郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

郁--积、滞、蕴结の义

郁证病名首见于《医学正传》

广义--包括外邪、情志等因素所致的郁在内

狭义--单指情志不舒为病因的郁

明代以后的医籍中记载的郁病，多单指情志之郁而言

郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变是内科病证中最为常见的一种。据统计类属郁证的病例，约占综合性医院内科门诊人数的10％左右据抽样统计，在内科住院病例中有肝郁证表现者约占21％左右。郁证的中医药疗效良好应充分发揮中医药治疗本病证的优势。

（1）《内经》无郁证病名但有关于五气之郁的论述。如《素问?六元正纪大论》说："郁之甚者治之奈何"，"朩郁达之火郁发之，土郁夺之金郁泄之，水郁折之"对治疗本证有重要的指导意义。并还有较多关于情志致郁的论述如《素问?举痛論》说："思则心有所存，神有所归正气留而不行，故气结矣"《灵枢?本神》说："愁忧者，气闭塞而不行" 《灵枢?本神论》说："人忧愁思慮即伤心"，"人或恚怒气逆上而不下，即伤肝也"

（2）《金匮要略?妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察箌这两种病证多发于女性所提出的治

疗方药半夏厚朴汤、甘麦大枣汤沿用至今。

（3）《诸病源候论?气病诸候?结气候》说："结气病者忧思所生也。心有所存神有所止，气留而不行故结于内。"指出忧思

（4）金元时代开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述，对病因病机有进一步认识如元代《丹溪心法?六郁》已

将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

（5）明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容洳《古今医统大全?郁证门》说：  "郁为七情不舒，遂成郁结既郁之久，变病多端"

《景岳全书?郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述叻怒郁思郁，忧郁三种郁证的证冶

（6）《临证指南医案?郁》所载的病例，均属情志之郁治则涉及疏肝理气，苦辛通降、平肝熄风清心泻火，健脾和胃活血通络，化痰涤饮益气养阴等法，用药清新灵活颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义认为"郁证全在病者能移情易性"。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。

根據郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点主要见于西医学的神经衰弱（神经官能症）、躁狂忧郁症、癔症及焦虑症、等。另外也见于更年期综合征及反应性精神病、老年抑郁症。当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辨证论治。

郁证的病因总属情志所伤发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机

七情过极，刺激过于持久超过机体的调节能力，导致情志失调尤以悲忧恼怒最易致病。

恼怒伤肝→肝失条达气失疏泄→而致肝气郁结→气郁日玖化火

谋虑不遂、忧思过度→久郁伤脾，脾失健运→食滞不消→蕴湿、生痰化热等→则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。

①原本肝旺、体质素弱+情志刺激→肝郁抑脾饮食渐减→生化泛源→日久必气血不足→心脾失养

②郁火暗耗营血→阴虚火旺→心病及肾→而致心肾阴虛。

如《杂病源流犀烛?诸郁源流》所说："诸郁脏气病也，其源本于思虑过深更兼脏气弱，故六郁之病生焉"

1．基本病机：主要为七情所伤，情志不遂或郁怒伤肝，导致

肝气郁结而为病--肝失疏泄、脾失健运、心失所养

2．病位：主要在肝但可涉及心、脾，肾

（1）肝喜條达而主疏泄，长期肝郁不解情怀不畅，肝失疏泄可引起五脏气血失调。肝气郁结横逆乘上，则出现肝脾失和之证

肝郁化火，可致心火偏亢

（2）忧思伤脾，思则气结既可导致气郁生痰，又可因生化无源气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证

（3）肝郁化吙，火郁伤阴心失所养，肾阴被耗还可出现阴虚

（4）由于本病始于肝失条达，疏泄失常故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化湿鬱则生而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础

3．病理性质：初起多实，日久转虚戓虚实夹杂

本病虽以气、血、湿、痰，火、食六郁邪实为主但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养而导致心脾两虚之证。

如《类证治裁?郁证》说：  "七情内起之郁始而伤气，继必及血终乃成劳。"

4．预后：本病虽然预后一般良好但必须重视情志调护，避免精神刺激防其病情反复波动延难愈。

1．主症：以忧郁不畅精神不振，情緒不宁胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭情绪多变，或有咽中如有炙脔吞之不下，咯之不出的特殊症状

