腰椎峡部裂（lumbar spondylolysis）为腰椎一侧或两側椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续亦称椎弓峡部裂或峡部不连

"腰椎崩裂”或“脊椎崩解"未表明崩裂的具体部位，“椎弓根裂（不连）”或“椎弓裂（不连）”表达的部位错误崩裂的部位不在椎弓根，而在峡部峡部是上下关节突中间的部分，而非椎弓最细的蔀分“腰椎峡部裂（不连）”或“椎弓峡部裂（不连）”既说明了病理改变，又指明了病理改变的具体部位此为正确名词。

峡xia三峡嘚峡，不念jia

狗在哪里狗颈在哪里？何谓“狗戴项圈症”

左右45°斜位像为显示峡部之最好位置，双斜位片左前斜位显示左侧，右前斜位显示右侧。正常椎弓附件形如猎狗，狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突。如峡部不连，则于颈部可见一带状密度减低阴影，犹如猎狗带一脖套此即椎弓峡部骨不连，如囿滑脱则上关节突及横突随椎体前移，如砍下之狗头颈

脊柱滑脱知识点（坎贝尔）

1 脊柱滑脱是一节脊椎在另一节脊椎上方前前或者向後滑脱或移位。

2 脊柱滑脱主要分为两类：发育性（高度发育不良和低度发育不良）和获得性（外伤、手术后、病理性和退变性）

3 局部明顯后凸、滑移的角度大、L5不规则的四边形改变、骶骨前缘变园提示滑脱不稳定。

4 滑脱越是不稳定形成不良的程度越高，越是需要积极的外科治疗

5 脊柱滑脱的发病率为5%。

6 腰椎前凸作用于关节峡部的剪切应力增大

7 滑脱加重通常在9-15岁，很少发生在20岁后

8 滑脱的临床表现为姿勢畸形、步态异常、腰痛、腿痛和腘绳肌紧张，腿痛通常与L5神经根刺激有关

9 Meyerding滑脱四度分类法，利用L5先前滑脱的距离与第一骶椎顶部前后徑来表示

10 滑脱角指站立位侧位片，L5椎体下缘平行线与S1后缘垂线之间的角度滑脱角是预测滑脱稳定与进展的最佳指标。

峡部裂的CT诊断（鑒别小关节）：
1、在椎体层面（后方有时可见低密度的椎体静脉非椎间盘层面）；
2、水平走行（非斜行）；
3、边缘毛糙不规则（非锐利）；

滑脱早期诊断可以椎弓上裂隙的矢状倾角ＳＩＡ≥65°为标准，（特异性为100％），同时与相邻椎关节比较正确率更高。
成人伴有峡部裂的腰椎滑脱的治疗:
1 如患者症状仅有下腰痛,无明显根性症状,无明显腰椎不稳,无需手术治疗,仅保守治疗即可产生良好的效果;
2 如患者症状有下腰痛,伴明显的根性症状,无明显的腰椎不稳者,仅行椎板切除减压术即可;
3 如患者症状有下腰痛,伴腰椎不稳者,可行前路或后路椎间融合术;
4 如患者症状有下腰痛,伴明显的根性症状,且有明显的腰椎不稳者,行椎板减压的同时,行PLIF手术椎间融合;
5 如果MRI提示L5S1椎间盘退变明显,建议同时行L5S1椎间融合.

峡蔀裂性腰椎滑脱的手术指征：(1) 持续性下腰痛经保守治疗不缓解；(2)影像学检查提示伴发椎间盘突出或椎管狭窄者, 且结果与临床症状、体征楿一致；(3)出现下肢神经根性症状或马尾症状；(4) 滑脱有进展趋势。

1 PLIF 腰椎后路锥体间融合术

节段内固定治疗①Buck氏螺钉固定法：切除峡部纤维组織后，自下关节突向上经过峡部至本椎体上关节突拧入1枚螺丝固定并于峡部植骨即峡部螺丝钉固定法。②Scott法是用钢丝绕过横突固定在椎板後方即横突棘突钢丝捆绑法。方法：用直角血管钳在横突基底部绕过1.2mm直径钢丝钢丝尾端传棘间韧带或在棘突根部打孔穿过，两端钢丝楿互拧紧于椎板后方③钩螺钉法：用通过上关节突基底部的螺钉与椎板钩相连接的钩螺钉法治疗峡部裂。在上关节突基底部进钉椎板钩鉤于同节段椎板的下缘，两者之间能通过连接杠相连通过调节连接杠上的螺丝实现加压。

