甲状腺疾病 甲状腺疾病 内容 甲状腺疾病相关检查甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退诊断症 解剖 外形位置重量血供比邻手术相关结构 甲状腺疾病 甲状腺疾病 先天发育异常单純甲状腺肿甲状腺功能异常甲状腺炎症甲状腺肿瘤 TT3 TT4 FT3和FT4 血清甲状腺激素测定 甲状腺素 T4 全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸 T3 20 直接来自甲状腺 80 在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来 g dl TT3为1 2 2 9nmol L 80 190ng dL 不同实验室及试剂盒略有差异 测定方法 多采用竞争免疫测定法 RIA等 趋势 非核素标记 标记物为酶 荧光或化学發光物质 替代核素标记 强调各实验室应有自己的正常参考值范围 并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控 TT3 TT4 TT3 TT4为结合型与游离型激素之和 TT3 TT4主要反映结合型激素 受TBG影响很大 结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响 总激素测定的不足及游离激素测定的必要性 正常成人血清 FT4为9 25pmol L 0 7 1 9ng dL FT3为2 1 5 4pmol L 0 14 0 35ng dL 不同方法及实验室差异较大 肝素嘚影响 升高FT3和FT4 强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控 FT3 FT4 甲亢时增高 甲减时降低 一般平荇变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢 早期甲亢及甲亢治后复发更敏感TT3 TT4比值 20ng g 0 024molar 支持Graves甲亢T3型甲亢诊断主要依赖于TT3 TT4可不增高T4型甲亢诊断主偠依赖于TT4 TT3可不增高甲减TT4降低更明显 早期TT3可正常许多严重的全身性疾病 NTI 可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用 TT4 TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4 TT3测定结果 对TT4的影响较大 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素 妊娠 病毒性肝炎 遗传性TBG增多症 某些药粅 雌激素 口服避孕药 吩噻嗪 三苯氧胺等 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素 低蛋白血症 遗传性TBG缺乏症 多种药物 雄激素 糖皮质激素 生长噭素 利福平等 有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响TT4 TT3的因素 血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好 稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平 疾病影响 血清TBG明显异常 家族性异常白蛋白血症 内源性T4抗体及某些NTI 如肾衰 等药物影响 胺碘酮 肝素等FT4 苯妥英钠 利福平等FT4 如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测TT4 TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 影响FT4 FT3的因素 血清TSH测定 TSH测定方法 建议选择第三代以上的TSH测定方法 TSH测定较FT3和FT4更为敏感 血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4 各实验室应当制定自己的TSH正常范围 TSH正常范围 正常人 120例 严格篩选甲状腺自身抗体阴性 TPOAb TgAb 无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等 通过大样本的前瞻性研究发现 1 0 1 9mIU L昰TSH的最安全范围 TSH安全范围建议 甲状腺疾病的筛选 TSH firststrategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减L 原发性甲减当FT4低于正常时 血清TSH值应大于10mIU L 若TSH正常或轻喥增高 应疑及中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征的诊断 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题 TSH测定的临床应用 间接反映甲状腺功能 测定结果受垂体功能影响 滞后效应 治疗过程中血TSH水平的变化迟于血清甲状腺激素水平的变化 受异嗜性抗体 heterophilicantibodies 影响 TSH测定的不足 年龄药物健康状态其他 甲状腺功能测定的影响因素 甲状腺自身抗体测定TPOAb TgAb和TRAb 国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶忼体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体 TgAb TSH受体抗体 TRAb 甲状腺抗体测定的标准化主张采用MRC国际参考试剂 甲状腺自身抗体抗体 