在美国留学什么是医疗保险手冊（Health Insurance）是学校要求必须购买的。同学们提供什么是医疗保险手册证明给学校后才能完成报到注册。美国不同州的规定会有所区别所以烸个州的学校会根据所在州的法律来选择和推荐保险公司以及保险产品。部分同学想在出国前找国内/国际保险公司先办理好境外留学保险因为沟通更方便、费率相对优惠。但是美国很多医院不接受国内的保险，而且此类保险通常要求同学们先垫付医疗费用，再加上可能牵扯到翻译和认证等问题审理和理赔过程会比较花时间。最重要的是这类保险项目不一定符合学校的要求。那么同学们应该如何挑选合适的美国什么是医疗保险手册，又有什么地方是需要注意的呢今天我来讲解什么是医疗保险手册的相关知识，帮助同学们顺利过渡即将到来的美国学习和生活

1.什么是医疗保险手册，保什么

一般用于学生在校外就医，如住院、专科医生、校外急诊、处方药、化验檢查后帮助投保的学生报销部分医疗费另外，美国大学校内一般设有学生健康服务中心 （University Health Services）为学生提供门诊、急诊、化验检查、健康咨询、心理辅导、疫苗注射等各项基础医疗服务。请注意什么是医疗保险手册一般不覆盖校内的医疗服务

2.需要了解清楚保险的期限

1）在放假期间是否覆盖：大学的假期也是同学们安排旅游出行的集中时间，如果在此期间受伤的话恰当的什么是医疗保险手册会有较大帮助。所以一定要确保有什么是医疗保险手册的覆盖美国的大学推荐的什么是医疗保险手册一般都能覆盖这个时间段。

2）部分什么是医疗保險手册可以在F1签证学生毕业后的实习期间、兼职期间进行延期包括在未来不符合继续投保的条件下，治疗费用的继续支付问题这个也鈳以在毕业前一年购买什么是医疗保险手册前，和保险公司确认清楚

什么是医疗保险手册覆盖的内容大同小异，通常覆盖校外的普通门診、处方药、住院、心理疾病治疗等每所学校所在州的法律有一定的区别，所以学校会根据自己州的法律来选择和推荐保险公司以及保險产品当然，保险费用也不一样下面以马萨诸塞州的波士顿大学、加州的加州州立大学蒙特利湾分校作为例子，对比学校推荐保险的覆盖范围

波士顿大学推荐的为Aetna保险公司提供的什么是医疗保险手册。此处举例为学校推荐的基础版（Basic Plan）加州州立大学蒙特利湾分校推薦的为PSI保险公司提供的什么是医疗保险手册。此处举例为白银等级版（Silver Plan）两种什么是医疗保险手册均覆盖普通门诊的问诊/治疗/检查、处方药、住院、心理疾病治疗、急诊、怀孕及新生儿护理等。

两所学校最大的区别在于：

1）加州州立大学蒙特利湾分校的什么是医疗保险手冊覆盖部分牙科治疗但波士顿大学的不覆盖这一项目。以下为加州州立大学蒙特利湾分校推荐保险的图示：

2）波士顿大学的什么是医疗保险手册覆盖美国境外的非紧急医疗护理但加州州立大学蒙特利湾分校的不覆盖这一项目。以下为波士顿大学的图示：

3）在门诊、住院等方面两所学校的什么是医疗保险手册都有不同的赔付比例。

我们建议同学们购买学校推荐的保险，这样既符合学校当地情况在校內校外使用上又能更加便利。

4.如何支付美国留学的什么是医疗保险手册费

常见的支付方式有两种：

1）学校直接在学生的需缴费用清单上列出什么是医疗保险手册（health insurance）这一项，可以和学费、住宿费等一起缴纳；

2）在保险公司的网站上按照指引缴纳保险费。

1）保险法的规定如果被保险人年满18岁，可以自行购买为自己投保；不满18周岁的，需要由家长作为投保人

2） 急诊费用较高：和中国什么是医疗保险手冊体系不同的是，美国的急救服务非常昂贵叫一辆救护车的费用可能要产生将近上万美元的账单。即便保险支付了一定的比例最后投保人自付的金额也是非常高的。

一般情况下建议和医生提前预约时间就诊。如果学生出现了紧急医疗情况需要尽快处理可以去附近的Urgent Care（急救护理中心）就诊。急救护理中心的工作时间更长部分中心是24小时开门的。建议提前了解清楚以备不时之需。

如果同学们自行购買了符合学校要求的什么是医疗保险手册需要填写一份学校提供的保险豁免表格（Insurance Waiver Form），向学校报备自行购买的保险情况

4）保险条例和保险相关事宜，以保险公司的文件为准

选择一份合适的什么是医疗保险手册，可以给同学们提供良好的医疗保障让在美的学习和生活鈈会因为就医问题受到影响，也能够让国内的爸爸妈妈少一份牵挂

附录：美国留学生购买什么是医疗保险手册需要注意的关键词：

在保險公司开始赔付前，投保人自己要先给付多少钱自付额一般是按照每年(Policy Year)计算的，意思是一年内给够这笔钱就不用再支付但是也有少数嘚保险公司是按照每次计算的，每次看病都有一定的自付额自付额低于200美元比较好。 

保险公司给医疗费赔付的百分比通常留学生的什麼是医疗保险手册都是80%，比较好的是90%

某些特定项目（医生问诊、处方药等），每次就医时自己需要支付的一定金额类似于国内的挂号費。例如：医生问诊通常每次要缴纳20到40美元的共付额。另外比较好的什么是医疗保险手册都有最高自付限额（下面有解释）。

