西认为,痛风最重要的生化是高尿酸血症急发病患者大与相关,常在进食、內脏或者饮后发生或者是劳累,剧烈后发作学认为,痛风当属于痹病范畴何以谓痹?〖说文〗曰:『痹病也。』〖素问·痹论〗曰:『风寒湿气杂至,合而为痹也。其风气者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也』『痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流在於筋则不伸,在于肉则不仁在于皮则寒。』 余根据多年临察并结合诊大量临床实践,提出痛风之病机特点如下 痛风患者多病程长,疒情复发作受累、常麻木重着肿胀,且舌质偏淡苔厚腻,正合湿性重着黏腻难去之特点故湿邪为痛风发病之基础。 痛风发作时常关節疼痛难忍且固定不移,与寒主收引、其性凝滞之特点相合故寒邪为发病之关键。 临床上痛风患者常因变化或受风而发,且关节疼痛常有游走的特点时而这个关节疼痛,时而关节又疼痛正合风邪善行而数变之特点,故风邪为发病之诱因 根据对痛风病机之分析,餘在临床提出治疗痛风当以桂枝芍药知母汤为基础方〖匮要略·历节病脉证并治〗曰:『诸肢节疼痛,魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。』 桂枝芍药知母汤的配伍特点如下:
张某,男49岁,2018年3月10日初诊 主诉:左踝关节10余天。 病:患者痛风多年之前进食海鲜、饮酒較多,每年体检尿酸均超标明显曾因右踝关节肿痛处求医,但未果后自行缓解,现转为左踝关节肿痛已戒海鲜及饮酒。经同事介绍湔来就诊刻下症:疲倦乏力,痛苦面容左踝关节肿痛微热,按之没指痛甚口干夜甚,无口苦大2~3日1次,质软小便短赤,怕冷怕風腰酸痛,因疼痛而纳眠差舌质淡,苔白腻脉弦细。 辅助:2017年3月6日外院门诊查尿酸示680μmol/L 辨证:太阳、太阴、少阴合病夹热。 治则:祛风除痹除湿温通止痛,兼以清热 方药:桂枝芍药知母汤合四妙散加味。 麻黄10g桂枝20g,知母30g白芍15g,防风15g生40g,膝30g生姜5片,独活15g制附子15g,炒苍术20g桑寄生30g,细辛10g薏苡仁30g,羌活15g黄柏15g,炙甘草10g 3,水煎两遍每遍是大火煮开改小火煮1小时以上去上沫,将两遍所煮藥水倒一起混匀1日之内当饮。 诊:服上方3剂患者左踝关节肿胀,疼痛亦明显好转腰酸痛缓解,怕风怕冷已解除口干明显改善,小便淡黄无热感患者感激不尽。遂调整处方知母减为15g,石膏减为20g余药不变,嘱继服7剂 三诊:患者可,无乏力自诉诸症皆除,甚为感谢为防止患者复发,遂调整处方如下 麻黄5g,桂枝10g知母15g,白芍10g防风10g,生石膏15g怀牛膝30g,生姜3片独活10g,制附子10g炒苍术15g,桑寄生15g生薏苡仁30g,炙甘草10g 四诊:患者诉无不适,复查尿酸示368μmol/L 按:患者疲倦乏力,左踝关节肿痛按之没指痛甚,怕冷怕风辨证属风寒濕痹之桂枝芍药知母汤方证;患者口干夜甚,小便短赤辨证属病之石膏药证;患者左踝关节肿痛微热,辨证属四妙散方证患者腰酸痛,加怀牛膝;患者痹病痛甚加细辛。方证、药证相合故取效捷。 世医皆知知母滋阴清热而知其利水消肿者无几,〖神农本草经〗言知母主治肢体浮肿下水以其苦寒滑利之性,疗热性关节肿大正如陈修园曰:『〖金匮〗有桂枝芍药知母汤,治肢体疼痛身体尪羸、腳肿如脱。可知诸方皆从〖本经〗来也。』 余在临床治疗痛风常加牛膝、薏苡仁牛膝者,〖〗曰:『乾为坤为牛。』牛之力在膝取名牛膝,秉太阴湿土之气化而能资养筋骨也,〖神农本草经〗云:『主寒湿痿痹四肢拘挛,膝痛不可屈伸逐血气。』薏苡仁者〖神农本草经〗云:『主筋急拘挛不可屈伸,痹下气。』其气微寒清热利湿,故主筋急拘挛不可屈伸;风淫末疾故手麻木而湿痹生焉。薏苡仁甘寒甘能缓之,寒以清之 尿酸高之患者多经常饮酒、进食海鲜,尤其是进食贝壳类海鲜较多酒乃湿热之品,海鲜多属寒濕余在临证中发现,薏苡仁、茯苓、泽泻、土茯苓、前子、萆薢、苍术等利湿药有助于降低尿酸故治疗痛风常酌加用之。 用好经方臨床受益,行温化之法看经方显效。 |
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