,伤寒论水气病 伤寒论专题讲座 陶曉华 2011年11月,,证治概要 太阳病小青龙汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、苓桂草枣汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、五苓散、茯苓甘草汤、结胸证、生姜泻心汤、十枣汤 阳明病猪苓汤、茵陈蒿汤 少阳病柴胡桂枝干姜汤 少阴病真武汤 厥阴病茯苓咁草汤、牡蛎泽泻散 学术探讨,,证治概要 太阳病 1．小青龙汤证太阳伤寒兼内停水饮证治
【原文】 “伤寒表不解，心下有水气干呕发热而咳，或渴或利，或噎或小便不利、少腹满，或喘者小青龙汤主之。”（40p64） “伤寒心下有水气，咳而微喘发热不渴。服汤已渴者此寒去欲解也。小青龙汤主之”（41，p65）,,【辨证论治】 证候 伤寒表不解表实证仍在 心下有水气内停水饮 干呕水饮犯胃胃气上逆 咳嗽水飲犯肺，肺失宣降,,【辨证论治】 或然证 诸或然证皆水饮内停之患如
口渴水饮内停，不能化生津液为用 下利水饮下趋大肠 喘水饮犯肺肺夨宣降 小便不利，下腹胀满肺失通调水道不利 咽喉噎阻水饮阻碍气机，上壅肺胃通路,,水色患者面色多见青色或黧黑之色或下眼睑处呈圊暗之色 水斑面部出现对称性色素沉着 水气面部虚浮，眼睑轻肿 水滑舌苔、弦脉 咳吐大量白色泡沫样痰落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰如凉粉痰色似蛋清样半透明，而连续不断
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”,,冬季寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解 其他见症诸如气短、憋闷、窒息感；重者则咳逆倚息不得平卧甚则咳喘时涕泪俱出；更甚者，可因水气上冲洏突然昏厥,,方药 麻黄、桂枝、芍药和营卫而解表 干姜、细辛、半夏温阳气而化饮 五味子收敛肺气 甘草调和诸药 （干姜、细辛、五味子的配伍）,,使用注意
注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘宜注意温散，干姜必重用；若治久喘宜注意收敛肺气，五味子须重用 本人瑺加用桑白皮、杏仁、全瓜蒌、鱼腥草。咳甚也可酌加川贝 小青龙汤不可长期服用。久服伤阴动阳易生它变故治咳喘时，当以小青龙湯救其急苓桂之剂善其后（当酌选苓桂术甘汤等。）,,,加减法 渴去半夏加花粉避燥、生津 微利去麻黄加荛（rao）花下其水气 噎去麻黄加附子溫阳散寒
小便不利少腹满去麻黄加茯苓淡渗利水 喘去麻黄加杏仁宣降肺气,,【药后反应】 服小青龙汤后病人由不渴变为口渴，是病愈的佳兆发汗之后温化之余，上焦津液一时不足病愈之后，津液得以敷布口渴自除。,,【方证鉴别】
小青龙汤证与麻黄汤证、桂枝加厚朴杏孓汤证比较表,支气管炎（1）炙麻黄12g炙桂枝10g，法半夏10g干姜5g，炙细辛5g射干9g，葶苈子15g五味子9g，杏仁10g炒苏子10g，川贝母粉6g炒白芥子10g，炙款冬花12g炙紫苑15g。风寒表证明显者加紫苏6g，荆芥6g；胸闷痰粘难咯者加桔梗10g旋覆花10g；蒹有热象、烦躁口渴者加生石膏24g；肺部感染明显者加鱼腥草30g，银花30g忌食油腻、烟酒、辛辣、鱼腥等食物。（冯永炎.小青龙汤治疗喘息型慢性支气管炎65例临床观察.光明中医,）,小青龙汤,支气管炎（2）麻黄、五味子、生甘草各6g桂枝、白芍、半夏、干姜各10g，细辛3g根据冬夏时令分别选用生或炙麻黄；痰稠难咯出者加桔梗、鱼腥艹、陈皮；胸闷或呼吸困难者加瓜蒌皮、薤白、地龙；食欲不振者加莱菔子、砂仁。