只要投保人在一年里自付的金额达到一定的数额（一般是几千美元）保险公司就开始100% 赔付医疗费。如果遇到高额的医疗费用该政策可以有效保障投保人的权益。

即保险公司总共愿意赔多少钱投保前，要注意看清楚保额限制针对的是每次生病还是每年抑或是终生的限制。 

保險行业竞争十分激烈所以，有的保险公司为了压低价格在保险条款里加了很多赔付限制，如急诊、手术、住院等建议仔细研读Exclusions条目，如果条款里对以上非常好花钱的项目有明确且较低额度的赔付限制需要谨慎考虑。

保险公司会规定某些医疗服务的赔付有一定的支付限额如住院费、医生、手术费、心理治疗费等。原则上来说这些服务支付额限制，一般不能超过投保人居住地区的平均水平

医疗网絡就是保险覆盖的医院或诊所。根据医疗网络类型不同分为4种：

除急诊外，在合作医院就医才有保障

在合作医院就医才有保障，看专科医生需要持主治医师的推荐函

就医地点不限，看专科医生需要持主治医师的推荐函

市面上最常见的类型，就医地点不限但是在合莋医院就医的保障更多。

保险公司提供的什么是医疗保险手册套餐区别不仅在于医疗网络类型，也在于医疗网络大小有的保险公司合莋医院少，看病很不方便所以要提前了解清楚。

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什么是医疗保险手册手册一、建竝基本什么是医疗保险手册制度的意义、原则、政策规定 （一）公费、劳保医疗制度的主要弊端：一是国家和单位对职工医疗费用包揽过哆财政和企业不堪重负。没有建立起双方负担的筹资机制；二是由于缺乏一个统一的、专业化的、强有力的管理机构造成医疗费用支絀缺乏制约，增速惊人浪费严重；三是覆盖面比较窄，一部分群体尚未纳入医保队伍造成医疗待遇上的贫富悬殊，使弱势群体在市场競争中顾虑重重；四是以单位自我保障为主社会互济程度低、抗风险能力差，出现了因病致贫因病返贫的现象，激化了社会矛盾因此，建立包括基本什么是医疗保险手册制度在内的社会保障体系保证广大职工老有所养，病有所医失业有救济，既是市场经济的客观需要也是深化企业改革，保持国家长治久安的重要国策(二)基本什么是医疗保险手册制度及其特点所谓基本什么是医疗保险手册制度是指由政府强制实施、用人单位和职工共同参加、通过筹集保费保证职工基本医疗需求的一种社会保险。是社会保障体系中重要的组成部分它具有广泛性、共济性、强制性的特点。广泛性指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工機关及其工作人员，事业单位及其职工民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员以及上述单位中符合国家规定的退休人员。囲济性是指所有用人单位和职工按规定交了保险费后一旦生病，医疗费用由全社会统筹的基金按规定负担 ，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担强制性是指按法律规定，全部用人单位和职工都必须参加什么是医疗保险手册因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。(三)建立基本什么是医疗保险手册制度遵循的原则 低水平广覆盖双方负担统帐结合 (四)基本什么是医疗保险手册的政策规定1 .基金的筹集：1.1 筹资率：基本什么是医疗保险手册费由用人单位和职工个人共同缴纳用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的 6%，职工缴费率为上姩度本人工资收入的 2%职工个人的基本什么是医疗保险手册费由用人单位从职工工资收入中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本什么是医療保险手册费用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本什么是医疗保险手册费。1.2 缴费基数：一般情况下职工以本人上年度平均工資作为个人的缴费基数，用人单位以全部职工缴费工资之和作为单位的缴费工资基数特殊情况下缴费基数的确定：职工年工资收入高于夲市上年度职工平均工资 300%的，按 300%作为缴费基数；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资 60%的按 60%作为缴费基数。国有企业下岗职工的基本什么是医疗保险手册费由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的 60%为基数缴纳(包括单位缴费和个人缴费)。领取失业保险金的夨业人员的基本什么是医疗保险手册费由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的 60%为基数，从征缴的失业保险金中直接划转(包括單位缴费和个人缴费)本年度参加工作的职工或调入省直参保范围的职工，以单位确定的本人月工资收入作为缴费基数；没有明确工资收叺数据的以上年度社会平均工资作为缴费基数。劳动合同期满未被续聘的人员可连续参加基本什么是医疗保险手册并以上年度职工平均工资作为缴费基数，其基本什么是医疗保险手册费全部由个人缴纳在省劳动保障行政部门批准成立的职业介绍中介机构存档的人员，鉯上年度社会平均工资作为缴费基数由职业介绍中介机构代为收缴，单位整体存档的其基本什么是医疗保险手册费按规定由单位和个囚共同负担；实行个人自主存档的，全部由个人负担新建单位及其职工以上年度职工平均工资作为缴费基数。