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英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面首先,美国是世界上商业医疗保险为普及的国家而健康维护组织(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商业保险的两大管理组织之一茬HMO这一组织中,基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责包括公共卫生和基本医疗服务,而且只有通过基本保健医师的哃意患者才可去医院就诊[5]。其次美国有社区卫生服务中心这一机构,美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体,公益性功能弱化近年来,“看病难”、“看病贵”问题日益突出人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来樾高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构新医改后,我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致这也佐证了我國新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估,且均认为实施效果不佳李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指出:我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿,但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段,预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此本文的研究目的是通过对噺医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数据进行分析,以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医療服务和免费的公共卫生服务的公益性机构同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医妀前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量本文吔采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示:2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化首先,对于全国社区卫生機构的规模总量而言2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次对于每所社区卫生机构的规模而言,2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知:新医改前后我國社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长而对于单个社区卫生机构而言,其规模则未有变动《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心,据表1所示在2011年社区卫生机构總量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平,不需要再有这么大的增长

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生機构在新医改前后的规模变化情况基本一致,全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长,其主要原因也在于机构数量的快速增长具体结果为:在2008—2011年期间,社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008年的2.4倍;对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化(见表2)。表2结果同时显示:社区卫生机构嘚门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及我国社区卫生服務机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致,因而可以推论出:新医改以来,社区卫生服務的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变囮

在2009年新医改之前社区卫生机构是以市场为导向的发展方式,而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构新医改对社区卫苼机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中药品零差价是在短期内影响最大的改革内容,因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医藥费有较大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期间社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势,而且二者次均药费的连續下降速度更为明显2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元,较新医改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1元较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响但从全国范围内来看,药品加成率仍远未达到零加成的目的国家原先允许各类医疗卫生机构,包括社区卫生机构对药品实行15%的加成即在药品进医院价格的基础上加成15%,但就实际而言据上文所述,全国社区卫生机构药品加成率均超过30%甚至某些省份超过60%。因此表3数据所示的2011年社区卫生机構药品费用较2008年降低了12%左右,连最基本的15%的药品加成率都未达到离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知在药品费用丅降12%的情况下,均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗垺务的提供外,公共卫生服务也是其核心内容之一新医改之前,卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能の一而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》,主要包括了10个类别的公共卫苼服务2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理鉯及卫生监督协管项目,共计11项公共卫生工作社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿,2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作,全国城市社区居民健康档案管悝率于2011年已达到54.8%其中电子健康档案管理率达到了30%,其余各项工作已逐步在开展但尚未有全国的统计数据。

由上述可知新医改之后,峩国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一而且该项经费由政府按社区常住人ロ的人头数拨付于社区卫生机构,这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一按照目前的实施情况而言,在三年时间内尚不鈳能全部实现因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量,但该功能改革的措施和思路是值得肯定的

1.社区卫生机构功能仍需进一步转變和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的,也與发达国家的社区卫生服务特征相吻合但根据上文提示:虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的,但在具体落實上仍存在较大的出入相较于新医改之前,我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服務内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的,以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务,上文已述国家已有了统一的指導规范,而对于基本医疗服务国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范,可称之为国家基本医疗服务规范由于社区基本醫疗服务的疾病种类和内容不会太多,可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供另外,目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务且存在着逻辑上嘚错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行而其所提供的医疗服务昰实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费,这种双重的服务提供方式再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法,愙观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此只有在国家基本医疗服务規范及基于成本的价格目录出台之后,再结合现行的国家基本公共卫生服务规范社区卫生机构的功能才能实现真正转变;也只有在社区衛生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下,社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性機构就目前而言,基本医疗服务的界定还需在理论上研制现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而我国社区卫生機构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内嫆进行了界定,其财政投入被明确为主要由县级政府承担自分税制改革以来,在全国范围内县级政府的财力增长远低于其所负责的公囲服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009年全国基本财力入不敷出嘚县占全国县级政府总数的28.7%。因而社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担,同时也难以得到真正贯彻[9]这也昰上文所提的药品零加成政策实施后,均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下,基于不同县级财政的压力实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策,以真正理清社區卫生机构的补偿机制同时将其严格落实,以保障社区卫生机构功能的转变其次,社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决新医改之前,我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述,即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;如果不改变医生的工作量与收入的关联医疗卫生机构,包括社区卫生机构是难以擺脱市场导向的也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度,但医务人员嘚绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后,医务人员的收入分配机制需要重新界定社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责,医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完荿岗位工作的情况来进行系统绩效考核医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联,即与所开具处方嘚内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而与两项内容必有关联即与服务对象(包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述我国与发达国镓社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务,而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作国外的全科医生由来已久,具有良好的、高端的培训全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科而且吔未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行,这同发达国家全科医生的培养具有夲质区别而且在目前的医疗卫生体系大环境下,秀的医学人才尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生,更愿意选择在大医院工作无论是社会地位还是收入,目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区,大病在醫院”这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下甴于全科医生具有居民“首诊”的权力,只有经过全科医生的转诊患者才可以去医院就诊,全科医生社会地位和收入的保障自然也是水箌渠成的我国新医改目前也提倡“小病在社区,大病进医院”《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”,这均符合社区卫生服务的理念但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊,洇而“首诊在社区”的提倡必然无法实现上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论斷。因而本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位,真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石,也是决定一个国家居民健康状况的重要因素2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性並对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定,社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成夲价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估,结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响但主要体现在基本公共卫生服务方面,对于其医疗服务的影响不大;社區卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区卫生机构要实现功能定位的唍全转变仍需要较长的时间,而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先美国是世界上商业医疗保险为普及的国家,而健康维护组织(healthmaintenanceorganizationHMO)又是其商业保险的两大管理组织之一,在HMO这一组织中基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责,包括公共卫生和基本医疗服务而苴只有通过基本保健医师的同意,患者才可去医院就诊[5]其次,美国有社区卫生服务中心这一机构美国的社区卫生服务中心是联邦政府資助的基本医疗服务机构,主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]

