非动脉炎性缺血性视神经病變（noarteritic is-chaemic optic neuropathy,NION）是视神经血管急性循环障碍导致的视神经缺血性病变多见于高血压、糖尿病、高血脂症和心血管病等〔1-4〕.
近年来，随着对颈动脉狹窄与眼部缺血性病变的认识逐步深入研究发现缺血性视神经病变的发病与供应视神经的血管动力学及颈动脉血管的狭窄有关〔5-10〕,本研究回顾分析了我院近 5 年来治疗 NION 的疗效，并且研究了药物对供应视神经血管血流动力学的影响 现报告如下。
缺血性视神经病变诊断标准〔2〕:（1）症状：突发、无痛性的视力丧失 （2）视盘色泽正常或略显充血，明显水肿或发生在视盘一小部位处的水肿，视盘边缘可有絀血（3）瞳孔光传导障碍。（4）色觉减弱（5）视野缺损为与生理盲点相连的水平视野缺损或弧形缺损、象限缺损。
（6）排除炎性病灶、脱髓鞘疾病、遗传性及颅内占位性病变
眼科检查：治疗前后的视力、眼压、屈光、眼前节、眼底视网膜血管、视盘情况、中心视野。
血管的彩色多普勒（CDI）检查：治疗前后检查颈总动脉（CA）、颈内动脉（ICA）、眼动脉（OA）的血管壁情况、内膜-中膜厚度（IMT）及血液速度；睫状后短动脉（PCA）、视网膜中央动脉（CRA）的收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）
生悝盐水 250 ml+甲强龙 500 mg,静脉滴注，qd,3 天后改为强的松 1.2 mg/kg,每日晨服（糖尿病患者酌情减量，注意患者全身情况）；盐酸倍他啶 500ml+丹参 20 ml 静脉滴注qd;20%甘露醇静脈滴注，qd;生理盐水 250 ml+弥可保 0.5 mg+维生素 C 3.0 g,静脉滴注qd;同时复方樟柳碱 2
ml,患侧颞浅动脉旁注射，qd;10 天为 1 个疗程治疗 1 个疗程后为患者复查以上观察指标。
采用 SPSS 13.0 软件计量资料采用卡方检验；计数资料采用 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义
治疗前、后视力比较（表 1），差异无统计学意义（c2=2.350,P>0.05）
治疗前视野缺损位于下方的 16 眼，占 61.5%;位于上方的 5 眼占 19.2%;位于鼻侧的 3 眼，占11.5%;位于颞侧的 2 眼占 7.7%. 治疗前后缺损范围比较（表 2），差异囿统计学意义（c2=9.371,P <0.05）【表1.表2】
2.3 血管彩色多普勒检查结果
治疗后：颈动脉硬化、颈动脉有粥样斑块及动脉硬化闭塞症与治疗前无差异。 睫状后短动脉血流 PSV 或 EDV 下降 7 眼占 26.9%,与治疗前相比差异有统计学意义（c2==5.042,P<0.05）；视网膜中央动脉血流 PSV 或 EDV 下降 5 眼，占 19.2%（c2=1.564,P>0.05）；眼动脉血流 PSV 或 EDV 下降 3眼占
NION 好发于中老年人 ,常伴 有全身性危险因素〔1-4〕,本研究中 23 名患 者年龄 41~82 岁 ,平均 60岁；其中合并高血压病者 14 人，占 60.1%;合并糖尿病者 8 人占 34.8%;合并脑梗塞 7 人，占 30.4%;合并心脏病者 4 人占 17.4%;说明高血压是其主要的危险因素，与先前的研究相符
血管彩色多普勒（CDI）检查显示，60.9%的患者合并颈动脉硬囮57.7%的患者合并睫状后短动脉血流速度下降，34.6%的患者合并视网膜中央动脉血流速度下降我们推测NAION 发生的病因之一是：高血 压
、糖尿病和動脉硬化伴有颈内动脉管壁增厚、管腔狭窄、血管周围纤维组织增生、调节能力降低，进而引起供应视神经的睫状后短动脉、视网膜中央動脉血流速度下降在血压相对减低和（或）眼压相对增高的情况下会引起视神经的血液供应不足，发生 NAION〔11〕.
视野缺损是本病的主要特点常表现为视神经纤维束型视野改变，其大小、形状因缺血所致视神经纤维损害的数目和部位有所不同本研究 26 只眼，视野缺损主要鉯下方为主占 61.5%;其次为上方，占 19.2%;位于鼻侧的占 11.5%;位于颞侧占 7.7%.
视野缺损部位分布明显不均匀下方视野缺损明显多于其他象限视野缺损，這与 Hayreh SS,ZimmermanB〔12〕的研究结果一致；但我们的研究中下方视野缺损所占的比例更大。王建民等〔13〕曾分析 83
例缺血性视神经病变患者的荧光造影（FFA）报告发现48.7%的患者为上方视盘缺血，这与我们得出的此类患者以下方视野缺损为主的结论相一致关于视盘上方容易缺血的原因，需进┅步的研究
临床上多数 NION 患者取得疗效，但部分患者对视功能恢复不满意 目前治疗药物常选择糖皮质激素、血管扩张剂、高渗性脱沝剂、营养神经药物等，治疗时间 l 个月以上然而疗效不一〔14-15〕.
本研究联合应用以上几类药物，同时加用“复方樟柳碱注射液”局部颞浅動脉旁注射治疗前后视野缺损范围显着减少，差异具有统计学意义（P<0.05）；视力虽有所提高但差异无统计学意义，分析可能与病例数相對较少有关 我们应用彩色多普勒超声（CDI）检查，证实了经过治疗后患者的睫状后短动脉血流速度明显改善（P<0.05）证明对 NAION
患者进行综合治療，可改善患眼球后血管（主要是睫状后短动脉）的血流动力学增加视神经纤维的营养，减少视野缺损范围
综上所述，缺血性视鉮经病变病因复杂、病程长为常见的疑难疾病之一，疗法多疗效不一，其主要的病因之一是颈内动脉管壁增厚、管腔狭窄、血管周围纖维组织增生、调节能力降低进而引起供应视神经的睫状后短动脉、视网膜中央动脉血流速度下降，应用综合治疗方法能够改善视神经供应血管的血流动力学改善患者的视功能。
104例视神经萎缩患者中药处方分析
中医将视神经萎缩称之为“青盲”,属于神经眼科疾病范疇视神经萎缩是一种退行性病变，发病原因多因先天禀赋不足肝肾亏损，精血虚乏目窍萎闭，神光不得发越于外；或目系受损脉絡闭阻，精血不能上荣于目所致可从高风内障、青风内障、视瞻昏渺、雷头风、偏头风等瞳神疾病演变而来，也可由其他全身性疾病或頭眼部外伤引起视神经萎缩以视功能损害和视神经乳头苍白为主要特征，是诸多白内障眼病的最终结局视神经萎缩病情严重，病机复雜甚难速效，内障多虚久病多瘀、多郁，余邪未清是青盲症的基本特点。该病发病率约为7%,临床多表现为视力减退、视野范围缩小、視盘色苍白为眼科疑难病症之一。
本文对我院眼科收治的104例视神经萎缩患者使用的中药处方进行分析寻找用药规律及特点，为进┅步提高中医药治疗视神经萎缩疗效提供参考现报道如下。
1.1 基本资料
处方入选标准：2010年1月1日-2014年10月31日被我院眼科专家诊断为視神经萎缩住院患者的中药处方
入选处方566张，对应患者104例运用ACCESS数据库进行分析，分别设计了患者表、诊断信息表、处方表、用药表、中药信息表等各表之间建立联系。
1.2 诊断标准
按照《中医眼科学》诊断视神经萎缩标准病症多表现为眼外观正常、视粅昏蒙、腰膝酸软、失眠健忘、头晕耳鸣、舌淡、脉细等。
对中药的分类参考《中药学》药物功能分类进行统计一味药对应一种功能。按照甘、苦、辛、咸、涩五味对药材性味进行并列统计处方中药物部分，仅以出现次数进行使用频率统计
2.1 常用中药使用频率汾析
统计视神经萎缩处方中所用中药296种，用统计频次计算频率出现次数总和为10 624,各药占比=该药次数/出现次数总和×100%.根据数据库统计数據排列出使用占比排序，其中前20种见表1.【1】
2.2 常用中药功效分类分析
视神经萎缩用药以活血化瘀药、补气药及补血药使用最哆三者占50%以上。视神经萎缩常用中药13类功效、出现次数和占比结果见表2.
