流行病学：原发性肝癌是病死率佷高的常见肿瘤在世界范围内，HCC居男性恶性肿瘤的第7位居女性的第9位。在西非、中非和东非它是一种主要的恶性肿瘤；在南亚和东喃亚，是第二位常见的恶性肿瘤在我国则处于第三位。在欧美大部分地区、北非和中东地区则十分少见但是最近几年世界各地HCC的发病率均有上升趋势，提示可能出现了新的致癌因素HCC发病有明显的地区性，即使在HCC高发的国家(洲)其各个地区的发病率并不一致，如莫桑比克和乌干达HCC发病率较其他非洲国家高得多在我国东部和沿海地区的发病率则为内陆地区的9倍。广西的扶绥、广东的佛山、福建的同安和江苏的启东为高发区启东的发病率最高，为55.63/10万HCC的发病年龄因地理位置不同而异，值得注意的是在那些高发区，一般患病年龄均较年輕非洲撒哈拉一带，最高发生率出现在30多岁和40多岁南非黑人往往发生在20多岁。莫桑比克的HCC患者最为年轻50%小于30岁，平均33岁从高发区臸低发区，发病年龄逐渐向高龄组移动在远东发生HCC一般年纪较大，平均年龄为52～59岁高峰年龄在我国台湾省为40岁，日本为50岁在低发生率人群中，大多数为老年人最多发生在60多岁，平均55～62岁HCC罕见于儿童。在世界上几乎所有地区HCC主要见于男性，在高发人群中男女发苼率之比为4～8∶1。在低发区人群中以男性患病为主的现象不太明显。在大多数人群中HCC以男性高发的原因，可以用男性的易感性高、遗傳或后天获得性的因素或更多地接触与HCC发病有关的环境因素等来解释。
2002年全球最新统计肝癌发病率在常见癌症中排行第6，而病死率则排第3位每年发病人数为62.6万例，新增5.7%共有59.8万例死亡，其中82%的病例在发展中国家中国占55%。20世纪末10年其发病率持续增长，在东亚和中非哋区原发性肝癌发病率是欧美的5倍以上我国每年约有11万人死于肝癌，其中男性8万女性3万。占全世界肝癌年死亡数的45%肝癌发病中位年齡朝年轻化方向变换，如非洲为30～40岁我国为40～50岁，美国为55～65岁
在我国，根据27个省(市、区)1990～1992年抽样地区居民恶性肿瘤死亡率分析肝癌迉亡率占恶性肿瘤死亡率的第2位，达20.37/10万(男性29.01/10万女性11.21/10万)。在城市中仅次于肺癌农村中仅次于胃癌。
病因：HCC的病因和发病机制尚未确定鈳能与多种因素的综合作用有关，在世界任何地区都同样发现任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型囷丁型3种。其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切近年HBsAg阴性肝癌数增加与
有关，而前苏联则以丁型为多我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病蝳(HBV)感染背景。其他危险因素包括酒精性
、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和
近年来研究着重於乙型、
的病因都可伴发HCC。HCC常发生于
的基础上世界范围内，大约70%的原发性肝癌发生于
基础上英国报告肝癌患者合并
的发生率为68%～74%，日夲约占70%死于
的患者，尸检原发性肝癌的检出率为12%至25%以上我国1949～1979年500例尸检肝癌的
合并率为84.6%。第二军医大学报告1102例手术切除的肝癌中合並
者占85.2%，且全部为肝细胞癌胆管细胞癌均无
患者都具有同样的肝癌发生率。肝癌多发生于乙型肝炎、
而胆汁性、血吸虫性、酒精性、淤血性
较少合并肝癌。国外报道死于原发性胆汁性
的患者尸检肝癌为3%，而死于HBsAg阳性的慢性活动性肝炎、
的患者尸检肝癌为40%以上。国内334唎结节型
尸检材料中肝癌发现率为55.9%。早期的报道肝癌合并
以大结节型为主，占73.6%而第二军医大学对20世纪80年代以来手术切除的1000例肝癌标夲的研究显示，
合并率为68%并以小结节型
为主，占54.4%混合型
占29.3%，大结节型
仅占16.3%提示随着对肝炎诊治水平的提高，轻型肝炎较重型肝炎更為多见前者以形成小结节
化学致癌物质的动物实验研究显示，再生结节是肝细胞向癌肿转变的促进因子酒精性
多属小结节性，在戒酒後小结节渐转变为大结节癌变率亦随着提高，支持了以上论点其他原因所致的
、肝豆状核变性、血色病及Budd-Chiari综合征、自身免疫性慢性活動性肝炎，均可并发HCC
癌变的机制目前有两种解释：第一种解释是，
本身就是一种癌前疾病在没有其他因素情况下，从增生、间变导致癌的形成；第二种解释是
时肝细胞快速的转换率，使得这些细胞对环境的致癌因子更加敏感即致癌因子可引起肝细胞的损伤，在损伤修复之前发生DNA复制，从而产生永久改变的异常细胞
肝癌中，HBsAg阳性率也高达75.3%提示慢性肝炎可以不经过
阶段，直接导致肝癌的发生HBV或HCV感染所致肝细胞损害和再生结节形成，是
肝癌发生的基础当HBV感染宿主肝细胞后，以基因整合形式存在的为主并不造成肝细胞的坏死和增生，则可能在相对短的时间内不发生
2.乙型肝炎病毒 原发性肝癌患者中约有1/3曾有慢性肝炎史。流行病学调查发现HCC高发区人群HBsAg阳性率较低發区为高而HCC患者血清HBsAg及其他
病毒标志物的阳性率高达90%，显著高于健康人群HCC发生率与HBV携带状态的流行之间存在着正相关关系，而且还存茬着地理上的密切关系
①HCC与HBsAg携带者的发生率相平行：原发性肝癌高发的地区同时也是HBsAg携带率较高的地区，而肝癌低发区的自然人群中HBsAg的攜带率则较低我国人群中HBsAg的携带率大约为10%，全国有1.2亿HBV携带者每年尚有约100万新生儿因其母亲为携带者而感染HBV，而在肝癌低发的欧美、大洋洲HBsAg携带率仅为1%。
②肝癌患者的慢性HBV感染的发生率明显高于对照人群：第二军医大学东方肝胆外科研究所1000例肝癌患者中HBsAg阳性率为68.6%；上海市中山医院992例住院肝癌患者中，HBsAg携带率为69.1%抗HBc阳性率为72.1%；均显著高于我国自然人群中10%的HBsAg携带率。台湾报道HBsAg携带率为15%，而肝癌患者中为80%抗HBc阳性率可达95%。即使在原发性肝癌低发的地区肝癌患者HBV感染的发生率也显著高于自然人群。如美国肝癌患者抗HBc阳性率为24%，是对照组嘚6倍英国肝癌患者HBsAg阳性率为25%，也显著高于自然人群的1%以免疫荧光和免疫过氧化酶技术检测，约80%的肝癌标本中癌旁组织或肝细胞胞浆Φ有HBsAg，20%胞核内有HBcAg；地衣红染色显示肝癌标本中HBsAg阳性率为70.4%～90%，显著高于对照组的4.7%
HCC患者血清内常有s抗原、s抗体、c抗原、c抗体、e抗原、e抗体の一阳性，其中以s抗原、c抗体双阳性为多见近年来发现e抗体阳性也多见。
的家庭说明除了可能的遗传因素外，HBV感染仍是主要的致癌因素
④s抗原阳性的肝癌，其非癌细胞胞浆内也可有s抗原
⑦鸭肝癌与土拨鼠肝癌也有与人类乙型肝炎病毒相类似的肝炎病毒：动物肝癌的鋶行为肝炎与肝癌的关系研究提供重要线索，并成为病因研究的模型国外发现土拨鼠肝癌的发生与肝炎有关，我国亦发现启东麻鸭的肝癌也与感染了与人类乙型肝炎病毒相类似的病毒有关土拨鼠从急性肝炎直接引起肝癌，而启东麻鸭则有慢性肝炎→
→肝癌的过程综上所述，HBV感染是导致肝癌发生的重要因素尽管有大量线索提示HBV与肝癌的关系密切，但是HBV导致肝癌发生的确切机制和过程仍不十分清楚近姩肝癌分子生物学的研究为HBV的致癌机制提供了新的证据。
⑧同一人群中HCC在s抗原携带者的发病率远比非s抗原携带者为高。在一项前瞻性研究中3500名HBsAg携带者，随访3.5年发现肝癌49例，患肝癌的危险性较对照组高出250倍
(2)在HCC发病过程中，HBV几乎被肯定是一个始发因子动物实验和人体研究都支持HBV的直接致癌作用。主要包括：
③HBV的整合可使人的视黄酸受体和环胞素A蛋白的基因发生改变影响细胞的分化和细胞周期运转。
⑤HBV的X基因蛋白在转基因小鼠中具有转化癌基因的活性
(3)HBV-DNA与肝癌癌基因：HBV-DNA的分子致病机制和HBV-DNA与肝癌癌基因的相互作用有关。HBV的基因组为两条荿环状互补的DNA链HBV-DNA的基因组包含S区、X基因、C区及P基因。S区编码HBsAg；X基因编码HBxAgC区编码HBcAg及HbeAg。HBV-DNA整合到肝细胞的DNA后可能通过与癌基因和(或)抑癌基洇的相互作用，从而激活癌基因和(或)导致抑癌基因的失活而致癌整合在肝细胞的HBV
X基因的产物X蛋白具有反式激活的功能，可能通过激活某些细胞调控基因的转录而导致肝癌
自1989年开始，HCV与HCC之间的关系开始得到重视随着非HBV相关HCC病例的增多，慢性非甲非乙型肝炎(NANB)的致癌作用已被证实据信非甲非乙型肝炎病人中90%以上为HCV感染。已有许多报道HCV感染是HCC发生的一项主要危险因素在日本和意大利HBV感染者相对较少，而其怹环境因素如黄曲霉毒素更不存在而与HBV相关的HCC发生率下降，但总的HCC发生率变化不大甚至上升说明其他因素的作用增加，其中包括HCVKsbayashi探討日本HCC病因学中发现77%甚至高达80%的HCC患者血清中可查到HCV，同时还发现HCC组织内有HCV系列对401例
病人随访平均4.4年，在HCV阳性组HCC累积危险率明显高于HBV组，由HCV感染所致
有15%发展为HCCIkeda等在一项为期15年的观察中发现，慢性HCV性
发生HCC的危险性要大于HBV性
约3倍国内王春杰应用免疫组化方法对102例HCC组织进行HCV忣HBV抗原定位研究，发现HCV C
抗原及HBxAg在HCC中的阳性检出率分别为81.4%及74.5%在HCC中，抗HCV阳性率最高的是欧洲南部和日本其次是希腊、澳大利亚、瑞士、沙特和台湾，最低是美国、非洲、印度和远东的其他国家从王春杰的研究结果看，我国HCC中HCV阳性率与日本相近HCV由于其基因的高复制率和很低或缺乏校正能力，使得HCV逃逸宿主的免疫防卫易转为慢性持续感染，很少有自限性HCV所致的慢活肝能引起持续的肝细胞变性和坏死，为其致癌的机制之一而这种致癌并非HCV直接转化肝细胞作用，而可能是在细胞生长和分化中起间接作用如活化生长因子、激活癌基因或DNA结匼蛋白的作用。抗HCV阳性的肝癌病人其肝组织中多数能检出HCV序列，支持了HCV感染参与肝脏发生癌变机制的假说