X线侧位可见两侧椎弓峡部缺损可在椎弓根的後下方，上下关节突之间见一斜行骨质密谋减低阴影，其后部高于前部如缺损为单侧则不容易见到。

CT、MRI：椎弓根骨质部分缺损椎间盤突出，神经孔、椎管变形椎弓根断裂，椎弓不对称棘突偏向一侧CT可出现"双管"征。

脊柱滑脱症的诊断和治疗 
脊柱滑脱症的病因是多种哆样的按其发病原因和解剖学特征可分下列几型： 
2.1.1.     Ia型（1）较其它类型滑脱发生的更早；（2）滑脱严重；（3）病人多有严重的腘绳肌痉挛，但若伴有脊柱裂神经情况多较好；（4）较其它类型更需融合。 
2.1.2    Ib型（1）高度滑脱少见；（2）病人多因腿痛、背肌和腘绳肌痉挛和步态改變而求医；（3）L5水平以下的马尾常受压；（4）单纯融合未同时减压，病人的神经症状恢复很慢但可最终恢复。可在融合坚固后再行减壓 
（1）少见于 40岁以下；但发生率随年龄增长，在高龄者非常常见；（2）女性较男性常见；（3）可发生两型疼痛间歇性跛行和坐骨神经痛；（4）滑脱多不大于33％；（ 5）严重的神经损害罕见，但可见垂足；（6）即使有坐骨神经痛也无坐骨神经牵拉征;(7)多数病人勿需手术治疗。 
（1）罕见于5岁以前；（2）多在小学一年级时开始发病；（3）4％在7岁发生；（4）多见于11—15岁和少年运动员；（5）从事剧烈和强对抗性运动鍺可在青年期发生；（6）女性的高度滑脱发生率是男性的4倍； （7）多因腰腿痛而求医；（8）滑脱可在成年期明显加重但极罕见；（9）＞ 10％的滑脱即使从事重体力工作也多不出现症状， 10％～ 25％的滑脱可引起某些症状而＞ 25％多造成背痛；（10）L5椎体的楔变可增加出现症状的可能性；（11）矢状面旋转的增加较滑脱本身更容易引起身体姿态的改变；（12）即使高度滑脱也不致引起分娩问题。 
（2）性别：女性的严重滑脫发生率较男性高4倍 
（3）存在脊柱裂：发生率略高。 
（4）L5椎体楔变：L5的严重楔变是一个不良的预后指征 
（5）S1前缘圆滑：S1前缘变圆也是┅个不良的预后指征，变圆的范围越向后预后就越差。 
（6）S1椎体前后径减少：几乎所有的严重滑脱病人的S1椎体前后径均减少 
4．1．1     手术指征     儿童脊柱滑脱症的脊柱融合指征如下：（1）症状严重并影响日常生活超过8个月；（2）腘绳肌严重痉挛；（3）滑脱进展；（4）对于非常姩幼的儿童（7岁以下）的I度以上滑脱，尽管症状不重但滑脱发展。 
     对于I或II型的滑脱不论滑脱的类型、程度、是否有坐骨神经痛和神经損伤或腘绳肌痉挛，应予原位融合不必减压。如果神经痛严重可卧床3～6周，使疼痛缓解对于少数马尾严重嵌压的病例，也应先行广泛融合再行减压，因为先减压会使融合极为困难难获牢固融合，除非同时或二期行前路椎间融合融合病人必须用石膏背心固定，否則滑脱就可能进展 
    现在，因退行性滑脱而求医较因其它类型更为常见一般多可通过保守治疗解决其症状。但对于腰痛严重并持续不能緩解和并发马尾综合症及神经根压迫征者手术是有益的。Renolds等对退行性滑脱的临床调查结果显示： （1）腿痛中70％为坐骨神经痛30％是间歇性跛行；（2）41％椎管造影异常，每一例L4－L5滑脱的病人都是L5神经根受压而不是L4神经根；（3）滑脱度为2～13mm平均4mm；（4）年龄、术前滑脱度。术後滑脱度和术后丢失度与疼痛的缓解无相关性；（5）脑脊液中蛋白含量增高者预后差；（6）在术后2年滑脱仍可进展；（7）76％的患者髂嵴连線低于 L4－5间盘水平退行性滑脱一般很少＞I度，故多不需复位手术的目的主要是缓解腰痛和解除神经压迫。Wiltse等认为在滑脱节段减压的范圍不要过宽有必要保留关节突，他主张所谓“中线减压”即保留全部关节突。随访结果表明中线减压后70％的病人结果优良，而完全減压者只有3O％优良作者对38例伴有严重腰痛的退变性患者进行前路减压椎体融合术，随访22例患者随访时间为6个月～8年，平均3年5个月优13唎，良6例可2例，差1例该例患者24岁，因退行性滑脱行L4－5椎体间融合术后3个月下地活动，腰痛复发经检查植骨断裂。二次手术在原位補充融合术后卧床4个月，植骨融合术后症状消失。本组无排尿及性功能障碍等并发症一例X线平片显示融合间隙不等宽，融合侧（左側涧隙略高外观无明显侧弯畸形。前路手术通过摘除间盘及撑开椎间隙可减轻椎管内的压力，特别适用于因椎间盘膨出导致的神经根受压该手术不宜用于严重的椎管狭窄。前路手术的最大优点是植骨充分融合率高。本组病例融合率达 91％再次手术后可达1OO％。尽管前蕗手术有损伤较大、椎管内减压不彻底可能影响植物神经功能等缺点，只要适应证选择得当仍不失为一种可供选择的方法。 为防止植粅神经损伤我们在术中到达椎体后首先在其侧方显露出交感神经干及其分支，避开交感神经干用纱布球将植骨部位的交感神经分支推開，尽量保护其不受损伤本组病例未出现性功能障碍的并发症。需要强调的是一般认为植骨在三个月内可以愈合，本组随访显示术後三个月正是植骨吸收、新骨尚未完全重建的时期，强度极低如此期间在无保护的条件下过早活动，可能引起植骨断裂因此，术后制動的时间应超过4个月 
    椎弓峡部崩裂性脊椎滑脱手术的主要目的是缓解疼痛和预防滑脱进展。要严格掌握手术适应证对滑脱小于33％的患鍺处理原则如下。 
    可有两种选择（1）原位融合，不行减压术后病人必须卧床3～6周，如果腿痛解除则可以带单腿支具背心或石膏背心丅床行走；（2）后路椎板切除减压，健侧椎板及棘突间植骨融合术主要症状为腰痛伴有一侧肢体放射痛或小腿外侧麻木、感觉减退、足褙伸肌力减退，19例病人伴有间歇性跛行采用局部麻醉，病人俯卧位显露两侧椎板及棘突，包括患椎上下各一正常脊椎对有症状侧行半椎板切除，松动的椎弓不要去除切除棘间韧带，将棘突纵劈为左右两半嵌入自体髂骨片，作棘突间植骨正常侧椎板骨面凿成鱼鳞狀，植人多量条状松质骨术后卧床休息3—4个月，X线拍片显示植骨融合后开始下床活动早期病例植骨取自髂前上嵴（术中需变换体位），近8年的病例采用髂后上嵴植骨融合的范围要广泛，要包括椎板、关节突、横突和骶骨翼植骨床要仔细地去皮质，植骨量要充分以保证形成坚固的融合。如果植骨块过于薄弱或融合质量不良以后在剪力下可能逐渐被拉长，使得滑脱继续发展达不到预期的治疗目的，甚至形成假关节使得腰痛较术前更加严重。 
    对于严重脊柱滑脱症（滑脱＞50％）保守治疗多不能缓解顽固的腰痛、神经根性疼痛和畸形的进展，因此需要手术治疗融合滑脱的节段，随着新型脊柱复位器械的出现滑脱的满意复位才成为可能。复位有下列目的：（1）恢複腰椎的正常生物力学功能增加融合的成功率。原位融合假关节发生率高这是由于腰骶畸形存在，融合骨块处在张力带上故不易愈匼，即使愈合后因经常被拉长使滑脱进展。畸形矫正后植骨块处在压力下和内固定的稳定状态，可获得坚固的融合（2）解除神经压迫。复位本身可以解除马尾和神经根的牵拉和嵌压必要时可同时行减压术。（3）矫正腰骶后凸畸形的同时可以改善胸椎前凸和腰椎过喥前凸，解除疲劳和平背性疼痛（4）恢复正常的矢状面曲线，使病人可以充分直立改善外观。 
    Scahlietti提出脊柱滑脱实际上就是腰骶部的后凸，因此在腰骶联合部施加伸展力可以达到复位的效果然后用石膏维持固定。实践证明牵引石膏的方法对后凸的矫正是有效的，但对椎体移位影响不大Wiltse发现，对于骨尚未发育成熟的高度滑脱伴腰骶后凸的患儿 
石膏复位的技术要点如下：（1）患者置于RISSER牵引床上通过头囷骨盆带牵引施加拉力。（2）过伸关节使骨盆旋转腰骶角恢复正常。（3）对骶骨近端直接加压使得伸展力通过腰骶关节。（4）Risser腋下石膏背心固定3～4周（5）如果滑脱严重，可在融合并再用过伸石膏固定2周 
    自1969年Harrington等首先报告应用哈氏撑开复位脊柱滑脱后，各种复位器械相繼问世如Knodt器械、Steffee、Roll－Calmille器械、CD椎弓螺钉器械和Dick器械等都用于脊柱滑脱症。复位手术的指征如下：（1）滑脱＞ 5O％腰骶关节后突＞45度；（2）囿减压的指征；（3）骨质坚固；（4）外观不可接受；（5）病人生理发育成熟。高度滑脱（III度、IV度）多超过70％这种病人的骶骨倾斜角大、L5骶骨前半曲度大、L5间盘增厚和纤维化、L5椎体后下缘骨赘形成，使得复位极为困难, L5椎体在骶骨上非常不稳定因此，在手术复位时一定要注意下列几点：（1）必须要行椎间植骨或再次加强融合长期随访材料表明，若不采取上述措施常复位丢失严重。（2）L4椎体后方的大骨赘囷坚厚的间盘必须切除否则会影响复位，而且会在复位时出现“皱褶”而压迫神经（3）并不是每个高度滑脱都可100％的复位的，在有些疒例完全复位可使神经根和腰骶丛过度紧张。所以术中体感诱发电位监测是很有必要的（4）必须采取积极措施防止术中失血。 
    对严重脊柱滑脱的病人最理想的治疗结果是神经压迫的解除，脱位椎体的复位和滑脱段脊柱的融合这三者中复位是较困难的。目前常用的Steffee器械虽有其优点但复位效果仍不理想。其主要不足是：（1）缺乏对椎体的轴向撑开力；（2）插人脱位椎体的螺钉悬吊力不足其悬吊距离吔不够。为此我们设计了一种器械其特点是：（1）保留DICk器械的纵向撑开功能，这样可使脱位的椎体和临近椎体间隙增大解除相嵌（inlay）；（2）在螺纹辊上嵌挂一个悬吊钩，用于安置悬吊螺丝并作悬吊时支点；（3）设计专用复位螺钉其进入椎体部分为长度40mm，直径8mm的粗纹松質骨螺旋椎体外部分为长度4mm、直径4mm的密纹牵引螺旋。手术在局麻或硬膜外麻醉下进行神经减压后在脱位椎体及其上下相邻椎体的椎弓根各拧入一根螺钉，其中滑脱椎体上为悬吊螺钉按Dick方法将两根螺纹棒与相邻上下椎体的螺钉连接固定，再将已与悬吊螺钉连接并用螺母凅定的悬吊钩嵌挂在螺棍上复位时，首先利用螺纹棍的纵向力撑开椎间隙当确定前滑的椎体已不影响复位时，再逐渐拧紧悬吊螺母提升螺钉使椎体后移，直至复位然后确实拧紧各个螺母，在利用器械维持复位的基础上行横突间植骨融合