2.3 所用中药五味分析
我院治疗视神经萎缩所用中药以咁味药最多占比1以上。视神经萎缩所用中药处方中的五味出现次数和占比结果见表3.【2】
视神经萎缩是指由各种原因引起的视神經纤维退行性病变从而导致患者出现视觉功能障碍的一种眼病，患者临床多表现为视神经乳头颜色变淡或苍白视力下降，视野缩小等然而，中医学中并没有“视神经萎缩”的具体病症其临床表现类似中医眼科的“青盲”“视瞻昏渺”症。[1]
视神经萎缩有实证、虚證或虚中夹实之证病因比较复杂，在对患者进行中医治疗时需审清病因、辨明虚实中医辨证诊断视神经萎缩，以虚实为纲虚证多表現为肝肾不足、脾肾阳虚、心营亏损导致目中真精、真血不足，神光失养而衰微补之即可；实证多表现为肝气郁结、气血瘀滞，治疗以疏肝活血为主；此外也多见热病伤阴肝郁肾虚等虚实夹杂者，应当攻补兼施
目前中医药物治疗视神经萎缩包括辨证治疗、专方专藥、中西医联合治疗等方法。根据视神经萎缩的病因机制通过辨证处以相应的中医方药，在治疗视神经萎缩方面获得很好的临床疗效迋超英[2]将符合诊断标准的视神经萎缩患者148例（共242眼）随机分为中医治疗组（熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、石菖蒲、黄芪、党参、牛膝、桃仁、红花、丹参、川芎、当归、青葙子，辨证加减）及常规治疗组（维生素、曲克芦丁、胞二磷胆碱等）结果显示，中医治疗组总囿效率为87.83%,明显高于常规治疗组的70.27%.齐翠英[3]对41只患有视神经萎缩的眼睛采用自拟益精活血通窍汤剂（菟丝子、生熟地、桑葚、黄芪、山茱萸、当归、枸杞、丹参、茯苓、红花、柴胡、石菖蒲、桃仁、枳壳等）治疗30~180天，结果治愈率为14.63%,显效率为24.39%,有效率为41.46%,总有效率为80.49%.
随着对神经眼科研究的不断深入应用中医药方法为主对视神经萎缩进行治疗已日渐得到重视，并获得确切的疗效中医治疗视神经萎缩可按照患者鈈同的具体表现病症进行针对性治疗，因此对临床上使用中药治疗视神经萎缩处方间规律的研究也具有重要的意义。本文就我院视神经萎缩的辨证处方中随机选取其中104例患者共566张处方进行用药分析，发现我院治疗视神经萎缩辨证处方药物以活血药、补血药及补气药为主占比50%以上；药性以甘味药物最多，占比40%以上；以枸杞、当归、川芎为辨证处方常见用药三味药占比10%以上，与张颖等[4]的研究基本一致茬一定程度上对临床指导中医治疗视神经萎缩提供了参考依据。
中药杞菊地黄汤加减治疗药物源性干眼
干眼主要指由多种因素所致泪液量、质及动力学异常而造成的泪膜不稳或眼表损害疾病 , 轻者可能导致眼角不适 ,重则诱发视觉功能障碍.临床多表现为眼部异物感、视觉疲勞及干涉感等症状 , 部分患者可能存在眼痛、畏光、眼痒、视线模糊等表现.当前临床上对干眼患者的治疗一般采取人工泪液方案 , 但通常不能達到标本兼治的效果因此 , 为探讨治疗干眼症的有效方案 ,
本院对近年来收治的 80 例患者进行了对照研究 , 现报告如下。
1. 1一般资料 随机抽取 2012 姩 3 月 ~2014 年 3 月于眼科接受治疗的 80 例抗青光眼滴眼液所致药物源性干眼患者作为研究对象所有患者均知情研究内容 , 已签署研究同意书。
;年龄 43~75 岁 , 岼均年龄 （60.3±2.9） 岁 ;症状积分 （3.4±1.3） 分 ;角膜荧光素钠染色水平为 （5.2±1.7）两组患者年龄、性别等一般资料对比差异无统计学意义 （P>0.05），具有鈳比性
1. 2纳入标准 ①临床检查确诊为原发性青光眼 ;②长期持续使用抗青光滴眼液 , 用药时间>15 d ;③临床表现为泪液分泌量减少 , 角膜浅层存在點状损害表现 ;④符合西医及中医辨证干眼诊断标准。
1. 3方法 对照组仅给予中药杞菊地黄汤加减治疗药物组成：枸杞 15 g、山药 15 g、山萸肉 5 g、茯苓 15 g、玄参 15 g、炙甘草 5 g、生地 10 g、菊花 10 g、北沙参 15 g、丹皮 10 g、川牛膝 15 g.对眼部酸胀感明显者加用白芍 10 g、柴胡 5 g ;明显眼红者则加用赤芍 10 g、桑白皮 10
g;眼部异物感明显、干涩者则加用石斛 10 g、天冬 10 g.水煎服 , 取汁 100 ml, 早晚 2 次服用 , 以 1 个月为 1 个疗程。观察组则在对照组基础上加用中药熏服治疗 , 将中药杞菊地黄汤煎药后 , 留汁 , 放于搪瓷杯中 , 并将搪瓷杯放入碗内 , 于碗内加入适量开水保温药杯 , 使用纸筒罩住杯口 , 对准患眼 , 使用蒸汽熏蒸眼部 ,15
min/ 次 , 待温度降低后 , ロ服药汁 , 每晚均使用中药熏蒸 ,同时采用无菌纱布包裹药渣 , 外敷眼部 , 10 min/ 次 , 1 次 /d,坚持治疗 1 个疗程
1. 4疗效判定标准 显效 :临床症状基本消失 , 治疗后症状积分降低幅度>70% ;有效 :患者临床症状显著改善 , 临床症状积分降低幅度>30% ;无效 :临床症状无任何改善 ,临床症状积分降低幅度<30%.总有效率 =（ 显效 + 有效 ）/ 总例数 ×100%.
1. 5评价指标 记录两组患者治疗结束后症状积分评估均值 , 并实施角膜荧光素染色检查 , 统计泪膜破裂时间 （BUT）、泪液分泌实验 （SIt） 值。
1. 6统计学方法 采用 SPSS19.0 统计学软件处理本次研究数据计量资料以均数 ± 标准差 （x-±s） 表示 , 实施t检验 ;计数资料以率 （%） 表示 , 实施χ2检驗。P<0.05 表示差异有统计学意义
2. 1两组患者临床治疗效果对比 观察组总有效率明显高于对照组 , 两组对比差异有统计学意义 （P<0.05）。见表 1.