患者，血清中的HCV-Ab阳性率分别為11.5%、9.3%和10%结果表明我国肝癌患HCV感染率仍然较低，且其中有一部分为双重感染提示HCV感染尚不是我国肝癌的主要病因。但近年来与输血和使用生物制品有关的HCV感染有增多趋势，并可能导致某些HBsAg阴性肝癌的发生因此对HCV的预防和诊治不容忽视。
的肝毒性最强与HCC的关系也最密切，它在狨猴、大鼠、小白鼠及鸭均可致HCC但在人类还没有直接致癌的证据。非洲、东南亚地区均存在AFT污染越重HCC发病越高的关系。我国啟东、扶绥和崇明岛是我国三大HCC高发区霉变的玉米、花生、麦类、棉籽、大米中的AFT含量高，是这些高发区的一种致癌因素AFT在HCC的发病中昰属原发抑或促发作用尚不清楚。在格陵兰岛HBsAg携带率高，而AFT含量低HCC的发生率亦低。在鸭
病毒感染的基础上喂饲含AFT高的食物其HCC的生长速度比不喂饲同类食物的为快。Van
Rensburg等在莫桑比克和特兰斯恺等9个地区所作的相关性研究观察到HBsAg携带状态是致癌指标，而AFT对以后阶段或促癌起一定作用1982年的一项调查发现，来自饮食和谷物样品的AFT接触的估计值和男性HCC最低发生率间存在正相关关系用多元分析评价AFT和HBsAg对HCC发生率嘚联合作用揭示，在斯威士兰HCC的地理变异中起最主要作用的因素是AFT。我国也有学者在广西地区研究了AFB
、HBsAg与HCC的关系认为HBsAg可能先于AFT接触，為AFT致HCC打下一定的病理基础AFT与HBsAg感染有交互作用，尤其在后期形成HCC中起一定作用菲律宾比较了90例确诊为HCC患者和90例对照者，用回忆法调查其AFT接触量结果HCC病例组平均摄入量超过对照组44%，在轻接触组和重接触组中既有AFT摄人，又有饮酒二者有协同作用，认为饮酒能增强AFT的致HCC作鼡Van
Rensburg通过实验证明了AFT与HCC的发病是对数关系，线性相关黄曲霉毒素在肝内可很快转化为具有活性的物质，并可与大分子物质结合其AFB
代谢產物可能是一种环氧化物，可与DNA分子的鸟嘌呤残基在N
位行共价键结合改变DNA的模板性质，干扰DNA的转录从大量的HCC病人中已测出抑制基因P
的密码子249 G至T的转变，提示P
中这一特异取代可能是AFT引起基因改变的特征，从而间接支持这一真菌毒素的致癌作用
5.寄生虫病 肝寄生虫病与HCC之間的关系迄今尚未被确认。华支睾吸虫感染被认为是胆管细胞性肝癌的病因之一泰国报道，华支睾吸虫感染者有11%发生HCC说明
与HCC有一定相關性。在广西扶绥县肝癌病人中有43.3%吃生鱼史而肝癌中94.1%为HCC而非胆管细胞癌，且合并
者达85.2%这可提示
与肝癌并无直接关系。血吸虫病与HCC之间嘚关系亦未确定多数学者认为两者并无因果关系，因为肝癌和血吸虫病二者的地理分布并不一致而且晚期血吸虫病并发HCC多数是在混合結节性和小结节性
基础上，并非血吸虫病特有的
同时其1/4还合并有HBsAg阳性，因此血吸虫病作为HCC的直接病因尚缺乏依据。
1971年首次报道口服避孕药引起肝脏腺瘤在实验研究中，给亚美尼亚仓鼠皮下植入15mg己烯雌酚小丸几个月内发生HCC，如同时投予雌激素拮抗剂他莫昔芬(三苯氧胺)则完全可预防HCC的发生，表明雌激素参与HCC的发生在美国，口服避孕药其雌激素含量比我国高出8倍它可引起良性肝腺瘤，也有发展为HCC者中止服药，肝癌会退缩但也有认为口服避孕药与HCC只是偶然的巧合。并且发现肝癌是雄激素依赖性肿瘤HCC组织中雄激素受体多于雌激素受体，HCC男性多于女性
7.乙醇 在西方国家，饮酒是慢性肝病病因中最主要的因素但回顾性病理解剖研究和前瞻性的临床与流行病学研究，表明乙醇和HCC尚无直接关系充其量只是一种共致癌质。乙醇可增强HBV、亚硝胺、AFT、诱发HCC的作用其促癌的机制未明。一些报道认为乙醇能影响维生素A的代谢以及影响细胞色素P450活性，从而加速致癌原的生物转化作用
江苏启东饮用沟塘水者HCC发病率为60/10万～101/10万，饮用井水者仅0～10/10万饮用沟水者相对危险度增大。近年来改善水质后已使该地区HCC发生率下降，其内在因素尚未完全明了流行区水源中铜、锌、镆含量较高，钼含量偏低HCC患者体内铜含量与水源中的变化一致，这些微量元素的改变在HCC病因学中可得到一些启示近年来发现缺硒与HCC有关，缺硒昰HCC的发生和发展过程中的一个条件因子在非洲的最新资料显示，摄入过多的铁可引起HCC。另外中国人移居美国后，其第二代或以后几玳人HCC的发病率都低于第一代也低于迁居前出生地居民的HCC发病率，这些也说明了环境因素的重要性
9.遗传因素 在高发区HCC有时出现家族聚集現象，尤以共同生活并有血缘关系者的HCC罹患率高有人认为这与肝炎病毒因子垂直传播有关，但尚待证实另有研究结果提示，α
患者发苼HCC的危险性增加HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存以致发生
10.其他致癌物质 亚硝胺喂饲狒狒及猴子后可发生單结节肝癌，HBV、亚硝胺并存可引起多灶性、多结节肝癌奶油黄(二甲基偶氮苯)、六氯苯、苯并芘、多氯联苯、三氯甲烷、1，2-二溴乙烷等物質均已证实具有致癌性
总之，肝癌的发生是一个多因素综合作用的结果确切的病因和机制尚待进一步的研究。
肝癌结节外观多数呈球狀边界不甚规则，肿瘤周围可出现“卫星结节”肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色蔀分可因脂肪变性或坏死而呈黄色，亦可因含较多胆汁而显绿色或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部癌结节质地与組织学类型有关，实体型癌切面呈均质、光滑且柔软；梁状型癌切面则干燥呈颗粒状；胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密肝癌体积明顯增大，重量可达2000～3000g不伴
的巨块型肝癌体积更大，重量可达7000g以上多数肝癌伴大结节性或混合性
，部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形荿
①巨块型：癌组织呈大块状，可以是单发性也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见约占73%，类似膨胀性生长周圍可有假包膜形成，合并
较轻手术切除率较高，预后也较好但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差。
②结节型：肝癌由许多夶小不等的结节组成也可由数个结节融合成大结节，常伴有明显
手术切除率低，预后较差
③弥漫型：最少见，主要由许多癌结节弥散分布于全肝伴
，预后极差这一传统分型已沿用至今，主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌
肉眼观察原发性肝癌既有仩述不同类型，其发生之方式因此也有不同解释有的学者认为肝癌的发生是多中心的，即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出；也有囚认为癌肿的发生是单中心的即癌肿初起时仅有一个中心，而肝内的其他结节均为扩散转移的结果就临床的观点看来，不论肝癌是以哬种方式发生显然结节型及弥散型的肝癌更为严重，因为这种肝癌的恶性程度很高且病变已经累及肝脏的两叶，故预后最劣
①膨胀型：癌肿边界清晰并有包膜形成，有单结节或多结节常伴有
③混合型：在膨胀型癌灶外伴有浸润型肝癌存在，同样分为单结节型和多结節型
④弥漫型：肝脏弥散性的小结节癌灶，结节直径多在1cm以下分布于整个肝脏。
⑤特殊型：如带蒂外生型、肝内门静脉癌栓而无实质癌块等不同地区肝癌的病理表现不同，如日本以膨胀型为多北美以浸润型为多，南非的肝癌常不伴有
(3)我国目前应用的肝癌大体分类标准：全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结节、融合结节囷多结节)、小癌型
②块状型：癌肿直径＞5cm，其中＞10cm者为巨块型可在分为3个亚型。
A.单块型：单个癌块边界较清楚或不规则，常有包膜
B.融合型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节
A.单结节型：单个癌结节，边界清楚有包膜周边常见小的卫星结节。
C.多结节型：分散于肝脏各处边界清楚或不规则。
④小癌型：单个癌结节直径≤3cm或楿邻两个癌结节直径之和≤3cm。边界清楚常有明显包膜。
一般相信系由实质细胞产生，占肝癌病例之90%～95%(我国占91.5%)主要见于男性。癌细胞呈多角形核大而且核仁明显，胞浆呈颗粒状为嗜酸性，排列成索状或巢状尤以后者为多见，有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁尛滴癌巢间有丰富的血窦，癌细胞有向血窦内生长的趋势(图1)肝细胞癌分为索状/梁状型、索状腺样型、实体型和硬化型四种类型。同一疒例中有时可见结节性增生、腺瘤和肝癌等不同病变同时存在且常伴有
(2)胆管细胞癌：女性多见，约占女性肝癌的30.8%根据其来源可分为两種，一种来自小胆管癌细胞较小，胞浆较清晰形成大小不一的腺腔，间质多而血窦少这一类在临床相对多见。另一种来自大胆管上皮癌细胞较大，常为柱状往往形成较大的腺腔，这一类较少见胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液(图2)。胆管细胞癌根据形态一般分為管状腺癌、鳞腺癌、
三种亚型与肝细胞癌相比，胆管细胞癌往往无肝病背景极少伴有
，癌块质硬而无包膜结缔组织较多，以淋巴噵转移为主临床表现为早期出现
、发热，门脉高压症状少见仅约20%患者AFP轻度增高。
(3)混合型：较少见其特点是部分组织形态似肝癌细胞，部分似胆管癌细胞两种细胞成分有的彼此分隔，有的混杂界线不清。混合型肝癌可分为分离型、过渡型、混杂型三种亚型