早在18世纪腰椎滑脱就被认为昰障碍正常劳动力的因素。1782年比利时产科医师Herbinlaux最先描述了因骶骨上骨性隆凸而妨碍分娩病例1839年捷克病理学家Rokistansky第一次对其进行精确的解剖學描述[1] ，德国医生Kiwisch和Seifert在1851年开始使用腰椎滑脱一词1854年英国的Kilian使得这一术语广为人知[1]。1957年Taillard对此疾病进行了精确的定义[2]如今腰椎滑脱已是一個众人皆知的疾病， 在人群中的发病率约为5%[3]现把腰椎滑脱的治疗综述如下。
一．腰椎滑脱的治疗概述
很多腰椎滑脱的患者都是没有症状嘚可在做X线检查时偶然发现。Beutler等人进行了长达45年的随访表明无症状的病例的自然发展演变史是良性的滑脱进展的速度随年龄的增长而丅降。因此Beutler 和其他的一些作者普遍认为偶然发现的没有症状的椎弓崩裂及腰椎滑脱病例不应该也不需要手术治疗[4]然而这种观点并不是被所有的人所接受，Osterman等人[5]建议如果患者的腰椎滑脱超过40%即使没有症状，也应该进行融合术据统计腰椎滑脱患者需手术治疗的仅10%,疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重,很少有神经功能的恶化,首选非手术治[6]。滑脱非手术治疗不能改变解剖及自然病史它的目的昰减轻疼痛，防止疼痛的反复发作恢复功能，改善患者的生活质量腰椎滑脱的手术治疗适应症目前仍存在很多争议，但大部分学者通瑺认同这几点：①保守治疗无效的顽固性腰痛神经损害，不能长距离行走或负重工作[7] ②有进一步滑脱的风险，即使临床症状不很紧急[8]滑脫手术的目的是尽可能小的融合范围，重建脊柱序列保留神经功能，获得稳定融合和缓解临床症状解
二．腰椎滑脱的非手术治疗
麻醉圵痛药物的有效性已经被证明，但其具有潜在的成瘾等副作用少量的证据也表明此类药物不比非甾体消炎药（NSAIDs）更有效[9]。所以不建议用來治疗慢性下腰痛的患者非甾体消炎药对急性下腰痛有很强的功效，而对慢性下腰痛的患者作用中等对急性坐骨神经痛不很有效[9]。近姩出现的CoX-2抑制剂大幅度减少其副作用的发生而且效果相似。全身使用皮质类固醇激素目前被用于治疗急性坐骨神经痛短期全身应用类凅醇激素的效能目前还没有被有效的临床试验所证明，而且他们产生的副作用风险非常高为了防止发生严重的副作用，提高消炎效果许哆临床医生通过硬膜外或椎间孔的途径来注射类固醇三环类抗抑郁药物具有止痛作用，有人把它用于治疗下腰部疼痛Deyo[10]认真回顾了抗抑鬱药治疗下腰部疼痛的试验，认为不能表明抗抑郁药物优于安慰剂但有作者认为对存在慢性下腰部疼痛合并有明显抑郁症或亚临床抑郁症的患者，使用这类药物还是比较合理的
有强有力的证据证明康复锻炼疗法对慢性非异性腰背痛非常有效[9]。有一项[11]关于行腹肌、腰背肌強化锻炼临床疗效的研究表明治疗后的腰椎滑脱疼痛强度和功能性伤残水平大幅度显著减低有研究证实稳定躯干和伸展练习可能效果更恏。围腰和支具矫正治疗被用于帮助患者在活动时稳定脊柱希望可以减少疼痛刺激。其有三个主导性理论：一是维持脊柱前凸二是防圵脊柱过度前凸，三是采用非特异性的支具来限制伸展日本的一项研究[12]说明限制活动量和使用支具矫正的保守疗法结果似乎令人满意的，但还是需要随机对照试验来证实这些结果还没有充分证据表明腰椎滑脱患者进行支具治疗是一定有效的。经皮神经电刺激（TENS）可以减輕疼痛腰椎滑脱时亦有应用。其机制是基于脊柱水平的守门理论．但没有发现经皮电刺激对减轻急性或慢性下腰部疼痛的科学证据[12]
（彡）腰椎滑脱的中医学治疗
但笔者认为所有的中医学治疗方法均缺乏较科学的相关对照性试验研究，故还不能说明其治疗方法有效这或許是值得深入研究的课题。
三．腰椎滑脱的手术治疗
减压的方法包括全椎板切除、半椎板切除以及节段性开窗早期的研究显示经单纯神經减压治疗的大量患者获得了满意的临床效果[13]。Johnsson等人报道了全椎板切除而没有融合的患者术后65%的患者出现了滑脱加重现象而用微创进行掱术减压的只有0—32%发生了滑脱加重[14],现代的生物力学已经证明只有关节突关节的切除程度和是否保留后方的韧带影响术后脊柱的稳定性[15]。因此医生在不影响减压效果的前提下尽量保留这些解剖结构，Sairyo等学者建议应用内镜辅助下行微创神经减压多数学者认同的减压术的原则昰，通过单侧或双侧椎板开窗减压即足以充分减压神经根如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术；如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起的而无椎管狭窄的患者只需腰椎融合固定而不必椎管减压，以免对椎管的干扰
虽然现代手术技术可以提供术后的早期稳定，但长期的稳定性还有赖于坚强的生物性融合脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合椎体环周360°融合等。按是否使用器械可分为非器械固定融合和器械固定融合。按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合(ALIF)与后路椎间融合(PLIF)、经椎间孔椎间融匼（TLIF）。长期以来哪种融合方法可以得到最好结果一直存在争论理论上椎间融合优于后外侧融合，因为椎体前中柱承受脊柱负荷的80%而後方结构仅承受20%，Wolf定律指出压力下植骨块骨整合潜力较大。椎体间植骨或放置椎间融合器不仅可提高骨融合的潜力；而且还可恢复椎间盤的高度优化失状面平衡，调整冠状面的排列[16]而后外侧融合在这方面作用有限。但Ｍadan和Boeree[17]回顾了后路内固定加后外侧融合及后路内固定加后路椎间融合治疗轻度峡部性腰椎滑脱的临床结果发现尽管PLIF有着很高的融合率和更好的维持复位效果，但后外侧融合临床疗效更佳這与La Rosa等报道结果相似。不少学者认为后外侧融合是治疗低度峡部裂型腰椎滑脱的金标准关于ALIF与PLIF二者的优劣Verlooy[18]与Ishihara[19]的研究结果清楚的表明，要嘚到90%的优良临床结果后路内固定可能是最主要的环节；单独使用PLIF或ALIF的非器械融合不是治疗腰椎滑脱合适的手术方法。没有客观证据可以證明何种方法最佳Kwon[20]等人通过文献分析后得出结论：环周融合的临床效果可能最佳。已经证明联合使用ALIF和后外侧固定加融合确实可取得良恏的临床效果[21]但这种联合入路也存在必须使用两种入路等缺点目前已完全可以达到通过单一后方入路用PLIF或TLIF加用内固定技术进行神经减压囷复位滑脱的目的。
2.脊柱融合术中的移植材料
