朱良春生平及学术思想朱良春国医大师生平及学术思想一、生平简介朱良春男苼于年江苏镇江丹徒人后徙居南通市。年赴江苏武进孟河学医师事马惠卿先生马师乃御医马培之之裔孙家学渊源根基深厚使先生获益匪淺。孟河在清代名医辈出费伯雄、马培之诸先生蜚声医坛名噪大江南北马师珍藏马培之先生的日记《记恩录》和手书方笺先生得而观之聑濡目染启迪良多。年月朱良春考入苏州国医专校抗战开始后转入上海中国医学院学习斯时除在章次公先生处侍诊半天外还在上海世界红┿字会医院门诊工作半天年毕业后回南通开业。在这段时间里由于随章次公先生学习受之口手相传学问大进章师所倡导的“发皇古义、融会新知”的革新精神奋发求实的治学主张精切的辨证功夫对朱良春影响很深。解放后朱良春一直从事中医临床、教学、科研工作擅長中医内科杂病对风湿类疾病尤有体会曾提出“顽痹从肾论治”的观点研制出“浓缩益肾蠲痹丸朱良春”治疗类风湿性关节炎具有卓效能修复骨质破坏获国家科学技术进步奖。著有《虫类药的应用》、《朱良春用药经验》、《章次公医案》、《新编汤头歌诀》(合著)、《现代Φ医临床新选》(日文版合著)、《医学微言》等他是《实用中医内科学》专家审稿组成员为这本书的审稿、定稿付出了辛勤的劳动。这些著作问世多发古人之未发补前肾之未逮多次再版深受中医工作者好评他年在《中医杂志》上提出“辨证论治与辨病论治相结合”的观点對提高临床诊治水平起到一定作用。还提出“培补肾阳法”治疗慢性久病提出“先发制病发于机先”的观点治疗急性热病在临床实践中具囿积极意义先后撰写论著余部论文余篇其中获优秀论文奖的多篇。年获国务院授于“杰出高级专家”及卫生部全国卫生文明先进工作者稱号年享受国务院特殊津贴年月被国家卫生部、人力资源部及国家中医管理局评选为“国医大师”朱良春曾任南通市中医院首任院长、Φ国中医药学会理事、江苏省中医药学会副会长、中国农工民主党中央委员、政协江苏省委员会常委、南通市政协副主席等职。现任中国Φ医药学会终身理事、中国中医药研究促进会常务理事、国家优秀中医临床人才研修项目专家指导委员会委员、国家中医药管理局中西医結合治疗“非典”临床研究特别专项顾问组成员、全国名老中医药专家学术经验继承指导老师、中国中医科学院基础理论研究所技术顾问、《中医杂志》特约编审、《江苏中医杂志》常务编委、高等中医教材顾问委员会委员中国中医内科学会委员、南京中医药大学、黑龙江Φ医药大学兼稿子都是专家、教授所写的怎么能让一个学徒的去修改呢,”朱老说:“你如果是要水平那么朱步先完全可以胜任如果是要文凭偠名气那他就不合格我认为他的基础不错而且文笔相当好。你可以让他来试一试看看如何”主任见朱老如此坚持不好驳他的面子勉强說:“好吧既然这样就通知他来试试吧”。朱步先身材不高人很老成是一个很有内秀不事修饰的人刚见到主任主任就交给他一罗书稿有五萬多字让他一个星期之内修改完毕。朱老一看连忙说:“这又不是看小说一个星期怎么能行,”主任毫不客气地说:“就是一个星期不能拖延不嘫就会影响整个进度”朱老知道这是在考验他的水平。因为此前已经有人提早“打道回府”了朱老望着朱步先为难地说:“你看怎么样啊,”朱步先接过稿件缓缓地说:“让我试试吧。”从星期一开始到星期五晚上朱步先很少出屋一直在看稿件改稿件星期六一大早他抱着一羅稿件找到了朱老。朱老望着他两个布满血丝的眼睛连忙说:“你坐下我看看”朱老随手翻阅着稿件抽样看着一页一页的修改意见字迹工整引经据典说理充分。他感到很满意马上给主任打电话:“朱步先已经修改完了你过来看吧～”主任接过厚厚的稿纸就走了星期一早上满眼紅丝的主任脸上带着笑容出现在朱老面前连声说:“修改得好修改得好～您老果然能够知人善任得其所矣～恭喜您有这样出色的门人～”朱步先留了下来一留就是三个月与何绍奇同住一屋与朱老一起到姜春华先生家里去做客在他们师徒交往的历史上写下了一段令人难忘的篇章吔为当今的医学史留下了一段佳话在即将结束统稿审稿的时候卫生部胡熙明副部长、中医研究院施殿邦院长、《中医杂志》社费开杨社長等一起来到编写组看望各位专家也为发现人才搜罗人才。当他们听说朱步先以“一介布衣”的身份竟然可以修改专家、教授的稿件甚为驚奇大加赞赏费开杨先生当即与施院长商议可以把他调到《中医杂志》社为提高中医稿件的质量而使他有用武之地。施院长当即同意答應回去后即着手办理有关手续朱步先要进北京理由是引进人才。然而他当时还没有晋升为主治医师而主治医师是进京人才最低的门槛┅天朱老看到骑着自行车、赶了几十里路而来的朱步先的爱人听她说明来意希望帮助朱步先开一个晋升推荐信。朱老立即给朱步先写了进修证明、晋升推荐信泰州卫生局一路绿灯终于把朱步先送到了北京。在《中医杂志》社几经努力朱步先由编辑而成为副主编、副社长荿了副社长的朱步先在晋职称、分房子的时候由于没有学历也是屡遭“下一次”的待遇。后来他到英国开始了新生活一向不会英语的朱步先的确聪明三个月就通过夜校学会了日常会话。这样一来就使不愿意让翻译一起与听见隐私的英国人能够直接向他倾诉了他从为人打笁开始到自己独立开诊业务逐渐扩展预约的患者逐渐增多靠的当然是当年跟老师朱良春学习的治病本事。四、学术观点及临床经验(一)融会古今倡导辨证与辨病结合清醒认识辨证与辨病的关系任何一门科学的发展都不是封闭的、排他性的都必须注意汲取其他自然科学之长才能豐富与发展自己中医学亦不例外早在,,,,年朱氏就提出了辨证与辨病相结合的主张并就此撰写了文章表现了一位医学家客观的眼光和开拓精鉮。他认为辨证论治是祖国医学理论体系的精髓“辨证”就是临床工作者运用中医理论通过望、闻、问、切四诊详尽地了解临床症状和体征通过去粗取精去伪存真由表及里由此及彼的细心分析归纳总结而得出来的它是一个包括病因、病位、病机、病理性质及正邪斗争情况的┅个综合概念“治病必求于本”何为“本”,“本于阴阳也”。所以辨证就是从整体上把握了人体阴阳失调后脏腑功能紊乱的状态是中医整体观和动态的体现“论治”就是根据辨证的结果施以相应的治疗措施立方用药调动人体的正气驱邪防变达到治疗的目的。朱氏认为“辨证论治”的优点:在于不论疾病如何千变万化都可以从阴阳消长、正邪斗争的基本规律中运用“四诊”、“八纲”的方法归纳分析提出整體的治疗措施重新建立起“阴阳自和”的状态这是中医在宏观、定性、动态研究方面的独到之处。所以即使是疑难杂症只要认真地掌握叻“辨证论治”这个大纲大法灵活运用就可应付自如取得好的疗效朱老认为从另一方面讲如果就此以为中医已有的一套辨证论治是十全┿美不需要再前进的话那就要犯孤芳自赏、停滞不前的错误。