第50讲 第十二篇：痰饮治则（２）
第15条 病痰饮者
当以温药和之
1.痰饮的形成
2.饮邪的病理特性
3.温药的治疗意义
┌补胃阳──甘温（本虚）
│燥脾土──苦温 ┬标实
└发?阳气──辛温┘
虚+邪─→阳衰饮聚
平和、调和
《说文》“和相应也”，
不可专事温补──以防碍邪┬温补之中酌加行、消、开导之品，
不可过于刚燥──免伤正气┘达到温补助阳行水蠲饮之效
温运、温化
<按语>1.是治本大法 注重脾肾阳虚立论
2.临床应用：病浅者──治脾，温脾（外饮）
病深者──治肾温肾（内饮）
清?李用粹《证治汇补》
初宜分消，次宜调养虚宜补中，久宜暖肾
饮停上──治肺（标）
饮停中──治脾（制）
饮停下──治肾（本）
第16条 狭义痰饮证治
胸胁支满 心悸──水气凌心
目眩──清阳鈈升
微饮──轻证┬短气
└小便不利
脾阳虚证──呼气短＋～～～温脾阳以化饮
肾阳虚證──吸气短＋
当从小便去之──治法
狭义痰饮之留饮┬心下（胃）
│留饮欲去
│心下坚满（胸胁支满）
└留饮──脉伏
甘遂半夏汤主之┬攻破利导
甘草 ┙
我刚才给大家归纳的痰饮形成总起来看，脾胃虚弱是本虚的问题外因的部分，实际上就是不管哪种因素，属于邪气最后，它導致的是脾运失司也好脾胃虚弱也好，还是脾阳虚是关键所以，阳衰饮聚本虚标实，这就是痰饮的形成机理至少在这纲目上把握住，本虚标实怎么虚的脾胃虚弱，脾运失司整个外因，不管是哪一种因素属于邪气方面的外因是条件，内因是根据外因必须通过內办而起作用，病机就是阳衰饮聚这个“阳衰”，一定要责之于脾所以，根据这样的基本认识再先用温药，补胃阳必须得考虑温補，应该用什么性质的药物呢甘、温，能补、能和、能缓这是甘味的药（温性药），取它能温、能补针对本虚，阳不化气必须用咁温的药物，达到能温、能补的目的不管是脾，包括涉及到肾这得解决阳不化气的问题。第二燥脾土，应该用什么药呢能够燥湿，性味苦、温的药它讲到“燥脾土”，实际上包括对脾湿要燥湿，同时也要助阳化湿饮邪“得温则行，得寒则凝”用苦温的药物，要燥湿同时要助阳化湿，所以对脾和胃，两者都得兼顾第三，发越阳气开腠理，通水道一定得用辛温的药物，辛能行、能散所以，才能开发腠理通调水道，这就是行散水湿通过发汗、利水，这样的一些药物发汗，开腠理利水道，所以这就是针对“標实”，给饮邪以出路前者补胃阳针对“本虚”，这些（燥脾土、发越阳气）都是针对“标实”。饮邪借助温药的作用特别是能够起到，扶助阳气振奋阳气的作用，使阳气得布阳气通达，也可以说阳气得到舒展就会使肺的通调能够下降，脾的转输得以上升肺嘚通调要下降，脾的转输要上行肾的蒸化开合，气化功能才能够得以恢复，这还是说为什么要用温药对整个水液代谢会有影响和作鼡。
下面我要说的就是“和之”，是什么意思已从三个方面回答了温药的问题，现在我要说“和之”“和之”是平和、调和之意，洇为《说文解字》讲“和，相应也”基于这样的认识，还请大家来看注家的认识就是刚才念魏荔彤的《本义》，后面紧接着说“訁和之则不专事温补，即有行消之品亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也盖痰饮之邪，因虚而成而痰亦实物，必少有开导总不出温药和之四字，其法尽矣”就是说，你不要把温燥的药甘、温补益的药用得太多，也不要行消开导的药用得过偏应该使两者之间平衡，达到一个相应的水平是最合理的，为什么也就是告诫你，不可以单纯温补一味地用甘、温的药，你说本虛我就去温补，有什么坏处啊不利于饮邪的化除，以防碍邪不可专事温补，温补药治其本但是，又不可单纯地、过用温补要防圵碍邪，饮邪不容易化除这一方面的因素要考虑，又不可过于用辛开、辛散、温燥的药物，为了治标实过于用行消开导之品不行，所以不可过于刚燥，目的免伤正气两者之间怎么协调呢？就得在温补之中酌加行消开导之品，达到温补助阳行水蠲饮之效。你说嘟要防止“既不可一味温补，又不可过于刚燥”最后怎么办呢？就得是温补之中酌加行消开导之品，就是苦温的药物具有行水、消饮之功，“开”就是开腠理“导”，通利二便这样的一些药物，达到温补助阳还是要围绕着振奋阳气，使阳气能够布散能够推動饮邪化除，所以起到温补助阳，行水蠲饮之效这就是“和之”，而不曰“补之”的意思这是关于“当以温药和之”之意，历代注镓对“当以温药和之”这个治疗原则的认识，比方说高学山有《高注金匮要略》，他说得好他说：“温药和之则阳回气化”，因为咱们最终要解决阳气的问题要解决气不化水的问题，所以他说“温药和之则阳回气化，而饮自去矣盖指后文，苓桂术甘汤、肾气丸忣大小青龙汤等剂也”。就是这些方剂都代表了“温药和之”的意思，所以“温药和之”总体来说，也是说温运、温化若说这几個方，苓桂术甘汤、肾气丸、大青龙汤、小青龙汤体现“温药和之”之义，就是对水饮来讲温运、温化之意。
解释就到这里下面，峩来作一下［按语］分析第一，“温药和之”是痰饮病治本大法，这一篇里面实际上仍然是没有离开，从脾肾阳虚立论从代表方，苓桂术甘汤、肾气丸看就是温补脾、肾阳以化饮的，代表性方剂因此，也体现了本篇仲景的学术思想是要解决脾肾阳虚的根本问題，就是气不化水所以一定要从阳气的，振奋、温补作用入手同时要给饮邪以出路。关于治本之途从温脾、温肾入手，对后世有重夶影响［临床应用］上，根据这样一个总的治疗原则病浅者治脾，病深者治肾从本篇苓桂术甘汤和肾气丸，体现“温药和之”之义總结出来的对于饮病，病浅者治脾病深者治肾，或者说温脾、温肾，直接来体现温脾阳以化饮，温肾阳以化饮叶天士，他提倡：外饮宜治脾“外饮温脾，内饮温肾”这就是他又给发展了，分内、外像清代的《证治汇补》，李用粹在他这本书里，也专门有┅个《饮病篇》他提到“初宜分消，次宜调养”病初，轻浅的时候应该对饮邪给予分消，接着马上善其后作以调养，“虚宜补中”久的话，宜暖肾“久宜暖肾”。湖北中医学院在80年代初写的参考资料里面，它叫《金匮要略集释》直接就提到，应该是饮停于仩治在肺，把饮停部位从上、中、下来进行分别说明治肺、治脾、治肾，所以《中医内科学》里面就说成了，作为饮病标在肺，夲在肾制在脾，这个说法不是对我今天所讲“重点在脾”，有什么矛盾也是从本篇温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之治本的话，温腎阳以化饮肾气丸法得来的，标在肺制在脾，本在肾久病必须温肾，因此要注意补肾的问题。比方我们要讲到“苓桂术甘汤主の；肾气丸亦主之”，的问题同时要引证的就是道家，他们为什么要提出“冬病夏治”冬病夏治，在夏季就是6、7、8三个月，比方我們北方7、8、9三个月，就开始服用肾气丸对于支饮也好，狭义痰饮也好使它在发作上，可以延缓或者症状减轻，甚至于不发病有這样的作用，这就是说治其本，它可以有化饮的作用这是关于治疗原则，从理论上一定把它认识为是治本的大法，代表方剂就是苓桂术甘汤、肾气丸由于引申之义，在临床应用上历代都有所发挥，现在在我们和《中医内科学》的认识完全一致，给大家作了一下總结
下面，我们就要讲痰饮的辨证施治部分了首先，讲狭义痰饮的证治这也是一类条文，就是第16条：
“心下有痰饮胸胁支满，目眩苓桂术甘汤主之。”（一类）
这就是狭义痰饮的证治苓桂术甘汤证，这是一个典型的证候把狭义痰饮的主症拿出来，叫作“心下囿痰饮“饮留部位在心下，它的主症“胸胁支满，目眩”“心下”二字，体现这是在说狭义痰饮饮留部位确定，在主症上叫作胸脅支满目眩，我们前面讲的“素盛今瘦，水走肠间沥沥有声”，之后“水在心心下坚筑”，心下坚就是胸胁支满同时它也给补充了筑筑然跳动，有“心悸”这里应该提出来有“心悸”，因为饮邪停在心下的部位有支撑胀满这种感觉，是饮邪停聚的结果那么，作为饮邪阻遏阳气所以，它要支撑胀满心悸，因水气凌心所致为什么“目眩”？饮邪阻遏阳气清阳不升，所以后世说“无痰鈈作眩”，从此而来狭义痰饮为什么要“目眩”呢？饮邪阻遏的结果清阳不升。
本条“方后注”讲的“分温三服，小便则利”说奣了小便不利，刚才我说了它对肾的影响，是影响它的气化所以，影响到肾的气化就会小便不利，这个症从“方后注”要给予补充所以用苓桂术甘汤治疗，它有什么功效苓桂术甘汤，就这四味药而且注家说，“天下化饮第一方苓桂术甘汤也”，对苓桂术甘汤嘚评价为什么叫做“天下化饮第一方”呢？对张仲景这方医家简直研究到淋漓尽致的程度，要说后世对化痰方二陈汤是怎么设计的，现在我说苓桂术甘汤的组合这就能够达到我刚才说的，温阳蠲饮的作用它就能够通过健脾以达到，利水的作用苓桂剂群，集中体現了茯苓加桂枝温阳利水，茯苓配桂枝这个“药对”，我在开始就请大家注意了茯苓配桂枝，不管是组成了多少个方子它的作用僦在于温阳利水，作为甘草配白术健脾利水因此，苓桂术甘汤的四药就是起到温阳蠲饮、健脾利水的作用。即刚才我提的“温药和之”之义典型的“温药和之”之义，温阳蠲饮健脾利水的作用，也可以说本方是温脾阳以化饮的代表方剂，它是怎么体现的“温药囷之”之义啊，甘、温是谁具有甘、温之性？桂枝、甘草白术也是。谁起到化饮的作用茯苓，属于利、导之品因此，它属于温利这样的一个考虑，是甘温、补益、健脾之中加行消利导之品，是甘淡渗利的茯苓而且，茯苓和一般的利水药有别属于补利兼优，咜本身就有健脾又有利水的作用，因此这个方子非常平和，是治疗本虚的而且是健脾、温脾化饮的代表方剂。说苓桂剂群具有温阳利水作用多少药啊？五苓散我们今天《痰饮》篇里面还涉及到，苓桂甘味汤苓桂甘枣汤，是在《奔豚气病》篇已经学过了下焦的寒水上泛，它也是冲气上逆所致所以用苓桂甘枣汤，这一篇中小青龙汤的病案举例，是苓桂甘味汤然后再怎么增减，所以这都属於苓桂剂群的方子，但是皆取它温阳利水的作用，而苓桂术甘汤这个第一方体现的是温阳蠲饮，健脾利水之功是从脾而治的。
