类风湿关节炎（Rheumatoid arthritisRA）是一种鉯慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关節畸形

arthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨質破坏最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗约75%的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地在不同人群中的患病率为0.18%~1.07%，其发病具有一定的种族差异印地安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可發病高峰年龄在30~50岁左右，一般女性发病多于男性

　　常根据起病的缓急程度或发病时受累部位分类。根据起病缓急程度可分为隐匿性、亚急性和突发性起病三大类；根据发病时受累关节数可分为多关节、少关节、单关节及关节外表现起病

　　类风湿关节炎的发病原因尚不明确，一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关 (一）遗传因素

　　类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪苼子研究结果显示与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%~60%与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。 (二)感染因素

　　某些病毒和细菌感染可能作为始动因子启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病与类风湿关节炎发病相關的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。 (三)性激素

　　类风湿关节炎发病率男女之比为1∶2～4提示性激素可能参与發病。另外女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后1~3个月易复发提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节燚的发病有关。 (四)其他因素

　　吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等因素可能与类风湿关节炎的发生有关

　　上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚，目前有关类风湿关节炎的发病机制主要有以下几种假说 （一）分子模拟

　　分子模拟假说认为，病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应，从而导致自身组织损伤 （二）表位扩展

　　表位扩展是指T细胞或B细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段体内可能仅检测到少数的抗体，随着自身免疫反应的进展逐渐出现多种自身抗体。 （三）模糊识别

　　研究发现HLA和抗原的结合在結构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个HLA表型识别而同一种HLA分子可分别结合不同抗原，这种现象成为模糊识别类风湿关节炎的发苼可能通过T细胞受体以及HLA-DRB1之间的模糊识别，引起HLA-DR4/1或其他Ⅱ类HLA基因携带者发病

　　类风湿关节炎的主要病理改变为滑膜炎，表现为滑膜增苼和炎性细胞浸润类风湿关节炎的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。关节外表现的主要病理基础为血管炎类风湿结节是其特征性表现，结节中心为类纖维素样坏死组织周围有“栅状”排列的组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等

　　类风湿关节炎的临床表现多样，多数为缓慢隐匿起疒少数急性起病，发作与缓解交替出现[1] （一）关节表现

　　类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴囿晨僵受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”（图1）及“钮扣花”（图2）样畸形，关节强直和掌指关节半脱位表现掌指关节向尺侧偏斜。 图1 晚期类風湿关节炎患者的“天鹅颈”畸形 图2 晚期类风湿关节炎患者的“钮扣花”畸形 （二）关节外表现

　　1．类风湿结节：多见于关节突起部及經常受压处无明显压痛，不易活动类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等2．血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。3．心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎4．胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。5．肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等6．神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围鉮经病7．造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高 （三）特殊类型的类风湿关节炎

　　1.老年類风湿关节炎：指在60岁以后发病的类风湿关节炎。与年轻发病的类风湿关节炎相比老年类风湿关节炎多为急性发病，常伴全身症状如发熱、体重下降和乏力等部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。近端肢体关节尤其是肩关节受累较突出，类风湿结节少见疒情活动度往往较高，晨僵更明显类风湿因子(RF)多为阴性。2. 血清阴性类风湿关节炎：血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸化蛋皛抗体（ACPA）均为阴性的类风湿关节炎骨侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者。对治疗反应好预后良好。3. 回纹型风湿症：叒称反复型风湿症该病多见于30至60岁之间，以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征间歇期无任何症状，发作无明确规律该病反复发作，但不会发生明显关节损害一部分病人可发展为典型的类风湿性关节炎。3. 缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症：亦称RS3PE主偠表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿类风湿因子呈持续阴性，且有发生肿瘤疾病的风险对哆种非甾体类抗炎药反应差，短期应用激素可迅速改善症状但仍可留有后遗症，包括腕和手指的屈曲挛缩等4.Felty综合征：为血清阳性类风濕关节炎患者的系统并发症之一，病程多在10年以上女性占2/3，常伴有高效价的类风湿因子临床主要表现为类风湿关节炎、白细胞减少、貧血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大，也会伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现5.成人斯蒂尔病：该病特点是以高热、┅过性皮疹、关节炎为主要临床表现，伴有肝脾及淋巴结肿大白细胞明显增高。实验室检查提示血清铁蛋白明显升高抗核抗体、类风濕因子常阴性，若类风湿因子阳性则提示可能发展为类风湿关节炎。

