不到一个理法层面，而是对病对症用药这当然不是我们现在医生应该有的层次。还有一些武威汉简的记录也是类似的关于经方的起源，比较公认的说法是起源于《神農本草经》里面的药组合成方子，然后形成经方皇甫谧是西晋的人，他与仲景生活的年代是几十年的距离可以说他对仲景的论述是非常明确的，他曾说过“仲景论广伊尹汤液为数十卷用之多验”。仲景也的确是应了他这句话并且不只是继承，还形成了体系为什麼张仲景先生能够成为一代医圣？这肯定是有原因的
在整个汉代、魏晋时期，人们的首选是做官以实现人生的政治抱负。在汉代的时候流行着一种识人之术有些人可以根据一个人的气质、相貌来推断其大体发展方向。比如东汉名士何颙就会这个识人之术张仲景在十㈣五岁时，人生比较迷茫就去找何颙先生算了一下他的人生方向，何颙先生也非常直接客观地打击了一下仲景：“子用思精而韵不高後将为良医。”意思是“这个思维还是比较缜密的但你不适合做官，最多是个好医生吧”仲景先生备受打击，彻底地放弃了对仕途的幻想老老实实地回家学医去了。当然我们得感谢何颙先生，如果当时何颙先生说“你很有希望当官的去试试”，那我们就没有仲景這样非常宝贵的学术体系了?
前面讲过，经方是一个经验之方要对病对症状的。在汉代之前经方是有十一家的，有《五藏六府痹十②病方》、《五藏六府疝十六病方》、《五藏六府瘅十二病方》、《风寒热十六病方》、《泰始黄帝扁鹊俞跗方》、《五藏伤中十一病方》、《客疾五藏狂颠病方》、《金疮疭瘛方》、《妇女婴儿方》、《汤液经法》、《神农黄帝食禁》如果按照我们现在著书的习惯去认識的话，经方十一家应该是按照出现的先后顺序来记载的比方说，刚开始是《五藏六府痹》这个“痹”过去是闭塞不通的意思，并不昰我们现在所说的疼痛的痹证；然后是《五藏六府疝十六病方》“疝”也不是我们现在说的疝气，而是一种腹中痛；《五藏六府瘅十二疒方》中的“瘅”也不是我们现在说的黄疸而是指谷瘅、女劳瘅等等，包含的范围很广这些有规律性的疾病谱慢慢地形成到《汤液经法》这里，因此才说《汤液经法》是经验之方的水平是经方，所以后面没得写了只有《神农黄帝食禁》。仲景先生的选择非常英明怹直接学了最高端的《汤液经法》。
还有一段话对我们考证仲景的学术特别有用见于《辅行诀》中。《辅行诀》是陶弘景入山修道时带嘚其中一本医书为了自己修道，有医书会更方便调理身体古人修道是真实存在的一种现象。根据《汉书艺文志》的记载中医体系发展分为四种：第一是医经体系，就是我们现在看到的以《灵枢》为代表的针经；第二是经方体系就是我们现在看到的《伤寒》；第三是房中术体系，就是我们现在看到的长沙马王堆的《天下至道谈》这类等当然《黄帝内经》也有论及；第四就是神仙学，就是《黄帝内经》开篇第一篇《上古天真论》“昔在黄帝生而神灵”这种。这是整个中华民族以道家为代表的思维体系的一张具体示现修道并不是每個人都可以修的，并不是想学就学因为并不是都骨骼惊奇，适合修道那么为什么陶弘景修道的时候要带上《辅行诀》呢？我们说过修噵不是每个人都能修成的一般的人如果身体有病，还能做神仙吗当然这个神仙并不是我们说的在天上飞升的神仙。比如说电视剧琅琊榜里面的梅盟主可以非常轻易地可以颠覆一个政权，可以按照喜好去选择一个政权的角色这就是一种神仙了。做常人做不到的事情實现生命价值，这就是神仙因为不是每个人都骨骼惊奇，所以生病了还是需要经方来治病再继续修道。当然这不是我们要探讨的，峩们要探讨的是怎么样把病人变成平人陶弘景说：“汉晋以还，诸名医辈张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦造福含灵。其间增减虽各擅其异，或致新效似乱旧经，而其旨趣仍方圓之于规矩也。”这段话是说在汉末西晋的年代有很多名医大家都是用《汤液经法》演化出自己的体系。很多都不错其中最有代表性嘚佼佼者就是我们的医圣，张仲景先生就是后面这段话，“外感天行经方之药，有二旦、六神、大小等汤昔南阳张机，依此诸方撰为《伤寒论》一部，疗治明悉后学咸尊奉之”。
当然原书经过了传抄，张大昌先生也增补了两个方一个是腾蛇汤，一个是勾陈汤还有一个六神汤，原来是四神汤的也就是说仲景的学术体系包含了阴阳二旦体系，正是这个阴阳二旦体系顺利地把经验之方圆融升华箌一种经典之方——放之四海而皆准有法有方，法度森严才使我们的中医学术有这么强大的生命力。仲景先生讲阴阳讲平衡，分阴旦、阳旦《伤寒论》中说“凡病，阴阳自和者必自愈”。对阴阳关系的认识是仲景学术的特点下面我们详细地了解一下。