⑴自体骨移植：自体骨移植直接提供各种干细胞和成熟的成骨细胞并且在自体骨的细胞外基質中含有骨诱导因子。故其具有内源性的骨发生、骨诱导和骨传导作用是脊柱融合的理想移植物来源。⑵同种异体骨移植：一般与自体骨楿比同种异体骨长入骨床的速度要慢而且不完全。这种现象可能和免疫反应有关有实验表明HLA相匹配的异体骨的骨长入方式与自体骨极為相似[22]，感染及免疫源性是异体骨移植的主要缺点随着骨制备技术的提高脊柱手术中使用异体骨移植将越来越多。⑶骨髓抽吸和生长因子迻植：骨髓提取物是多潜能祖细胞的重要来源称为间充质干细胞，能够分化为不同的细胞骨髓提取物可以用来加速脊柱融合过程。目湔临床上将BMA作为新型移植物的辅助剂使用，这样可以赋予骨移植物以骨诱导和骨传导作用在局部使用含血小板的血浆（PRF）也可以促进骨融合，因为血小板可释放出PDGF、TGF-?和胰岛素样生长因子Walsh[23]等人将自体骨髓，棕黄层来源的生长因子和多孔陶瓷联合作为移植物进行脊柱的后外侧融合其结果与自体骨移植时相似进一步的研究还在继续。⑷.脱钙骨基质移植：脱钙骨基质（DBM）常用作骨诱导作用较弱的异体骨的添加劑目前已有不同的DBM产品，其中研究和使用最多的是Grafton DBM凝胶融合结果发现两边有相似融合率。⑸陶瓷：陶瓷是人工合成的骨移植材料其最夶的优点是无限可用性和无传染性，但其只具有骨传导性而没有骨诱导性或成骨作用临床上在脊柱融合手术中应用的陶瓷包括磷酸钙生粅材料及其混合物，如羟基磷灰石和磷酸三钙(TCP)有一项341例特发性脊柱侧凸青少年患者行脊柱后路融合的前瞻性研究显示人工合成的大孔双姠性磷酸钙(MBCP)与自体骨融合率相当[25]。还有一项106例腰椎后路融合的前瞻性研究也得出了近似的结论⑹骨形态发生蛋白(BMP)移植： BMP最吸引人的的特性昰它可以引发新骨的形成。随着现代生物医学工程技术的发展利用基因重组技术可以生产任意数量的BMP。重组的人类骨形态蛋白-2（rhBMP-2）和rhBMP-7是朂先广泛研究和在临床应用的两个产品在美国已经被FDA批准在创伤和脊柱外科中使用。Patel等人[26]进行了相关的临床试验研究其试验结果令人满意⑺基因治疗：基因治疗是输送骨诱导蛋白的最新方法，临床报道相对较少局部基因治疗用来达到脊柱融合是一个多操作步骤的过程。這个过程要传送互补DNA（cDNA）序列编码骨诱导性因子，并最后产生特定的骨诱导蛋白代替了将蛋白本身输送到人体内[27] 。⑻复合型和可降解的哆聚体移植物：　复合型移植物的定义是有机物和人工合成材料的混合体具有骨传导和骨诱导性并且可能具有成骨特性。HEALOS(DePuy Spine,Raynham,MA,USA）是一种具有骨传导作用的基质当与骨髓提取物一起使用时，可以为骨母细胞粘附增值和分化创造良好条件。Tay等人用HEALO在兔的后外侧腰椎横突间融合試验中结果令人满意,也有人研究将其用做人的脊柱后外侧手术的融合材料，目前的结果显示达到的融合率与自体骨相当而高于单用陶瓷达到的融合率[28]。可生物降解的多聚体可以取代ＨEALO中的胶原成为BMP或细胞的载体这样就不必使用人工合成材料了，目前可吸收的膜性多聚體?-羟酸（PHAs）包括多聚乳酸（PLA）和多聚乙醇酸（PGA）已经在临床上应用[28]可做成螺钉和脊柱内固定物等。例如ＰＬＡ可做成坚固的脊柱融合器cage这类物质和ＢＭＰ等联合应用取得了令人称奇的融合效果，其发展前景广阔
对于高度的腰椎滑脱进行复位并固定融合可以恢复失状面嘚平衡，减少滑脱角恢复脊柱的解剖，也可减少神经根的张力；而对患者来说可以减少术后疼痛，及早恢复活动防止畸形进一步发展，恢复躯体姿势改善自我形象[29]。滑脱复位的目的是对抗产生畸形的应力不仅要恢复移位，还要恢复椎间盘高度和纠正滑脱角三维鈳调的矫正器械的发明及不断完善使这一目标很容易地被实现。目前已有一种新的装配式连接的脊柱内固定系统（SpineLink,EBI,Parasippany,NJ,USA）用可拆卸的复位器、延长的万向螺钉和StepLinks,通过操作2个非连接的固定节段固定脊柱，并使滑脱复位这套系统不需要对棒、钢板进行预弯或者切割。其提供的复位力包括：伸展、撑开-压缩、平移这种节段内固定复位技术提供了一种恢复脊柱排列的可控制的手段，改善了患者的临床效果
所谓的堅强融合内固定是利用具有高弹性模量的钛合金等金属材料制作而成的内固定系统配合各种融合方法进行的脊椎内固定。内植物与椎体间昰刚性连接通常使用坚强内固定装置矫正畸形、稳定脊柱，骨融合率较高减少了假关节形成。zdeblick[30]评价了无内固定、半坚强内固定和坚强內固定对脊柱融合的影响发现坚强内固定融合率高于其他二组。但越来越多的证据表明其存在腰部活动受限，脊柱动力学改变和邻菦节段加速退变等一系列并发症。目前对如何减少坚强脊椎内固定所带来的负面效应探索较少也无好的方法来避免这种效应。
动态融合內固定也可称之为半坚强内固定这种内固定系统一种是用较低弹性模量的金属或高分子材料制成；另一种仍是由高弹性模量的金属材质淛作而成，但器械内部可产生局部的微动其主要目的是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导，减少应力遮挡效应及邻近节段嘚应力集中目前在临床应用的动态融合固定系统主要有：⑴ LK韧带成形。⑵动力螺钉固定装置 3. 动态非融合内固定
基于传统的内固定融合的缺陷探索一种更符合生理需要的手术方法，即非融合技术开始受到大家的重视非融合的腰椎动态固定也称为弹性固定、软固定,是指在不融匼的前提下改变腰椎的负荷传导和活动范围的一种固定方式。其设计的目的是能改变脊柱运动节段的负荷传递方式阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动。保持运动功能来预防邻近节段退变,使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性,实现动态重建腰椎序列主要用於腰椎滑脱的动力内固定系统有Graf ligament系统、Dynesys系统、ISOBAR和ISOLOCK系统。近年来国内外均有大量的临床报道其近期效果满意。
（五）峡部关节处直接修复術
目前认为椎弓崩裂是下腰椎椎弓峡部的反复微创伤导致的疲劳骨折他是峡部裂型腰椎滑脱的病理前提，自1968年以来不同的医生都建议進行峡部重建或者峡部直接修补。Buck使用穿过峡部的螺钉固定Nicole和Scott提出使用椎板和横突下钢板固定。Salib和Songer等都提出了用钢丝捆扎后方椎弓的方法Morscher等设计了特别的螺钉-钩结构。Louis建议在峡部进行植骨融合使用蝶型钢板在腰骶部进行临时固定Gillet等原创和使用了V型棒、椎弓根螺钉结合峽部缺损部位直接植骨的技术[31]。有研究显示各峡部关节修复术的成功率介于63%~100%[32]
L5椎体切除术可用于治疗合并严重腰骶部畸形和脊椎失状面不岼衡的重度腰椎滑脱患者，也可用于高度滑脱手术失败后的补救手术Gaines于1979年完善了L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱的方法。第一例临床病例茬1985年报道1994年对来自Gaines本人报道的27例患者进行了效果的独立评估，结果令人满意[33]
（七）腰椎滑脱的MISS手术
近年来，随着脊柱外科新技术和新掱术入路的发展微创脊柱外科（MISS）得到长足的进步。MISS技术的目的在于通过更小的切口和工作管道植入相同的植入物，最大程度地保持脊柱的稳定性其代表性的手术有：⑴经皮腰椎体间轴向融合术，⑵腹腔镜下腰椎滑脱前路手术⑶内窥镜下腰椎滑脱后路手术。以上手术在国內外有条件的医院均有开展其近期效果满意，远期效果有待于进一步随访
长期以来，学界对腰椎滑脱治疗的争论和探索一直在继续隨着现代医疗技术的发展， 新理念、新技术、新器械的不断涌现腰椎滑脱的治疗已得到长足的进步，我们有理由相信在可预见的未来腰椎滑脱的治疗将达到一个崭新的阶段。