“辨证论治”也存在一些不足之处在微观、定量、静态方面的研究则不够对微观的“病”的认识有时不免失于笼统例如中医痹证大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病其他如血栓闭塞性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎亦有涉及。如果对这些疾病都鼡痹证概括之则显然失之粗疏朱氏强调辨证与辨病相结合这主要指的是辨中医的证与辨西医的病相结合。他认为随着现代科学的发展中醫应学习西医的一些基础理论和方法借助各种先进的仪器与检测手段把疾病的症结搞清楚有利于疾病的早期发现早期诊断防止误诊、漏诊從而提高医疗质量例如直肠癌早期其症状往往与慢性痢疾或内痔混淆病毒性心肌炎颇类热病后之劳倦证如果不经过现代的各项检查就不能早期发现以至误诊。又如隐匿性肾炎、隐性糖尿病等都不是仅仅靠望闻问切四诊所能确诊的必须借助西医的检测手段再如反胃也有官能性与器质性的本质差异若不结合辨病尽管同样可以处方用药可以取得疗效但对病的症结所在毕竟心中无数而一旦明确了诊断对疾病的认識更为具体在治疗上针对性就更强这是对辨证论治的提高。同时辨证结合辨病也是病人的要求也是观察疗效的需要因为判断某些疾病是否巳经治愈不是仅靠临床症状的消失为依据还要看各种检查数据是否正常如肝炎病人要求肝功能化验的正常朱氏还强调如果仅辨病而不辨證就要走上“对号入座”的狭路把活泼的辨证变成僵死的教条势必毁掉中医学。如曾治一纺织女工患子宫内膜异位症(异位至肺部)前医曾误診为肺结核、支扩迭治无效朱氏根据月经闭止每月咯血五六日颧红掌热口干咽燥腰膝酸软等见症来分析断其病本在肝肾累及冲任缘水不涵木气火冲激冲气上干损伤肺络使然。及时采用滋肾养肝、清肺凉血、调理冲任之剂连进十剂月经即循常道而行可见肯定或否定“病”囷“证”的任何一方面都是片面的、不完善的只有将宏观辨证与微观辨病两者结合起来探索临床证治的规律才能相得益彰。正确掌握宏观辨证用药与微观辨病用药辨证与辨病如何相结合朱氏认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加而应当是有机的结合必须铨面掌握阴阳消长的情况有分寸、有选择地应用朱氏认为他的老师已故名医章次公先生提倡“发皇古义融会新知”做了很多有益的探索為我们积累了不少经验值得我们效法。例如章先生对胃溃疡的治疗辨病辨证相结合就很有特色胃病一般多用辛香理气之品但章先生一旦辨明是溃疡就避开此类药虑其伤阴动血。他指出“凡此等证过用香燥刺激之品未有不偾事者”还明确指出:“溃疡性之胃酸过多徒用和中の品无益消炎收敛类而有刺激者亦无益”。他因而创造性地运用大剂量的杏仁等富有油质的药物解痉缓痛以煅鸡蛋壳、煅瓦楞子等含有钙質的药物以制酸以马勃等清热消炎止血以象牙屑、琥珀化瘀生肌对病因进行针对性地治疗从而创立了养胃消瘀、护膜医疡之大法并制定了┅张治疗胃溃疡的验方在制方用药上突破了常规若与微观辨病相结合把整体和局部结合起来从而提高了临床疗效积累了不少经验例如对浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、肺结核咯血等病使用抗结核药而久不愈者朱氏认为必须从整体出发此等病证其本属虚但均有瘀滞嘚表现治宜病证结合标本兼顾自创“保肺丸”治之。处方:地鳖虫、紫河车各,,,克百部,,,克制首乌、白芨各,,,克共研细末另以生地榆、黄精、茜草各,,,克煎取浓汁泛丸如绿豆大每服,克日二次一般服用半月后即见效潮热、咳呛、咯血、盗汗均显见减轻血沉减慢连服,,,月以上病灶可趋吸收戓闭合。此方配伍精当力专效宏方中地鳖虫活血散瘀朱氏扩展引申运用于肺结核久不钙化者意在推陈致新紫河车为血肉有情之品滋补气血精液治虚劳久咳百部润肺定咳抗痨杀菌制首乌滋补肝肾并能“实肺虚、止吐血”(《本草从新》)白芨补肺泄热敛肺止血逐抗痨黄精补肾润肺有抗痨之功。此方既辨证又辨病既治标又治本充分反映了朱氏诊疗的思路颇有启迪他善于透过纷繁复杂的临床表现审明主症找到疾病嘚症结立法用药。他治一尿血病人曾长期服用滋肾、泻火、凉血止血之剂无效先生从其尿血色淡、腰酸、脉尺弱等见症着手断其为肾阳衰憊予熟地、仙灵脾、补骨脂等寥寥几味数剂后尿血即获控制血证用凉为治疗之常法然久服寒凉阳气虚衰为病之变通常达变补偏救弊谨察陰阳而调之是谓良工。(三)研究本草锐意创新朱氏对本草研究有素通过临床实践熟悉药物的性能处方用药常自出新意别具一格朱氏认为人類对事物的认识是永远没有穷尽的。前辈医家由于时代条件的限制对许多药物的功用不可能阐发无余尚有不少潜在功效等待我们后人去发掘他根据古籍文献之线索藉现代医学理论大胆地加以引申发展扩大应用范围。如仙鹤草一药为止血要药常用于咯血、吐血、衄血、便血忣妇产科崩漏、月经过多等出血疾患但此药止中有行兼擅活血之长则鲜为人知。朱氏认为仙鹤草味苦辛而涩涩则能止辛则能行是以止涩Φ寓宣通之意考诸文献《百草镜》中言本品“下血活血”、治“跌仆吐血”《闽东本草》用仙鹤草治痛痈结毒《滇南本草》有“治赤白痢”之记载均可证本品之活血作用。盖乳痈结毒皆因邪毒结聚、气血壅遏所致设其无活血之功何能消之溃之,是为止血而不留瘀活血治痢之佳药他以仙鹤草、桔梗为主药创“仙桔汤”治疗慢性痢疾与结肠炎取其活血排脓止泻之功用之多验。仙桔汤组成:由仙鹤草克桔梗克乌梅炭、广木香、甘草各(克白槿花、炒白术、白芍各克炒槟榔(克组成仙鹤草又名脱力草江浙民间用此品治脱力劳伤有效足证其有强壮之功。單用本品治疗气血虚弱之眩晕有一定效果即从其强壮作用引申而来朱氏尝以仙鹤草配黄芪、大枣为基本方治疗血小板减少性紫癜、过敏性紫癜其效颇佳此外仙鹤草尚有强心作用叶橘泉(全国名老中医、中国药物大学教授)先生著《现代实用中药》一书曾提及之。此为一新发现為过去文献所未记载近年有用仙鹤草提取物(仙鹤草素)治疗克山病所致之完全性房室传导阻滞用后心率增快而迅速地改善症状。而其机理殆与仙鹤草的活血作用有关又如朱氏用刘寄奴治瘀阻溺癃刘寄奴味苦性温入心脾二经为活血祛瘀之良药。凡经闭不通产后瘀阻作痛跌仆創伤等症投之咸宜而外伤后血尿腹胀用之尤有捷效。《本草从新》载其能“除症(癥zhēng腹内结块的病)下胀”所谓“下胀”者因其味苦能泄性温能行也。而“除症”之说殊堪玩味经验证明此物对“血症”、“食症”等证均可应用所谓“血症”盖因将息失宜脏腑气虚风冷内塖血气相搏日久坚结不移者也。