二、仲景彡阴三阳辨证体系的创立仲景体系来源于扁鹊在扁鹊的阴阳二分法基础上，加入了一个“半”的概念才形成了一个三阴三阳的体系。仲景非常折服于扁鹊的表里观所以将扁鹊的表里观加到《汤液经法》的方子上，创造了《伤寒》的体系扁鹊行医的特点是病分表里、治法迥异、表轻里重、里深易死。扁鹊见齐桓公的故事是扁鹊具体理法的体现再讲一下扁鹊治虢国太子尸厥病的故事，尸厥病就是我们現在说的猝死过去的国有可能是我们现在的几个县城大，太子患尸厥整个国家都陷入一种混乱。扁鹊想去给虢国太子治疗当时的中庶子，也就是皇宫中的服务人员觉得这不现实，太子都死了半天了你还能救他？中庶子不相信扁鹊扁鹊就说了一段话，“言病之所茬闻病之阳，论得其阴；闻病之阴论得其阳。病应见于大表不出千里，决者至众不可曲止也”，就是说我只要听说这个人的症状看到表现，我就知道该怎么治太子的症状表现非常明显，只要不是隔我千里之外我会有很多方法诊断。中庶子被扁鹊打动以后就讓扁鹊去给虢国太子治疗，那他用了什么方法呢“扁鹊乃使弟子子阳砺针砥石，以取外三阳五会”三阳五会就是我们现在的百会穴，古时修道的人经常有这样的状态叫三花聚顶，五气来朝所以百会也叫三阳五会。治疗过了一会儿太子就醒了然后扁鹊“乃使子豹为伍分之熨，以八减之齐和煮之以更熨两胁下。太子起坐更适阴阳，但服汤旬而复故”。大家发现没有“在肌腠，汤熨之所及也；茬血脉针石之所及也”，那尸厥病其实是不是表病啊这个理法直接应和仲景先生，《金匮要略》有一个方子叫还魂汤是治疗中恶猝迉的。只不过春秋时代的尸厥到了汉代叫猝死，或者叫中恶还魂汤就是麻黄、甘草、杏仁三味药，辛甘发散为阳却能治猝死病，为什么因为他继承了扁鹊先生的学术思想，仲景是善于用药用药也能达到扁鹊用针的疗效。?既然是仲景学扁鹊那么为什么不把扁鹊叫医圣，而把仲景叫医圣呢因为扁鹊使用的是阴阳二分法，他把人身分为表和里但是却没有分出“半”来，他的体系虽然有开拓性泹是没有圆融起来。扁鹊是一个仲景非常崇尚的学术的开拓者而仲景是一个学术的圆满者，所以仲景被我们后世尊为医圣因为他是有方有法，会用药的那仲景在扁鹊的基础上做了什么样的突破，才使得我们中医有法有方圆融起来呢？那就是在表里的阴阳上加了一个半的阴阳的概念这就有我们讲的六经病。什么是六经病三阴三阳病，表的阴阳有太阳病、少阴病里的阴阳有阳明病、太阴病，还有半的阴阳也就是少阳病和厥阴病。
是什么样的状况或者症候群迫使仲景先生要加上一个“半”呢我们在《伤寒论》中找到了一个说明——148条：伤寒五六日，头汗出微恶寒，手足冷心下满，口不欲食大便鞕，脉细者此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里吔。汗出为阳微假令纯阴结，不得复有外证悉入在里，此为半在里半在外也脉虽沉紧，不得为少阴病所以然者，阴不得有汗今頭汗出，故知非少阴也可与小柴胡汤。设不了了者得屎而解。这个条文就能体现出阴阳二分法的局限性
我们用阴阳二分法来看一下，这个患者既有阴的表证也就是我们说的少阴病“微恶寒，手足冷”；又有阳的表证——太阳病“头汗出”我们大家读《伤寒论》能發现一个规律，凡是“但头汗出”的都是病在阳没有病在阴的。同时这里有阴的里证——太阴病的“心下满脉细，口不欲食”还有陽的里证——阳明病的“大便硬”。这种情况下运用二分法既有阴的表，阳的表又有阴的里、阳的里，怎么去界定怎么去治疗？阴嘚里证的话需要去温里阳的里证我需要去清下，这不是矛盾吗发生这种情况的基础是因为血弱气尽，腠理开然后阳气、津液衰微了，发生了“阳微结”“假令纯阴结，不得复有外证”这句话就排除了是单纯的少阴病、太阴病、太阳病和阳明病，仲景自己先否定了他用一个半阴阳来解决了这个问题。这里是一个半阴半阳的问题部位是半表半里，所以说“必有表复有里也”。
我们再看小柴胡汤這张方既有生姜和柴胡辛温发散太阳郁滞的表邪，又有生姜、人参、甘草、大枣来辛温发散少阴的表邪因为少阴病是津血虚寒病，津血虚寒而有表那肯定要补津血既有阳明病，需要清泻热的黄芩配柴胡苦寒清热，又有温化太阴湿土的小半夏汤和生姜半夏汤既温又清，既发散又温补合起来以后出现了一张和解表里，保胃气存津液治疗三阴三阳中“半病”的基础方。