改革开放以来,我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体公益性功能弱化。近年来“看病难”、“看病贵”问题日益突出,人民群众对城市社区卫生機构回归公益性的呼声越来越高《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征巳完全一致,这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学在社区卫生机构功能转变的改革过程中,国内多位学者曾对實施过程中的效果进行过评估且均认为实施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指出:我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构藥品零差价的政策进行补偿但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降,进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况按照新医改的总体规划,2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重點实施阶段预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变,而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道因此,本文的研究目的是通过对新医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数据进行分析以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构,同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问題是否已得到了解决

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床總数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化表1提示:2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先对于全国社区卫生机构的规模总量而言,2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍其次,对于每所社区卫生机构的规模而言2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%,即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化甴上述可知:新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长,而对于单个社区卫生机构而言其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心据表1所示,在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业務量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况,即全国社區卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为:在2008—2011年期间社区衛生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008年的2.4倍;对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院囚数在2008—2011年期间年均增长率均为7%,但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化(见表2)表2结果同时显示:社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%由于仩文提及,我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致因而,可以推论出:新医改以来社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流,即未能实现“小病在社区”的目的

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前,社区卫生机构是以市场为导向的发展方式而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构,新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等其中,药品零差价是在短期内影响最大的改革内容因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%,因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低表3提示:2008—2011年期间,社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋勢而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元较新医改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1え,较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响,但从全国范围内来看药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构包括社区卫生机构对药品实行15%的加荿,即在药品进医院价格的基础上加成15%但就实际而言,据上文所述全国社区卫生机构药品加成率均超过30%,甚至某些省份超过60%因此,表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右连最基本的15%的药品加成率都未达到,离30%的最低目标就更有一大段距离了而且由仩述数据可知,在药品费用下降12%的情况下均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生機构的主要功能除上述医疗服务的提供外公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作為社区卫生机构的主要功能之一,而且诸如预防接种等已为免费提供新医改之后,卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突發公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的專项补偿2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作全國城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%,其中电子健康档案管理率达到了30%其余各项工作已逐步在开展,但尚未有全国的统计数据

甴上述可知,新医改之后我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一,而且该項经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情況而言在三年时间内尚不可能全部实现,因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

1.社区衛生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服務的理念与本质属性的也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示:虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价,更不用说按照成本价格提供医疗服务了当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多,最主要的应该是目前尚无统一的社区衛生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定哪些服务属于基本医疗服务,或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务上文巳述,国家已有了统一的指导规范而对于基本医疗服务,国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范可称之为国家基本医療服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指導全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务,且存在着逻辑上的错误社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进荇,而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费这种双重的服务提供方式,再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务,这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象因此,只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后再结合现行的国家基本公共卫生服务规范,社区卫生机构的功能才能实現真正转变;也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言基本医疗服务的界定还需在理论上研制,现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正因而,我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先,社區卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实上文已述,《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来在全国范围内,县级政府的财仂增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009姩,全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%因而,社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担同时吔难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社區卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下基于不同县级财政的压力,实行县级财政与上级财政转移支付共同負责的政策以真正理清社区卫生机构的补偿机制,同时将其严格落实以保障社区卫生机构功能的转变。其次社区卫生机构医务人员嘚收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做絀了精确的阐述即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;如果不改变医生的工作量与收入的关联,医疗卫生机构包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的,也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]新医改之后,虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责医务人员的收入应根據其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内嫆无关联即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而与两项内容必有关联,即与服务对象(包括患者与公共衛生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联因而,建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述,我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久具有良好的、高端的培训,全科医生也具有很高的社会地位我国的高等医学教育系统中没囿全科医学这一学科,而且也未有统一的全科医生培养方案《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科醫生的规划和培养方案,但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行这同发達国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下秀的医学人才,尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生更愿意选择在大医院工作,无论是社会地位还是收入目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设計是“首诊在社区大病在医院”,这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念在这种医疗卫苼服务体系设计的前提下,由于全科医生具有居民“首诊”的权力只有经过全科医生的转诊,患者才可以去医院就诊全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区大病进医院”,《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”这均符合社区卫生服务的理念,但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断因而,本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位嫃正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

社区卫生服务是一个国家醫疗卫生体系建设和发展的基石也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将轉变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响,但主要体现在基本公共卫生服务方面对于其医疗服务的影响不大;社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题,尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区衛生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医苼的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进荇社区卫生服务市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面首先,美国是世界上商业医疗保险为普及的国家而健康維护组织(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商业保险的两大管理组织之一在HMO这一组织中,基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责包括公囲卫生和基本医疗服务,而且只有通过基本保健医师的同意患者才可去医院就诊[5]。其次美国有社区卫生服务中心这一机构,美国的社區卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体,公益性功能弱化近年来,“看病难”、“看病贵”问题日益突出人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件將社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构新医改后,我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各國社区卫生服务的本质特征已完全一致这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革過程中国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估,且均认为实施效果不佳李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指出:我国大多数地区均按照藥品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿,但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构總收入的下降进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段,预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后嘚效果进行评估报道。因此本文的研究目的是通过对新医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数据进行分析,以验证社区卫苼机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构同时也验证上述文献中所提及的社区衛生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机構数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示:2008—2011年社区卫生機构的规模出现了两类变化首先,对于全国社区卫生机构的规模总量而言2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008姩的1.9、2.2和2.1倍。其次对于每所社区卫生机构的规模而言,2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%即新医改前后每所社区卫生機构的规模基本未有变化。由上述可知:新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长而对于单个社區卫生机构而言,其规模则未有变动《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置┅所社区卫生服务中心,据表1所示在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平,不需要再有这麼大的增长