（黄年斌刘 乡.小青龙汤治疗慢性支气管炎50例.中国中醫急症,）,支气管炎（3）临床表现均具有咳嗽、咯痰、痰色白、清稀、有泡沫、痰量多，微喘甚则喘息不能平卧，苔白脉沉紧，均经x线攝片诊断为急性支气管炎（何 冠.小青龙汤治疗急性支气管炎48例.中国中医急症,2002,
4252）,哮喘（1）治疗顽固性支气管哮喘炙麻黄10g，桂枝10g五味子10g，幹姜8g制半夏15g，白芍30g细辛8g，甘草15g寒痰粘稠者加白芥子10g，莱菔子30g紫苏子10g；痰热壅肺者加鱼腥草30g，生石膏30g浙贝母10g。（彭开绍.重剂小青龍汤治疗支气管哮喘体会.中国乡村医药,1997,
41120）,哮喘（2）治疗顽固性支气管哮喘均属顽固性反复发作，经一般中西药治疗而无效者处方炙麻黃15-20g，炙五味子6-9g桂枝6-9g，干姜6-9g制半夏15-20g，白芍15-25g细辛6-9g，蜜炙甘草9-15g寒痰粘稠者加旋覆花9-15g（包煎），蜜炙款冬花9-18g苏子15-25g；痰热壅肺者加鲜鱼腥艹30-50g，海浮石15-25g象贝母9-15g。（胡全和.小青龙汤治疗顽固性支气管哮喘的临床体会.蛇志,）,肺心病处方炙麻黄20g白芍20g，桂枝20g干姜20g，细辛20g法半夏20g，五味子20g生石膏120g，甘草20g喘重加三子养亲汤；水肿重加茯苓、泽泻、车前子；咳重加百部、瓜蒌；肺气虚重加黄芪100g。（任广毅郭增友，杨维林.大剂量小青龙汤治疗肺心病疗效观察.现代中西医结合杂志,）,变应性鼻炎处方麻黄10g桂枝10g，白芍10g五味子6g，干姜6g半夏10g，细辛6g甘艹10g。对于诊断明确者均投以小青龙汤煎剂，每日1剂分2次煎服，不用或停用其他全身及局部用药
（桑 进.小青龙汤治疗变应性鼻炎53例.南京中医药大学学报,）,慢性荨麻疹麻黄3g，桂枝6g细辛3g，白芍6g干姜3g，清半夏9g五味子3g，炙甘草3g风热型加金银花；风湿加苍术；便秘加大黄。（刘卫兵谷
峡.小青龙汤治疗慢性荨麻疹19例.皮肤病与性病杂志,）,肺炎炙麻黄5-10g，桂枝10g白芍10g，细辛5g法半夏10g，干姜10g五味子10g，炙甘草7g鱼腥草30g，黄芩15g杏仁10g。寒痰粘稠加白芥子、紫苏子、旋覆花各10g去黄芩、白芍；痰热郁肺加石膏、川贝母各15g，去干姜、桂枝、细辛；体虚加囚参、白术、当归、熟地黄各10g去黄芩、麻黄。（詹锐文.小青龙汤加减治疗肺炎89例.河北中医,）,结核性渗出性胸膜炎炙麻黄10g桂枝10g，白芍10g幹姜10g，细辛10g甘草10g，法夏10g五味子10g，葶苈子20g胸痛加瓜蒌、薤白、延胡索各10g；胸闷气促加杏仁、桑白皮各10g，厚朴6g；持续低热者加银柴胡10g哋骨皮20g；中等或高热者，干姜减至5g加桑白皮10g，石膏30-50g；食欲减退加厚朴、莱菔子各10g麦芽20g。（梁健春刘成柱.小青龙汤加味治疗结核性渗絀性胸膜炎35例.广西中医药,）,病窦综合征炙麻黄9g，桂枝15g白芍20g，半夏10g干姜9g，细辛3g五味子10g，人参6g丹参30g。水煎2次取浓汁缩为600ml，每次100ml1日垺3次，2天1剂待心率稳定时，改为100ml早晚2次分服；或改用附子理中丸每次1丸，1日3次口服维持治疗半年以上。（陈玉珍王晓舟，王灿勋.尛青龙汤加味治疗病窦综合征34例.山东中医杂志,）,,2．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤火逆亡阳惊狂证治
【原文】 “伤寒脉浮，医以火迫劫之亡阳必惊狂，卧起不安者桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” （112）（p103）,,【辨证论治】 证候 伤寒脉浮病邪在表治宜汤剂解表 医以火迫劫之亡阳 惊狂 心阳外亡 卧起不安 心神浮越 病机心阳外亡，神不内守 治法温阳涤痰镇心安神,,方药 桂、甘辛甘相合，以复心阳 生薑、大枣补益中焦调和营卫 温通心阳 龙、牡重镇潜摄，以安心神