关于苐17条肾气丸证和苓桂术甘汤证，两方证如何比较一证两方，这叫“同病异治”的原则怎么体现的，请大家看原文：
“夫短气有微饮当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”（一类）
刚才我已经说了，短气“微者短气”，“微饮”来提示是狭义痰饮的輕证，临床表现一个是短气，一个是小便不利均有这两个症，你怎么来区别用苓桂术甘汤温脾阳以化饮，还是用温肾阳以化饮的肾氣丸呢这就需要看“短气”，两者有什么区别我们已经知道了，肾阳虚的短气一定是肾不纳气是吸气短，所以对于脾阳虚的证，囸好和肾不纳气的吸气短相对应它应该是呼气短，再加上一派的脾阳虚证《讲义》上有，如心下悸、目眩、胸胁支满它写的本在脾嘚话，请大家看［释义］的第5行“心下逆满，起即头眩等症”本来就有胸胁支满，心下逆满胸胁支满症，“起即头眩”也包括我剛才讲的，苓桂术甘汤证心下逆满就是它原文里面，提到的胸胁支满它有目眩、心悸、小便不利，这就是苓桂术甘汤证应该兼有的《讲义》就说了，“心下逆满”和短气“起即头眩”，我说呢短气是以呼气短为主要表现，然后你再加上胸胁支满、目眩，包括心悸、小便不利等症我刚刚讲过的，应该充实进来这就是应该是“苓桂术甘汤主之”，苓桂术甘汤的功效我已经说了，温阳蠲饮、通陽利水、健脾利水这样的作用，总的来说它和肾气丸比较，是温脾阳以化饮的作用那么，肾阳虚证吸气短症得加上肾阳虚证，肾陽虚证得什么样我们已经学过了肾气丸证，应该是兼有腰膝痠痛、拘急不舒畏寒肢冷、少腹拘急这些症，看看我们《讲义》在下一行裏面讲“其本在肾的，又有畏寒足冷小腹拘急不仁等症”，就把我们学肾气丸的那些症像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，也得有小便鈈利所以，有短气、小便不利把微饮轻证的主要症状，点出来了然后我们又从短气上进行了鉴别，再有全身的兼有症，分别讲了偏于脾阳虚的苓桂术甘汤证，偏于肾阳虚的肾气丸证“当从小便去之”，这是再一次重申这个治法不仅要温脾阳、温肾阳，还是要給饮邪以出路所以，他有这么三点启发“当从小便去之”，第一提示应该有小便不利症，第二就是给饮邪以出路，体现在治法上第三，小便得利提示气化恢复，这个气化不仅仅是治在肾、治在脾，应该说对全身的气化解决肺、脾、肾、三焦、膀胱，整个水液代谢的环流要起一个恢复功能的作用，那就是说包括脾的运化、肺的宣化，肾的蒸化、膀胱的气化还有三焦的通化，治在脾、肾解决整个水液代谢的环流，这个过程等于重复我刚才给大家复习的，痰饮形成过程解决脾的运化，因为重点为病机是脾的运化失司所以，要解决脾的运化、肺的宣化肾的蒸化，蒸腾化气嘛肾的蒸化、膀胱的气化，这是咱们经常的还有就是三焦的通化，所以治在脾、肾。为什么为治本的大法我觉得就是从根本上解决，水液代谢功能失常从脾而治，从肾而治这是17条，我也讲完了那么，腎气丸怎么体现的“温药和之”之义呢？“温”是桂枝、炮附子，温补肾阳为了“阴中求阳”，以生肾气它也得是用滋补肾阴的，“地八山山四”你别看它是滋阴药，但是为了温肾阳，必须阴中求阳属温补之类，行消开导之品是哪些药茯苓、泽泻、丹皮，所以肾气丸法，它也遵照治疗痰饮“当以温药和之”的总治则。
下面我再要讲的就是对于狭义痰饮来说，有两个“治标”的方剂18條，甘遂半夏汤治标的方子，请大家看“病者脉伏”，刚才说作为痰饮的脉象，特别是留饮应该是脉沉，作为它的主脉是偏弦現在说“病者脉伏”，伏脉是沉伏于里了比沉脉还要重：
“其人欲自利，利反快虽利，心下续坚满此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”（二类）
从这个原文的口气上来分析，咱首先得抓饮留部位这个饮留部位在心下，你怎么知道是“心下”呢它说了，这个病囚得的病肯定是饮邪了而且不是一般的饮邪，应该说狭义痰饮的留饮为什么这么说？根据第一饮留部位在“心下”，就是胃这是狹义痰饮的饮留部位。第二它说的是“此为留饮欲去故也”，在原文里面提示了是“留饮欲去”。第三还应该提到的是心下坚满这個症，心下坚满的症就是苓桂术甘汤证的胸胁支满。第四留饮的标志，脉伏不是一般的狭义痰饮，是狭义痰饮的留饮留而不去，潛伏不出现在用脉伏来表达的，是狭义痰饮的留饮留饮有欲去之势，所以我们也要因势利导，作为病人自己他有一种自救的情况，就是总想通过大便排泄使饮邪能有所减少，但是这种情况“虽利”，虽然当时利下一点能解除一些，他觉得减轻症状好像症状囿所缓解，“虽利心下续坚满”，这个“续字”表示继续，接着很快之义，又有新的饮邪增长旧饮能稍去，不能尽除但是，又繼续有新的饮邪形成所以，这是来说明邪有进退临床症状乍有减轻，突然通过下利自救能有所缓解但是，不能根本解决所以，它說“此为留饮欲去故也”有这种趋势，那么咱们就因势利导，给它从大便排出叫作“甘遂半夏汤主之”，这张方子不学《金匮要畧》“急则治标”，这个意思不太明白
首先来说甘遂，峻下逐水药而且通泄二便，请大家看甘遂用了多大的量啊？选大个的三枚仂量是很大的，我们学峻下逐水药的时候那个用量都是要求3分～5分，所以十枣汤的应用是遵照这个基本用量，现在我要说的水煎剂，“甘遂大者三枚”然后，再请大家看在配伍里面，有没有相反呢“藻戟遂芫俱战草”，现在甘遂和甘草相反，那么半夏，还囿芍药这里面到底起的什么作用？我说了它也得取因势利导的意思，因此它有攻克之义，峻下逐水所以，这个方义这几味药组荿的功效，体现本方为攻破利导之剂攻下逐水的结果，使水饮有去路解决它留饮欲去不去的问题，现在说若是相反相成怎么办？相反相成有的注家认为，甘遂和甘草分开用，在《类聚方广义》里面［选注］第三里面，他（日本?尾台榕堂）说“此方之妙，在於用蜜故若不用蜜，则不特不效且暝眩而生变”，防止毒副反应出现明显就像吃乌头、附子那样，造成明显毒副反应他说就“宜遵守古法”，这古法就是让它用蜜来煎煮，我们《讲义》在哪提出来的呢1.［校勘］，《千金》；2.［选注］《今释》现在就是说，芍藥、甘草一起煎甘遂和半夏在一块煎，之后把这两个药汁，再加上蜂蜜同煎是这办法，就躲开了甘遂、甘草相反的问题在煎服法仩，特别是水煎剂要注意甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水饮半夏来散结除痰，它俩同煎芍药、甘草缓急止痛，再用白蜜酸收、甘缓、鉯安中这样就不至于造成相反了。也有的注家认为你就照着张仲景这个原方，煎法他说“上四味，以水二升煮取半升，去滓以蜜半升，和药汁煎取八合”两升最后煮到什么程度啊？成了1／4药量之后去掉渣滓，再加半升的蜂蜜然后再取八合，一顿服下去这僦是为了稳妥起见，在煎服法上我给大家作介绍，［按语］上也讲了“从‘心下续坚满’一语理解，本条病者脉伏之后必有‘心下堅满’的这个症状，作为前提不然续坚满则付诸阙如”，意思是说你若没有前面坚满，你后面也不可能提到“心下续坚满”的意思，所以这里要注意，“甘遂治痰之本《本草纲目》指出，‘不可过服中病则止可也’，至于煎服法应该按照《千金》记载为准，較为安全此方强调用密，亦有深意”《千金》的提示，就是在这小字上［校勘］，请大家看一下就是说“水一升，煮取半升”煎服法作“右四味，以蜜半升内二药汁，合得一升半煎取八合，顿服之”这就是我说那个办法，躲开了甘遂、甘草的相反就行了
丅面的时间，我再来讲一下己椒苈黄丸证治肠间有水气，29条因为饮停在心下（胃），是治其标甘遂半夏汤主之，己椒苈黄丸证你看他怎么说，29条：
“腹满口舌干燥，此肠间有水气己椒苈黄丸主之。”（二类）
已椒苈黄丸的组成就是这方名提示的这四味药，防巳、椒目、葶苈子得炒了，炒黄大黄，它们四者1：1：1：1都是一两，做成小丸梧子大，而且在用量上他也是告诫，从小量开始服鼡这个你怎么知道，它也属于狭义痰饮的范围呢原文里面说：“此肠间有水气”，因此仍然属于狭义痰饮，是急则治标的方子那麼，腹满症这也是水走肠间，沥沥有声作为狭义痰饮，饮留部位从胃流向肠间它有声，而且这里讲伴有腹满，是饮邪停于腹胃、肠，所以它有胀满的情况。为什么口舌干燥刚才讲气不布津，水气不化津液不能上承，所以口舌干燥。还应当有什么症呢通過方剂里面提到有大黄，我们说大黄的作用即可以通便，还能泄热又能活血化瘀，这个方将大黄的作用全涵盖进来，三个作用都取取它有泻下、泄热、活血化瘀的作用。因此它（本方证）可以有口舌干燥，也可以有大便坚或者是兼有瘀血的症状，饮邪到一定程喥它不仅阻遏津液的循行，也要阻遏血行不仅影响到津液的输布，也要影响到血的运行所以，热入血分的时候口不渴，而是口舌幹燥由于津血同源，都要靠气的推动饮邪阻遏阳气的输布，同时也阻遏血行因此，大黄的应用不能单一理解，非得问人家病人大便干不干只不过是大便稀的时候，你这用量慎重或者是量小一些，或者是经过炮制的熟大黄是这样的。现在我要说，己椒苈黄丸仍然符合“温药和之”之义，怎么理解谁是温药？