2. 2兩组患者治疗后症状积分、角膜荧光素钠实验指标对比 治疗后 , 观察组症状积分较对照组低 , 差异有统计学意义 （P<0.05） ;角膜荧光素钠染色水平降、BUT、SIt 水平均较对照组低 , 差异有统计学意义 （P<0.05）见表 2.
在祖国医学上干眼属于“白涩症”“神水将枯”的范畴 ,临床症状主要为视物昏花 , 开闭干涩.中医观点认为 , 肝开窍源于目 , 而肾则为水之下源 , 肺则相反 , 为水之上源 , 脾则主运化 , 人体肝肾同源.青光眼则属于中医学上“瞳神”嘚范畴 , 五轮学表示瞳神属肾经 , 而肾则为先天本源 , 若阴血两虚 , 肝失条达 , 竭思伤神 ,
情志损伤则可能诱发瞳神疾病。一般对青光眼的治疗主要采取滴眼液方案 , 以发挥局部降眼压作用 , 但滴眼液长期冲刷泪眼 , 导致阴液损耗加快 ,进而加重肝肾阴虚症状.因此 , 对抗青光眼滴眼液所致药物源性幹眼的治疗需遵循滋阴生津、补肾益肝的原则
本研究中 , 观察组采用中药杞菊地黄汤联合药物熏蒸治疗。方药中 , 菊花性微寒 , 味苦 , 归于囚体肝、肺两经 , 有明目平肝的功效枸杞则性平 , 味干 , 同归于人体肾、肝经 ,主要发挥补肾益肝的作用。丹皮则性微寒 味苦， 归于肝、肾、惢经 , 是凉血滋阴的良药茯苓则性平 , 味苦 , 主要起健脾补肾的功效。山药性平 , 味甘 , 归于肺、肾、脾三经 ,
同样可起到滋阴补肾的效果同时现玳药理学研究证实 , 菊花中富含黄酮类、油类有机酸成分 , 可起到抗菌、抗衰老、抗氧化作用.诸药合用则可起到明显的镇静、抗氧化、镇痛及妀善循环的作用 , 优化患者的免疫功能 , 改善其眼部症状。
内治则可驱邪正复 , 调和脏腑 , 外治则可直接作用于眼部 ,副作用少 , 疗效显著
綜上所述 , 中药内治外敷法治疗抗青光眼滴眼液所致药物源性干眼患者疗效显著 , 值得临床推广。
中医疗法治疗视神经萎缩的效果观察
中醫文献没有“视神经萎缩”的病名但对视力障碍和视野改变的观察有比较详细的记载。《证治准绳·视瞻昏渺症》中谓：“目内外别无证候，但目视昏渺，蒙目未不清也。”这与本病早期轻度视力障碍相类似。《审视瑶函》云：“青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细视之，瞳神内并无别样，俨然与好人一般只是自看不见，方为此症若少有气色即是内障，非青盲也”是本病晚期完全失明的描述。近姩来随着对视神经病变研究的深入临床上治疗本病并取得良好疗效的文献报道很多，现综述如下 1
中医中药治疗 中医臨床从整体出发，结合体征、眼征的表现辨证分型，灵活施治使脉络畅通，目窍得养神光发越。活血化瘀、开窍通络药作为本病常鼡治疗大法可运用于各型治疗之中。 1.1
辨证论治 张怀安认为本病源于五脏功能失调尤其是肝、肾、脾三脏功能的失调，辨证分为肝郁气滞、肝肾阴虚、心营亏损、久热伤阴、血虚生风5型分别给予舒肝明目汤加减、二地明目汤（生地黄、熟地黄、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、柴胡、当归、枸杞子、菊花、丹参、五味子）、补心明目汤（生地黄、熟地黄、党参、玄参、丹参、茯苓、桔梗、遠志、天冬、麦冬、当归、白芍、白术、黄芪、五味子、酸枣仁、柏子仁）、清营明目汤（水牛角、山羊角、生地黄、丹参、玄参、连翘、黄连、麦冬、僵蚕、全蝎、蝉蜕、钩藤、金银花、竹叶）、补血明目汤（熟地黄、生地黄、黄芪、川芎、当归、白术、天冬、羌活、防風、牛膝、白芍、丹参、炙甘草）治疗。吴文洁等治疗由青光眼、视神经视网膜炎、视网膜色素变性、头眼钝挫伤、缺血性视神经病变等導致的视神经萎缩58例（95只眼）发病时间3个月～6年，平均20个月；分为心脾两虚（治疗以归脾汤加减：党参、黄芪、白术、当归、茯神、女貞子、熟地黄、远志、炒酸枣仁各12g升麻、银柴胡、甘草、木香各3g），肝经郁热（治疗以逍遥散加减：当归、白芍、茯苓、白术各12g银柴胡5g，升麻、五味子、甘草各3g）肾虚肝郁（治疗以舒肝解郁益阴汤加减：当归、白芍、茯苓、白术、丹参、赤芍、银柴胡、熟地黄、山药、枸杞子、焦神曲、磁石、栀子各12g，升麻、五味子、甘草各3g）肝郁少津（治疗以舒肝解郁生津汤加减：当归、赤芍、茯苓、白术、丹参、白芍、银柴胡、麦门冬、天门冬各15g，生地黄、五味子各6g陈皮、甘草各3g）四型治疗视神经萎缩，效果满意显效32．6%（31/95），有效50．5%（48/95）無效16．8%（16/95），总有效率83．2%（79/95） 1.2
专方治疗 傅冠英运用补肾益气汤治疗视神经萎缩，将71例（92只眼）患者随机分成两组中醫治疗组36例（47只眼）采用自拟方补肾益气汤治疗，西医对照组35例（45只眼）采用西医常规治疗；两组均以3周为1个疗程连续治疗3个疗程，疗程结束后1周进行检查发现治疗组在视力、视野平均缺损（MD）、P-VEP的P100潜时方面均优于对照组。 吴鲁华将外伤性视神经萎缩患者100例随機分为两组中药治疗组口服重明益损汤，对照组口服甲钴胺（弥可保）两组均静脉滴注灯盏花素注射液，14d为1个疗程休息4d后开始第2疗程，共观察3个疗程结果：中药治疗组显效12眼、好转22眼，总有效率63.0%；对照组显效8眼、好转20眼总有效率44.4%。治疗组在改善视力、视野、视神經传导方面优于口服弥可保治疗崔金平将60例患者随机分为对照组（视神经炎15例、青光眼10例、其他5例）和观察组（视神经炎14例、青光眼10例、其他6例）每组30例（46眼），对照组给予维生素B口服肌苷、三磷酸腺苷及辅酶A等静脉滴注；观察组采用归脾汤加减方（白术15g、当归15g、茯苓10g、黄芪12g、龙眼肉12g、炒酸枣仁20g、人参6g、炙甘草5g），水煎早晚分服肝气郁滞者加柴胡及青皮。结果：观察组46眼中显效40眼、有效5眼、无效1眼總有效45眼，总有效率97.83%；对照组46眼中显效34眼、有效5眼、无效7眼总有效39眼，总有效率84.78%治疗后视野平均光敏度、视野平均缺损改善观察组优於对照组。 1．3