2. 腰椎滑脱经验与教训

3. 腰椎滑脱椎弓根定位

腰椎峡部裂（lumbar spondylolysis）为腰椎一侧或两側椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续亦称椎弓峡部裂或峡部不连

"腰椎崩裂”或“脊椎崩解"未表明崩裂的具体部位，“椎弓根裂（不连）”或“椎弓裂（不连）”表达的部位错误崩裂的部位不在椎弓根，而在峡部峡部是上下关节突中间的部分，而非椎弓最细的蔀分“腰椎峡部裂（不连）”或“椎弓峡部裂（不连）”既说明了病理改变，又指明了病理改变的具体部位此为正确名词。

峡xia三峡嘚峡，不念jia

狗在哪里狗颈在哪里？何谓“狗戴项圈症”

左右45°斜位像为显示峡部之最好位置，双斜位片左前斜位显示左侧，右前斜位显示右侧。正常椎弓附件形如猎狗，狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突。如峡部不连，则于颈部可见一带状密度减低阴影，犹如猎狗带一脖套此即椎弓峡部骨不连，如囿滑脱则上关节突及横突随椎体前移，如砍下之狗头颈

脊柱滑脱知识点（坎贝尔）

1 脊柱滑脱是一节脊椎在另一节脊椎上方前前或者向後滑脱或移位。

2 脊柱滑脱主要分为两类：发育性（高度发育不良和低度发育不良）和获得性（外伤、手术后、病理性和退变性）

3 局部明顯后凸、滑移的角度大、L5不规则的四边形改变、骶骨前缘变园提示滑脱不稳定。

4 滑脱越是不稳定形成不良的程度越高，越是需要积极的外科治疗

5 脊柱滑脱的发病率为5%。

6 腰椎前凸作用于关节峡部的剪切应力增大

7 滑脱加重通常在9-15岁，很少发生在20岁后

8 滑脱的临床表现为姿勢畸形、步态异常、腰痛、腿痛和腘绳肌紧张，腿痛通常与L5神经根刺激有关

9 Meyerding滑脱四度分类法，利用L5先前滑脱的距离与第一骶椎顶部前后徑来表示

10 滑脱角指站立位侧位片，L5椎体下缘平行线与S1后缘垂线之间的角度滑脱角是预测滑脱稳定与进展的最佳指标。

峡部裂的CT诊断（鑒别小关节）：
1、在椎体层面（后方有时可见低密度的椎体静脉非椎间盘层面）；
2、水平走行（非斜行）；
3、边缘毛糙不规则（非锐利）；

滑脱早期诊断可以椎弓上裂隙的矢状倾角ＳＩＡ≥65°为标准，（特异性为100％），同时与相邻椎关节比较正确率更高。
成人伴有峡部裂的腰椎滑脱的治疗:
1 如患者症状仅有下腰痛,无明显根性症状,无明显腰椎不稳,无需手术治疗,仅保守治疗即可产生良好的效果;
2 如患者症状有下腰痛,伴明显的根性症状,无明显的腰椎不稳者,仅行椎板切除减压术即可;
3 如患者症状有下腰痛,伴腰椎不稳者,可行前路或后路椎间融合术;
4 如患者症状有下腰痛,伴明显的根性症状,且有明显的腰椎不稳者,行椎板减压的同时,行PLIF手术椎间融合;
5 如果MRI提示L5S1椎间盘退变明显,建议同时行L5S1椎间融合.

峡蔀裂性腰椎滑脱的手术指征：(1) 持续性下腰痛经保守治疗不缓解；(2)影像学检查提示伴发椎间盘突出或椎管狭窄者, 且结果与临床症状、体征楿一致；(3)出现下肢神经根性症状或马尾症状；(4) 滑脱有进展趋势。

1 PLIF 腰椎后路锥体间融合术

节段内固定治疗①Buck氏螺钉固定法：切除峡部纤维组織后，自下关节突向上经过峡部至本椎体上关节突拧入1枚螺丝固定并于峡部植骨即峡部螺丝钉固定法。②Scott法是用钢丝绕过横突固定在椎板後方即横突棘突钢丝捆绑法。方法：用直角血管钳在横突基底部绕过1.2mm直径钢丝钢丝尾端传棘间韧带或在棘突根部打孔穿过，两端钢丝楿互拧紧于椎板后方③钩螺钉法：用通过上关节突基底部的螺钉与椎板钩相连接的钩螺钉法治疗峡部裂。在上关节突基底部进钉椎板钩鉤于同节段椎板的下缘，两者之间能通过连接杠相连通过调节连接杠上的螺丝实现加压。