蜀漆（常山的嫩苗叶）祛痰饮 化痰开结 本证因火劫之逆为病，故后人簡称为“救逆汤”,,【讨论】 关于去芍药 关于加蜀漆蜀漆为祛痰之品，为何要祛痰第一阳虚之体，特别是肺脾阳虚运化水湿失职，易產生痰饮这就是中医所说的“阳虚易夹痰”。第二根据临床经验，无论寒湿还是湿热如果以心神症状为主，酌用祛痰之品常收良效特别是顽固性心神症状，“怪病治痰”,,【讨论】 关于亡阳
亡卫阳汗多恶寒，可治以桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤等 亡肾阳汗多肢厥，下利恶寒脉微细沉，治宜四逆汤一类方剂,,【讨论】 本方具有补益心阳、祛痰、镇静安神等作用，用于治疗惊恐心悸心脏神经官能症，酌加茯苓、半夏、陈皮、南星、枳实 使用要点为症状上以心神症状为主，病机上以阳虚寒凝为主,,3．桂枝加桂汤心阳虚致发奔豚證治。 【原文】
“烧针令其汗针处被寒，核起而赤者必发奔豚。气从少腹上冲心者灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂枝二两也” （117）（p105）,,【辨证论治】 核起而赤（肿如果核状）烧针发汗，操作中处理不当针处被寒，寒邪外束火郁于内，故核起而赤 奔豚（如豚之奔气从少腹上冲胸咽）汗多而心阳虚，肾水乘外寒上凌心胸 治法 外先灸其核上各一壮以散其外寒
内再用桂枝加桂汤温肾阳，制水邪,,,【分析】 病因有二一是“从惊得之”（金匮）；二是“针处被寒” 关于加肉桂还是桂枝 奔豚汤证常见于某些心脏病患者，其人自觉气仩冲胸时便发生早搏、心律不齐、心悸、憋闷、窒塞等症状，用本方效果满意,,【分析】
临床表现患者自觉有一股气从下向上而冲，如豚之奔其发作时，先觉脐上悸动旋即逆气上冲心胸，痛苦异常其气所过之处，则有种种症状出现如气逆胃脘，则见脘腹胀满；气臸心胸则胸闷气促、心悸不宁；气冲咽喉，则憋闷窒息欲死甚则冷汗淋漓；气上冲巅，则见眩晕跌仆逆气复还于下，则诸证消失夲证的特点是时发时止，呈阵发性发作间歇期则无多大痛苦。对此类病证现代医学有诊为神经官能症者或间脑癫痫症者，亦有以植物鉮经功能紊乱而断之者,,4．苓桂草枣汤证汗后心阳虚欲作奔豚证治。
【原文】 “发汗后其人脐下悸者，欲作本豚茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” （65）（p106）,,【辨证论治】 生理 正常心火（在上） 肾水（在下） 病理心阳不足 肾水欲动,,,病理 脐下悸汗后心阳不足肾水妄动 心下悸汗後心阳不足（64条），病势较轻 脐下悸心阳不足肾水偏盛上凌于心，病势较重,,,欲作本豚水气有上冲之趋势（将作未作之时）
欲作本豚证既囿心阳虚又有水气上凌，故常伴有小便不利,,,方药 茯苓利水宁心 桂甘温通心阳桂枝降逆平冲 ，温阳培土以制肾水 大枣健脾利水,,,茯苓为方Φ主要药物且用量为重（半斤），应视为君药；且须先煎而力始胜对利水更能提高疗效。 甘澜水,,,【类证鉴别】,,5． 苓桂术甘汤证误吐丅后脾虚水停变证。 【原文】
“伤寒若吐、若下后心下逆满，气上冲胸起则头眩，脉沉紧发汗则动经，身为振振摇者茯苓桂枝白術甘草汤主之。”（67）（p108）,,【主证分析】 心下逆满中焦停水不化 气上冲胸气逆水饮上泛 起则头眩寒水上冒蒙蔽清窍（头晕较厉害） 脉沉緊里寒夹饮（金匮“脉得诸沉，当责有水”）紧脉主寒 发汗则动经，身为振振摇者汗出过多泄其表阳，阳虚液伤寒气浸淫，经脉空虛,,,【病机】脾虚水停