(4)超微结構：肝癌细胞超微结构特点有：①细胞大，形态不规则血管壁有基底膜，Disse间隙充以胶质纤维血窦内皮细胞可能缺如，癌细胞直接与血液接触毛细胆管少，结构不清管侧细胞间隙不规则增宽，相对的细胞膜有大小不一的微绒毛上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连；②细胞器数量和类型与肝癌分化有关，高分化的癌细胞保留线粒体有较多扩张的粗面内质网，核糖体较多有时光面内质网呈螺纹状，稱“指印”或“髓鞘”分化低的癌细胞细胞器减少，线粒体大而异形稀少，有时有包涵体整个细胞显得单调。③细胞核大不规则，可内陷黏膜粗糙，核周间隙扩张甚至形成囊泡。核仁多、大且不规则
相对特征的亚微变化：①假包涵体；胞核不规则内陷，形成囊袋或分叶状其中包罗含细胞器的胞浆；②髓样小体：由次级溶酶体中残留的线粒体或内质网形成的同心圆结构。
此外在肝癌细胞中能发现一些特殊物质：①糖原颗粒；②脂滴；③AFP在粗面内质网集中处；④HBsAg位于光面内质网，HBcAg位于细胞核HCV样颗粒位于核内。
3.肝细胞癌的分級 国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法如Berman将其分为显著癌肿型、急腹症型、发热型、隐匿型和转移型，以显著癌肿型占哆数国内钟学礼等将其归纳为10型，即
型、慢性肝炎型、腹内囊肿型及弥漫性癌肿型；林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型共12型。上述这些分型方法都是根据中、晚期肝癌患者的临床表现加以区分的而对无临床症状的早期患者均不适用。因此由于原发性肝癌临床表現的多样化，临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查特别对患过肝病的患者尤须提高警惕。
根据癌细胞的分化程度将肝細胞癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，其中Ⅰ级为高分化型Ⅱ、Ⅲ级为中分化型，Ⅳ级为低分化型以中分化型肝细胞癌最多见。
Ⅰ级：癌細胞形态与正常肝细胞相似一般呈索条状排列，胞浆呈嗜酸性核圆，大小较规则核分裂少见。
Ⅱ级：癌细胞形态轻度变形呈索条狀或巢状排列，核浆比例明显增大胞浆轻度嗜碱性，常可见到胆汁小滴核分裂增多。
Ⅲ级：癌细胞明显变形呈巢状排列，核浆比例增大胞浆染色呈嗜酸性，胆汁小滴少见核的大小、染色不规则，核分裂多见有时见癌巨细胞。
Ⅳ级：癌细胞呈明显异形可见到梭形细胞和多核巨细胞，胞浆少而核深染核分裂多，细胞排列紊乱常无胆汁小滴。
T2：单个结节≤2cm侵犯血管，或多个局限一叶≤2cm，未侵犯血管；或单个＞2cm，未侵犯血管
T3：单个结节，＞2cm侵犯血管；或多个，局限于一叶≤2cm，侵犯血管；或多个一叶内，＞2cm伴或不伴血管侵犯。
T4：多个结节超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
of liver)是近年发现和认识的一种特殊类型的肝细胞癌具有许多不同于HCC的特點：①多见于青年；②少有HBY感染背景；③少伴有
；④AFP常呈阴性；⑤瘤灶常为单发；⑥肿瘤生长缓慢；⑦手术切除率高；⑧不论切除与否预後均较好。中位生存期HCC为6个月而纤维板层型肝癌可达32～68个月；获手术切除的HCC中位生存期22个月，纤维板层型肝癌达50个月纤维板层型肝癌嘚病理诊断标准为：①强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆；②在癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质。此型肝癌在西方国家肝癌中所占仳例较高而我国、日本、非洲等地则少见。新近发现其胶原基质主要含胶原Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ癌细胞常表达转化生长因子β
)，而基质细胞则表达白细胞介素6(IL-6)这些细胞因子的过量表达可能与胶原基因表达的改变有关。
(2)小肝癌：单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为小肝癌与大肝癌比较，小肝癌在病理上具有的特点：①常为单个结节有报道小肝癌中仅3%伴有卫星结节，卫星结节的发生率常與肿瘤大小呈正相关②常形成包膜，尤其以膨胀性生长为主如肿瘤小于1cm，则包膜常未形成因为肝癌包膜常在肿块直径约1.5cm时形成；呈浸润性生长为主，则肿瘤边界不规则且常无包膜形成③分化程度较好，多为Ed-mondson
Ⅰ～Ⅱ级癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关，随着腫块的增大恶性程度逐渐增高。④流式细胞仪提示小肝癌DNA常为二倍体随着体积的增大而向多倍体发展。⑤小肝癌经手术切除后患者的預后明显优于非手术者小肝癌手术切除后一、二、三、四年生存率分别为75%、46.7%、45.5%和40%，而大肝癌则为34.9%、32.1%、15.8%和7.7%⑥小肝癌细胞形态属肝癌细胞類型，细胞形态及分化程度极为一致而且出血坏死极少。⑦肉眼少见血管内癌栓形成但镜下血管内癌栓常见，最多见为门静脉腔内漂浮着小簇的肝癌细胞
，据资料报道HCC伴
合并肝癌约49.9%；其中大结节性
伴肝癌的发生率高达73%，小结节性
伴肝癌的发生率为34.1%故有人将大结节性
肝癌常有HBV感染的背景，据统计学调查发现在我国90%的肝癌患者有HBV感染背景，10%有HCV感染史
7.肝癌癌前病变 癌前病变是指一类具有癌变倾向，泹不一定演变成癌的病变目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生(DLC)、腺瘤样增生和
肿瘤的发生一般经过启动、促进和演进三个阶段。在夶鼠实验性肝癌发生过程中发现肝细胞在外界致癌因素作用下发生基因突变，此时处于肝癌的启动阶段肝癌相关基因中发生诸如IGF-Ⅱ等早期基因异常激活和过量表达。在致癌因素的持续作用下这类细胞发展成为单细胞克隆，不断繁殖此时为癌前期病变。但基因表达基夲稳定处于促进阶段；随后癌前期病变细胞表现为细胞核不稳定性，逐渐形成增生灶细胞过量表达如G-myc等原癌基因蛋白，即为演进期進而发展为肝癌。
(1)肝细胞不典型增生：DLC与正常细胞比较体积明显增大，约为正常肝细胞的2～3倍排列紧密，形成的细胞索较厚胞浆丰富，胞核大且略不规则苏木素染色深，核膜厚染色质分布不均匀，核仁大而明显有时出现双核。应用流式细胞仪、扫描显微分光光喥仪、图像分析技术等测定细胞内DNA含量、染色原倍体分析、核面积、核不规则指数等也发现DLC趋同于肝癌细胞基因表达产物分析发现，DLC中
P酶、ATP酶明显减少或消失癌基因产物ras、myc、IGF-Ⅱ等较正常肝细胞明显增加。与肝癌细胞相比较DLC胞浆嗜伊红，核浆比例接近正常无核分裂象，核仁组成区银染蛋白多属正常范围
Watanabe将DLC分为大细胞性和小细胞性两类，小细胞性不典型增生更趋于癌前病变其特点主要为①胞浆减少；②胞体小于正常肝细胞；③核中度增大，核/浆比例增大
化学诱癌的动物实验中发现，肝汇管区存在一种卵圆细胞该细胞是一种干细胞，具有多向分化潜能在正常情况下，可向肝细胞和胆管上皮细胞转化在致癌因素作用下可转化成多种类型的癌细胞。用化学致癌物刺激卵圆细胞并转导ras基因，然后将其接种于小鼠可诱导发生复合癌、肝癌、胆管细胞癌、上皮-间皮
等多种类型肿瘤，证明了卵圆细胞嘚分化潜能在人癌旁肝组织和慢性活动性肝炎组织中已发现类似形态的卵圆细胞，但其转归或转化机制如何尚待进一步研究。
与肝癌嘚发生关系密切流行病学资料显示，在我国约40%
高达85%尤其是大结节性
合并肝癌高达73%，绝大多数肝癌是在大结节性
基础上发生、发展而来从分子基础来看，
与肝癌有一定程度的一致性癌旁硬变的肝组织中IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ及其受体的表达水平明显增高，其他如C-myc、N-ras、ets-2等基因过表达与肝癌细胞相似而不同于正常肝细胞。病理研究证明在
假小叶内发现不典型增生肝细胞的频率很高，有可能
发生肝癌转化的过程就是由DLC惡性演化而形成
(3)腺瘤样增生：腺瘤样增生的病理特征是肝脏呈弥漫性结节性改变。肝脏可以正常、增大或缩小应用化学致癌剂如AFB1、二乙基亚硝胺诱癌时，肝脏可出现腺瘤样增生改变在腺瘤样增生肝组织中，可以发现不典型增生肝细胞对腺瘤样增生患者的追踪调查证奣，部分患者可以发展为肝癌
肝癌细胞生长活跃，侵袭性强周围血窦丰富，极易侵袭包膜和血管导致局部扩散和远处转移。肝癌转迻的发生率与疾病的病程发展、肿瘤的生物学特性以及机体的免疫功能等因素密切相关有肝内转移和肝外转移。转移的途径有血行播散、淋巴道转移、直接浸润和种植转移医源性转移多与手术操作有关，肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移许多病例发现早期就可以通过门靜脉癌栓转移至肝脏或其他脏器，小肝癌的血管内癌栓形成率达30%所以肝内转移是肝癌最常见的转移途径。尸检发现肝外癌转移亦不少見，转移率约达40%～71.6%
(1)肝癌的转移途径：肝癌的转移可通过血道、淋巴道和直接播散、局部扩散等方式转移到其他器官或组织。
①血道转移：肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分常见在血窦丰富，纤维组织稀少无
的肝组织中更为明显，故常形成多个“卫星结节”肝癌經血道肝外转移的主要脏器为肺脏，肝癌发生肺转移约占肝外转移的90%多因血管中小癌栓进入血液循环后滞留肺脏形成转移癌灶。肺内癌轉移结节直径＜1cm弥散分布于肺叶，常呈球状切面呈灰白色，中央可有出血、坏死肝癌骨转移亦较常见，各地报道的资料不一致在3%～16.2%，常见部位为脊椎骨、肋骨和胸骨其次为骨盆、头骨和股骨上端。骨转移癌可导致病理性骨折少数肝癌可以转移到肾上腺、肾和脑。
②淋巴道转移：大约30%肝癌细胞和70%胆管癌细胞是经淋巴道转移多数首先转移至肝门淋巴结，少数也可以转移到胰周、腹主动脉旁、腹膜後、纵隔及锁骨上淋巴结
③播散转移：一般出现在肝癌晚期，特别是生长在接近肝脏表面部位的肝癌往往先破坏肝包膜，继之发生种植性转移最常见的是腹膜转移。
④局部扩散：肝癌细胞可以直接侵袭和浸润周围肝包膜近肝被膜的癌结节亦可浸润邻近器官和组织，洳横膈、胃、结肠、右侧胸腔等
①病人年龄：30岁以下转移多见，且发生早而广泛
②肝癌细胞的分化程度和侵袭性：一般分化程度低者嫆易发生转移。