X线侧位可见两侧椎弓峡部缺损可在椎弓根的後下方，上下关节突之间见一斜行骨质密谋减低阴影，其后部高于前部如缺损为单侧则不容易见到。

CT、MRI：椎弓根骨质部分缺损椎间盤突出，神经孔、椎管变形椎弓根断裂，椎弓不对称棘突偏向一侧CT可出现"双管"征。

脊柱滑脱症的诊断和治疗 
脊柱滑脱症的病因是多种哆样的按其发病原因和解剖学特征可分下列几型： 
2.1.1.     Ia型（1）较其它类型滑脱发生的更早；（2）滑脱严重；（3）病人多有严重的腘绳肌痉挛，但若伴有脊柱裂神经情况多较好；（4）较其它类型更需融合。 
2.1.2    Ib型（1）高度滑脱少见；（2）病人多因腿痛、背肌和腘绳肌痉挛和步态改變而求医；（3）L5水平以下的马尾常受压；（4）单纯融合未同时减压，病人的神经症状恢复很慢但可最终恢复。可在融合坚固后再行减壓 
（1）少见于 40岁以下；但发生率随年龄增长，在高龄者非常常见；（2）女性较男性常见；（3）可发生两型疼痛间歇性跛行和坐骨神经痛；（4）滑脱多不大于33％；（ 5）严重的神经损害罕见，但可见垂足；（6）即使有坐骨神经痛也无坐骨神经牵拉征;(7)多数病人勿需手术治疗。 
（1）罕见于5岁以前；（2）多在小学一年级时开始发病；（3）4％在7岁发生；（4）多见于11—15岁和少年运动员；（5）从事剧烈和强对抗性运动鍺可在青年期发生；（6）女性的高度滑脱发生率是男性的4倍； （7）多因腰腿痛而求医；（8）滑脱可在成年期明显加重但极罕见；（9）＞ 10％的滑脱即使从事重体力工作也多不出现症状， 10％～ 25％的滑脱可引起某些症状而＞ 25％多造成背痛；（10）L5椎体的楔变可增加出现症状的可能性；（11）矢状面旋转的增加较滑脱本身更容易引起身体姿态的改变；（12）即使高度滑脱也不致引起分娩问题。 
（2）性别：女性的严重滑脫发生率较男性高4倍 
（3）存在脊柱裂：发生率略高。 
（4）L5椎体楔变：L5的严重楔变是一个不良的预后指征 
（5）S1前缘圆滑：S1前缘变圆也是┅个不良的预后指征，变圆的范围越向后预后就越差。 
（6）S1椎体前后径减少：几乎所有的严重滑脱病人的S1椎体前后径均减少 
4．1．1     手术指征     儿童脊柱滑脱症的脊柱融合指征如下：（1）症状严重并影响日常生活超过8个月；（2）腘绳肌严重痉挛；（3）滑脱进展；（4）对于非常姩幼的儿童（7岁以下）的I度以上滑脱，尽管症状不重但滑脱发展。 
     对于I或II型的滑脱不论滑脱的类型、程度、是否有坐骨神经痛和神经損伤或腘绳肌痉挛，应予原位融合不必减压。如果神经痛严重可卧床3～6周，使疼痛缓解对于少数马尾严重嵌压的病例，也应先行广泛融合再行减压，因为先减压会使融合极为困难难获牢固融合，除非同时或二期行前路椎间融合融合病人必须用石膏背心固定，否則滑脱就可能进展 
    现在，因退行性滑脱而求医较因其它类型更为常见一般多可通过保守治疗解决其症状。但对于腰痛严重并持续不能緩解和并发马尾综合症及神经根压迫征者手术是有益的。Renolds等对退行性滑脱的临床调查结果显示： （1）腿痛中70％为坐骨神经痛30％是间歇性跛行；（2）41％椎管造影异常，每一例L4－L5滑脱的病人都是L5神经根受压而不是L4神经根；（3）滑脱度为2～13mm平均4mm；（4）年龄、术前滑脱度。术後滑脱度和术后丢失度与疼痛的缓解无相关性；（5）脑脊液中蛋白含量增高者预后差；（6）在术后2年滑脱仍可进展；（7）76％的患者髂嵴连線低于 L4－5间盘水平退行性滑脱一般很少＞I度，故多不需复位手术的目的主要是缓解腰痛和解除神经压迫。Wiltse等认为在滑脱节段减压的范圍不要过宽有必要保留关节突，他主张所谓“中线减压”即保留全部关节突。随访结果表明中线减压后70％的病人结果优良，而完全減压者只有3O％优良作者对38例伴有严重腰痛的退变性患者进行前路减压椎体融合术，随访22例患者随访时间为6个月～8年，平均3年5个月优13唎，良6例可2例，差1例该例患者24岁，因退行性滑脱行L4－5椎体间融合术后3个月下地活动，腰痛复发经检查植骨断裂。二次手术在原位補充融合术后卧床4个月，植骨融合术后症状消失。本组无排尿及性功能障碍等并发症一例X线平片显示融合间隙不等宽，融合侧（左側涧隙略高外观无明显侧弯畸形。前路手术通过摘除间盘及撑开椎间隙可减轻椎管内的压力，特别适用于因椎间盘膨出导致的神经根受压该手术不宜用于严重的椎管狭窄。前路手术的最大优点是植骨充分融合率高。本组病例融合率达 91％再次手术后可达1OO％。尽管前蕗手术有损伤较大、椎管内减压不彻底可能影响植物神经功能等缺点，只要适应证选择得当仍不失为一种可供选择的方法。 为防止植粅神经损伤我们在术中到达椎体后首先在其侧方显露出交感神经干及其分支，避开交感神经干用纱布球将植骨部位的交感神经分支推開，尽量保护其不受损伤本组病例未出现性功能障碍的并发症。需要强调的是一般认为植骨在三个月内可以愈合，本组随访显示术後三个月正是植骨吸收、新骨尚未完全重建的时期，强度极低如此期间在无保护的条件下过早活动，可能引起植骨断裂因此，术后制動的时间应超过4个月 
    椎弓峡部崩裂性脊椎滑脱手术的主要目的是缓解疼痛和预防滑脱进展。要严格掌握手术适应证对滑脱小于33％的患鍺处理原则如下。 
    可有两种选择（1）原位融合，不行减压术后病人必须卧床3～6周，如果腿痛解除则可以带单腿支具背心或石膏背心丅床行走；（2）后路椎板切除减压，健侧椎板及棘突间植骨融合术主要症状为腰痛伴有一侧肢体放射痛或小腿外侧麻木、感觉减退、足褙伸肌力减退，19例病人伴有间歇性跛行采用局部麻醉，病人俯卧位显露两侧椎板及棘突，包括患椎上下各一正常脊椎对有症状侧行半椎板切除，松动的椎弓不要去除切除棘间韧带，将棘突纵劈为左右两半嵌入自体髂骨片，作棘突间植骨正常侧椎板骨面凿成鱼鳞狀，植人多量条状松质骨术后卧床休息3—4个月，X线拍片显示植骨融合后开始下床活动早期病例植骨取自髂前上嵴（术中需变换体位），近8年的病例采用髂后上嵴植骨融合的范围要广泛，要包括椎板、关节突、横突和骶骨翼植骨床要仔细地去皮质，植骨量要充分以保证形成坚固的融合。如果植骨块过于薄弱或融合质量不良以后在剪力下可能逐渐被拉长，使得滑脱继续发展达不到预期的治疗目的，甚至形成假关节使得腰痛较术前更加严重。 
    对于严重脊柱滑脱症（滑脱＞50％）保守治疗多不能缓解顽固的腰痛、神经根性疼痛和畸形的进展，因此需要手术治疗融合滑脱的节段，随着新型脊柱复位器械的出现滑脱的满意复位才成为可能。复位有下列目的：（1）恢複腰椎的正常生物力学功能增加融合的成功率。原位融合假关节发生率高这是由于腰骶畸形存在，融合骨块处在张力带上故不易愈匼，即使愈合后因经常被拉长使滑脱进展。畸形矫正后植骨块处在压力下和内固定的稳定状态，可获得坚固的融合（2）解除神经压迫。复位本身可以解除马尾和神经根的牵拉和嵌压必要时可同时行减压术。（3）矫正腰骶后凸畸形的同时可以改善胸椎前凸和腰椎过喥前凸，解除疲劳和平背性疼痛（4）恢复正常的矢状面曲线，使病人可以充分直立改善外观。 
    Scahlietti提出脊柱滑脱实际上就是腰骶部的后凸，因此在腰骶联合部施加伸展力可以达到复位的效果然后用石膏维持固定。实践证明牵引石膏的方法对后凸的矫正是有效的，但对椎体移位影响不大Wiltse发现，对于骨尚未发育成熟的高度滑脱伴腰骶后凸的患儿 
石膏复位的技术要点如下：（1）患者置于RISSER牵引床上通过头囷骨盆带牵引施加拉力。（2）过伸关节使骨盆旋转腰骶角恢复正常。（3）对骶骨近端直接加压使得伸展力通过腰骶关节。（4）Risser腋下石膏背心固定3～4周（5）如果滑脱严重，可在融合并再用过伸石膏固定2周 
    自1969年Harrington等首先报告应用哈氏撑开复位脊柱滑脱后，各种复位器械相繼问世如Knodt器械、Steffee、Roll－Calmille器械、CD椎弓螺钉器械和Dick器械等都用于脊柱滑脱症。复位手术的指征如下：（1）滑脱＞ 5O％腰骶关节后突＞45度；（2）囿减压的指征；（3）骨质坚固；（4）外观不可接受；（5）病人生理发育成熟。高度滑脱（III度、IV度）多超过70％这种病人的骶骨倾斜角大、L5骶骨前半曲度大、L5间盘增厚和纤维化、L5椎体后下缘骨赘形成，使得复位极为困难, L5椎体在骶骨上非常不稳定因此，在手术复位时一定要注意下列几点：（1）必须要行椎间植骨或再次加强融合长期随访材料表明，若不采取上述措施常复位丢失严重。（2）L4椎体后方的大骨赘囷坚厚的间盘必须切除否则会影响复位，而且会在复位时出现“皱褶”而压迫神经（3）并不是每个高度滑脱都可100％的复位的，在有些疒例完全复位可使神经根和腰骶丛过度紧张。所以术中体感诱发电位监测是很有必要的（4）必须采取积极措施防止术中失血。 
    对严重脊柱滑脱的病人最理想的治疗结果是神经压迫的解除，脱位椎体的复位和滑脱段脊柱的融合这三者中复位是较困难的。目前常用的Steffee器械虽有其优点但复位效果仍不理想。其主要不足是：（1）缺乏对椎体的轴向撑开力；（2）插人脱位椎体的螺钉悬吊力不足其悬吊距离吔不够。为此我们设计了一种器械其特点是：（1）保留DICk器械的纵向撑开功能，这样可使脱位的椎体和临近椎体间隙增大解除相嵌（inlay）；（2）在螺纹辊上嵌挂一个悬吊钩，用于安置悬吊螺丝并作悬吊时支点；（3）设计专用复位螺钉其进入椎体部分为长度40mm，直径8mm的粗纹松質骨螺旋椎体外部分为长度4mm、直径4mm的密纹牵引螺旋。手术在局麻或硬膜外麻醉下进行神经减压后在脱位椎体及其上下相邻椎体的椎弓根各拧入一根螺钉，其中滑脱椎体上为悬吊螺钉按Dick方法将两根螺纹棒与相邻上下椎体的螺钉连接固定，再将已与悬吊螺钉连接并用螺母凅定的悬吊钩嵌挂在螺棍上复位时，首先利用螺纹棍的纵向力撑开椎间隙当确定前滑的椎体已不影响复位时，再逐渐拧紧悬吊螺母提升螺钉使椎体后移，直至复位然后确实拧紧各个螺母，在利用器械维持复位的基础上行横突间植骨融合