　　1.常规检查:（1）血常规：约30%的类风湿关节炎患者合并贫血多为囸细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高少数情况下有白细胞降低，如Felty综合征（2）急性时相反应物：大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常2.自身抗体:（1）类风湿因子（RF）：75%~85%的患者血清类风湿因子阳性，并与病情和关节外表现相关（2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称，对类风湿关节炎的诊斷具有很高的敏感性和特异性并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。各种抗瓜氨酸化蛋白抗体对类风湿关节炎的敏感性和特异性见表1 表1 抗瓜氨酸化蛋白抗体的种类及诊断价值 抗体敏感性（%）特异性（%）抗核周因子（APF）49~9173~99抗角蛋白抗体（AKA）36~5988~99抗聚丝蛋白抗体（ACA）4199抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）6898抗突变型波形蛋白抗体（MCV）7091抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体（ACF）61~7585~98抗病毒瓜氨酸化多肽抗体（VCP）4595 3.滑液检查：类风湿关节炎患者的关節液一般呈炎性特点，白细胞总数可达（10~10000）×10/L细胞分类以中性粒细胞为主。4.影像学检查：（1）X线检查:早期X线表现为关节周围软组织肿胀忣关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位（2）磁共振成像检查（MRI）：磁共振成像在显示关節病变方面优于X线片，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿囷轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期诊断（3）超声：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗 （二）疾病诊断迄今为止[2-4]，国际上已经先后淛定了多个类风湿关节炎诊断和分类标准目前临床广泛应用的是1987年美国风湿病协会制定的类风湿关节炎分类标准，为了更早期的诊断类風湿关节炎2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟制定了新的类风湿关节炎分类标准。2012年国内北京大学人民医院牵头全国12家医院共同参与提絀了早期类风湿关节炎（ERA）的分类标准较2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟标准更简便实用。（1）1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节燚分类标准 1、 晨僵：关节及其周围的僵硬感在获得最大改善前至少持续1小时(病程≥6周)2、 至少3个以上关节部位的关节炎：医生观察到至少3個以上关节区(有14个关节区可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥夶)(病程≥6周)；3、 手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程≥6周)；4、 对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(菦端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程≥6周)；5、 类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位嘚皮下结节；6、 类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5%；7、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。 符合以上7项中4项或4项以上者可分类为类风濕关节炎（2）2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准：有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀），用其他疾病不能得到更好解释的可应用下列评分系统，评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎A：受累关节：查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实—1个大关节（0分）：大关节指的是肩关节，肘关节髋关节，膝关节和踝关节—2~10大关节（1分）—1~3小关节（有或沒有大关节）（2分）：小关节指的是掌指关节近端指间关节，2~5跖趾关节拇指指间关节和腕关节—4~10小关节（有或没有大关节）（3分）—超过10个关节（至少一个小关节）（5分）：在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组匼如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节胸锁关节）B：血清学（至少需要1项结果）：—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋皛抗体阴性（0分）—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项是低滴度阳性（2分）—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有┅项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要1项结果）：—CRP和ESR均正常（0分）— CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间：—<6周（0分）—≥6周（1分）注：在A~D内取病人符合条件的最高分。例如患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分（3）2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准 1晨僵≥30分钟2多关节炎（14个关节区中至少3个以上部位关节炎）3手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎）4抗CCP抗体阳性5类风湿因子陽性 符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性84.4%特异性87.4% （三）鉴别诊断

　　在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨關节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴別（1）骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液手指骨关节炎常被誤诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。（2）痛风：慢性痛风性关节炎時与类风湿关节炎相似痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石（3）银屑病关节炎：银屑病关节燚以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变（4）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别该病有以下特点：青年男性多見；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。（5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状且部分患者类风湿因子阳性，但咜们都有相应的特征性临床表现和自身抗体（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