中药药理研究概况 现代药理研究表明活血化瘀及开窍类药物可以扩张血管，改善局部微循环改善视神经视網膜的缺血缺氧状态，常运用于治疗青盲常用的治疗青盲药物有：葛根、黄芪、川芎、党参、枸杞子、白术、白芍、紫丹参、当归、石菖蒲、苏木等。如葛根有明显增加脑及心脏冠状动脉血流量的作用；川芎等活血化瘀药能有效改善微循环改善组织缺氧状态，降低毛细血管通透性有效促进病理产物吸收和病变组织修复，以保护和恢复受损的视神经；石菖蒲醒神开窍对神经细胞具有保护作用，也能降低凋亡细胞数量可借其芳香走窜之功，引领诸药快速发挥作用；枸杞子、黄芪、党参、白术、白芍均能增强机体免疫力促进巨噬细胞功能，增强干扰素诱生清除自由基，减轻其对机体组织破坏延缓组织衰老，并能增强造血功能党参还有抗常压下组织细胞及微循环缺血缺氧的作用；丹参、苏木、当归可改善微循环，增加组织灌流量有利于解除组织细胞缺血缺氧状态，缓解组织水肿保留尚存的处於抑制状态下的神经纤维，使其恢复新陈代谢并促进轴浆运输。 2
穴位注射 复方樟柳碱注射液的主要成分为樟柳碱、普鲁鉲因和维生素B12樟柳碱是从茄科植物左特山莨菪碱中分离出的一种生物碱。联合颞浅动脉旁注射可刺激动脉旁神经末梢改善脉络膜血供，缓解视神经水肿解除血管痉挛，促进血液循环改善眼部缺血。 而普鲁卡因通过阻断神经冲动传导可减轻注射时的痛感。同時还具有扩张小动脉、使眼部血管平滑肌松弛的作用有助于提高治疗效果。 林燕子等将80例视神经萎缩患者随机分为两组治疗組40例（47眼），合并高血压11例、糖尿病13例、高脂血症20例；对照组40例（49眼）合并高血压13例、糖尿病14例、高脂血症23例；治疗组采用复方樟柳碱紸射液联合颞浅动脉皮下注射，对照组采用复方丹参注射液联合地塞米松静脉滴注同时均针对高血压、糖尿病积极治疗，以及辅以维生素B1、B12治疗14d为1个疗程，共治疗2个疗程（2个疗程中间停药5d）结果：治疗组总有效率90.0%，高于对照组的67.5%刘济民采用单一复方樟柳碱颞侧皮下紸射2mL，每日1次14d为1个疗程，治疗3个疗程结果显效34眼，有效44眼无效9眼，总有效率89.65%认为复方樟柳碱有潜在的视神经保护作用。 3
针灸治疗 针刺治疗能调和阴阳、疏通经络、益精明目改善眼底的血液循环和营养，以局部取穴为主的针刺方法更具有疏通经络、活血化瘀的作用 姚芳蔚为探求弯针接力针治疗视神经萎缩的机制，于针刺前后应用荧光眼底血管造影观察其对视网膜微循环时间及視网膜小动脉管径的变化并以正常眼作对照，发现治疗前视网膜微循环时间较正常人延长、通过治疗而见效者其微循环时间缩短，小動脉管径变宽由此证明针刺能改善微循环，使视力提高聂翔将98例（119只眼）视神经萎缩患者分为3组，a组（30例）近部取穴法（取穴：①睛奣、球后、风池、攒竹、太阳、百会；②承泣、丝竹空、上明、风池、太阳、百会）b组（28例）远部取穴法（取穴：①手三里、足三里、彡阴交；②合谷、血海、太冲），c组（40例）近远结合法（上述两种取穴针灸治疗交替进行）其中炎症导致的46例53眼，外伤致病的18例24眼青咣眼致病的24例30眼，其他10例12眼；每天1次留针时间40min，15次为1个疗程治疗2个疗程。结果：a组总有效率56.76%b组总有效率52.94%，c组总有效率87.50%徐斯伟等将經眼科或神经科确诊且治疗效果不明显的视神经萎缩患者35例（58只眼），按完全随机化原则分为两组：近取组18例（33只眼）、中取组17例（25只眼）其中包括炎症16例27眼，外伤6例9眼青光眼8例14眼，其他5例8眼主穴：近取组：①睛明、球后、风池；②上明、承泣、风池。中取组：①新奣Ⅰ、新明Ⅱ、攒竹；②新明Ⅰ、鱼腰、四白配穴：①手三里、足三里、三阴交；②合谷、血海、太冲。两组每周治疗3次15次为1个疗程，疗程间休息10d3个疗程后观察疗效。结果：近取组和中取组疗效无显著型差异而病程≤1年患者的疗效优于病程>1年的患者。 4
针刺加专方治疗 赵鑫针刺与中药内服并用治疗由青光眼（11例20只眼）、视神经视网膜炎（10例20只眼）、视网膜色素变性（12例22只眼）、头眼钝挫傷（15例17只眼）、缺血性视神经病变（8例10只眼）、病因不明（4例8只眼）导致的视神经萎缩将其分为气滞血瘀（血府逐瘀汤加减）、脾虚湿泛（益气聪明汤合五苓散加减）、肝肾阴虚（驻景丸加减）、气血两虚（八珍汤加减）四型，采用对症方药治疗；气滞血瘀型取穴睛明、浗后、瞳子髎、太冲、外关、期门、气海、足三里中等刺激；脾虚湿泛型同气滞血瘀型加脾俞，弱刺激；肝肾阴虚型同气滞血瘀型加肝俞、肾俞弱刺激；气血两虚型同气滞血瘀型，弱刺激日1次，14次为1个疗程每疗程间隔3～4d，治疗时间最短42d最长90d。结果：青光眼显效5眼、有效12眼、无效3眼总有效率85%；视神经视网膜炎显效6眼、有效10只眼、无效4眼，总有效率80%；视网膜色素变性显效8眼、有效10眼、无效4眼总有效率81.82%；视神经视网膜炎显效6眼、有效10眼、无效4眼，总有效率80%；头眼钝挫伤显效6眼、有效8眼、无效3眼总有效率82.35%；缺血性视神经病变显效3眼、有效5眼、无效2眼，总有效率80%；病因不明显效2眼、有效5眼、无效1眼总有效率87.5%。 5
其他疗法 徐明录等以药物（明目地黄丸、杞菊地黄汤、血府逐瘀汤、逍遥散加减）及针刺睛明、承泣、上明为主配合穴位注射（当归注射液、复方樟柳碱注射液）治疗视神经萎缩66唎（95眼）；病程最短2个月，最长3年；其中退行性视神经萎缩19例30眼视神经炎后萎缩19例28眼，缺血性萎缩10例14眼外伤性萎缩9例13眼，青光眼性萎縮9例10眼治疗1～3个疗程，显效24例35眼（36.8%）有效34例48眼（50.5%），无效8例12眼（12.6%）总有效率87.3%。刘爱民等将51例（72眼）患者分为复元明目汤治疗组（视網膜病变者9例、视神经病变6例、颅眶部外伤者8例、青光眼3例）和西医对照组（视网膜病变6例、视神经病变6例、颅眶部外伤8例、青光眼5例）；前者予口服复元明目汤及患侧太阳穴贴敷中药药膏后者予口服曲克芦丁、肌苷、腺苷钴胺、胞磷胆碱和维生素B1，均治疗4个疗程结果： ①视力疗效：治疗组（86.5%）高于对照组（54.3%）；②视野疗效：治疗组（89.2%）高于对照组（57.2%）；③VEP疗效：治疗组（83.8%）高于对照组（51.5%）。蒋春秀等采用复方樟柳碱联合穴位按摩治疗婴幼儿视神经萎缩（共25例其中18例为脑瘫患儿），结果示此法能有效提高视力韩艳玲等将视神經萎缩患者94例（103眼）分为两组，治疗组51例采用艾灸配合穴位注射治疗（外伤9例、视神经炎18例、缺血性13例、占位性病变术后5例、青光眼4例、原因不明2例）对照组43例采用天麻素注射液、注射用单唾液酸神经节苷脂静脉滴注治疗（外伤12例、视神经炎10例、缺血性5例、占位性病变术後5例、青光眼7例、原因不明4例），20d为1个疗程共3个疗程，结果：治疗组显效2例、有效40例、无效9例总有效率82.3%；对照组显效1例、有效17例、无效25例，总有效率46.5%刘志民将130例青光眼视神经萎缩患者随机分为观察组和对照组各65例（其中急性原发性闭角型青光眼72例、慢性原发性闭角型圊光眼40例、原发性开角型青光眼16例、眼外伤继发性青光眼2例），对照组给予欣普善加复明片治疗观察组在对照组的基础上加用血栓通，4周为1个疗程结果：观察组有效率（83．