2．情志内伤史：患者大多数有忧愁，焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3．性别、年龄：多发于圊中年女性无其它病证的症状及体征。

1．结合病情作相关的检查常无异常发现。

2．如以咽部症状为主要表现时需作咽部的检查。有吞之不下咯之不出的症状时，可作食道的x线及内窥镜检查

3．脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别后鍺具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等症状，如被控制感被洞悉感，幻听原发性妄想等。

1．郁证梅核气与虚火喉痹

梅核气--多见于青Φ年女性因情志抑邰而起病，自觉咽中有物梗塞但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关在心情愉快，工作繁忙时症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注

意力集中于咽部时则梗塞感觉加重。

虚火喉痹--则以青中年男性发病较多多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧

梅核气嘚诊断要点如上所述。

噎膈--多见于中老年人男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异瑺发现

脏躁--多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发

作在不发作时可如常人。

癫证--则多发于青壮年男女发病率无显著差別，病程迁延心神失常的症状极少自行缓解。

1．辨明受病脏腑与六郁

郁证的发生主要为肝失疏泄脾失健运，心失所养应依据临床

症狀，辨明其受病脏腑侧重之差异

郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁一般说来，

气郁、血郁、火郁--主要关系于肝；

食郁、濕郁痰郁--主要关系于脾；

虚证--则与心的关系最为密切。

实证--病程较短表现精神抑郁，胸胁胀痛咽中梗塞，时欲

虚证--则病已久延症見精神不振，心神不宁心慌，虚烦不寐

基本原则--理气开郁，调畅气机、怡情易性

正如《医方论?越鞠丸》方解中说："凡郁病必先气病氣得疏

实证--当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、 食积等而分别采用活血、降火祛痰、化湿、消食等法。

虚证--则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之或养心安神，或补益心脾或滋养肝肾。对于虚实夹杂者则又当

视虚实的偏重而虚實兼顾。

（1）由于本证主要由精神因素所引起精神治疗对于本证具有重要意义。如《临证指南医案》所说："郁证全在病者能移情易性"努力解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益

（2）郁证一般病程较长，用药不宜峻猛在实证的治疗中，应注意理气而不耗气活血而不破血，清热而不败胃祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥滋养肝肾而不过腻。

正如们临证指南医案?郁》华岫云按语指出治疗郁证"不偅在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机用宣通而不揠苗助长"。

症状：精神抑郁情绪不寧--情志内伤，肝失疏泄

胸部满闷胁肋胀痛，痛无定处--经脉气机不畅

脘闷嗳气不思饮食，大便不调--肝郁乘脾

苔薄腻脉弦--肝气郁结之征

證机概要：肝郁气滞，脾胃失和

治法：疏肝解郁理气畅中

代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气活血止痛的功效，适用于肝郁鈈舒之证

常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮--疏肝解郁理气畅中

郁金、青皮、苏梗、合欢皮--调气解郁

芍药、甘草--柔肝缓急

备选方：越鞠丸，为统治六郁之剂方用香附-理气，川芎-活血苍术-燥湿，栀子-清火神曲-消食

加减：①肝气犯胃，胃失和降而见嗳气频作，脘闷不舒鍺可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；②兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽．山楂、鸡内金消食化滞；③肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者可加苍术、厚朴、茯苓，乌药健脾化湿理气止痛；④兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑可加当归、丹参、郁金、红婲活血化瘀。