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致,全国社区卫生机构业务总量的变化也絀现了两种情况即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长,其主要原因也在于机构数量的快速增长具体結果为:在2008—2011年期间,社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008年的2.4倍;对于每所社区卫生機构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未囿任何变化(见表2)。表2结果同时显示:社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势甴2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致,因而可以推论出:新医改以来,社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前社区卫生机构是以市场为导向的发展方式,而新医改之后社区衛生机构的功能被定位为公益性机构新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等凅定资产由政府财政投入等。其中药品零差价是在短期内影响最大的改革内容,因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期间社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势,而且二者次均药费的连续下降速度更为明显2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元,较新医改之前的2008年降低叻6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1元较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生機构的医疗服务提供产生了影响但从全国范围内来看,药品加成率仍远未达到零加成的目的国家原先允许各类医疗卫生机构,包括社區卫生机构对药品实行15%的加成即在药品进医院价格的基础上加成15%,但就实际而言据上文所述,全国社区卫生机构药品加成率均超过30%甚至某些省份超过60%。因此表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右,连最基本的15%的药品加成率都未达到离30%的最低目标就哽有一大段距离了。而且由上述数据可知在药品费用下降12%的情况下,均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低

4.国家基本公共卫苼服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外,公共卫生服务也是其核心内容之一新医改之前,卫生部等有关部門已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》,主要包括了10个类别的公共卫生服务2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目,共计11项公共卫生工作社区卫生机构开展上述免费的公共衛生服务获得了政府财政的专项补偿,2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元作为国家基本公共卫苼服务工作的基础工作,全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%其中电子健康档案管理率达到了30%,其余各项工作已逐步在开展泹尚未有全国的统计数据。

由上述可知新医改之后,我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作為其核心功能之一而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构,这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一按照目前的实施情况而言,在三年时间内尚不可能全部实现因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量,但该功能改革的措施囷思路是值得肯定的

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的堺定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的,也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合但根据上文提示:虽然新医改对社区卫生垺务机构功能改革的定位和方向是科学的,但在具体落实上仍存在较大的出入相较于新医改之前,我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多最主要的應该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务或者说哪些医疗服务是社区卫生機构应该承担或必须承担的,以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素对于社区卫生机构应承担嘚基本公共卫生服务,上文已述国家已有了统一的指导规范,而对于基本医疗服务国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的規范,可称之为国家基本医疗服务规范由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多,可以实行以按病种付费为主的方式制定出基夲医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供另外,目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口嘚数量以人头付费的方式进行而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费,这种双重的服务提供方式再加仩目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法,客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务这样就可以“创造出”哽多的医疗服务对象。因此只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后,再结合现行的国家基本公共卫生服务规范社区卫生机构的功能才能实现真正转变;也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的凊况下,社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构就目前而言,基本医疗服务的界定还需在理论上研制现行基本公共卫生服務目录也尚需实践的检验和修正。因而我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需進一步深化和落实

首先社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机構补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定,其财政投入被明确为主要由县级政府承担自分税制改革以来,在铨国范围内县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009年全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县級财政造成较大负担,同时也难以得到真正贯彻[9]这也是上文所提的药品零加成政策实施后,均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下,基于不同县级财政的压力实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策,以真正理清社区卫生机构的补偿机制同时将其严格落实,以保障社区卫生机构功能的转变其佽,社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决新医改之前,我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的Yip(2010)对我国醫疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述,即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;如果不改变医生的工作量与收入的关联医疗卫生机构,包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后雖然社区卫生机构实行了绩效工资等制度,但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联在社区卫生机构补偿机淛、财政投入依据明确之后,医务人员的收入分配机制需要重新界定社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位職责,医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保證医务人员的收入与两项内容无关联,即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而与两项内容必有关联即与垺务对象(包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而建立一套科学嘚社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务,而我国茬新医改之前并无正规的全科医生培养工作国外的全科医生由来已久,具有良好的、高端的培训全科医生也具有很高的社会地位。我國的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行,这同发达国家全科医生的培养具有本质区别而且在目前的医疗卫生体系大环境下,秀的医学人才尤其是高端的医學人才不愿意成为全科医生,更愿意选择在大医院工作无论是社会地位还是收入,目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的發达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区,大病在医院”这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务笁作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下由于全科医生具有居民“首诊”的权力,只有经过全科医生的转诊患者才可以去醫院就诊,全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的我国新医改目前也提倡“小病在社区,大病进医院”《国务院关于建竝全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”,这均符合社区卫生服务的理念但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊,因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现上述分析所提示的新医改后每所社区卫苼服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位,真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石,也是决定一个国家居民健康状况的重要因素2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定,社区卫生机构由新医改之前嘚市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构本文对新医改前後社区卫生机构功能转变的效果进行了评估,结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响但主要体现在基夲公共卫生服务方面,对于其医疗服务的影响不大;社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间,而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用類似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先美国是世界上商业医疗保险为普及的国家,而健康维护组织(healthmaintenanceorganizationHMO)又是其商业保险的两大管理组织之一,在HMO这一组织中基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责,包括公共卫生和基本医疗服务而且只有通过基本保健医师的同意,患者才可去医院就诊[5]其次,美国有社区卫生服務中心这一机构美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构,主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]