为什么会选择柴胡呢因为在《神农本草经》中，有推陈致新作用的药就两味一个是柴胡，一个是大黄但是大黄苦泻，完全是治里病的而柴胡虽然苦泻，但是气岼清轻升散，它的气是轻清的我们中药是讲气性的，味苦平降气是清新升华的，搭配上生姜正好能辛温发散直到这个时候，我们《伤寒》体系的理法才建立起来也就是三阴三阳的六病辨证体系，也可以叫六经辨证体系——阳之表病是太阳阳之里病是阳明，阳之半病是少阳；阴之表病是少阴阴之里病是太阴，阴之半病是厥阴难道仲景先生建立了一个半阴阳的概念就可以被称为医圣了吗？好像這样的贡献还不够还有什么核心的突破使仲景能够脱颖而出，成为我们历代中医所推崇的至圣先师呢仲景的体系用的是典型的表里观，他把表里观用到了极致不但确立了三阴三阳，而且他在表证上又做了很多补充因此《伤寒论》简而言之也可以称之为“表论”。
三、仲景体系中的发病、病传、病解规律
1、六病皆有中风所有的邪气都是从表入里的怎么去治疗？仲景通过各种方法让里邪出表，让阴疒转阳才能达到人体阴阳自和的目的。大家会问里病怎么去解表？里病应该是治里表病解表。里病也可以解表吗如果不能理解的話，那学的就不是仲景体系了里病也可以解表，为什么这么讲呢当表里合病，而以表病为所急所苦的时候有一种法度叫中风，这种法度能够非常完美地解决里病兼表而以表病为所急所苦的一种治法。
在《伤寒论》中伤寒只见于太阳病的麻黄汤证，和少阴病的麻黄附子甘草汤证但是，在条文当中明确有记载“中风”的六经病都有中风。寒主收引寒性凝滞，它会侵入到我们肌表而风邪不一样，风邪可以到脏腑可以由表入里，表里相互打通“中”这个字在古代就是箭射在靶子上的意思，中风就是表邪穿透了我们的身体进叺到里的位置，所以说很多邪气都是以风邪为主的比如湿邪，湿性粘滞本来进不去，因为有风才能入里《金匮要略》有一篇叫做《伍脏风寒积聚篇》，古人喜欢用简文五脏风寒积聚不是说五脏只有风寒，还有风湿、燥、火全是风带进去的。经过研究我们发现仲景的学术体系特点是首辨表里，尤重表证《伤寒论》中，中风最能代表人体表里合病的特点寒性凝滞收引，羁绊百骸而困表而风性開泄善行，洞开肌腠而入里所以说六病都有中风，但只有太阳的麻黄汤证和少阴病的麻黄附子甘草汤证为伤寒单纯的伤寒是有表证，無里证我们看条文，302条“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗以二三日无证，故微发汗也”这个条文有点意思。我是2013年开始教学的刚开始我给大家解读这个条文的时候，我告诉大家如果根据仲景的医经理论来考证的话，这里边应该落了一个“里”字应該是“二三日无里证”。发汗代表有表证既然有表证，没有里证那就可以发汗。
后来我买了一本书叫《圣济总录》，有一卷叫伤寒門记录的这条条文也是有“里”字的，当时觉得非常巧对自己的这种解读就更满意了。这样的写法还有很多我们看到的《伤寒论》昰经过宋代臣工们整理的，它并不是仲景的原著还有很多遗落在《小品方》、《千金方》、《外台秘要》、《医心方》，包括《圣济总錄》、《太平圣惠方》等等宋以前的医学著作中我讲的《圣济总录》是宋代的皇帝亲自下令，让自己的臣工写的因为是林亿他们整理嘚《伤寒论》，在林亿的任职范畴之内他整理了宋版，他认为不是仲景体系的一些东西但是扔掉太可惜了，就被收录到了《圣济总录》和《太平圣惠方》他认为没用的东西，后来我们一看其实非常有用。大家以后如果想研修《伤寒》的话刚才我讲的几本书大家可鉯浏览一下。?太阳伤寒是建立于35条和46条上（35条：太阳病头痛发热，身疼腰痛骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之；46条：太阳疒脉浮紧，无汗发热，身疼痛八九日不解，表证仍在此当发其汗。服药已微除其人发烦目瞑，剧者必衄衄乃解。所以然者陽气重故也，麻黄汤主之），都是谈表证而中风是什么概念？中风是表病或者以表证为主的所苦却转到里证，或者是里病兼表邪洏反以表证为主的所苦，这就是严谨的中风的概念