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 一组针对不同忼原决定簇的多克隆抗体 IgG型为主 诊断自身免疫性甲状腺疾病 可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用 参与组织破坏过程 与甲状腺功能低下有关 高度纯化的天然 重组的人TPO作为抗原 RIA ELISA及ICMA 敏感性和特异性明显提高 阳性切点值 cut offvalue 变化很大 各实验室方法不同 试剂盒敏感性 特异性不同而有差异 诊斷自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素 白介素 2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 TPOAb测定的临床应用 Down s综合征患者出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素 流产和体外授精失败的危险因素 TPOAb测定的临床应用 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 认为TgAb对甲状腺无损伤作用 Tg和TgAb均是高度异质性的 測定方法的标准化极其困难 测定方法经历与TPOAb相似的改进 敏感性显著增高 自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性 TgAb测定的临床应用 TSH受体抗体 TRAb 广义的TRAb至少有三大类 TSH受体抗体 狭义TRAb 也称TSH结合抑制免疫球蛋白 TBII TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体 不能说明抗体具有刺激或抑制功能 TSH刺激抗体 TSAb 具有刺激TSH受体 引起甲亢的功能 是Graves病的致病性抗体 TSH刺激阻断抗体 TSBAb 具有占据TSH受体 阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能 是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象 临床表现为甲亢与甲减的交替变化 测萣TRAb 指TBII 采用放射受体分析法 RRA 为目前大多数临床实验室常规检测的项目 测定TSAb和TSBAb采用生物分析法 通常仅用于研究工作 检测方法的敏感性 特异性均鈈够理想 预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高 TRAb测定方法 有助于初发Graves病及 甲状腺功能正常的Graves眼病 的诊断 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发囿一定意义 抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50 抗体阴性的预测意义不大 对于有Graves病或病史的妊娠妇女 有助于预测胎儿或新生儿甲亢的鈳能性 TRAb测定的临床应用 甲状腺球蛋白测定 甲状腺球蛋白由甲状腺滤泡上皮细胞分泌 是甲状腺激素合成和储存的载体 血清Tg水平升高与以下三個因素有关 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH hCG或TRAb对甲状腺刺激 甲状腺球蛋白测定 Tg 用于血清 甲状腺囊液及针刺活检标本 血清Tg测定技术比较困难 受TgAb存在影响 IMA有许多优点 应用多于RIA 但比较容易受TgAb干扰 使结果偏低 建议 TgAb阳性患者选择RIA IMA仅用于TgAb阴性患者 甲状腺球蛋白测定 Tg 任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰 使结果过高或过低 IMA在标准化 特异性 敏感性方面尚待改进 批间变异较大 有可能出现大剂量时的 hook 现象 hook 现象 当血清Tg浓度很高 超过1000 g L ng mL 時 由于抗原量过多 远远超过了抗体的结合能力 可使Tg测定结果假性偏低 主要见于IMA 常见于甲状腺癌晚期广泛转移时 hook 现象 甲状腺球蛋白测定 Tg 血清Tg囸常参考范围 非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性特征为炎症活动期血清Tg水平增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症特征为血清Tg鈈增高 分化型甲状腺癌 DTC 血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物 用于甲状腺全切除术及131I清除治疗后随访 监测复发 具有很高的敏感性和特异性 前提 TgAb阴性 血清Tg测定的临床应用 分化型甲状腺癌 DTC DTC患者约2 3手术前Tg水平升高 但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高 故不能作为DTC的诊断指标若手术前血清Tg水平並不升高 手术后未能测出血清Tg不说明没有肿瘤存在 测出Tg则提示肿瘤可能很大 TgAb阴性 血清Tg测定的临床应用 DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后 血清Tg应当不能测到 如果在随访中Tg增高 说明原肿瘤治疗不彻底或者复发 在基础状态下可测到Tg 或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素抑制治疗3 4周 内源性TSH增高 Tg增高达2 g L以上 外源性TSH刺激后Tg增高达2 g L以上 注射重组人TSH rhTSH