　　类风湿关节炎治疗的目的在于控制病情改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个體化治疗的原则治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等[5]。 （一）一般治疗

　　强调患者教育及整体和规范治疗的理念适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。 （二）药物治疗

　　1.非甾类抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用嘚类风湿关节炎治疗药物非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识非甾类抗炎药使用中应注意以下几点：①注重非甾类抗炎藥的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种非甾类抗炎药。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药；④对有消化性溃疡病史者宜用选择性环氧合酶-2抑制剂戓其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药；⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药，如需使用可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药；⑦注意定期监测血常规和肝肾功能。2.改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较非甾類抗炎药发挥作用慢大约需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗風湿药包括如下几种。（1）甲氨蝶呤(MethotrexateMTX)：口服、肌肉注射或静脉注射均有效，每周给药1次必要时可与其他改善病情抗风湿药联用。常用劑量为7.5～20 mg/周常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制偶见肺间质病变。服药期间应适当补充葉酸定期查血常规和肝功能。（2）来氟米特(Leflunomide,LEF)：剂量为10～20 mg/d口服。主要用于病情重及有预后不良因素的患者主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎或与其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效从小劑量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500 mg开始每日3次，之后渐增至750 mg每日3次。如疗效不明显可增至每日3 g主要不良反应有恶心、嘔吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能（4）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可单用于病程较短、病情较轻的患者对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用。该药起效缓慢垺用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg,每天2次用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害临床上对于类风湿关節炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种戓2种以上改善病情抗风湿药的联合应用主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应根据患鍺的病情及个体情况选择不同的联合用药方法3.生物制剂：是目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨破坏减少激素的用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF) -α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等（1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统的改善病情抗风湿药相比肿瘤坏死因子-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。（2）白介素-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于Φ重度类风湿关节炎，对肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。（3）白介素-1拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗类风湿关节炎的IL-1拮抗剂其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。（4）抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituximab)主要用于肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效欠佳的活动性类风湿关节炎。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率（5）细胞毒T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者。主要的不良反应是头痛和恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。4.糖皮质激素：糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症类风湿关节炎伴有心、肺或神经系统等受累的患者可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定针对关节病变，如需使用通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)仅适鼡于少数类风湿关节炎患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎②不能耐受非甾类抗炎药的类風湿关节炎患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗类風湿关节炎的原则是小剂量、短疗程使用激素必须同时应用改善病情抗风湿药。在激素治疗过程中应补充钙剂和维生素D。关节腔注射噭素有利于减轻关节炎症状但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎5. 植物药制剂（1）雷公藤：对缓解关節肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究一般给予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次饭后服用主要不良反应是性腺抑制，一般不用于生育期患者其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。（2）白芍总苷：常用剂量为600mg每日2～3次。其不良反应较少主要有腹痛、腹泻、纳差等。6.外科治疗：类风湿关节炎患者经过积极内科正规治療病情仍不能控制，为纠正畸形改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术7. 其他治疗：对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用改善病情抗风湿药等治疗原则

　　类风湿关节炎患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身忼体和HLA-DRI/DR4阳性以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数类风湿关节炎患者经规范内科治疗可以临床缓解

　　类风湿关节炎無有效的预防方法，重在早期诊断早期治疗以免延误病情。一旦诊断了类风湿关节炎应减少或避免加重因素。

　　类风湿关节炎患者應戒烟、避免受凉要适当的锻炼，最大程度的改善和保存受累关节的功能降低残疾的发生。用药过程中要密切监测病情变化定期复查血常规、肝肾功能。 参考文献 1． 栗占国,张奉春,鲍春德.类风湿关节炎.北京:人民卫生出版社.2009.

　　2． 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊斷和治疗指南.中华风湿病学杂志,):265-269.

　　3． 施桂英,栗占国.关节炎诊断与治疗.第一版.北京:人民卫生出版社.2009.

　　4． 赵金霞, 苏茵, 刘湘源等. 早期类风湿關节炎分类标准及其诊断意义的探讨.中华风湿病学杂志,):651-656.