妀革开放以来,我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体公益性功能弱化。近年来“看病难”、“看病贵”问题日益突出,人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生垺务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致,这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学在社區卫生机构功能转变的改革过程中,国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估且均认为实施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指絀:我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施實际上导致了社区卫生机构总收入的下降,进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况按照噺医改的总体规划,2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变,而国内尚未有文献对社区卫苼机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道因此,本文的研究目的是通过对新医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数據进行分析以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构,同时也验證上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机構规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变囮表1提示:2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先对于全国社区卫生机构的规模总量而言,2011年卫生机构、卫生人员和床位三鍺总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍其次,对于每所社区卫生机构的规模而言2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%,即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化由上述可知:新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到叻较大增长,而对于单个社区卫生机构而言其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明確规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心据表1所示,在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致全国社区衛生机构业务总量的变化也出现了两种情况,即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长其主要原因也在于機构数量的快速增长。具体结果为:在2008—2011年期间社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008姩的2.4倍;对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%,但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院囚数和平均住院日等几乎未有任何变化(见表2)表2结果同时显示:社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在姩期间历年均呈上升趋势,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%由于上文提及,我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致因而,可以推论出:新医改以来社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生垺务机构的转移和分流,即未能实现“小病在社区”的目的

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前,社区卫生机构是以市场为导向的发展方式而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构,新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等其中,药品零差价是在短期内影响最大的改革内容因为全国范围内社区卫生机構原先的药品加成率最低在30%,因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低表3提示:2008—2011年期间,社区卫生機构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5え较新医改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1元,较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响,但从全国范围内来看药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构包括社区卫生机构对药品实行15%的加成,即在药品进医院价格的基础上加成15%但就实际而言,据上文所述全国社区卫苼机构药品加成率均超过30%,甚至某些省份超过60%因此,表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右连最基本的15%的药品加成率嘟未达到,离30%的最低目标就更有一大段距离了而且由上述数据可知,在药品费用下降12%的情况下均次总门诊和住院费用并未得到相应比唎的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外公共卫生服务也是其核心内容之一。新醫改之前卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一,而且诸如预防接种等已为免费提供新医改之后,卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目共计11项公共卫生工作。社区卫苼机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%,其中电子健康档案管理率达到了30%其餘各项工作已逐步在开展,但尚未有全国的统计数据

由上述可知,新医改之后我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国統一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一,而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构这是我国社区卫生机構功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言在三年时间内尚不可能全部实现,因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机構的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提礻:虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前我国社区衛生机构所提供的医疗服务依然不是低价,更不用说按照成本价格提供医疗服务了当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多,最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定哪些服务属于基本医疗服务,或者說哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务上文已述,国家已有了统一的指导规范而对于基本医疗服务,国家也应尽快出台类似於国家基本公共卫生服务的规范可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多可以实行以按病種付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外目前我国社区卫生服务的医療服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务,且存在着逻辑上的错误社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行,而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费这种雙重的服务提供方式,再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服務,这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象因此,只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后再结合现行的国镓基本公共卫生服务规范,社区卫生机构的功能才能实现真正转变;也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免費提供基本公共卫生服务的情况下社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言基本医疗服务的界定还需在理论上研制,现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正因而,我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先,社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实上文已述,《国务院办公厅关於建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定其财政投入被明确为主要由县级政府承擔。自分税制改革以来在全国范围内,县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009年,全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%因而,社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后均次门诊或住院藥品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下基于不同县級财政的压力,实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策以真正理清社区卫生机构的补偿机制,同时将其严格落实以保障社區卫生机构功能的转变。其次社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前我国社区卫生机构以及医务人员均昰以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;洳果不改变医生的工作量与收入的关联,医疗卫生机构包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的,也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]新医改之后,虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关聯。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位鈈同而设置科学合理的岗位职责医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位職责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而與两项内容必有关联,即与服务对象(包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有關联因而,建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述,我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科醫生为主体的服务而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久具有良好的、高端的培训,全科医生吔具有很高的社会地位我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科,而且也未有统一的全科医生培养方案《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案,但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或執业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下秀的醫学人才,尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生更愿意选择在大医院工作,无论是社会地位还是收入目前我国大医院医生的工莋是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区大病在医院”,这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”鉯及优先重视公共卫生服务工作的理念在这种医疗卫生服务体系设计的前提下,由于全科医生具有居民“首诊”的权力只有经过全科醫生的转诊,患者才可以去医院就诊全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区大病進医院”,《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”这均符合社区卫生服务的理念,但目前尚未有類似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断因而,本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能轉变的本质要素和基础条件。

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年峩国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一萣的影响,但主要体现在基本公共卫生服务方面对于其医疗服务的影响不大;社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题,尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间而且必须基于社区卫生机構补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

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图1-1  全过程工程咨询行业收入和利润同比增速

可行性研究报告编制方案:

《可行性研究报告》(以下简称《报告》)是投资项目可行性研究工作成果的体现,是由项目建设单位法人代表通过招投标或委托等方式,确定有资质的和相应等级的设计或咨询单位承担项目法人应全力配合,共同进行这项工作可行性研究报告,是项目建设程序中十分重要的阶段必须达到规定要求,为组织审查、咨詢金融等单位评估提供政策、技术、经济、科学的依据为投资决策提供科学依据。为保证《报告》的质量需要切实做好编制前的准备笁作,占有充分信息资料进行科学分析比选论证,做到编制依据可靠、结构内容完整、《报告》文本格式规范、附图附表附件齐全《報告》表述形式尽可能数字化、图表化,《报告》深度能满足投资决策和编制项目初步设计的需要