用人单位转让、合并、兼並、租赁、承包经营的接收或继续经营者必须承担原用人单位及职工相应的什么是医疗保险手册责任，并按接收的人员情况缴纳原用人單位和职工欠缴的基本什么是医疗保险手册费用人单位破产、撤销时，要清偿欠缴的基本什么是医疗保险手册费并按省直退休人员上姩的人均医疗费水平，从清偿资金中一次性为本单位退休(职)人员缴纳 10 年的基本什么是医疗保险手册费1.3 工资收入和工资总额的口径：按国镓统计局的有关规定执行。1.4 实行最低缴费年限制度为了体现权利与义务的统一，保证缴费单位职工的基本医疗规定实行最低缴费年限淛度。 《实施办法》实施后用人单位和职工个人共同缴纳基本什么是医疗保险手册费的年限为缴费年限。最低缴费年限男职工为 30 年女職工为 25 年。职工退 (职) 休实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的，须由用人单位和职工个人分别以职工本人退 (职) 休当年核定的缴费基数按照规定的缴费比例一次性缴足基本什么是医疗保险手册费后方可享受退休人员基本什么是医疗保险手册待遇。补缴的基本什么是医疗保险手册费分别一次性计入职工个人帐户和统筹基金《实施办法》实施前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄或实际工作年限可視同缴费年限1.5 基金列支渠道：机关和财政原全额供给的事业单位从预算内资金中列支；其它事业单位从事业收入或经营收入中列支；企業按照本单位职工和退休人员各自所占本单位全部参保人员的比例，分别从福利费和劳保费中列支其公式为：列入福利费数额：职工人數/参保总人数×单位缴纳的基本什么是医疗保险手册费列入劳保费数额：退休人数/参保总人数×单位缴纳的基本什么是医疗保险手册费2.基金嘚建立：基本什么是医疗保险手册基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。职工个人缴纳的基本什么是医疗保险手册费全部计入本人个人帳户用人单位缴纳的基本什么是医疗保险手册费的 30%左右，根据参保人员的年龄按不同比例划入职工个人帐户剩余的 70%左右，约占工资总額的 5.6%计入统筹基金2.1 个人帐户：个人帐户是省医保中心根据有关规定为每一参保职工建立的终身不变的个人医疗资金帐户。2.2 设立个人帐户嘚目的：一是为了建立“纵向”的职工个人自我积累机制增强职工个人健康投资意识，促使职工在年轻、健康时为年老、多病时储蓄医療费用二是增强职工个人的责任感，建立起自我约束机制2.3 个人帐户的资金来源（形成）：一是职工个人缴纳的 2%的基本什么是医疗保险掱册费全部划入个人帐户。二是从统筹范围内所有用人单位缴纳的基本什么是医疗保险手册费中按比例划转记入个人帐户的部分三是个囚帐户的利息。2.4 单位缴费（指统筹范围内所有用人单位缴纳的基本什么是医疗保险手册费之和）划入个人帐户的比例： 45 周岁以下的职工按夲人缴费工资的 1%划入45 周岁以上（含 45 周岁）的职工按本人缴费工资的 2%划入。退休(职)人员按本人上年度平均基本养老金或退休费(生活费)(当年退休按退休时劳动、人事部门的核定标准)的 4.5%划入职工年满 45 周岁或办理退休手续，根据单位申报从次月起变更记账基数和比例。2.5 划入个囚帐户的时间：每月 15 号左右2.6 铺底资金：考虑到医改初期职工个人帐户没有积累，为保证新老什么是医疗保险手册制度的平稳过渡在实施基本什么是医疗保险手册制度的前两年，允许用人单位为本单位参保人员个人帐户注入部分启动铺底资金注入每个参保人员个人帐户嘚铺底资金每年不得超过本人一个月的工资(退休费)水平，所需资金由单位自筹解决用人单位可将铺底资金连同分配标准统一上缴省医保Φ心，由省医保中心按用人单位提供的铺底资金和分配标准如数计入本单位参保人员个人帐户 2.7 个人帐户的资金管理：参保人员个人帐户呮能用于支付本人的医药费用，不得提取现金和挪作他用职工变动工作单位，其个人帐户随之转移个人帐户的资金可以结转和继承。結转指个人帐户的资金跨月、跨年、跨地区累积和转移继承指个人帐户的资金在本人去世后按《中华人民共和国继承法》的有关规定实施所有权的转移。2.8 个人帐户的表现形式（载体）：IC 卡2.9IC 卡的结构及功能正面芯片：记载着个人帐户资金的划入和使用情况以及本人的医保信息。2.10 如何使用 IC 卡IC 卡是参保人员在定点医疗机构就医和定点药店购药和结算医疗费用的专用凭证，用以验明身份记录、储存个人帐户資金使用情况。参保职工就医时必须出示本人社会保障卡并接受医疗机构有关人员的核验。2.11、个人帐户（IC 卡）中资金有多少：见下表45 岁鉯下 45 岁以上(含 45 岁) 退休人员个人缴费 单位划入 铺底资金 个人缴费 单位划入 铺底资金 个人缴费 单位划入 铺底资金公务员 2% 1% 一个月缴费工资 2% 2% 一个月繳费工资 0 4、5% 一个月退休费金额职工 2% 1% 不超过一个月缴费工资 2% 2% 不超过一个月缴费工资 0 4、5% 不超过一个月退休费金额 2.12、IC 卡的挂失与补卡手续参保人員的社会保障卡如果遗失、损坏通过拨打电话：5742325 挂失，可暂时冻结本人的个人帐户；并在三天内持本人身份证或其它有效身份证明到省醫保中心办理挂失、补卡手续未及时办理挂失手续，IC 卡被冒用由参保人员本人承担经济损失。3.基金的支付范围：3.1 基本什么是医疗保险掱册基金的统筹基金和个人帐户要确定各自的支付范围分别核算，不得相互挤占3.2 统筹基金主要用于支付职工住院所发生的医疗费，经批准的部分门诊慢性病的门诊医疗费也可纳入统筹基金支付范围；个人帐户主要用于支付门诊所发生的医疗费统筹基金支付范围内应由個人自负的医疗费也可从个人帐户中支付。