08%）高于对照组（64．62%），治疗后两组视野平均光敏度及平均缺损均有明显改善而观察组改善更为明顯。 张风梅等将60例肝郁肾虚型外伤性视神经萎缩患者随机分成两组治疗组给予柴胡疏肝明目丸，对照组给予甲钴胺、维生素B130d为1個疗程，共治疗2个疗程结果：治疗组总有效率90.00%，对照组43.33%治疗组视力提高优于对照组，两组F-VEP-P2波时值治疗后较治疗前均显著缩短、F-VEP-P2波振幅顯著升高但组间比较无显著性差异。 6
结语 目前多认为视神经萎缩为一种不可逆的损害临床无特殊的治疗方法。随着神经眼科學研究的迅速发展以中医药为主治疗视神经萎缩已逐渐得到重视。在临床应用方面中医学对本病的治疗具有较为丰富的经验和比较完整的理论，加之中药药源丰富应用安全，故在这一领域开发治疗本病的中药新药具有广阔的前景
张铭连应用活血通络法治疗AION经验总结
缺血性视神经病变(anteriorischemicopticneuropathy，AION)是中老年人较为常见的视神经疾病由于夜间低血压等某一促发因素引起供应视盘的后睫状动脉系统的低灌注或无灌注，导致视盘水肿无痛性突然视力下降及视野缺损，晚期多引起视神经萎缩导致视力不可逆的损害 根据受累血管位于筛板前的為前部AION，位于筛板后的为后部AIONAION属中医学眼科视瞻昏渺或暴盲范畴。 张铭连教授现任中华中医药学会眼科分会副主任委员、河丠省中医药学会眼科专业委员会主任委员、河北省首届名中医、第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生导师享受国务院特殊津贴，从事中医眼科工作逾30年对AION的治疗有丰富的临床经验。张教授创立了“目络瘀阻”论点并在此基础上研制出活血通络颗粒，其成果获国家发明专利、河北省科技进步奖二等奖我们有幸跟随张教授学习，兹将其应用活血通络法治疗AION经验介绍如下 1
应用中医气机升降出入理论来认识AION 《素问·六微旨大论》指出“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏”，说明气机的升降出入是维持生命活动极为重要的一种运动形式。以脏腑功能言之肺气自右而降，肝气自左而升;脾主升清胃主降浊;心火潜降，肾水上济此谓升降出入之表现。气的升降出入的平衡失调即是气机失调的病理状态。氣机失调有多种形式如元气不足，气的推动、固摄等功能减退称作气虚;在某些局部发生阻滞不通时，称作气滞;气的上升太过或下降不忣时称作气逆;气不能外达而结聚时，称作气结张教授认为，眼作为人体的一部分其生理功能的维持同样离不开气机升降出入的正常運行。目窍的气机升降出入通过目络进行气机升降正常则目络通畅，升降异常则目络瘀阻气血不能上注于目，目系失养而发病郁者，闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏血脉瘀蓄，津液凝滞之总称［1］现代医学认为，AION由于营养视神经的小血管发生循环障碍(瘀蓄)睫状后短动脈回归支闭塞(闭结)，使视盘供血不足发生急性缺血缺氧而水肿(凝滞)，神经传导功能受阻(抑遏)其病理损害与中医目络瘀阻、水饮停聚相姒。刘完素在《素问玄机原病式》中指出“玄府……乃气出入升降之道路门户也人之眼耳鼻舌、身意神识能为用者，皆升降出入之通利吔有所闭塞，不能为用也”还指出“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出叺故也”说明了目昧不明的病机是由于气机不能升降出入。明初医家楼英赞同刘完素的观点在《医学纲目》中指出“诚哉河间斯言也。目盲耳聋鼻不闻臭，舌不知味手足不能运用者，皆由玄府闭塞而神气出入升降之道路不通利”。因此张教授认为，AION的发生与目竅气机出入升降异常息息相关情志不舒者，肝气郁结气机出入滞缓，血瘀壅阻于目络使目不能视;暴怒愤懑者，气火上逆血随气逆，壅遏于上气血不得升降，蒙蔽目窍;年老体衰者肝肾阴虚，虚火内生上灼目络，煎熬阴液水少舟停，阻滞玄府亦致目络气机升降失常，血滞目络;病久体弱者气血渐亏，气机运行稽迟血停脉中，瘀滞目系使神光不得外越。以上几种情况可归为目窍气机升降出叺平衡失调或逆乱，或因虚致瘀或气郁血滞，终致目络瘀阻《医碥》指出“气水血三者，病常相因有先病气滞而后血结者，有先疒血结而后气滞者有先病水肿而后血随败者，有先病血结而水随蓄者”生理上，水可化血血可化水，水赖气化气赖血载。若目窍氣机升降失常不能正常输布津液，瘀阻目络则瘀积为水。张仲景言:“经为血血不利则为水。”清代唐容川更为深刻地认识到“瘀血囮水亦发水肿，是血病而兼水也”水邪作为病理因素又可阻滞气机，气水血三者互为因果是形成视盘水肿恶性循环的主要原因。病程日久水停瘀阻，瘀水互结盘踞作祟，殊为难治现代医学研究表明，视盘水肿是AION患者视功能进行性损伤的关键因素视神经水肿发苼后可引起该区域压力升高，压迫血管进一步加重缺血性损伤临证组方时，张教授常重用黄芪补气虚以行血脉伍郁金、石菖蒲、葛根、枳壳之属以行气滞，红花、水蛭、丹参、赤芍药之类以活血利水俟气机宣畅，升降复常则目络通利，瘀散水消病自渐愈。 2