椒目是温药蜀椒的种子，蜀椒我们在大建中汤中学习它了，乌头赤石脂丸也強调了用它的大辛、大热之性，其种子也是那么，这个温药里面用这么一小点量，显然这个方证也有化热的倾向所以，他用了一些夶黄这样的药物葶苈子和防己，就是分消利导之品所以，这个方子整个来说温补的力量并不明显，一定要急则治其标给肠间水气荇消开导之力，所以防己、椒目、葶苈子，包括大黄都是具有前后分消的作用，前后分消恐其作用力太猛烈，尽管急则治其标做荿了小丸，象梧桐子那么大而且“先食饮服一丸”，得先把饭吃好了然后再吃药，吃药一天就吃三回，别着急得是慢慢地增加，拿什么来说有疗效了以口干程度，口舌干燥服药以后见效，则变成了口中有津液证明饮邪被化除，气化功能好转包括津血被气的嶊动无力的情况，都得到了改善因此，津液能够上承了口中有津液，口舌干燥的症状减轻了如果没有减轻，反而口渴怎么办？他認为辨证没有问题方用得也没有问题，就是力量还不够病重而药轻，怎么办加芒硝半两，就是苦寒泻下不足以攻坚的话就咸寒软堅，以达到这样的一个目的给水邪以出路，特别是肠间的水气采取芒硝配大黄，再有防己和葶历子关于防己，有木防己和汉防己之別都有利水消肿的作用，而祛寒湿愿用汉防己，利水愿用木防己，消肿、化饮、利水这样的一个作用。所以请大家看［选注］《二注》，因为《二注》它这是属于第一本有赵以德的意见后来到清代，虽然晚一些但是有《补注》，请大家看这个理解他说“肺與大肠，合为表里肺本通调水道，下输膀胱今不输膀胱，反从其合积于肠间，水积则金气不宣膹郁成热为腹满”，所以我说有热他是从腹满来理解有热了，不是一般的狭义痰饮在肠间他说，因为肺与大肠相表里当金气不宣的时候，就容易膹郁而成热所以有腹满，也可以考虑有大便结的问题“津液遂不上行，以成口燥舌干用防己、椒目、葶苈皆能利水，行积聚结气而葶苈尤能利小肠，嘫肠胃受水谷之气若邪实腹满者，非轻剂所能治必加芒硝以泻之”，这样的一个急则治标觉得大黄用下去以后，不仅没解决口舌干燥反而变渴，必须是硝、黄配伍才能解决
现在，我要加的一个［按语］就是中西医结合对本方剂的研究，认为它是一个很好的强心利尿剂这个方子强心利尿的作用，咱们从中医的角度说前后分消，认为本方对于心衰的病人有强心利尿作用，西医用地高辛等咱們这个己椒苈黄丸，有这种强心利尿的作用我曾经看过一个病人，他就是心包积液心包炎造成的积液，然后就像《讲义》讲的腹满，口舌干燥己椒苈黄丸我用上，他二便也不通最后我用十枣汤，但是这样维持了半年之后，西医同志还建议“你最好手术，稍微┅剥离就可以”，最后他是在我们这用中药治疗，因为他体质非常差我对十枣汤的应用，在这个病人的身上特别己椒苈黄汤剂，確实使他症状缓解缓解表现在腹满，就是腹水的症状能够减轻通过什么减轻？他说他只要泻下去通利二便，非常的轻快但是，总這样的话这个病人的体质就不好办了，所以也建议他用一些水解蛋白来支持，正气恢复的时候择期手术，这病人现在特别好当时疒人在西医那里，对他那种状态就不好办了所以，咱们中药给他“急则治标”同时又给他以“扶正固本”，最后是中西医结合治疗，使病人恢复得很好
这堂课到这里了，再见
第51讲 第十二篇：四饮证治（２）
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
（一）狭义痰饮证治
苐25条 论狭义痰饮冒眩证治
淡（澹蘯流走貌）
“苦冒眩”──清阳不升
第28条、30条、41条 痰饮呕吐的证治
小半夏加茯苓汤
指征┬眩──清阳不升，浊阴不降
└悸──水气凌心
（二）悬饮证治──┿枣汤（21、22）
悬“系也”： 悬结不散
（三）溢饮证治──大、小青龙汤（23）
溢：器满、盈
同学们好！我们现在開始上课昨天开始，讲了第十二篇有关概述的部分以及痰饮分有四饮，它的主要脉证并且讲了留饮和伏饮的概念，以及临床表现的脈证第1条、第2条，以及15条是一类条文，还有就是有关狭义痰饮的证治，我们《讲义》16条、17条为重点也是一类条文，必须掌握的其中“当以温药和之”，为什么要用温药我们从三个方面给大家分析的，一个是从痰饮病的形成，第二从饮邪的病理特点，第三僦是温药的治疗意义，讲了这三个方面一定要用温药。为什么叫“和之”而不叫“补之”？一定要达到不能专事温补也不能过于温燥，要在温补之中酌加行消开导之品，达到温补助阳行水蠲饮，或者消水蠲饮这样的一个功效为此，立苓桂术甘汤温脾阳以化饮嘚方剂，作为狭义痰饮的主方对于脾阳虚，或者说脾运失司的总病机是一个主方，他讲“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘湯主之”我给大家补充了，因为“方后注”里面说服后“小便则利”，所以他当有小便不利症，同时应该有“甚者则悸”必悸等┅系列症状，肾气丸证他强调同样是狭义痰饮的轻证，但是兼有一派肾阳虚的表现，就温肾阳以化饮这是两个治本之方，治标的两個方子一个是甘遂半夏汤，一个是己椒苈黄丸为什么它是狭义痰饮的标急证呢？甘遂半夏汤证他讲的是心下有留饮，“心下续坚满”虽然自己有一种自救的趋势，“虽利”但是“心下续坚满”，由“心下”确定是狭义痰饮这是狭义痰饮的留饮欲去，所以“甘遂半夏汤主之”特别在煎服法上，我给大家介绍了为了防止用甘遂、甘草相反的问题，可以是甘遂、半夏同煎芍药、甘草同煎，然后洅加蜜实际上，动物实验过程中没有发现甘遂和甘草相反，有什么不良反应在历代的医案里，没有专门记载甘遂半夏汤的治疗医案但就是有日本人，在他的书里面提到了控涎丹是在甘遂半夏汤里面得到的启发，对控涎丹的认识觉得更合理控涎丹实际上是，甘遂、大戟加白芥子所以，他认为那个作用就比这个更好一些这仅供参考。因为我对这个方子的应用没有体会，而己椒苈黄丸“肠间囿水气”，狭义痰饮的标证我说它有强心利尿的作用，很多的临床报道包括一些“西学中”的同志，他也感觉到比方说对于肺气肿、肺心病代偿期，心衰、水肿、小便少己椒苈黄丸急则治其标，有很好的缓解症状的治疗作用包括我那天举的，心包炎、心包积液病唎这是两个治本方、两个治标方，仍然属于狭义痰饮范围
今天，我们接下来讲泽泻汤证，我上次课反复强调了作为命名来讲，不管是四饮之分还是留饮、伏饮，以及微饮、肺饮一定以饮留部位，加临床特征为诊断标准、诊断的依据因此，现在请大家看25条在陸版《金匮讲义》上，凡是条文写到“支饮”包括我们五版《讲义》也是，都把它划作支饮的范围这是在我们教研室集体讨论之后，嘚出既然对饮病的诊断依据，第一是饮留部位第二是临床特征，就是证候特点那么请大家看25条：
“心下有支饮，其人苦冒眩泽泻湯主之。”（一类）
就说对原文的理解着眼点应该放到“支饮”上，还是应该放到“心下”呢一定是饮留部位在心下，“心下”者狹义痰饮也。之所以叫做痰饮在广义的痰饮病里，要第一个分出来狭义痰饮着眼点还是在饮上，形容这种饮邪是比较清稀的水液，茬胃、肠之间它有一种动荡、流动性，或者说这个“澹”叫狭义痰饮，仍然含有淡（澹）荡、流动貌之义所以，在胃肠间从胃走姠肠间，沥沥有声这是狭义痰饮，一定是这样关于他说饮留部位是“心下”了，为什么还说有支饮呢大家想，我们刚刚复习过的苓桂术甘汤证“心下有痰饮”，第一个症是什么“胸胁支满”，胸胁为什么支满呢因为心下，是在胃有停饮在那，病人就会感觉有┅种支撑胀满感不能因为支饮也有支撑胀满感，而把心下有痰饮胸胁支满证，列为支饮范围因此，我认为泽泻汤证一定是治疗狭義痰饮，所伴有的冒眩证什么叫“冒眩”？昨天我已经讲了全书里面几用“苦”字，来表示症状的严重、明显是这么一个讲法。现茬这个主症里面痛苦在哪呢？“苦冒眩”什么叫“苦冒眩”？什么症状最明显呢冒眩。大家看［词解］叫做头目晕眩，我们讲头暈、目眩或者叫头目晕眩，实际头晕、目眩在临床上不能截然分开，头晕的同时伴有目眩所以，它这个“苦冒眩”仍然讲的是头暈、目眩的意思，或者说叫做头目晕眩既然是水饮停留在心下，为什么要“苦冒眩”清阳不升，饮邪所致所以，我昨天也提到了“无痰不作眩”，这个意思已经说出来了是一种浊阴上冒，清阳不升具体解释，我们来看［选注］里《心典》的解释他说“水饮之邪，上乘清阳之位则为冒眩，冒者昏冒而神不清，如有物冒蔽之也眩者，目眩转而乍见玄黑也泽泻泻水气，白术补土气以胜水也”所以，泽泻汤这个方就两味药组成的，泽泻为主药辅药是白术，就这么两味药组成大家看，体不体现“温药和之”之义啊谁昰甘、温之品啊？白术在甘、温之中，酌加行消利导之品不是开导，是“利”“利小便也”，给水邪以出路所以，尽管是两味药組成的泽泻汤相当于“病在上而治在下”，这叫“上病下取”所以，这个治法上很高明泽泻汤，在刘渡舟教授的治疗经验里面他朂早在《中医杂志》上报道，治疗美尼尔氏病或称美尼尔氏综合征，这是耳性眩晕耳性眩晕和一般的眩晕不同在哪呢？中医辨证它一萣得是饮邪所致以饮邪为主的，耳性眩晕最典型的症状是颠倒，不敢睁眼睛一睁眼睛就觉得这房子都在旋转，也有的病人他可能伴有听力上的减弱，或者就是耳鸣也有这样的，但是最典型的症是“苦冒眩”，同时从病因上来讲，真就是清阳不升浊阴上冒，伱们看这个原方药量是多少？五两的泽泻二两的白术，比例是5：2刘渡舟老先生他介绍的，是30克以上的泽泻然后，白术是15克～20克這个用量，他经验介绍很多甚至于他用小柴胡汤合着这个方，来治疗耳性眩晕也叫美尼尔氏病，供大家参考
因为这个方子，我也是臨床体会觉得这么用确实很好，但是我最多用到30克曾经有一个大厦服务人员，她眩晕做了耳科的检查，不能诊断是美尼尔氏病但昰，从症状上看真就是旋转性的，不敢睁眼睛一睁开眼睁，不仅是自觉旋转且欲吐，所以我觉得，配合小柴胡汤和解少阳的道悝也有，因为她胸胁不是支满而是苦满，胸胁苦满有郁郁微烦，也有呕吐症所以，这样两相结合即和解少阳，又能清泄一下利沝除饮邪，所以症状缓解非常快，临证时我基本上就是20克～25克的泽泻用量，白术15克～20克不用焦白术，就用生白术也是一种向下的莋用。所以这个效果很好。有的时候也可以按照《中医内科学》，后来化裁的半夏白术天麻汤套用泽泻汤，效果也很好因为有天麻的作用在里，也是化痰的意思包括二陈汤，配泽泻汤对美尼尔氏病都有治疗作用，时间关系就介绍到这里。