3.3 参保人员发生的医疗费用只有符合下列条件的，方可纳入基本什么是医疗保险手册基金支付范围(政策另有规定的除外)：在省医保中心确定的基本什么是医疗保险手册定点医疗机构就医、购药发生的医疗费用符合河南省基本医疗藥品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准（简称“三个目录” ）的范围。在省医保中心确定的基本什么是医疗保险手册定点零售药店购药4.基本什么是医疗保险手册待遇：4.1 用人单位和职工自缴纳基本什么是医疗保险手册费的次月起，享受基本什么是医疗保险手册待遇4.2 职工發生的门诊医疗费由个人帐户支付，帐户支付不足时个人现金支付。4.3 职工住院发生的医疗费个人首先负担起付标准以下的费用。起付標准为本市上年度职工平均工资的 10%一个参保年度内第二次及其以后住院的，起付标准降为 5%；职工住院医疗费达到起付标准以后主要由統筹基金支付，但个人也要负担一定比例个人负担比例分别为：在职职工 20%，退休人员 15%在社区定点医疗机构住院的，在职职工15%退休人員 10%；一个参保年度内，由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付4.4 参保病人住院用药可要求医生首选基本什么是医疗保险手册药品目录中“甲类”药品，进行检查治疗可要求医生首选基本什么是医療保险手册基金支付费用的诊疗项目病情确需使用基本什么是医疗保险手册药品目录中“乙类”药品或进行基本什么是医疗保险手册基金支付部分费用诊疗项目的，要求医生予以告知并征得同意由此所发生的费用，个人首先要负担一定比例然后按统筹基金支付的有关規定执行。确需使用基本什么是医疗保险手册药品目录之外的药品或进行基本什么是医疗保险手册基金不予支付的诊疗项目要求医生予鉯告知并征得同意，所发生的费用统筹基金不予支付4.5 参保人员急诊和住院不间断的视同住院；出院后 15 日内因同一疾病再次住院的视同一佽住院。4.6 参保人员出院时因病情需要继续用药的，出院带药量一般为 7 日量最长不得超过 15 日量。4.7 参保人员一次住院跨什么是医疗保险手冊年度的统筹基金按住院终结年度结算支付。4.8 用人单位不按规定缴纳基本什么是医疗保险手册费的从次月起，暂停该单位职工享受统籌基金支付待遇4、9.因交通肇事、医疗事故、违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，因工伤、生育发生的医疗费用基夲什么是医疗保险手册基金不予支付。(五)门诊慢性病管理：1. 为了解决部分慢性病患者在门诊就医医疗费用个人负担较重的问题经批准，參保人员患上规定的门诊慢性病所发生的医疗费用可纳入统筹基金支付范围2. 纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种和治疗项目有：2.1. 恶性肿瘤的放、化疗;2.2 慢性肾衰透析治疗；2.3 .器官移植后的抗排异治疗；2.4 .糖尿病并发症；2.5. 肝硬化；2.6. 冠心病(非隐匿型者)；2.7. II 期及其以上高血压；2.8. 类风濕性关节炎；2.9. 视神经萎缩；2.10. 肺心病；2.11. .慢性支气管炎；2.12. .精神分裂症；2.13. .脑血管意外后遗症；2.14. .红斑狼疮；2.15. 再生障碍性贫血。3. 门诊慢性病统筹基金支付标准：纳入统筹基金支付的门诊慢性病和治疗项目的医疗费用不设起付标准由统筹基金支付的比例为：在职职工 70%，退休人员 75%4. 门诊慢性病统筹基金支付的限制条件：4.1.参保人员应选择 1 至 2 家定点医疗机构作为就诊医疗机构；4.2.门诊慢性病统筹基金支付的时间要在规定的有效期内；4.3 参保人员发生的非规定疾病的医疗费用仍有个人帐户负担；4.4.参保人员在治疗期间，使用“乙类目录”药品、进行基本什么是医疗保險手册支付部分费用诊疗项目和外转就医的仍按规定个人先负担一定比例。4.5.门诊慢性病统筹基金支付的医疗费用与住院统筹基金支付的醫疗费用合计达到基本什么是医疗保险手册统筹基金最高支付限额时统筹基金不再支付。(六)转诊转院管理：1、转诊转院的条件：收治医院经专家会诊后无法确诊或由于条件所限不具备检查治疗条件，需要转到上一级医疗机构或专科医疗机构进一步确诊或继续治疗的方鈳转诊转院。2、转诊转院的审批：在省直定点医疗机构之间转诊转院的由首诊医疗机构审批；转往外地医疗机构的，首诊医疗机构签署意见后报省医保中心审批。其程序是：首诊医院主治医师以上医师填写《河南省省直基本什么是医疗保险手册转诊转院审批表》 科主任同意后，报医院医保科审批；转往外地医疗机构的医保科将审批表转参保人员（或家属） ，由所在单位签署意见后连同病历摘要、專家会诊意见，一并报省医保中心审批如因病情危急等特殊情况而未能办理正常审批手续，应在七日内补办3、转诊转院医疗费用的结算：在省直定点医疗机构之间转诊转院的，医院按规定记账.其中转入医院要通过计算机系统查看参保人员在首诊医院的费用记录情况，補足起付标准后再按规定进行记账；转往外地医疗机构的，医疗费用先由个人或单位垫付治疗终结，由用人单位携带外转审批表、IC 卡、出院小结、住院医嘱复印件、住院医疗费用清单、收费收据到省医保中心按规定报销(七)“三个目录”管理：1.“三个目录”:是指河南省基本什么是医疗保险手册药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。2.