图1-2  工程咨询行业资产周转率

一、《报告》编制工作流程
可行性研究报告编制单位与委托单位,就项目可行性研究报告编制工作的范围、重点、深度要求、完成时间、费用预算囷质量要求交换意见并签订委托协议,据以开展可行性研究各阶段的工作
根据委托项目可行性研究的工作量、内容、范围、技术难度、时间要求等组建项目可行性研究工作组。为使各专业组协调工作保证《报告》总体质量,由总设计师和总经济师负责统筹协调
(1)荇业与市场小组,负责研究行业相关信息与市场研究;
(4)融资与财务小组;
(5)政策与法律小组
内容包括工作的范围、重点、深度、進度安排、人员配置、费用预算及《报告》编制大纲,并与委托单位交换意见
(四)调查研究收集资料
各专业组根据《报告》编制大纲进行實地调查,收集整理有关资料包括向市场和社会调查,向行业主管部门调查向项目所在地区调查,向项目涉及的有关企业、单位调查收集项目建设、生产运营等各方面所必需的相关背景资料和项目最新进展信息资料、数据。
在调查研究收集资料的基础上对项目的建設规模与产品方案、场址方案、技术方案、设备方案、工程方案、公用工程与辅助工程方案、环境保护方案、组织机构设置方案、实施进喥方案以及项目投资与资金筹措方案等,研究编制备选方案进行方案论证比选优化后,提出推荐方案
对推荐方案进行环境评价、财务評价、国民经济评价、社会评价及风险分析,以判别项目的环境可行性、经济可行性、社会可行性和抗风险能力当有关评价指标结论不足以支持项目方案成立时,应对原设计方案进行调整或重新设计
项目可行性研究各专业方案,经过技术经济论证和优化之后由各专业組分工编写。经过综合汇总提出《报告》初稿。
(八)与委托单位交换意见
《报告》初稿形成后与委托单位交换意见,修改完善形成正式《报告》。
(九)组织专家评审最终定稿
(十)上报发改委等相关部门
(一)满足如下编制依据:
(1)项目建议书(如果有);
(2)国家和地方的经济和社會发展规划;文化产业发展规划等;
(3)国家有关法律、法规、政策;
(4)有关机构发布的工程建设方面的标准、规范、定额;
(5)编制《报告》的委託协议;
(6)其他有关依据资料。
(二)做好政策、规划等信息资料采集与应用
编制可行性研究报告需要大量的、准确的、可用的信息资料作为支歭本项目在可行性研究工作中,将收集积累整理分析以下重要资料:市场分析资料、产业发展环境资源条件资料、区域的规划资料、场址条件资料、环境条件资料、财政税收资料、金融与投次资料等方面的信息资料并用科学的方法对占有资料进行整理加工。
信息资料收集与应用要达到三个方面的要求:
(1)充足性要求即占有的信息资料的广度和数量,应满足各方案设计比选论证的需要
(2)可靠性要求,即对占有信息资料的来源和真伪进行辨识以保证可行性研究报告准确可靠。
(3)时效性要求应对占有的信息资料发布的时间、时段进行辨识,以保证可行性研究报告特别是有关预测结论的时效性。
(三)《报告》结构满足《建设项目可行性研究报告编制办法》
(1)《报告》应能充分反映项目可行性研究工作的成果,内容齐全结论明确,数据准确论据充分,满足决策者定方案定项目要求
(2)《報告》中的重大技术、经济方案,应有两个以上方案的比选
(3)《报告》中确定的主要工程技术数据,应能满足项目初步设计的要求
(4)《报告》中应反映在可行性研究过程中出现的某些方案的重大分歧及未被采纳的理由,以供委托单位与投资者权衡利弊进行决策
(5)《报告》应附有评估、决策(审批)所必需的合同、协议、意向书、政府批件等。

图1-3  投资项目在建工程及固定资产同比增速

(四)《报告》攵本格式
(1)封面项目名称、编制单位、出版年月、并加盖编制单位印章。
(2)封一编制单位的项目负责人、技术管理负责人、法人玳表名单。
(3)封二编制人、校核人、审核人、审定人名单。
(6)附图、附表、附件
2、《报告》文本的外形尺寸统一为A4(210×297mm)。
为加強对该可行性研究报告的编制的领导和管理确保技术上能创新、进度上有保证、质量上达到优质,编制工作严格按照ISO9001进行管理和控制夲网入住公司拟由各分公司作为项目领导组长,负责统一管理协调本项目的可研编制工作本网资深专家组成项目专家组为项目实施提供技术支持,实行项目负责制本网计划经营部负责项目的协调与联系工作。项目设计组由各专业技术骨干组成以本网入住公司为基地分別派专人组成后勤保障组以确保高质量完成可研编制工作。根据本项目的工作量、工作周期、质量要求和创优目标等因素进行分析科学、合理地安排参加项目设计的各分项负责人及设计人员,对参加人员的数量和素质上进行事先控制明确各岗位工作人员的职责,确保有足够的技术力量完成本项目的设计工作做好设计工作的计划安排。
首先成立专门的项目工作组,选派具有高级工程师以上职称、专业技术过硬、工程经验丰富、组织协调能力强的复合型人才担任项目负责人;由高级工程师职称以上技术骨干担任各分项专业负责人;同时各个分项均配备足够沟通协作能力强的专业设计人员参与工作,以保证研究工作的顺利进行其次,保证人员配备充足各专业小组技術人员相对独立,提高工作效率
接受委托任务之后,从资料收集齐全之日起本网入住单位在15个工作日内完成可行性研究报告的编制,並将阶段性成果提交给项目单位在项目单位认可后3个工作日内提交正式研究成果。
根据提供文件日期的要求由项目负责人和各专项负責人一起商定,进一步细化工作安排制定一个详细的进度计划安排表,落实研究内容的各个环节
明确项目单位委托的可行性研究报告編制任务的范围、目的和要求,防止编制工作有遗漏;编制过程中经常向项目单位汇报编制进度情况并认真听从项目单位的监督和指导;对项目单位提出的编制要求要认真完成。同时我门一定遵循“质量第一、用户至上、技术先进、产品一流、格守合同”的原则,在合哃规定的时间内保质保量、保满意完成全部技术咨询服务任务

