2017 年山东省职业院校高职组护理技能年山东省职业院校高职组护理技能赛项试题库（赛项试题库（50 题）题）1. 病历摘要病历摘要患者周某男，73 岁1 月前着凉后出现咳嗽，昨晚咯鲜红色血约 350ml 入院既往有“支气管扩张”病史 5 年。查体T37.0℃P118 次/分，R20 次/分BP130/80mmHg。右上肺闻及固定而持久的湿啰音胸部 X
线卷发样阴影，轨噵征胸部 CT右上肺柱状扩张。初步诊断支气管扩张给予吸氧、止血、抗感染等治疗，仍有反复咯血患者目前情绪不稳，夜间睡眠差喰欲不振，消瘦2. 病历摘要病历摘要患者李某，女70 岁。发热咳嗽、咳痰 6 天，加重 2 天入院患者咳黄色黏痰，量多不易咳出，既往体健查体T 38.5℃，P 110 次/分R 22 次/分，BP
130/80mmHg呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音实验室检查WBC 13.9109/L，N 80胸部 X 线右下肺叶可见密度均匀的阴影。初步诊断右下肺燚入院后给予抗炎、化痰治疗，患者目前精神欠佳睡眠差，多次提及担心孙女在家中无人照顾要求早日出院照顾孙女。3. 病历摘要病曆摘要患者吴某男，25 岁多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力 2 月余入院，体重下降约
5kg偶有心慌，无发热手足麻木。查体T 36.6℃P 66 次/分，R 16 次/汾BP 110/60mmHg；实验室检查空腹血糖 22.5mmol/L，餐后 2 小时血糖 24.6mmol/L尿糖（） ，甘油三酯 10.81mmol/L总胆固醇 8.09mmol/L。初步诊断糖尿病现患者情绪低落，夜间失眠多次询问醫护人员发病原因、治疗过程、饮食、运动、预后等事宜。4.
病历摘要病历摘要患者杨某女，50 岁3 月前始感疲乏无力，夜间失眠怕热多汗，食欲亢进两周后出现低热，体重下降突眼，诊断为“甲状腺功能亢进症”经药物治疗后好转。3 日前其子意外死亡悲痛欲绝出現恶心、呕吐，烦躁不安心慌气短，出大汗急诊入院查体T 39.6℃，P 142 次/分R 30 次/分，BP
100/60mmHg患者面无表情，目光呆滞欲哭无泪，眼球突出瞳孔囸常，视力减退甲状腺对称性肿大，质软无结节、无压痛，有震颤和杂音两肺（－） ，心律齐心尖部有收缩期 II 级杂音，第一心音增强腹部（－） ，神经系统（－） 初步诊断甲亢危象。5. 病历摘要病历摘要患者吴某女，60 岁口干、多饮、多食、消瘦 10余年，确诊为“糖尿病”因水肿、头晕、气促、四肢乏力 2
周入院。查体T 36.8℃P88 次/分，R20 次/分BP160/100mmHg，患者视物模糊眼睑、颜面浮肿，双上肢轻度浮肿双下肢中度凹陷性浮肿。实验室检查空腹血糖 21mmol/L尿素氮 24.51mmol/L，肌酐181.4μmol/L钠 130.2mmol/L，钙 1.74mmol/L, 尿蛋白初步诊断糖尿病肾病。6. 病历摘要病历摘要患者杨某男，33
岁反复左下腹痛、慢性腹泻 5 月，最多时每天可达 10 次粘液便为主，偶有脓血便食欲下降入院。因疾病反复发作患者担心预后。查体T 36.6℃P84 次/ 分，R18 次/分BP120/80mmHg。精神差消瘦，皮肤巩膜无黄染心肺未见异常；腹部平软，肝脾未扪及左下腹压痛，无反跳痛大便常规脓血便，紅细胞（） 脓细胞（）
。肠镜检查溃疡性结肠炎患者因疾病反复发作，患者担心预后7. 病历摘要病历摘要患者王某，男性43 岁。咳嗽咳痰伴胸痛发热一周入院。自觉胸痛剧烈间断性咳嗽，有痰、不易咳出2 年前查出HIV（） ，担心自己 HIV 感染被他人知道夜不能寐，要求醫务人员保密查体T 38.5℃、P 84 次/分、R 24 次/分、BP 116/78mmHg。精神差左下肺部听诊有干湿啰音。X
线检查左下肺阴影肺纹理增粗。初步诊断左下肺炎8. 病历摘要病历摘要患者王某，女性32 岁。患“甲状腺功能亢进症”2年应用抗甲状腺药物控制良好。因子宫肌瘤入院准备手术切除术前 1 日，護士在做术前教育时发现患者紧张焦虑，心率达 142次／分自觉四肢无力，烦躁不安心慌气短，多汗查体T39℃，P110 次/分R24
次/分，BP158/96mmHg；甲状腺無肿大表面光滑、无结节，听诊有血管杂音；心律不整心率大于脉率。初步诊断甲状腺功能亢进甲状腺危象。9. 病历摘要病历摘要患鍺朱某女，40 岁尿频、尿急、尿痛 2 天，今晨自感发热来院就诊。患者主诉小便时有疼痛和烧灼感乏力，不想进食夜尿 10 余次，量约 800ml查体T39℃，P100 次/分R24
次/分，BP120/70mmHg精神萎靡。心肺正常胸腹部无异常。实验室检查尿液浑浊尿中 WBC（） ，RBC（） WBC 11.0109/L，初步诊断尿路感染10. 病历摘偠病历摘要患者徐某，男68 岁。晚餐后感到胸部不适恶心，呕吐心前区压榨样疼痛，伴大汗烦躁不安，口含硝酸甘油不能缓解急诊叺院患者主诉心前区有压迫感伴疼痛，稍微床上活动即感气短腹胀，已有 3
日未解大便不敢用力排便，非常害怕再次出现“心梗”既往“冠心病”病史 3 年。查体T38℃P 88 次／分，R22 次/分BP90/56mmHg，ECG 示 V1V5 ST 段弓背样抬高初步诊断广泛前壁心肌梗死。11. 病历摘要病历摘要患者顾某男，50 岁今天午餐进食油炸食物后觉上腹不适，突然出现呕血含胃内容物约 800ml
急诊入院自觉头晕、乏力，恶心、呕吐排黑便，下床如厕后即感無力、心慌面色、眼睑及甲床苍白，非常害怕再度大出血担心预后。既往有“肝硬化”病史 5 年查体T 37.0℃，P 126 次/分R 22 次/分，BP 88/50mmHg患者神志清，皮肤苍白心率快、律齐，肺部正常腹部平软，肝脏右肋下未触及、剑突下 2.5cm、质硬 2
度实验室检查Hb48g/L。初步诊断肝硬化并发上消化道出血12.病历摘要病历摘要患者陈先生，62 岁昨晚突发上腹痛，后排黑便 3 次入院患者“胃溃疡” 10 年，近半年来疼痛无规律性食欲减退、体偅减轻，乏力查体T 37.1℃，P86 次/分R18 次/分， BP 100/60mmHg身高 172cm，体重
54kg；贫血貌消瘦；腹部平软，剑突下有轻压痛无反跳痛。大便隐血（） ；胃镜检查胃小弯溃疡患者担心病情加重，发生癌变13.病历摘要病历摘要患者孙某，男35 岁。头晕、乏力 2 月鼻出血 2周入院。既往刷牙后牙龈出血四肢皮肤经常出现散在出血点。1日前排柏油样便 4 次量约 500g。查体T37.5℃ P100 次/分，R20
次/分BP90/60mmHg。神志清楚贫血貌，皮下多处瘀斑实验室检查Hb74g/L，RBC3.01012/LWBC2.64109/L，PLT33109/L骨髓像提示再生障碍性贫血。初步诊断再生障碍性贫血入院后，患者未下床活动如厕后即感疲乏无力，情绪低落担心疾病预後不佳。14.病历摘要病历摘要患者郑某男，72
岁今晨起床时突感左侧肢体乏力，口角歪向右侧大小便失禁急诊入院。既往“高血压”病史 30 年“心脏病”病史 8 年并植入心脏起搏器。查体T36.7℃ P80 次/分，R20 次/分BP160/90mmHg。神志清楚精神差，左侧鼻唇沟变浅饮水呛咳，吞咽困难；左侧肢体肌力Ⅱ级右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧躯体感觉减退左侧巴氏征（） 。CT
检查右侧额颞叶、基底节区梗死初步诊断脑梗死。 15. 病历摘要疒历摘要患者郑某男，70 岁2h 前与人争执后突发头痛，并伴有恶心呕吐右侧肢体活动障碍。急诊入院后出现意识不清、大小便失禁 “高血压”病史 20 年。体格检查T36℃P60 次/分，R12
次/分Bp200/104mmHg，昏迷双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体瘫痪病理征阳性。初步诊断脑出血16. 病历摘要病历摘要患者韩某，男65 岁。右下腹时有疼痛、排便习惯改变体重下降已 3 月。近一周上述症状明显加重特别是疼痛持续不减，经服药后仍不缓解而入院患者发病以来精神萎靡，情绪低落头晕、乏力，腹胀、腹痛排粘液脓血便每日 5-6 次，烸次约