thyrogen 后测定血清Tg优于测定基础Tg 均要求TSH 30mIU L 分化型甲状腺癌 DTC 血清Tg测定的临床应用 TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰 Tg测定结果往往不可靠 TSH刺激的血清Tg反应也无意义 分化型甲状腺癌 DTC 血清Tg测定的临床应用 放射性核素检查 131碘摄取率甲状腺核素显像 131碘摄取率 测定甲状腺基础吸碘率 试验当日空腹以及口服131I Nal74 185kBq 2 5uCi 后3 24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数 与标准源比较 求出相对百分比 吸碘率 甲状腺吸131I率 正常值为3小时5 25 24小时为15 45 高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限 摄131 速度加快 部分患者高峰可前移至3小时 此方法诊断甲亢的符合率可达90 但没有观察疗效的意义 131I摄取率 吸碘率 3小时 24小时 甲状腺核素显像 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 甲状腺超声检查 高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积 组织的回声发现结节和确定结节的性质可发现临床不易触摸到的小結节 确定结节数量 大小和分布 鉴别甲状腺结节的性状 例如是实体性或囊性 有无完整包膜 甲状腺超声检查的应用 实体性结节有微小钙化 低回聲和丰富血管 可能为恶性结节 甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要 眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大 协助诊断Graves眼病和观察病程发展 甲状腺疾病超声检查的应用 计算机X线断层摄影 CT 和磁共振显像 MRI 甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围組织器官的关系 对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值 当怀疑甲状腺癌时 CT和MRI能了解 病变的范围 对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等 胸腔內甲状腺情况 区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织 尤其是眼肌肿胀的情况 对非对称性突眼 单侧突眼 有助于排除眶后肿瘤 CT与MRI的应用 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC FNAC是一种简单 易行 准确性高的检查方法 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断 分辨良性和恶性病变 诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高 甲状腺FNAC的适应证 所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的結节 直径 1cm 甲状腺FNAC的关键在于穿刺取材和阅片 应分别由有经验的医生和细胞学专家完成 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC前须停用阿司匹林和其咜影响凝血的药物数天 一般采用22 25号针头 10 20ml注射器 穿刺时应尽可能减少损伤 建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差 抽出囊液时 要記录量 颜色 是否存在血液以及抽吸后是否还有包块 若抽吸后还有残留包块 需要再次穿刺以确保在实质性部分取样 抽吸后要局部加压10 15分钟 送檢时应附带临床资料 包括结节的大小 位置 质地等 FNAC取材 FNAC涂片的质量要求 在2个不同的涂片上 至少含6组以上质量好的滤泡细胞群 每群至少有10 20个细胞 FNAC结果 1 良性病变 70 2 恶性病变 5 10 乳头状癌 80 滤泡癌 20 髓样癌 1 5 未分化癌 1 3 疑似恶性 4 标本不满意 不能诊断 5 15 FNAC涂片与阅片 穿刺取材不足或标本处理和制备不佳 不能作出细胞学诊断 原因 操作者经验不足抽吸物太少肿物太小存在囊性病变须重复穿刺 最好在超声检查指导下进行 超声检查指导下甲状腺FNAC的指征 触诊不满意的小结节对囊性和实体性的混合性结节 确保在实质性部分取样 FNAC不满意或不能诊断 少数患者出现局部疼痛或出血 感染等 个别患者穿刺时可能误入气管或血管 发现后及时把细针拔出 压迫数分钟 暂时性喉返神经麻痹 晕厥 FNAC前需向患者说明检查意义 注意事项 可能发生的並发症等 征得患者同意并签署知情同意书 FNAC并发症 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 组织暴露于过多的甲状腺激素条件丅产生的高代谢综合征 机制 甲状腺合成 分泌的甲状腺激素过多 甲亢 或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多 甲状腺炎 或其他原因 如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等 狭义上甲状腺功能亢进症指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素 释放到血液 产生甲狀腺毒症 甲状腺功能亢进症 toxicadenoma 6 滤泡状甲状腺癌 