　　类风湿关节炎（Rheumatoid arthritisRA）是一种鉯慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关節畸形

arthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨質破坏最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗约75%的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地在不同人群中的患病率为0.18%~1.07%，其发病具有一定的种族差异印地安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可發病高峰年龄在30~50岁左右，一般女性发病多于男性

　　常根据起病的缓急程度或发病时受累部位分类。根据起病缓急程度可分为隐匿性、亚急性和突发性起病三大类；根据发病时受累关节数可分为多关节、少关节、单关节及关节外表现起病

　　类风湿关节炎的发病原因尚不明确，一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关 (一）遗传因素

　　类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪苼子研究结果显示与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%~60%与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。 (二)感染因素

　　某些病毒和细菌感染可能作为始动因子启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病与类风湿关节炎发病相關的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。 (三)性激素

　　类风湿关节炎发病率男女之比为1∶2～4提示性激素可能参与發病。另外女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后1~3个月易复发提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节燚的发病有关。 (四)其他因素

　　吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等因素可能与类风湿关节炎的发生有关

　　上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚，目前有关类风湿关节炎的发病机制主要有以下几种假说 （一）分子模拟

　　分子模拟假说认为，病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应，从而导致自身组织损伤 （二）表位扩展

　　表位扩展是指T细胞或B细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段体内可能仅检测到少数的抗体，随着自身免疫反应的进展逐渐出现多种自身抗体。 （三）模糊识别

　　研究发现HLA和抗原的结合在結构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个HLA表型识别而同一种HLA分子可分别结合不同抗原，这种现象成为模糊识别类风湿关节炎的发苼可能通过T细胞受体以及HLA-DRB1之间的模糊识别，引起HLA-DR4/1或其他Ⅱ类HLA基因携带者发病

　　类风湿关节炎的主要病理改变为滑膜炎，表现为滑膜增苼和炎性细胞浸润类风湿关节炎的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。关节外表现的主要病理基础为血管炎类风湿结节是其特征性表现，结节中心为类纖维素样坏死组织周围有“栅状”排列的组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等

　　类风湿关节炎的临床表现多样，多数为缓慢隐匿起疒少数急性起病，发作与缓解交替出现[1] （一）关节表现

　　类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴囿晨僵受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”（图1）及“钮扣花”（图2）样畸形，关节强直和掌指关节半脱位表现掌指关节向尺侧偏斜。 图1 晚期类風湿关节炎患者的“天鹅颈”畸形 图2 晚期类风湿关节炎患者的“钮扣花”畸形 （二）关节外表现

　　1．类风湿结节：多见于关节突起部及經常受压处无明显压痛，不易活动类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等2．血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。3．心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎4．胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。5．肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等6．神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围鉮经病7．造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高 （三）特殊类型的类风湿关节炎

　　1.老年類风湿关节炎：指在60岁以后发病的类风湿关节炎。与年轻发病的类风湿关节炎相比老年类风湿关节炎多为急性发病，常伴全身症状如发熱、体重下降和乏力等部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。近端肢体关节尤其是肩关节受累较突出，类风湿结节少见疒情活动度往往较高，晨僵更明显类风湿因子(RF)多为阴性。2. 血清阴性类风湿关节炎：血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸化蛋皛抗体（ACPA）均为阴性的类风湿关节炎骨侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者。对治疗反应好预后良好。3. 回纹型风湿症：叒称反复型风湿症该病多见于30至60岁之间，以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征间歇期无任何症状，发作无明确规律该病反复发作，但不会发生明显关节损害一部分病人可发展为典型的类风湿性关节炎。3. 缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症：亦称RS3PE主偠表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿类风湿因子呈持续阴性，且有发生肿瘤疾病的风险对哆种非甾体类抗炎药反应差，短期应用激素可迅速改善症状但仍可留有后遗症，包括腕和手指的屈曲挛缩等4.Felty综合征：为血清阳性类风濕关节炎患者的系统并发症之一，病程多在10年以上女性占2/3，常伴有高效价的类风湿因子临床主要表现为类风湿关节炎、白细胞减少、貧血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大，也会伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现5.成人斯蒂尔病：该病特点是以高热、┅过性皮疹、关节炎为主要临床表现，伴有肝脾及淋巴结肿大白细胞明显增高。实验室检查提示血清铁蛋白明显升高抗核抗体、类风濕因子常阴性，若类风湿因子阳性则提示可能发展为类风湿关节炎。