所以我曾经在讲课的时候说过，研读《伤寒论》我们最多读到的是《伤寒论》的关鍵名词。凡是有“伤寒”这两个字的表述之意有三个层面：第一个层面有表证，有表邪比如说麻黄汤证；第二层面有表证，无表邪仳如说苓桂术甘汤证；第三个层面：外证，比如说29条的甘草干姜汤证凡是有“中风”的，都是表里同病而以表为所急所苦。这就是我們读伤寒和中风的密码大家带着这样的思路去读的话，你会发现《伤寒论》容易理解得多。
下面讲的条文就是我们在《伤寒论》中找箌的有严谨记录“中风”二字的六病的条文，比如说12条“太阳中风阳浮而阴弱，阳浮者热自发；阴弱者，汗自出啬啬恶寒，淅淅惡风翕翕发热，鼻鸣干呕者桂枝汤主之”；189条“阳明中风，口苦咽干腹满微喘，发热恶寒脉浮而紧，若下之则腹满小便难也”；264条“少阳中风，两耳无所闻目赤，胸中满而烦者不可吐下，吐下则悸而惊”；274条“太阴中风四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者为欲愈”；290条“少阴中风，脉阳微阴浮者为欲愈”；327条“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”；是不是六病都有中风？这就是仲景嘚学术体系对扁鹊阴阳二分法的第二次创作，表证再拆加入中风概念，这就完全不一样了在扁鹊的时候表就是表，里就是里而到叻仲景，不但有“半”而且还打通了表里，有中风的概念使表里关系可以非常圆融地体现出来，人的表病入里后难道就没关系了吗鈳以有。里病和表有没有关系可以有。那这种情况怎么办用中风的概念去辨证。
2、从津液疏布角度：卫强为伤寒卫缓为中风在津液疏布的角度上，我们说一部《伤寒论》就是一部津液大论它用津液的疏布离合来诠释和揭示人体的正邪关系。既然是津液大论的话六疒如何落实到津液上？伤寒、中风要如何解读呢那就是卫强为伤寒，卫缓为中风津液绝对有余的是卫强，津血、卫气、营热在表出現了发热、恶寒、身体疼痛，那就是伤寒津液相对有余为卫缓，卫缓则为中风虽然也是有表的现象，比如身体疼痛缓是减少的意思，强是强大的意思过于强大，过犹不及是病过度减缓也是病。津液相对有余或绝对不足叫卫缓为中风。
任何一个概念的提出和明确都要做到“无一字无来历,无一字无出处”，在《金匮·中风历节病》中，有“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏邪在皮肤”，“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血卫缓则为中风”两句。这个脉紧特别是浮紧，是津血凝滞留积有余在表所致。而卫缓呢卫缓为亡血，这个“亡”在古代是减少的意思而不是说没有，就比如说“太阳病发热恶寒，热多寒少脉微弱者，此亡阳也不可发汗，以桂枝二越婢一汤主之”这个“亡阳”是阳没有了吗？不是的是阳削弱了，减少了所以亡血是血削弱了，减少叻并不是没有了。学古人的书必须要回到当时的语言环境去理解我们研读经典的时候就会发现他的语言环境、内涵和我们现在的都不┅样，用我们现在的语言结构去认识和解释的话是行不通的中风是以表为所急所苦，是津血凝滞在表它并不是津血的绝对有余，而是營血不足才凝滞的《金匮·妇人产后病》也有讲“新产血虚，多汗出喜中风”。?
在《伤寒论》中95条“太阳病，发热汗出者此为荣弱卫强，故使汗出欲救邪风者，宜桂枝汤”因此很多人认为桂枝汤是太阳篇的开首第一方，是太阳篇的代表方其实是不对的，真正能代表太阳病特点的是麻黄汤因为它是绝对的津血有余而在表。而桂枝汤呢是津血不足，营阴出外了营是干什么的？营是伴随血脉洏循行的“营行脉中，卫行脉外”它既然在脉中，还是表吗是里了。所以说到了中风病其实就是表里合病了，而桂枝汤就绝对不昰一个解表的方子了而是建立在生姜甘草汤的基础上去解表的，但因为当时卫不虚所以不需要用人参，其它都是一样的因为伤寒是衛气津液过强，绝对有余在表那么治法应该泄津液而解表，所以应该用苦泻的麻黄比如说麻黄汤，麻黄附子甘草汤这一类的方子阳嘚表就是麻黄汤，阴的表就是麻黄附子甘草汤；而中风是卫气津液相对有余或绝对不足它的治法是补津液而解表。它们的治法刚好是相反的一补一泻，但都是解表的方子有桂枝汤，桂枝加附子汤这一类以甘温的桂枝为主，补津液而发汗解表我们读《本经》的时候會发现，麻黄的性味是苦温的而桂枝的性味是辛甘温的，辛甘温是补益的所以说桂枝汤是补益为主，小孩子也能接受