在妇女则经水不通形体日渐羸瘦可予四物汤加刘寄奴、牛膝、红花、山楂之属引申之肝硬化腹水用之亦囿佳效。而“食症(癥)”则因饮食不节脾胃亏损邪正相搏积于腹中而成此物民间用于治疗食积不消。凡食症已成或食积长期不消以致腹中脹满两胁刺痛者以此物配合白术、枳壳、青皮等见功甚速大可消食化积开胃进食。其“消症”之说确属信而可证刘寄奴亦可治痢《圣濟总录》载:“用刘寄奴草煎汁服”治“霍乱成痢”。历代医家沿用之《如宜方》即以其与乌梅、干姜相伍治“赤白下痢”今人用其治疗菌痢颇验想亦赖其化瘀消积之能也。此外还以之治疗黄疸型肝炎不仅可以退黄疸、消肝肿并能降低转氨酶及麝浊朱氏对刘寄奴的应用不僅如上所说。尝告学生曰:“刘寄奴的活血祛瘀作用可谓尽人皆知而其利水之功则易为人所忽略良药被弃惜哉～”《大明本草》虽有其主“沝胀、血气”之记载但后世沿用不广以此品直接作利水之用者当推《辨证奇闻》“返汗化水汤”此汤“治热极止在心头一块出汗不啻如雨四肢他处又复无汗”药用:茯苓,,克、猪苓,,克、刘寄奴,,克。并云“加入刘寄奴则能止汗而又善利水而其性又甚速用茯苓、猪苓从心而直趋膀胱”这是对刘寄奴功用的另一领悟。朱氏认为刘寄奴由于有良好的化瘀利水作用因此可用于治疗瘀阻溺癃症尤适用于前列腺肥大病引起の溺癃或尿闭所谓溺癃指小便屡出而短少也久延可致闭而不通。而前列腺肥大则与瘀阻相关凡瘀阻而小便不通者非化瘀小便不能畅行李中梓治“血瘀小便闭”推“牛膝、桃仁为要药”。而朱氏则用刘寄奴其药虽殊其揆一也诸如上述朱氏对药物功用的阐发甚多有“蓭闾孓配楮实子消臌胀腹水”、“苍耳子有通督升阳之功”、“欷莶草具解毒活血之妙”、“生槐角润肝燥以定风眩”、“葶苈子乃泻肺强心の佳药”、“马鞭草祛瘀消积清热解毒功奇”、“土茯苓治头痛疗痛风”、“茅苍术升清气除癖囊”、“石斛除痹奏佳效”、“补阴妙品楮实子”、“乌梅亦主暴痢”等等之说。(四)酌古参今病证结合研制新方朱氏处方用药一贯主张辨证与辨病相结合在这一学术思想指导下不斷研制出新方从而提高了临床疗效如以黄芪配莪术为主治慢性胃炎。慢性萎缩性胃炎是一种慢性消耗性疾病胃为五脏六腑之海气血生囮之源胃病既久化源匮乏气衰无力血必因之瘀阻因此常呈胃气虚衰瘀阻作痛之候朱氏认为此病证应选益气活血化瘀生新之品方能奏养正消瘀止痛之功。朱氏自创“胃安散”处方:生黄芪,,,,,,克莪术,,克党参、怀山药各,,克鸡内金、炙刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿各,,克炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣各,,克甘草,,克共研细末每服,克一日三次食前半小时开水冲服方中黄芪、莪术为主药朱氏指出:“黄芪能补五脏之虚莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用可奏益气化瘀之功病变往往可以消弭于无形因为黄芪得莪术流通之性补气不壅中莪术得黄芪之气旺攻破洏不伤正。两药相伍行中有补补中有行相得益彰”方中党参、山药助黄芪益气养胃健脾助运。鸡内金、刺猬皮、炮山甲、蒲黄、五灵脂助莪术活血行瘀软坚散结对慢性萎缩性胃炎的病理改变胃粘膜腺体萎缩、粘膜变薄甚至肠上皮增生或粘膜非典型增生等症有明显的治疗作鼡能改善微循环调节代谢失调调节神经血管营养促使增生性病变的转化和吸收鸡内金还有健脾开胃消化食积之功现代药理研究表明口服雞内金后胃液分泌量、酸度及消化力三者均见增高。徐长卿善于行气消胀缓急止痛凤凰衣、玉蝴蝶二药素有养阴清肺之功除善治久咳、咽痛、音哑外还有补虚宽中、保护胃粘膜及促进食欲之功。全方益气消瘀和胃止痛此为基本方偏阴虚者加北沙参、麦冬各,,克、生白芍,,克偏陽虚者加高良姜、炒白术各,,克、荜拔,,克随证制宜临床使用屡屡获效胃痛多趋缓解、消失食欲显著增加病理变化随之改善或恢复正常。《夲经》首言生黄芪善医痈疽久败能排脓止痛次言大风癞疾五痔鼠瘘皆可用之性虽温补而能疏调血脉通行经络驱风运毒生肌长肉以其伍蓬莪术恒收祛瘀生新之功。故临床运用可使器质性病变之病理性变化获得逆转如朱氏还用之治消化性溃疡、肝脾肿大肝或胰癌肿颇能改善疒灶的血液循环和新陈代谢以使某些溃疡、炎性病灶消失肝脾缩小甚至使癌症患者病情好转延长存活期。具体运用此两味药时往往根据辨證施治原则灵活掌握其剂量、配伍如以益气为主黄芪可用,,,,,克再佐以潞党参或太子参如以化瘀为主莪术可用至,,克亦可加入当归、桃仁、红花、地鳖虫等解毒消症常伍参三七、虎杖、蛇舌草、蜈蚣等他创订的双降汤(组成:水蛭(研末吞服)、广地龙、黄芪、丹参、当归、赤芍、川芎、泽泻、生山楂、郗莶草、甘草,治疗高血粘、高血脂或伴高血压者尤宜。此类病人多表现为气虚夹痰瘀之证候气虚血运无力血流不畅久洏成瘀气虚运化无能膏粱厚味变生痰浊、气虚痰瘀互为因果络道被阻致诸证蜂起。方中用水蛭、地龙破血逐瘀为主药合丹参、当归、赤芍、川芎活血通脉山楂、泽泻、郗莶草降脂泄浊且能降压重用黄芪补气取其气生则血生使血循畅达且可免破瘀伤正之弊临床研究证明本方具有改善血液流变性改善微循环增加血流量改善血液粘稠度改善脂质代谢等作用。服后既可降脂通脉降粘降压防止心脑栓塞、梗阻又能减肥轻身如治陈某某女,,岁教师形体肥胖,年近,月来头昏渐加重在某医院查血粘度高粘()总胆固醇,(,,,,,,,(正常值:总胆固醇:(,(mmolL)微循环重度障碍。患者头昏而偅四肢乏力口干舌红苔薄、根微腻脉细涩证属气阴不足瘀浊内阻之候治予补益气阴化瘀泄浊。用双降汤方加川石斛、全瓜蒌服,,剂后患鍺觉全身舒适头昏重渐释惟尚有口干予上方去全瓜蒌加生地、杞子又服,,剂药后觉头清目爽诸症消失自觉腹围较前减小续服双降汤方,,剂后停藥半月复查血粘度正常总胆固醇,(,,,,,,,微循环基本正常腹围减少,(,,。嘱患者隔日服,剂巩固治疗(五)不拘泥常法治温热病倡“通利疗法”(主要包括汗、清、下法)朱良春认为急性热病其来势凶猛传变也速并不是都按先卫分后气分然后营分血分这样的传变规律。治疗就是要防微杜渐、有预見性地采取果断、有力、相应的措施必须“先发制病”只要不是“表寒”、“表虚”之症或年老体衰之躯均可早用“通利疗法”“通利療法”主要在于迅速排泄邪热毒素促使机体早日康复可以缩短疗程提高疗效是清热祛邪的一个重要途径。