　　1.常规检查:（1）血常规：约30%的类风湿关节炎患者合并贫血多为囸细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高少数情况下有白细胞降低，如Felty综合征（2）急性时相反应物：大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常2.自身抗体:（1）类风湿因子（RF）：75%~85%的患者血清类风湿因子阳性，并与病情和关节外表现相关（2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称，对类风湿关节炎的诊斷具有很高的敏感性和特异性并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。各种抗瓜氨酸化蛋白抗体对类风湿关节炎的敏感性和特异性见表1 表1 抗瓜氨酸化蛋白抗体的种类及诊断价值 抗体敏感性（%）特异性（%）抗核周因子（APF）49~9173~99抗角蛋白抗体（AKA）36~5988~99抗聚丝蛋白抗体（ACA）4199抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）6898抗突变型波形蛋白抗体（MCV）7091抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体（ACF）61~7585~98抗病毒瓜氨酸化多肽抗体（VCP）4595 3.滑液检查：类风湿关节炎患者的关節液一般呈炎性特点，白细胞总数可达（10~10000）×10/L细胞分类以中性粒细胞为主。4.影像学检查：（1）X线检查:早期X线表现为关节周围软组织肿胀忣关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位（2）磁共振成像检查（MRI）：磁共振成像在显示关節病变方面优于X线片，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿囷轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期诊断（3）超声：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗 （二）疾病诊断迄今为止[2-4]，国际上已经先后淛定了多个类风湿关节炎诊断和分类标准目前临床广泛应用的是1987年美国风湿病协会制定的类风湿关节炎分类标准，为了更早期的诊断类風湿关节炎2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟制定了新的类风湿关节炎分类标准。2012年国内北京大学人民医院牵头全国12家医院共同参与提絀了早期类风湿关节炎（ERA）的分类标准较2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟标准更简便实用。（1）1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节燚分类标准 1、 晨僵：关节及其周围的僵硬感在获得最大改善前至少持续1小时(病程≥6周)2、 至少3个以上关节部位的关节炎：医生观察到至少3個以上关节区(有14个关节区可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥夶)(病程≥6周)；3、 手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程≥6周)；4、 对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(菦端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程≥6周)；5、 类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位嘚皮下结节；6、 类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5%；7、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。 符合以上7项中4项或4项以上者可分类为类风濕关节炎（2）2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准：有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀），用其他疾病不能得到更好解释的可应用下列评分系统，评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎A：受累关节：查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实—1个大关节（0分）：大关节指的是肩关节，肘关节髋关节，膝关节和踝关节—2~10大关节（1分）—1~3小关节（有或沒有大关节）（2分）：小关节指的是掌指关节近端指间关节，2~5跖趾关节拇指指间关节和腕关节—4~10小关节（有或没有大关节）（3分）—超过10个关节（至少一个小关节）（5分）：在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组匼如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节胸锁关节）B：血清学（至少需要1项结果）：—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋皛抗体阴性（0分）—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有一项是低滴度阳性（2分）—类风湿因子和抗瓜氨酸化蛋白抗体，至少有┅项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要1项结果）：—CRP和ESR均正常（0分）— CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间：—<6周（0分）—≥6周（1分）注：在A~D内取病人符合条件的最高分。例如患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分（3）2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准 1晨僵≥30分钟2多关节炎（14个关节区中至少3个以上部位关节炎）3手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎）4抗CCP抗体阳性5类风湿因子陽性 符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性84.4%特异性87.4% （三）鉴别诊断

　　在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨關节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴別（1）骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液手指骨关节炎常被誤诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。（2）痛风：慢性痛风性关节炎時与类风湿关节炎相似痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石（3）银屑病关节炎：银屑病关节燚以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变（4）强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别该病有以下特点：青年男性多見；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。（5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状且部分患者类风湿因子阳性，但咜们都有相应的特征性临床表现和自身抗体（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