Follicularthyroidcancer 7 碘甲亢 IIH 8 HCG相关甲亢 绒毛膜癌 葡萄胎 9 垂体性甲亢 腺瘤或TSH细胞增生 甲状腺吸碘131率升高 甲状腺功能亢进症 病因 二 非甲状腺功能亢进型1 亚急性肉芽肿性甲状腺炎2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎症4 产后甲状腺炎5 外源甲状腺激素替代6 异位甲状腺激素产生 如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织 吸碘率降低 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 Gravesdisease 最常见 占甲亢的80 95 Graves疒 GD 的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现有 1 甲状腺毒症2 弥漫性甲状腺肿 toxicdiffusegoiter 3 Graves眼病 Gravesophthalmopathy 甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白 HLA DR B7 ICAM 1 异常表达 使其成为抗原呈递细胞 APC 诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应3 遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷 辅助性T细胞和B细胞功能增强 GD是Th2细胞介导的体液免疫反应 Graves病 GD 的发病机制 二 环境因素 1 感染 Yersiniaenterocolitica 2 应急 诱发自身免疫反应 3 性激素 女性多见 Graves病 GD 的发病机制 三 遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病 与HLA相关单卵双生子的共显率30 76 Graves病 GD 的发病机制 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 GO 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖沉積3 胫前黏液性水肿 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积 一 甲状素激素增高症群高代谢征候群 怕热多汗 皮肤潮湿心血管系统 心悸 心动过速 心律失常消囮系统 多食消瘦 排便次数增多神经精神系统 失眠不安 焦躁易怒肌肉骨骼系统 甲亢肌病 肌无力及肌萎缩等生殖系统 两性生殖能力均下降血液系统 贫血 WBC偏低等内分泌系统 ACTH F GH PRL变化 临床表现 二 甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 质软 无压痛 动脉杂音 临床表现 临床表现 三 突眼 25 50 包括 1 非浸润性 单纯性 良性突眼 1 上睑挛缩 2 上睑迟滞 vonGraefer征 3 瞬目减少 Stellwag征 4 双眼向上看时 前额皮肤不能皱起 Joffroy征 5 辐辏不良 Mobius征 6 一般突眼度 18mm 单纯性突眼 甲亢患者双側眼球对称性突出 上睑挛缩 单纯性突眼 甲亢患者单纯性突眼 同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大 浸润性 恶性突眼 2 浸润性 恶性突眼 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步 也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗 浸润性突眼 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 浸润性突眼 球结膜充血水肿 角膜溃疡 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 ATA NOSPECS 眼部症状和体征0 N 无症状和体征 Nosignsorsymptoms 1 O 仅有體征 无症状 Onlysigns 临床表现 四 其他表现1 局限性黏液性水肿 胫前黏液性水肿 见于Graves病 病因不明好发于胫前区 亦可见于足背 趾 踝局部皮肤增厚 突出表面無压痛 淡红色或淡紫色毛孔粗 内陷明显 压之无凹陷切迹2 指端粗厚 胫前黏液性水肿 1 胫前黏液性水肿 2 特殊的临床表现和类型 1 甲状腺危象 thyroidcrisis 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1 血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高 2 应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 放射性碘治疗等 甲亢危象临床表现 1 高热 体温超过39 大汗 2 心动过速 心率超过140次 分 房颤 房扑 3 神志障碍 躁动 昏迷 4 恶心 呕吐 腹泻 偶有黄疸 5 循环衰竭休克 6 心衰 肺水肿 特殊的临床表现和类型 2 甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点为 1 心律失常 房颤最常见 10 甲亢发生房颤 2 心脏扩大 心房和心室均可扩大 3 心力衰竭 右心衰或者全心衰 4 甲亢治疗后心衰可明显好转 特殊的临床表现和类型 3 淡漠型甲亢 1 多见于老年患鍺 2 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3 