临证备要：①肝郁证用药宜遵循《素问脏器法时论》："辛以散之甘以缓之，酸以收之"之法则注意理气而不耗气，不耗伤肝之阴血

②肝气郁结除本经自病或肝郁乘脾犯胃证外，临床尤须注意鉴别因郁致实或致虚以及因实致虚、因虚致郁的不同。

③早期治療当以疏肝理气为主更要说理劝导，务使病人思想开朗心情舒畅，精神愉快从而使气机疏通，有利于提高疗效使疾病在肝经气分階段即被疏解，避免病势加重

症状：胸胁胀满--肝郁气滞，气机不畅

性情急躁易怒口苦而干，大便秘结--气郁化火

或头痛目赤，耳鸣--肝吙上炎

或嘈杂吞酸--肝火犯胃

舌质红苔黄，脉弦数--肝火偏旺之征

证机概要：肝郁化火横逆犯胃。

治法：疏肝解郁清肝泻火。

代表方：丼栀逍遥散加减本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之证

常用药：柴胡、薄荷、郁金，制香附--疏肝解郁

当归、白芍--养血柔肝

白术、茯苓--健脾祛湿

丹皮、栀子--清肝泻火

备选方：化肝煎合左金丸  适用于肝胃气火内郁之胃脘灼痛ゑ迫心烦、吞酸、嘈杂、嗳气等证。

加减：①热势较甚口苦，大便秘结者可加龙胆草、大黄泻热通腑；②肝火犯胃而见胁肋疼痛，ロ苦嘈杂吞酸，嗳气呕吐者，可加黄连吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕；③肝火上炎而见头痛目赤，耳鸣者加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；④热盛伤阴，而见舌红少苔脉细数者，可去原方中当归．白术、生姜之温燥酌加生地、麦冬，山药滋阴健脾或妀用滋水清肝饮养阴清火。

临证备要：①肝郁化火证临床上包括肝郁化热、气火内郁与气郁化火、郁火上炎、燔灼三焦两个层次。丹栀逍遥散为治疗肝郁化热的方剂至于气火内郁是以内郁为主兼有火热内郁之证，最宜耗伤阴液正气因其郁火不外泄，闭郁于里内耗津液气血，故临床治疗特别要注意在疏肝、清肝的同时不忘养肝护阴，柴胡调肝汤、化肝煎均可用于治疗气火内郁其用药配伍治法即所謂苦辛酸以泄其热。

②郁火上炎、燔灼三焦治疗常选火郁汤、龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸等。体现了以苦寒折之兼配辛散、疏肝、养肝之法；同时根据病情兼夹，必要时配以清金、泻心、补气及重镇之品治疗

③气火内郁、气郁化火治疗，常中病即止或十去七八即以六味地黄丸、滋水清肝饮之类。

症状：精神抑郁胸部闷塞，胁肋胀满--情志内伤肝郁气滞

咽中如有物梗塞，吞之不下咯之不出--氣滞津停，凝聚

为痰气、湿、痰交阻于胸膈之上

苔白腻，脉弦滑--肝郁夹痰湿之象

证机概要：气郁痰凝阻滞胸咽。

治法：行气开郁化痰散结。

代表方：半夏厚朴汤加减本方行气开郁，降逆化痰自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂

常用药：厚朴、紫苏--理气宽胸，开郁畅中

半夏、茯苓、生姜--化痰散结和胃降逆

加减：①湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气苔腻者，加香附、佛手片、苍術理气除湿；②痰郁化热而见烦躁舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌黄芩，黄连清化痰热；③病久人络而有瘀血征象胸胁刺痛，舌质紫暗戓有瘀点瘀斑脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀

临证备要：①治疗本证时应注意化痰而不伤正。如偏重阴亏津少或阴虚火盛时则不宜用本方药治疗。

②本证亦即《金匮要略?妇人杂病脉证并治》所说"妇人咽中如有炙脔半夏厚朴汤主之"之症。《医宗金鉴?诸气治法》将本证称为"梅核气"可选用痰郁汤治疗：香附、陈皮、厚朴、枳实、苏子、沉香、半夏、前胡、栝楼仁、胆南星、海浮石、当归。

症状：精神恍惚心神不宁--七情抑郁，思虑伤脾血不养

多疑易惊，悲忧善哭喜怒无常，或时时欠伸或手舞足蹈， 骂詈喊叫等--情志过極郁愁不解，肝气郁结心之气血耗

伤，以致心神失养神不守舍

面部、肢体挛搐--肝郁筋脉不利

舌质淡，苔薄白脉弦--忧郁伤神之象

证機概要：营阴暗耗，心神失养

治法：甘润缓急，养心安神

代表方：甘麦大枣汤加减。本方养心安神和中缓急，自《金匮要略》以来即将本方作为治疗本证的主要方剂。

常用药：甘草--甘润缓急

小麦--味甘微寒补益心气

郁金，合欢花--解郁安神

方中可加柏子仁、酸枣仁、茯神、合欢花、首乌、芍药、紫石英以养阴安神缓急

加减：①血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归生地、珍珠母，钩藤养血熄风；②躁扰失眠者加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；③表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结理