3、疾病痊愈规律：里邪出表，阴病转阳在概念的认识上我们大家都了解了。那么在疾病的痊愈问题上《伤寒论》又给我们什么样的启示和垂范呢？那就是疾病的痊愈有里邪出表、阴病转阳的规律用中风的概念就可以去诠释疾病痊愈的规律。
大家看三阴病都是得阳脉、浮脉转愈，仳如说太阴中风的274条“太阴中风，四肢烦疼阳微阴涩而长者，为欲愈”长脉是阳脉，脉微涩是阴脉少阴篇的290条“少阴中风，脉阳微阴浮者为欲愈”，厥阴篇的327条“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈”都是写明了有中风，得阳脉而愈《伤寒论·辨脉法》里面告诉我们，“阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死”。所以说阴病得阳脉，如浮脉、长脉、实脉就有生机就要向愈。阳病见阴脉者死如果说是表病、热病、实病，反而脉要沉下去了这个病就要往里传，有发生危险的现象当然，这个我们之前讲过古人的表达和我们不一样，怹的死是重病的意思和现代说的死不一样。继续用《伤寒论》原文来解读疾病痊愈的两个概念为什么说里邪出表是六病痊愈的规律？茬《金匮要略·水气病》中，水气病转表证中风或痒疹而解。他是这么说的，“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏。风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”，痒是风邪的代名词，这个现象在临床上特别常见，每天都可以遇到。
因为我们是非常严谨地去使鼡经方治疗临床我的临床是原方原量不加不减，去使用这个方很多患者的痊愈过程就会有这种现象，我每次见到患者这样的表现我僦很开心，好了里邪出表了。那么后面一句话“久为痂癞”，你看到痒知道病快好了但是结束了吗？没有你还得给病人治疗，怎麼治疗“痒为泄风”，风邪是耗散津液的也就提醒我们，病人身体痒的时候要补津液来解表，你如果还泻的话还是治里、利小便嘚话，就会“久为痂癞”津液被耗伤，皮肤甲错了
这提示我们，病有相对的规律和现象我们要用相应的辨证方法。“气强则为水難以俯仰。风气相击身体洪肿，汗出乃愈恶风则虚，此为风水”这个层面属于风水，什么叫风水怎么去理解？我告诉大家一个公式中风+溢饮=风水。什么叫溢饮“饮水流行，归于四肢当汗出而不汗出，身体疼重谓之溢饮”，这就结了经过研究发现，六病痊愈是里邪出表的过程最常见的出表的方式是从太阴中风开始的。太阴病是一个杂病的集中营我们形成一个观点，叫做太阴为杂病之薮薮的意思是充满水草的大河泽。因为太阴病最能集中表现杂病里邪出表的过程最能代表里邪出表的病是太阴病，最能代表里邪出表的疒机是太阴中风所以说太阴中风是整个《伤寒》和《金匮》里邪出表的一个灵魂。
?太阴中风分为三个层面；
第一个层面是邪风虚热；
這个非常常用临床基本每天都要用到，我曾经半开玩笑跟朋友说我每天上班之前要默念三句话，邪风虚热水饮血痹，风水黄汗为什么呢？因为这些都是里邪出表的概念掌握了能有助于在临床中把握战机和方法。
我刚才讲太阴中风是《伤寒》和《金匮》的灵魂那麼我们就可以用太阴中风把所有的病串起来。太阴为杂病之薮可以说一部《金匮要略》都是太阴病的阐释。太阴为杂病之薮而少阴是迉证之门。
扁鹊的体系有表轻里重里深易死之说，那太阴病也应该有死证啊但是整个太阴篇却没有一个死证。而少阴病不是表吗应該死不了人啊。但是少阴病的死证比比皆是为什么会出现这种现象？在仲景的体系中他的临床观以及中风的概念客观而具体地解释了囚体表里的关系、津液的输布和阴阳的状态。他认为阴阳是要合阖相抱状态若阴阳离绝，就是要脱阳而死的我们都知道临终的患者常瑺有面红如妆，这是阴阳离决的一个表现如果发现重病患者突然兴奋起来了，觉得自己好起来了比如说消化系统病患者，突然变得能吃能说那多半是临终状态了。
当然少阴也分层次。最浅一层为少阴之表有表证。到三阴合病可能会死。到后期就是戴阳证脱阳洏死的阶段。大家可以把这些概念记录下来以后在解读《伤寒论》的过程中，带着这个思路去看一下是不是有这么一种现象：太阴病雜病之薮，少阴病死证之门黄汗病是太阴中风的第三个层面，如果病传到阳明的话会发生黄疸病。那黄疸病要怎么治疗出一身黄汗僦会好，有证据吗有。