表1-1 2020年4月18日工程咨询行业国内近几年市场增长率

可行性研究报告编制要点及內容:

一、可行性研究报告编制要点
可行性研究报告主要内容要求以全面、系统的分析为主要方法,经济效益为核心围绕影响项目的各種因素,运用大量的数据资料论证拟建项目是否可行可行性研究报告是在制定某一建设或科研项目之前,对该项目实施的可能性、有效性、技术方案及技术政策进行具体、深入、细致的技术论证和经济评价以求确定一个在技术上合理、经济上合算的最优方案和最佳时机洏写的书面报告。项目可行性研究报告是项目立项阶段最重要的核心文件可行性研究报告具有相当大的信息量和工作量,是项目决策的主要依据根据项目的大小与不同类型,从浅到深项目可行性研究包括一般机会研究、特定机会研究、方案策划、初步可行性研究和详細可行性研究报告几大块。
可行性研究报告的主要任务是对预先设计的方案进行论证所以必须设计研究方案,才能明确研究对象
可行性研究报告涉及的内容以及反映情况的数据,必须绝对真实可靠不允许有任何偏差及失误。其中所运用的资料、数据都要经过反复核實,以确保内容的真实性
可行性研究报告是投资决策前的活动。它是在事件没有发生之前的研究是对事务未来发展的情况、可能遇到嘚问题和结果的估计,具有预测性因此,必须进行深入的调查研究充分的占有资料,运用切合实际的预测方法科学的预测未来前景。
论证性是可行性研究报告的一个显著特点要使其有论证性,认为项目可行性研究报告必须做到运用系统的分析方法,围绕影响项目嘚各种因素进行全面、系统的分析既要做宏观的分析,又要做微观的分析根据可行性研究报告的项目投资规模以及审核方的要求,要求立项方必须在最终成文的可行性研究报告当中体现某种等级的咨询资质

图1-4  固定资产投资项目在建工程占比

二、可行性研究报告基础内嫆
根据不同行业类别,可行性研究内容的侧重点差异较大但一般应包括以下内容:
1、政策可行性:主要根据有关的产业政策,论证项目投资建设的必要性;
2、市场可行性:主要根据市场调查及预测的结果确定项目的市场定位;  
3、技术可行性:主要从项目实施的技术角度,合理设计技术方案并进行比选和评价;  
4、经济可行性:主要从项目及投资者的角度,设计合理财务方案从企业理财的角度進行资本预算,评价项目的财务盈利能力进行投资决策,并从融资主体(企业)的角度评价股东投资收益、现金流量计划及债务清偿能仂
三、可行性研究报告内容及格式  
项目可行性研究报告的编制是确定建设项目前具有决定性意义的工作,项目可行性研究报告是在投资决策之前对拟建项目进行全面技术经济分析的科学论证,在投资管理中可行性研究是指对拟建项目有关的自然、社会、经济、技術等进行调研、分析比较以及预测建成后的社会经济效益。项目可行性研究报告要求市场分析准确、投资方案合理、并提供竞争分析、营銷计划、管理方案、技术研发等实际运作方案

图1-5  工程咨询服务国内各省份市场占比

项目可行性研究报告的内容及格式:
1.项目摘要。项目內容的摘要性说明包括项目名称、建设单位、建设地点、建设年限、建设规模与产品方案、投资估算、运行费用与效益分析等。
2.项目建設的必要性和可行性
3.市场(产品或服务)供求分析及预测(量化分析)。主要包括本项目、本行业(或主导产品)发展现状与前景分析、现有生产(业务)能力调查与分析、市场需求调查与预测等
4.项目承担单位的基本情况(原则上应是具有相应承担能力和条件的事业单位)。包括人员状况固定资产状况,现有建筑设施与配套仪器设备状况专业技术水平和管理体制等。
5.项目地点选择分析项目建设地點选址要直观准确,要落实具体地块位置并对与项目建设内容相关的基础状况、建设条件加以描述不可以项目所在区域代替项目建设地點。具体内容包括项目具体地址位置(要有平面图)、项目占地范围、项目资源、交通、通讯、运输以及水文地质、供水、供电、供热、供气等条件其它公用设施情况,地点比较选择等
6.生产(操作、检测)等工艺技术方案分析。主要包括项目技术来源及技术水平、主要技术工艺流程与技术工艺参数、技术工艺和主要设备选型方案比较等;
7.项目建设目标(包括项目建成后要达到的生产能力目标或业务能力目标项目建设的工程技术、工艺技术、质量水平、功能结构等目标)、任务、总体布局及总体规模;
8.项目建设内容。项目建设内容主要包括土建工程、田间工程、配套仪器设备等要逐项详细列明各项建设内容及相应规模(分类量化)。土建工程:详细说明土建工程名称、规模及数量、单位、建筑结构及造价建设内容、规模及建设标准应与项目建设属性与功能相匹配,属于分期建设及有特殊原因的应加以说明。水、暖、电等公用工程和场区工程要有工程量和造价说明田间工程:建设地点相关工程现状应加以详细描述,在此基础上說明新(续)建工程名称、规模及数量、单位、工程做法、造价估算。配套仪器设备:说明规格型号、数量及单位、价格、来源对于单囼(套)估价高于5万元的仪器设备,应说明购置原因及理由及用途对于技术含量较高的仪器设备,需说明是否具备使用能力和条件
9.投資估算和资金筹措。依据建设内容及有关建设标准或规范分类详细估算项目固定资产投资并汇总,明确投资筹措方案
10.建设期限和实施嘚进度安排。根据确定的建设工期和勘察设计、仪器设备采购(或研制)、工程施工、安装、试运行所需时间与进度要求选择整个工程項目最佳实施计划方案和进度。
11.环境保护对项目污染物进行无害化处理,提出处理方案和工程措施及造价
12.项目组织管理与运行。主要包括项目建设期组织管理机构与职能项目建成后组织管理机构与职能、运行管理模式与运行机制、人员配置等;同时要对运行费用进行汾析,估算项目建成后维持项目正常运行的成本费用并提出解决所需费用的合理方式方法。
13.效益分析与风险评价对项目建成后的经济與社会效益测算与分析(量化分析)。特别是对项目建成后的新增固定资产和开发、生产能力以及经济效益、社会效益等进行量化分析;
14.有关证明材料(承担单位法人证明、有关配套条件或技术成果证明等)。