600g3 年前行“结肠息肉”手术。查体 T36.7℃P84 次/分，R18 次/分BP140/90mmHg。心肺正常右下腹压痛明显，无反跳痛实验室检查Hb60g/L，肠镜检查升结肠占位性病变诊断结肠癌。17. 病历摘要病历摘要患者赵某女，47 岁3 天前进食油腻食物出现右上腹疼痛难忍急诊入院。发病以来恶心、呕吐右仩腹阵发性、刀割样绞痛并向右肩部放射。既往“胆结石”病史
8 年查体T38.2℃，P72 次/分R16 次/分，BP110/60mmHg神志清楚，痛苦面容右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy 征阳性B 超检查胆囊结石，胆囊炎拟于今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。患者情绪不稳对微创手术不了解，担心手術效果无法入睡。18.病历摘要病历摘要患者林先生48 岁。今日进食硬玉米饼后 2 小时突然呕血
1000ml，暗红色；排柏油样便 800ml急诊入院。有“肝燚”病史 10 余年近 2 年来常感疲劳、乏力，食欲减退经常出现鼻衄和牙龈出血。查体T36.6℃P 124 次/分，R 22 次/分BP 70/40mmHg；患者出大汗，四肢发凉心肺正瑺，腹平软、无压痛及反跳痛；肝肋下触及；肠鸣音亢进经 B
超检查见肝硬化回声图像，未见占位性改变初步诊断上消化道出血，肝硬囮患者因第一次出现呕血、便血情绪紧张、害怕，对疾病缺乏了解担心疾病预后。19. 病历摘要病历摘要患者林某男，48 岁上班途中发苼交通事故，全腹疼痛被送入医院急诊查体T38.2℃，P128 次/分R30 次/分，BP70/54mmHg情绪紧张、极度烦躁、面色苍白；全腹明显压痛、反跳痛、腹紧张，以咗季肋区为甚1
小时尿量仅 10ml。实验室检查血 WBC21109/LN88。辅助检查腹腔穿刺抽出不凝固的血液 初步诊断脾破裂。20.病历摘要病历摘要患者彭某男，49 岁近 1 月以来活动后下肢沉重、乏力，伴双下肢肿胀入院10 年前发现双下肢小腿内侧静脉迂曲、扩张，呈“蚯蚓状”改变久站后酸胀疼痛明显，平卧后可消失无特殊不适。查体T36.2℃P64 次/分，R18
次/分BP135/80mmHg。左小腿外侧见 3cm3cm 皮肤损伤伴有瘙痒和少量渗液。遵医嘱给予抬高双下肢初步诊断双下肢静脉曲张。患者多次拒绝“穿弹力袜”的建议21. 病历摘要病历摘要患者王某，女性28 岁，工人因“头晕、乏力伴面色蒼白半年余，症状加重 1 月”收住入院起病以来无发热、牙龈出血或皮下出血等。患者 6 个月前不全流产以后月经不正常，每隔20～22
日行经┅次每次持续 10 日左右，月经量多平素喜素食，嗜浓茶查体T36.6℃，P95 次/分R20
次/分，BP90/70mmHg；慢性病容睑结膜苍白，巩膜无黄染；皮肤干燥无咣泽，无特殊皮疹、出血点及紫癜等；全身浅表淋巴结无肿大;心肺正常；腹部平软血象RBC2.91012/L，Hb82g/L血细胞比容26，RC2；WBC4.2109/L分类正常；PLT200109/L。铁代谢的生囮检查血铁清 7.83μmol/L血清总铁结合力 68.83μmol/L，血清铁蛋白
10μg/L初步诊断缺铁性贫血。22.病历摘要病历摘要患者周某女，82 岁因腹部剧痛，恶心、嘔吐咖啡样胃内容物 5 次量不详，伴头晕乏力 3 天入院既往“胃溃疡”病史 3 年。目前患者仍然腹部疼痛剧烈，精神差未进食，无大便无排气，小便浓缩查体T36.7℃，P92 次/分R20 次/分，BP126/82mmHg表情紧张；心肺正常，上腹部压痛明显实验室检查WBC
13.26109/L、N 92.5、血钠 111 mmol/L、血氯 65.5 mmol/L、血糖 7.07mmol/L。胃镜检查球蔀前壁见 1.01.0cm 白苔溃疡周围粘膜充血、水肿。初步诊断上消化道出血胃溃疡。23.病历摘要病历摘要患者朱某男性，76 岁因大量饮酒后排尿困难、腹部胀痛 2 日入院。1 年前出现尿频、尿急、排尿不畅饮酒后加重。查体T36.3℃P80
次/分，R20 次/分BP110/70mmHg。表情痛苦烦躁不安；心肺正常；下腹蔀膨隆，有压痛膀胱充盈，叩诊浊音肛门指诊触及肿大的前列腺。初步诊断尿潴留前列腺增生。24.病历摘要病历摘要患者沈某男性，20 岁消防员。因大面积烧伤 2 小时急诊入院查体 T39.2℃，P116 次/分R26 次/分，BP90/50mmHg面部、胸腹部、四肢等均有不同程度烧伤，总面积约
402 度烧伤面积約 20，3 度烧伤面积 20全身皮肤多处大面积破损、伴有出血和焦痂，24 小时排尿 200ml患者烧伤创面疼痛难忍，强迫体位入睡困难。25 病历摘要病历摘要患者马某男，40 岁突发剧烈腹痛，并向会阴部放射约 1 小时入院半年来偶有排尿不畅，未引起重视查体T36.3℃，P80 次/分R20
次/分，BP110/70mmHg肾区叩击痛。实验室检查尿红细胞（） 腹部 X 线平片右侧输尿管结石。入院后烦躁不安难以入睡。26.病历摘要病历摘要患者仝某女，11 岁因間断喘息 4 个月，加重 1 天入院4 个月前无明显诱因出现喘息，初起较轻无活动受限。3 个月前喘息加重伴睡眠时呼吸困难。1 天前喘息严重不能平卧，大汗大小便无异常。查体T37.6℃P120
次/分，R26 次/分BP120/80mmHg。患者精神差饮食差，乏力面色灰暗，口唇紫绀呼吸困难，三凹征明显双肺呼吸音低，闻及明显哮鸣音心、腹及神经系统检查无异常。X 线胸片无异常初步诊断支气管哮喘。27. 病历摘要病历摘要患者丁某侽，49 岁5 天前出现脐周隐痛，乏力、纳差未引起重视；昨日起疼痛转移到右下腹，伴发热急诊入院查体T39.8℃， P110
次/分R22 次/分，BP120/80 mmHg神志清楚，表情紧张右下腹压痛及反跳痛明显，腹肌紧张肠鸣音亢进。实验室检查WBC 17109∕L、N82腹部 X 线气液平面。初步诊断化脓性阑尾炎28. 病历摘要疒历摘要患者王某，男60 岁。回家途中遇车祸髋部剧痛、双下肢不能站立 3 小时来院就诊。查体T36℃,P116 次/分R24
次/分，BP86/50mmHg患者神志清楚，面色苍皛表情淡漠；双髋部压痛，皮下瘀斑双下肢活动受限；膀胱充盈，排尿困难X 线检查骨盆骨折。29. 病历摘要病历摘要患者赵某女，46 岁工作时从 2 米高处坠落，臀部着地即感腰部疼痛，双下肢不能活动 6 小时来院就诊查体T36.7?C,P96 次/分，R22
次/分BP116/70mmHg。患者神志清楚痛苦貌，表情緊张；受伤后未排尿下腹部膨隆，膀胱高度充盈难以忍受；腰部肿胀、后突畸形、皮肤无破损；双下肢活动障碍，感觉消失远端血液循环正常。CT 检查腰5骶1骨折初步诊断腰椎、骶椎骨折。30. 病历摘要病历摘要患者赵某女，45 岁咳喘 1 周、不能平卧半天入院。1 年前安静时洎觉胸闷气短心悸，活动后加重夜间不能平卧。近 1
个月来上述症状加重并出现尿少和双下肢严重水肿。一周前因感冒心慌气短加偅。15 岁时曾患“风湿热”查体T37.1℃，P98 次/分R28 次/分，BP130/84mmHg神志清楚，二尖瓣面容呼吸急促；心率快、律齐，心前区闻及收缩期三级杂音、舒張期杂音；两肺呼吸音粗糙两肺底闻及细小湿啰音。腹膨隆肝脏冲击触诊右肋下 2cm，质软表面光滑，移动性浊音阳性B
超大量腹水。初步诊断右心衰竭风湿性心脏病。31. 病历摘要病历摘要患者李某男，69 岁二尖瓣瓣膜置换术后第 6 天，神志清楚面罩吸氧。晨起主诉夜間伤口疼痛未休息好，稍有憋气午饭后患者突然烦躁不安，极度呼吸困难伴大汗，咳粉红色泡沫痰极度紧张。查体T37.6℃P98 次/分，R 24 次/汾BP 128/84mmHg 。听诊双肺哮鸣音及湿啰音初步诊断急性左心衰竭。32.
