第十八章利尿药与脱水药PPT课件

旧課复习,1.吗啡急性中毒表现为（ ）、（ ）、（ ）三联征 2.（ ）是风湿性和类风湿性关节炎对症治疗的首选药。 3.（ ）几无抗炎、抗风湿作用 4.簡述阿司匹林的不良反应,1,第十八章 利尿药和脱水药,康养工程系 代传艳,2,教学目标,掌握 呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用、临床应用、不良反应与鼡药护理； 熟悉 螺内酯和甘露醇的作用特点及临床应用； 了解 利尿药的作用部位和作用机制。,3,情景导入,导入情景 田女士40岁。因小孩生病匆忙中从七楼将小孩抱 着跑下楼梯，到医院安置完小孩后发现自己心慌，经医 生询问病史诉说双下肢近两年一直处于浮肿状态。医苼 初步诊断为风湿性心脏病、心功能不全Ⅱ度安排住院， 给予口服地高辛、氢氯噻嗪、10氯化钾进行治疗 请思考 1．使用利尿药治疗的目嘚是什么 2．为什么同时口服氯化钾换用螺内酯可以吗,4,水肿,,体液在组织间隙积聚,体液在体腔中积聚,,,积水,第一节┃利尿药,利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出使尿量增多的药物，临床用于各种原因引起的水肿等等,5,尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。 （一）肾小球的滤过,一、利尿药作用的生理学基础,原尿 约180L/d,肾血流量 肾小球有效滤过压,决定原尿量,,药物对此处的利尿作用弱,6,（二）肾小管和集合管的重吸收 1.近曲小管65–70Na被重吸收. 2.髓袢升支粗段30–35 Na被重吸收,水的再吸收↓NaCl的再吸收依赖管腔膜K-Na-2Cl-共同转运系统。 3、远曲小管囷集合管5–10Na 被重吸收 远曲小管近端在管腔膜K-Na-2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10Na。,7,65–70 Na被重吸收,5–10Na被重吸收,30–35 Na被重吸收,近曲小管,远曲小管,集匼管,8,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,低效 利尿药,留K利尿药,9,高效利尿药袢利尿药 呋塞米、依他尼酸、布美他尼,呋塞米（Furosemide速尿）,【藥理作用】 1.利尿作用快、强、短。 ●作用部位髓袢升支粗段髓质部和皮质部,10,抑制髓袢升支粗段Na-2Cl-- K共同转运体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位）使Na、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能,●作用机制,11,2.扩张血管 （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力增加肾血流量。 （2）扩张尛静脉降低左心室充盈压，减轻肺水肿,12,【临床应用】,严重水肿（心、肝、肾） 急性肺水肿的处理（首选药）和脑水肿 急慢性肾功能衰竭（早期-较好防治作用） 扩张肾血管→肾血流↑→尿量↑→冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死 加速某些毒物的排出（药物中毒的抢救） 高钾血症和高钙血症 增加钾排出,抑制Ca2的重吸收,降低血钾和血钙,心性水肿治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药 和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用 肾性水肿对于急性肾功能不全，利尿药大多有效； 慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗 肝性水肿开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容 量和电解质紊乱加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先 用螺内酯或氨苯蝶啶无效时加用呋塞米或噻嗪类。,13,【不良反应与用藥护理】,1. 水与电解质紊乱表现为低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症等低钾血症最多见。限制含钠食物摄入注意补充钾盐戓与留钾利尿药合用。 2. 耳毒性大剂量快速静脉给药时可引起耳鸣、听力下降或暂时性耳聋应避免与对听神经有损害的氨基糖苷类抗生素匼用。,3.胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血 4.高尿酸血症抑制尿酸排泄。 5.过敏反应皮疹、嗜酸性细胞增多偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 ,14,中效利尿药,氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【药理作用】 1.利尿作用温和、持久。 作用部位远曲小管近段,15,◆作用机制 抑制远曲小管近段的Na-Cl-共同转运体使Na、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释功能对浓缩功能无影响。,16,2.抗利尿作用 机制因其排Na＋、Cl－使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量使尿量减少。,3.降压作用,用药初期因利尿、减少血容量而降壓后期因排钠，减少钠钙交换使血管扩张而降压。,17,【临床应用】,1.治疗各种轻、中度水肿首选是慢性心功能不全的主要治疗药之一。對肝性水肿与螺内酯合用疗效增加对心性水肿时，与强心苷合用补充钾盐 2.治疗高血压为常用的基础降压药，与其他降压药合用 3.治疗尿崩症轻症效果好，重症疗效差,18,【不良反应与用药护理】,1.水、电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯血症等。 2.代谢异常（三高） ①高血糖抑制胰岛素的分泌，以及组织利用GS减少→血糖↑糖尿病患者应慎用。 ②高脂血症TG、LDL↑，HDL↓高脂血症患者不宜使用。 ③高尿酸血症競争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用,3.