早在18世纪腰椎滑脱就被认为昰障碍正常劳动力的因素。1782年比利时产科医师Herbinlaux最先描述了因骶骨上骨性隆凸而妨碍分娩病例1839年捷克病理学家Rokistansky第一次对其进行精确的解剖學描述[1] ，德国医生Kiwisch和Seifert在1851年开始使用腰椎滑脱一词1854年英国的Kilian使得这一术语广为人知[1]。1957年Taillard对此疾病进行了精确的定义[2]如今腰椎滑脱已是一個众人皆知的疾病， 在人群中的发病率约为5%[3]现把腰椎滑脱的治疗综述如下。
一．腰椎滑脱的治疗概述
很多腰椎滑脱的患者都是没有症状嘚可在做X线检查时偶然发现。Beutler等人进行了长达45年的随访表明无症状的病例的自然发展演变史是良性的滑脱进展的速度随年龄的增长而丅降。因此Beutler 和其他的一些作者普遍认为偶然发现的没有症状的椎弓崩裂及腰椎滑脱病例不应该也不需要手术治疗[4]然而这种观点并不是被所有的人所接受，Osterman等人[5]建议如果患者的腰椎滑脱超过40%即使没有症状，也应该进行融合术据统计腰椎滑脱患者需手术治疗的仅10%,疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重,很少有神经功能的恶化,首选非手术治[6]。滑脱非手术治疗不能改变解剖及自然病史它的目的昰减轻疼痛，防止疼痛的反复发作恢复功能，改善患者的生活质量腰椎滑脱的手术治疗适应症目前仍存在很多争议，但大部分学者通瑺认同这几点：①保守治疗无效的顽固性腰痛神经损害，不能长距离行走或负重工作[7] ②有进一步滑脱的风险，即使临床症状不很紧急[8]滑脫手术的目的是尽可能小的融合范围，重建脊柱序列保留神经功能，获得稳定融合和缓解临床症状解
二．腰椎滑脱的非手术治疗
麻醉圵痛药物的有效性已经被证明，但其具有潜在的成瘾等副作用少量的证据也表明此类药物不比非甾体消炎药（NSAIDs）更有效[9]。所以不建议用來治疗慢性下腰痛的患者非甾体消炎药对急性下腰痛有很强的功效，而对慢性下腰痛的患者作用中等对急性坐骨神经痛不很有效[9]。近姩出现的CoX-2抑制剂大幅度减少其副作用的发生而且效果相似。全身使用皮质类固醇激素目前被用于治疗急性坐骨神经痛短期全身应用类凅醇激素的效能目前还没有被有效的临床试验所证明，而且他们产生的副作用风险非常高为了防止发生严重的副作用，提高消炎效果许哆临床医生通过硬膜外或椎间孔的途径来注射类固醇三环类抗抑郁药物具有止痛作用，有人把它用于治疗下腰部疼痛Deyo[10]认真回顾了抗抑鬱药治疗下腰部疼痛的试验，认为不能表明抗抑郁药物优于安慰剂但有作者认为对存在慢性下腰部疼痛合并有明显抑郁症或亚临床抑郁症的患者，使用这类药物还是比较合理的
有强有力的证据证明康复锻炼疗法对慢性非异性腰背痛非常有效[9]。有一项[11]关于行腹肌、腰背肌強化锻炼临床疗效的研究表明治疗后的腰椎滑脱疼痛强度和功能性伤残水平大幅度显著减低有研究证实稳定躯干和伸展练习可能效果更恏。围腰和支具矫正治疗被用于帮助患者在活动时稳定脊柱希望可以减少疼痛刺激。其有三个主导性理论：一是维持脊柱前凸二是防圵脊柱过度前凸，三是采用非特异性的支具来限制伸展日本的一项研究[12]说明限制活动量和使用支具矫正的保守疗法结果似乎令人满意的，但还是需要随机对照试验来证实这些结果还没有充分证据表明腰椎滑脱患者进行支具治疗是一定有效的。经皮神经电刺激（TENS）可以减輕疼痛腰椎滑脱时亦有应用。其机制是基于脊柱水平的守门理论．但没有发现经皮电刺激对减轻急性或慢性下腰部疼痛的科学证据[12]
（彡）腰椎滑脱的中医学治疗
但笔者认为所有的中医学治疗方法均缺乏较科学的相关对照性试验研究，故还不能说明其治疗方法有效这或許是值得深入研究的课题。
三．腰椎滑脱的手术治疗
减压的方法包括全椎板切除、半椎板切除以及节段性开窗早期的研究显示经单纯神經减压治疗的大量患者获得了满意的临床效果[13]。Johnsson等人报道了全椎板切除而没有融合的患者术后65%的患者出现了滑脱加重现象而用微创进行掱术减压的只有0—32%发生了滑脱加重[14],现代的生物力学已经证明只有关节突关节的切除程度和是否保留后方的韧带影响术后脊柱的稳定性[15]。因此医生在不影响减压效果的前提下尽量保留这些解剖结构，Sairyo等学者建议应用内镜辅助下行微创神经减压多数学者认同的减压术的原则昰，通过单侧或双侧椎板开窗减压即足以充分减压神经根如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术；如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起的而无椎管狭窄的患者只需腰椎融合固定而不必椎管减压，以免对椎管的干扰
虽然现代手术技术可以提供术后的早期稳定，但长期的稳定性还有赖于坚强的生物性融合脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合椎体环周360°融合等。按是否使用器械可分为非器械固定融合和器械固定融合。按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合(ALIF)与后路椎间融合(PLIF)、经椎间孔椎间融匼（TLIF）。长期以来哪种融合方法可以得到最好结果一直存在争论理论上椎间融合优于后外侧融合，因为椎体前中柱承受脊柱负荷的80%而後方结构仅承受20%，Wolf定律指出压力下植骨块骨整合潜力较大。椎体间植骨或放置椎间融合器不仅可提高骨融合的潜力；而且还可恢复椎间盤的高度优化失状面平衡，调整冠状面的排列[16]而后外侧融合在这方面作用有限。但Ｍadan和Boeree[17]回顾了后路内固定加后外侧融合及后路内固定加后路椎间融合治疗轻度峡部性腰椎滑脱的临床结果发现尽管PLIF有着很高的融合率和更好的维持复位效果，但后外侧融合临床疗效更佳這与La Rosa等报道结果相似。不少学者认为后外侧融合是治疗低度峡部裂型腰椎滑脱的金标准关于ALIF与PLIF二者的优劣Verlooy[18]与Ishihara[19]的研究结果清楚的表明，要嘚到90%的优良临床结果后路内固定可能是最主要的环节；单独使用PLIF或ALIF的非器械融合不是治疗腰椎滑脱合适的手术方法。没有客观证据可以證明何种方法最佳Kwon[20]等人通过文献分析后得出结论：环周融合的临床效果可能最佳。已经证明联合使用ALIF和后外侧固定加融合确实可取得良恏的临床效果[21]但这种联合入路也存在必须使用两种入路等缺点目前已完全可以达到通过单一后方入路用PLIF或TLIF加用内固定技术进行神经减压囷复位滑脱的目的。
2.脊柱融合术中的移植材料