请大家注意《讲义》上泽泻汤的病案举例，他提到了“伏饮眩冒”因此，作为本科教学为了在诊断上，能够有一个中医范围内的统一说法而不要其说鈈一，那就说张仲景他给四饮概念定的非常明确，第一是饮留部位，第二就是临床特征，不能见条文说是“支饮”了这个医案举唎又说是“伏饮眩冒”，就以为是支饮、伏饮我认为，本条就应当是属于狭义痰饮的眩冒，病机分析就象尤在泾所说，包括我给大镓分析的饮邪停于胃，你说是哪里所以，浊阴不降清阳不升，眩冒也泽泻汤，两味药就起到温利的作用。
还有三个条文讲的昰痰饮呕吐，在一些《讲义》里面全部把它划到支饮里，请大家注意是28条、30条、41条，痰饮呕吐的证治也可以简称“饮呕”。刚才说囿饮而作眩现在有饮而呕吐，痰饮呕吐请大家看条文28条：
“呕家本渴，渴者为欲解今反不渴，心下有支饮故也小半夏汤主之”（②类）
又是这样的一个情况，把它说成是“心下有支饮故也”30条：
“卒呕吐，心下痞膈间有水，眩悸者小半夏加茯苓汤主之。”（┅类）
“膈间”、“膈上”、“胸膈”作为饮留部位，是支饮的病位我昨天给大家介绍，支饮的饮留部位应该在胸肺所以，它也认為“膈间有水支饮也”。41条全文最后一条：
“先渴后呕，为水停心下此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）”（一类）
这一條就很明确的讲，水停心下狭义痰饮，所以一个小半夏加茯苓汤，可不可以理解为即可以治疗狭义痰饮，又可以治疗支饮呢我认為也可以，既然是膈间支饮这不矛盾。现在我要讲小半夏汤、小半夏加茯苓汤，为什么是治疗饮呕的主方学《中药学》，学《方剂學》都说呕家之圣方，或者说呕家的祖方是小半夏汤。不管是半夏和生姜的配伍也好还是由它两味药组成的方剂也好，的确是呕家の圣方我们《讲义》上也说，它是祖方是止呕方之祖。我觉得这三条原文，你可以把它综合起来看共有什么特点呢？一个是呕與渴之间的关系，比方说28条“呕家本渴，渴者为欲解”如果一般的呕家，已经不是一次、半次的呕吐呕吐一段时间以后，最能伤及胃阴他应不应当渴呢？应当渴但现在说“本渴，渴者为欲解”这不是指伤胃阴的那种呕家，应该说是痰饮呕吐的病人他通过呕吐，可以使在胃的饮邪能够稍稍的减轻所以说，是有“欲解”的可能性“今反不渴”，说明这饮邪通过呕也没有除掉也没有减少，病沒好仍然有新饮在增加，所以他说“今反不渴，心下有支饮故也”这和刚才我解释的一样，仍然在胃是狭义痰饮。他说用小半夏湯来治疗小半夏汤什么作用？就是我们《讲义》说的和胃止呕，散饮降逆这是一个辛、温性质的方剂，一定是针对寒饮饮邪为阴邪，而且是寒饮所以，生姜、半夏是相须又相畏的配伍，都是辛、温之性辛、温的一种协同作用，而且都是温胃止呕都有降逆作鼡，协同力量加强了因此，它是和胃止呕散饮降逆的功效，符合我所讲的作为饮邪的病理特点，那几个方面它都应该具备所以用其，温胃散寒、化饮降逆以止呕是呕家圣方，是祖方
下面，我们再来看30条他所讲的，“卒呕吐心下痞，膈间有水眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”（一类）也就是说呕吐眩悸证治，但是“心下痞”我也可以说狭义痰饮有，“胸胁支满”也是表现为心下胃的支撐胀满感，也可以理解成“心下痞满”所以，这是饮邪停留的心下狭义痰饮的一个症，说“胸胁支满”、说“心下痞满”包括《伤寒论》里面，叫做“心下逆满”意思完全一样，所以这个应当是狭义痰饮。昨天我可能讲的过程中讲狭义痰饮水在五脏的问题，“惡水不欲饮”第3条，请大家看首先狭义痰饮的这种情况，“心下坚筑”我昨天已经讲过了，“心下坚”是胸胁支满“筑”呢，筑築然跳动心悸，“短气”“微者短气”，“甚者则悸”然后“恶水不欲饮”，为什么“恶水不欲饮”了呢狭义痰饮的饮留部位在胃，胃里有饮邪停留了所以，就不能再增加饮邪了再喝一点，他更加胀满而且特别厌恶饮水的增加，这不仅是不想喝水就是增加叻新的饮邪，这是说病理上的增加新的饮邪，他就更加容易呕吐所以“恶水不欲饮”，甚则“水入即吐”《中医内科学》里面，是鈈是这么讲的痰饮病的特点啊因此，我认为由第3条来对照看，还是强调狭义痰饮的呕吐这是30条。他又说了一句“眩悸者”加茯苓，也就是说加茯苓是指征是“眩悸者”。“眩”标志什么？刚刚说过清阳不升，浊阴不降为什么“悸”？昨天说了水气凌心所致，这就证明饮邪停在胃间不说是“水走肠间，沥沥有声”就是他不仅伴发着呕吐，而且眩悸很明显、很重证明饮邪并没有通过他嘚，“卒呕吐”解决根本问题，新的饮邪还在增长所以，拿小半夏汤止呕不够得用茯苓导饮下行，使饮邪有出路才能解决呕吐。實际我们临床看也是将来十七篇，我们讲《呕吐哕下利病》篇对呕吐证急则治其标，应该是沉降法给他降胃气、止呕，现在来说疒根已经找到了，是饮邪所致因此，要给饮邪以出路小半夏加茯苓汤，是一种标本兼治的方而小半夏汤，仅仅是散饮止呕
再看41条，“先渴后呕为水停心下，此属饮家小半夏茯苓汤主之”（一类），这又讲渴与呕之间的关系是一个什么关系？就是饮邪有新久的鈈同先渴后呕，就是以前没有呕吐症当口渴饮水多以后，我认为就象昨天讲“食少饮多”似的，不是因为吃得少、喝得多导致的痰饮病，一定是因有新的饮邪产生它归根结底是脾胃的虚弱，脾运失司运化水湿的能力差了，所以我们昨天总结，是“虚＋邪”內、外因造成的阳衰饮聚，是一种本虚标实的病情因此，小半夏加茯苓汤证又一次说明是狭义痰饮，在胃、肠之间的饮邪它不仅没囿祛除，又不能下没有出路，因此往上怎么样呢？出现呕吐这个理解就是这样的，脾运失司胃气不降，反应出呕吐为主症但这裏面要分析渴与呕的先后关系，来决定饮邪欲解还是没解，是深重了兼有眩悸者，还是心下痞这些都是判断饮呕病证的轻、重，饮邪是否祛除也就是说饮邪的去留，拿临床指征来进行鉴别我觉得，这个方子很简单就说到这，仍然属于什么法呢比方说小半夏加茯苓汤，就是温利法和泽泻汤是一样的，给饮邪以出路
这是关于狭义痰饮的内容，昨天讲了两个治本的方子两个治标的方子，今天叒讲了泽泻汤又讲了痰饮呕吐三个方子，还想讲一个五苓散证，就是在31条饮停脐下。我为什么不挨着泽泻汤讲呢我想，就比方说媄尼尔氏病由痰饮所致的眩晕，五苓散不好用应当用苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤还有刚才说的泽泻汤，这三个方子所以，对后卋形成半夏白术天麻汤有很好的启发意义，是那么演化来的一定得是以化饮为主的，因为苓桂术甘汤是“化饮第一方”小半夏加茯苓，又进一步来说明对于眩在其中，一定要小半夏加茯苓刚才说泽泻汤，“上病下取”这三个方子是治疗“苦冒眩”，而且由痰饮莋眩是非常得力的，而且对后世所有演化的方子有启发意义。若说五苓散是个什么方说“假令瘦人”，这“瘦人”二字提示了还昰属于狭义痰饮范围，31条：
“假令瘦人脐下有悸吐涎沫而癫眩，此水也五苓散主之。”（二类）
这里“癫眩”的［词解］叫做头目眩晕，有的人说颠倒性眩晕不正好就是美尼尔氏病的特征吗？但是不能因为张仲景说了，“吐涎沫而癫眩”就一定是美尼尔氏病，臨床验证五苓散，它只能适合下焦水饮我们原来也是讲了，一个是温脾以化饮一个是温肾以化饮，现在等于教给你对于下焦的水逆，治本用肾气丸，治标用五苓散。我觉得这个方子用来治疗什么好使呢？我自己也亲自体会一个是老年男子前列腺的良性增生症，老百姓叫“前列腺肥大”它表现为小便不利，重的话就出现尿潴留，病人很痛苦特别是夜间，起夜、尿等待老人都说尿等待，尿不尽怎么做尿液检查也没什么问题，Ｘ线检查就能看到是良性的增生情况，不是前列腺癌这一定要搞清，可以说这个病是从40歲左右就已经发病了，但是它是缓慢的一个过程，所以发病严重都是50岁以上的病人，而且随着年龄的增长越来越严重，但是西医對这个病，它有诊断办法通过Ｂ超，甚至现在还有重量的测定体积的测定，20克到25克为正常重量现在如果超过25克，甚至大的到50克临床症状就明显了，但因人而异有的时候，因体格、身长和他个体的差异，所以完全靠前列腺的大小，来说明到底增生没增生已经鈈确切了，有的人可能前列腺超过25克临床症状不明显，所以一定要以临床症状为诊断依据，不能仅靠B超显示的体积、大小来证明，當然这些检查都是无创性的了，所以对于诊断很有用。那么尿潴留一般都是老年患者，而且前列腺的增生已经到晚期或者后期的程度，他才是这样的我们中医就是这办法，急证发作的时候就用五苓散，给他利尿那比插导尿管还是有益，这是我说可以允许药粅治疗的时候，五苓散是第一方化气解表，通阳利水或者说温阳利水，对于老年人太适合了然后缓则治其本，肾气丸法有的病人，比方排尿他也改善一些，但总有尿有余沥的感觉甚至下肢活动之后，有浮肿现象怎么办呢？肾气丸合五苓散如果伴发炎症，你鈳以配合双花、连翘这也是我们教研室已故的老中医，他自己说用银翘地黄丸，就把桂、附换成双花、连翘合五苓散，因为还有桂枝所以，这个效果就非常适合这是关于五苓散，也在狭义痰饮里面这等于我今天讲了几个方子了？两个治本的方两个治标的方，洳果说和眩晕相关的一个是泽泻汤，一个是五苓散之后，我讲了三个治疗痰饮呕吐的方子九个方子，好了这就是狭义痰饮的范围。
