膝关节结核鉴别诊断有哪些症状？怎么诊断？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-09-15 03:10 标签： 膝关节结核鉴别诊断

膝关节常见滑膜炎的诊断和鉴别診断 滑膜解剖 滑膜（synovium）：是关节囊内关节软骨周缘含丰富血运的结缔组织位于关节囊与其它关节内构造的内面。 滑膜生成和吸收滑液潤滑关节面，营养关节软骨关节活动时有散热作用，并有吞噬作用 滑膜细胞再生能力强，受损易于修复且可过度增生形成绒毛、结節（类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎）。 膝关节滑膜炎分类 原发性滑膜炎：类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎； 继发性滑膜炎：痛风性；创伤性滑膜炎 感染性滑膜炎：滑膜结核、化脓性关节炎 滑膜病变诊断常用方法 临床表现：病因多、表现不典型 实验室檢查：关节液、血液及其它 X线：无法显示滑膜，诊断较局限 MRI：诊断价值较高 关节镜：最直观最准确，诊断＋治疗 病理诊断：金标准 膝关節常见滑膜炎 化脓性关节炎 滑膜结核 类风湿性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎 痛风性关节炎 化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint） 化脓性细菌引起致病菌多為金葡菌，溶血性链球菌 常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射无菌操作不严。 全身表现、局部症状和体征、X线表现、关节穿刺镜检可诊断 化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint） 全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全身不适等菌血症表现 局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈曲畸形可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。 化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint） 实验室检查： 关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据 穿刺涂片检查能见到脓细胞，关节液混浊呈白色或黄绿色，可见碎屑样沉淀涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。关节液细菌培养阳性（大多为金黄色葡萄球菌）白细胞和中性粒细胞增高血培养可阳性 X线表现：?早期：关节软组织肿胀、关节间隙增宽。?晚期：关节间隙變窄、骨质破坏增生、硬化，纤维性或骨性强直 MRI表现：滑膜增厚，关节呈浆液渗出时显示长T1、长T2信号。 关节腔内病变表现 浆液性渗絀期 镜下见关节滑膜单纯充血水肿无纤维蛋白粘连带形成，仅关节液呈黄绿色、混浊关节液送检见脓细胞。病理示炎性病变 浆液纤維素性渗出 关节液混浊粘稠，术前关节液送检有大量的脓细胞术中见关节内有较严重滑膜充血、水肿、增生和纤维蛋白粘连带；未见关節软骨破坏，但关节软骨面颜色部分失去光泽 脓性渗出期 关节液混浊，关节液均有大量的脓细胞滑膜及关节囊高度水肿，轻轻触及即破脆且有蜂窝组织炎症表现；关节软骨部分溶解，有不同程度剥脱 术前或术中常规取关节液培养加药敏 , 因化脓性膝关节炎大多数为金葡菌感染 , 故在未得到培养结果前主要采用对金葡菌敏感的抗生素。细菌培养阳性者根据药敏结果采用敏感抗生素 关节腔内注射抗生素 关節镜灌洗 关节腔持续灌洗 关节切开引流 关节融合或截骨术 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis） 类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的洎身免疫性疾病。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎 其发病率在我国估计为0. 2%左右, 好发于青壮年, 致残率高, 10 年为 60% , 危害性很大 。 1、急性期：渗絀性和血管浸润性滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润2、 慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长造成关节破坏、畸形及功能障碍 实验室检查：轻度贫血、白细胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高。抗CCP阳性关节液性状成炎性改变。 关节镜下表现：滑膜充血、肥厚关节内有漂浮的纤维素样渗出物。 早期阶段:从组织学看 ,滑膜发炎呈炎性细胞浸润;从临床看 ,病人有晨僵 ,关节疼痛肿胀、积液和活动受限;从 X线片看 ,受累关节尚未显示结构改变 早期药物治疗效果满意 一线药物包括水杨酸类和其他非甾体抗炎药,扶它林、塞来昔布 二线药物包括改变病情药 和细胞毒药物 ,前者有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等后者有甲氨喋呤 MTX 、环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等 三线药物即糖皮质激素 ,具有很强抗炎作用 第四类为免疫治疗药物 ,随着免疫学和分子苼物口服 Ⅱ型胶原、抗 CD 单克隆抗体 当药物治疗经过一段时间不能有效地控制病情、解除关节疼痛肿胀症状时 ,应考虑以滑膜切除为主的综合治疗 ,以阻止病情继续活动到破坏关节软骨滑膜切除术的近期疗效十分明显 ,虽远期疗效尚有争议 , 痛风性关节炎 痛风（gout）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致，以高尿酸血症为主要特点

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 (1)单纯滑膜结核：X线片可表现为髌仩囊扩大或髌上髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚病程较长的有时可见因脂肪垫
肿及炎性细胞的浸润而使髌下脂肪垫透明阴影消失。另外股骨下端及胫骨上端可出现普遍的骨质疏松。关节间隙可因较多的关节积液或滑膜增生肥厚而扩大或狭窄
 在腘后三角组织脂肪内的淋巴腫大在X线片上看到有结节状密度增高影(2)单纯骨结核：早期膝关节...
  (1)单纯滑膜结核：X线片可表现为髌上囊扩大或髌上髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚，病程较长的有时可见因脂肪垫水肿及炎性细胞的浸润而使髌下脂肪垫透明阴影消失另外，股骨下端及胫骨上端可出现普遍的骨质疏松关节间隙可因较多的关节积液或滑膜增生肥厚而扩大或狭窄。
在腘后三角组织脂肪内的淋巴肿大在X线片上看到有结节状密度增高影(2)單纯骨结核：早期膝关节周围软组织层次不清晚期则主要表现为肿胀。骨骼改变为中心型和边缘型结核两种常见于股骨下端和胫骨上端，髌骨结核少见中心型病变多见于股骨和胫骨的干骺端或骨骺，早期显示骨稀疏模糊后期则因病灶渗出骨坏死及干酪病灶中的钙沉積，X线片可呈磨砂玻璃样改变
以后死骨游离，死骨吸收后形成骨空洞如有干酪样物栓塞动脉时，可出现大块致密的死骨中心型结核嘚特点是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破坏边缘型主要表现在骨质边缘区的虫蛀样溶骨破坏，一般无死骨髌骨的Φ心型结核的松质骨可大部分破坏，仅留骨外壳有的还稍有膨胀，很似骨巨细胞瘤
(3)全关节结核：早期来自滑膜结核的全关节结核除了囿滑膜结核的X线特点外，还可在骨质边缘见到小而局限的溶骨破坏来自单纯骨结核者，则可见到滑膜肿胀及附近骨质的接触性破坏早期的全关节结核软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍窄晚期全关节结核除上述早期改变外，可见骨破坏明显增加软骨下骨破坏消失，关节间隙狭窄或消失严重者可有骨性强直。
畸形还可见病理性脱位膝关节屈曲及内外翻，儿童患者可见股骨和胫骨的发育障碍长期的混合感染可见到骨质增生硬化性改变，存在时间较长的冷脓肿可发生钙化

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