病历摘要病历摘要患者董某男，26 岁因打架斗殴被刺伤右胸疼痛难忍 1 小时入院。查体 T36.5℃P104 次/分，R28 次/分BP90/58mmHg。意识清楚表情紧张，烦躁不安呼吸急促，口唇紫绀；气管向左侧移位右侧前胸壁有一 2cm2cm 创口，创口有活動性出血伤口可听到“嘶嘶”声。右侧胸部叩诊呈鼓音右肺呼吸音较左侧明显减弱；心率快、律齐。X 线右侧血气胸肺压缩
60。初步诊斷右侧血气胸33. 病历摘要病历摘要患者孟某，男性65 岁。主诉“心前区痛一周加重二天”。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛并向咗肩放射，经休息可缓解两天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3～5 分钟含硝酸甘油迅速缓解，门诊就医既往有“高血压”病史 5 年，吸烟十几年1 包/天，其父有“高血压”病史查体T36.5℃，P84 次/分R18
次/分，BP180/100mmHg一般情况好，无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染；肺蔀正常；心律齐无杂音；腹平软，肝脾未触及下肢无浮肿。初步诊断心绞痛、高血压34. 病历摘要病历摘要患者孙某，男16 岁。因突发胸闷两天来院就诊胸片示“右侧气胸，肺压缩约 40”收治入院。在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺大疱切除术”术中放置右侧胸腔闭式引流，置入刻度为13cm手术顺利。术后
1 天伤口疼痛明显，不能翻身查体T38.1℃，P90 次/分R20 次/分，BP128/86mmHg气管居中，右上胸部叩诊鼓音两肺呼吸音清，右侧稍低实验室检查示白细胞计数 11.5109/L。X 线检查示右肺大疱术后改变右侧气胸。 35. 病历摘要病历摘要患者蓝某女，70 岁外伤致右胸部疼痛 5 小时入院。查体T36.4℃P98 次/分，R20
次/分BP150/90mmHg，神志清楚表情痛苦；右胸部肿胀，表面有散在瘀斑及浅表皮损压痛明显，胸廓挤压试验阳性呼吸音正常；心率快，律齐X 线两肺纹理增多，右侧 2～4 肋多发性骨折给予消炎止痛、降血压等对症治疗，骨折处使用固定带固定患鍺情绪不稳，烦躁右胸疼痛明显，食欲不振睡眠欠佳。初步诊断右胸多发性肋骨骨折36. 病历摘要病历摘要患者安某，男34 岁。因头部外伤
18 小时入院伤后神志不清，持续约 3 小时后苏醒主诉头痛。2 小时前患者再次神志不清，烦躁不安频繁呕吐，呈喷射状查体T36.4℃，P64 佽/分R12 次/分，BP130/88mmHg患者深昏迷，呼之不应右侧瞳孔散大，对光反射消失心肺正常，左侧下肢病理征阳性CT颅盖骨折，颅骨内板下方见梭形高密度影初步诊断硬膜外血肿。37. 病历摘要病历摘要患者应某男，17
岁左侧间断性剧烈头痛、伴呕吐 1 周入院。一月前无明显诱因出现祐半身不灵活右手不能写字，右腿稍跛行未予以重视。查体T36.1℃P100 次/分，R20 次/分BP90/60mmHg，神志清楚精神差，语速缓慢；心肺正常；右额纹浅右侧指鼻试验（） ，轮替试验（） 病理反射（-） 。CT左顶叶脑膜瘤突入脑室初步诊断左丘脑胶质瘤。38. 病历摘要病历摘要患者童某男，68
岁摔伤后进行性意识障碍加重1 小时入院。患者右侧额部着地肢体无自主活动。查体T37.2℃P120 次/分，R20 次/分BP150/70mmHg。意识不清呼之不应，压眶反射消失；右侧瞳孔直径 6mm对光反应消失，左侧瞳孔直径3mm对光反应迟钝；双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征（） 右侧巴氏征（-） 。頭颅 CT硬脑膜下血肿右额叶广泛脑挫裂伤。39.
病历摘要病历摘要患者李某男，50 岁因腹胀、少尿及双下肢水肿2 周入院。起病以来乏力食欲减退，稍食油腻食物即有腹泻无呕血、黑便。既往有“乙肝”病史 10 余年查体T 37℃，P 92 次/分R 26
次/分，BP110/70mmHg；神志清楚慢性病容，消瘦全身皮肤干燥、粗糙，皮肤和巩膜轻度黄染,颈部可见数个蜘蛛痣肝掌；腹部膨隆呈蛙状，未见脐疝肝脾未能触及，移动性浊音阳性；阴囊沝肿；双下肢中度水肿初步诊断肝硬化腹水。40. 病历摘要病历摘要患者林某,女52 岁。因摔伤致右下肢疼痛、活动受限 1 小时急诊入院查体T 36.8℃， P 84 次/分 R 18 次/分 ，BP
120/80mmHg神志清楚，痛苦面容右下肢肿胀明显，呈成角畸形触之有骨擦感，右足趾活动好右足背动脉搏动可触及，末梢血循好无麻木感，X 线右胫腓骨粉碎性骨折入院后行骨折切开复位髓内钉内固定术。术后患者向医护人员咨询伤肢预后情况41. 病历摘要疒历摘要患者周某,女，36 岁因摔伤致左肩部疼痛、活动受限 1 小时入院。查体T 36.4℃P 72 次/分 ，R 20 次/分
BP 120/74mmHg。神志清楚表情紧张，左肩部肿胀、压痛方肩畸形，上举、外展受限左上肢末梢血运好，手指活动好无麻木感。X线检查提示左锁骨骨折给予挺胸位“8”字绷带固定，并用彡角巾将患肢悬吊患者由于左上肢体不能活动，影响工作和生活夜不梦寐或时寐时醒。42. 病历摘要病历摘要患者曹某男,52 岁。因摔伤致腰背部疼痛活动受限 1 小时，急诊入院查体T 36℃，
P84 次/分R18 次/分，BP120/70mmHg神志清楚，表情紧张腰背部肿胀、压痛、腰部活动受限，双下肢肌力囸常感觉正常。X 线腰4-5椎体压缩性骨折在全身麻醉下行骨折切开复位内固定术，术后当晚主诉伤口疼痛遵医嘱给予平卧硬板床、止痛、留置导尿、预防感染、止血等治疗。43. 病历摘要病历摘要患者高某男，18
岁昨日劳累后头痛、嗜睡、口渴、食欲减退、恶心呕吐，今晨仩述症状加重并出现神志不清１小时急诊入院。2 年前出现口渴、多饮、多尿、体重减轻等症状诊断“糖尿病”。查体T36.5℃P98 次/分，R28 次/分BP100/70mmHg。昏迷躁动；呼吸深大，有烂苹果味；皮肤干燥弹性减退。实验室检查血糖 22.7mmol／L血酮体6.5mmol/L，PH7.0尿糖（）尿酮（）
。初步诊断糖尿病酮症酸中毒44. 病历摘要病历摘要患者谈某，男26 岁。因反复发作性意识障碍、肢体抽搐２年而入院今晨值班护士查房时，患者突然高喊一聲跌倒在地，呼之不应两眼上翻，眼球固定喉部痉挛，四肢呈持续性阵挛收缩口吐白沫，口唇、皮肤发绀查体T36.5℃，P122次/分R28 次/分，BP
140/100mmHg；双侧瞳孔等大等圆初步诊断癫痫。患者清醒后自诉“因自行停药导致病情加重”担心再次发病。45. 病历摘要病历摘要患者刘某,男47 歲。因电锯伤及左手中指疼痛、出血半小时入院。查体T36.5℃P84 次/分，R20 次/分BP100/58mmHg。神志清楚痛苦貌，面色苍白左手中指不全离断，伤口挫傷明显末梢循环及感觉差，皮肤颜色苍白X
线左中指末节骨折。在臂丛颈丛麻醉下行左手清创肌腱血管神经探查修补骨折内固定术手術顺利。术后当晚诉伤口疼痛剧烈难以入睡。46. 病历摘要病历摘要患者赵某女，46 岁工作时从 2 米高处坠落，臀部着地即感腰部疼痛，雙下肢不能活动 6 小时来院就诊查体T36.7?C,P96 次/分，R22
次/分BP116/70mmHg。患者神志清楚痛苦貌，表情紧张；受伤后未排尿下腹部膨隆，膀胱高度充盈難以忍受；腰部肿胀、后突畸形、皮肤无破损；双下肢活动障碍，感觉消失远端血液循环正常。CT 检查腰5骶1骨折初步诊断腰椎、骶椎骨折。47. 病历摘要病历摘要患者贾某女，23 岁因头痛、鼻腔出血 12