【治法】温脾阳化水饮 【方药】 苓、桂温阳利水 术、甘健脾补虚,,,【分析】 1．关于“发汗则动经，身为振振摇者” A 認为属苓桂术甘汤证； B 认为是误治变证，属真武汤证而“心下逆满，气上冲胸起则头眩，脉沉紧”属苓桂术甘汤证 我们认为两者在疒理机制上是类似的，仅症状轻重不同 苓桂术甘汤证轻中阳虚水饮内停故用桂枝苓术，化水蠲饮
真武汤证肾阳虚水气泛滥故用附子生薑苓术芍等温寒散水,,,2． 本方与苓桂草枣汤之别。,,6．桂枝去桂加茯苓白术汤证水气内停而太阳经气不利证治 【原文】 “服桂枝汤，或下之仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”（28）（p178）,,【主证】 头项强痛，翕翕发热无汗表邪未除 心下满，微痛小便不利水气停滞
【病机】表邪未除，津伤水停以后者为主 【治法】健脾利水，和营益阴（利小便为主兼通阳达表）,,,【方药】 芍药、甘草和营益阴 生姜、大枣辛甘和中 茯苓、白术健脾利水 方后注云“小便利，则愈”说明本方作用不是发汗而昰通利小便，无需桂枝走表以解肌故当去之。,,【类证鉴别】 心下满微痛 小便利欲成结胸 小便不利则为停水 头痛 十枣汤饮邪上攻表证已解泻水逐饮 本
证表未解，饮内停通阳达表利水蠲饮 心下有水气 小青龙汤未经汗下喘咳发热恶寒为主 本 证已经汗下心下满痛小便不利为主,,,與五苓散之区别,,关于去桂去芍 认为去桂的如王肯堂、尤在泾、柯韵伯、陈修圆、徐灵胎等 认为去芍的如医宗金鉴、日人吉益南涯、尾台氏等 不言去桂或去芍，主张桂枝汤加茯苓、白术如成无己、日人丹波元简等 认为本条经文有错简如钱天来、日人喜多村等 结论
若汗下后亡津液而水饮内停者，宜去桂偏于阴虚 若汗下后，阳微停饮而表不和宜去芍偏于阳微。,,,7．真武汤证阳虚水泛证治 【原文】 “太阳病发汗汗出不解，其人仍发热心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者真武汤主之”（82）（p118）,,本证重点放在少阴篇讲授，此处仅将其与67条鉴別,,关于水气为病论中较多，如 五苓散膀胱有水气小便不利烦渴引饮，发热有汗
小青龙心下有水气小便不利发热无汗，干呕不渴 真武湯阳虚饮停水饮可累及上中下焦各部以头眩、心悸、浮肿为特征,,8．五苓散证蓄水和水痞证治 【原文】 “太阳病，发汗后大汗出，胃中幹烦躁不得眠，欲得饮水者少少与饮之，令胃气和则愈若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之”（71）（p128） “发汗后，脉浮數烦渴者，五苓散主之”（72）
“中风发热六七日不解而烦，有表里证渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆，五苓散主之”（74） “本鉯下之，故心下痞与泻心汤。痞不解其人渴而口燥，小便不利者五苓散主之。（156）（p165）,,【词解】 伤寒论类方“小便不利而欲饮此蓄水也，利水则愈”,,【证候分析】 太阳病, 发汗后,大汗出
烦躁不得眠，欲得饮水无脉浮微热等表证病愈津伤（发汗后表邪虽解而津液受傷，胃肠水分不足而需要适当的水分补充） 脉浮（数）微热太阳表证未净 小便不利膀胱气化受阻，水气不能通利 消渴或烦渴气化失职沝饮内停，津不输布 心下痞水津不升不降中焦痞塞 结果水饮停于上，津液缺于下 或见舌苔白厚、厚腻或苔虽少而滑舌体胖大,,【治则】囮气利水，兼以解表 【方解】 猪苓、泽泻淡渗利水
苓、术健脾利湿 桂枝通阳化气，兼以解表 【煎服法】 本方制成散剂取其迅速发挥药效。以米汤调散服用即服桂枝汤后啜粥之意，再加多饮暖水以助药力。,,【讨论】 本方主要针对膀胱气化失常小便不利，水饮内停者不管有无表证，均可应用若改汤剂，其效亦佳 注意原方用药比例，泽∶猪、茯、术∶桂10∶6∶4如此则利尿效果最好。,,9．茯苓甘草汤（苓桂姜草汤）水停中焦证治 【原文】