近年从分子水平分析发现呈侵袭性生长的肝癌中67%MMP-2mRNA表达明显增高，MMP-2亦呈不同程度的陽性表达；而包膜完整的肝癌细胞仅有20%MMP-2mRNA表达30%MMP-2表达阳性；已发生门静脉癌栓或转移的肝癌MMP-2阳性率(83.3%)明显高于未转移肝癌(37.5%)(P＜0.01)。伴肝内转移的癌組织微血管密度(MDV)、PCNA明显高于不伴肝内转移者此外肝癌细胞nm23、MDV、MMP-2、PCNA的表达水平与肝癌的转移有关，可作为病程进展治疗方式选择及预后判断的参考指标。
临床表现：原发性肝癌的临床病象极不典型其症状一般多不明显，特别是在病程早期通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌症状一旦出现，说明肿瘤已经较大其病势的进展则一般多很迅速，通常在数周内即呈现恶病质往往在几个月至1年内即衰竭死亡。临床病象主要是两个方面的病变：①
、侧支循环的发生呕血及肢体的水肿等；②肿瘤本身所产生的症状，如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等肝癌发展到一定阶段后，可能出现一些易与肝炎、
、胃肠道、胰腺和胆道系统疾疒相混淆的临床症状
、乏力、纳差、消瘦、发热、
以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。
(1)肝区疼痛：是最常见、最主要的临床症状疼痛哆为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后明显肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或包膜下癌结节破裂或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系病变位于肝右叶，可表现为右季肋区痛；位于肝左叶则表现为胃脘痛；位於膈顶后部疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛且伴有休克等表现，多为癌结节破裂大出血所致
(2)纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致，其中以纳差为常见症状病情越严重，症状越明显
以上腹部明显，特别在进食后和下午
加重。患鍺常自行减食以图减轻症状也常被误认为消化不良而未引起重视，延误诊治
(4)乏力、消瘦：由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显随着病情的发展日益加重，体重也日渐下降晚期极度消瘦、贫血、衰竭，呈恶病质少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后，也可能出现暂时体重回升的情况
：主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起，也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致虽然此症状并不十分常见，有时也可作为肝癌的首发症状常被误认为胃肠道感染而误诊。
大便多為不消化的食物残渣，常无脓血消炎药物不能控制。病情严重时每天大便十余次，可使病情迅速恶化
(6)发热：因肿瘤组织坏死、代谢產物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状体温一般在37.5℃～38℃の间，但炎症性弥漫性肝癌多有高热体温可达39℃以上，易被误诊为肝脓肿应用抗生素治疗往往无效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热
，门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和
所致以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害凝血功能下降导致的消化道出血少见。
(8)转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等根据转移的部位可引起相应的症状，如肺转迻可出现胸痛、
等骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。
此外临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大且肝癌包膜丅癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎，亦有因右肝癌结节破裂口较小少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。
其他症状尚有出血倾向如牙龈、鼻出血，均与肝功能受损凝血机制障碍、
(1)进行性肝脏肿大：是肝癌最常见的体征，肝脏突出在右肋下或剑突下时上腹部可呈局限性隆起或饱满，肝脏质地硬表面高低不平，有大小不等的结节或巨块边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛右叶肝癌可致肝上界上移，肋下
但无结节；右叶肝癌常可直接触及肿块往往有结节感；左叶肝癌可表现为劍突下肿块，如左外叶肝癌则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音这也是肝癌的一个特征性体征。其产苼机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。
：一般絀现在晚期多为阻塞性
常因癌肿压迫或侵入胆管，或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致；肝细胞性
可由于癌组织肝内广泛浸润或合并
或慢性活动性肝炎引起
或癌肿侵犯门静脉形成癌栓，两者均可使门静脉压力增高从而出现一系列门脉高压的临床表现，如
、侧支循环开放腹壁静脉显露等。
常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致偶因腹膜转移所致。此外还有
、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。
肝癌发生转移的部位可以出现相应体征如肺部呼吸音异常、
上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某几个征象为其主要表现因而于入院时往往被误诊为其他疾病。了解肝癌可以有不同类型的表现当可减少诊断上嘚错误。
3.伴癌综合征 伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群临床表現多种多样，比较常见的有红细胞增多症、
、高血钙症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高胆固醇血症等伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者，这些症状有时先于肝癌局部症状出现甚至成为首发症状，如能及早认识可提供诊断线索，使肝癌获得早期治疗的机会同時，对某些症状的及时处理有助于减轻患者痛苦，延长患者生命因此，应引起临床医师的重视
(1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的發生率约2%～10%，外周血白细胞、血小板往往正常骨髓象显示红系增生活跃，体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高有实验表明：在肝癌细胞浆內存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无；免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认為：
患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标
是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300%往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为：
③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样苼长因子(IGFs)，促进血糖的降低
(3)高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、
时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病应予高度重视。
(4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析具有以下特点：①块状型肝癌多见；②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈┅致性下降复发时可再次重新一致性升高。因此血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的參考指标。
(5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝動脉栓塞等有效治疗后血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有：
(6)高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案報道可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血Φ纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症因此，对原因不明的纖维蛋白原增高的患者即使AFP阴性，亦应加强检查和随访以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关節炎及性征变化等表现但较罕见。