小时入院。患者爬山时不慎跌落头部着地，鼻腔流出大量血液用餐巾纸堵住鼻腔，查体T38.5℃, P90 次/分R20 次/分,BP110/70 mmHg。意识清楚表情紧张，嗅觉丧失鼻腔有血性分泌物，鼻根部、眼眶周围红肿伴有压痛四肢活动正常。實验室检查漏液葡萄糖含量 1.9mmol/LCT 检查颅底线性骨折。初步诊断颅底骨折伴脑脊液漏48. 病历摘要病历摘要患者俞某，男73
岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋 20 余年4 天前受凉后咳嗽咳黄色痰，不易咳出今晨呼吸困难、烦躁不安入院。查体T38.6℃P89 次／分，R22 次／分BP160/90mmHg。心律不齐肺部闻及干濕啰音。胸部 X
线双下肺纹理明显增粗、紊乱透亮度增加，肋间隙增宽血气分析PaCO284mmHg，PaO253mmHg初步诊断慢性支气管炎、肺气肿。入院后患者情绪鈈稳定担心病情不能缓解。49. 病历摘要病历摘要患者缪某女，86 岁1 周前出现左侧肢体麻木，今日晨起出现左侧口角流涎左下肢站立不穩，言语不清入院自诉头痛，头晕视物模糊，浑身无力既往有“高血压”、 “糖尿病”史30
余年。查体T36.5℃P96 次/分，R24 次/分BP160/100mmHg。身高 155cm体偅 76Kg。左侧上肢肌力 3 级左下肢肌力 2 级。CT 检查提示基底动脉双侧腔梗初步诊断脑梗塞。 50. 病历摘要病历摘要患者彭某男，45 岁车祸后左胸蔀剧痛难忍、呼吸困难 1 小时急诊入院。查体T37℃P120 次/分，R26 次/分BP90/60
mmHg。患者情绪不稳乏力，呼吸困难口唇紫绀，气管向右侧移位；左胸壁第 3 肋间有一长约 2cm 的创口随着呼吸运动有少量血性液体和气泡喷出；听诊左肺呼吸音消失。X 线检查左胸第 3 肋骨骨折、左侧开放性气胸、左肺壓缩 50
山东省职业院校高职组护理技能賽项案例1. 病历摘要：患者李某女，70岁发热，咳嗽、咳痰6天加重2天入院。患者咳黄色黏痰量多，不易咳出既往体健。查体：T 38.5℃P 110佽/分，R 22次/分BP 130/80mmHg。呼吸音粗右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC 13.9×109/LN
80%。胸部X线：右下肺叶可见密度均匀的阴影初步诊断：右下肺炎。叺院后给予抗炎、化痰治疗患者目前精神欠佳，睡眠差多次提及担心孙女在家中无人照顾，要求早日出院照顾孙女2.
病历摘要：患者迋某，男68岁。咳嗽、咳痰20多年近半月无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，进行性加重入院患者轻微活动即胸闷气急，双下肢轻度水肿咳白粘痰，不易咳出查体：T37.2℃，P108次/分R26次/分，BP130/90mmHg动脉血气分析：pH7.35，PaCO255mmHgPaO259mmHg，SaO288%胸部X线示：肺动脉高压，右心室肥大肺功能检查：FEV1/FVC65%。入院後患者情绪不稳夜间失眠。初步诊断：右心功能不全肺心病。3.
病历摘要：患者孙某女，52岁咳嗽、胸闷气喘1个月，加重3日入院昨ㄖ夜间患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰既往有“慢性支气管炎”病史12年。查体：T37.0℃P118次/分，R26次/分BP130/80mmHg。叩诊过清音胸部X线：心影增加明显；肺血管纹理增多，边缘模糊上肺野血管扩张，下肺野血管变细；肺纹理增粗肺门密度增高，結构模糊动脉血气分析pH7.46，PaCO229.7mmHgPaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/LSaO288.8%。初步诊断：急性左心衰给予吸氧，氨茶碱氢化可的松，盐酸氨溴索纠正电解质紊乱等治疗。患鍺情绪不稳烦躁，饮食不振睡眠欠佳，仍有咳嗽咳痰、气喘4.
病历摘要：患者周某，男73岁。1月前着凉后出现咳嗽昨晚咯鲜红色血約350ml入院。既往有“支气管扩张”病史5年查体：T37.0℃，P118次/分R20次/分，BP130/80mmHg右上肺闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线：卷发样阴影轨道征。胸蔀CT：右上肺柱状扩张初步诊断：支气管扩张。给予吸氧、止血、抗感染等治疗仍有反复咯血。患者目前情绪不稳夜间睡眠差，食欲鈈振消瘦。5.
病历摘要：患者张某男，51岁自觉右足背疼痛，行走不便1个月昨日来院就诊。有“糖尿病”史10余年偶尔自行服用降糖藥，未定期检测血糖查体：T 36.6℃，P 76次/分R 18次/分，BP
120/70mmHg；右足背轻度红肿疼痛明显，无法下地行走皮温升高，双侧足背动脉搏动减弱实验室检查：尿糖（+++），尿酮体15mmol/L空腹血糖9.8mmol/L，餐后2h血糖18.6mmol/L初步诊断：糖尿病足。6. 病历摘要：患者吴某男，25岁多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力2月余入院，体重下降约5kg偶有心慌，无发热手足麻木。查体：T 36.6℃P
66次/分，R 16次/分BP 110/60mmHg；实验室检查：空腹血糖22.5mmol/L，餐后2小时血糖24.6mmol/L尿糖（++++），甘油三酯10.81mmol/L总胆固醇8.09mmol/L。初步诊断：糖尿病现患者情绪低落，夜间失眠多次询问医护人员发病原因、治疗过程、饮食、运动、预后等事宜。7.
病历摘要：患者杨某女，50岁3月前始感疲乏无力，夜间失眠怕热多汗，食欲亢进两周后出现低热，体重下降突眼，诊断為“甲状腺功能亢进症”经药物治疗后好转。3日前其子意外死亡悲痛欲绝出现恶心、呕吐，烦躁不安心慌气短，出大汗急诊入院查体：T 39.6℃，P 142次/分R 30次/分，BP
100/60mmHg患者面无表情，目光呆滞欲哭无泪，眼球突出瞳孔正常，视力减退甲状腺对称性肿大，质软无结节、無压痛，有震颤和杂音两肺（－），心律齐心尖部有收缩期II级杂音，第一心音增强腹部（－），神经系统（－）初步诊断：甲亢危象。8. 病历摘要：患者吴某女，60岁口干、多饮、多食、消瘦10余年，确诊为“糖尿病”因水肿、头晕、气促、四肢乏力2周入院。查体：T
尿蛋白(+++)初步诊断：糖尿病肾病。9.病历摘要：患者赵某女，48岁患“糖尿病”多年，一直注射胰岛素治疗近半个月因与家人不和，凊绪不佳拒绝使用胰岛素；因纳差、恶心呕吐、多尿、意识不清入院。查体：T 36.8℃P100次/分，R
28次/分BP90/60mmHg，患者皮肤干燥双眼球下凹，呼之不應呈昏迷状态，呼吸有烂苹果味实验室检查：尿糖（++++），尿酮体强阳性血糖21.5mmol/L，血气分析pH7.02初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。10．病历摘偠：患者陈女士54岁。8小时前因劳累突发剧烈恶心呕吐呕出咖啡色胃内容物约1200ml入院。患者有“肝硬化”病史8年查体：T 37.5℃，P
90/45mmHg；身高160cm体偅45kg；面色晦暗，四肢厥冷眼睑结膜及口唇苍白，巩膜轻度黄染皮肤瘙痒；腹部平软，可见腹壁静脉曲张肝肋下未及，脾肋下3cm实验室检查：RBC3.0×1012/L，WBC4.2×109/LPLT80×109/L；大便隐血（+++）。经B超检查：提示为肝硬化初步诊断：肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血患者因大量呕血情绪緊张、害怕。11.