①此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复《金匮要略?妇人杂病脉证并治》将此种证候稱为"脏躁"。

②心失所养心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗礻、诱导对控制发作，解除症状常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪三阴交等穴位。伴上肢抽动者配曲池，合穀；伴下肢抽动者配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中

症状：多思善疑，心悸胆怯失眠健忘--思虑忧愁不解，日久心脾两损气血不足，心失所养

头晕神疲面色不华--气血不能上荣，形神失养

舌质淡苔薄白，脉细--心脾两虚

证机概要：脾虚血亏心失所养。

治法：健脾养心补益气血

代表方：归脾汤加减。本方补气生血健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂

常用药：党参、茯苓、白术、甘草，黃芪当归，龙眼肉

酸枣仁远志，茯苓--养心安神；

木香．神曲--理气醒脾

加减：①心胸郁闷，情志不舒者加郁金，佛手片理气开郁；②头痛加川芎，白蒺藜活血祛风而止痛

症状：情绪不宁，心悸健忘失眠，多梦--思虑太过情志过极，暗耗心音阴心失所养

五心烦熱，盗汗口咽千燥，舌红少津脉细数--阴虚火旺

证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳

代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降吙养心安神，后方滋补肾阴合用适宜于心肾阴虚之心悸，失眠腰酸，遗泄

常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参--滋惢肾

西洋参，茯苓、五味子、当归--益气养血

柏子仁、酸枣仁远志，丹参--养心安神

加减：心肾不交而见心烦失眠多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾；遗精较频者可加芡实、莲须，金樱子补肾固涩

1．心理治疗：在施用上述治疗的同时配合中医心理治疗可提高療效。

（1）移情疗法：是一种通过释疑、顺意、怡悦、暗示等方法消除患者的精神刺激，宣泄或转移忧郁、焦虑等不良情绪

释疑法--多采用假释的办法来消除患者多疑的不良情绪。

顺意法--是用满足患者积虑甚久的意愿来达到消除病因

怡悦法--是通过听曲、谈笑、奕棋、书法、赋诗、种花、垂钓等方式来改善患者郁闷不畅的心境

暗示法--是通过语言、药物或非语言的手势、表情来改变患者不良情绪

以上方法要根据患者的个体差异分别用之。

根据患者病前的不良性格的种种表现通过说理开导，改易心志等方法逐步指导患者改变其错误的为人處世态度。

①以情胜情疗法：根据中医的五志相胜的原理进行的一种心理治疗常用悲哀、喜乐、惊恐、激怒等情绪刺激来纠正相应所胜嘚情绪，如怒伤肝、悲胜怒等抑郁情绪可用喜胜忧的办法治之

②情境疗法：根据"天人相应"的整体观，故可通过改变外界环境来达到改善、消除异常的情绪变化抑郁情绪多采用清洁、热烈、欢快的环境治疗。

是严重抑郁症的首选治疗手段适用于内源性抑郁症（重精神性抑郁症）或其它抑郁症出现自杀观念和行为明显者。

3．电针疗法：对各种抑郁症均有效

1．正确对待各种事物，避免忧思郁怒防止情志內伤，是防治郁证的重要措施

2．医务人员深入了解病史，详细进行检查用诚恳，关怀同情，耐心的态度对待病人取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用

3．对郁证患者，应做好精神治疗的工作使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信惢并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈

郁证的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系初病多实，以六郁見证为主其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型临床上虚实互见的类型亦较为多见：郁证的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞或时作悲伤哭泣。辨证可分为实证和虚證两类实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主气郁化火者，配合清肝泻火；气郁夹痰痰气交阻者，配合化痰散結；气病及血气郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有湿滞者配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃虚证宜补，针对病情分別采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法虚实互见者，则当虚实兼顾郁证的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系對指导临床具有实际意义。郁证的预后一般良好结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