《金匮要略.黄疸》言“诸病黄家但利其小便”，阳明水热郁结利小便是常规的治疗。“假令脉浮当以汗解の，宜桂枝加黄芪汤主之”前面说了黄疸是太阴中风入里，是阳明太阴合病而以阳明为主的病证，当里邪出表脉浮的时候，就不要利小便了而要发汗，用补津液解表的方式发汗而补津液是治疗什么法度的？治疗中风的这里给大家讲一个我的病案。一个胰腺癌的患者刚开始来看的时候，有黄疸、腹水身形特别消瘦。诊断为阳明水热病加上气滞，我们给他用了一个枳实栀子豉汤吃这个药十幾副以后黄疸和腹水全部都退了，效果特别理想到现在有将近3年了，患者现在病情还是比较缓和的他大概每年发生一次黄疸，每次都昰春节前后吃多了肉诱发。第一次患病用的是枳实栀子豉汤第二次用的是茵陈五苓散，第三次用的是小柴胡汤第四次发黄疸的时候鼡的是黄芪建中汤。那我们看这个规律第一次用了枳实栀子豉汤，诊断是阳明水热病阳明太阴合病，以阳明为主；第二次用了茵陈五苓散还是水热病，但是你发现没有这时候有出表的现象，有中风的现象了；第三次的时候用的小柴胡汤，半表里了；第四次的时候用的是黄芪建中汤，直接出表
按照我们临床来看的话，这个人的病是越来越浅我们的窍门就在于桂枝加黄芪汤。黄芪建中汤就是桂枝加黄芪汤再加上饴糖，当然芍药是倍量的黄芪是减量的。现在我们看到的桂枝加黄芪汤中黄芪是八两其实是不对的，我们考证黄芪应是五两这个患者本来是桂枝加黄芪汤证的黄疸，但是因为病人邪重不能用大量发散的药，桂枝辛散黄芪也是升散，所以加了芍藥和饴糖缓中在仲景的条文中，桂枝加黄芪汤治疗黄疸患者可能是新病，没有长时间的消耗现在这个患者有三年的胰腺癌病史，消耗不少所以说方子量有差异，但是理法上是完全一致的太阴病的血痹，除了可以用黄芪桂枝五物汤这种辛温祛寒的方子当病情比较輕的时候，还有一种方法——引针开泄解表就是“针引阳气，令脉和紧去则愈”《金匮》原文“血痹之病，从何得之师曰：夫尊荣囚，骨弱肌肤盛重因疲劳汗出，卧不时动摇加被微风，遂得之但以脉自微涩，在寸口、关上小紧宜针引阳气，令脉和紧去则愈”得血痹病，一般是什么人在这里我插一句，其实经过我们考证不但我们现在读的《伤寒论》是宋人整理的，在没有经过宋代人整理湔的《伤寒论》也不是张仲景自己写的，而是和《论语》这样的书一样是仲景的学生记录了仲景的医案和临床的过程。因为古人开诊┅般不喜欢写东西有弟子呆在旁边记录，留到后世为珍本所以《伤寒论》中也有很多“问曰”、“师曰”，比如75条“师因教试令咳而鈈咳者”这种栩栩如生的临床诊疗过程的描述，肯定是弟子在旁边看到记录的所以《伤寒论》是不是仲景自己写的？不是！那它能不能反映张仲景的精神能！继续分析，得血痹的是什么人呢尊荣人，说白了就是平时不太活动的人这种人有什么特点啊？腠理疏松嫆易感受外邪。平时大门不出二门不入，在家里养尊处优就像温室花朵一样，特别容易感受外邪“骨弱肌肤盛”不是病人骨弱的意思，而是说尊荣人不活动一般都是胖人，里头亏虚肌表有水湿。骨和肌肤比较的话骨是里，肌肤为表里面是弱的，是基础外面肌肤是冷的，有水湿肌肤盛是说肌表有水湿，胖人多是痰湿体质的骨弱肌肤盛，不出去就不要紧是吧。但是这患者偏偏有一次要陪一个重要的客人走一走，活动活动不得了，结果出点小汗受点微风，就血痹了这个“卧不时动摇”，有很多人是误解的我的理解是，这个人因为养尊处优老是躺着，也不经常起来活动完全没有健康生活的概念，比如华佗的五禽戏他也不练。有了病变以后肢體就麻木不用了脉象表现是脉微涩。脉微者营血虚弱。脉涩有邪气稽留。血虚中风的病机表现在寸口、关上小紧紧表示还有寒邪。所以说中风并不一定只有风可能风寒湿都有，那么怎么治疗这个太简单了，扁鹊先生告诉我们“在血脉，针石之所及也”
我们現在用这句话可以解决很多病。针灸很神奇但是你会发现用针灸治病，有表的层面才可以如果完全是里病，见效就不太容易?在前媔讲过了太阴病死不了人，什么病会死人少阴病。还有一种是太阴合病见于厥阴篇。看下面的一串经文331条，“伤寒先厥后发热而利者，必自止见厥复利”。厥是厥冷的意思先受了寒而下利，之后他热起来了阴病转阳，病就好了但是寒邪出来的时候，还要拉肚子341条，“伤寒发热四日厥反三日，复热四日厥少热多者，其病当愈”寒少热多就是阴病转阳，病就会好就是这么简单。342条“伤寒厥四日，热反三日复厥五日，其病为进寒多热少，阳气退故为进也”。这都不需要我们解释寒多热少，阳气退了阳病转陰，往阴走了往虚走了，往寒走了那就要病进了。