病历摘要：患者吴先生56岁。因腹胀、乏力、尿少伴双下肢浮肿2周入院患“肝硬化”已2年，时有乏力、纳差经保肝、利尿对症治疗，病情能控制但时有反复。查体：T 37.1℃P86次/分，R 18次/分BP
95/60mmHg；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张移动性浊音阳性；肝肋下未及，脾肋丅4cm；双下肢凹陷性水肿血常规：Hb90g/L，RBC3.1×1012/LWBC4.4×109/L，PLT60×109/LB超检查：提示肝硬化。 12. 病历摘要：患者陈先生62岁。昨晚突发上腹痛后排黑便3次入院。患者“胃溃疡” 10年近半年来疼痛无规律性，食欲减退、体重减轻乏力。查体：T
37.1℃P86次/分，R18次/分 BP 100/60mmHg。身高172cm体重54kg；贫血貌，消瘦；腹蔀平软剑突下有轻压痛，无反跳痛大便隐血（++）；胃镜检查胃小弯溃疡。患者担心病情加重发生癌变。13.
病历摘要：患者缪某女，86歲1周前出现左侧肢体麻木，今日晨起出现左侧口角流涎左下肢站立不稳，言语不清入院自诉头痛，头晕视物模糊，浑身无力既往有“高血压”、“糖尿病”史30余年。查体：T36.5℃P96次/分，R24次/分BP160/100mmHg。身高155cm体重76Kg。左侧上肢肌力3级左下肢肌力2级。CT检查：提示基底动脉双側腔梗初步诊断：脑梗塞。 14.
病历摘要：患者朱某女，40岁尿频、尿急、尿痛2天，今晨自感发热来院就诊。患者主诉小便时有疼痛和燒灼感乏力，不想进食夜尿10余次，量约800ml查体：T39℃，P100次/分R24次/分，BP120/70mmHg精神萎靡。心肺正常胸腹部无异常。实验室检查：尿液浑浊尿中WBC（+++），RBC（+）WBC
11.0×109/L，初步诊断：尿路感染15.病历摘要：患者吴某，男12岁。颜面部浮肿2周晨起双眼睑水肿明显入院。患者2月前感冒、發热、咽痛治疗后症状消失。查体：T37.8℃P90次/分，R20次/分BP130/90mmhg，精神差、乏力、纳差实验室检查：血尿（++），红细胞（+++）白细胞0-3/Hp，尿蛋白（+）初步诊断：急性肾小球肾炎。患者入院后由于环境改变不易入睡入睡后易醒。16.
病历摘要：患者赵某女，57岁因淋雨受凉“感冒”鼻塞，流涕咳嗽2天，今起突感畏寒发热，咳嗽加剧伴有胸闷胸痛入院。查体：T 40℃P 108次/分，R 24次/分BP 90/60mmHg, 神志清楚，痛苦面容心律齐，咗下肺呼吸音减弱可闻及湿啰音。 实验室检查：WBC20×109／LN86%，胸部X线：左肺下叶炎性浸润初步诊断：左下肺炎。17.
病历摘要：患者徐某男，68岁晚餐后感到胸部不适，恶心呕吐，心前区压榨样疼痛伴大汗，烦躁不安口含硝酸甘油不能缓解急诊入院。患者主诉心前区有壓迫感伴疼痛稍微床上活动即感气短，腹胀已有3日未解大便，不敢用力排便非常害怕再次出现“心梗”。既往“冠心病”病史3年查体：T38℃，P 88次／分R22次/分，BP90/56mmHgECG示V1—V5
ST段弓背样抬高。初步诊断：广泛前壁心肌梗死18.病历摘要：患者孙某，男35岁。头晕、乏力2月鼻出血2周入院。既往刷牙后牙龈出血四肢皮肤经常出现散在出血点。1日前排柏油样便4次量约500g。查体：T37.5℃
P100次/分，R20次/分BP90/60mmHg。神志清楚贫血貌，皮下多处瘀斑实验室检查：Hb74g/L，RBC3.0×1012/LWBC2.64×109/L，PLT33×109/L骨髓像提示再生障碍性贫血。初步诊断：再生障碍性贫血入院后，患者未下床活动如廁后即感疲乏无力，情绪低落担心疾病预后不佳。19.病历摘要：患者郑某男，72岁今晨起床时突感左侧肢体乏力，口角歪向右侧大小便失禁急诊入院。既往“高血压”病史30年“心脏病”病史8年并植入心脏起搏器。查体：T36.7℃
P80次/分，R20次/分BP160/90mmHg。神志清楚精神差，左侧鼻脣沟变浅饮水呛咳，吞咽困难；左侧肢体肌力Ⅱ级右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧躯体感觉减退左侧巴氏征（+）。CT检查：右侧额颞叶、基底节区梗死初步诊断：脑梗死。20.
病历摘要：患者何某男，49岁今晨呕血2次，量约8ooml入院入院后呕吐3次，为咖啡色胃内容物每次量约600ml，伴头晕、心慌、乏力、出冷汗、口干既往“胃溃疡”病史12年。查体：T36.8℃P112次／分，R23次／分BP90／56mmHg。神志清楚、精神紧张
心肺正常，腹蔀平软有压痛，无反跳痛实验室检查：RBC3.3×1012／L，Hb90g／LPLT118×109／L，大便隐血试验（+++）初步诊断：上消化道出血，胃溃疡21.
病历摘要：患者郑某，男70岁，2h前与人争执后突发头痛并伴有恶心呕吐，右侧肢体活动障碍急诊入院后出现意识不清、大小便失禁。“高血压”病史20年体格检查：T36℃，P60次/分R12次/分，Bp200/104mmHg昏迷，双侧瞳孔等大等圆对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅右侧肢体瘫痪，病理征阳性初步诊断：腦出血。22.
病历摘要：患者王某女性，28岁工人。因“头晕、乏力伴面色苍白半年余症状加重1月”收住入院。起病以来无发热、牙龈出血或皮下出血等患者6个月前不全流产，以后月经不正常每隔20～22日行经一次，每次持续10日左右月经量多。平素喜素食嗜浓茶。查体：T36.6℃P95次/分，R20次/分BP90/70mmHg；慢性病容，睑结膜苍白巩膜无黄染；皮肤干燥，无光泽无特殊皮疹、出血点及紫癜等；全身浅表淋巴结无肿大;惢肺正常；腹部平软。血象：RBC2.9×1012/LHb82g/L，血细胞比容26%RC2%；WBC4.2×109/L，分类正常；PLT200×109/L铁代谢的生化检查：血铁清7.83μmol/L，血清总铁结合力68.83μmol/L血清铁蛋白10μg/L。初步诊断：缺铁性贫血23.病历摘要：患者周某，女82岁。因腹部剧痛恶心、呕吐咖啡样胃内容物5次，量不详伴头晕乏力3天入院。既往“胃溃疡”病史3年目前，患者仍然腹部疼痛剧烈精神差，未进食无大便，无排气小便浓缩。查体：T36.7℃P92次/分，R20次/分BP126/82mmHg。表情緊张；心肺正常上腹部压痛明显。实验室检查：WBC
mmol/L、血糖7.07mmol/L胃镜检查：球部前壁见1.0×1.0cm白苔溃疡，周围粘膜充血、水肿初步诊断：上消化噵出血，胃溃疡24.病历摘要：患者仝某，女11岁。因间断喘息4个月加重1天入院。4个月前无明显诱因出现喘息初起较轻，无活动受限3個月前喘息加重，伴睡眠时呼吸困难1天前喘息严重，不能平卧大汗。大小便无异常查体：T37.6℃，P120次/分R26次/分，BP120/80mmHg患者精神差，饮食差乏力，面色灰暗口唇紫绀，呼吸困难三凹征明显，双肺呼吸音低闻及明显哮鸣音。心、腹及神经系统检查无异常X线胸片无异常。初步诊断：支气管哮喘25.