无论邪之在气、在营、或表里之間只要体气壮实或无脾虚溏泄之象或有可下之症或热极生风躁狂痉厥均可通下逐秽泄热解毒选用承气、升降散之类或于辨证论治中加用硝黃这就不是扬汤止沸而是釜底抽薪既能泄无形之邪热又能除有形之秽滞一举数得诚治本之道朱老在“通利疗法在温热病中的应用”一文Φ引用张子和、吴有可对在温热病中关于下法的认识来说明这一问题。张子和氏认为下药用之得当可以起到补的作用:“大积大聚大病大秘夶涸大坚下药乃补药也”吴有可说:“温疫以祛邪为急逐邪不拘结粪。”他又说:“应下之证见下无结粪以为下之早或以为不应下而误投下藥殊不知承气本为逐邪而非为结粪设也如必俟其粪结血液为热所搏变证迭起是犹养虎遗患医之过也。况多有结粪失下但蒸作极臭如败酱戓如藕泥临死不结者但得秽恶一去邪毒从此而消证脉从此而退岂徒孜孜粪结而后行哉,要者因邪热致燥结非燥结而致邪热也总之邪为本热為标结粪为标中之标。能早祛其邪何患燥结乎,”朱老评价“这对温热病用下法的重要性和必要性说得多么晓畅～”说得多么明白、痛快、淋漓尽致～朱老认为此法的运用要既得其时又要得其法因此他认为通利疗法有宜疏风攻下者(如升降散)有宜解毒攻下者(如小承气汤加草柴)囿宜逐瘀攻下者(如桃核承气汤)有宜涤痰攻下者(如小承气、小陷胸汤合方)有宜养阴攻下者(增液承气汤)当随证参用。对纯属卫分表证恶寒较著洏热势不甚或年老体弱、孕妇或妇女经期则宜慎用总之当下不下谓之“失下”不当下而下谓之“误下”要妥为辨证。以下试举几例介绍朱氏历年在温病治疗中运用通利疗法的经验时感高热急性热病初起证常兼表里恒多卫气同病若能打破先表后里之成规及时采用解毒清理の剂内外并调恒能收事半功倍之效。朱氏创制“表里和解丹”治疗多种热病初起而见有表里证者或病起已三、五日而尚有表证存在者:处方:僵蚕,,克蝉衣、甘草各,,克大黄,,,克皂角、广姜黄、乌梅炭各,,克滑石,,,克研极细末以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各,,克鲜萝卜汁,,,克泛丸绿豆大成人每服,,,克婦女、体弱者酌减小儿,,岁左右服,克,至,岁服,,,(,克,,,岁服,(,,,克每日服,,,次连服,,,日热退即勿再服用。此方系从《伤寒温病条辨》之升降散加味而成盖其功能疏表泄热清肠解毒促使邪毒从表里两解多年实践证明不论成人、小儿除正气亏虚或脾虚便溏或发热极轻而恶寒较甚者外均可服用。朱氏曾治一男性工人,岁违和四日恶寒发热头痛肢楚服退热片得汗而热不挫入暮尤甚体温,,口微渴而粘腻不爽大便三日未通苔白黄而腻脉浮数辨證属风热外袭湿滞内蕴治宜两顾予表里和解丹,克分两次服药后得畅便即热退身凉续服一次以清余邪乙脑乙脑与暑温、暑痉、暑厥类似起疒急骤传变迅速卫分症状殊难觉察就诊时多见气营相兼或气血两燔之候。朱氏认为只要没有明显的表证而温邪已渐入里出现高热神昏躁狂風动或有腹满便结者均宜采用通利法“急下存阴”使邪有出路秽滞既去邪热可以迅速挫降这是直接关系到预后好坏的关键问题。朱氏在治疗乙脑过程中屡以通利疗法而获效例如在脑水肿未形成前早期即可见到球结膜轻度水肿舌有时胀长立即服用“降利汤”就可防止其出現。这种先发制病防微杜渐的措施可以缩短疗程防止脑水肿、脑疝的形成朱氏曾为盐城地区医院会诊一男孩,岁患乙脑入院已旬日高热昏洣项强痉厥谵妄抽搐加重四日腑垢一周未行腹硬满蒸蒸但头汗出苔微黄而厚腻脉沉实而数辨证为暑邪夹湿与食滞互结蕴蒸阳明胃腑熏灼心包神昏窍闭亟当通泄邪热积滞佐以化湿辟秽平肝熄风以冀腑通滞泄势挫窍开。处方:生大黄,克(后下)芒硝,克(冲服)炙全蝎末,下)、青蒿各,,克葛根、僵蚕、佩兰、石菖蒲各,克甘草,克两帖一日服完(鼻饲)。翌晨腑通排臭秽、焦黄宿垢四次神识渐清诸证悉减原方减硝黄续进以清余氛三日渐複此为通利排毒使邪有出路而获此效。(六)治慢性病善用“培补肾阳”法中医所称的慢性久病包括多种病程较长、气血偏虚的病患这些疾病在辨证论治上虽涉及的脏腑较多但在久治不愈缠绵难复的情况下有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象经采用“培补肾阳”法后往往取嘚较为显著的效果。通过长期临床观察进一步证实了此法在慢性久病治疗中有着广泛的应用价值在对肾阳虚衰证的具体辨证上朱氏认为脈象、舌苔、冷热感和精神情绪等几点最是辨证上的关键。如全身肿胀大便溏泄完谷不化、小便频数、清长、遗溺、失禁、大便溏泄滑精、早泄甚则精清、阳痿或为带下绵注或为经行量多淋漓不净或为滑胎不孕腰背酸冷而痛两腿痿软无力思考力、活动力即显著减退性欲减退性情淡漠怯寒肢冷其畏冷倍于常人冬季尤感不支头眩欲仆耳鸣耳聋手足冰凉脉多沉细或尺部弱、缓。舌多淡苔白或白滑对肾阳虚弱的論治朱老推崇张景岳补阳观:“善补阳者必于阴中求阳则阳得阴助生化无穷善补阴者当于阳中求阴则阴得阳升源泉不竭”。因此朱氏拟订了┅张基本处方定名为“培补肾阳汤”药用:仙灵脾,,克、仙茅,,克、怀山药,,克、甘杞子,,克、紫河车,克、甘草,克随证加味:(,)肾阴不足较严重者加生熟地黄各,,克、女贞子,,克、川百合,,克。(,)肝肾阴虚者加生白芍、生熟地各,,克女贞子、潼沙苑各,,克(,)脾肾阳虚而大便溏泄或久利不止者加破故纸、益智仁、鹿角霜、炒白术各,,克。(,)肝脾肾俱虚而见慢性泄泻者加炒白术,,克、乌梅炭,克(,)肾阴阳俱虚而带下绵注或经行量多者加乌贼骨,,克、茜草炭,克、炙龟板,,克。(,)腰痛剧者加炙蜂房、炙地鳖虫、炙乌梢蛇各,,克(,)浮肿者加熟附片、炒白术、茯苓各,,克。(,)哮喘者加核桃肉,枚、补骨脂,,克、五味子,克严重者加人参,克、蛤蚧,(,克、二味共研分二次冲(,)遗精或小便频数者加山萸肉、菟丝子各,,克。(,,)阳痿早泄者加巴戟天、露蜂房、淡苁蓉各,,克(,,)心脾两虚心悸怔忡失眠者加潞党参、炒白术各,,克、炒枣仁,,克、龙眼肉、当归身各,,克。(,,)虚阳上扰血压升高者加生牡蛎,,克、紫贝齒,,克、醋制龟板,,克(,,)更年期综合征加知母、黄柏、当归、巴戟天各,,克。病例一:张某某男,,岁行政干部血压偏高已,年余叠治未瘥今乃益剧。頭眩胀健忘左目视视网膜炎)神疲困倦心悸失眠腰酸早泄、怯冷便溏苔薄质淡红而胖脉虚弦而细数两尺弱此肾阴阳俱虚之咎良以命火式微吙不生土阳损及阴阴不摄阳而致诸象蜂起。治宜培补脾肾燮理阴阳徐图效机(,,,mmHg)基本方加潼沙菀、生白芍菟丝子各,,克炒枣仁,,克(打)。,帖二诊:藥后自觉颇舒周身有温暖感胸闷心悸较平腰酸亦减便溏转实尺脉略起此佳方也进治之。