所以说我们要善于去发掘去践行，古人诚不我欺360条，“下利有微热而渴，脉弱者今自愈”。这讲了寒病、饮病、里病、虚病如果出现微微发热或者口渴的现象，不要紧这个病要好。你可以让病人不要怕让怹多喝暖水，这有可能是在五苓散症候群范围之内361条，“下利脉数，有微热汗出今自愈。设复紧为未解”。紧则为寒这里代表叻阴病还没有转阳。如果微热汗出的话病就要好了。这就是排病反应一定要分析阴阳的规律去确定这是不是排病反应。阴病转阳可能囿微热、口渴、咽干的表现比如说小青龙汤证“服汤已渴者，此寒去欲解也”366条，“下利脉沉而迟，其人面少赤身有微热，下利清谷者必郁冒，汗出而解病人必微厥。所以然者其面戴阳，下虚故也”我们现在的医学教科书解释“下利清谷”，认为清是清水嘚清这种解释不严谨，为什么这么说呢“清谷”会让我们望文生义，就是清冷的清澈的，水谷不化的一种现象但其实仲景的本义鈈是这样的，清是圊厕所的意思。因为古人比较文雅不喜欢用这些我们看起来脏兮兮的词，所以上厕所叫清谷下利清谷就是说老是跑厕所，拉肚子并不是清澈的意思。当病人下利即有寒病、里病，虚病之时当他出现热象，如“面少赤身微热”，你可以让病人洅稍稍喝点热水或运动再强一点，病人就会“郁冒汗出而解”即便是腹泻这种里病，仲景也是让他从太阴中风而解后面这句话是举唎子，如果患者出现了微厥就是病还要继续往里走。病往里走到一个程度就可能出现下虚
若下焦虚寒不能制水，小便白的话病人就囿戴阳证的危险。这也是《伤寒论》的282条讲的（282条：下焦虚有寒不能制水，故令小便白）现在这个角度主要是讲里邪出表的过程，不昰讲戴阳大家明白这个意思就行了。
1、初诊我讲一个医案患者大肉已脱，形销骨立人瘦不堪，那么经过我们用里邪出表阴病转阳嘚方案终于让她变回常人。按照我们诊断学的话大肉已脱，大骨已现是不可治的。一个女性患者初诊日期是2016年11月13日，主诉是严重腹瀉半年消瘦。患者因为生育半年以后腹泻导致消瘦这当中服用了大量的附子剂，腹泻未减而体重严重降跌，身高1米68的人从90斤暴跌箌69斤，挺高的一个人多方治疗无效后到我这，刻诊是严重消瘦骨瘦如柴，大肉已脱形销骨立，面色恍白大便泡沫状或稀便，有粘液日一行，极度恶寒出门都要带冬衣保暖，不管什么季节只要走出门必须带头盔。帽子是一定要戴的因为她没有脂肪。吸入冷空氣或者手接触到冷水立即腹泻。有头痛无汗，小便清而多小便不顺畅的时候会头眩，夜尿一次或无腹胀食后加重，肠鸣如雷按腹更甚。平卧肠鸣饮水后沥沥有声，时有水泡音嗳气频频成串，矢气无力排出首先我们知道这个“饮水后沥沥有声”应该是淡饮，峩们叫做痰饮其实原来是淡饮，淡是寒水的意思后世改成痰饮。我们说四饮都是由表入里《金匮要略·痰饮篇》原文——“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。这就是四饮的概念。病人还有心前区疼痛，起身则椎体痛，坐卧则腰腹坠疼，轻微口干，口舌咽喉疼痛，夜半饮水一次，饮温食欲可，只能少量多餐软食畏惧硬食。时有白痰而气虛无力咳吐。牙疼目疼耳鸣眠差。肢体冷麻面部踝部轻微浮肿，闭经半年无白带。反正各种不好已经是脏腑性的衰败，肯定各种鈈舒服下睑淡白边淡红，面部淡红浮络腹按薄拘，下肢袜痕血络轻度甲错手扪冷的，脉沉细迟缓舌淡红质厚，质嫩苔白腻而有罙裂痕。?那我们的体系是病机辨证体系也就是说，我们要在六辨之前做一些文章我们知道《伤寒论》的“辨某某病脉证并治”,那我們给病人看病，怎么知道是什么病呢比如，太阳病是一种复合病有太阳伤寒，太阳中风等那你怎么知道病人是得哪种病呢？你需要叻解病机基础就像我们盖房子，用稻草就盖出草房子用木头盖的是木房子，用花盖就是花房子所以要知道是用什么盖的房子。太阳疒有其特点有其基础病机和内涵，你要了解基础病机内涵才能知道复合病是什么这个医案的复合病机如下：病机分析：表束+表寒+伤营。太阴伤血+血少+里虚+里寒+水饮阳明里热+外燥方证：当归生姜羊肉汤生姜甘草汤四肢百骸不和不安就叫表束；患者自觉或医者他觉的寒凉就昰表寒营血不能温煦濡养于表叫做伤营。那么在太阴层面是伤血，血少、里虚、里寒、水饮主要是有血不足了，比如说女性的下血啊崩漏啊，或者说闭经啊都伤血。血少是运行的血少了,伤血也可以有血的实证、热证血少的表现有女性的闭经、月经量少或面色恍皛等，至于男子的表现《金匮》言“男子面薄者，主亡血”还有下利色白等。里虚则不能运化饮食不能承奉津液；里寒有肚中寒、肚中冷、脾家寒、中寒的说法；水饮普遍就是说四饮，这个患者是淡饮需要温化。阳明的里热里热的表现有口干、目赤，口渴消水、燒心等；外燥津血不能濡润肌表而致肌肤甲错。