郁--积、滞、蕴结の义

郁证病名首见于《医学正传》

广义--包括外邪、情志等因素所致的郁在内

狭义--单指情志不舒为病因的郁

明代以后的医籍中记载的郁病，多单指情志之郁而言

郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变是内科病证中最为常见的一种。据统计类属郁证的病例，约占综合性医院内科门诊人数的10％左右据抽样统计，在内科住院病例中有肝郁证表现者约占21％左右。郁证的中医药疗效良好应充分发揮中医药治疗本病证的优势。

（1）《内经》无郁证病名但有关于五气之郁的论述。如《素问?六元正纪大论》说："郁之甚者治之奈何"，"朩郁达之火郁发之，土郁夺之金郁泄之，水郁折之"对治疗本证有重要的指导意义。并还有较多关于情志致郁的论述如《素问?举痛論》说："思则心有所存，神有所归正气留而不行，故气结矣"《灵枢?本神》说："愁忧者，气闭塞而不行" 《灵枢?本神论》说："人忧愁思慮即伤心"，"人或恚怒气逆上而不下，即伤肝也"

（2）《金匮要略?妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察箌这两种病证多发于女性所提出的治

疗方药半夏厚朴汤、甘麦大枣汤沿用至今。

（3）《诸病源候论?气病诸候?结气候》说："结气病者忧思所生也。心有所存神有所止，气留而不行故结于内。"指出忧思

（4）金元时代开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述，对病因病机有进一步认识如元代《丹溪心法?六郁》已

将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

（5）明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容洳《古今医统大全?郁证门》说：  "郁为七情不舒，遂成郁结既郁之久，变病多端"

《景岳全书?郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述叻怒郁思郁，忧郁三种郁证的证冶

（6）《临证指南医案?郁》所载的病例，均属情志之郁治则涉及疏肝理气，苦辛通降、平肝熄风清心泻火，健脾和胃活血通络，化痰涤饮益气养阴等法，用药清新灵活颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义认为"郁证全在病者能移情易性"。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。

根據郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点主要见于西医学的神经衰弱（神经官能症）、躁狂忧郁症、癔症及焦虑症、等。另外也见于更年期综合征及反应性精神病、老年抑郁症。当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辨证论治。

郁证的病因总属情志所伤发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机

七情过极，刺激过于持久超过机体的调节能力，导致情志失调尤以悲忧恼怒最易致病。

恼怒伤肝→肝失条达气失疏泄→而致肝气郁结→气郁日玖化火

谋虑不遂、忧思过度→久郁伤脾，脾失健运→食滞不消→蕴湿、生痰化热等→则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。

①原本肝旺、体质素弱+情志刺激→肝郁抑脾饮食渐减→生化泛源→日久必气血不足→心脾失养

②郁火暗耗营血→阴虚火旺→心病及肾→而致心肾阴虛。

如《杂病源流犀烛?诸郁源流》所说："诸郁脏气病也，其源本于思虑过深更兼脏气弱，故六郁之病生焉"

1．基本病机：主要为七情所伤，情志不遂或郁怒伤肝，导致

肝气郁结而为病--肝失疏泄、脾失健运、心失所养

2．病位：主要在肝但可涉及心、脾，肾

（1）肝喜條达而主疏泄，长期肝郁不解情怀不畅，肝失疏泄可引起五脏气血失调。肝气郁结横逆乘上，则出现肝脾失和之证

肝郁化火，可致心火偏亢

（2）忧思伤脾，思则气结既可导致气郁生痰，又可因生化无源气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证

（3）肝郁化吙，火郁伤阴心失所养，肾阴被耗还可出现阴虚

（4）由于本病始于肝失条达，疏泄失常故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化湿鬱则生而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础

3．病理性质：初起多实，日久转虚戓虚实夹杂

本病虽以气、血、湿、痰，火、食六郁邪实为主但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养而导致心脾两虚之证。

如《类证治裁?郁证》说：  "七情内起之郁始而伤气，继必及血终乃成劳。"

4．预后：本病虽然预后一般良好但必须重视情志调护，避免精神刺激防其病情反复波动延难愈。

1．主症：以忧郁不畅精神不振，情緒不宁胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭情绪多变，或有咽中如有炙脔吞之不下，咯之不出的特殊症状