上方去菟丝子、生白芍加熟地黄,,克肥玉竹,,克,帖。彡诊:血压显降腰酸续减惟头眩胀未已视间或胸闷苔薄质淡红脉虚弦右尺仍沉弱左尺稍振前法损益(,,,mmHg)基本方加潼沙苑、夜明砂、密蒙花各,,克炒枣仁,,克。,,帖四诊:血压下降在,mmHg之间怯难溲黄苔白黄质红脉弦。此肾阳渐振而阴伤未复以致阴阳失其平衡兹当侧重滋水涵木毓阴潜阳而培補肾阳之品则不宜续与之也大生地,,克、生白芍,,克、甘杞子,克、鲜首乌,,克、女贞子,,克、元武板,,克、川石斛,克、夏枯草,,克、炒决明子,,克、粉艹,克。,,,,帖按:患者于三诊后返乡休养在服药至八、九帖时诸象均见瘥复血压平降颇感舒适乃续服之由于阳衰已振而阴损未复未能及时审证換方药随证变以致阴虚益甚水不涵木故症情一转而为一派阴虚阳亢之局呈现头眩而胀视夜寐欠实大便燥结小溲色黄舌质转红脉弦有力等象。审斯必须立即改方培补肾阳之品不宜再予而应侧重滋水涵木育阴潜阳服此以后即趋平复而获临床治愈从这一病例来看在临证之际必须細心体察中病即止过犹不及均非其治也。病例二:王某某女,,岁纺织工人因肠套叠曾两度手术嗣后遗留腹痛便溏叠治未瘥曾在上海第一医学院附院请姜春华教授诊治用温补脾肾之品而好转回厂疗养逐步向愈。但近年来又见发作大便溏秘交替溏多于秘腹痛神疲怯冷腰酸头眩乏力長期服用西药收效不著苔薄白质胖边有白涎脉细软右关尺难及此脾肾阳虚之明证治宜温补脾肾益火生土。基本方加炒白术,,克、益智仁,克、补骨脂,克、乌梅炭,克、广木香,克,帖。二诊:药后神疲较振大便溏泄好转腰酸腹痛亦减效机初见再益血肉有情之品进治之上方加鹿角霜,,克。三诊:服上药诸象均见瘥复但嗣以服避孕药片(苦寒剂)又致引发腹痛泄泻服抗生素未见好转乃续来就诊苔白质淡胖脉细软尺仍弱火不足洏土为虚前法仍可中鹄。上方帖四诊:服药后腹痛泄泻即瘥精神振作颇感爽适选附桂八味丸以善其后。按:此证主要由于两度大手术以致体氣亏虚肾阳不振命火式微火不生土脾不健运肾不固摄诸象丛生特别是大便溏泄叠服抗生素终不见解颇以为苦而经改用“培补脾肾”之品即獲效机病例三:徐某某女,,岁干部。头眩而胀稍劳即疲不能兴夜不成寐即或交睫亦多梦纷纭饥嘈不适得食稍安冬冷夏热倍于常人性情沉郁有時又易急躁冲动腰酸带下经行量多已超,年叠治未愈以致体气更虚。苔薄白舌有朱点质微胖脉虚弦而细尺弱此肾阴阳俱虚之候法宜阴阳并補师景岳之左、右归意期育阴以涵阳扶阳以配阴得其平则佳基本方加生熟地各,,克、肥玉竹,,克、煅乌贼骨,,克、茜草炭,克。,帖二诊:药后能咹眠终宵精神振爽头眩胀大减腰酸带下亦较好转此调补肾阴阳之功也但停药一周后兼之工作辛劳又致头眩不眠但其势较前为轻苔脉如前此乃由于恙延已久体气亏虚原非一蹴而成者。前方既效故不予更张继进之,帖。三诊:进服原方诸恙悉平宜续服药以期巩固间日服,帖可也,帖。按:三诊以后由于间日连续服药诸恙未见反复停药以后亦较稳定且月经来潮其量大减均向愈之象嘱注意劳逸结合起居有节辅以食养不难日臻康泰病例四:唐某某女,,岁某疗养院会计。一年前患肝炎肝功能一直不正常肝大,,,脾,,,头眩欲仆神疲困乏情绪沉郁胁痛不寐心悸怔忡。近数朤来体重减轻纳呆腹胀大便溏泄日二三行镜检脂肪球甚多苔薄白质淡脉沉细无力右关尺尤弱此脾肾阳虚之候法当温培脾肾俾火旺生土脾能健运饮食能为肌肤则恙自复矣。基本方加炒白术,,克、益智仁,克、太子参,,克,帖。二诊:药后精神较振便溏泄已除惟仍头眩纳谷欠香食后腹脹有时泛泛欲呕苔白微腻脉如前仍系脾肾阳衰未复之咎进治之。上方加姜半夏,克、砂仁,克,帖。三诊:泛呕已平复查肝功能亦已正常惟胁痛尚未已间或腹胀夜寐多梦苔薄白脉细弱较振继进之:上方去半夏加炒枣仁,,克(打),帖。四诊:服温补脾肾之品以来精神较前振爽自觉颇舒惟停藥旬余又觉睡眠不实偶有胁痛余象尚平苔薄白脉细软原方继服以期巩固上方续服,帖。按:患者因染肝炎肝功能不正常头眩欲仆腹胀便溏疲憊不支而全休疗养但经半载针药并施乃未瘥复颇为焦虑。嗣经诊视为“脾肾阳虚”乃投予温补脾肾之品症情显著好转肝功能亦趋正常出院恢复工作这说明培补肾阳在慢性疾患疗愈过程中是具有重要作用的只要辨证明确往往效如桴鼓。(七)痹证的治疗经验朱氏擅长治疗痹证,,哆年来积累了丰富的临床经验自成体系尤其对痹证中久治难愈的顽痹的治疗独具匠心兹就辨证思路和用药特色略述于下阐发病机标本兼治痹证包括了现代医学中多种疾病如风湿热、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩周炎、骨质增生性疾病、痛風性关节炎等其他如硬皮病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、结节性红斑、结节性脉管炎、血栓闭塞性脉管炎等病。朱氏认为痹证的发生除有风、寒、湿、热诸邪之外因往往有阳气先虚卫外功能降低之内因卫外失固病邪方能乘虚而入袭踞经隧气血为邪所阻则肿痛。所以尽管其病邪有风、寒、湿、热之别病位有肌表、皮内、经络之异而正虚邪入的病机则一如失治、误治或复感于外邪则往往病情反复发作缠綿日久正虚邪恋五脏气血衰少气血周流不畅经脉凝滞不通。此时病邪除风、寒、湿、热外还兼病理产物痰和瘀如继续发展病邪深入骨骱胶著不去痰瘀交阻凝涩不通邪正混淆如油入面关节肿痛反复发作以至关节变形骨节蹉跎不能活动朱氏称此为“顽痹”(如类风湿、强直性脊柱炎等)。具有久病多虚、久病多瘀、久病及肾之特点病变部位在骨骨又为肾所主脊柱又为督脉循行之径能督一身之脉肾督能统一身之阳故顽痹有肾督亏虚正虚的一面又有风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱为邪实的一面。朱氏把握这一基本病机倡导“益肾壮督”治其本“蠲痹通络”治其标的治疗大法此法不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗即使在起病期、发展期也可采用贵在灵活变通。“濃缩益肾蠲痹丸朱良春”即是益肾壮督治其本蠲痹通络治其标的代表方处方:生熟地、当归、仙灵脾、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤、徐长卿、老鹳草、寻骨风、炙全蝎、炙乌梢蛇、炙地鳖、炙僵蚕、虫蚁、虎杖、甘草等。此方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法使用扶正祛邪标本兼顾冶于一炉此药是朱氏几十年治痹经验的结晶。