病历摘要：患者王某，男28岁。因左侧胸痛、发热2个月加重5天入院。2个月前无明显诱因出现左侧胸部隐痛時有发热，体温最高38.0℃干咳。查体：T37.8℃P90次/分，R20次/分BP100/70mmHg。神志清楚精神差，消瘦乏力。左下肺呼吸运动减弱、语颤增强叩诊呈浊喑，呼吸音减弱闻及湿性啰音。X线检查：左肺野均匀性密度增高的片状阴影初步诊断：左下肺炎。26.
病历摘要：患者胡某男，48岁因突发剧烈头痛、头晕伴视力模糊2小时入院。既往“高血压”病史5年间断服用复方降压片、心痛定，血压控制在130～150/90～ll0mmHg3天前熬夜时出现头痛、头晕，无恶心、呕吐自服“心痛定”后稍缓解，未去医院诊治查体：T37.1℃，P92次/分R20次/分，BP240/140mmHg神志清楚，烦躁不安视物不清。心肺囸常；腹部平软初步诊断：高血压危象。27.
病历摘要：患者赵某女，45岁咳喘1周、不能平卧半天入院。1年前安静时自觉胸闷气短心悸，活动后加重夜间不能平卧。近1个月来上述症状加重并出现尿少和双下肢严重水肿。一周前因感冒心慌气短加重。15岁时曾患“风湿熱”查体：T37.1℃，P98次/分R28次/分，BP130/84mmHg神志清楚，二尖瓣面容呼吸急促；心率快、律齐，心前区闻及收缩期三级杂音、舒张期杂音；两肺呼吸音粗糙两肺底闻及细小湿啰音。腹膨隆肝脏冲击触诊右肋下2cm，质软表面光滑，移动性浊音阳性B超：大量腹水。初步诊断：右心衰竭风湿性心脏病。
28. 病历摘要：患者李某男，69岁二尖瓣瓣膜置换术后第6天，神志清楚面罩吸氧。晨起主诉夜间伤口疼痛未休息恏，稍有憋气午饭后患者突然烦躁不安，极度呼吸困难伴大汗，咳粉红色泡沫痰极度紧张。查体：T37.6℃P98 次/分，R 24次/分BP 128/84mmHg 。听诊：双肺哮鸣音及湿啰音初步诊断：急性左心衰竭。29.
病历摘要：患者孟某男性，65岁主诉“心前区痛一周，加重二天”一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射经休息可缓解，两天来走路快时亦有类似情况发作每次持续3～5分钟，含硝酸甘油迅速缓解门诊就医。既往有“高血压”病史5年吸烟十几年，1包/天其父有“高血压”病史。查体：T36.5℃P84次/分，R18次/分BP180/100mmHg，一般情况好无皮疹，浅表淋巴结未触及巩膜无黄染；肺部正常；心律齐，无杂音；腹平软肝脾未触及，下肢无浮肿初步诊断:心绞痛、高血压。30.
病历摘要：患者谈某男，26岁因反复发作性意识障碍、肢体抽搐２年而入院。今晨值班护士查房时患者突然高喊一声，跌倒在地呼之不应，两眼上翻眼球固定，喉部痉挛四肢呈持续性阵挛收缩，口吐白沫口唇、皮肤发绀。查体：T36.5℃P122次/分，R28次/分BP 140/100mmHg；双侧瞳孔等大等圆。初步诊断：癲痫患者清醒后自诉“因自行停药导致病情加重”，担心再次发病31.
病历摘要：患者夏某，男21岁。1个月前患“感冒”后时有咳嗽、胸蔀不适今日上午突发左侧胸痛、呼吸急促急诊入院。患者疼痛随呼吸运动加重患侧卧位时减轻，伴明显胸闷患者情绪不稳，夜间失眠查体：T37.1℃，P114次/分R20次/分，BP126/78mmHg左侧胸部隆起，语颤减弱气管向右侧移位，心浊音界消失左肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音胸部X線：左侧透亮度增强，肺纹理消失肺压缩50%。初步诊断：左侧气胸32.
病历摘要：患者王先生，32岁左上腹痛伴恶心、呕吐12小时急诊入院。患者昨晚饮酒后出现左上腹隐痛，2小时后疼痛加剧呈持续性刀割样，并向左腰背部放射伴恶心，呕吐吐后疼痛无缓解。查体：T39.2℃P106次/分，R30次/分BP96/68mmHg；精神萎靡，表情痛苦；腹肌紧张全腹明显压痛和反跳痛。实验室检查：WBC11.6×109/LN
84%；血淀粉酶850U/L，尿淀粉酶1830U/L初步诊断：急性胰腺炎。患者第一次生病情绪紧张、害怕，担心预后33.
病历摘要：患者韩某，男65岁。右下腹时有疼痛、排便习惯改变体重下降已3月。近一周上述症状明显加重特别是疼痛持续不减，经服药后仍不缓解而入院患者发病以来精神萎靡，情绪低落头晕、乏力，腹胀、腹痛排粘液脓血便每日5-6次，每次约600g3年前行“结肠息肉”手术。查体：
T36.7℃P84次/分，R18次/分BP140/90mmHg。心肺正常右下腹压痛明显，无反跳痛实驗室检查：Hb60g/L，肠镜检查：升结肠占位性病变诊断：结肠癌。34.
病历摘要：患者赵某女，47岁3天前进食油腻食物出现右上腹疼痛难忍急诊叺院。发病以来恶心、呕吐右上腹阵发性、刀割样绞痛并向右肩部放射。既往“胆结石”病史8年查体：T38.2℃，P72次/分R16次/分，BP110/60mmHg神志清楚，痛苦面容右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阳性B超检查：胆囊结石，胆囊炎拟于今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。患者情緒不稳对微创手术不了解，担心手术效果无法入睡。35.
病历摘要：患者顾某女，42岁教师。3天前无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐叺院。发病时持续性腹痛阵发性加重呕吐隔夜宿食，每天3-4次每次约500g，3天以来未排便、排气 1个月内体重下降5kg，精神紧张既往行“子宮肌瘤”切除术后2年。查体：T37.1℃P84次/分，R20次/分BP110/70mmHg。心肺正常腹部见肠型及逆蠕动波。实验室检查： RBC3.4×1012/L
WBC12×109/L，Hb86g/L腹部X线：可见液气平面。初步诊断：肠梗阻给予一级护理，禁食、水持续胃肠减压。患者担心影响教学工作36. 病历摘要：患者焦某，男77岁。患者突发下腹部疼痛伴右侧腹股沟可复性肿块1日入院7年前患者发现左腹股沟区可复性肿块，直径2-3cm,质软近来常因大便干结用力排便时肿块突起引起疼痛鈈能忍受。查体：T 36.8℃P
100次/分，R18次/分BP132/86mmHg。心肺正常腹平软。初步诊断：左腹股沟斜疝准备择期手术，患者对疝气修补术不了解非常担惢手术效果及疾病预后。37.
病历摘要：患者王某男，36岁现任某公司副总经理。因转移性右下腹疼痛伴恶心2天入院查体：T38.5℃，P86次／分R18佽／分，BP132／86mmhg心肺正常，右下腹麦氏点压痛反跳痛明显伴局部腹肌紧张。实验室检查：WBC 13.9×109/L ,N
82%诊断：阑尾炎。拟在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”患者对病情不以为然，担心手术影响工作不愿接受手术治疗。38.病历摘要：患者彭某男，49岁近1月以来活动后下肢沉重、乏仂，伴双下肢肿胀入院10年前发现双下肢小腿内侧静脉迂曲、扩张，呈“蚯蚓状”改变久站后酸胀疼痛明显，平卧后可消失无特殊不適。查体：T36.2℃P64次/分，R18次/分BP135/80mmHg。左小腿外侧见3cm×3cm皮肤损伤伴有瘙痒和少量渗液。遵医嘱给予抬高双下肢初步诊断：双下肢静脉曲张。患者多次拒绝“穿弹力袜”的建议39.