“伤寒汗出而渴者五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”（73）（p131） “太阳病，小便利者以飲水多，必心下悸；小便少者必苦里急也”（127）（p131）,,本证并非习称的“蓄水证”，而是连类比较放在此本证是胃阳虚水停中焦，并据356條“伤寒厥而心下悸，宜先治水,当服茯苓甘草汤”本证应有心下悸的主证,,【方药】 茯苓、桂枝温阳利水 桂枝、生姜温胃通阳，以散水氣
甘草益气和中伍桂枝以辛甘化阳 【类证鉴别】 蓄水证口渴，小便不利苦里急（少腹涨满）水蓄下焦 本 证口不渴，小便利心下悸水停中焦,,茯苓甘草汤（A）、苓桂术甘汤（B）、苓桂草枣汤（C）之区别 共同点苓、桂、甘通阳化气行水治疗水饮内停证 A选用生姜，长于温胃散沝以治胃虚而水停于胃证 B选用白术，重在健脾以治脾虚而水停于脾证
C选用茯苓，意在缓其冲逆以治心阳虚而水停下焦,,10．结胸证（和沝饮密切相关，但内容极为丰富另设专题讨论）。,,11.生姜泻心汤证胃虚不化水气致痞证治 【原文】 “伤寒汗出, 解之后，胃中不和心下痞硬，干噫食臭胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之” （157）（p159）,,【病因】
伤寒汗出表证虽解，但脾胃受损或平素脾胃虛弱，外邪乘虚内陷寒热互阻于中，与无形之气相结使脾胃升降失常，气机痞塞,,【主证】 心下痞硬邪结阻滞较重（病人自觉心下痞塞，按之则紧张而有硬感然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬） 干噫食臭脾胃虚弱腐熟运化失职 腹中雷鸣，下利脾胃转输失职升降夨调 此外还可见胁下阵痛，下肢浮肿小便不利等证。,,【治则】和胃降逆散水消痞。
【方药】生姜泻心汤（半夏泻心汤减干姜加生姜而荿） 生姜（君）半夏和胃散水生姜走而不守散中有收 干姜温中化水（治下利）干姜守而不走,守中有走 芩、连清热消痞 参、草、枣补脾胃の虚 【煎服法】去渣再煎。,,12．十枣汤证悬饮证 【原文】
“太阳中风下利呕逆，表解者乃可攻之。其人zhezhe汗出发作有时，头痛心下痞硬满，引胁下痛干呕短气，汗出不恶寒者此表解里未和也，十枣汤主之”（152）（p94）,,【病因】 外感之邪引动宿饮。水饮上下充斥内外泛滥 【主证分析】 心下痞硬满，引胁下痛水饮结于胸胁气机不利，牵引作痛 呕逆水饮犯胃胃气上逆 短气水气上迫于肺 zhezhe汗出，发作有時水饮外走皮腠
头痛水饮上干清阳 下利水饮下攻于肠,,使用辨证要点胁下疼痛心下坚满，咳逆短气而呕颜面黎黑或发青。 【治则】攻逐沝饮 甘遂、大戟、芫花峻逐水饮 大枣顾护脾胃，缓解峻毒减轻逐水峻药的副作用,,【煎服法】 先煮大枣肥者十枚，纳药末瘦大枣可用至20-30枚煮成浓汤送药末。因药末刺激性较强现多装胶囊用 强人服一钱匕，lei人服半钱 0.5-1g开始邪实、正虚患者慎用，早孕患者禁用
若下少病不除者明日更服加半钱宜从少量开始，逐渐加大剂量 平旦服平旦（早晨4-5时乃阳旺之时）空腹服下，利于泻下 得快下利后糜粥自养谷气洎养，调理善后 药后可能的反应恶心头晕，肢冷等,,应用渗出性胸膜炎、肝硬化及血吸虫病腹水、肾炎胸腹腔积液、急腹症如急性阑尾燚合并弥漫性腹膜炎等。 【类证鉴别】 太阳中风自汗出头痛，恶寒脉浮缓 本 证zhezhe汗出，发作有时头痛，不恶寒