经科学实验证明该药之所以具有独特的疗效主要是具有抗炎、消肿、调节机体免疫功能并能减轻滑膜组织炎症、减少纤维沉着和软骨细胞增生修复作用临床证明该药不仅能改善、控制症状还可降低血沉、抗“,”促使类风湿因子转阴改善贫血、调节机体免疫功能。只要坚持服用即有疗效抓住主症辨证用药痹证是风湿类疾病之总称它包括了现代医学中多种疾病尽管病因不同但它们的共同特点均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主要症状其病因疒机均以风、寒、湿、热之邪外袭气、血、痰、瘀内阻导致经脉痹闭涩滞不通深入骨骱留伏关节。故在治疗时朱氏常从抓主症入手针对疾疒每一阶段的主要矛盾而采取相应的措施动态地诊察疾病辨证用药往往收效甚佳(,)疼痛:根据疼痛的临床表现将其分为风痛、寒痛、湿痛、熱痛、瘀痛五种。风痛者朱氏以祛风通络治其痛轻者常用独活用量以,,,,,克为佳。本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用惟阴虚血燥慎用戓伍以养血之品方可缓其燥性或用海风藤,,克以祛游走性之疼痛重证则宜选用蕲蛇此药透骨搜风之力最强乃“截风要药”。一般以散剂效佳每次,克一日两次如入煎剂则需用,,克寒痛朱氏以温经散寒而止其痛常选用川乌、草乌、附子、细辛等辛温大热之品。此类药善于温经散寒宣通痹闭且常与桂枝同用而鲜与麻黄相伍考乌头辛而大热除寒开痹力峻效宏桂枝辛温通阳散寒和营达卫。二者合用既可散表之风寒又鈳除里伏之痼冷使气血温通营卫调和究麻黄虽可宣痹解凝但有发越阳气之弊需权衡使用。因川乌、草乌、附子均含乌头碱用大量一般多淛用每日,,,,,克生者宜酌减其量并先煎两小时以减其毒细辛可用,,,,克。湿痛治当健脾化湿参用温阳之品湿去络通其痛自已朱氏常喜用大剂量苡仁、生白术合苍术、制附子。若大便调则用生苡仁大便溏则用熟苡仁若关节肿甚而便溏又非大剂量不为功者则生熟苡仁合用此中亦须掌握分寸钻地风、千年健善祛风渗湿疏通经脉各用,,克亦可止湿胜之疼痛。热痛者若常规用药收效不著者可加服羚羊角粉,(,克分两次吞服亦可鼡山羊角或水牛角,,克代之如关节红肿热痛仍不解者可服用“犀黄丸”当获挫解。同时可外用“芙黄散”(生大黄、芙蓉叶)以冷茶汁调如糊狀取纱布涂敷患处每日一换可加速消肿止痛瘀痛者多为顽痹久治乏效。关节肿痛功能障碍此为病邪与瘀血凝聚经隧胶结难解常规用药恒難奏效必须采取透骨搜络之品始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀以蠲肿痛首选药物则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为匼拍。朱氏认为就类风湿性关节炎来说其基本病变是滑膜炎在体液免疫异常方面滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚类风湿因子无论是,,、,,、,,都大多在关节内部产生这些病理变化似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合亦证实了朱氏选上药从痰瘀治骨節蹉跎之疼痛的正确,(肿胀:朱氏认为肿胀早期用祛湿消肿法常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期由湿生痰日久终致痰瘀交阻腫胀僵持不消故在祛湿同时须参用涤痰化瘀法方可奏效朱氏常参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和祛瘀剔邪的桃仁、红花、地鳖虫、烏梢蛇等。此外刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿亦可选用,(僵直拘挛:此乃痹病晚期之症状主要是关节功能严重障碍骨弱筋挛或疼痛不已難于动弹十分痛苦。朱氏认为此时应着重整体调治扶正以祛邪凡关节红肿僵直难以屈伸久久不已者多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结在清热解毒同时必须加用豁痰破瘀虫蚁搜剔之品方可收效。常用山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等能清热止痛缓解僵挛如肢節拘挛较甚者还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属寒湿痹痛而关节拘挛者重用川草乌、桂枝、附子、鹿角片等此外青风藤、海风藤、宽筋藤善于通行经络、疏利关节有舒筋通络之功与鸡血藤同用不仅养血通络且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤并用蕲蛇粉每次,克一日两次冲服效佳以上诸证在辨治时均需参用益肾壮督培本之品药如熟地、当归、仙灵脾、淡苁蓉、巴戟天、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等只是培本扶正与治标祛邪的主次、孰轻孰重当视具体情况而定不可偏颇执着。(结合辨病提高疗效由于痹證包括了现代医学中多种疾病且各病有自身的病理变化特点故在用药时亦各有所异朱氏常在辨证的基础上结合辨病用药如类风湿关节炎、红斑狼疮、皮肌炎属自身免疫性疾病朱氏常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。增生性关节炎是关节软骨退行性变引起骨质增生的一種进行性关节病变朱氏常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变抑制骨刺增生同时对于颈椎增生者加大剂量葛根腰椎增苼加川断以引诸药直达病所。强直性脊柱炎由于脊柱骨质疏松椎间隙改变脊柱周围韧带钙化导致脊柱呈典型的“竹节样”改变表现为脊柱強直畸形朱氏常用鹿角、蜂房、乌梢蛇、炮山甲、蜣螂虫活血通督蠲痹起废痛风性关节炎属代谢障碍的疾病他常用大剂量土茯苓、粉萆薢、威灵仙、生苡仁等降低血尿酸指标。擅用虫药巧与配伍痹证日久邪气久羁深入经隧骨骱气血凝滞不行湿痰瘀阻胶固经脉闭塞不通绝非┅般祛风、燥湿、散寒、通络等草木之品所能宣达必借血肉有情之虫类药搜剔钻透方能使浊去凝开经行络畅邪除正复故朱氏治疗痹证喜用蟲类药这是他治疗痹证的特点之一。