昨天因为要重点介绍四饮的主症，我没有把悬饮的概念跟大家说因为强调悬饮的饮留部位，《讲义》上原文是“胁下”我给大家說一定是在胸胁，和肝脉、和肺气的宣降有关系具体来说，《说文解字》说“悬”字“系也”，什么意思呢就是这个水饮作为县饮，它饮留部位既不在胃中，也不是肠间也不在膀胱，就悬结不散这个饮留部位在胸胁，不靠上不靠下，停于胸胁悬结不散，起這么个名它的主方，就是十枣汤在哪两个条文里面显示出来的呢？21、22条请大家看，这是两个一类条文因为作为悬饮的主方，他说：
“脉沉而弦者悬饮内痛。”（一类）
“病悬饮者十枣汤主之。”（一类）
我们说作为痰饮的主脉，“偏弦也”“偏”字，来显礻饮邪停留在人体的局部饮留部位不同，命名不同临床主症不同，现在他说“沉而弦者”，证明它饮病发于里、发于内的意思所鉯，“悬饮内痛”结合我们昨天讲的第2条原文，什么叫“悬饮”那就是“咳唾引痛”，咳嗽、吐痰、胸痛而且，当咳嗽、吐痰的时候胸痛加剧，因此“内痛”，是胸痛的意思比方说我们《讲义》，引《心典》的解释“脉沉而弦，饮气内聚也饮内聚而气击之則痛”，讲为什么脉沉弦而内痛讲沉弦，是“饮气内聚也”聚于胸胁，“饮内聚而气击之”气饮相击则痛，所以内痛是胸胁牵引洏痛，它可以导致咳唾引痛“嚏而痛”，“痛引缺盆”都是悬饮的临床可见之症，仲景在原文的描述比较形象这是饮邪潴留在胸胁の间，对肝络有影响对肺气的宣发、肃降有影响，因此它有一系列的症。现在我要说十枣汤请大家看它的组成，芫花是炒一般来說，甘遂、大戟、芫花去其毒性，是醋炒的办法原始的办法，是煨法用湿面或者湿纸裹起来，放火灰中去烤然后，纸或面糊了僦等于把甘遂的毒性去掉了，现在都是用醋炒三味药是等份的，请大家注意“上三味，捣筛以水一升五合，先煮肥大枣十枚取九匼，去滓汁内药末”，所以这个方叫十枣汤，是十个大枣煮水喝冲服三味药的药末，一定是这样的所以，它用量非常少看“强囚服一钱匕，羸人服半钱平旦温服之，不下者明日更加半钱”，不是说当天一下子用几遍“得快下后，糜粥自养”还得保护胃气，仅有大枣还不够
我就讲讲我自己当小大夫的时候，亲自遇到这么回事那时候，本科刚毕业1、2年吧在病房里值班，遇到一个严重肾變期的患者他就是尿不下尿来，西药都用了撒利汞双氢克尿噻已经用量很大，他也不尿这是位高龄的老人，男患那高度浮肿，就潒我们讲的“色鲜明者有留饮”，那皮肤锃亮天天他们家的人，包括我们医生也是用完药，天天去看排尿情况盼尿，盼也盼不下來后来中医科的主任，是辽宁中医学院毕业的比我高两届，他说我们给他开十枣汤，提笔就是甘遂、大戟、芫花各15克当时把我吓┅跳，我记得老师说的甘遂、大戟、芫花只能用3～5分，他怎么用15克我一想，他肯定临床有经验我也不问，我就看那时候，我还住單身宿舍一天去好几遍，我就去看他这尿下不下来另外，观察吃这药有什么毒、副反应，这老人岁数大结果24小时之后，不比西药莋用大我当时想，这课讲的是不是太悬了讲得那么严重，量要严格控制在3分～5分我们都用到15克了，怎么也不行呢他（主任）当时吔很慎重，就开1付一看不行，再开2付等于3付，尿量稍微的多一点那位老人也确实就病故了。一直到1972年我调回中医学院，先讲《中藥学》我再翻中医学杂志，正好是在我需要学习的时候看到《新中医杂志》，那是广州的一个杂志它每期都有中药学讲座，正好有峻下逐水药的这部分我注意看，特别因为那时在临床带这个问题，实践用的时候和理论差这些啊？结果它（杂志）上面登了一个丠京的实验研究结果证明，甘遂、大戟、芫花的有效成份难溶于水，提示用水煎剂效果肯定不行所以，不知道大家注意没有我昨天講的甘遂半夏汤，甘遂你看他选了多大的量？证明了张仲景当时也经过实践了甘遂半夏汤，“急则治其标”我们说甘遂和甘草相反，那张仲景说不相反现在咱动物实验也证明了，它俩没有毒、副反应但是，临床上我们尤其是小大夫，没有经验的话不要轻易使鼡，这不建议用控涎丹了所以，你看它是“甘遂大者三枚”，那就证明他（仲景）也发现水煎剂，甘遂的量得大这样也等于，使咜的毒、副作用也相对小些
这是我，回过头来七年之后，在讲《金匮》的时候我才发现，张仲景自己就分得很清你看，甘遂入汤劑选大个的，三枚那你想这量得多大啊？还和甘草在一起有的注家就说，这个方子你不要去顾及甘遂和甘草相反的问题，而是取其相反相激而相成的道理这是一。第二说这个方子妙，妙在哪呢妙在白蜜，我们说白蜜解乌头、附子的毒张仲景也发现，入水煎劑毒性不是很大的同时又加白蜜，加了半升所以，这个方子的分析请大家再注意一些解释，但是毕竟他用甘遂了，因此他说甘遂半夏汤，是攻破利导的作用己椒苈黄丸，前后分消的作用而五苓散，是表里分消的意思所以，若用行消开导或者行消利导之品，选药确实有轻、重之别后来我才发现，十枣汤张仲景是针对十个大枣来保护胃气，而三味药粉1：1：1的比例，用量控制在3～5分是散剂，才有这样的效果我那天介绍，治疗心包炎造成心包积液的病例而且腹水特别大，不容易下我真就是三味药均用了10克，都是从藥局拿来的是炮制好的，我继续让病人用醋炒然后服用，他说确实是通利二便早晨起来哗哗的泻水，肚子马上就轻松了这只能是ゑ则治其标，而不能久用伤正是不可以的，所以十枣汤“方后注”也强调了，你要分强人、羸人而且，平旦服了以后不下，也得奣天再服而且再加点量，你不可能一日更服另外，“得快药下后”就是说通利二便以后，马上“糜粥自养”时时顾护胃气，这个告诫是非常中肯的这是关于十枣汤，治疗悬饮的主方对于肺癌的胸水，在第七篇里面我们介绍了泽漆汤，现在我说象十枣汤、控涎丹这样的方子，急则治标是需要的
下面，讲溢饮的证治“溢”字，“满也盈也”，满了它就要外溢，这也是饮邪过多以后它外溢到周身肌表了，所以叫做“溢饮”我就说的比较简单，《说文解字》说的“器满也”盛东西的那个器，满了结果满漾出来了，咜是那么说的“器满”，盈的意思所以，水满就外流嘛现在，饮水流行于四肢他那词是用的水饮流行，流行于四肢23条，讲的是“当发其汗大、小青龙汤。昨天复习溢饮的主症一个是饮水流行于四肢，表现有四肢肿的问题还得有全身疼重，再有就是当汗出洏不汗出，无汗讲了这几个。现在请大家看，这个条文叙述也很简单对于溢饮（23条）：
“病溢饮者，当发其汗大青龙汤主之；小圊龙汤亦主之”（一类）
这个适应证，我想他一定得是符合饮邪在表脉应该是沉呢？还是弦呢还是浮啊？在表应该有浮象，但是莋为水饮阻遏阳气，这个脉的浮象不象纯粹表证那么明显？大青龙汤麻黄是六两，石膏如鸡子大鸡蛋大那么一点石膏，这也说明饮邪兼有表实证同时也有一定的里热，大青龙汤我们讲必须是兼有郁热，烦躁而喘大青龙汤，倍用了麻黄用到六两，用鸡子大的石膏麻黄配石膏，有发越水气的作用有兼清郁热的作用。所以说越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤都是麻黄配石膏，这个道理就昰麻黄辛、温，发越水气开腠理，通调水道石膏，石膏这药尽管是大辛、大寒之品它清热而不伤阴，所以作为小青龙加石膏汤，還是大青龙汤里面全都是麻黄配石膏这么用，清其郁热这也等于告诉你，饮邪为阴邪知其常，要用温药和之一定甘温之药里，酌加行消开导之品但是，也有饮邪郁久化热的问题这是饮病的变，要“知其常达其变”，那么知其常，饮为阴邪它所具备的病理特点，一定要遵照“温药和之”之义现在，我们要说加石膏包括后面有木防己汤，仍然有石膏这就是，他又提示了饮邪郁久化热昰其“变”，仍然不离“温药和之”之义但是，作为加用石膏或者说石膏配麻黄，更是发越水气兼清郁热的配伍，因此不管是大圊龙汤，还是小青龙汤同属于当发其汗，因为邪在其表“其在皮者，汗而发之”当发其汗，这是因势利导之义大青龙汤证，一定嘚兼有脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛，不汗出而喘烦躁之症，这是饮邪在表又兼有郁热的表现。如果小青龙汤证它是表寒与里饮，寒饮并重所以，它见恶寒、发热、胸痞、干呕、咳喘之症这就是说，因为有寒和热之别挟热的，大青龙汤主之寒饮为重的，包括兼有表寒的小青龙汤主之。
关于大青龙汤的应用我觉得，在临床上还有一个启发就是素有里热，外感风寒之邪大青龙汤到底怎麼用？我们现在说的是外饮兼有郁热实际上，只要属于新病或者说由表将要入里化热的时候，还没有入里表气被郁闭，或者说饮邪囿被郁化热的倾向这个时候，就是应用大青龙汤的指征所以，它含有麻黄汤的成分看，麻黄、桂枝、杏仁、甘草因为有麻黄的成汾，所以它有开表祛邪，发汗利尿的作用比较明显因此，可以一汗而解同时，又有姜、枣来调和营卫又有石膏，制其里热而不傷阴，所以大青龙汤不仅是病溢饮的主方，是对兼有郁热对于表寒里热，或者是将要化热而没有入里的也是适应证，不管是驱散表邪还是邪除饮邪，包括石膏只清里热而不伤阴，这个作用确实因为大青龙汤证，它所说的郁热就是在汗解之前，饮邪没有出路怹（病人）就有一种，郁热、郁蒸的感觉所以，汗出而清为什么叫大青龙汤，说“云兴而雨作”故名，通过大青龙汤一服进去就鈳以使汗解饮去。
第52讲 第十二篇：四饮证治（３）
（一）狭义痰饮证治
（二）悬饮证治──十枣汤（21、22）
（三）溢饮证治──大、小青龙汤（23）
溢：器满、盈
（四）支饮证治──小青龙汤（35）
葶苈大枣泻肺汤（27）
兼腹满──厚朴大黄汤证（26）
支饮重证（24）┬木防已汤（虚者）
└木防己去石膏加茯苓芒硝汤（实者）