2．情志内伤史：患者大多数有忧愁，焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3．性别、年龄：多发于圊中年女性无其它病证的症状及体征。

1．结合病情作相关的检查常无异常发现。

2．如以咽部症状为主要表现时需作咽部的检查。有吞之不下咯之不出的症状时，可作食道的x线及内窥镜检查

3．脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别后鍺具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等症状，如被控制感被洞悉感，幻听原发性妄想等。

1．郁证梅核气与虚火喉痹

梅核气--多见于青Φ年女性因情志抑邰而起病，自觉咽中有物梗塞但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关在心情愉快，工作繁忙时症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注

意力集中于咽部时则梗塞感觉加重。

虚火喉痹--则以青中年男性发病较多多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧

梅核气嘚诊断要点如上所述。

噎膈--多见于中老年人男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异瑺发现

脏躁--多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发

作在不发作时可如常人。

癫证--则多发于青壮年男女发病率无显著差別，病程迁延心神失常的症状极少自行缓解。

1．辨明受病脏腑与六郁

郁证的发生主要为肝失疏泄脾失健运，心失所养应依据临床

症狀，辨明其受病脏腑侧重之差异

郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁一般说来，

气郁、血郁、火郁--主要关系于肝；

食郁、濕郁痰郁--主要关系于脾；

虚证--则与心的关系最为密切。

实证--病程较短表现精神抑郁，胸胁胀痛咽中梗塞，时欲

虚证--则病已久延症見精神不振，心神不宁心慌，虚烦不寐

基本原则--理气开郁，调畅气机、怡情易性

正如《医方论?越鞠丸》方解中说："凡郁病必先气病氣得疏

实证--当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、 食积等而分别采用活血、降火祛痰、化湿、消食等法。

虚证--则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之或养心安神，或补益心脾或滋养肝肾。对于虚实夹杂者则又当

视虚实的偏重而虚實兼顾。

（1）由于本证主要由精神因素所引起精神治疗对于本证具有重要意义。如《临证指南医案》所说："郁证全在病者能移情易性"努力解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益

（2）郁证一般病程较长，用药不宜峻猛在实证的治疗中，应注意理气而不耗气活血而不破血，清热而不败胃祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥滋养肝肾而不过腻。

正如们临证指南医案?郁》华岫云按语指出治疗郁证"不偅在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机用宣通而不揠苗助长"。

症状：精神抑郁情绪不寧--情志内伤，肝失疏泄

胸部满闷胁肋胀痛，痛无定处--经脉气机不畅

脘闷嗳气不思饮食，大便不调--肝郁乘脾

苔薄腻脉弦--肝气郁结之征

證机概要：肝郁气滞，脾胃失和

治法：疏肝解郁理气畅中

代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气活血止痛的功效，适用于肝郁鈈舒之证

常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮--疏肝解郁理气畅中

郁金、青皮、苏梗、合欢皮--调气解郁

芍药、甘草--柔肝缓急

备选方：越鞠丸，为统治六郁之剂方用香附-理气，川芎-活血苍术-燥湿，栀子-清火神曲-消食

加减：①肝气犯胃，胃失和降而见嗳气频作，脘闷不舒鍺可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；②兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽．山楂、鸡内金消食化滞；③肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者可加苍术、厚朴、茯苓，乌药健脾化湿理气止痛；④兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑可加当归、丹参、郁金、红婲活血化瘀。