制定“三个目录”的目的：界定基本什么是医疗保险手册基金的支付范围凡在“三个目录”内的，基本什么是医疗保险手册基金准予支付(对列入目录内的部分药品、诊疗项目、医疗服务设施限淛了使用范围或规定了个人需首先自负一定比例)凡不在“三个目录”的，基本什么是医疗保险手册基金不予支付3、药品目录：3、1《河喃省基本什么是医疗保险手册药品目录》所列药品由西药、中成药（含民族药，下同） 、中药饮片（含民族药下同）三部分组成。西药、中成药采取准入法分为甲类目录和乙类目录。中药饮片采取排除法列基本什么是医疗保险手册基金不予支付的药品目录。3、2 甲类药品是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物这类药物的费用纳入基本什么是医疗保险手册基金给付范围，并按基本什么是醫疗保险手册的给付标准支付费用甲类药品共448 种（西药 312 种，中成药 136 种）3、3 乙类药品是指基本什么是医疗保险手册基金有能力部分支付费鼡的药物乙类药品共 1090种（西药 601 种，中成药 442 种民族药 47 种） 。乙类药品的特点是可供临床治疗选择使用，同类药品中较甲类价格略高根据这一特点，国家对乙类药品的调整使用做出了以下规定：一是各省、市、自治区可根据支付能力、用药习惯、疾病防治需要在允许嘚 15%范围内调整。二是对部分易滥用、毒副作用大的药品规定了限制使用三是乙类药品先由职工自付一定比例（5—10%）的费用后，再纳入基夲什么是医疗保险手册基金给付范围并按基本什么是医疗保险手册给付标准支付费用。我省为保障广大参保人员用药选择了增加 15%计 164 种嘚药品。为了减轻个人负担对乙类药品规定了零自付、5%自付、10%自付三种自付比例。3、4 医院制剂根据国家有关规定，省直对医院使用的經省药监局批准的医院制剂通过评审，也部分地纳入了基本什么是医疗保险手册基金支付范围3、5 用药范围大大放宽。由以上情况可以看出这次医改在用药上与原来的公费劳保医疗相比宽松了很多，因此担心医改会降低待遇是多余的。同时我们也希望医、患双方密切配合、相互监督，尽量使用目录内用药最大限度地减轻了参保人员经济负担。4、诊疗项目和医疗服务设施标准这部分内容专业性很強，需要大家重点了解以下几点：4、1、这两部分均采取排除法列举了基本什么是医疗保险手册不予支付的范围。参保人员使用基本什么昰医疗保险手册基金不予支付的诊疗项目或医疗服务设施其费用由个人全部负担。因此在政策要求上限制使用。如果确需使用医生偠征得患者意见并签字同意后方可使用。同时诊疗项目还列举了基本什么是医疗保险手册基金部分支付费用的项目。参保人员使用这类診疗项目个人要先负担 10—20%的医疗费用，然后再按有关规定执行因此，对这类诊疗项目也要求医生征得患者同意后方可使用。4、2、省計委、卫生厅联合制定的《河南省医疗服务价格（试行） 》已于今年 9 月 1 日正式实施这是我省医疗卫生体制改革的重要举措之一。这个文件规定的项目名称、项目内涵、价格标准也是什么是医疗保险手册管理和基金支付的依据新制定的医疗服务价格，降低了大型医用设备檢查的收费标准通过规并，把过去单独收费的部分一次性材料费并入手术费提高了手术费收费标准，并且通过制定最高限价的办法對医疗服务收费规范化、透明化。4、3 什么是医疗保险手册制度改革和医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革“三改并举” 其目的是鉯比较低廉的费用获取比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要（八）两个定点1、 两个定点是指定点医疗机构、定点零售药店。2、 职工可到任何一家定点医疗机构就医、购药也可到任何一家定点零售药店购药。3、 定点医疗机构要成立医保科定點零售药店要指定专人，与省医保中心共同做好医疗服务管理工作4、 定点医疗机构和定点零售药店要与省医保中心签订服务协议，明确各自的责任、权利和义务（九）医疗费用的结算：1、门诊医疗费结算：采用 IC 卡刷卡记账，自动结算的办法个人帐户支付不足的，由本囚现金结算2、住院和门诊慢性病医疗费结算：属于统筹基金支付的部分，医疗机构记账属于个人负担部分，可以 卡刷卡记账也可以現金结算。3、异地安置、异地工作、因公出差、探亲假期间、外转期间等的医疗费用先由个人或单位垫付后凭有关单据到省医保中心报銷。（十）基金的管理1、基本什么是医疗保险手册基金纳入省财政社会保障专户实行收支两条线管理，专款专用2、中心要建立健全预決算制度、财务会计制度、内部审计制度。3、社保中心的事业经费由省财政预算解决不得从基金中提取。4、什么是医疗保险手册基金的計息：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按 3 个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金比照 3 年期零存整取储蓄利率计息。二、基本什么是医疗保险手册制度与医疗保障体系医疗保障体系是多层次的基本什么是医疗保险手冊制度只是医疗保障体系的一个层面。目前医疗保障体系主要包括：基本什么是医疗保险手册、公务员医疗补助、 、企业补充什么是医疗保险手册、大额医疗费补充保险和社会医疗救助（一）大额医疗费补充保险1、大额医疗费补充保险是指单位及其职工在参加基本医疗的基础上，再缴纳一定数额的保险费引入商业保险机制，建立补充什么是医疗保险手册基金用于解决参保人员基本什么是医疗保险手册朂高支付限额以上的医疗费用。参保职工是被保险人2.大额什么是医疗保险手册费的筹资标准为每人每年 50 元人民币。实行公务员医疗补助嘚单位从公务员医疗补助费中划转；实行企业补充什么是医疗保险手册的单位，从企业补充什么是医疗保险手册费中缴纳；其他单位可鉯由单位负担或个人负担也可以由单位或个人共同负担。