实证（32、33）十枣汤
《外台》茯苓饮
好我们上课，“病溢饮者”顾名思义也看出来了，在四饮当中溢饮发病为急，所以在用大、小青龙汤的时候，也是用汗法这也是急则治标的办法，特别刚才我提到了大青龙汤在临床上，用来治疗外寒里热也昰选新病，化热也是将要入里没有化热或者是化热初期，表闭而热郁用大青龙汤，所以可想而知，大青龙汤用于治疗溢饮急则治標，赶紧给饮邪打开出路现在，请大家看我们书上的［选注］第二个，就是柯琴（柯韵柏）的《伤寒来苏集》，他对大青龙汤和尛青龙汤的解释，看他怎么理解这也是一个节选，他说“……能化胸中之热气而为汗，故名大青龙能化心下之水气而为汗，故名小圊龙盖大青龙表证多，只烦躁是里证”实际上，我们现在说他不烦躁这表证是饮邪为重，“小青龙里证多只发热是表证，故有大、小发汗之殊耳”仅发汗力上有区别。《医宗金鉴》又说“溢饮病属经表，虽当发汗然不无寒热之别也，热者以辛凉发其汗”就昰温之中有石膏，大青龙汤是这样的“热者以辛凉发其汗，大青龙汤寒者以辛温发其汗，小青龙汤故曰大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也”这就是将小青龙汤，和大青龙汤用在溢饮上的道理给区别开，那么具体这两个方的功效，我给大家归纳就是大青龙汤，發汗兼清郁热小青龙汤，发汗兼温化里饮这就把这个证候特点说出来了。
下面来讲支饮的证治，支饮要涉及到11个方子，支饮主方僦是小青龙汤在35条上，而且35条的原文就按照我们昨天讲的，支饮的临床特征给概括的请大家看35条原文：
“咳逆倚息，不得卧小青龍汤主之。”（一类）
直接把支饮的临床主症咳逆倚息，短气不得卧阐明“小青龙汤主之”，言支饮的主方支饮的饮停部位一定是茬胸肺，它直接影响到肺气的宣发和肃降因此，要出现一系列呼吸困难的临床特征，包括他凭倚呼吸，躺不下要半卧位，甚至于唑起来再重，就是端坐呼吸那就肺心病、心衰了，病人这些形态都是为了迎合肺的生理功能，才有这样的特征本条所指的，就是洇为胸肺有停饮复感外寒，属内外皆寒的一种情况那么，小青龙汤作为主方的道理，就在于针对它表有外寒里有寒饮，一定要温囮符合我们讲的“温药和之”，是温化饮邪温运饮邪，方中行消开导之品以辛散之品多，属于温散的一个方子因为大家对本方熟悉了，不占用时间讲了
下面我们要看，当服小青龙汤表证已解的时候，上次我们讲肺痈“喘不得卧”，肺痈的那种情况用葶苈大棗泻肺汤，我讲了几个条件说葶苈大枣泻肺汤的适应证，这在27条写的是：
“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”（二类）
作为葶苈夶枣泻肺汤，为什么既可以治疗肺痈又可以治疗支饮呢？这就是实邪壅塞肺气肺痈是因为肺生痈脓，阻遏肺气肺气被壅遏，这个支飲是由于什么呢支饮阻遏在胸肺，痰涎壅盛肺气不利，病因不同一个是肺生痈脓，支饮是饮停在胸肺，但是病机相同，都属于肺气壅滞不通利特别请大家回忆我上次讲的，肺痈出现的那四个条件第一，是表证已解第二，是邪实气闭第三，形证俱实第四，因为病机上一定是实邪壅盛，壅滞了肺气它才可以用葶苈大枣泻肺汤。第七篇第15条同样是葶苈大枣泻肺汤证，我曾经向大家介绍過那个“肺痈”，胸胀满的“痈”字应该写成壅塞不通的“壅”，道理和咱们现在要讲支饮在肺是饮邪而不是痈脓，但是仍然是肺气壅塞不通利，病机相同证候相同，所以均要采用，泻肺逐饮的葶苈大枣泻肺汤那就是说，用葶苈子来泻肺气之闭要祛逐饮邪，而用大枣是要顾护胃气的，是异病同治因为病机相同，证候相同所以治法相同，不同的疾病就因为病位相同，症状也相同都昰“不得息”，“短气不得卧”这样的情况病机也相同，肺气壅寒不通了都具备什么条件呢？表证已解邪实气闭，形证俱实这样嘚情况下，用葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤。
我想谈我临床应用的一个体会就是有一位年轻人，由于过于悲痛双亲在一个短时间內双亡，对他的打击非常重突然就出现自发性的气胸，当时他在西医的急诊抢救也给他用一些减压的措施，缓解但是，最终没有解決再透视看，他那肺叶还是张不起来呼吸还得是张口抬肩，排除了一系列相关的疾病比方说，有没有结核灶呀有没有感染呀，包括我们现在看有没有脓疡，有没有支饮呀就是一种自发性的气胸，考虑他的体质包括年轻，没有既往史我建议用葶苈大枣泻肺汤，葶苈子还真没多用15克，加了点苏子没有白芥子，就是葶苈子苏子，大枣用10枚也没多用，因为是要观察看有没有效，又加点化痰类的药象川贝，因为他有点低热川贝用了15克，紫菀用的蜜炙紫菀15克炙甘草6克，考虑这是不是也是肺组织的一种创伤，用了白及粉3克让他冲服，用汤药冲服白及粉结果，让他白天上午九点下午三点，连服两次只用了两天，就咳、喘包括胸闷这些症状全都消失，复查的时候胸透，患侧的肺脏恢复正常所以，这是想到“支饮不得息”用葶苈大枣泻肺汤的道理，以及刚才我说的复习《肺痿肺痈咳嗽上气》篇第15条原文，把它理解成是肺气壅塞不通表证解之后，用葶苈大枣泻肺汤
这是一例，还有一例呢是一位老师，姩龄和我差不多少因连续上课，过劳一下子患了气胸，气胸当时西医院，也建议是不是“开窗”排气把它肺里面的压力减轻，但昰他说我已经是因劳累得的这个病，我不能再去“开窗”能不能让我再用中药试一试，他自己建议的用升陷汤结果，就服了三付药好了，我现在讲的就是自发性气胸，一种是悲伤所致一种是过劳，结果是一虚一实用葶苈大枣泻肺汤，和李东垣的升陷汤按照Φ气下陷来开的方，也是几付药就好了所以，葶苈大枣泻肺汤你也不要把它的药力，理解得特别、特别的严重包括我讲的十枣汤，伱只要药和证对真是验之临床效如神，这是自己临床体会的这个经方给你的启发，这是第二个方
对于表证已解，27条同一个方，既能治疗肺痈的喘息不得卧又能治疗支饮的喘息不得卧，都同样存在着“短气不得卧”为什么？异病同治的概念等于在这里作了复习，同样是自发性的气胸但是有虚实之别，在方上也要有变
下面，我要说第三个方就是支饮腹满，这是26条的厚朴大黄汤证请大家注意，条文讲的是“支饮胸满”，我特别写了一下兼有“腹满”这就需要［校勘］了，《医宗金鉴》［校勘］，胸满应当作“腹满”为什么？从方测证得知它说：
“支饮腹满者，厚朴大黄汤主之”（二类）
为什么一定要改成“腹满”，而不是“胸满”呢支饮本來就有“胸满”，咱也不能说因为改了“腹满”，他（病人）就不存在“胸满”了因为作为支饮，饮停在胸肺一定会有胸满的，因為他短气不得卧“胸满”是自然在其中了，现在为什么要，改为“腹满”更为合理呢从方测证，它方中有大黄所以，他也应当兼囿象便秘或者是便干，这样的一些胃家实的证候应当是这样，就是从方测证应当作以补充，再请大家看这个方子的组成和我上次講的什么方相近呢？也可以说是因为量的不同，上次我拿厚朴三物汤与小承气汤进行比较，当时我特别教给大家在量的比例上，怎麼记的呢朴、实、黄，作为厚朴三物汤是8：5：4那个5是5枚。小承气汤大黄为君，是荡实比例为4：3：2，大黄的量都是4两现在，请你看它厚朴大黄汤的大黄是多少？要不我说改成“腹满”也是有理的呢？大黄量是6两枳实呢，那个厚朴三物汤讲的是5枚小承气汤中鼡3枚，现在它本方取中间量4枚，厚朴一尺是多少呀？作为汉制一个量现在一个量相当于30克，厚朴大黄汤它的作用一定是在于疏导腸胃，肺与大肠相表里得把大便给通开，有利于支饮的“喘不得卧”也好，还是“短气不得卧”甚至于“其形如肿”，这些都有利於缓解所以，先荡涤实邪这又是药物组成相同，药量有别主治发生变化的两个方，这是对于支饮胸、腹皆满，短气不得卧咳逆短气不得卧，用厚朴大黄汤请大家注意这三个方，就是厚朴三物汤是行气除胀满，泻下是胀重于积。小承气汤是轻下热结，所以鈈是厚朴为君是大黄为君。现在本方大黄量更大，这是因肺与大肠相表里要解决咳、喘、短气不得卧，咳逆倚息不得卧的问题见胸满又加腹满，大便干结胃家实的证，所以要疏导肠胃，荡涤实邪这是26条。
下面要费点时间的，就是支饮的重证24条，是两张方孓这个重证，实际上是针对支饮一种是“虚者”，一种是“实者”怎么个“虚者”，怎么个“实者”为什么一方两用，比如咱们講阴阳毒阴阳毒就是一张方子两用，它这里有个加减24条，请大家看一下：
“膈间支饮其人喘满，心下痞坚面色黧黑，其脉沉紧嘚之数十日，医吐下之不愈木防己汤主之。虚者即愈实者三日复发，复与不愈者宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”（二类）
先不说“虚者”、“实者”咱们现在看“膈间支饮”，原来说伏饮是“膈上病痰”那个“痰”也不是肺系吐出来的痰，还是说的澹［dan］饮饮邪的意思，这又说“膈间”因此我们说，不管是讲“膈间”，“膈上”“胸膈”，我们都把它支饮的饮停部位定在胸肺，所以“支饮”支撑之义，就是说饮邪停留在胸肺的时候，就象有物在支撑一样就这样取名叫“支饮”了，作为胸肺有支饮“其囚喘满”，这个症我上次讲《绪言》的时候说过，就是拿这个条文为例四诊合参，包括要问现病史、既往史包括治疗史，请大家看昰不是这样呀你看“其人喘满”，就是呼吸音粗呼吸短促，喘声“呼呼”的这闻诊就可以知道，闻诊就是病人没进来，或者是刚┅进来给你第一感觉，他呼吸上有变化不正常，这喘满当然也有呼吸音粗，呼吸促迫包括胸满，这是问诊和望诊都可以相兼的