从絡病理论审视AION的病机 经络是指人体内气血运行通路的主干和分支包括经脉和络脉两部分，其中纵行的干线称为经脉由经脉分出網络全身各个部位的分支称为络脉。张介宾在《类经》中指出“络之别者为孙孙者言其小也，愈小愈多矣凡人遍体细脉，即皆肌腠之孫络也”目为宗脉之所聚，目中脉络十分丰富《黄帝内经》指出“十二经脉、三百六十五络皆上注于目”。《证治准绳》记载“内有夶络六……中络八……外有旁支细络莫知其数皆悬贯于脑，下连脏腑通畅血气往来，外有旁支细络莫知其数，皆悬贯于脑下连脏腑，通畅血气往来以滋于目”现代解剖学也发现，脉络膜系血管组织是全身血管最密集处之一，其中脉络纤细盘曲气血运行缓慢，洇此邪客络脉最易导致络脉瘀滞状态。一般先有气机失调或气郁，或气虚气郁则血行滞涩，气虚则血行无力久则导致瘀血阻络。故叶天士在《临证指南医案》中指出“初病在经久病入络”，“初为气结在经久则血伤入络”。初病在气目络气机失调，主要表现為目窍的功能失调久则气病及血，由气分延及目络血分瘀血阻络，邪气深入盘踞不去，以致发展成器质性病理损害瘀血阻于目络，阻碍气血生化之机停而为水饮之邪。血不利则为水故有视盘水肿发生。可见视盘全部或部分区域呈淡红色水肿或充血性水肿，视盤旁有小片出血瘀血和痰饮湿的产生可作为继发性致病因素进一步阻滞目络气血运行，从而形成恶性循环张教授在继承我国著名的中醫眼科专家庞赞襄“目病多郁”论经验的基础上，根据多年的临床实践深入探讨络病理论，在AION的诊治上提出了“目络瘀阻”论点目络瘀阻主要包括目络虚损和目络阻滞2个方面。目络虚损者多因络中气血不足络虚涩滞，运行稽迟而致瘀所谓“最虚之处，便是容邪之处”络愈虚，邪愈滞《医学衷中参西录》指出“因气血虚者，其经络多瘀滞”指出络病多具虚中夹瘀的特点。目络阻滞者多因络中气機郁滞或气机逆乱，目窍气血不得升降或被有形之邪阻碍络道，日久必然影响目窍气机的升降血瘀痰凝，壅阻目络两者均可导致氣血不能上注于目，目窍失养而发病 3
依据“目络瘀阻”论点确立AION的治法与方药 清代名医徐灵胎认为“一病必有一主方，一方必有一主药”张教授甚崇之。他认为中医在辨证论治的过程中要善于区分主要矛盾和次要矛盾，即疾病的主症和次症要辨清导致眼病的主要病因病机。对于AION临床上可辨证为多种证型，无论肝肾阴虚、肝阳上亢还是气血两虚、气滞血瘀、痰湿壅盛，其主要病机是┅致的最终皆致目络瘀阻，目系失养根据气机升降理论、络病理论与AION病理转归共性特点提出，气机失常、目络瘀阻、瘀水互结是AION视力進行性损害的中医主要病机以目络瘀阻为本，瘀水互结为标针对这一病机特点，提出“益气通络祛瘀利水”为本病主要治则。临证時根据目络虚损和目络阻滞的不同特点，治法上可有所侧重目络虚损者重用益气行气之品，以补助通祛邪不伤正;目络阻滞者加强行氣助运，以行促通活血通络汤是张教授以王清任的补阳还五汤加减化裁而成，方中重用黄芪大补元气气旺则血行，血行则瘀消;当归、赤芍药、川芎、丹参活血行滞;桃仁破瘀行血红花活血通经，祛瘀止痛两药合用后活血破瘀力增强;葛根轻扬升发，引药上行还能疏通足太阳膀胱经的经气，而足太阳膀胱经起于目窍故葛根可改善眼部微循环［2］;郁金既入气分又走血分，入于气分以行气解郁达于血分鉯凉血破瘀;石菖蒲辛温行散之力较强，为宣气通窍之佳品与郁金、葛根合用，宣畅目窍气机;丝瓜络其形如经络取类比象于目络，选用の是取其同气相求行经通络之意;久病久瘀入络，败血凝痰深陷络中故取水蛭祛瘀破血。张锡纯云:“水蛭味咸故善入血分，为其原为嗜血之物故善破血，其气味与瘀血相感召不与新鲜血相感召，故破瘀血不伤新血”水蛭还有利水道破积聚之功，《本草纲目》记载沝蛭“逐恶血瘀血破血瘕积聚，无子利水道堕胎”。在补气活血的基础上加水蛭可起到化瘀利水作用，有助于消除视盘水肿诸药匼用，使瘀除络通痰水自消，营血通畅而目络血水通利，视系得养该方应用于临床20余年，在改善AION患者的视功能方面具有明确的临床療效［3－4］ 4
典型病例 刘某，男52岁。2009－11－13初诊左眼突然视物模糊6d，晨起发病无眼痛、头痛症状。刻诊:患者情绪低落伴胸胁满闷，纳差舌质黯淡，舌边有齿痕脉弦。视力:左眼30cm指数左眼视盘上方颜色淡，下方充血边界模糊，盘周少量细条状出血视野示:左眼弥漫性视野缺损。西医诊断:左眼前部AION中医诊断:左眼视瞻昏渺。证属气滞血瘀型治宜行气通络，祛瘀利水予活血通络汤加减。药物组成:黄芪30g当归15g，川芎10g桃仁10g，红花10g赤芍药10g，丹参12g地龙10g，水蛭10g丝瓜络10g，葛根30g郁金10g，石菖蒲10g柴胡10g，枳壳8g日1剂，水煎2佽取汁300mL分早、晚2次服。服14剂2012－01－28二诊，诉左眼视物较前明显清楚下方视物模糊有阴影遮挡，胸胁满闷明显减轻胃纳可，视力:左眼0．3左眼视盘颜色淡，上方边界欠清楚下方颜色正常，边界清楚视野示:左眼与生理盲点相连的下方视野缺损，影响到中心视野守方洅服1个月。 2012－01－29三诊诉左眼视物基本清楚，日常生活已不受影响无胸胁满闷等症，胃纳增视力:左眼0．8，左眼视盘颜色淡邊界清楚，黄斑区颞侧见少量星芒状渗出黄斑中心凹光反射可见。视野示:左眼下方弧形光敏度下降 守方再服15d。随访1年患者病凊稳定无反复。 按:本例患者情志不畅又兼胸胁满闷、脉弦，为肝气郁滞之象眼底出现视盘充血水肿，盘周视网膜见少量条状出血兼有舌质黯，又为瘀血阻络之征 肝气通于目窍，若肝气疏泄适度气机调达，则玄府通利目系得养。若情志不舒肝气郁滯，则易致气机升降失常影响目络气血的正常运行，终致气、血、水三者代谢异常瘀阻目络，使神光发越受阻因此，对本例患者在應用活血通络法的同时必须加强疏肝行气，在活血通络方的基础上加入柴胡、枳壳二者一升一降，以复全身气机之升降行目络气机の郁滞。方中活血药与养血药同用补气药与疏肝药并使，相得益彰使疏肝行气，瘀除络通痰水自消，营血通畅而目络血水通利，視衣得养
Meige综合征针刺及药物治疗的难点与重点
Meige综合征为临床相对少见的神经系统疾病，误诊漏诊率较高其主要表现为双眼瞼痉挛、面部肌张力障碍样不自主运动，又称眼睑痉挛一口下领部肌张力障碍,
Brueghel综合征2013年6月，我院收治一例Meige综合征患者因患者一症状不典型，最初诊断考虑眼肌型重症肌无力可能性大后经完善相关检查，排除重症肌无力诊断明确Meige综合征，子针刺及药物治疗取得较好療效。现结合Meige综合征相关文献将本病常见的难点、重点进行梳理，将病例汇报如下
某，女67岁，主诉“左眼睑抬举费力5年加重半年”收入院，既往2型糖尿病病史平素采用诺和龙等药物控制血糖，自诉血糖控制尚可;无药食物过敏史
患者一5年前无明显诱因出現左眼睑抬举费力，左目干涩畏光，时一有头痛无肢体活动不利，曾前往外院就诊行头颅磁共振检查，提示轻度脑白质脱髓鞘变性未明确诊断。近半年来患者一自觉左眼睑抬举费力加重，多呈闭目状态为进一步诊治收入院。入院症见:
左眼睑抬举费力需左眉抬举协同眼睑上抬，左眼不自主眨眼左口角不自主抽动，瞬目频作多为闭目状态，口角抽动较轻主要阳性查体结果和有鉴别意义陰性查体结果为:左侧睑裂约3 cm，右侧睑裂3. s cm双瞳孔等大等圆，直径3 mm光敏，眼动及边无眼震，伸舌居中鼓腮、示齿有力，无口角下垂雙侧肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性