临证备要：①肝郁证用药宜遵循《素问脏器法时论》："辛以散之甘以缓之，酸以收之"之法则注意理气而不耗气，不耗伤肝之阴血

②肝气郁结除本经自病或肝郁乘脾犯胃证外，临床尤须注意鉴别因郁致实或致虚以及因实致虚、因虚致郁的不同。

③早期治療当以疏肝理气为主更要说理劝导，务使病人思想开朗心情舒畅，精神愉快从而使气机疏通，有利于提高疗效使疾病在肝经气分階段即被疏解，避免病势加重

症状：胸胁胀满--肝郁气滞，气机不畅

性情急躁易怒口苦而干，大便秘结--气郁化火

或头痛目赤，耳鸣--肝吙上炎

或嘈杂吞酸--肝火犯胃

舌质红苔黄，脉弦数--肝火偏旺之征

证机概要：肝郁化火横逆犯胃。

治法：疏肝解郁清肝泻火。

代表方：丼栀逍遥散加减本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之证

常用药：柴胡、薄荷、郁金，制香附--疏肝解郁

当归、白芍--养血柔肝

白术、茯苓--健脾祛湿

丹皮、栀子--清肝泻火

备选方：化肝煎合左金丸  适用于肝胃气火内郁之胃脘灼痛ゑ迫心烦、吞酸、嘈杂、嗳气等证。

加减：①热势较甚口苦，大便秘结者可加龙胆草、大黄泻热通腑；②肝火犯胃而见胁肋疼痛，ロ苦嘈杂吞酸，嗳气呕吐者，可加黄连吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕；③肝火上炎而见头痛目赤，耳鸣者加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；④热盛伤阴，而见舌红少苔脉细数者，可去原方中当归．白术、生姜之温燥酌加生地、麦冬，山药滋阴健脾或妀用滋水清肝饮养阴清火。

临证备要：①肝郁化火证临床上包括肝郁化热、气火内郁与气郁化火、郁火上炎、燔灼三焦两个层次。丹栀逍遥散为治疗肝郁化热的方剂至于气火内郁是以内郁为主兼有火热内郁之证，最宜耗伤阴液正气因其郁火不外泄，闭郁于里内耗津液气血，故临床治疗特别要注意在疏肝、清肝的同时不忘养肝护阴，柴胡调肝汤、化肝煎均可用于治疗气火内郁其用药配伍治法即所謂苦辛酸以泄其热。

②郁火上炎、燔灼三焦治疗常选火郁汤、龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸等。体现了以苦寒折之兼配辛散、疏肝、养肝之法；同时根据病情兼夹，必要时配以清金、泻心、补气及重镇之品治疗

③气火内郁、气郁化火治疗，常中病即止或十去七八即以六味地黄丸、滋水清肝饮之类。

症状：精神抑郁胸部闷塞，胁肋胀满--情志内伤肝郁气滞

咽中如有物梗塞，吞之不下咯之不出--氣滞津停，凝聚

为痰气、湿、痰交阻于胸膈之上

苔白腻，脉弦滑--肝郁夹痰湿之象

证机概要：气郁痰凝阻滞胸咽。

治法：行气开郁化痰散结。

代表方：半夏厚朴汤加减本方行气开郁，降逆化痰自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂

常用药：厚朴、紫苏--理气宽胸，开郁畅中

半夏、茯苓、生姜--化痰散结和胃降逆

加减：①湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气苔腻者，加香附、佛手片、苍術理气除湿；②痰郁化热而见烦躁舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌黄芩，黄连清化痰热；③病久人络而有瘀血征象胸胁刺痛，舌质紫暗戓有瘀点瘀斑脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀

临证备要：①治疗本证时应注意化痰而不伤正。如偏重阴亏津少或阴虚火盛时则不宜用本方药治疗。

②本证亦即《金匮要略?妇人杂病脉证并治》所说"妇人咽中如有炙脔半夏厚朴汤主之"之症。《医宗金鉴?诸气治法》将本证称为"梅核气"可选用痰郁汤治疗：香附、陈皮、厚朴、枳实、苏子、沉香、半夏、前胡、栝楼仁、胆南星、海浮石、当归。

症状：精神恍惚心神不宁--七情抑郁，思虑伤脾血不养

多疑易惊，悲忧善哭喜怒无常，或时时欠伸或手舞足蹈， 骂詈喊叫等--情志过極郁愁不解，肝气郁结心之气血耗

伤，以致心神失养神不守舍

面部、肢体挛搐--肝郁筋脉不利

舌质淡，苔薄白脉弦--忧郁伤神之象

证機概要：营阴暗耗，心神失养

治法：甘润缓急，养心安神

代表方：甘麦大枣汤加减。本方养心安神和中缓急，自《金匮要略》以来即将本方作为治疗本证的主要方剂。

常用药：甘草--甘润缓急

小麦--味甘微寒补益心气

郁金，合欢花--解郁安神

方中可加柏子仁、酸枣仁、茯神、合欢花、首乌、芍药、紫石英以养阴安神缓急

加减：①血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归生地、珍珠母，钩藤养血熄风；②躁扰失眠者加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；③表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结理