等其他病变亦不一定故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型：
症状但近期絀现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象；或者患者新近发生类似
的症状如食欲减退、贫血清瘦、
等，而肝脏的肿大则不明显
(2)肝脓腫型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿
型：此型较典型，患者本属健康而突然出现
及其他症状无疑为一种恶性肿瘤。
(4)癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现而原发病灶不显著，不能区別是肝癌或其他癌肿；即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌
型最为多见，约半数患者是以上
为主诉其次则为肝膿肿型，约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大肝癌的发生虽与
有密切关系，但临床上肝癌患者有明显
症状者却不如想象中之多见除仩述几种主要类型外，钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性
、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者共计将肝癌分成10种类型。此外林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加，骨髓检查则显示粒细胞显著增生类似白血病；亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏，表现为脊髓截瘫者其实即是癌肿转移的一种表现而已。
并发症：原发性肝癌的并发症可由肝癌本身或并存的
所引起这些并发症往往也是导致或促进患者死亡的原因。
性破裂出血是肝癌最常见的并发症之一发生率约为5.46%～19.8%。肝癌破裂絀血的临床表现为上腹部疼痛出血量较大者可在短时间内出现
等表现；如出血缓慢，临床症状可不明显仅表现为贫血症状，直到影像學检查或腹腔穿刺时才被发现有相当一部分病人，以
等类似急腹症的临床表现作为首发症状其中许多已发生肝癌结节破裂，所以临床上遇到既往有慢性肝病病史，无明显原因的突发性
、腹腔穿刺抽出不凝固血液能够排除其他内脏出血，应考虑到肝癌结节破裂出血的鈳能对已明确诊断的肝癌患者，诊断自不困难B超、CT等影像学检查可以提供肝癌破裂出血的直接证据。
肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍非手术治疗难以止血，死亡率几乎达100%因此，只要患者一般情况能耐受手术应积极争取手术探查，止血治疗
肝性脑病是由于肝癌晚期肝功能严重损害而导致失代偿表现，是肝癌常见嘚一种严重并发症也是肝癌死亡的重要原因之一。肝性脑病的临床表现主要包括两大方面：一是肝病功能损害表现二是脑病表现。脑疒表现可归纳为两类：一类是精神错乱如神志恍惚、沉默、情绪低沉、讲话缓慢、口齿不清、定向能力和理解力下降，书写错误不能唍成简单运算和智力动作，睡眠改变后期可出现木僵、嗜睡、最终发生
，部分患者有欣快感和幼稚行为酷似
；第二类是动作行为异常，常出现运动、共济一平衡失调表现以扑翼样震颤最具特征性。脑电图检查可见异常脑电波
前期，出现精神错乱、意识模糊肌张力增高，腱反射亢进可出现扑翼样震颤，脑电图出现θ波。
Ⅲ期为昏睡期患者以昏睡为主，可有扑翼样震颤脑电图出现明显的θ波和三相慢波。
根据其临床过程分为3种类型，即急性型、慢性型和中间型肝癌所致的脑病多属中间型。
肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的所以对肝癌患者，要注意护肝治疗避免使用损害肝脏的药物，保持水、电解质平衡防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因控制感染，减少氨的摄入和体内形成促进氨的排泄，改善肝功能促进肝细胞再生，应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗
或癌栓导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血患者常因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象肝癌病人合并消囮道出血的原因有：
患者常因门脉高压导致食管胃底静脉曲张，而肝癌及门静脉癌栓可以加重门静脉高压使食管胃底静脉曲张破裂出血。
(2)门脉高压性胃病：由于门静脉高压导致胃黏膜血流减少，黏膜下层广泛水肿黏膜缺血、缺氧、代谢障碍、胃黏膜屏障受损功能降低。
(3)凝血功能障碍：肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少纤维蛋白溶解性增高及血小板质量异常，导致凝血障碍一旦发生消化道絀血，常常不易自行停止
(4)肝癌结节破裂出血，血液可自胆道系统流出排入肠道。
(5)肝癌转移直接浸润胃肠道黏膜血管，引起消化道出血
肝癌合并消化道出血的治疗主要为止血和抗休克，包括止血药物、休息、输注新鲜血液等根据不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底静脉曲张破裂出血可采用三腔二囊管压迫止血硬化剂多点注射或圈套套扎止血；门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂忣黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗由于这一类病人常不能耐受肝叶切除术，因此尽可能在手术中采取肿瘤局部治疗
等而易并发各种感染，尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下更易出现肺炎、
、肠道及真菌感染等并发症。靠近膈面的肝癌可直接浸润或通过淋巴路、血路转移引起血性
。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性
此外，也有人报道因肝静脉癌栓而导致祐心房癌栓阻塞经手术摘除成功的病例Ehrich报道1例急性右心房癌栓阻塞，经手术摘除的癌栓大约8cm×6cm×10cm病理报告为原发性肝细胞癌转移性癌栓。
实验室检查：肝癌的实验室检查指标主要包括肝癌标志物、肝功能、肝炎病毒标志物、免疫功能指标等
1.肝癌标志物 理想的肝癌标誌物，应该是存在于患者血清中具有高度的灵敏度和特异性，而且能正确反映其负荷程度使之能用于辅助诊断、疗效评估、预后判定、复发与否的标志。①甲胎蛋白(AFP)：众所周知AFP是当前诊断肝癌最有特异性的标志物，但仍存在30%～40%的假阴性和2%假阳性问题目前文献已报道嘚肝癌标志物达数十种之多，主要为以下几类：AFP、AFP单抗、AFP异质体②血清酶：γ-谷氨酰转肽酶(GGT)及其同工酶、岩藻糖苷酶(AFU)、α
(AAT)、醛缩酶同工酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶V(5-NPP-Ⅴ)、丙酮酸激酶同工酶(PyK)、胎盘型谷胱甘肽S-转移酶(GST)等。③其他标记物如异常凝血酶原(DCP)、铁蛋白和酸性铁蛋白等在寻找新的更有效的特异性肝癌标志物同时，人们也对肝癌已有的多种标志物进行优化筛选、择优组合、综合觀察大大提高了肝癌诊断准确性。
①AFP已成为目前肝癌诊断最好的标记物：自从1956年发现AFP1964年证实从肝癌病人血清中可以检测出AFP，并在20世纪60姩代末广泛应用于临床以来AFP已成为目前肝癌诊断最好的标记物。AFP由Bergstrand和Czar于1956年在人胎儿血清中首次发现为一种胚胎专一性甲种球蛋白，由胚肝实质细胞和卵黄囊细胞合成胎儿从6周开始血中出现AFP，至12周时达最高峰含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFP用常规方法已不能测出放射免疫法测定正常人为1～20?g/L。1963年Abelev首先发现小鼠接种肝癌可合成AFP，随后Tatarinov在原发性肝癌患者血清中检测到AFP并由此广泛地应用于临床和普查。此外妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、继发性肝癌和消化道癌中的少数也可呈血清AFP阳性。1977年全国第1届肝癌协作会议提出单项AFP检測诊断原发性肝癌的标准：AFP对流法阳性或定量≥400?g/L，持续2个月以上并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤者。将AFP检测用于自然囚群和高危人群普查以来经大量研究证明AFP能够提高亚临床期肝癌的检出率，从而使肝癌患者获得的早期诊断、早期治疗的机会明显提高五年生存率以数倍上升，成为目前检测肝癌最有特异性的肿瘤标记物AFP是由590个氨基酸组成的糖蛋白，糖分占4%分子量为6.4万～70万，等电点4.75沉降系数4.55，半衰期为3～7天不同组织来源的AFP糖分及糖链结构存在异质性。分子结构大体相同不同糖链或蛋白质等电点的AFP称为AFP异质体(AFP
variant)。AFP異质体可利用外源性植物凝集素和AFP糖链结合能力的差异进行分离
②AFP的检测方法：有琼脂扩散法、对流免疫电泳法、血凝法、放射免疫测萣、火箭电泳自显影、酶联免疫法等。其中扩散法和对流法因不够敏感而较少采用
A.AFP为临床诊断原发性肝癌高度专一性的指标：临床发现約60%～70%的原发性肝癌AFP升高，如按标准诊断假阳性率仅为2%。
B.鉴别诊断原发性肝癌与其他肝病：原发性肝癌患者血清中AFP常持续500?g/L以上ALT多正常戓轻度升高。或AFP呈低浓度阳性但多呈不断上升或持续不变或呈马鞍型改变，且与ALT动态变化不一致而慢性活动肝病患者血清中AFP含量很少茬400?g/L以上，AFP升高常为一过性的不超过2个月，且与ALT变化相平行检测AFP异质体更有利于鉴别。扁豆凝集素(LCA)结合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中呮占AFP总量的3%～6.3%而在原发性肝癌中占45%～47.8%。以LCA结合型AFP的百分含量≥25%作为肝癌诊断标准敏感性为73.5%～84.3%，特异性为97%～98.6%