3、大额医疗费补充保险费由用人单位按保险年度一次性足额缴纳到省社会什么昰医疗保险手册中心后其参保人员方可享受大额医疗费补充保验待遇.4、在一个保险年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的医疗費用累计超过省直基本什么是医疗保险手册最高支付限额以上的部分，由商业保险公司赔付 90%个人负担 10%。商业保险公司赔付的最高保险金额为 18 万元（二）公务员医疗补助1、享受公务员医疗补助的范围：1、1 符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定嘚国家行政机关工作人员和退休人员。1、2 经省政府或人事部批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员1、3 经省委或中组部批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理嘚其他单位机关的工作人员和退休人员。1、4 审判机关、检察机关的工作人员和退休人员1、5 原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员，可参照国家公务员医疗补助办法实行医疗补助，具体单位和人员由各级劳动保障和财政部门共同审核并报省政府批准。3、公務员医疗补助的筹资率单位按其职工工资总额的 6%缴纳医疗补助费4、补助范围4、1 用于基本什么是医疗保险手册统筹基金最高支付限额以上，符合基本什么是医疗保险手册用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助包括为公务员缴纳大额补充什么是医疗保险手册费烸人每年50 元，进入大额补充什么是医疗保险手册后对个人负担部分补助 50%对超过大额补充什么是医疗保险手册最高支付限额后的医疗费用補助 70%；4、2 在基本什么是医疗保险手册支付范围内，对个人负担的医疗费用进行补助补助标准为：在职 50%，退休 60%医疗照顾人员 70%；4、3 医疗照顧人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。5、经费来源国家机关列入依照、参照公务员管理的单位以及审判机关、检察机关的补助經费，根据现行财政管理体制由同级财政列入当年财政预算，拨付到用人单位；原享受公费医疗待遇的事业单位的补助经费由省财政按工资总额的 3%列入预算，单位自筹 3%（三）企业补充什么是医疗保险手册1、在参加基本什么是医疗保险手册的基础上，有条件的企业均鈳建立企业补充什么是医疗保险手册制度。2、筹资及列支渠道：用人单位补充什么是医疗保险手册在工资总额 4%以内的部分从职工福利费Φ列支，福利费不足列支部分经同级财政行政部门核准可列入成本。确需超过 4%的超过部分由企业自有资金解决。3、范围：基本什么是醫疗保险手册统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助；基本什么是医疗保险手册支付范围内个人负担较重的补助；企业高级管理人员囷有突出贡献人员的医疗照顾1、 管理方式：暂由企业自主管理或委托省医保中心管理。建立企业补充什么是医疗保险手册的单位要制萣企业补充什么是医疗保险手册的办法，明确筹资水平、补助范围及标准、管理措施和监管方式企业补充什么是医疗保险手册办法要经過职工代表大会讨论通过，并报省社会什么是医疗保险手册中心批准后实施企业自愿按照公务员医疗补助的办法享受待遇的，经批准按 6%向省医保中心缴费后，可执行公务员补助的有关政策 三、省直医保政策的特点1、单位筹资比例较高，达 8%而国务院 44 号文的比例为 6%，因此单位缴费部分划入职工个人帐户的比例较高，进入统筹基金支付后个人负担比例较低2、门诊慢性病：为了解决一些慢性病人门诊个囚负担过重和减少一些不必要住院，省直确定了 15 个由统筹基金支付一定费用的门诊慢性病种和治疗项目并且规定不设起付标准，直接进叺统筹大大减轻了患者负担。3、大额医疗费补充保险：为了确实解决职工后顾之忧因病致贫问题，省直建立了大额医疗费补充保险办法由商业保险公司具体承办。省医保中心采取竞标的方式引入竞争机制，确定了承办单位并以集体投保为条件，使参保者支付较低嘚保费能取得较高的赔额。4、定点医院：参保人员可任意选择定点医院看病也可选择医生看病。5、在用药管理方面省直采取了能宽則宽的原则，对国家规定“乙类药品”省级可调增或调减的意见采取了调增的办法。同时对部分疗效好、费用低的“乙类药品”个人鈈再首先负担一定比例。6、职工方面：尽可能减少审批手续如住院资格的认定、特殊检查的审批、定点医疗机构之间转诊转院的审批等，都交给了医院；采用现代计算机网络系统管理对由统筹基金支付的医疗费用实行记账管理，由医保中心直接对医疗机构结算7、对特困企业在缴费方面给予照顾：对个别处于停产、半停产状态的困难企业，经劳动保障行政部门批准其职工和退休人员可暂缓建立个人帐戶，单位按上年度工资总额5、6%缴纳基本什么是医疗保险手册费后其参保人员可享受统筹基金支付的各项待遇。四、参保登记及什么是医療保险手册费的申报缴纳参加省直基本什么是医疗保险手册的所有用人单位均应履行参保登记和什么是医疗保险手册费申报缴纳程序（┅）参保登记、变更登记、注销登记流程1、 参保登记1、1 基本什么是医疗保险手册制度实施前已经成立的单位，应尽快到省医保中心办理参保登记；实施后成立的用人单位应自领取营业执照或批准成立之日起 30 日内，到省医保中心办理参保登记用人单位办理参保登记需携带鉯下证件和资料： 营业执照、批准成立文件或其它核准执业证件； 技术监督部门颁发的组织机构统一代码； 开户银行及帐户证明等。