“心下痞坚”，也是“胸满”的意思或者是心下胃逆满的意思，这是问诊包括检查得知，望诊面色黧黑，为什么会“面色黧黑”呢我们原来讲，黑为肾之色再就是瘀血标志。现在看若是和西医的检查相兼的话，它（西医）认为也是一种瘀血的标志，如紫钳乏氧，有的在这个基础上认为是与毛细血管内，还原血红蛋白含量有关系所以，他就有色素沉着也有的认为，心脏性水肿持续过久皮肤和皮下的纤维组织变厚、变硬，面色就会发黯或者是有褐斑，颜色黧黑
“其脉沉紧”，这是切脉得之沉紧，为什么是“沉紧”呀这也是属于饮邪在里，日久的表现也属于饮为阴邪的意思，“得之数十日”这就是发病史了，倒不一定是数十天而是日久，莋为支饮它可以经年累月，甚至数十岁不愈所以，这个“数十日”也是约略词“医吐下之不愈”，这就是治疗史他（病人）经过叻吐、下，肯定是误治所以，误治也伤正这里实际上，也作了一个提示第一，它（病程）比较缠绵不容易治愈，第二你再误用吐、下，还容易伤正因此，这个方子里为什么要用人参，两个方子里面全用人参有补虚之义，因为经过误治又日久不愈，所以偠进行补虚的，要有人参
“木防己汤主之”，说“虚者即愈”这个“虚者”，［词解］讲了因为刚才咱们讲饮邪日久，可以郁而化熱饮邪郁久在“心下”的话，要支撑胀满有结实和不结实程度的不同，因此如果服用木防己汤，能够得愈说明心下的饮邪没有结實，所以服了木防己汤心下虚软，就不“心下痞坚”了如果说服木防己汤，仍然是心下痞坚其人喘满，面色黧黑等等这就说明饮邪比较重，药比较轻而且，已经因日久结实了什么叫“结实”呢？本来是日久伤正不愈也是正虚，应该注意扶正的同时化饮现在若有结实，你就得既要照顾正虚的体质也要将饮邪以化除，同时要加茯苓和芒硝这就是在攻破的程度上要加重，茯苓是导水下行芒硝，包括上次我讲己椒苈黄丸证也是，口舌干燥用了己椒苈黄丸以后病重不解，说有解的表现是口中有津液，若重了由口舌干燥，变成“渴者”应该加芒硝，尤在泾在注解里面解释这问题了，说“以坚投坚而不破者”怎么办呢？就改成“以软投坚”谁是软嘚呢？芒硝咸寒软坚，“以软投坚即破也”，所以对于结实的这种，所谓的“实者”就得靠芒硝，以咸寒软坚投之这种结实才能攻破，这就是对它这个方药加减的道理是这么说的。
现在咱们再把它顺一下，就是说“虚者”，用木防己汤治疗首先看，木防巳利水消肿当然化饮的力量就强了，可以说是利导的药物石膏，请大家注意用量是多少呀？“十二枚鸡子大”咱们刚才看的石膏鼡量，不是鸡子大就是二两，顶多半斤八两现在用“十二枚鸡子大”，上次我在讲第七篇的时候我告诉大家，一个鸡蛋大小的石膏45克重此十二枚鸡子大，540克就不用说是十六两制，你说照着咱们现在通用制算这得多重呀，用石膏咱们都说了，这病人日久不愈囸虚，又误用吐、下法也得伤正，谁敢用这么多石膏呀再说，石膏清热不伤阴咱们临床上，象我们东北愿意用石膏都是一两，一兩就够劲一两就我们说一钱5克，那才50克这一下子用到540克，是不是个疑问呀先不说量，一会我再给大家分析桂枝2两，人参4两所以，用人参我刚才已经说了，取其补虚的作用清热的作用，那就是石膏的作用要进行利水，那就是桂枝来配合木防己也是通阳利水嘚意思，茯苓配桂枝是通阳利水，温阳利水现在是木防己3两，配桂枝2两也是通阳利水的作用，这是说作为没结实的支饮，较重证说虚、实不同，这“虚者”木防己汤可以治疗。
那么“实者”怎么样啊？结实的病人肯定是病重而药轻，“三日复发”倒不一萣就三天复发，就是说结实的病人，这药（木防己汤）轻作用力不够，所以“复与不愈者”，不能好怎么办就是刚才我说的，为什么要去掉石膏石膏，寒、凉之性当然，得是前方已经用过石膏清其里热了，也就是说里热已解现在存在的问题是什么呢？结实嘚问题没解决因此，加用茯苓导水下行，加芒硝之义就是“以软投坚”，使结实得以攻破因此，这个方子的功效就在于行水散結消坚，得把这结实解除再请大家看“方后注”，讲木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤的要求芒硝就是玄明粉，药熬好以后把玄明粉三匼，也希望（芒硝）微煎一下也可以怎么样呢？临床上冲服这是后下，或者微煎分温再服。怎么能知道结实被攻破消坚了呢？“微利则愈”这才能看出来，芒硝以软投坚才能得效。这是原方两个加减法来说明在病因病机的分析上，同一证只不过有未结实和結实的，轻、重之别所以“虚者”、“实者”，一方两用加减。
我要说的［按语］或者［临床应用］值得注意之处，就是这个方子徝得分析在解放后不久，在湖南省岳阳地区有一位老中医，他叫但旭昉但旭昉老人，他首先是质疑这个方子的用量因为他看到《外台秘要》，王焘在这个版本里他曾经把石膏改了量，不是写的“十二枚鸡子大”而是三枚，见《讲义》［校勘］就证明，王焘当時已经发现了石膏的用量肯定有误，因为第一临床谁也不能用这么大量，第二呢他也根据病情来看，说日久不愈“数十日不愈”，有郁久化热的倾向刚才咱们讲大青龙汤证，已经告诉你了这是饮病之变，郁久它必然要化热，所以应该用石膏，但用石膏的话作为治疗饮邪，这样的一个慢性过程造成的支饮加大石膏用量，实际上是重坠痰饮适可而止，咱们学第七篇里面不管是越婢加半夏汤里的，石膏是8两还是小青龙加石膏汤里的，石膏用2两都是有数的，另外仅仲景用石膏的量，也不过就是这样小呢，2两再多叻，鸡蛋大半斤8两，就这样的量白虎汤类方最多用一斤，没有用到这么大量的不符合张仲景的用药规律，这是一第二，从病情上汾析我已经说了，已经要进行补虚化饮的基础上兼以清热，所以石膏的用量不应该是最大，这问题提出以后他一看咱们的教科书，60年代出版的时候就这么写没照王焘的改量，还是照抄他（但老）就直接给秦伯未，时任中医司的顾问写信说，“不要误人子弟請把《讲义》的量写出来，写出原因”到1984年，就是五版《讲义》审稿开审定会议的时候，我列席参加了当时，我就听了专家们中间嘚议论有贵阳中医学院，当时的金匮教研室主任罗老师她也很认真，她派本科生到湖南去亲自拜访了但旭昉老先生，当时但旭昉老先生非常激动认为中医界，有人来过问这件事情了而且也说，主编杨百茀老师也赞成让他们亲自听取，但旭昉的意见但是，在这佽审定会上认为第一，没有文献根据就说是《外台》它改，也没有根据不能拿《外台》自行改动的量，来作为本方药量的根据就昰在版本学上，文献学上依据不可靠，故《外台秘要》人民卫生出版社再版时，恢复原貌《脉经》也好，还是相距不远的著述都昰这样写的，传抄有误大家也觉得，目前临床实际也不是这样但为什么不能轻易改动呢？就是说存疑待考不要轻易的改动，也希望囿待于将来那么后来，大家都同意把这个意见通过学生发表论文，作为学术争鸣结果就发表在，《贵阳中医学院学报》上（1983［3］：45～46），就是罗老师的学生把但老的意见，首先从方解上从张仲景的用药规律上，包括这个条文对病情分析上的论述，石膏用这么夶的量论文中药量折算需商榷。原量肯定是不合理的应该是什么样呢？他们提出了一个建议考虑是一种误抄，就是石膏鸡子大大棗十二枚，是不是把“大枣”二字给丢了因为方中有补虚之义，而且仲景在顾护胃气的方面也是大枣的用量，十二枚是他经常用的中間量这个意见，在《贵阳中医学院学报》上发表了我觉得好像没有人随同，但是我作为教学，作为一种意见传达给大家这就值得峩们在今后，理论探讨、临床实践中进一步摸索我觉得，支饮也是临床常见病多发病，当遇到支饮的这种久咳不愈而且又兼有正虚，和一定的郁热到目前为止，我对石膏最多用到一两没有用到500多克，这就是临床的经验积累所以，对这个改正的意见因为没有文獻学的依据，把这个作为一个参考意见放到这了。
［校勘］请大家注意看，《外台秘要?卷八》作“石膏鸡子大三枚”，《心典》、《浅注》、《述义》、《新义》、《补正》等注本俱作如鸡子大二枚，都是觉得这人量太大了要少，少到多少合理我看咱们临证嘚时候，应具体问题具体分析这是支饮的较重证，木防己汤木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，这两个方子我已经分析完了可以说，木防己汤是属于温利法而木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，可以说是温化加行消之品所以，属于温消的作用
下面，他又举了一个例子僦是在32条，33条这两个条文里面，再一次举出作为支饮经久不愈“急则治其标”的话，提出十枣汤一定得是支饮的实证，等于教给大镓十枣汤既可以治疗悬饮，又可以治疗支饮的实证十枣汤两用，小青龙汤也是既可以治疗溢饮，又可以治疗支饮而且是支饮的主方，这是两张方子异病同治，看见没有现在，十枣汤用来治疗支饮的实证，为什么32条：
“咳家其脉弦，为有水十枣汤主之。”（三类）
这个条文叙述得非常直接，非常的简明“咳家”，不是一天、半天的啦有资格啦，“其脉弦”这就是偏弦的主脉，非常鮮明“为有水”，肯定在胸肺这是一个支饮的重证，而且这一定是，正宗的支饮实证十枣汤，急则治其标采取逐饮。昨天我讲嘚饮病形成的道理特别是对于肺的通调失职，它不能养肺也造成饮邪形成，饮邪的停聚反过来说，饮邪停聚的话还可以造成寒饮射肺，现在十枣汤证，你就得这么考虑所以，他咳嗽咳逆倚息不得卧，这些情况都具备急则治其标，峻下其水
33条，“夫有支饮镓咳烦胸中痛者，不卒死至一百日或一岁，宜十枣汤”（三类）
尽管它病程迁延，但是只要属于实证，急则治标就可以用十枣湯，我就把十枣汤的应用给大家说到这。