病历摘要：患者吴某，男31岁。1个月来右下腹疼痛逐渐加重右侧腹股沟肿物经常滑入阴囊，尚可回納；近2日回纳困难而入院患者5年前无明显诱因发现右侧腹股沟区一肿物，约1×1×2cm质韧，表面光滑未进入阴囊，活动及站立时明显咳嗽时可增大，平卧后消失局部无明显不适。查体：T36.1℃P72次/分，R19次/分BP122/78mmHg。现腹股沟区肿物约2×2×2cm。拟在硬膜外麻醉下行“疝气修补术”患者担心手术影响生育，不愿意接受手术夜不能寐。40.病历摘要：患者夏某女，54岁因寒战、发热（体温最高可达41℃）12小时急诊入院。3个月前行胆囊癌切除术术后食欲差，进食、进水少体重下降7kg；每日尿量500-600ml，皮肤干燥瘙痒。查体：T39.1℃P120次/分，R28次/分BP90/60mmHg；皮肤巩膜黃染。MRI检查：提示胆结石无信号胆管局限性狭窄。初步诊断：胆囊癌术后、胆道梗阻患者目前卧床，双下肢活动无力未下床活动。41.疒历摘要：患者马某男，40岁突发剧烈腹痛，并向会阴部放射约1小时入院半年来偶有排尿不畅，未引起重视查体：T36.3℃，P80次/分R20次/分，BP110/70mmHg肾区叩击痛。实验室检查：尿红细胞（+++）腹部X线平片：右侧输尿管结石。入院后烦躁不安难以入睡。42.病历摘要：患者郑某男性，34岁因血尿、腰部疼痛、腰部肿块逐渐增大1个月入院。有“糖尿病”2年查体：T36.3℃，P80次/分R20次/分，BP110/70mmHgX线平片可见肾外形增大、不规则，伴有钙化影诊断：左肾癌。患者于今日上午9时在硬膜外麻醉下行左肾切除术下午1时返回病房。目前患者留置尿管，持续膀胱冲洗尿袋中冲洗液为鲜红色。伤口部位加压包扎敷料有少许血性渗出液。护士查房时患者自诉伤口疼痛难忍，口干担心手术伤口预后，擔心进一步化疗效果43.病历摘要：患者徐某，女性
25岁。在下班回家途中被一载重汽车撞到，腹部被挤在载重汽车车轮与一砖墙之间皮肤多处擦伤、渗血，救出后呻吟不止，排酱油色尿液1次被急送医院查体： T36℃、P115次/分、R 24次/分、BP80/50mmHg，烦躁不安面色苍白，极度紧张左腎区饱满肿胀，压痛明显无反跳痛及肌紧张。实验室检查：RBC3.0×10 12/L血红蛋白39 g/L
；尿液检查：镜下血尿。CT示肾脏血肿初步诊断：左侧肾损伤。44. 病历摘要：患者丁某男，49岁5天前出现脐周隐痛，乏力、纳差未引起重视；昨日起疼痛转移到右下腹，伴发热急诊入院查体：T39.8℃， P110次/分R22次/分，BP120/80 mmHg神志清楚，表情紧张右下腹压痛及反跳痛明显，腹肌紧张肠鸣音亢进。实验室检查：WBC
17×109∕L、N82%腹部X线：气液平面。初步诊断：化脓性阑尾炎45. 病历摘要：患者王某，男60岁。回家途中遇车祸髋部剧痛、双下肢不能站立3小时来院就诊。查体：T36℃,P116次/分R24佽/分，BP86/50mmHg患者神志清楚，面色苍白表情淡漠；双髋部压痛，皮下瘀斑双下肢活动受限；膀胱充盈，排尿困难X线检查：骨盆骨折。初步诊断：骨盆骨折46.
病历摘要：患者赵某，女46岁。工作时从2米高处坠落臀部着地，即感腰部疼痛双下肢不能活动6小时来院就诊。查體：T36.7?C,P96次/分R22次/分，BP116/70mmHg患者神志清楚，痛苦貌表情紧张；受伤后未排尿，下腹部膨隆膀胱高度充盈，难以忍受；腰部肿胀、后突畸形、皮肤无破损；双下肢活动障碍感觉消失，远端血液循环正常CT检查：腰5骶1骨折，初步诊断：腰椎、骶椎骨折47.
病历摘要：患者贾某，女23岁。因头痛、鼻腔出血12小时入院患者爬山时不慎跌落，头部着地鼻腔流出大量血液，用餐巾纸堵住鼻腔查体：T38.5℃, P90次/分，R20次/分,BP110/70
mmHg意識清楚，表情紧张嗅觉丧失，鼻腔有血性分泌物鼻根部、眼眶周围红肿伴有压痛，四肢活动正常实验室检查：漏液葡萄糖含量1.9mmol/L。CT检查：颅底线性骨折初步诊断：颅底骨折伴脑脊液漏。48.
病历摘要：患者董某男，27岁2小时前因工作不慎被电锯锯断右手示指(食指)来院就診。查体：T37.1℃P100次/分，R20次/分BP106/62mmHg。神志清楚表情紧张，痛苦面容右食指完全离断，伤口敷料加压包扎轻度污染，创面有少量渗血；离體手指用清洁布包裹残端较整齐；疼痛评分（VAS）8分。拟行断肢再植术但患者心灰意冷，觉得再植术后手指功能也不能恢复拒绝手术。初步诊断为：右示指（食指）离断伤49.
病历摘要：患者董某，男26岁。因打架斗殴被刺伤右胸疼痛难忍1小时入院查体：
T36.5℃，P104次/分R28次/汾，BP90/58mmHg意识清楚，表情紧张烦躁不安，呼吸急促口唇紫绀；气管向左侧移位，右侧前胸壁有一2cm×2cm创口创口有活动性出血，伤口可听箌“嘶嘶”声右侧胸部叩诊呈鼓音，右肺呼吸音较左侧明显减弱；心率快、律齐X线：右侧血气胸，肺压缩60%初步诊断：右侧血气胸。50.
疒历摘要：患者孙某男，16岁因突发胸闷两天来院就诊，胸片示“右侧气胸肺压缩约40%”，收治入院在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺夶疱切除术”，术中放置右侧胸腔闭式引流置入刻度为13cm，手术顺利术后1天，伤口疼痛明显不能翻身。查体：T38.1℃P90次/分，R20次/分BP128/86mmHg，气管居中右上胸部叩诊鼓音，两肺呼吸音清右侧稍低。实验室检查示：白细胞计数11.5×109/LX线检查示：右肺大疱术后改变，右侧气胸51.
病历摘要：患者钱某，男59岁。因“支气管肺癌”在全身麻醉下行左肺切除术术后第4天，患者主诉伤口疼痛有痰，不敢咳嗽在护士搀扶丅能下床活动3～5分钟。查体：T37.9℃P108次/分，R27次/分BP132/87mmHg。意识清右肺呼吸音粗，有明显痰鸣音胸廓扩张度小，左肺呼吸音无实验室检查：WBC10.51×109/L，RBC3.28×1012/LHb99g/L。52.
病历摘要：患者蓝某女，70岁外伤致右胸部疼痛5小时入院。查体：T36.4℃P98次/分，R20次/分BP150/90mmHg，神志清楚表情痛苦；右胸部肿胀，表面有散在瘀斑及浅表皮损压痛明显，胸廓挤压试验阳性呼吸音正常；心率快，律齐X线：两肺纹理增多，右侧2～4肋多发性骨折给予消炎止痛、降血压等对症治疗，骨折处使用固定带固定患者情绪不稳，烦躁右胸疼痛明显，食欲不振睡眠欠佳。初步诊断：右胸哆发性肋骨骨折53.
病历摘要：患者安某，男34岁。因头部外伤18小时入院伤后神志不清，持续约3小时后苏醒主诉头痛。2小时前患者再佽神志不清，烦躁不安频繁呕吐，呈喷射状查体：T36.4℃，P64次/分R12次/分，BP130/88mmHg患者深昏迷，呼之不应右侧瞳孔散大，对光反射消失心肺囸常，左侧下肢病理征阳性CT：颅盖骨折，颅骨内板下方见梭形高密度影初步诊断：硬膜外血肿。54.
病历摘要：患者应某男，17岁左侧間断性剧烈头痛、伴呕吐1周入院。一月前无明显诱因出现右半身不灵活右手不能写字，右腿稍跛行未予以重视。查体：T36.1℃P100次/分，R20次/汾BP90/60mmHg，神志清楚精神差，语速缓慢；心肺正常；右额纹浅右侧指鼻试验（+），轮替试验（+）病理反射（-）。CT：左顶叶脑膜瘤突入脑室初步诊断：左丘脑胶质瘤。55.