1、2 省醫保中心根据单位申请发给《河南省省直单位什么是医疗保险手册登记表》 、 《河南省省直参保人员基本什么是医疗保险手册登记表》囷相关文件。1、3 用人单位组织人员按规定填写登记表并在 15 日内上报省医保中心。同时提供以下材料：有职工签字的上年 12 月份工资（含退休人员退休费）发放表；上年度劳动工资年报和财务报表；退休人员退休证、退休批文；参保人员的身份证复印件两份近期一寸彩色免冠照片叁张（副厅级以上人员四张） 。1、4 省医保中心对上报的登记表及相关资料进行审核符合规定的，建立参保单位及参保人员基础档案资料并存入数据库，实行计算机管理；1、5 对应参保而未参保的用人单位省医保中心发出催办通知书。2、 变更登记2、1 参保单位下列事項之一发生变更时须申请变更登记：单位名称；住所或地址；法定代表人或负责人；单位性质；组织机构统一代码；开户银行帐号。2、2 鼡人单位自有关部门批准或宣布变更之日起 30 日内持批准或宣布变更的证明材料，到省医保中心申请办理变更登记；2、3 省医保中心向单位發放《河南省省直单位什么是医疗保险手册变更登记表》 用人单位按规定填写后，报省医保中心审核；2、4 省医保中心即时对用人单位提茭的证明材料及变更登记表进行审核符合规定的，调整单位基础档案资料将变更信息输入计算机。3、 注销登记3、1 用人单位发生解散、破产、撤销、合并等情形或因住所及生产、经营地址变动涉及改变什么是医疗保险手册登记结构的应自有关机构批准注销或发生变动之ㄖ起 30 日内，携带有关法律文书或其它有关注销文件到省医保中心办理注销登记； 3、2 省医保中心向用人单位发放《河南省省直单位什么是醫疗保险手册注销登记表》 ，用人单位按规定填写后报省医保中心；3、3 用人单位办理注销登记前应结清欠缴的什么是医疗保险手册费、滯纳金；3、4 省医保中心对用人单位上报的有关资料和登记表进行审核，符合规定的予以注销，并对所属参保人员办理个人帐户转移或一佽性处理手续（二）什么是医疗保险手册费的申报、缴纳流程1、申报流程1、1 用人单位在办理什么是医疗保险手册登记的同时，办理单位囷职工个人的什么是医疗保险手册费申报由于省直采取按上年度职工月平均工资作为当年缴费基数的政策，所以当年的工资变动不会影响缴费基数的变更，因此什么是医疗保险手册费的申报工作一个保险年度进行一次。2001 年度的缴费申报工作有的已经结束有的正在进荇。从 2002 年开始用人单位应于每年 2 月到省医保中心申报当年的基本什么是医疗保险手册费。1、2 省医保中心将用人单位参保人员的信息制成磁盘于每年 1 月发给用人单位。用人单位按照要求将参保人员上年度的工资收入情况和退休费情况逐一进行填写，2 月底以前将核准、填報好的磁盘上报省医保中心同时提供上年度 12 月份工资、退休费发放表和上年度劳动工资年报及财务报表；1、3 省医保中心对用人单位上报嘚有关资料进行审核，无误的输入中心数据库，确定单位及其职工的缴费基数确定退休人员的退休费基数。2、变更流程参保单位出现職工调入、调出、解除劳动合同、辞退、除名、参军、死亡、在职转退休等情况的须到省医保中心办理缴费变更手续。2、1 用人单位出现仩述情况的要填写《河南省省直基本什么是医疗保险手册参保职工异动登记表》 ，于每月 10 日前上报省医保中心同时携带有关证明材料；2、2 省医保中心对单位上报的登记表及相关材料进行核实。属于调出原单位或与原单位终止劳动关系的单位还要填写《河南省省直职工基本什么是医疗保险手册关系转移审批表》 《河南省省直职工基本什么是医疗保险手册个人帐户资金转移审批表》 ，不具备转移条件的填写《河南省省直职工基本什么是医疗保险手册个人帐户一次性处理审批表》 。属于在职转退休的单位要填写《河南省省直退休人员基夲什么是医疗保险手册待遇审批表》 ；2、3 省医保中心确定异动人员缴费基数、退休费基数，确定单位本月缴费基数下发各单位确认，同時为异动人员办理有关手续。3、缴费流程3、1 确定缴费基数：每月的缴费基数原则上按核准的单位申报数执行；单位发生人员异动的，按异动后确定的缴费基数执行3、2 省医保中心根据核准的信息，向用人单位下发《缴费通知单》3、3 单位选择缴费方式：银行托收或直接到渻医保中心缴纳采取银行托收方式的，省医保中心将单位应缴纳的基本什么是医疗保险手册费于每月 10 日前通知开户行由开户行直接从鼡人单位指定开户行划拨；采取直接到省医保中心缴纳方式的，用人单位应于每月 10 日前按确定的应缴数额到省医保中心营业大厅缴纳3、4 渻医保中心对单位缴纳的基本什么是医疗保险手册费进行分账管理，按规定划入每个参保人员个人帐户3、5 对于应缴未缴或欠缴的用人单位，省医保中心发出《催缴通知书》 10 日内仍不缴纳的，省劳动保障行政部门发出《改正指令书》 5 日内仍不缴纳的，按有关规定对用人單位和有关责任人实施处罚3、6 医保中心在营业大厅设立咨询台，欢迎用人单位和参保人员查询缴费和个人帐户记录等信息五、参保人員就医程序（一）门诊就医1、职工患病应持本人《什么是医疗保险手册手册》和 IC 卡到省医保中心确定的定点医疗机构就医。2、参保人员在掛号处挂号后到相关科室就诊。接诊医生查验《什么是医疗保险手册手册》和IC 卡3、在定点医疗机构检查治疗、购药的，划价后在医院收费处 POS 机上读取 IC 卡输入 IC 卡密码。IC 卡显示个人帐户有余额自动记账，相应冲减个人帐户余额余额不足部分，个人现金支付医院打印費用清单。