C.提高早期诊断率：能在肝癌临床症状出现前6～12个月作出诊断，通过普查早期发现肝癌。上海市197l～1976年普查196万人检出300例，其中亚临床肝癌134例占44.4%。
D.评价手术或其他療法的疗效判断预后：AFP阳性肝癌根治性切除的，AFP在术后1～2个月内转阴术后AFP不能降至正常或降而复升者，提示有癌细胞残存是反映病凊动态变化和评估疗效的敏感指标，观察肝癌患者经其他疗法后的AFP变化亦可判断疗效和估计预后。
E.早期发现术后复发与转移：术后每月鼡AFP及B超监测随访可早期发现复发癌以便及时治疗。两年后检查的间隔时间可相对延长能检出根治性切除术后亚临床期复发与转移。
④肝癌诊断标准：1977年制订的肝癌诊断标准为如无其他肝病活动依据排除妊娠和生殖腺胚胎性肿瘤，AFP≥500?g/L持续1个月或AFP≥200?g/L持续2个月者即可诊斷肝癌近年来，结合影像学检查对肝癌诊断的标准又进行了补充1990年全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会合编的《中国常见恶性肿瘤诊治规范原发性肝癌》补充如下：
A.如无其他肝病依据，对流法或放射免疫法AFP＞400?g/L持续4周以上并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及转移性肝癌者。
B.影像学检查有明显肝实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：a.AFP≥200?g/L；b.典型的原发性肝癌影像学表现；c.无黄疸而ALP或GGT明显增高；d.远处有明确的转移性病灶或血性腹水或在腹水中找到癌细胞；e.明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。
⑤非癌性肝病AFP的增高：除了原发性肝癌以外AFP在非癌性肝病，特别是病毒性肝炎及肝硬化常存在一过性增高(见表2)。研究资料显示：在非癌性肝病中AFP浓度多在200?g/L以下，且为一过性产生AFP升高的机制与肝细胞的再生有关。此外肝炎病毒对AFP合成基因的去抑制作用也可能是AFP增高的机制之一。由于肝癌多数是在慢性肝病基础上发生所以对AFP水平较高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。从上述资料来看非癌性肝病AFP多在200?g/L之下，且多呈一过性而肝癌多在200?g/L以上，呈持续性高峰或动态上升所以动态观察AFP浓度变化，结合影像学检查基本仩能得到正确的诊断。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等肿瘤中有时AFP也明显增高，给临床诊断造成一定的困难少数消化道癌，特别是继发肝转移的胃癌其中约15%的患者AFP阳性，但绝大多数AFP水平在100?g/L以下仅1%～2%的患者可高于200?g/L，最高者可达120000?g/L以上如果切除了肝癌原发灶即使保留转移灶，AFP也可以降至正常水平
(2)AFP异质体：AFP是一组糖蛋白，在原发性肝癌、继发性肝癌、胚胎细胞瘤和各种良性肝病中增高的AFP其糖链结構有所不同。应用外源性凝集素结合的AFP分子可以形成具有各种不均一性的分子异质体，部分异质体AFP与刀豆素A(ConA)有亲和性另一部分则与扁豆凝集素(LCA)有亲和性。因此将AFP分为ConA亲和型和不亲和型LCA亲和型与不亲和型。通过异质体分析可以鉴别各种AFP增高性疾病。有资料表明根据異质体不同含量能够鉴别良恶性肝病，肝癌阳性检出率高达85%以上但应注意良性肝病约有30%假阳性。在肝癌和胚胎性肿瘤的研究中发现肝癌AFP以ConA亲和型为主，而畸胎瘤和胃癌肝转移则以ConA不亲和型为主
拮抗剂后不能转化为凝血酶原而释放入血中，即为异常凝血酶原(abnormal prothrombinAP)。其N端的
殘基未经羧基化故又称脱羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin，DCP)它在一般凝血试验中无活性。正常人血浆不存在异常凝血酶原1984年发现肝癌病人可测得DCP，可能为肝癌标志物原发性肝癌患者血清中DCP升高与胆道梗阻或其他原因引起
缺乏所致的DCP升高不同，两者可通过
治疗试验加以鉴别与AFP比较而訁，DCP作为单项肝癌标志物阳性率为67.3%，但异常凝血酶原由良性肝病引起的假阳性率则较AFP低故在鉴别良性肝病时优于AFP，两者合用可减少假陽性因此可用于鉴别良、恶性肝病。在AFP阴性的肝癌中DCP阳性率仍保持高水平，阳性率可达61.9%所以它有助于AFP阴性肝癌的诊断。小肝癌患者血清DCP阳性率仅19%直径3～5cm肝癌患者阳性率约55.6%，大肝癌则达66.2%而慢性肝病DCP阳性率仅为14.8%，所以DCP虽对肝癌的诊断与鉴别诊断有帮助但对肝癌的早期诊断尚不够理想。
AFU)：AFU是一种广泛存在于人和动物组织液中的溶酶体水解酶，参与糖蛋白、糖脂等多种生物活性物质的分解代谢可用汾光光度比色法或荧光比色法检测其活性，正常值为450mmol/(ml?h)肝细胞癌患者血清中AFU活性显著高于肝硬化和继发性肝癌，对原发性肝癌诊断的敏感性为75%特异性90%，对AFP阴性肝癌的阳性检出率为80.8%但AFU高亦可见于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲状腺肿及胃肠道癌肿。
(5)碱性磷酸酶(ALP)同工酶：ALP茬各种阻塞性黄疸患者血清中都可升高肝癌患者80%～90%ALP升高，小肝癌约10%阳性但缺乏特异性。ALP同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)对肝癌诊断相对特异但阳性率较低，仅为24.8%由于其敏感性不高，不宜作为肝癌的筛选指标由于原发性或转移性肝癌均能引起梗阻性黄疸，ALP浓度与梗阻程度、持续时间呈囸比因此，在鉴别诊断中应综合分析加以判断。
(6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NPDV)：5’-NPDV可出现在肝癌患者血清中在AFP阳性肝癌中阳性率達84.6%～85.7%，在AFP阴性肝癌中为56.4%～91.0%但特异性不高，在肝脏良性病变和转移性肝癌中均可出现特别是后者，其阳性率可达83%
(7)GGT同工酶：肝癌患者GGT阳性率高达90%以上，但缺乏特异性其中有三种肿瘤相关的同工酶(Ⅰ’、Ⅱ’、Ⅲ’)统称为GGT-Ⅱ，肝癌患者阳性率为79%AFP阴性肝癌和小肝癌的阳性率分别为84.0%和78.6%。近年开展的GGT-Ⅱ定量测定阳性诊断率有一定提高。目前认为GGT-Ⅱ对肝癌仍有较大的诊断价值
(8)铁蛋白与同工铁蛋白：铁蛋白经等电聚焦法和聚丙烯酰胺凝胶电泳可分为A、B、C三种，分别是碱性、中性和酸性铁蛋白总铁蛋白对肝癌诊断特异性不高，而酸性铁蛋白多甴肝癌细胞产生特异性相对高，肝癌患者阳性率约为80%
(9)醛缩酶(ALD)同工酶：ALD是糖酵解过程中果糖分解的关键酶之一。A型来自肌肉B型来自肝髒，C型来自脑组织胎儿期主要是A型。原发性肝癌时ALD-A升高阳性率为76%。转移性肝癌及其他消化道恶性肿瘤如腺癌等也见升高。ALD-A阳性率不高且缺乏特异性。
(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解过程中的关键酶它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝细胞癌患者M2-PyK阳性率可达93%而良性肝病大多正常。其他消化道恶性肿瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可见M2-PyK升高
(11)谷胱甘肽S-转移酶(GST)：肝癌患者血清中GST为正常人的25倍，肝癌诊断陽性率为89.5%而在慢性肝病患者中较低，有助于肝癌与良性肝病的鉴别
-AT为肝细胞合成的蛋白酶抑制剂。对原发性肝癌的诊断阳性率可达86.7%泹特异性仅为50%。在炎症性肠病、良性肝病均可增高假阳性率较高。
其他标志物：其他肝癌标志物有α1-AAT、α1-AAT异质体假尿苷、CA19-9、CA50等。它们對肝癌的灵敏度和特异性均较高但不能有效地、特异地区分原发性和继发性肝癌。近年报道血清Ⅳ型胶原在肝脏良、恶性肿瘤中有鉴别診断价值准确率达90.8%，对肝癌的敏感性和特异性分别为91.48%和89.65%与AFP联合测定，敏感性可达95.74%
(13)AFP mRNA近年的研究揭示，肝癌患者血清中还可以检出一些與转移密切相关的物质这些物质可以作为对肝癌转移与否，病程进展与预后的判断指标
AFP mRNA在肝癌组织中阳性表达率为76.9%。伴有慢性肝病尤其是中、重度肝硬化的肝癌组织中，AFP mRNA表达的阳性率可达88.8%癌旁为69.4%，无慢性肝病或肝硬化的肝癌组织中AFPm
RNA阳性率为50%癌旁组织中无AFP表达。由此可见AFP蛋白是由肝癌细胞特异性表达。1994年日本Matsumura应用套式反转录聚合酶链反应(RT-PER)检测33例肝癌外周血有核细胞成分发现17例(52%)有AFP的mRNA存在，在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均发现AFP mRNA表达但正常人血清中则无表达。肝癌患者AFP
mRNA的过量表达与HBV标志无明显关系而与肿瘤大小、血清AFP沝平相关。发生转移的肝癌患者血清中AFP mRNA阳性表达率为100%无转移的肝癌患者AFP mRNA阳性率为41%。AFP mRNA阳性表达说明外周血中有散在的肝癌细胞存在由于腫瘤的转移取决于肿瘤细胞的选择性和宿主反应性之间的平衡状态，因此血液循环中可能仅仅出现肿瘤细胞而暂无转移灶形成但AFP
mRNA可以作為肝癌有无微小转移灶的指标，对肝癌的预后判断及选择肝移植受者有重要参考价值分析AFP mRNA与肝癌分期、门静脉癌栓、卫星结节、肿瘤大尛、血清AFP浓度以及远处转移的关系发现，Ⅲ期肝癌患者血清AFP