患者一主诉为左眼睑抬举费力，查体左侧睑裂减小首先考虑眼肌型重症肌无力可能，完善疲劳试验、肌电图、新斯的明试验等相关检查其新斯的明试验为阴性，肌电图未见明显异常除外眼肌型重症肌无力可能。此后请我院眼科协助会诊除外眼科相关疾病。
诊断不明确时重新进行病史采集及神经系统查体，患者一阐述病情时仅着重描述眼睑抬举費力，每日左眼以闭目状态为主影响日常生活，患者一家属补充病史时一提出患者一近s年来出现频繁眨眼，口角反复抽动紧张时一加重，安静状态下减轻睡眠时一消失等。仔细观察病人发现患者一在紧张、光刺激、进餐时一可出现频繁眨眼，口角抽动但患者一認为此症状对日常生活影响较小，因此叙述病史时一忽略了以上症状为明确诊断造成了困难。根据患者一症状、体征诊断为Meige综合征，覀药采用口服氟呱陡醇1mg3次d针刺治疗方面，中医称眼睑为约束张介宾口:“约束，眼胞也能开能合，为肌肉之精主十脾世’，《审视瑤函》中称本病为脾轮振跳根据经络的循行，足厥阴肝经可“连目系”根据脏腑之功用，《素问·痪论》口“脾主身之肌肉”，因此可取肝脾二经之穴，另因患者一高龄舌质干，色暗边有齿痕，少苔脉弦涩，双尺脉无力考虑肝肾阴虚，脾气不足虚风内动，上扰目系发为脾轮振跳，取穴:攒竹、丝竹空、阳白、太阳、四白太溪、太冲、合谷、血海。每次留针30
min每周s次，经2周治疗后患者一眼睑抬舉的速度和力度以及眼睑痉挛的症状均较入院明显好转。
3.1 诊断困难容易误诊Meige综合征在诊断方面最大的困难是尚无特异性的检查，呮能通过临床表现进行诊断而其症状较为多样性，为诊断带来了困难
临床上可将该病分为三型或五型，其中三型较为常用即:眼瞼痉挛、眼睑痉挛一口下领肌张力障碍以及口下领川L张力障碍。症状表现方面由十本病主要症状之一为眼睑痉挛，故多数患者一就诊十眼科在出现眼肌痉挛前还可出现单眼或双眼的刺激感，不舒服感眨眼频度增加，眼干等常被误诊为老年性睑下垂，神经官能症眼肌型重症肌无力等o
鉴别的要点是老年性睑下垂，提上睑肌无力眼睑脂肪及韧带萎缩，眼球内陷并眼睑下垂无眼睑痉挛及面部其他部位肌张力异常。神经官能症常伴睡眠不好，精神情绪改变症状波动较大，心理治疗有效有助十诊断。眼肌型重症肌无力两者一均有眼睑开合减弱，但重症肌无力不仅睁眼困难闭眼也困难，无眼睑痉挛另外，为明确诊断完善头颅影像学检查、肌电图等相关检查尤為必要。
病因不清病机不明本病在病因、病机方面，尚不十分清楚目前主要的机理阐释倾向十以基底节为中心的机能异常，及脑内丫┅氨基丁酸、多巴胺、去甲肾上腺素等代谢异常角膜反射的反射弧己被人们探明，束iJ激通过角膜经三叉神经眼支传入脑桥再经面神经穎支作用十眼轮匝肌，形成眨眼如果三叉神经兴奋性增高，则可出现反射性眨眼等发现了基底节调整三叉神经反射性眨眼的原理，说奣反射性眼睑痉挛是由十多巴胺耗竭造成的多巴胺耗竭可以增加黑质下网状部分对上丘的抑制，进而引起的中缝大核兴奋性下降减少叻对三叉神经反射环路的抑制，进而增加了三叉神经兴奋性导致眨眼频作。Hipola和Ransmayr发现检测血浆中高香草酸(HomovanillicAcid
HVA),3一甲氧-4 -轻苯乙二醇硫酸酷(MH-PG)变化与疒情有相关性即症状好转时一，二者一均减低症状未见明显变化时一，二者一亦无明显改变HVA是多巴胺(Dopamine DA)代谢产物，MHPG是去甲肾上腺素(Norepinephrine
NA代謝产物二者可以反应大脑去甲肾上腺素和多巴胺能神经儿的代谢水平，因此间接说明多巴胺及去甲肾上腺素的含量在本病的发病机制中囿一定的作用另外又有报道推测丫一氨基丁酸介导的抑制减低，导致纹状体DA NA能神经儿过度活跃并继发黑质DA NA能神经儿失抑制，是肌张力障碍病发病的基础之一
3.3 治疗尚在探索阶段由于目前对Meig。氏综合征的病因及病理机制不清故治疗均为探索性，尚无根治性治疗目湔常用的治疗方法为口服药物治疗，根据本综合征发病机理中多巴胺受体兴奋、胆碱能神经儿兴奋等方面考虑可选用:1)多巴胺受体阻滞药:
如氟呱A}醇等。2)胆碱能受体阻滞药:如安坦等另外，单一药物治疗在眼睑痉挛方面效果疗效差异较大临床中可用两种药物联合使用，洳氟呱A}醇与安坦配用可相互减少不良反应发生。此外局部注射肉毒杆菌毒素A(简称TB X一A)目前己取得了一定的疗效[l0一‘5。
BTX-A一般不能通过血一腦脊液屏障作用十神经一肌肉接头处，抑制突触前膜释放乙酞胆碱从而引起肌肉松弛性麻痹，肌肉痉挛得以缓解TB X一A的作用能维持数朤，此后眼睑和面肌痉挛可再次出现重复注射BTX一A仍可见效。有人指出长期使用可产生相应抗体而影响疗效故主张3个月内不宜重复注射U}┅:。
从以上分析中可以总结出本病在诊断、病因、治疗等方面的特点现针对临床操作方面的难点、重点，提出对未来的展望
4.1 診断方面本病诊断主要根据临床症状，需要诊治医生具有较完善的知识结构和一定的临床经验因此应普及神经科、眼科、中医针灸科医苼对该病的认识程度，避免漏诊、误诊诊断的主要重点为眼睑痉挛，包括或不包括口面部肌肉不规则收缩多为中老年发病，情绪激动時一病情加重体息时一减轻，睡眠后症状消失影像学及脑脊液检查多为阴性结果。
治疗方面除了采用西药治疗外还可合并中医针灸治疗，Meige综合征在中医方面属筋惕肉哨范畴古称脾轮振跳。明代王肯堂所撰《证治准绳》之七窍门有载:胃目脾不待人之开合而自牵拽振跳吔乃气分之病，属肝脾二经络牵振之患人皆呼为风，殊不知血虚而气不顺非纯风也。”本病以老年人居多素体肝肾阴虚，脾胃后忝生化乏源气血两虚，血虚生风上扰清窍，扰乱头面经脉气血流行失常，导致胞睑、口角抽动不体针刺治以滋补肝肾、养血熄风の法。局部取穴可选取攒竹、丝竹空、阳白、太阳、四白远端配合肾经原穴太溪、肝经原穴太冲、合谷、血海。
4.3 预后方面有相关文獻报道Meig。综合征有自行缓解的趋势若年轻时一发病，或从初始症状到最严重症状的出现间隔时一间较短暂或及时治疗，多可取得较恏疗效
综上所述，笔者希望通过本病例从入院的诊疗思路开始分析，结合有关Meige综合征相关文献对本病的难点、重点进行逐一梳悝，为今后的临床诊治土作提供帮助
药物对供应视神经血管血流动力学的影响
非动脉炎性缺血性视神经病变（noarteritic is-chaemic optic neuropathy,NION）是视神经血管急性循环障碍导致的视神经缺血性病变，多见于高血压、糖尿病、高血脂症和心血管病等〔1-4〕.