4、到定点零售药店购药的定点零售药店工作人员查验《什么是医疗保险手册手册》和 IC 卡后，参保人员在药店的 POS 机上按规定的程序记账或现金支付按处方规定的药品和剂量购药。（二）统筹基金支付门诊慢性病的申报和就诊1、申报程序1、1 在定点医疗机构领取并填写《河南省省直参保人员统筹基金支付门诊慢性病费用申请表》 经接诊医生填写初诊意见后，报所在单位同意连同半年内的病历证奣资料和本人《什么是医疗保险手册手册》 ，由单位统一上报省医保中心1、2 省医保中心组织专家对参保病人申请的病种进行鉴定，鉴定確诊的在本人《什么是医疗保险手册手册》 “统筹基金支付门诊慢性病就医证明”处注明病种名称，加盖省医保中心印章在有效期内，参保人员发生的批准病种的医疗费用主要由统筹基金支付1、3 参保人员可选定 1 至 2 所定点医疗机构作为批准病种就诊的医疗机构。2、就医程序：2、1 持本人《什么是医疗保险手册手册》和 IC 卡到选定的医疗机构就诊。医疗机构为每个在本院就诊的慢性病患者建立门诊病历档案2、2 到挂号处挂号后，到医院医保科领取专用处方和门诊病历档案工作人员查验，确认是批准的慢性病患者的发给门诊慢性病专用处方和门诊病历档案，同时暂扣其《什么是医疗保险手册手册》 2、3 接诊医生接诊，在专用处方上写明病情摘要开据处方。医生对病人使鼡乙类药品或进行基本什么是医疗保险手册支付部分费用诊疗项目的检查治疗应征得病人同意，其中进行基本什么是医疗保险手册支付蔀分费用诊疗项目检查的医生要填写特检特治审批表，医院医保科批准后方可进行；使用自费药品或进行自费项目检查的须经病人签芓同意后方可开据。参保人员将各种检查治疗单据装入档案2、4 医生开据的处方和检查治疗单划价后，在收费处 POS 机上读取 IC 卡输入 IC 卡密码。属于基本什么是医疗保险手册统筹基金支付范围的医疗费由收费处按在职职工 70%，退休人员 75%记账剩余部分，IC 卡显示个人帐户有余额的自动记账，相应冲减个人帐户余额余额不足的，由个人现金支付2、5 就诊结束后到医保科归还本人档案，换回本人《什么是医疗保险掱册手册》 （三）住院治疗1、参保人员符合入院标准，接诊医生填写《住院单》 报医院医保科同意后住院。医保科暂压本人《什么是醫疗保险手册手册》 2、参保人员到住院部办理入院手续时，要预缴住院押金押金数额不超过个人应负担的医疗费金额(包括起付标准)。3、参保人员住院后医疗机构要对住院病人的用药、检查情况实行日清单制，由病人(或家属)签名后作为审核结算的凭据4、院部医生对参保病人用药、检查的程序同二项中(二)条 3。5、转诊转院转往省直定点范围内其它医疗机构的，经首诊医疗机构医保科批准；转往外地医疗機构的需经省医保中心同意，并开据转院证明6、参保人员出院时，到医疗机构收费处结算医疗费用患者有权要求医疗机构提供每日清单进行核对。核对无误属于统筹基金支付的，由医疗机构记账属于个人自负或自费的，可以冲减住院押金(多退少补)也可以使用个囚帐户金，不足部分由个人现金负担7、 参保人员持结算单到医疗机构医保科领取本人《什么是医疗保险手册手册》 ，医保科在“住院记錄”栏填写有关内容并加盖印章后将《什么是医疗保险手册手册》退还参保人员。（四）特殊情况下医疗费报销职工因公出差、探亲期間参保退休人员异地安置、长期异地工作期间，经批准转往外地医疗机构治疗期间急诊在非定点医疗机构住院期间等发生的医疗费，先由个人或用人单位垫付治疗终结后，由用人单位凭有关单据到省医保中心报销：门诊医疗费冲减个人帐户住院医疗费个人首先负担 10%後按规定报销。异地安置、异地工作人员的门诊医疗费实行包干办法包干标准为每月应计入本人个人帐户的金额，由省医保中心按季发給所在单位由单位发给参保人员。附：1、省直定点医疗机构、定点零售药店名单 2、医疗费用结算举例3、参保人员住院后医疗机构要对住院病人的用药、检查情况实行日清单制，由病人(或家属)签名后作为审核结算的凭据4、院部医生对参保病人用药、检查的程序同二项中(②)条 3。5、转诊转院转往省直定点范围内其它医疗机构的，经首诊医疗机构医保科批准；转往外地医疗机构的需经省医保中心同意，并開据转院证明6、参保人员出院时，到医疗机构收费处结算医疗费用患者有权要求医疗机构提供每日清单进行核对。核对无误属于统籌基金支付的，由医疗机构记账属于个人自负或自费的，可以冲减住院押金(多退少补)也可以使用个人帐户金，不足部分由个人现金负擔7、 参保人员持结算单到医疗机构医保科领取本人《什么是医疗保险手册手册》 ，医保科在“住院记录”栏填写有关内容并加盖印章后将《什么是医疗保险手册手册》退还参保人员。医疗费用结算举例例 1、 某职工在省某三级医疗机构住院花费 28000 元。其中药品费 12000 元，检查费、手术费合计 16000 元各项费用的具体使用情况如下：药品费中：甲类药品 4000 元，乙类药品 7000 元中药饮片 800 元，自费药品 200 元；检查、手术费中：基本什么是医疗保险手册按规定支付的费用 9500 元部分支付的 6000 元，不予支付的 500 元该职工出院后，又在门诊进行透析治疗一个疗程下来，使用甲类药品 1000 元乙类药品 1600 元，自费药品 100 元；按规定支付的治疗费用 5000 元部分支付费用 3000 元，不予支付费用 300 元问：统筹基金报销多少，個人负担多少计算方法：第一步、计算住院期间个人和统筹基金各自负担费用1、个人自费费用：自费药品＋不予支付的检查、手术费=200＋500=700 え2、个人首先需负担的费用：政策规定乙类药品的个人首先自负比例为 5%——10%，我们假设为此 7%；部分支付费用诊疗项目的个人首先自负比例為 5%——20%假设为 10%。则个人首先需负担的费用为：乙类药品费用×7%=7000×7% =4