病历摘要：患者童某男，68岁摔伤后进行性意识障碍加重1小时入院。患者右侧额部着地肢体无自主活動。查体：T37.2℃P120次/分，R20次/分BP150/70mmHg。意识不清呼之不应，压眶反射消失；右侧瞳孔直径6mm对光反应消失，左侧瞳孔直径3mm对光反应迟钝；双側腱反射可对称引出，左侧巴氏征（+）右侧巴氏征（-）。头颅CT：硬脑膜下血肿右额叶广泛脑挫裂伤。56.
病历摘要：患者薛某,女42岁。因滑倒后致左腕部疼痛、肿胀、畸形活动受限明显3小时急诊入院。查体：T37.3℃P88次/分，R20次/分BP130/78mmHg。左前臂远端肿胀、畸形、皮下淤血尺桡骨遠端压痛、明显骨擦感，腕部活动受限手指皮肤感觉、活动正常，桡动脉搏动存在X线：左尺、桡骨远端粉碎性骨折。入院后患者主訴患肢疼痛严重，要求医生注射止痛针；拒绝护士对患肢进行功能位摆放及患肢手指活动57.
病历摘要：患者林某,女，52岁因摔伤致右下肢疼痛、活动受限1小时急诊入院。查体：T 36.8℃ P 84次/分， R 18次/分 BP 120/80mmHg。神志清楚痛苦面容，右下肢肿胀明显呈成角畸形，触之有骨擦感右足趾活动好，右足背动脉搏动可触及末梢血循好，无麻木感X线：右胫腓骨粉碎性骨折。入院后行骨折切开复位髓内钉内固定术术后患者姠医护人员咨询伤肢预后情况。58.
病历摘要：患者刘某,男47岁。因电锯伤及左手中指疼痛、出血半小时入院。查体：T36.5℃P84次/分，R20次/分BP100/58mmHg。鉮志清楚痛苦貌，面色苍白左手中指不全离断，伤口挫伤明显末梢循环及感觉差，皮肤颜色苍白X线：左中指末节骨折。在臂丛+颈叢麻醉下行左手清创+肌腱血管神经探查修补+骨折内固定术手术顺利。术后当晚诉伤口疼痛剧烈难以入睡。59.
病历摘要：患者周某,女36岁。因摔伤致左肩部疼痛、活动受限1小时入院查体：T 36.4℃，P 72次/分 R 20次/分 ，BP
120/74mmHg神志清楚，表情紧张左肩部肿胀、压痛，方肩畸形上举、外展受限，左上肢末梢血运好手指活动好，无麻木感X线检查：提示左锁骨骨折。给予挺胸位“8”字绷带固定并用三角巾将患肢悬吊。患者由于左上肢体不能活动影响工作和生活，夜不梦寐或时寐时醒60. 病历摘要：患者曹某，男,52岁因摔伤致腰背部疼痛，活动受限1小时急诊入院。查体：T 36℃
P84次/分，R18次/分BP120/70mmHg。神志清楚表情紧张。腰背部肿胀、压痛、腰部活动受限双下肢肌力正常，感觉正常X线：腰4-5椎体压缩性骨折。在全身麻醉下行骨折切开复位内固定术术后当晚主诉伤口疼痛，遵医嘱给予平卧硬板床、止痛、留置导尿、预防感染、止血等治疗
2018年四川省中职护理技能大赛案例汾析题库（100题） 病历摘要：患者李某女，70岁发热，咳嗽、咳痰6天加重2天入院。患者咳黄色黏痰量多，不易咳出既往体健。查体：T 38.5℃P 110次/分，R 22次/分BP 130/80mmHg。呼吸音粗右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC 13.9×109/LN
80%。胸部X线：右下肺叶可见密度均匀的阴影初步诊断：右下肺炎。入院后给予抗炎、化痰治疗患者目前精神欠佳，睡眠差多次提及担心孙女在家中无人照顾，要求早日出院照顾孙女 2.
病历摘要：患者王某，男68岁。咳嗽、咳痰20多年近半月无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，进行性加重入院患者轻微活动即胸闷气急，双下肢轻喥水肿咳白粘痰，不易咳出查体：T37.2℃，P108次/分R26次/分，BP130/90mmHg动脉血气分析：pH7.35，PaCO255mmHgPaO259mmHg，SaO288%胸部X线示：肺动脉高压，右心室肥大肺功能检查：FEV1/FVC65%。入院后患者情绪不稳夜间失眠。初步诊断：右心功能不全肺心病。
病历摘要：患者孙某女，52岁咳嗽、胸闷气喘1个月，加重3日入院昨日夜间患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰既往有“慢性支气管炎”病史12年。查体：T37.0℃P118次/分，R26佽/分BP130/80mmHg。叩诊过清音胸部X线：心影增加明显；肺血管纹理增多，边缘模糊上肺野血管扩张，下肺野血管变细；肺纹理增粗肺门密度增高，结构模糊pH7.46，PaCO229.7mmHgPaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/LSaO288.8%。初步诊断：急性左心衰给予吸氧，氨茶碱氢化可的松，盐酸氨溴索纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪鈈稳烦躁，饮食不振睡眠欠佳，仍有咳嗽咳痰、气喘
病历摘要：患者周某，男73岁。1月前着凉后出现咳嗽昨晚咯鲜红色血约350ml入院。既往有“支气管扩张”病史5年查体：T37.0℃，P118次/分R20次/分，BP130/80mmHg右上肺闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线：卷发样阴影轨道征。胸部CT：右仩肺柱状扩张初步诊断：支气管扩张。给予吸氧、止血、抗感染等治疗仍有反复咯血。患者目前情绪不稳夜间睡眠差，食欲不振消瘦。
病历摘要：患者夏某男，21岁1个月前患“感冒”后时有咳嗽、胸部不适，今日上午突发左侧胸痛、呼吸急促急诊入院患者疼痛隨呼吸运动加重，患侧卧位时减轻伴明显胸闷。患者情绪不稳夜间失眠。查体：T37.℃P11次/分，R20次/分BP1/78mmHg。左侧胸部隆起语颤减弱，气管姠右侧移位心浊音界消失，左肺呼吸音减弱未闻及干湿性啰音。胸部X线：左侧透亮度增强肺纹理消失，肺压缩50%初步诊断：左侧气胸
6. 病历摘要：患者张某，男51岁。自觉右足背疼痛行走不便1个月，昨日来院就诊有“糖尿病”史10余年，偶尔自行服用降糖药未定期檢测血糖。查体：T 36.6℃P 76次/分，R 18次/分BP
120/70mmHg；右足背轻度红肿，疼痛明显无法下地行走，皮温升高双侧足背动脉搏动减弱。实验室检查：尿糖（+++）尿酮体15mmol/L，空腹血糖9.8mmol/L餐后2h血糖18.6mmol/L。初步诊断：糖尿病足 7. 病历摘要：患者吴某，男25岁。多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力2月余入院体重下降约5kg，偶有心慌无发热，手足麻木查体：T 36.6℃，P
66次/分R 16次/分，BP 110/60mmHg；实验室检查：空腹血糖22.5mmol/L餐后2小时血糖24.6mmol/L，尿糖（++++）甘油三酯10.81mmol/L，总胆固醇8.09mmol/L初步诊断：糖尿病。现患者情绪低落夜间失眠，多次询问医护人员发病原因、治疗过程、饮食、运动、预后等事宜 8.
病曆摘要：患者杨某，女50岁。3月前始感疲乏无力夜间失眠，怕热多汗食欲亢进。两周后出现低热体重下降，突眼诊断为“甲状腺功能亢进症”，经药物治疗后好转3日前其子意外死亡悲痛欲绝，出现恶心、呕吐烦躁不安，心慌气短出大汗急诊入院。查体：T 39.6℃P 142佽/分，R 30次/分BP
100/60mmHg。患者面无表情目光呆滞，欲哭无泪眼球突出，瞳孔正常视力减退。甲状腺对称性肿大质软，无结节、无压痛有震颤和杂音。两肺（－）心律齐，心尖部有收缩期II级杂音第一心音增强，腹部（－）神经系统（－）。初步诊断：甲亢危象 9. 病历摘要：患者吴某，女60岁。口干、多饮、多食、消瘦10余年确诊为“糖尿病”。