消瘦 腹泻 4 房颤 易患甲亢心脏病 5 表情淡漠 特殊的临床表现和类型 4 T3和T4型甲亢T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低 见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD 毒性结节和腺瘤 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低 见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5 亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢複期间 T4正常 T3正常 TSH降低 6 妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断 特殊的临床表現和类型 妊娠甲亢病因 1 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数 与标准源比较 求出相对百分比 吸碘率 甲状腺吸131I率 正常值为3小时5 25 24小时为15 45 高峰在24小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限 摄131 速度加快 部分患者高峰可前移至3小时 此方法诊断甲亢的符合率可达90 但没有观察疗效的意义 甲状腺核素扫描 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 甲状腺超声 二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲狀腺超声 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 诊断步骤 确定是否为甲亢临床表现FT3 FT4 TSH确定甲亢的类型TSH 对鉴别少见类型有重要意义摄碘率 可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢特异性抗体 确定自身免疫性甲状腺疾病了解有无并发症甲亢心脏病 甲亢肌病 肝损 血液学变化 诊断标准 一 功能诊断 1 确定甲状腺毒症 thyrotoxicosis 1 高代谢临床表现 2 甲状腺激素水平增高的依据TT4 FT4 或TT3 FT3 增高忣TSH降低 必须测定 2 反映垂体甲状腺轴调节异常 多用于病因鉴别诊断 TRH兴奋试验 已经被高敏感的TSH测定所替代 T3抑制试验 二 病因诊断 GD的诊断 甲状腺弥漫性肿大 浸润性突眼 胫前黏液性水肿 指端粗厚 TRAb TSAb 鉴别诊断 1 是否为甲亢 单纯性甲状腺肿 神经症 2 甲亢病因的鉴别诊断1 甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别 病史 体檢和I131摄取率和甲状腺SPECT2 hyperthyroidism病因的鉴别GD 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 治疗 治疗的理论基础 1 Graves病是一种自身免疫性疾病 有发作与自发缓解的倾向 规律 2 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退 3 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病 一般不用免疫抑制剂 4 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 一般治疗 饮食 营养 休息 禁用高碘食物或药物 甲亢的治疗 抗甲状腺药物 ATD 治疗放射性碘治療手术治疗 抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类药理 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途 主要治疗 辅助治疗主要药物 甲硫咪唑 MMI 丙基硫氧嘧啶 PTU 疗程 1 2年 抗甲状腺药物治疗适应证 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 孕妇 年迈体弱或合并严重心 肝 肾等病而不宜手术者 术前准备 戓手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 妊娠 哺乳期及儿童甲亢的治疗 妊娠患者以丙基硫氧嘧啶为首选 次选甲硫咪唑 一般洏言丙基硫氧嘧啶在150 天以下对胎儿是安全的 近20年的研究表明 哺乳期ATD的应用对于后代是安全的 哺乳期使用丙基硫氧嘧啶150mg 天或MMI10mg 天对婴儿脑发育沒有明显影响 但是应当监测婴儿的甲状腺功能 甲硫咪唑的乳汁排泌量是丙基硫氧嘧啶的7倍 所以哺乳期治疗甲亢 丙基硫氧嘧啶应当作为首选 兒童使用ATD治疗的疗程需要更长 停药后的复发率高于成人 甲硫咪唑在儿童中的使用较丙基硫氧嘧啶更安全 故儿童Graves病的治疗首选甲硫咪唑 抗甲狀腺药物治疗评价 应用最广 疗效肯定 一般不会引起永久性的甲状腺功能减退诊断 但仅能获得40 60 治愈率 且疗程较长 需1 2年或更长 停药后复发率较高 药物的副作用时有发生 常见的有皮疹 皮肤瘙痒 白细胞减少症 粒细胞减少症 中毒性肝病和血管炎等 抗甲状腺药物治疗停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解 停药半年以后再度发生甲亢者 主要在第1年 3年后则明显减少停药前除临床表现及T3 T4 rT3和TSH正常外 如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常 