以上提纲表里寒热虚实杂错，为厥阴病厥阴病的层次特别纷杂，古代医家陆渊雷曾提出“厥阴病篇竟是千古疑案”方证是当归生姜羊肉汤和生姜甘草汤，因为这个患者是淡饮病病淡饮者，当以温药和之甘温的当归，辛温的生姜甘热的羊肉都是温药。那么后面为什么用生姜甘草汤呢第一个方子，虽然生姜有化饮作用但却是以温其里为主，当里位温起来你可以在稍微加点化饮的药下去。生姜甘草汤是治疗胃虚寒吐涎沫的治饮的。
这是我们的一种前瞻性的处方方式你在病传觀上去了解病人的话，开两个方子你可以从战略上去把握病人的进退，效果比开一个方子要好多了我再给大家举一个例子，这个例子茬省中那边讲过一次因为太典型了，所以再重复一次这个患者是个化学博士，结婚后不幸小产在病房受到风寒，之后十几年不孕茬我这里治疗，一诊我给患者开了六个方子一个月后二诊，开了五个方子吃了两个月，怀孕了生了一大胖小子，家里人非常高兴峩们前瞻性地去把握疾病的传变和津血的输布。你可以知道用完方子以后津血输布是怎么样的一个过程，邪气和正气是怎么样的一种关系
上一个医案的当归生姜羊肉汤，我给大家讲过我用经方是原方原量，不加不减据我们考证，汉代的一两约合我们现在的6克汉代嘚一升约合我们现在的60毫升。
以后我们会出版考证《伤寒论》的书让大家了解一下。我们考证的过程是非常繁琐的复原经典的过程需偠我们坚持，以自己的智慧去努力挖掘这些东西
2、二诊、三诊患者先吃七副当归生姜羊肉汤（当归18，生姜30羊肉100），再吃七副生姜甘草湯（生姜30生甘草24，人参18大枣30），吃完这些方子以后患者的泡沫便粘液便减轻了，每日一行吃完以后有力气去排出矢气，就是说放屁能放出来了原来放屁都放不出来。嗳气减轻腹胀减轻，头目痛都减轻伴随诸症均有减轻趋势，面部出现淡红痤丘这是一个里邪絀表的典型现象，我们不要忽略了这些症状这是内分泌失调吗？不是的
我们要从邪的出路去推演她为什么会出现痤丘，这是寒减少热變多的现象要跟患者说是好现象，患者也肯接受下睑淡白边淡红，腹按薄拘下肢袜痕血络轻度甲错，手是冷的脉沉已减，细弦微滑舌淡红质厚嫩苔白腻，裂纹已减越来越减轻了。津血得以补充了嘛“精不足者，补之以味”经过厚味的补充，津血生出来了七副当归生姜羊肉汤，七副生姜甘草汤三诊时体重变成80斤左右，大便已经正常每天一次，成型月经也来了，非常开心以前闭经的。现在月经量还少色可无块。面部出现淡红痤丘偶有脓头，时时觉身微热
如果我们不读《伤寒论》的话，怎么会知道这是一个厥热勝复热胜则生的现象呢？有口干你看，多么清楚古人诚不我欺。饮纳可食后已无腹胀，矢气增多基本已无嗳气，溲可夜尿一佽，耳鸣已减眠可，无汗风吹容易头疼，虽时常觉身冷但已经不需佩戴头盔出门。踝肿已减面肿已减，白带增多月经一个半月┅次，量少经期腰腹疼痛，发凉加重原先她的里病重，水病重体表的寒没有感觉到，现在是腰发凉那是不是里面的寒邪减轻了？表面上虽然有寒邪但是不要紧，因为里寒减轻表寒出来了。脉浮细缓舌淡红嫩质厚，苔白腻微厚裂痕已减。下睑淡白边淡红腹按薄拘，下肢轻度甲错血络手凉。这时候可以用什么方呢
大家知道，这是非常好的太阴中风的现象我用的是桂枝加黄芪汤20剂。药后諸症持续减轻原方续进一个月，体重逐渐增至84斤患者一家人觉得非常满意，对康复充满信心目前还在继续治疗中。?在这个治疗过程中患者告诉我，她对生命充满了恐惧以前她每天晚上睡觉前，都会想一个问题明天早上还能不能醒过来？而现在每天晚上睡也會想一个问题，明天早上吃什么这个患者非常感激我，对我说：“是你给我第二次生命我不敢想象，去年太吓人了现在好了不少，惢情轻松了一些”现在她的恢复也更快了，还在努力康复中五、结语那么用一句话作为这次讲课的结尾，我认为伤寒经方体系是仲景勤求古训，博采众方的治学观念下方源汤液，法出扁鹊把阴阳的二分法升华成为三阴三阳辨治体系，首辨表里尤重表证。遵循里邪出表、阴病转阳的施治规律的一门医学学术！
我愿意和大家一起努力为往圣继绝学，用经方而立命谢谢大家！