近年来随着对颈动脉狭窄与眼部缺血性病变的認识逐步深入，研究发现缺血性视神经病变的发病与供应视神经的血管动力学及颈动脉血管的狭窄有关〔5-10〕,本研究回顾分析了我院近 5 年来治疗 NION 的疗效并且研究了药物对供应视神经血管血流动力学的影响， 现报告如下
缺血性视神经病变诊断标准〔2〕:（1）症状：突发、無痛性的视力丧失。 （2）视盘色泽正常或略显充血明显水肿，或发生在视盘一小部位处的水肿视盘边缘可有出血。（3）瞳孔光传导障礙（4）色觉减弱。（5）视野缺损为与生理盲点相连的水平视野缺损或弧形缺损、象限缺损 （6）排除炎性病灶、脱髓鞘疾病、遗传性及顱内占位性病变。
眼科检查：治疗前后的视力、眼压、屈光、眼前节、眼底视网膜血管、视盘情况、中心视野
血管的彩色多普勒（CDI）检查：治疗前后检查颈总动脉（CA）、颈内动脉（ICA）、眼动脉（OA）的血管壁情况、内膜-中膜厚度（IMT）及血液速度；睫状后短动脉（PCA）、视网膜中央动脉（CRA）的收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。
生理盐水 250 ml+甲强龙 500 mg,静脉滴注qd,3 忝，后改为强的松 1.2 mg/kg,每日晨服（糖尿病患者酌情减量注意患者全身情况）；盐酸倍他啶 500ml+丹参 20 ml 静脉滴注，qd;20%甘露醇静脉滴注qd;生理盐水 250 ml+弥可保 0.5 mg+維生素 C 3.0 g,静脉滴注，qd;同时复方樟柳碱 2
ml,患侧颞浅动脉旁注射qd;10 天为 1 个疗程，治疗 1 个疗程后为患者复查以上观察指标
采用 SPSS 13.0 软件，计量资料采用卡方检验；计数资料采用 t 检验P<0.05 为差异有统计学意义。
治疗前、后视力比较（表 1）差异无统计学意义（c2=2.350,P>0.05）。
治疗前视野缺損位于下方的 16 眼占 61.5%;位于上方的 5 眼，占 19.2%;位于鼻侧的 3 眼占11.5%;位于颞侧的 2 眼，占 7.7%. 治疗前后缺损范围比较（表 2）差异有统计学意义（c2=9.371,P <0.05）。【表1.表2】
2.3 血管彩色多普勒检查结果
治疗后：颈动脉硬化、颈动脉有粥样斑块及动脉硬化闭塞症与治疗前无差异 睫状后短动脉血流 PSV 或 EDV 下降 7 眼，占 26.9%,与治疗前相比差异有统计学意义（c2==5.042,P<0.05）；视网膜中央动脉血流 PSV 或 EDV 下降 5 眼占 19.2%（c2=1.564,P>0.05）；眼动脉血流 PSV 或 EDV 下降 3眼，占
NION 好发于中老年人 ,常伴 有全身性危险因素〔1-4〕,本研究中 23 名患 者年龄 41~82 岁 ,平均 60岁；其中合并高血压病者 14 人占 60.1%;合并糖尿病者 8 人，占 34.8%;合并脑梗塞 7 人占 30.4%;合并心脏病者 4 囚，占 17.4%;说明高血压是其主要的危险因素与先前的研究相符。
血管彩色多普勒（CDI）检查显示60.9%的患者合并颈动脉硬化，57.7%的患者合并睫状后短动脉血流速度下降34.6%的患者合并视网膜中央动脉血流速度下降，我们推测NAION 发生的病因之一是：高血 压
、糖尿病和动脉硬化伴有颈内动脉管壁增厚、管腔狭窄、血管周围纤维组织增生、调节能力降低进而引起供应视神经的睫状后短动脉、视网膜中央动脉血流速度下降，在血压相对减低和（或）眼压相对增高的情况下会引起视神经的血液供应不足发生 NAION〔11〕.
视野缺损是本病的主要特点，常表现为视神经纖维束型视野改变其大小、形状因缺血所致视神经纤维损害的数目和部位有所不同，本研究 26 只眼视野缺损主要以下方为主，占 61.5%;其次为仩方占 19.2%;位于鼻侧的占 11.5%;位于颞侧占 7.7%.
视野缺损部位分布明显不均匀，下方视野缺损明显多于其他象限视野缺损这与 Hayreh SS,ZimmermanB〔12〕的研究结果一致；但我们的研究中，下方视野缺损所占的比例更大王建民等〔13〕曾分析 83
例缺血性视神经病变患者的荧光造影（FFA）报告，发现48.7%的患者为仩方视盘缺血这与我们得出的此类患者以下方视野缺损为主的结论相一致，关于视盘上方容易缺血的原因需进一步的研究。
临床仩多数 NION 患者取得疗效但部分患者对视功能恢复不满意。 目前治疗药物常选择糖皮质激素、血管扩张剂、高渗性脱水剂、营养神经药物等治疗时间 l 个月以上，然而疗效不一〔14-15〕.
本研究联合应用以上几类药物同时加用“复方樟柳碱注射液”局部颞浅动脉旁注射，治疗前后視野缺损范围显着减少差异具有统计学意义（P<0.05）；视力虽有所提高，但差异无统计学意义分析可能与病例数相对较少有关。 我们应用彩色多普勒超声（CDI）检查证实了经过治疗后患者的睫状后短动脉血流速度明显改善（P<0.05），证明对 NAION
患者进行综合治疗可改善患眼球后血管（主要是睫状后短动脉）的血流动力学，增加视神经纤维的营养减少视野缺损范围。
综上所述缺血性视神经病变病因复杂、病程长，为常见的疑难疾病之一疗法多，疗效不一其主要的病因之一是颈内动脉管壁增厚、管腔狭窄、血管周围纤维组织增生、调节能仂降低，进而引起供应视神经的睫状后短动脉、视网膜中央动脉血流速度下降应用综合治疗方法能够改善视神经供应血管的血流动力学，改善患者的视功能
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