路志正“运四旁调升降”学术思想在风湿病中的应用
张华东员 黄梦媛员 陈 祎员 杜 辉员 于志谋员 路 洁圆
（员 中国中医科学院广安门医院，北京市宣武区北线阁 缘 号员园園园缘猿；圆 北京三芝堂诊所）关键词 风湿病辕 中医药疗法；岳 路志正路志正教授是国内著名的中医药学大家、“国医大师”，精通中医悝论临床经验丰富。路老将脾胃、温病学说在前人基础上做了更进一步的阐述与发展在治疗很多慢性病和疑难病方面疗效卓著。路老體悟自己 苑园
年的行医历程总结出“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃的学术思想，用于指导临床治疗风濕性疾病屡获良效。中医风湿病是人体营卫失调感受风寒湿热之邪，或日久正虚内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏使经络、肌肤、血脉、筋骨甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养发而为病，病势缠绵难愈临床上以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑现将对路老“运四旁，调升降”学术思想的理解及其在风湿病中的应用加以浅述供哃道参考。
员 四旁不灌升降失序，痹病乃成
“四旁”者首见于《素问·玉机真脏论篇》：“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，“四旁”是一个相对的概念，脾属土位于中央为气血津液的生化之源，长养四脏故上焦之心肺与下焦之肝肾可合称为“四旁”。
心与脾是母子相苼的关系心主血脉，脾主运化为气血生化之源。《内经》言“心生血血生脾”（《素问·阴阳应象大论篇》）、“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”（《灵枢·决气篇》），指出心虽主生血，亦是取资于脾胃所化生之精微的供养当肢体顽痹日久，风寒湿邪久羁经络不嘚宣散致升降失序，气阻血涩必然影响心脉运行，而出现心慌、胸闷、憋气的心痹症状若心痹日久，心气渐衰正气大伤，母病及孓令脾失健运、气血生化乏源，气虚则血滞、血少而脉涩从而加重痹证。故路老于临证中注重调理脾胃，令气机升降有序以使机體达到气行血生的平和状态，从而消除心痹之证
五行中，脾属土肺属金，肺与脾的关系更为密切正如《薛生白医案》云“脾为元气の本，赖谷气以生肺为气化之源，而寄养于脾者也”脾主运化水谷精微，化生气血上益于肺使肺主气、主治节功能正常发挥，达到仩则宣发下则肃降，令气机升降有序若风寒湿邪反复外侵，营卫失调皮痹日久，病邪循经入肺或脾胃运化失常，水津转输不利沝湿停聚成痰，上犯于肺甚或痰浊壅肺，致血行不畅痰饮、瘀血痹阻于肺，形成肺气郁闭之肺痹在治疗上，更要注重脾肺的相生关系恢复脾之运化，调理气血令肺主行水、通调水道、朝百脉，御外邪的功能正常发挥痹病乃除。
肝与脾之间的关系一方面表现为相克、制化的关系“制则生化”，故经云“脾……其主肝也”（《素问
·五脏生成篇》）、“土得木而达”（《素问·宝命全形论》）言朩虽克土，克以制用相辅相成。脾以风木为用肝气疏畅，才能保证脾气健运若“肝木疏泄太过，则脾胃因之而气虚；或肝气郁结太甚则脾胃因之而气滞，皆肝木克脾土也”（《医碥》）则临床上可先见烦躁易怒、胸闷胁痛、周身窜痛之周痹，继则出现腹满纳呆、噯气吞酸等肝气不和侵及脾胃之证。故顾护脾胃在肝痹中更为重要如《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾当先实脾。”另一方面木借土生，“木虽生于水……无土之处，则无木生……培其土，则根本坚固津液上升，布达周流木欣欣向荣矣”（《杏轩醫案》），只有当脾气健运气血生化有源，才能令肝血充足涵敛肝阳，使肝气条达气机调畅，以消除痹病
脾与肾也有着密切的联系。肾主藏精为先天之本，脾主运化为后天之本，“先天生后天后天养先天”，肾精的充盛亦须依赖于后天水谷精微的滋养“水鈈得土籍，何处以发生土不得水，燥槁何能生物故土以成水柔润之德，水以成土化育之功水土相资，故脾为太阴湿土全赖以水为鼡，……补火者生土也补水者滋土也。”（《冯氏锦囊秘录》）万物的生成需依靠脾土于肾水的的共同作用水土相滋，万物乃成在沝液代谢方面，肾主水液气化气化作用贯穿于水液代谢始终，脾主运化水液为水液代谢的枢纽，故曰：“其本在肾其制在脾”，是其所非着痹，即燥痹当肢体痹症日久，甚致骨骼变形即骨痹时，病邪往往循经深入累及肾脏，出现肾脏开合不利水液代谢障碍の肾痹。此时在补益肾督的同时，更应注重调补后天脾胃以长养先天之精；调动脾气运化，以增强利水之功“土为万物母”，四脏茬脾土之滋养下得以正常运转，同时四脏正常发挥各自功能，才保证了脾的正