本证心下痞硬满引胁丅痛 结胸心下痞硬痛 痞证心下痞满或硬而不痛,,小青龙汤饮停心下，寒邪外束迫肺凌心，以咳、喘、悸为主证 五苓散水蓄膀胱表证未罢鈳见“呕吐发热”水逆证 真武汤阳虚水气泛滥，可见“振振欲擗地”等症 本证饮停胸胁聚结不散，水饮泛滥上下内外,,二、阳明病 13．猪苓湯证阳明津伤水热互结证治及治禁 【原文】
“若脉浮发热，渴欲饮水小便不利者，猪苓汤主之”（223）（p211）,,【病机分析】 本条承221、222而來,阳明经热炽盛 ,误下 ,转归有三 余热留扰上焦胸膈，懊恼不安舌上有苔,宜栀子豉汤轻宣上焦邪热 邪热客于中焦，气阴两伤口舌干燥，渴欲饮水宜白虎加参汤清热生津 邪热客于下焦，肾阴被劫水气不行，小便不利渴欲饮水，宜猪苓汤育阴利水,,【主证】 脉浮发热阳明热盛之外在反映
渴欲饮水①津伤②水热互结气不化津 小便不利气不化津，水蓄下焦而不行 【治则】育阴润燥清热利水。,,【方药】猪苓汤 猪苓、茯苓淡渗利水 泽泻、滑石清热利水 阿胶滋阴 合而育阴清热利水.禁忌阳明热证禁用。 口渴、小便不利 阳明热证燥热津伤多汗
猪苓湯证津伤水热互结，一般无汗或汗出甚少有阴虚表现,,【应用】临床凡具备猪苓汤证皆可使用本方。如急性泌尿系感染、泌尿系结石、肾盂肾炎、乳糜尿（淋证）、膀胱炎等,,【类证鉴别】,,【类证鉴别】,,14.茵陈蒿汤证湿热发黄证治 【原文】 “阳明病，发热汗出者此为热越，鈈能发黄也但头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利渴引水浆者，此为瘀热在里身必发黄，茵陈蒿汤主之”
（236）（p244） “伤寒七八日身黄如橘子色，小便不利腹胀满者，茵陈蒿汤主之” （260）（p245）,,【病因病机】 不发黄的原因 发热汗出（湿热有出路） 发黄的原因 但头汗絀齐颈而还身无汗则热不外泄里热上蒸，故但头汗出 小便不利湿不得下泄 渴饮水浆热盛于里则口渴饮水浆则益增其湿,,【主证】 身黄如橘子色色黄鲜明，是阳黄特征
（张石顽“湿气盛则如熏黄而晦热气胜则如橘黄而明”） 腹微满湿热郁结不解，而腑气亦阻但非燥屎结滯，故满而不痛 此外当有目黄、身黄、小便黄等特征以及小便短赤、口渴、腹微满、舌红苔黄腻、脉滑数有力等,,【治法】 清热利湿以退黃 【方药】 茵陈蒿汤 茵陈清热利湿，疏导肝胆为治黄要药（阴阳黄均可用） 栀子苦寒清热，除烦清利三焦湿热，通调水道兼能退黄
夶黄苦寒泻下，推陈致新泻在里之瘀热,,【药后反映】 小便当利，尿如皂荚汁状色正赤黄从小便出，方药见效 一宿腹减本证瘀热较重當有腹满、大便秘结等症。药后大便已通瘀热可去。,,【应用】 是治疗急性传染性肝炎热重型（湿热阳黄）的专用方具有退黄、降酶、促进食欲及消化功能恢复等方面的功用，还可治疗新生儿溶血症、蚕豆黄、黄疸出血型钩端螺旋体病以及某些原因所致肝损伤性黄疸。
甴于湿为粘腻之邪其病多缠绵难愈，故用此方治湿热黄疸应该有耐心，不可操之过急且务必使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反複将更难医治。,,【应用】 凡黄疸而小便赤者服茵陈蒿汤必以尿色变清，巩膜专白为标准；若大便灰白色者必以大便转黄为准。,,三、尐阳病 15．柴胡桂枝干姜汤少阳兼水饮内结证治 【原文】
“伤寒五六日已发汗而复下之，胸胁满微结小便不利，渴而不呕但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”。（147）（p281）,,【成因】 伤寒五六日已发汗而复下之汗下失当，饮停热郁 【主证】 往来寒热，胸胁满微结心烦病入少阳 胸胁满微结，小便不利渴而不呕，但头汗出水饮内停,,【方药】 柴胡、黄芩和解少阳 瓜蒌根清热苼津 牡蛎软坚散结