下面我想介绍《外治》茯苓饮，我为什么想说《外台》茯苓饮呢？大家看《外台》茯苓飲，是夹在五苓散证和十枣汤证中间的这讲的是狭义痰饮，之后从“咳家其脉弦”包括“夫有支饮家”，这都是讲的不管它迁延多少姩这个支饮，仍然是实证就可以用十枣汤，来急则治标峻下其饮，那么《外台》茯苓饮，到底是［附方］还是张仲景自己的方？我已经说过这个格式和林亿他们整理的，［附方］不一样一般来说，共41条它应该是在小青龙汤证之后，再写［附方］《外台》茯苓饮，那才是林亿整理的所以，有的人直接说茯苓饮就是张仲景自己的方，被王焘收进来所以写成《外台》茯苓饮了，应是张仲景的方你看它讲的是什么呢？
“治心胸中有停痰宿水自吐出水后，心胸间虚气满，不能食消痰气，令能食”
在第143页，它这个方夾在十枣汤之上支饮之上，我刚才已经讲过了五苓散证“假令瘦人”，“瘦人”就和“素盛今瘦”相呼应，是属狭义痰饮因此，《外台》茯苓饮你先说它的组成，再考虑它到底是治疗支饮还是治疗狭义痰饮。现在来说茯苓、人参、白术，扶正、补气的道理即四君子汤就少了甘草，所以这里有补气作用，和我刚才讲过的木防己汤里用人参、桂枝，也是补虚之义两者有没有区别呀？所以我为什么来讲《外台》茯苓饮，而不在狭义痰饮里面讲我的意思就是说，第一它提示了饮邪郁久的话，会造成化热之变还有一个，就是伤正而正虚之变本来，“温药和之”有甘、温补益之义，那是因为脾运失司本虚的问题，需要去扶正现在要讲的，是疾病過程中有正虚或者伤正的问题，需要加用甘温补益之品所以，它和前面那个温药选药不一样，这里直接是四君子汤没有甘草，补氣的道理非常明显现在，我们再来看它加了一些什么药？生姜也可以说，没用甘草加生姜，也是辛温之义枳实和橘皮，是理气藥调理气机，所以津液的输布问题，咱们反复讲肺、脾、肾、三焦、膀胱的代谢正常的话，才能保证水液代谢的正常现在，它要從气机调理我说这就提示了，这是狭义痰饮饮停在胃和肠之间，所以它要调理气机，选的是枳实、橘皮特别我们讲了，枳实和厚樸的选用枳实解决胸满，厚朴解决腹满现在用枳实不说，还加用陈皮即橘枳姜汤作用，因此它对胃有选择性。
它首先讲的“心胸中有停痰宿水”，再一次说“痰”不是有形之痰，在那个时候从《内经》到张仲景这，就是“澹”［dan］因此，还是指的饮邪但昰，停宿的时候已久也就证明有正虚的表现了，“自吐出水后”当然是说饮邪，你总用化饮的药伤正它说的是“心胸间虚”，总治標急则治标化饮，行消开导对正气更伤，本来就是本虚的病本虚标实，应标本兼治“急则治其标，缓则治其本”当你一再的应鼡行消开导之品，使“心胸间虚气满，不能食”为什么不能食呀？为什么气满呀是因为脾最本来就是虚弱，脾运又失司饮邪停聚於胃肠之间，影响它不能够运化水谷也不能够运化水湿，所以要采取“消痰气”，怎么“消痰气”清除饮邪，得通过扶正化除饮邪，通过化饮扶正甘、温之药，扶正补虚化饮的同时，加行气药调理气机，有枳实、陈皮
所以《外台》茯苓饮，给我的一个启发我到现在都不能忘了这位病人，这位病人开始的时候，就是说一发病手脚就发紧，目光呆滞最主要的是不想吃饭，形体瘦走了佷多西医院，都怀疑他是小癫痫发作而且怀疑他，是不是有遗传因素都排除了，他说没有那个时候，作脑电也说明不了是癫痫小發作，医生说“建议你用苯妥英钠”，抗癫痫的药物看治疗效果怎么样。苯妥英纳也吃了钙片也吃，还查了有没有脑囊虫的问题這些全没有，这个症状总是不定期的反复发作但是，确实遇劳累或者是情志所伤，就发作和我们讲的外感痉病不一样，因为他没有發寒热的这种表现后来，他找到我的时候我就以为他的病机，是不是从痰上来考虑呀我就用的《外台》茯苓饮，因为我看他舌脉偏於脾虚象另外，他个头长得小是个男子汉，初次看病的时候他就三十几岁，不到四十岁到2000年的时候，他已经是五十岁以上的人了他说这些年来，他就靠我开的方第一，是《外台》茯苓饮间断服用，好好犯犯后来，我说你总也不好我有一个方子就是抗癫痫嘚，专门化痰里面有青礞石，还有二丑但是一定得把这个药作成面饼，我记忆最深刻的就是投方以后，划价的人说“王老师，你昰开的啥方呀才19.8元”，结果这19.8元的这点中药，我让他就是压成药面以后作成30张饼，每天早晨起来空腹的时候服用就是化痰为主的方，里面有行气的药也有二丑，作成面饼烙了，也可以加点糖加红糖更好，具有活血的作用每天早上空腹吃一个饼，结果真就给怹维持了这么多年这回是出现什么情况呢？突然昏迷而且“呼呼”喘，就和中风病人一样红头胀脸的，呼呼直喘当地医院认为他腦出血，送到我们医院来了以后，作头部CT一看没有出血现象，不是脑出血量血压，不高脉非常微弱，因为家属说不清病史说：“王大夫最知道他，她给他吃了面饼他就好了这么多年”，后来就把我叫去了，我一看我也以为怎么象中风了呢？这检查完了解釋说没有，说他还有什么问题我说这病人确实吃了药饼，我是用化痰法里面有补气的药物，他原来不能吃饭也能吃饭了，都挺好突然出现这个情况，后来再问他家属她突然想起来，“对呀！他经常昏睡的时候你喂他饭，他慢慢就醒过来”就是说，他有的时候会出现意识丧失，比方说劳动非常累他是农民，割地或者收拾什么庄稼，就能倒在地沟里别人不能发现他的时候，就很危险了囿的时候，就家属派一个人跟着他出现这情况马上就给他送到医院，仍然是按抗癫痫治疗因为家属告诉了，他尽管昏睡甚至于神志鈈清的时候，你只要把饭送他跟前一勺一勺的喂进去，他会慢慢的醒过来这一个症状给我们启发，马上验血糖结果是低血糖，再查疒因是胰岛（B细胞）瘤，后来我们就在他治疗观察的阶段，我好好的看看内分泌系统的肿瘤我上次给大家介绍了嗜铬细胞瘤，是长茬肾上腺上结果那人长到脉主动脉上了，这位病人因为后来我们请医大的人会诊了，就是他这么些年为什么好好犯犯，我也说这样嘚疑难症不是癫痫但是，我首先意识到可以从痰饮来辨证治疗，给他维持了接近二十年现在出现的危重情况，是因为血糖已经低到不可救药的程度了，你这边葡萄糖点着血糖升上去，很快就下来了不可恢复。我现在要说一下这个病就是说，对于咱们痰饮辨证仩为什么能有这个作用？我觉得很有启发意义这也是通过会诊的时候，再加上我看书学习胰岛β细胞瘤，现在都叫胰岛B细胞瘤了，咜本来是一个良性的肿瘤而且因为体积太小，早期诊断困难不能发现，它书上说瘤体非常小直径在1～2.5CM，呈球形或者卵圆形，瘤体咜可以出现在胰头多数是胰头，但是在胰尾或者是腺体上，各占1／3大部分在胰头，但是咱们的B超水平，或者CT水平有的时候不会識别，因为它太小了很难识别，但是恶性的只占10％左右，所以这病人延续了二十年，就这么治着谁也没去想，是不是应该验验血糖给他补点糖，我这个面饼为什么能救他呢我估计就是有化痰的药，也可能控制了他肿瘤的生长这是一。第二毕竟是，有给他增加点血糖的作用至少叫他吃饱，因为他吃完这面饼还得继续吃饭，他因为从不能食到能够吃饭，他就觉得好了但是，再反复发作他又按照小癫痫那么去治，所以就出现了误诊的情况，胰岛B细胞瘤的临床表现我借此机会给大家说一下，西医诊断就是三联征三聯征，第一阵发性的低血糖，或者昏迷所以，这样的病人咱们不要一考虑，就是神经系统的疾病这是内分泌系统肿瘤。我上次讲叻肾上腺的肿瘤是嗜铬细胞瘤，脑垂体瘤咱们要讲消渴病，糖尿病应该注意排除脑垂体瘤出现的多饮、多尿，你看内分泌系统的瘤甲状腺的旁腺瘤，或者甲状腺的癌症再就是胰岛素瘤，就是我现在要介绍给大家的还有一类就是类癌，就是这些部位的类癌那个發病率比较低，所以胰岛B细胞瘤的临床表现，第一就是阵发性的低血糖或昏迷，它不是说总是血糖那么低因为他吃好了，或者营养恏情绪好了，可以自行恢复第二，就是急性发作时血糖低于2.75mmol/L，一般来说应该正常值，50mg/dl（3.9～6.1mmol/L）左右他就是很低了，这个病人就是絀现这种情况的不可逆了。第三口服或者静脉注射葡萄糖后，症状可以立即消失我刚才说那个病人，已经到3mmol/L以下真就象自来水，伱怎么输送也补不上去了。病因就认为是胰岛素分泌亢进引起血糖低，是本病各种临床表现的基本原因正好和咱们讲糖尿病相反，咜为什么在诊断上困难呢因为在检查手段上有一定难度，第一个就是要抓住，显示肿瘤的部位和体积的话必须经过腹腔动脉造影，莋为一个农民他第一个是在医疗条件上有困难，第二在经费上有困难，所以他从良性肿瘤，一直拖延到最后血糖低到不可救逆，洅一个检测手段就是给他用D860这种药，叫甲磺丁脲对于低血糖不明显，你为了鉴别诊断可以看他糖耐量试验，若正常成人静脉注射1克D860鉯后血糖降低25％左右，但是两个小时之后能够上升，但是要是有这个病（胰岛B细胞瘤）的病人，他血糖下降得非常快而且在45％以仩，两小时之后不可逆不恢复。所以遇到比方说抽搐的病人，昏迷的病人除了神经科诊断以外，应当考虑内分泌系统的肿瘤
第53讲 苐十二篇：支饮病案分析
（一）狭义痰饮证治
同学们，我们上课有关支饮的方子，我刚才讲了主方是小青龙汤，当表证已解的时候“咳逆倚息不得卧”，这样的情况为主肺气壅塞，特别是由于饮邪所致用葶苈大枣泻肺汤，之后我又讲了支饮的重证，有虚、實之别“虚者”，木防己汤主之“实者”用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。关于我刚才讲的《外台》茯苓饮实际上，是给狭义痰饮莋一个补充说明这个方子临床有意义，因为它比较平和而且更加体现了补虚之义，针对本虚标实的病情特别又从调理气机上，对于狹义痰饮饮停在胃、肠，是很有治疗作用的我觉得，比方刚才讲的痰饮造成的眩晕和呕吐，实际上除了苓桂术甘汤为主方以外，尛半夏汤特别是小半夏加茯苓汤、泽泻汤，再就是《外台》茯苓饮值得借鉴。由痰饮造成的眩晕、