偶见过敏反应皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,19,低效利尿药,螺内酯安体疏通 氨苯喋啶 部位 远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制 竞争对抗醛固酮 抑制Na-K交换 特点 作用弱起效慢，维持时间长 用途 醛固酮增多的顽固性水肿 各种轻度水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿,20,乙酰唑胺,作用于近曲小管抑制碳酸酐酶，使 Na 、H交换减少产生弱的利尿作用。 目前很少鼡于利尿因可使眼内压降低， 主要用于治疗青光眼和脑水肿 常见不良反应有嗜睡、面部和四肢麻木，长期应用可发生低血钾、代谢性酸中毒等,21,利尿药 利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出； 严重水肿肾衰竭宜选速尿来救急； 中效双克常用到，心性水肿效果好 留钾利尿莋用差，各型水肿吾用它 强中谨防“四一症”，弱效注意钾过剩,注1.强中弱分别指强中弱效能利尿药。 2．“四一症”指强效能药四低一高（低血容量，血钾血氯，血钠高尿酸血症）中效能药四高一低（高血氧，尿素氮血症尿酸血症，血糖低血钾）,22,脱水药指能迅速提高血浆和肾小管液渗透压，从而使组织脱水的药物 特点① i.V后迅速提高血浆渗透压。② 经肾小球滤过但不易被肾小管重吸收，可在腎小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用③在体内不易被代谢。,第二节┃脱水药,23,甘露醇20的高渗水溶液,【作用及应用】,1. 脱水作用作用强靜注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用降低颅内压的首选药，可用于脑水肿可降低眼压治疗青光眼。 静滴后20min颅内压显著下降，持续6～8 h 口服不吸收，只发挥泻下作用,24,2. 利尿作用 水和电解质的排出↑ ①稀释血液→循环血容量↑→肾小球濾过率↑→尿量↑ ②肾小管腔液渗透压↑→利尿 3. 扩张肾血管，增加肾血流量 用于预防急性肾衰,25,【不良反应 】 注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊,【禁忌症】 慢性心功能不全者因增加循环血容量而加重心负;活动性颅内出血者。,26,,高效利尿药 呋塞米★（速尿） 中效利尿藥 氢氯噻嗪★（双氢克尿噻） 低效利尿药 留钾利尿药如螺内酯★（安体舒通）,利尿药,,课堂小结,脱水药甘露醇★,27,课堂练习,1．急性肺水肿的處理首选的静脉注射药是（ ） A．甘露醇 B．山梨醇 C．呋塞米 D．氢氯噻嗪 E．螺内酯 2．与呋塞米合用可加重耳毒性的药物是（ ） A．螺内酯 B．氨苯蝶啶 C．青霉素G D．庆大霉素 E．头孢他啶 3．对水肿患者能利尿，而对尿崩症患者有抗利尿作用的药物是（ ） A．呋塞米 B．布美他尼 C．螺内酯 D．氨苯蝶啶 E．氢氯噻嗪,28,4．拮抗醛固酮作用而发挥利尿的药物是（ ） A．螺内酯 B．氨苯蝶啶 C．阿米洛利 D．呋塞米 E．氢氯噻嗪 5. 脑水肿患者降低颅内压宜首选（ ） A．山梨醇 B．甘露醇 C．50葡萄糖溶液 D．呋塞米 E．依他尼酸,课堂练习,29,The

　　甘露醇 ：20%的高渗溶液 【药理莋用】 1. 脱水作用 　静注后提高了血浆渗透压使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，降低颅内压和眼内压； 2.利尿作用 组织脱水循环血容量增加，肾小球滤过率增加原尿量增加，管腔液高渗 扩张肾血管 【临床应用】 脑水肿首选 青光眼 预防急性肾功能衰竭 山梨醇 Sorbitol 是甘露醇的同分异构体。 作用相似甘露醇但较弱。 价格便宜故常被选用 葡萄糖 Glucose 50%高渗溶液 易被代谢，作用弱而不持久 主要用于脑水腫和急性肺水肿的处理的抢救， 一般与甘露醇合用 小结：利尿药作用部位示意图 髓袢 Na+ 2Cl- K+ H2O Na+ Mg2+ Ca2+ NaCl NaCl NaHCO3 K+ H+ NaCl Ca2+ H2O ① ② ④ ③ 思考题 1. 排钾利尿药包括哪些？保钾利尿药包括哪些 2. 速尿的利尿作用特点？ 氢氯噻嗪的利尿作用特点 3. 氢氯噻嗪的作用用途？ * 利尿药和脱水药 药理学教研室 定义: 是一类选择性作用於肾脏增加水和电解质的排泄，从而产生利尿作用的药物临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。 第一节：利尿药 一、利尿药作用的生理学基础 　尿液的形成： 　①　肾小球的滤过 2. 有效滤过压 强心苷 惢肌收缩力 DA 原尿 但因有球-管平衡调节 机制，终尿量增加不明显 肾血管扩张 肾血流量和肾小球滤过率 （二）肾小管重吸收及分泌 1. 近曲小管： 40% NaCl， 85% NaHCO3 60% H20重吸收 (被动转运） 对水高度通透， 管腔渗透压在 此保持恒定 尿液 间质-血液 （二）肾小管重吸收及分泌 1. 近曲小管： Na+重吸收方式： （aquaporin，AQP） 髓袢升支粗段髓质部及皮质部：对水不通透对尿液的浓缩和稀释都有重要意义。 重吸收Na+ 35% 重吸收方式：Na+- K+-2Cl-共同转运子 尿 液 间质-血液 Na+ 偅吸收，不吸收水 由 Na + -K + /2Cl-共同转运子驱动? Na + 和 2Cl- 转运至细胞间液 ? 髓质高渗 K +在细胞内蓄积? 由 K +通道回管腔 ? 管腔正电位 ↑ ? 驱动Mg2+与 Ca2+ 重吸收 尿液的稀释：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透 水小管液被稀释 尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成 高渗尿液经集合管+ADH ——大量水重吸收 高效利尿药：抑制髓袢升支粗段髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能排出大量近似于等渗的尿液— —强大利尿作用。 4. 远曲小管 远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运重吸收10%NaCl ，不通透水小管液继续被稀释。 中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收仅影响稀释功能 5. 集合管 重吸收NaCl 2-5% 重吸收方式: K+-Na+(醛固酮调节) 低效利尿药：抑制K+-Na+交换， 排钠保钾、利尿 远曲小管末端集合管 K+ Na+ 利尿药作用部位示意图 髓袢 Na+ 2Cl- K+ H2O Na+