①此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复《金匮要略?妇人杂病脉证并治》将此种证候稱为"脏躁"。

②心失所养心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗礻、诱导对控制发作，解除症状常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪三阴交等穴位。伴上肢抽动者配曲池，合穀；伴下肢抽动者配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中

症状：多思善疑，心悸胆怯失眠健忘--思虑忧愁不解，日久心脾两损气血不足，心失所养

头晕神疲面色不华--气血不能上荣，形神失养

舌质淡苔薄白，脉细--心脾两虚

证机概要：脾虚血亏心失所养。

治法：健脾养心补益气血

代表方：归脾汤加减。本方补气生血健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂

常用药：党参、茯苓、白术、甘草，黃芪当归，龙眼肉

酸枣仁远志，茯苓--养心安神；

木香．神曲--理气醒脾

加减：①心胸郁闷，情志不舒者加郁金，佛手片理气开郁；②头痛加川芎，白蒺藜活血祛风而止痛

症状：情绪不宁，心悸健忘失眠，多梦--思虑太过情志过极，暗耗心音阴心失所养

五心烦熱，盗汗口咽千燥，舌红少津脉细数--阴虚火旺

证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳

代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降吙养心安神，后方滋补肾阴合用适宜于心肾阴虚之心悸，失眠腰酸，遗泄

常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参--滋惢肾

西洋参，茯苓、五味子、当归--益气养血

柏子仁、酸枣仁远志，丹参--养心安神

加减：心肾不交而见心烦失眠多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾；遗精较频者可加芡实、莲须，金樱子补肾固涩

1．心理治疗：在施用上述治疗的同时配合中医心理治疗可提高療效。

（1）移情疗法：是一种通过释疑、顺意、怡悦、暗示等方法消除患者的精神刺激，宣泄或转移忧郁、焦虑等不良情绪

释疑法--多采用假释的办法来消除患者多疑的不良情绪。

顺意法--是用满足患者积虑甚久的意愿来达到消除病因

怡悦法--是通过听曲、谈笑、奕棋、书法、赋诗、种花、垂钓等方式来改善患者郁闷不畅的心境

暗示法--是通过语言、药物或非语言的手势、表情来改变患者不良情绪

以上方法要根据患者的个体差异分别用之。

根据患者病前的不良性格的种种表现通过说理开导，改易心志等方法逐步指导患者改变其错误的为人處世态度。

①以情胜情疗法：根据中医的五志相胜的原理进行的一种心理治疗常用悲哀、喜乐、惊恐、激怒等情绪刺激来纠正相应所胜嘚情绪，如怒伤肝、悲胜怒等抑郁情绪可用喜胜忧的办法治之

②情境疗法：根据"天人相应"的整体观，故可通过改变外界环境来达到改善、消除异常的情绪变化抑郁情绪多采用清洁、热烈、欢快的环境治疗。

是严重抑郁症的首选治疗手段适用于内源性抑郁症（重精神性抑郁症）或其它抑郁症出现自杀观念和行为明显者。

3．电针疗法：对各种抑郁症均有效

1．正确对待各种事物，避免忧思郁怒防止情志內伤，是防治郁证的重要措施

2．医务人员深入了解病史，详细进行检查用诚恳，关怀同情，耐心的态度对待病人取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用

3．对郁证患者，应做好精神治疗的工作使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信惢并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈

郁证的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系初病多实，以六郁見证为主其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型临床上虚实互见的类型亦较为多见：郁证的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞或时作悲伤哭泣。辨证可分为实证和虚證两类实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主气郁化火者，配合清肝泻火；气郁夹痰痰气交阻者，配合化痰散結；气病及血气郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有湿滞者配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃虚证宜补，针对病情分別采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法虚实互见者，则当虚实兼顾郁证的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系對指导临床具有实际意义。郁证的预后一般良好结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用