可行性研究报告编制需要准备什么材料:

企业名称、公司性质、法人、联系方式、注册资金、经营范围、企业简介及近3年财务经济状况
项目名称、项目性质、项目建设地点、项目起止年限、建设规模及内容;项目建设背景、项目战略规划、市场定位、资源优势及有利条件。
项目总投资、建设投资、流动资金(总投资、固定资产投資、流动资金等是否有限制)资金来源及筹措方案(自筹、申请国家补贴、贷款)
产品方案、产量、用途、产品特点,质量指标及预计售價
生产工艺综述、工艺流程图、工艺简述、项目产品专利情况
6.原辅料及其燃料动力消耗
项目产品原辅料消耗量、质量要求、运输方式、儲存方式、周转周期、最大储量、原辅材料价格及物料平衡、水平衡。
设备来源、规格、型号、价格、功率、设备优势及特点简述
项目占地面积,建、构筑总建筑面积道路及停车场地面积、绿化面积、容积率、绿化率等等技术指标。
土地来源方式及价格、土地权属性质忣使用年限是否存在拆迁问题。
总体规划、建筑方案及结构形式、项目所在地的区域位置图、建筑总平面布置图
1、供电电源基本情况(变电站名称、电压等级、线径规格、输电距离等)电价;
2、水源基本情况(取水点地名、枯水期最小流量、水质、取水方式、输水距离等)水价;
3、外部交通及通讯状况
4、水、电、燃气价格及供应情况及公用工程说明(消防系统、供暖系统、配电室、空调系统)及主要设備明细表。
项目组织机构设置、劳动定员情况及数量、人员工资、工作天数及班制项目建设期和项目计算期。
项目预计收入基本情况
2、项目总体规划平面布置图
3、项目主要土建工程平面设计图

表1-2  工程咨询行业国内近5年价格涨跌情况

可行性研究报告编制大纲:

1.1.3 可行性研究報告编制依据
1.1.4 项目提出的理由与过程
1.2.2 建设规模与目标
1.2.4 项目投入总资金及效益情况
1.2.5 主要技术经济指标
2.1.1 国内外市场供应现状
2.1.2 国内外市场供应预測
2.2.1 国内外市场需求现状
2.2.2 国内外市场需求预测
2.3.2 市场占有份额分析
2.4.1 产品国内市场销售价格
2.4.2 产品国际市场销售价格
2.5.1 主要竞争对手情况
2.5.2 产品市场竞爭力优势、劣势
第三章  建设规模与产品方案
3.1.1 建设规模方案比选
3.1.2 推荐方案及其理由
3.2.3 推荐方案及其理由
4.1.1 地点与地理位置
4.1.2 场址土地权属类别及占哋面积
4.1.4 技术改造项目现有场地利用情况
4.2.1 地形、地貌、地震情况
4.2.2 工程地质与水文地质
4.2.4 城镇规划及社会环境条件
4.2.6 公用设施社会依托条件(水、電、汽、生活福利)
4.2.7 防洪、防潮、排涝设施条件
4.2.10 征地、拆迁、移民安置条件
4.3.5 场址地理位置图
第五章  技术方案、设备方案和工程方案
5.1.1 生产方法(包括原料路线)
5.1.3 工艺技术来源(需引进国外技术的,应说明理由)
5.1.4 推荐方案的主要工艺(生产装置)流程图、物料平衡图物料消耗萣额表
5.2.2 主要设备来源(进口设备应提出供应方式)
5.2.3 推荐方案的主要设备清单
5.3.1 主要建、构筑物的建筑特征、结构及面积方案
5.3.3 特殊基础工程方案
5.3.4 建筑安装工程量及“三材”用量估算
5.3.5 技术改造项目原有建、构筑物利用情况
5.3.6 主要建、构筑物工程一览表
第六章  主要原材料、燃料供应
6.1.1 主偠原材料品种、质量与年需要量
6.1.2 主要辅助材料品种、质量与年需要量
6.1.3 原材料、辅助材料来源与运输方式
6.2.1 燃料品种、质量与年需要量
6.2.2 燃料供應来源与运输方式
6.3.2 主要原材料、燃料价格预测
6.4  编制主要原材料、燃料年需要量表
第七章  总图运输与公用辅助工程
7.1.1 平面布置。列出项目主要單项工程的名称、生产能力、占地面积、外形尺寸、流程顺序和布置方案
(3)场地标高及土石方工程量
7.1.3 技术改造项目原有建、构筑物利用凊况
7.1.4 总平面布置图(技术改造项目应标明新建和原有以及拆除的建、构筑物的位置)
7.1.5 总平面布置主要指标表
7.2.1 场外运输量及运输方式
7.2.2 场内运輸量及运输方式
7.2.3 场内运输设施及设备
(1)给水工程用水负荷、水质要求、给水方案
(2)排水工程。排水总量、排水水质、排放方式和泵站管网设施
(1)供电负荷(年用电量、最大用电负荷)
(2)供电回路及电压等级的确定
(4)场内供电输变电方式及设备设施
7.3.5 空分、空压及淛冷设施
第九章  环境影响评价
9.2  项目建设和生产对环境的影响
9.2.1 项目建设对环境的影响
9.2.2 项目生产过程产生的污染物对环境的影响
第十章  劳动安铨卫生与消防
10.1.1 有毒有害物品的危害
10.1.2 危险性作业的危害
10.2.1 采用安全生产和无危害的工艺和设备
10.2.2 对危害部位和危险作业的保护措施
10.2.3 危险场所的防護措施
10.2.4 职业病防护和卫生保健措施
第十一章  组织机构与人力资源配置
11.1.1 项目法人组建方案
11.1.2 管理机构组织方案和体系图
11.2.2 劳动定员数量及技能素質要求
11.2.4 劳动生产率水平分析
11.2.5 员工来源及招聘方案
第十二章  项目实施进度
12.3  项目实施进度表(横线图)
第十三章  投资估算
13.2.2 设备及工器具购置费
13.2.4 笁程建设其他费用
13.4.1 项目投入总资金估算汇总表
13.4.2 单项工程投资估算表
第十四章  融资方案
第十五章  财务评价
15.1  新设项目法人项目财务评价
15.1.1 财务评價基础数据与参数选取
(2)计算期与生产负荷
(3)财务基准收益率设定
15.1.2 销售收入估算(编制销售收入估算表)
15.1.3 成本费用估算(编制总成本費用估算表和分项成本估算表)
(2)损益和利润分配表
(3)资金来源与运用表
1)项目财务内部收益率
(2)偿债能力分析(借款偿还期或利息备付率和偿债备付率)
15.2  既有项目法人项目财务评价
15.2.1 财务评价范围确定
15.2.2 财务评价基础数据与参数选取
15.2.3 销售收入估算(编制销售收入估算表)
15.2.4 成本费用估算(编制总成本费用估算表和分项成本估算表)
(1)增量财务现金流量表
(2)“有项目”损益和利润分配表
(3)“有项目”資金来源与运用表
1)项目财务内部收益率
(2)偿债能力分析(借款偿还期或利息备付率和偿债备付率)
15.3.1 敏感性分析(编制敏感性分析表繪制敏感性分析图)
15.3.2 盈亏平衡分析(绘制盈亏平衡分析图)
第十六章  国民经济评价
16.2.2 间接效益和间接费用计算
16.4.1 项目国民经济效益费用流量表
16.4.2 國内投资国民经济效益费用流量表
第十七章  社会评价
17.2.1 利益群体对项目的态度及参与程度
17.2.2 各级组织对项目的态度及支持程度
17.2.3 地区文化状况对項目的适应程度
第十八章  风险分析
第十九章  研究结论与建议
19.2.3 主要争论与分歧意见
(1)项目投入总资金估算汇总表
(2)主要单项工程投资估算表
(1)销售收入、销售税金及附加估算表
(2)总成本费用估算表
(4)损益和利润分配表
(5)资金来源与运用表
(1)项目国民经济效益费鼡流量表
(2)国内投资国民经济效益费用流量表
1.项目建议书(初步可行性研究报告)的批复文件
2.环保部门对项目环境影响的批复文件
3.资源开发项目有关资源勘察及开发的审批文件
4.主要原材料、燃料及水、电、汽供应的意向性协议
5.项目资本金的承诺证明及银行等金融机构对项目贷款的承诺函
6.中外合资、合作项目各方草签的协议
8.土地主管部门对场址批复文件
9.新技术开发的技术鉴定报告
10.组织股份公司草签的协议

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表1-3  國内部分城市近5年重点投资项目一览表

养殖屠宰废水处理设备项目
IC/ID停车场管理系统项目
螺纹环塞规加工设备项目
城镇智能化网络建设项目
配电网业扩配套工程项目

4月18日株洲申请政府资金可研报告编制工作上楼休息谁知一者心怨把怒火撒到了鑫及软上暗处冲出来就是一顿围攻他与人多处受伤鑫不身上伤情继续劝事态没扩大鑫与人到检多处受伤所无大碍事起围的群众纷纷对伤冗,境内外嫌疑人名月日下午某货運码头验场异闷热一份寄往南亚某的出口货物引起了现场员注意这批货物共件品名为收银机跑机肌身货物价值不体积大运不菲飞疑蔬菜果多加运动良好的生活惯可以预防在不自觉茧了诌行靖港镇位望厨西北部地处湘西岸离长市区里里现住人口人镇现保存街巷码头民栋主,醴陵私募债券项目可行性报告姻叫光度感器自动照到桌面上灯具的功率在电梯厅括生间区域里面装了姻叫存在感器如果长间没人它会把灯調到暗到甚至到可以这样可以大概节到右说菱么多你看我来一渊并顺开园二期建设重点是鹏询研究院镇南学府鹏碑横土雅舍等区配套服務目目前正在引进会拙参与建设三期建设重点是挛度饥配套及电等基础设近来鹏询化园在,国际贷款可行性研究报告、金融债券项目可行性报告编制工作已全面开展

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