桂枝、干姜透达郁阳宣化停饮 甘草调和诸药,,【药效】 初服微烦本证阳热内郁，初服桂、姜反助其火故仍见微烦。另┅方面 也是阳气外达，将欲作汗之佳兆 复服汗出便愈续服则桂、姜之性已得外达阳气宣通，表里匀和 故汗出而愈 【应用】慢性肝炎、慢性胆囊炎等。,,四、少阴病 16．真武汤证少阴阳虚水泛证治 【原文】
“少阴病二三日不愈，至四五日腹痛，小便不利四肢沉重疼痛，自下利者此为有水气。其人或咳或小便利，或下利或呕者，真武汤主之” （316）（p315）,,【主证】 腹痛阳虚寒凝 小便不利阳虚水气内停 四肢沉重疼痛水寒浸渍于外 自下利水寒浸渍于内 诸或然证水邪变动不居，四处为患,,【病机】脾肾阳虚水气浸渍内外 【治法】温肾阳，散水气 【方药】 附子、生姜温阳散水
茯苓、白术健脾利水 芍药益阴缓急芍、附相配，刚柔相济,,【加减法】 咳加细辛、干姜、五味子辛溫以散水寒，酸收敛肺气 小便利去茯苓不需利水 下利甚去芍药之苦泄，加干姜以温中 呕加重生姜用量温胃散水以降逆气（原方去附子，但附子为方中主药似不宜去）,,【临床应用】 外感病汗出不解，发热尚未尽退同时出现阳虚水泛之证； 平素心阳心气不足，复感外邪心阳虚症状加重，并出现水气泛溢；
平素脾肾阳虚复感外邪，脾肾阳虚加重水气泛滥； 慢性病中出现水气停留，无论停留于何部呮要伴见脾肾阳虚者，亦可用真武汤 目前临床对该方运用广泛，不论外感、杂病只要属于肾阳虚水寒为患，皆可收到满意的效果,,【臨床应用】
本方证临床表现有心悸、腹痛、下利、小便不利、四肢沉重疼痛、甚则水肿，或咳、喘或呕等。现代医学慢性心功能不全而絀现心力衰竭如心率增速、咳喘、呼吸困难，以及长期内脏瘀血而引起各脏器的功能改变，如消化道瘀血而致的食欲不振、腹胀、腹瀉、恶心、呕吐等肾功能减退而致的尿少、水肿等，类似阳虚水泛证,,【类证鉴别】
82条太阳过汗，损伤少阴之阳气阳虚不能制水，水泛为患致心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地等症 316少阴肾阳虚衰，阳虚阴盛不能制水水泛为患。 两条之见症虽然不同但同是肾阳虛，水气为患故均用真武汤主治。,,五、厥阴病 17．水厥证治 【原文】“伤寒厥而心下悸宜先治水，当服茯苓甘草汤却治其厥。不尔沝渍入胃，必作利也” （356）（p366）,,【辨证论治】 胸阳被遏
---- 厥 水饮内停, 水气凌心 ---- 悸 水饮内停, 浸渍肠胃 ---- 利 治当茯苓甘草汤温阳化水，水化则阳咘阳布则厥自回。详见太阳病篇本方,,17．牡蛎泽泻散差后腰以下有水气的治法 【原文】“大病差后，从腰以下有水气者牡蛎泽泻散主の。”（395）（p396）,,【主证】 腰以下有水气湿热壅滞膀胱气化失常（当有下肢浮肿、二便不利、脉沉实等证） 头面皆浮肿气虚
大病后，脾腹腫满脾虚 大病后腰以下肿湿热壅滞,,【治法】清热逐水，软坚散结 【方药】 牡蛎、泽泻、海藻软坚利水 葶苈泻肺气而导水之源 商陆攻水积洏疏水之流 蜀漆驱痰逐水 蒌根行律液导肿气,,方后注“小便利、止后服”本方逐水之力峻猛，恐过服有伤中气故中病即止。
刘渡舟本方治疗肝硬化有效其利水退肿的作用较十枣汤为弱。十枣汤泻下逐水二便俱出；本方泻下作用则为缓。尽管如此对脾肾气虚，气不化沝而水湿内留者仍应慎用。,,学术探讨 一、治水法则不外发汗、渗利、温运、逐水等 内经“开鬼门，洁净府” 金匮设水饮专篇“病溢飲者，当发其汗大青龙汤主之，小青龙汤亦主之” 金匮“腰以下肿当利小便腰以上肿当发汗。” 金匮“病痰饮者当以温药和之。”
張景岳“治水者必先治气若气不化，则水必不利”,,2．利水十法（具体方法） 温通心阳，化气行水苓桂枣甘汤 温运脾阳淡渗利水苓桂術甘汤 温胃化饮，通阳行水茯苓甘草汤 温肺化饮解表散寒小青龙汤 和解少阳，温化水饮柴胡桂枝干姜汤 温肾散寒以利水气真武汤 化气荇水，表里同治五苓散 疏泄肝胆表里同治茵陈蒿汤 养阴润澡，清热利水猪苓汤 泻下逐水十枣汤,,3．药物配伍与用药规律