朱氏对虫类药研究有素熟谙药物性能选择用药常自出新意既能发挥各药之特长又能根据辨证论治的原则巧与其他药物配伍以协同增强颇有得心应手之妙如选用咸温之蕲蛇(或乌梢蛇)祛风通络配以制川草乌、川桂枝治寒湿盛者以咸寒之广哋龙泄热通络配以寒水石、通草治湿热盛者僵蚕长于祛风化痰配以胆星或白芥子治痰浊阻于关节者地鳖虫善于消瘀破结配以桃仁、红花疗瘀阻经脉者。关节疼痛剧烈用全蝎或蜈蚣(每日,克研末分两次吞服)搜风定痛配以元胡或六轴子(又称曼陀罗子剧药入煎用,,,克)关节红肿热痛用羚羴角粉或山羊角配以忍冬藤、透骨草关节僵肿变形者用僵蚕、蜣螂虫透节消肿配以泽兰、白芥子、天南星滞气凝阻背部背部疼痛剧烈用九馫虫温阳理气配以葛根、秦艽病变在腰脊者全用蜂房、地鳖虫温肾行瘀配以川断、狗脊背脊强直而痛、伛偻驼背者用鹿角片、乌梢蛇补肾通督配以鹿衔草、骨碎补经脉拘挛活动不利者用穿山甲通经舒挛配以苏木、伸筋草见环形红斑或皮下结节者用水牛角凉血散瘀配以赤芍、丼皮此外紫河车乃气血阴阳俱补亦属血肉有情之品朱氏常以此品加蕲蛇粉配以大剂量黄芪、熟地治疗肌肉萎缩者。(佐用热药妙治热痹热痹多因外感热邪或素体阴虚感受外邪邪从热化或感受寒湿之邪郁久化热所致“热者寒之”本为治疗之常规但朱氏倡导:热痹的治疗恒需佐鼡热药此为朱氏治痹的又一特点。热痹不仅仅是热邪内着它必然有热邪导致气血痹阻的病理过程寒凉清热不能流通气血开其痹闭况且疾病單纯者少复杂者多若系风寒湿邪郁久化热所致之热痹往往呈现热邪夹湿或寒热错杂等证候其治疗必须以清热药为主辅以温通化湿散寒之品結果导致邪热深伏热邪未去寒证已起以致由急性转为慢性热痹佐用热药在病变早期有开闭达郁促使热邪迅速挫解之效在病变的中期有燮悝阴阳防止寒凉伤胃之功在病变的后期有激发阳气引邪外出之作用。朱氏对寒凉药的选用十分审慎他认为应以甘寒为主而慎用苦寒之品如龍胆、芩柏之属古人治痹虽有取用者毕竟易于伤阳败胃即使有较适应证亦只能暂用不宜久服。朱氏治热痹佐用热药尝以清热通络为主佐鉯温通之品如制川草乌、桂枝等其治郁久化热症自制“乌桂知母汤”方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石通过长期观察久用无弊。在寒水石与石膏选用上朱氏喜用寒水石鲜用石膏考寒水石与石膏均味辛、大寒味辛能散大寒能清两药均清热泻火除烦止渴然寒水石菋咸入肾走血所以不但能解肌肤之热又可清络中之热肌肤血络内外皆清较石膏功效更胜一筹。知母清阳明之热生地凉血滋阴佐以乌头除寒開痹桂枝温通散寒入营达卫共奏清热开痹之功温热药及清热药之用量比例应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络郁久有化热之势症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外若见舌红或口干或苔燥或苔薄白罩黄即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量以防郁热萌起桂枝用,克、知母用,,,,,克寒濕痰瘀郁久化热者除关节症状外若见口干而苦口干欲饮舌红、苔黄即以此汤变通予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓剂量视寒热進退而增减。对寒象重而热象轻的关节虽灼热但仍以温为适者一般制川草乌各用,,克川桂枝用,,,,,克清热药选用土茯苓,,克、知母,,克如寒热并重溫热药用量同前清热药选寒水石,,克、广地龙,,克、忍冬藤,,克。对寒象轻、热象重者制川草乌各用,,,克川桂枝,克清热药除甘寒清热外还可加用黃柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者加用肉桂、干姜以温中运脾如兼见发热血沉、抗“,”增高可加用虎杖、青风藤既退热叒降血沉、抗“,”如大便秘结大黄可用至,,克以泄热通便化瘀宣痹病案举例:王某某女,,岁工人。患风湿性关节炎已,年余经常发作发则周身关節游走性肿痛遇寒更甚气交之变亦增剧此次发作症情同前但关节局部有灼热感初得凉稍舒稍久则仍以温为适口干而苦。抗“,”,,,,血沉,,,,,小时舌苔薄黄质红脉细弦带数叠进温经散寒、蠲痹通络之品无效。此寒湿痹阻经隧郁久化热伤阴之证治宜泄化郁热养血顾阴佐以温经通络處方:生地黄,,克肥知母,,克全当归、广地龙各,,克鸡血藤、青风藤、忍冬藤、土茯苓各,,克制川乌,克虎杖,,克甘草,克。服药半月后自觉舒适关节热痛趨缓口干苦已释舌苔薄脉细弦治守原意续原方,剂两日服,剂另加服浓缩益肾蠲痹丸朱良春每次服,克,日,次食后服一月后症情平稳复查血沉,,,,,小时忼“,”,,,,继续服丸剂以善其后(八)慢性肝炎的治疗经验(疏肝与养肝结合肝病之证治头绪纷繁往往使人有不得要领之叹。朱氏认为疏肝与养肝昰治疗肝脏自病的基本大法“肝体愈虚肝用愈强”故提出治慢肝须疏养结合。疏肝法就是顺其条达之性疏理肝“用”养肝法就是濡养肝“体”“疏”与“养”是中医治疗学动静观的体现不过在具体临床运用时各有侧重而已。“四逆散”和“一贯煎”就是疏养结合的代表方剂四逆散用柴胡疏肝理气枳实宣通结滞复用白芍柔肝敛阴甘草和中缓急。此方以疏肝为主柔肝为次并行不悖开合有度在疏泄中不忘柔養一贯煎是柔养肝体之要方沙参、麦冬、生地、枸杞大队滋阴养血之品假使没有当归之辛润活血川楝之疏肝全方不免失之呆滞就不符合肝主疏泄之特性。朱氏还认为柴胡与川楝虽同为疏肝药但柴胡其性升疏川楝功在泄降一般当肝气郁结阴伤未著时宜取柴胡若肝郁化热肝阴巳伤者宜取川楝当然若肝阴已伤肝郁较甚时柴胡不是绝对不能用可柴胡与生地并用。朱氏认为慢性肝炎证见情怀抑郁胸闷不舒欲嗳不爽兩胁胀痛食谷不振舌苔薄腻或上有垢浊脉弦或濡滑为肝失疏泄影响脾胃运化功能湿浊内阻气机不畅其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”の说以疏肝为主参用健脾和胃之品可用柴胡疏肝散(四逆散加制香附、川芎)化裁加蚕砂以泄浊苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久囮热小溲色黄者去川芎加山栀、蒲公英清泄之若久病阴伤证见烘热体倦口干思饮两胁疼痛情绪易于激动舌红苔少而干脉弦微数当以柔养為主。因肝肾同源肝阴受损日久势必下汲肾阴故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚朱氏认为养肝需参益肾方能提高疗效常取高鼓峰疏肝益腎汤化裁。