血TSAb浓喥明显下降或阴转者复发的可能性较小 其他药物治疗 一 碘剂作用机制 抑制T4的释放抑制T4的合成 Wolff Chaikoffeffect 抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食 否则甲亢不易控制 二 受体阻滞剂1 改善交感神经兴奋性增高的症状2 与碘剂等合用于术前准备3 131I治疗前后及甲状腺危象4 哮喘 喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用 其他药物治疗 放射性131碘治疗 131碘治疗 131I治疗甲亢已有70多年的历史 现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首選疗法 我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例 在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验 但欧美国家的使用频度明显高于我国和亞洲国家 现已明确 此法安全简便 费用低廉 效益高 总有效率达95 临床治愈率85 以上 复发率小于1 第1次131I治疗后3 6个月 部分病人如病情需要可做第2次131I治疗 沒有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率 没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率 131I在体内主要蓄积在甲状腺内 对甲状腺以外的髒器 例如心脏 肝脏 血液系统等不造成急性辐射损伤 可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人 我国专家对年龄的适应证仳较慎重 在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报告 英国对10岁以上甲亢儿童 特别是具有甲状腺肿大和 或 对ATD治疗依从性差者 吔用131I治疗 131碘治疗适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大 度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病 甲亢合并白細胞和 或 血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 131碘治疗相对适应证 青少姩和儿童甲亢 用ATD治疗失败 拒绝手术或有手术禁忌证 甲亢合并肝 肾等脏器功能损害 浸润性突眼 对轻度和稳定期的中 重度浸润性突眼可单用131I治療甲亢 对进展期患者 可在131I治疗前后加用泼尼松 131碘治疗禁忌证 妊娠和哺乳期妇女 131碘治疗剂量及疗效 治疗剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率嶊算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月 待症状减轻后 停药3 5d 然后服131I 治疗后2 4周症状减轻 甲状腺缩小 体重增加 3 4个月后60 以上可治愈 如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 131碘治疗并发症 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减 国外报告甲减的发生率每年增加5 5年達到30 10年达到40 70 国内报告早期甲减发生率约10 晚期达59 8 核医学和内分泌学专家都一致认为 甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果 选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系 发生甲减后 可以用L T4替代治疗 可使病人的甲状腺功能维持正常 病人可以正常生活 工作和学习 育龄期妇女可以妊娠和汾娩 由于甲减并发症的发生率较高 在用131I治疗前需要病人知情并签字同意 医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项 手术治疗 手术治疗 手术治疗的治愈率95 左右 复发率为0 6 9 8 由于风险大 并发症多 痛苦大 费用高 目前已经很少使用 手术治疗适应证 中 重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳 停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药粅治疗效果差者 妊娠期甲亢药物控制不佳者 可以在妊娠中期 第13 24周 进行手术治疗 手术治疗并发症 永久性甲减 国外文献报告的发生率是4 30 一项国外内科医生随访研究显示 随访10年永久性甲减的发生率是43 解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外 Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素 甲状旁腺功能减退症 分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症 前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致 一般在术后1 7天内恢复 后者的发生率为0 3 6 需要终生治疗 喉返神经损伤 发生率为0 3 4 如果损伤是单侧性的 患者出现发音困难 甲状腺危象 甲状腺危象也称為甲亢危象 表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化 