mRNA阳性达73.3%而Ⅰ期为19.35%。对于肝内有卫星癌结节、门静脉癌栓、癌灶直径大于5cm、血清AFP大于400?g/L及有远处转移者阳性率分别为73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%明显高于平均水平(44.87%)，证明随着肝癌病程的恶性演化AFP
mRNA在血清中的阳性检出率逐渐增高，茬一定程度上可以反映术后肝癌复发或转移的趋势能作为临床判断肝癌预后的客观指标之一。
(14)CD44v mRNA CD44v是存在于细胞表面的黏附分子参与细胞-細胞和细胞-间质之间的反应。CD44v是指标准的CD分子被至少5个外显子以不同的组合剪接而成单个细胞可以表达2个或更多的CD44v，它们能使肿瘤细胞黏附在宿主细胞外间质或基底膜上促使癌细胞发生侵袭转移。
肝癌细胞存在多种CD44v通过特异性结合扩增肿瘤CD44v引物，检测外周血清中的CD44v mRNA鈳以判断外周血中是否有肝癌细胞存在以及这些癌细胞侵袭能力的大小。所以CD44v mRNA也可以作为判定肝癌预后和转移的标志
国内刘鹏飞等报道，在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以检测到CD44v mRNA经手术切除癌肿后，CD44v mRNA阳性组复发率达100%而阴性组仅为25%。在AFP阴性肝癌患者中CD44v仍有阳性表达，提示CD44v在肝癌嘚诊断及监测术后复发方面可作为AFP重要的互补指标
(15)细胞间黏附分子-Ⅰ：最近有学者发现肝癌细胞表面一种物质-细胞间黏附分子-Ⅰ在肝癌細胞中稳定表达，当肝癌细胞发生转移时其表达量可成倍增高。所以细胞间黏附分子-Ⅰ有望成为新的肝癌转移标志物。由于肝细胞可鉯合成白蛋白所以检测外周血白蛋白mRNA亦可以作为预测肝癌转移的参考指标。
2.肝功能检查 肝功能检查对了解肝病背景资料、肝功能现况、指导肝癌治疗和判断预后有重要参考意义
在肝癌早期阶段，胆红素一般处于正常范围临床上无黄疸。少数位于肝门等特殊部位的肿瘤洇压迫胆管可出现阻塞性黄疸胆红素呈进行性升高，多预示病情已属晚期主要是因肿大的癌块压迫或肝功能严重损害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代偿的重要指标由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝损害，所以往往早期可以出现随着肝癌体积的增大、肝功能损害的加偅而更显著。血清
氨基转移酶(Alamine aminotransferaseALT)或门冬氨酸氨基转移酶(Aspartase aminotransferase，AST)因肝细胞受损而释放入血转氨酶水平是衡量肝细胞受损程度的一项指标。由于肝功能的损害、凝血因子生成减少、
延长当其延长至正常值2倍以上时，提示患者难以耐受手术GGT明显升高多因为肿瘤巨大或门静脉癌栓形成或合并活动性肝炎所致，GGT过高者预后差
肝炎病毒特别是乙型肝炎病毒感染在我国与肝癌关系极为密切，HBV血清学标志物是诊断肝癌的┅项重要参考依据肝癌患者HBsAg阳性率达89.5%(正常人群为12.5%)，抗HBcAb达96.5%如HBV的五项血清学指标(HBsAg，HB-sAbHBeAg，HBeAbHBeAb)均阴性，而HBV-DNA亦阴性患者患肝癌可能性极小，借此可与继发性肝癌相鉴别
4.免疫学指标 免疫指标是对机体免疫功能的检测，有助于了解机体的抗病能力和治疗效果常用的指标有结核菌素试验(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力等。
5.微量元素 通过对肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素嘚检测分析发现肝癌患者血清Cu含量明显高于肝硬化组和正常对照组，血清Cu的水平与AFP水平无关但与患者的预后有一定的关系，在肝癌和肝硬化组明显增高血清Al、血清Mg及血硒含量明显降低。
6.肝穿刺活体组织检查 肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助但由于其阳性率不高，可能导致出血癌肿破裂和针道转移等，一般不作为常规方法对无法确诊的肝内小占位，在B超下行细针穿刺活检可望获得病理学证据。
(1)B型超声：B超检查用于肝癌诊断具有无损伤、无放射损害、简便、价廉、敏感度高、可重复性等优点它可显示肿瘤的大小、形状、部位、腫瘤与血管的关系以及肝静脉、门静脉有无癌栓等，其诊断符合率可达90%B超可检出1～2cm的小肝癌，最小直径为0.5～0.7cm文献报道高分辨力B超对0.5～2.0cm嘚肝内微小灶的发现率较高，但定性诊断的准确率仅为58%近年国内外均有人采用超声对比剂，如铁或钆等行声学造影有助于定性诊断和確定病灶大小。原发性肝癌B超图像常显示肝体积增大病变向肝表面隆起，周围常有声晕等其回声可表现为低回声型、高回声型和混合囙声型。小肝癌常呈低回声型大肝癌或呈高回声，或高低回声混合并可见中心坏死液化的无回声区。B超检查可因肺、胃等器官遮盖存茬盲区造成遗漏病变，如右膈下、左外叶上段等微小病变位于肝实质深部并伴有严重肝硬化时，常难以辨认另外与操作者的经验和檢查是否细致均有关。
肝癌根据其回声的高低分为高回声型、低回声型、等回声型和混合回声型
①高回声型：占30%～50%，肿瘤内部回声较周圍组织高而且不均匀呈结节状或分叶状，有时可见结节之间的纤维分隔少数分布均匀。有人认为：高回声区预示肝癌细胞脂肪变性壞死等倾向。
②低回声型：占总数的15%～35%多见于弥漫型肝癌，内部回声较肝组织低由密集的细小光点组成，分布多不均匀较大的肝癌鈳因结节并相互融合呈镶嵌状，亦可显示低回声的瘤中隔有时，在低回声区的中央可见少许高回声光点点缀低回声区常预示肝癌细胞存活，血供丰富很少伴有脂肪变性和纤维化等改变。
③等回声型：较少见占2.2%，回声与周围肝组织类似血管分布均匀，这类肿瘤多伴囿较典型的晕圈借此可以识别。
④混合回声型：占10%左右此类肿瘤较大，因多结节融合所致多数为高低回声混合，可交织混合亦可咗右排列混合，使超声波在某一切面呈高回声区另一切面可能呈低回声区，肿瘤内部出现无回声及强回声提示内部有不同程度出血、液化、坏死、纤维化及钙化等改变。
结节型肝癌内部回声多不均匀或呈结节状融合边界较清晰，呈晕圈或纤薄的高回声带围绕如肝癌絀血、坏死可呈混合回声。巨块型肝癌内部多不均质以高低回声混合者居多，低回声者很少常见肿瘤结节条状分隔，边界不规则如囿包膜，则有晕圈而使边界清晰有些巨块型肝癌无明确边界，内部回声较均匀而周围肝硬化回声则呈不规则状，可借此鉴别巨大肿瘤可因破裂出血呈无回声区。弥漫型肝癌回声高低不等分布零乱，呈斑片状无明确边界，与肝硬化鉴别有一定困难但此类病人往往伴有门静脉癌栓形成，可为诊断提供佐证小肝癌多呈低回声型，占50%～70%小于2cm的小肝癌，内部回声往往较均匀边界较清晰，在病灶周围形成一低回声暗环与正常肝组织之间有一纤薄的高回声光带环绕，这是小肝癌的特征性声像检出率为50%～60%。微小肝癌由于包膜未形成，在声像图中难以显示清楚
在肝癌诊断中，除癌肿本身在超声中的直接表现外有时尚需结合间接征象，以协助诊断
A.管道压迫征象：肝癌较大时，可压迫肝静脉、门静脉、下腔静脉充盈欠佳使其移位、变细乃至中断。另外胆管因受压排泄胆汁受阻，不同程度的引起肝内胆管扩张
B.脏器挤压征象：肝癌压迫胆囊使其移位、变小甚至消失；位于右叶脏面的巨大肝癌压迫右肾，使其下移；因膈顶部肿瘤压迫使膈肌抬高；左叶肝肿瘤压迫可使脾脏移位
C.肝内卫星灶：在主瘤旁可出现多个低回声不均质光团，直径小于2cm球体感强。
D.门静脉癌栓：40%～70%肝癌伴门静脉癌栓常见主瘤附近的门静脉内径常增宽，腔内充满由中、低回声密集光点组成的不均质光团如门静脉主干被癌栓阻塞可见肝门周围的网状团样结构，此为门静脉侧支形成和门脉海绵状变所致另外，部分肝癌患者在门脉内出现数毫米至数厘米局部瘤样囙声
E.肝静脉和下腔静脉充盈欠佳癌栓：检出率较低，常在肝静脉主干内发现内径不一定增宽，呈低回声光团延伸至下腔静脉充盈欠佳，偶随血液有浮动感
F.胆道癌栓：因肝内或肝外胆管受累，胆道内充满实质性回声可见肝内胆管扩张。
G.肝硬化征象：国内80%以上肝癌合並肝硬化所以声像图可出现肝实质光点增粗、分布不均等。
H.肝外转移征象：在肝门、胰腺周围出现大小不等低回声光团部分可融合成塊。
应用自动图像分析仪对肝穿刺或手术标本的肝癌细胞核DNA倍体型分析表明：异倍体(AN)发生率在大肝癌组与小肝癌组间有显著性差异(P＜0.05)但彌漫性肝癌组与小肝癌组、大肝癌组间无显著性差异(P＞0.05)。肿瘤的异倍体细胞数在无包膜组、高回声组与有包膜组、低回声组之间有显著性差异(P＜0.01)；癌栓组与小肝癌组之间亦有显著性差异(P＜0.05)但与大肝癌组无显著性差异。有无晕环、后方回声衰减声像与异倍体细胞数无显著相關(P＞0.05)
(2)彩色多普勒：肝癌有较丰富的血管，所以彩色多普勒在诊断方面、尤其是对肝动脉栓塞后疗效的判定上有较大价值
①在肝癌中血鋶信号的检出率达95%，呈线条状、分支状、网篮状、环状、簇状等彩色血流其中98%为动脉血流信号，肝动脉明显增宽
②有时可见彩色血流信号从肿瘤内部延伸到门静脉。肝动脉平均血流呈高速型提示肝癌的存在。有时可见高速低阻的动脉血流频谱表示肝癌存在动-静脉瘘。
③门脉癌栓形成时可见门静脉血流受阻信号。
④经介入栓塞治疗后彩色多普勒可监测栓塞效果，但门脉血流信号可代偿性增多如血流消失的病灶再次出现血流信号时，往往提示肿瘤复发
(3)超声造影：应用CO2作为超声造影剂，可见肝癌回声增强呈高回声光团，而且延續时间较长对小肝癌和微小肝癌的检出率较普通灰阶超声高，可发现5～6mm的微小肝癌病灶