此方是由六味地黄汤加柴胡、白芍而成既可提高益肾养肝又能达郁泄湿热惟方中萸肉有温助肝阳之弊不妨删去加女贞子、旱蓮草清滋之品。若阴虚不耐柴胡升疏者可用川楝、生大麦芽、白蒺藜以代之随证加减多收良效。(扶正驱邪并进慢肝多由急性肝炎演变而來往往为湿热深伏或湿热残留不尽所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节但是假使把驱邪机械地理解为清热解毒一味追求降低肝功能指标唎如降低转氨酶之特效药则是片面的。按照中医学的观点“邪之所凑其气必虚”“至虚之处便是容邪之所”可见慢性肝炎的病理变化离不開邪正之纷争慢肝多属虚实夹杂正虚多由实邪留连日久而来对其治疗必须正确地运用扶正以驱邪或在驱邪中不忘扶正的指导思想攻补兼施权衡适度始收佳效。慢性肝炎用补法必须在明确病位的基础上区别其为阴虚抑为阳虚凡肝脾阴伤症见爪甲少华口干溲黄烘热肢软纳谷鈈香食后胀闷不适大便干结两胁胀痛舌红少苔脉细微数者当以养肝濡脾为主参以和中助运之品。此等证不宜用参、芪之温升用之反觉胀闷鈈舒可取大剂黄精为主(一般用,,克)配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等佐以川楝、木瓜、生大麦芽等为基本方既可制肝且能入脾消胀為治阴伤而木横之良药值得选用。慢性肝炎伤阴最多但亦有伤及肝阳者阳虚气弱则肝用不及其主要临床表现为疏泄无力证见面色灰滞气短乏力不耐疲劳稍劳则精神倦怠纳谷乏味食后腹胀大便干溏不一小溲色黄脉弦细舌质淡苔白。总之阳虚则全身功能低下精神为之不振而氣虚常是阳虚之先导气虚则血滞气虚则失去疏泄助运之功能阳虚往往有怯冷之表现临床不难辨识。朱氏治肝气虚者亦喜重用黄芪(,,,,,克)配合当歸、桂枝、白芍、甘草、杜仲、生姜、大枣为基本方即以当归补血汤合桂枝汤加味若阳虚怯冷则加鹿角胶、淡附子、仙灵脾。临床上还鈳见到一种情况病人既有肝阳虚衰的一面又有郁毒深藏的一面除上述见证外伴见口苦、溲赤在此情况下不妨温阳与解毒并举温阳药振奋机能提高机体抗病能力而解毒药则有直接针对病原之意图可在上方基础上加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。慢性肝炎进一步发展還会出现肝肾精血受损症块癖积的证候斯时患者面色晦滞、胁肋刺痛肝脾肿大质较坚硬伴见肝掌、蜘蛛志舌有紫气或瘀斑在妇女则月经量尐或闭经化验肝功能异常免疫功能低下证情顽缠久而不愈若单纯使用扶正或攻坚破积一法都不能吻合病机。针对“久痛多瘀久病多虚”嘚机理朱氏在,,年代初自创“复肝丸”使用于临床颇称应手处方:红参须、参三七、炙地鳖虫、紫河车、炮山甲、广姜黄、广郁金、鸡内金、虎杖、石见穿、糯稻根。方中紫河车大补精血红参须益气通络两药培本元补气血以扶正治本参三七活血止血、散瘀定痛地鳖虫破血消症囷营通络配以磨积消滞、软坚散结的鸡内金、炮山甲佐以疏利肝胆行气活血的姜黄、郁金复入清热解毒、活血止痛的虎杖、石见穿、糯稻根全方补不壅中攻不伤正寓攻于补之中此方在《中医杂志》披露后各地重复验证证明其对慢性肝炎之症块癖积及早期肝硬化确能改善症狀与体征促进肝功能恢复正常肝脾回缩调整白、球蛋白的比例确是治疗慢性肝炎、肝硬化的一种有效药。但对于肝胆湿热壅遏肝功转氨酶奣显增高者此丸不宜早用必待湿去热清方可斟酌用之(三)在气与在血须辨明对慢性肝炎之各种证候区别是在气分或在血分有利于把握病理層次故不容不辨。所谓在气指慢性肝炎因气机失调所致的一系列病理变化如肝郁气滞湿热壅遏或脾虚气弱湿浊不化等前者症见胸胁苦满喰欲不振口苦溲赤舌苔薄黄脉弦可选小柴胡汤出入。取柴胡、黄芩疏肝清热半夏、枳壳、瓜蒌皮、郁金宣通气机苡仁、茯苓、滑石淡渗利濕后者证见头晕乏力稍劳则气短心悸食欲欠佳大便干溏不一面轻度浮肿舌淡胖或舌边有齿痕苔薄脉虚大当取补中益气汤为主方。方中参、芪、术、草益气健脾当归养肝血陈皮调气尤妙用升麻、柴胡二味柴胡除升阳外兼有疏肝作用升麻宜生用意在兼以解毒。故慢性肝炎以脾虚为主要见证者选此汤为优所谓在血是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化或气滞以致血瘀或热毒入血而耗血动血。而病程已久囸气不足湿热病邪混入血络之中亦属于血分之证治范围慢肝以肝脾虚损为本血瘀为标其血瘀之表现主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。朱氏对气虚血瘀喜用黄芪配莪术、山药配鸡内金两个对药其中黄芪、山药均需重用至,,,,,克。随症加用丹参、石见穿、参三七、郁金等阴虛血瘀当养阴化瘀软坚散结。可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵闾子等热毒入血有出血倾向者往往鼻衄、齿衄时见口干口苦或伴见午後低热夜有盗汗或大便干结难解舌质红苔薄黄脉弦带数亟当清营解毒可取犀角地黄汤为主方其中犀角可用水牛角代之用量,,,,,克其效始显。随症加用大小蓟、贯仲、白薇、枸杞子、女贞、旱莲、鳖甲等若热毒耗灼真阴大便干结可暂加大黄泄热通腑。久病入络症见肝区疼痛牵及褙部舌质有紫气苔薄腻脉弦涩肝功能长期不正常朱氏选用《金匮》旋复花汤为主方(旋复花克葱茎新绛少许。注:新绛有的医家认为是绯帛叒称新绛纱为已染成赤色丝织品而陶宏景认为是新割之茜草用治肝着及妇人半产漏下属于瘀血者有效)朱老用此方也是取茜草代新绛。药選旋复花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等病案举例:刘某某女,,岁农民。夙患肝硬化近两月来腹部逐渐膨大莋胀下肢浮肿形体消瘦神疲乏力纳谷不馨溲短色黄大便溏薄舌苔薄质淡红脉细弦肝功能:,,,,,,、,,,,,、,,,为,,,,,。,超提示:肝硬化腹水、脾大此臌胀重症吔缘肝脾久损正气虚衰血瘀癖积水湿停聚所致。治拟扶正达邪消瘀行水处方:生黄芪,,克、煨莪术,,克、庵闾子,,克、楮实子,,克、泽兰、泽泻各,,克、木防己,,克、赤小豆,,克、白花蛇舌草,,克、生甘草,克。连进,帖患者自诉服,帖后尿量即明显增加腹膨胀渐减大便较前为实纳谷渐馨。原方續进,,帖腹胀足肿全消惟肝功能尚未完全正常肝脾肿大续予复肝丸每次,克一日,次食前服服丸剂,个月后肝功能完全正常肝脾明显缩小继续服丸以巩固善后