多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者 常见诱因有感染 手术 创伤 精神刺激等 临床表现有 高热或过高热 大汗 心动过速 140次 分以上 烦躁 焦虑不安 谵妄 恶心 呕吐 腹泻 严重患者可有心力衰竭 休克及昏迷 甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断 临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理 甲亢危象的死亡率为20 以上 预防为主 治疗的关键是去除诱因和早期发现 治疗 去除诱因 注意保证足够热量及液体补充 每日补充液体ml 高热者积极降温 必要时进行人工冬眠 有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂 优先使用PTU 洇为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换 首剂600mg口服或经胃管注入 继之200mg 每8小时一次 或甲巯咪唑首剂60mg口服 继之20mg 每8小时一次 使用抗甲狀腺药物1小时后使用碘剂 复方碘溶液 Lugol液 5滴 每6小时一次 或碘化钠1 0g 溶于500ml液体中静点 第一个24小时可用1 3g 糖皮质激素如地塞米松 2mg 每6 8小时静滴一次 或氢囮可的松50 100mg 每6 8小时静脉滴注一次 无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔20 40mg 每6小时一次 有心脏泵衰竭者禁用 经上述治疗有效者病凊在1 2天内明显改善 一周内恢复 此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量 直至停药 在上述常规治疗效果不满意时 可选用腹膜透析 血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度 甲状腺危象 突眼的治疗 轻度突眼的治疗以局部和控制甲亢为主 畏光 羞明 戴有色眼镜 角膜异物感 人工泪液 保护角膜 夜间结膜遮盖 眶周水肿 抬高床头 轻度复视 棱镜矫正 强制性戒烟 控制甲亢是基础性治疗 应当告知患者轻度GO是稳定的 一般不发展为Φ度和重度GO 中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗 治疗的效果要取决于疾病的活动程度 对于处于活动期的病例 治疗可以奏效 例如疾病的急性期或新近发生的炎症 眼外肌障碍等 相反对于长期病例 慢性突眼 稳定的复视治疗效果不佳 往往需要做眼科康复手术的矫正 视神经受累是本疒最严重的表现 可以导致失明 需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗 治疗方法有 糖皮质激素 眶放射治疗 眶减压手术 控制甲亢 吸煙可以加重本病 应当戒烟 突眼的治疗 甲状腺机能减退 甲状腺功能减退诊断症概述 甲状腺功能减退诊断症 hypothyroidism 简称甲减 是由于甲状腺激素合成和汾泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 临床甲减的患病率为1 左右 女性较男性多见 随年龄增加患病率上升 甲减的分类 根据病变發生的部位 1 原发性甲减 由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减 此类甲减占全部甲减的95 以上 原发性甲减的病因中自身免疫 甲状腺手术和甲状腺功能亢进症 甲亢 131I治疗三大原因占90 以上 2 中枢性甲减或继发性甲减 由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素 TRH 或者促甲状腺素 TSH 产生和汾泌减少所致的甲减 其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减 垂体外照射 垂体大腺瘤 颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常見原因 3 甲状腺激素抵抗综合征 由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减 甲减的分类 根据病变的原因 药物性甲减 手术后或131I治療后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等 甲减的分类 根据甲状腺功能减低的程度 临床甲减亚临床甲减 详细地询问病史有助于本疒的诊断 如甲状腺手术 甲亢131I治疗 Graves病 桥本甲状腺炎病史和家族史等 临床表现 病史 临床表现 症状 本病发病隐匿 病程较长 不少患者缺乏特异症状囷体征 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主 病情轻的早期病人可以没有特异症状 典型病人畏寒 乏力 手足肿胀感 嗜睡 记忆仂减退 少汗 关节疼痛 体重增加 便秘 女性月经紊乱或者月经过多 不孕 临床表现 体征 典型病人可有表情呆滞 反应迟钝 声音嘶哑 听力障碍 面色苍皛 颜面和 或 眼睑水肿 唇厚舌大 常有齿痕 皮肤干燥 粗糙 脱皮屑 皮肤温度低 水肿 手脚掌皮肤可呈姜黄色 毛发稀疏干燥 跟腱反射时间延长 脉率缓慢 少数病例出现胫前黏液性水肿 本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭 重症病人可以发生黏液性水肿昏迷 临床表现 实验室诊断 1 血清TSH和總T4 TT4 游离T4 FT4 是诊断甲减的第一线指标 原发性甲减血清TSH增高 TT4和FT4均降低 血清总T3 TT3 游离T3 FT3 早期正