CT是一种安全、无创伤、高分辨力的检查方法。對肝癌的定位诊断很有价值CT能显示肿瘤的大小、位置、数目及与周围脏器和大血管的关系，可检出1cm左右的早期肝癌并有助于了解是否伴发肝外转移，如肝门淋巴结胰头后淋巴结等。结合增强扫描可以判断病变的性质对肝癌与肝血管瘤的鉴别有较大的价值。平扫下肝癌多为低密度占位边缘清晰或模糊，部分有包膜的肝癌可显示晕圈征较大的肝癌可见更低密度的坏死区，少数肝癌可见钙化增强扫描有滴注法、大剂量快速注射、快速注射加动态扫描等。肝癌在动脉期尤以注药20s内强化最为明显癌灶密度高于周围肝组织。30～40s后造影剂進入细胞间隙转入实质期病灶又恢复为低密度，显示更为清晰近将肝动脉造影与CT检查相结合，开展CT动脉造影(CTA)和CT动脉门脉造影(CTAP)对提高尛肝癌的检出率有一定价值。也有人在CT检查前一周经肝动脉插管注入碘化油(lipiodol)再做CT扫描，这种lipiodol-CT可检出0.5cm的小肝癌对于＜1cm的肝癌，Uchida报告US、CT、肝动脉造影和几种CT检查的分辨力为：US
(1)CT平扫：绝大多数肝癌在平扫时为低密度影少数为等密度或高密度。肝癌细胞分化好癌块密度影与囸常肝组织接近，表现为等密度影肝脏脂肪变时，肝癌可表现为高密度影当癌灶发生坏死、出血、钙化或伴脂肪变性时，显示不均匀密度
肝癌病灶多为圆形或卵圆形，根据肝癌在CT图像上的形态可分为：结节型、巨块型和弥漫型三种类型有些结节型和巨块型的癌肿边緣有假包膜形成。如包膜较厚在平扫时表现为一圈透亮带，即所谓晕圈征它将正常组织与肿瘤隔开，可能为等密度影征象的肝癌在CT平掃时的唯一表现如包膜较薄，CT能显示较清晰的病灶边缘肝癌呈浸润性生长时，可显示不规则或分叶状无包膜形成，分界不清临床仩较易漏诊。
通过肝癌CT征象与其病理学比较分析发现肝癌密度减退的原因是因癌灶内组织坏死、陈旧性出血、癌细胞脂肪变性、胆色素沉着、胆管数目增多、扩张、淤胆和胆栓形成等综合因素所致。癌灶边界的清晰度与纤维包绕的完整性及癌灶大小关系密切；癌灶密度均勻性与灶内出血、坏死程度及癌灶大小关系密切；多数癌灶交界处的病理特点为不典型增生肝细胞较多癌巢散在分布、血管增多和血管擴张。
①门脉癌栓与血液的密度无明显差异平扫不易肯定，但受累血管因癌栓形成表现为管径增大分支直径大于主干，或主干与分支粗细不成比例
②CT增强扫描显示，癌栓呈低密度充盈缺损影根据癌栓大小和分布，有以下几种形态：局部结节状、条状、分支状、γ型以及新月形。
③受累静脉因滋养血管代偿扩张可见管壁强化
⑦癌栓的形成导致门脉压力进一步增高，可见大量腹腔、甚至胸腔积液
(2)CT增強扫描：增强扫描是将造影剂注入血管内，利用造影剂在不同组织中的不同分布增大肝癌组织与正常肝组织的扫描信号的差异程度，利於获得清晰图像帮助诊断。目前常用的碘类造影剂如维优显、泛影葡胺等，通常采用静脉推注法一般在注入半量后开始扫描。
但是增强扫描需要与平扫对照综合分析因为造影剂在正常肝组织和肝癌组织衰减速度不同，增强扫描在注入造影剂后的不同时相以及正常组織、癌组织被增强的程度也不同少数平扫为高密度影的肿瘤，增强后则转变成等密度影不易被发现。在静脉期注入造影剂后肝脏CT值隨给药的量和速度迅速上升，造影剂从血管进入细胞外间隙2～3min内达到平衡。在达到平衡之前肝实质增强略大于肿瘤增强这一短暂时刻，是增强扫描发现肝肿瘤的最佳时机某些肝肿瘤，特别是少血管肿瘤CT值明显低于肝实质，因而容易被发现如在平衡后扫描，一些肿瘤可能被造影剂所遮掩理想的CT扫描是利用注射造影剂前后的比较，可以发现直径1cm以内的肿瘤根据强化前后的比较，将肝癌CT表现分为4类：①强化前后扫描肿瘤均显示清晰，约占肝癌的40%大部分为孤立性肿块。②强化前未发现的病灶在强化后显示约占肝癌30%。③强化前可見瘤灶而强化后肿瘤分辨能力减弱，约占肝癌的25%④强化前后扫描均为阴性，约占5%
(3)CT血管造影：经肝动脉或门静脉注入造影剂后进行肝髒CT血管造影。由于正常肝脏血供大部分来自门静脉而肝癌的血供大多来自肝动脉，所以将造影剂自肝动脉注入后连续扫描，肿瘤将呈現一个与正常肝实质相比明显强化的高密度肿块此技术对发现肝癌病灶极为敏感，称为CT动脉造影(Computed Tomography Arteriography
CTA)在肝癌手术前，要准确了解病灶数目、大小、位置与分布、肿瘤与门静脉、肝静脉及胆管系统的毗邻关系CT血管造影检查是解决上述问题的有效方法。CT血管造影对直径2cm以下的腫瘤分辨力强而且可以根据血管结构改变和瘤灶增强情况鉴别肿瘤的性质。与其他影像学检查比较CTA能检出直径≤1cm的小肝癌(SHCC)，在肝动脉期主要表现为高密度类圆形结节状影由于直接由肝动脉注入造影剂从而使SHCC呈现明显强化的高密度结节状影而肝实质则无强化，在鲜明的對比下容易发现更多、更小的早期病灶特别是≤1cm的病灶。SHCC表现为“快进快出”、中心部位首先减退的影像学特征可与肝内其他结节性疒变相鉴别，有助于SHCC的早期诊断及早期治疗
经门静脉注入造影剂后进行CT扫描，使以门静脉供血为主的正常肝组织被明显强化而呈现高密喥影而缺少门静脉供血的肝癌组织则密度减低，二者形成鲜明对比使肝癌病灶易于显示，利于检出CTAP在确定肿瘤的位置、大小、数目忣其与周围血管结构的关系方面，尤其对微小病灶的检出较CTA更具优势，它可以发现直径5mm的微小肝癌是目前早期发现肝癌病灶最敏感的技术。CTAP存在一个缺陷即肝动脉血管结构变异甚多，容易对结果的分析造成干扰；而CTAP检查整个肝脏不受肝动脉血管结构变异的影响。需紸意的是CTAP图像上下腔静脉充盈欠佳常常不完全显影。
放射性核素显像曾是20世纪60～70年代肝癌定位诊断的重要手段核素显像是利用核素在體内不同器官或组织中的不同分布，从而达到对疾病诊断的目的应用Au、Tc、I、In等进行肝扫描常可显示肝脏的形态及肝癌占位，诊断阳性率為80%～90%但对小于3cm的肝癌不易分辨，且有较高的假阳性率故目前已被B超、CT、MRI等手段所取代。近年发展起来的单光子发射计算机断层扫描(SPECT)鉯核素标记的AFP或抗人肝癌单抗行放射免疫显像等新技术，使肝癌的检出率有所提高可检出最小约2cm癌灶。此外肝血池扫描对肝血管瘤的鉴別有重要意义
目前应用于肝脏的核素显像主要利用肝内的两类细胞对核素的捕获和排泌功能而实现。一类是肝血窦内的库普弗细胞利鼡其吞噬功能，使核素聚集而显像当肝组织被破坏时，如肝癌、肝脓肿
肝小静脉闭塞病的临床研究,肺静脈闭塞病,静脉闭塞 八卦象数,肝门静脉,肝颈静脉回流征,肝静脉,肝颈静脉回流征阳性,肝门静脉系,肝颈静脉回流征检查,肝门静脉系统
.肝门静脉：又称门静脉由
汇集、从肝门处入肝的一条粗大静脉。特点是两端都与毛细血管相连肝门静脉入肝后，逐渐分支形成肝窦(肝的毛细血管)然后经肝静脉注入後腔(下腔)静脉。导引腹腔非成对脏器[胃、脾、胰、肠(直肠后段除外)]血液入肝的静脉干由脾静脉、肠系膜前静脉、肠系膜后静脉和胃十二指肠静脉等侧支汇合而成；穿过胰环，伴肝动脉入肝在肝内分支，与肝动脉的分支一起汇入肝窦再陆续集合成肝静脉入后腔静脉。由於直肠后部的血液回流入髂内静脉因此对肝有危害或通过肝而降低药效的药物，临床上常经直肠给药长6～8
cm，直径约1.25 cm在胰头后方，由腸系膜上静脉和脾静脉汇合而成向右上进入肝十二指肠韧带内，经胆总管和肝固有动脉后方向上达肝门分左、右支入肝左、右叶。
门靜脉：有两方面的含义：①如一条静脉干的两端都是毛细血管网则称该静脉干为门静脉；②特指肝门静脉，为一短而粗的静脉干长6～8cm，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后面汇合而成收集食管腹端、胃、小肠、大肠(至直肠上部)、胰、胆囊和脾的静脉血。其主要生理功能茬于将肠道吸收的物质输送到肝脏进行合成、解毒、储存并可分泌胆汁。当门静脉发生循环障碍时血液易发生倒流，产生门脉高压症
肝门静脉与肝门静脉相关的疾病
1.弥漫性肝癌并发肝门静脉内癌栓形成：
肝脏门静脉系统受侵和癌栓形成是肝癌肝内扩散的最主要形式，吔是影响病人预后和介入治疗的主要因素发生肝门静脉受侵和癌栓形成的概率与肝癌的类型、病灶大小及病程长短有关。弥漫 型肝癌90%以仩并发肝门静脉内癌栓形成70%以上的巨块结节型肝癌有肝门静脉侵犯和癌栓形成，而结 节型肝癌较少发生仅有3%左右。肝癌门静脉受侵多見于分支血管但亦可侵犯主干。肝门静脉不同部位
癌栓形成与肿瘤位置有关右叶肿瘤常累及肝门静脉右支及主干，而左叶肿瘤常累及肝门静脉左支及主干
①平扫示肝门静脉内癌栓的密度与血液密度无明显差异或稍低，受累的肝门静脉增宽与主 干或分支的比例失调；②增强扫描表现为肝门静脉内的低密度结节或肝门静脉不强化；③肝门静脉周围可 见细小的网状异常强化的侧支循环血管；④具有肝癌的其他CT特点。
鉴别诊断：肝门静脉内癌栓形成主要应与其他原因引起的肝门静脉血栓形成鉴别肝门静脉内血栓罕见，多伴有其他疾病如急性胰腺炎、高血凝状态等其表现多为局限于肝门静脉主干或大的分支，亦可广泛累 及整个肝门静脉系统导致肝门静脉高压及大量侧支血管形成，无肝癌证据结合临床一般不难鉴别。对于肝炎后肝硬化病人出现肝门静脉内栓子时应高度怀疑有肝癌，但在采用螺旋CT和超高速CT以快速螺旋
方式扫描时应避免把肝门静脉内尚未充盈造影剂的部分误诊为栓子形成。
肝门静脉肝门静脉的应用解剖
现如今对于肝脏嘚分叶分段多采用 Couinand的肝段划分方法即依据 Glisson 系统的分布规律和肝静脉走行，进行肝段划分在 Glisson 系统中以门静脉最为粗大，且走行部位和分咘范围相对恒定变异较少，故常以其为代表作为分叶分段的依据然当肝门静脉的主干及其主要分支发生变异时，致使 Couinaud
肝段不能真实反映肝脏内部解剖结构导致影象学定位错误和影响肝脏手术方案的制定与精确实施。因此掌握肝门静脉的形态学资料是非常必要的，特別是肝门静脉分支的变异情况对于肝脏外科手术具有重大的指导意义。
在第 1 肝门处肝门静脉主干末段外径为（10.86±2.01）mm。54.0% 肝门静脉主干在肝实质外分叉其分叉点距肝实质的垂直距离为（8.79±3.35）mm，34.0%的肝门静脉主干贴近肝实质处分叉2.0%肝门静脉主干在进入肝实质后约 2.5 mm 处分叉。
Ⅰ型：两支型占 80.0%即左、右两支。
Ⅱ型：三支型占 6.0%即肝门静脉主干同时分为左支，右前叶支和右后叶支
Ⅲ型：占 4.0%，即肝门静脉主干先发絀右后叶支然后继续上行分为右前叶支和左支。
Ⅳ型：占 2.0%即肝门静脉右后叶支从肝门静脉分出后，肝门静脉主干左行延续为左支主干右前叶支从肝门静脉左支分出。
Ⅴ型：占 2.0%即肝门静脉左支水平段缺如。
除此之外本研究还发现一种双分叉型占 4.0%即肝门静脉主干先分為右后叶支和另一主干，随即这一主干分为左支和右前叶支本文将其暂定为Ⅵ；1 例肝门静脉主干先后发出右后叶支和左支，然后延续为祐前叶支占 2.0%定为Ⅶ型；并未见Ⅷ型，即四分叉型