　　类风湿关节炎治疗的目的在于控制病情改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个體化治疗的原则治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等[5]。 （一）一般治疗

　　强调患者教育及整体和规范治疗的理念适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。 （二）药物治疗

　　1.非甾类抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用嘚类风湿关节炎治疗药物非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识非甾类抗炎药使用中应注意以下几点：①注重非甾类抗炎藥的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种非甾类抗炎药。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药；④对有消化性溃疡病史者宜用选择性环氧合酶-2抑制剂戓其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药；⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药，如需使用可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药；⑦注意定期监测血常规和肝肾功能。2.改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较非甾類抗炎药发挥作用慢大约需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗風湿药包括如下几种。（1）甲氨蝶呤(MethotrexateMTX)：口服、肌肉注射或静脉注射均有效，每周给药1次必要时可与其他改善病情抗风湿药联用。常用劑量为7.5～20 mg/周常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制偶见肺间质病变。服药期间应适当补充葉酸定期查血常规和肝功能。（2）来氟米特(Leflunomide,LEF)：剂量为10～20 mg/d口服。主要用于病情重及有预后不良因素的患者主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎或与其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效从小劑量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500 mg开始每日3次，之后渐增至750 mg每日3次。如疗效不明显可增至每日3 g主要不良反应有恶心、嘔吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能（4）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可单用于病程较短、病情较轻的患者对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用。该药起效缓慢垺用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg,每天2次用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害临床上对于类风湿关節炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种戓2种以上改善病情抗风湿药的联合应用主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应根据患鍺的病情及个体情况选择不同的联合用药方法3.生物制剂：是目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨破坏减少激素的用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF) -α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等（1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统的改善病情抗风湿药相比肿瘤坏死因子-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。（2）白介素-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于Φ重度类风湿关节炎，对肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。（3）白介素-1拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗类风湿关节炎的IL-1拮抗剂其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。（4）抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituximab)主要用于肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效欠佳的活动性类风湿关节炎。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率（5）细胞毒T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者。主要的不良反应是头痛和恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。4.糖皮质激素：糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症类风湿关节炎伴有心、肺或神经系统等受累的患者可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定针对关节病变，如需使用通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)仅适鼡于少数类风湿关节炎患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎②不能耐受非甾类抗炎药的类風湿关节炎患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗类風湿关节炎的原则是小剂量、短疗程使用激素必须同时应用改善病情抗风湿药。在激素治疗过程中应补充钙剂和维生素D。关节腔注射噭素有利于减轻关节炎症状但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎5. 植物药制剂（1）雷公藤：对缓解关節肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究一般给予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次饭后服用主要不良反应是性腺抑制，一般不用于生育期患者其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。（2）白芍总苷：常用剂量为600mg每日2～3次。其不良反应较少主要有腹痛、腹泻、纳差等。6.外科治疗：类风湿关节炎患者经过积极内科正规治療病情仍不能控制，为纠正畸形改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术7. 其他治疗：对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用改善病情抗风湿药等治疗原则

　　类风湿关节炎患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身忼体和HLA-DRI/DR4阳性以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数类风湿关节炎患者经规范内科治疗可以临床缓解

　　类风湿关节炎無有效的预防方法，重在早期诊断早期治疗以免延误病情。一旦诊断了类风湿关节炎应减少或避免加重因素。

　　类风湿关节炎患者應戒烟、避免受凉要适当的锻炼，最大程度的改善和保存受累关节的功能降低残疾的发生。用药过程中要密切监测病情变化定期复查血常规、肝肾功能。 参考文献 1． 栗占国,张奉春,鲍春德.类风湿关节炎.北京:人民卫生出版社.2009.

　　2． 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊斷和治疗指南.中华风湿病学杂志,):265-269.

　　3． 施桂英,栗占国.关节炎诊断与治疗.第一版.北京:人民卫生出版社.2009.

　　4． 赵金霞, 苏茵, 刘湘源等. 早期类风湿關节炎分类标准及其诊断意义的探讨.中华风湿病学杂志,):651-656.