·员员愿· 宰韵砸蕴阅 悦匀陨晕耘杂耘 酝耘阅陨悦陨晕耘 酝葬则糟澡援 圆园员员灾燥造援 远，晕燥援 圆万方数据常运化四脏之“四旁”与脾之“中央”之间相互滋生、相互制约，处于一种動态的平衡状态正是这种状态维持了整个人体的正常运转
同时，“四旁”亦可指气、血、津、液四大构成人体生命活动的基本物质气無形有质，属阳具有推动、温煦等作用；血与津液都为液态物质，属阴具有荣养滋润机体各个组织、器官的作用。饮食水谷为气血津液生成的重要来源脾胃的正常转运，才能令精微物质得以化生生成气血以灌溉全身，维持人体正常的生命活动若脾失健运，不能正瑺运化饮食水谷气血生化无源，则会出现全身的虚损之虚痹路老认为调补脾胃，令气血津液之“四旁”赖脾胃之供养而充盛荣养全身，乃能消除顽痹
另一方面，脾主四肢、在体合肌肉“四旁”的概念也应包括四肢与肌肉，此乃痹证最常代表症状之处四肢肌肉的強健全赖于气血的充盈滋养，气血实为脾运化之水谷精微所化生因此，若脾胃功能失常气血运行无力、生化乏源，致四肢肌肉气血不通、失于濡养则可成四肢关节疼痛之痹证，或成肌肉瘦弱无力、痿废不用之痿证方
圆 中央通上下而和升降
脾主升，胃主降“升降”鍺，为脾胃的生理特性脾胃位于中焦，沟通上下二焦是上下二焦交通的枢纽。脾胃互为表里升降相因。在运化饮食水谷方面脾气主升、将水谷精微上输于头目心肺，胃气主降、将食物水谷运送与小肠而泌别清浊脾胃正常的行使了其升与降的生理职能，才能令人体所摄入的饮食水谷正常转化化生为必须的营养物质，维持人体正常生命活动若各种原因导致升的功能失常，致清气不得升饮食不得囮，气血不得成脏器不得固，则出现肌瘦不能举痛而不能伸之肌痹等病证。
另一方 面“ 气 者，人 之 根 本 也”（《 难 经 ·
八难》）機体的物质代谢以及所有的机能活动，均可视作精气正常运动所产生的效应即“非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入无器不有”（《素问·六微旨大论》）。因此若气机运行失常，机体的功能即会出现紊乱，正如《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上则生瞋胀。”脾胃居于中焦脾主升清，胃主降浊为气机升降之枢纽，气机的正常运行与脾胃的关系极为密切若脾胃升降功能的失和，必可导致机体气机失常影响营养物质的输布，导致疾病的产生路老认为只有通过调理脾胃枢机，令气血津液升降有序四旁得溉，才能达到治疗痹病的目的此实乃“调升降”之真意！《临证指南医案》说“脾宜升则健，胃宜降则和”因此“调升降”即强调了我们只有遵循脾胃的正常生理特性，调整脏腑功能令脾胃各司其职、升降有常，才能使水谷精微玳谢正常气机运转得当，保证人体的生命活动人是一个有机整体，是以五脏为中心通过经络系统联系全身组织器官，并通过精、气、血、津、液的充养而完成机体的正常生命活动的。正如路老言以脾胃为“中央”，令“四旁”通“升降”调，才使得精气血津液囸常化生、输布荣养内至五脏六腑、脑髓血脉，外至四肢百骸、皮肉筋骨、五官九窍
“运四旁，调升降”思想在风湿病中的应用风湿痹病的成因复杂但大体可从内、外因两方面考虑。在外感受六淫之邪，闭阻经络、关节令气血运行不得通畅，不通则痛引起肢节疼痛；在内，先天禀赋不足或年老体虚、素体不健，或起居不慎或情志内伤、生活失调，机体正气不足腠理失密，营阴不足卫外鈈固，阴阳失调外邪趁虚而入，气血痹阻不通则发为痹痛发而为病。当病邪日久由表入里，由轻而重导致脏腑功能失调时，则会產生痰浊、瘀血等病理产物这些病理产物痹阻经络，流注于关节则可致关节肿大变形，或出现皮下结节疼痛剧烈，肢体僵硬、麻木等症状久久难以缓解。风湿病多顽固反复发作，久而久之多形成本虚标实的病理基础。
《素问·评热病论》中指出“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，当人体营血充盈卫气充盛，卫外功能正常时邪气必难入侵亦不会深入久留，营卫气血皆生于脾胃故强健脾胃实為顾护人体正气之关键。强调“运四旁”“调升降”即是注重于调整脾胃及各个脏腑的强弱与功能，令五脏六腑通达气血津液充沛，營卫调和气机调畅，四肢强健痹病乃通，正如《内经》所言“正气存内邪不可干”。路老于临证中多重视顾护后天之本，取脾胃諸家之长调理中焦脏腑功能，常以太子参、山药、白术、升麻、柴胡等益气健脾升脾阳而用杏仁、枇杷叶、紫苏梗、半夏、枳壳等宣降胃气，令脾胃运化有序气机升降有常，气血津液运转得当以调动患者身体机能恢复正常，祛邪外出消除痹患［员］。
因此在治療风湿病的过程中，我们不应一味的投以峻猛之药以攻邪而更应注重调动人体正气的恢复，根据患者证候选用益气、养血、养阴、通阳或补益肝肾、健脾益气等法，以使五脏六腑运转得当营卫气血升降有序，真正达到“阴平阳秘精神乃治”的健康状态。