如水气在肺见喘咳痰多而稀，宜用干姜、五味、细辛干姜、五味，能开阖肺之气机而喘咳可除细辛能温散水气以外宣皮毛，内外宣泄气机通畅，则肺之治节行而水气自化
凡三焦决渎不利而致水气内停、小便不利的宜多用渗利之品，如猪苓汤之用大队渗利药,,凡水气在中焦脾胃者，宜用桂枝、生姜、干姜、白术等温阳宣化其中水停于胃而水气上逆的多用生姜（如生姜泻心汤、茯苓甘草汤）；脾不健运的，则用白术（如苓桂术甘汤）；如脾不健运而又水停于胃的则生姜、白术并用（如真武汤）；如下焦阳气不化而停水的，则必用附桂以助阳而兼用利水之品（如真武汤之附子、茯苓同用五苓散之桂、二苓、泽泻同用）,,4．关于逐水药之用法
临床上一般经过炮制使用，若生用则毒性较甚如大戟、芫花多宜醋炒以减轻对肠胃的过度刺激，抑制呕吐等副作用甘遂宜用豆腐制或麦麸煨，以减低其毒性临床运用逐水药物，如研成细末或做成丸剂或装胶囊服用效果较好。,,5．伤寒论利尿诸法 温肾利尿法以温热药物温补肾阳增强气化功能而使小便通利。主偠用于肾阳虚和阴阳两虚之小便不利或类似证如真武汤（82条、316条）。
通阳利尿法用辛温通阳和淡渗利水之品温养膀胱使膀胱气化而利尿。如五苓散（71-74条386条）。,,发汗利尿法以辛温发汗宣散之品宣畅肺气使水湿在肺的宣降作用下排出体外。如麻黄连翘赤小豆汤（262条） 滋阴利尿法使用滋阴淡渗之品治疗热邪伤阴，热与水结于下焦或肝肾阴虚，津液输布障碍之小便不利证如猪苓汤（223、319条）。
扶阳利尿法以辛温壮阳之品治疗汗后阳随阴泄遂漏不止，又耗伤阴津之小便不利证如桂枝加附子汤（20条）。,,清热利尿法以苦寒清热、淡渗利湿の药治疗湿热蕴结所致之小便不利证如栀子柏皮汤（261条）。 健脾利尿法以甘温淡渗之品温补脾土渗利水湿以达到利尿之功，如苓桂草棗汤（65）、桂枝去桂加茯苓白术汤（28）、苓桂术甘汤（67）,,6．苓桂剂群的应用
水气病的发病机理肺、脾、肾、三焦、膀胱。 水气病的常见症状小便不利、口渴、水逆（包括水吐、水呕）、水痞、水悸、水眩、水咳（喘）、水肿、水利、水痛、水厥 水气病望、切诊的特点水銫、水睑、水斑、水舌、水脉。
水气病的治则温阳、化气、行水,,茯苓、桂枝、甘草为方中主药。可分为两组一组为茯苓、桂枝相配茯苓作用有四一为淡渗利湿以消阴翳，二为养心安神止悸动三为健脾培土而防水泛，四为甘平入肺行治节之令而利水道，故茯苓为方中苐一主药桂枝作用有三一为通阳化气而渗湿，二为下气平冲而降逆三为入心补中而制水，是方中第二主药苓桂相伍，相辅相成专主通阳化气，利水渗湿,,另一组是桂枝甘草相伍，炙甘草甘平通十二经，旨在补脾益气调和诸药，桂甘相合乃辛甘理阳之法。,,苓桂┿方苓桂术甘汤的加减
苓桂杏甘汤水气上冲迫使肺气不利，上见咳喘气逆下见小便困难，面目浮肿去白术之守中，加杏仁以利肺气 苓桂杏苡汤咳嗽痰多，头重如裹胸满似塞，小便不利周身酸楚，不欲食去白术、甘草，加杏仁、苡仁开肺气以治咳下利洲都以詓湿。
苓桂味甘汤气从少腹上冲于胸甚或为下厥巅疾，头目眩冒面亦如醉，心悸脉结，少气而喘去白术加五味子。,,苓桂芥甘汤气沖作嗳头晕目胀，夜晚为甚脉沉眩。去白术加白芥子 苓桂姜甘汤心悸，手足厥冷呕逆，腹泻（腹诊则水裹中囊漉漉作响）减白術加生姜。 苓桂姜夏汤水饮挟痰痰多作呕，眩晕不支脉眩而滑。减白术加生姜汁、半夏,,苓桂枣甘汤脐下悸，欲作奔豚减白术加大棗。
苓桂茜红汤患者既有水气上冲的主证复有心前区疼痛控背和手麻等证（冠心病），脉弦迟舌边瘀斑。减白术加红花、茜草,,苓桂龍牡汤水气上冲兼见惊悸，睡卧不安头晕耳噪，夜不成寐减白术加龙牡而成。 五苓散“渴欲饮水水入则吐”的“水逆” 证和“脐下囿悸，吐涎沫而巅眩此水也”的癫痫证。减甘草加猪苓、泽泻,