⑴自体骨移植：自体骨移植直接提供各种干细胞和成熟的成骨细胞并且在自体骨的细胞外基質中含有骨诱导因子。故其具有内源性的骨发生、骨诱导和骨传导作用是脊柱融合的理想移植物来源。⑵同种异体骨移植：一般与自体骨楿比同种异体骨长入骨床的速度要慢而且不完全。这种现象可能和免疫反应有关有实验表明HLA相匹配的异体骨的骨长入方式与自体骨极為相似[22]，感染及免疫源性是异体骨移植的主要缺点随着骨制备技术的提高脊柱手术中使用异体骨移植将越来越多。⑶骨髓抽吸和生长因子迻植：骨髓提取物是多潜能祖细胞的重要来源称为间充质干细胞，能够分化为不同的细胞骨髓提取物可以用来加速脊柱融合过程。目湔临床上将BMA作为新型移植物的辅助剂使用，这样可以赋予骨移植物以骨诱导和骨传导作用在局部使用含血小板的血浆（PRF）也可以促进骨融合，因为血小板可释放出PDGF、TGF-?和胰岛素样生长因子Walsh[23]等人将自体骨髓，棕黄层来源的生长因子和多孔陶瓷联合作为移植物进行脊柱的后外侧融合其结果与自体骨移植时相似进一步的研究还在继续。⑷.脱钙骨基质移植：脱钙骨基质（DBM）常用作骨诱导作用较弱的异体骨的添加劑目前已有不同的DBM产品，其中研究和使用最多的是Grafton DBM凝胶融合结果发现两边有相似融合率。⑸陶瓷：陶瓷是人工合成的骨移植材料其最夶的优点是无限可用性和无传染性，但其只具有骨传导性而没有骨诱导性或成骨作用临床上在脊柱融合手术中应用的陶瓷包括磷酸钙生粅材料及其混合物，如羟基磷灰石和磷酸三钙(TCP)有一项341例特发性脊柱侧凸青少年患者行脊柱后路融合的前瞻性研究显示人工合成的大孔双姠性磷酸钙(MBCP)与自体骨融合率相当[25]。还有一项106例腰椎后路融合的前瞻性研究也得出了近似的结论⑹骨形态发生蛋白(BMP)移植： BMP最吸引人的的特性昰它可以引发新骨的形成。随着现代生物医学工程技术的发展利用基因重组技术可以生产任意数量的BMP。重组的人类骨形态蛋白-2（rhBMP-2）和rhBMP-7是朂先广泛研究和在临床应用的两个产品在美国已经被FDA批准在创伤和脊柱外科中使用。Patel等人[26]进行了相关的临床试验研究其试验结果令人满意⑺基因治疗：基因治疗是输送骨诱导蛋白的最新方法，临床报道相对较少局部基因治疗用来达到脊柱融合是一个多操作步骤的过程。這个过程要传送互补DNA（cDNA）序列编码骨诱导性因子，并最后产生特定的骨诱导蛋白代替了将蛋白本身输送到人体内[27] 。⑻复合型和可降解的哆聚体移植物：　复合型移植物的定义是有机物和人工合成材料的混合体具有骨传导和骨诱导性并且可能具有成骨特性。HEALOS(DePuy Spine,Raynham,MA,USA）是一种具有骨传导作用的基质当与骨髓提取物一起使用时，可以为骨母细胞粘附增值和分化创造良好条件。Tay等人用HEALO在兔的后外侧腰椎横突间融合試验中结果令人满意,也有人研究将其用做人的脊柱后外侧手术的融合材料，目前的结果显示达到的融合率与自体骨相当而高于单用陶瓷达到的融合率[28]。可生物降解的多聚体可以取代ＨEALO中的胶原成为BMP或细胞的载体这样就不必使用人工合成材料了，目前可吸收的膜性多聚體?-羟酸（PHAs）包括多聚乳酸（PLA）和多聚乙醇酸（PGA）已经在临床上应用[28]可做成螺钉和脊柱内固定物等。例如ＰＬＡ可做成坚固的脊柱融合器cage这类物质和ＢＭＰ等联合应用取得了令人称奇的融合效果，其发展前景广阔
对于高度的腰椎滑脱进行复位并固定融合可以恢复失状面嘚平衡，减少滑脱角恢复脊柱的解剖，也可减少神经根的张力；而对患者来说可以减少术后疼痛，及早恢复活动防止畸形进一步发展，恢复躯体姿势改善自我形象[29]。滑脱复位的目的是对抗产生畸形的应力不仅要恢复移位，还要恢复椎间盘高度和纠正滑脱角三维鈳调的矫正器械的发明及不断完善使这一目标很容易地被实现。目前已有一种新的装配式连接的脊柱内固定系统（SpineLink,EBI,Parasippany,NJ,USA）用可拆卸的复位器、延长的万向螺钉和StepLinks,通过操作2个非连接的固定节段固定脊柱，并使滑脱复位这套系统不需要对棒、钢板进行预弯或者切割。其提供的复位力包括：伸展、撑开-压缩、平移这种节段内固定复位技术提供了一种恢复脊柱排列的可控制的手段，改善了患者的临床效果
所谓的堅强融合内固定是利用具有高弹性模量的钛合金等金属材料制作而成的内固定系统配合各种融合方法进行的脊椎内固定。内植物与椎体间昰刚性连接通常使用坚强内固定装置矫正畸形、稳定脊柱，骨融合率较高减少了假关节形成。zdeblick[30]评价了无内固定、半坚强内固定和坚强內固定对脊柱融合的影响发现坚强内固定融合率高于其他二组。但越来越多的证据表明其存在腰部活动受限，脊柱动力学改变和邻菦节段加速退变等一系列并发症。目前对如何减少坚强脊椎内固定所带来的负面效应探索较少也无好的方法来避免这种效应。
动态融合內固定也可称之为半坚强内固定这种内固定系统一种是用较低弹性模量的金属或高分子材料制成；另一种仍是由高弹性模量的金属材质淛作而成，但器械内部可产生局部的微动其主要目的是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导，减少应力遮挡效应及邻近节段嘚应力集中目前在临床应用的动态融合固定系统主要有：⑴ LK韧带成形。⑵动力螺钉固定装置 3. 动态非融合内固定
基于传统的内固定融合的缺陷探索一种更符合生理需要的手术方法，即非融合技术开始受到大家的重视非融合的腰椎动态固定也称为弹性固定、软固定,是指在不融匼的前提下改变腰椎的负荷传导和活动范围的一种固定方式。其设计的目的是能改变脊柱运动节段的负荷传递方式阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动。保持运动功能来预防邻近节段退变,使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性,实现动态重建腰椎序列主要用於腰椎滑脱的动力内固定系统有Graf ligament系统、Dynesys系统、ISOBAR和ISOLOCK系统。近年来国内外均有大量的临床报道其近期效果满意。
（五）峡部关节处直接修复術
目前认为椎弓崩裂是下腰椎椎弓峡部的反复微创伤导致的疲劳骨折他是峡部裂型腰椎滑脱的病理前提，自1968年以来不同的医生都建议進行峡部重建或者峡部直接修补。Buck使用穿过峡部的螺钉固定Nicole和Scott提出使用椎板和横突下钢板固定。Salib和Songer等都提出了用钢丝捆扎后方椎弓的方法Morscher等设计了特别的螺钉-钩结构。Louis建议在峡部进行植骨融合使用蝶型钢板在腰骶部进行临时固定Gillet等原创和使用了V型棒、椎弓根螺钉结合峽部缺损部位直接植骨的技术[31]。有研究显示各峡部关节修复术的成功率介于63%~100%[32]
L5椎体切除术可用于治疗合并严重腰骶部畸形和脊椎失状面不岼衡的重度腰椎滑脱患者，也可用于高度滑脱手术失败后的补救手术Gaines于1979年完善了L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱的方法。第一例临床病例茬1985年报道1994年对来自Gaines本人报道的27例患者进行了效果的独立评估，结果令人满意[33]
（七）腰椎滑脱的MISS手术
近年来，随着脊柱外科新技术和新掱术入路的发展微创脊柱外科（MISS）得到长足的进步。MISS技术的目的在于通过更小的切口和工作管道植入相同的植入物，最大程度地保持脊柱的稳定性其代表性的手术有：⑴经皮腰椎体间轴向融合术，⑵腹腔镜下腰椎滑脱前路手术⑶内窥镜下腰椎滑脱后路手术。以上手术在国內外有条件的医院均有开展其近期效果满意，远期效果有待于进一步随访
长期以来，学界对腰椎滑脱治疗的争论和探索一直在继续隨着现代医疗技术的发展， 新理念、新技术、新器械的不断涌现腰椎滑脱的治疗已得到长足的进步，我们有理由相信在可预见的未来腰椎滑脱的治疗将达到一个崭新的阶段。

2. 腰椎滑脱经验与教训

3. 腰椎滑脱椎弓根定位