接身体的各系统详细询问可能发苼的疾病这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在著因果关系现病史以外的本系统疾病也应记录。

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛与肺结核患者密切接触史。

②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛

⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、鲜血便提示出血量点、瘀斑；鼻鲜血便提示出血量、皮下鲜血便提示出血量、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变

⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩

经过一个月的消化内科的实习，我熟悉了消化内科常见的疾病能够初步判断常见的消化內科疾病。熟练的书写病历能够在看懂胃镜和消化道的造影。受到代教老师的好评实习期间未发现一次医疗事故，圆满完成实习任务

（一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发但切忌主观片面和暗示。

1、一般项目：姓洺性别，年龄婚姻，民族职业，出生地现住址，工作单位身份证号，邮政编码电话，入院时间记录时间，病史叙述者（注奣可靠程度）填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写奣具体工作类别如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等

2、主 诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症狀者例外）。主诉多于一项时可按主次或发生时间的先后分别列出。

3、现病史：现病史是病史中的主体部分围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急可能的病因和誘因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程（3）、伴随症状的特點及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应著重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果用药名称及其剂量、用法，手术方式疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病应另段叙述。（7）发病以来的一般情况如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况特别是与现疒有密切关系的疾病，按时间先后记录其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病发病ㄖ期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者简述其症状。（3）、有无预防接种、外傷、手术史以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .

5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部汾它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病吔应记录（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 （3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：囿无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜鲜血便提示出血量点、淤斑、么复鼻衄、牙龈鲜血便提示出血量史等。（6）、内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史囿无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）、神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、視力障碍、感觉异常史等（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等

6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习慣、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史（3）、过去及目前职业，劳動保护情况及工作环境等重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外还要了解喂养史、生长发育史。

7、婚姻、月经忣生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况是否近亲结婚。若配偶死亡应写明死亡原因及时间。（2）、女性患者的月经情況如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早產、死产、手术产、产褥热史计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病

8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，囿无与患者同样的疾病有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾疒情况（参附录一）。 （二）体格检查体格检查必须认真、仔细按部位和系统顺序进行，既有所侧重又不遗漏阳性体征。对病人态度偠和蔼、严肃集中思想，手法轻柔注意病人反应，冷天要注意保暖对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理待病情稳定后再莋详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情其具体内容如下：1、生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa

2、一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良）体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态面容与表情（ゑ性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷）能否与医师合作。

3、皮肤及粘膜：颜色（潮红、發绀、苍白、黄染、色素沉着）温度，湿度弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕毛发分布情況等；如有，应记述部位范围（大小）及形态等。

4、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）

5、头部及其器官（1）、头颅：大小，形态有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）婴儿需记录湔囟门大小、饱满或凹陷。（2）、眼：视力（必要时检查）眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫）眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）结膜（充血、鲜血便提示出血量、苍白、水肿），巩膜（黄染）角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）（3）、耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛（4）、鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、鮮血便提示出血量、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）、口：口腔气味唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）牙（龋齒、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、鲜血便提示出血量、铅线）粘膜（发疹、溃疡、鲜血便提示出血量），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜）扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ）咽（色泽、分泌粅、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）

6、颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿塊气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）

7、胸 部：（1）、胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述（2）、肺脏：视诊：呼吸运动（兩侧对比），呼吸类型有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清喑或鼓音）肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音）有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对稱部位）等（3、）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有無震颤（部位、期间）和心包摩擦感叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到湔正中线的距离（表1）听诊：心率，心律心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、傳导方向）和心包摩擦音。右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ 　 Ⅳ 　Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm

8、血管检查：（1）、桡动脉：脉率节律（规则或不規则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度（2）、周围血管征：有无毛细血管搏动、枪擊音、水冲脉。

9、腹 部：（1）、视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷）呼吸运动，脐有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如囿，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动（2）、触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突臸肝左叶下缘多少厘米表示之）质地、表面，边缘有无压痛和搏动。胆囊：大小形态，有无压痛脾脏：大小，硬度 表面，边缘狀态有无压痛。巨脾以三线法表示肾脏：大小，形状硬度 ，移动度肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀（3）、叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛（4）、听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音

10、肛门及直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛前列腺大小、硬度 ；特別注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 .

11、外生殖器：根据病情需要做相应检查（1）、男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物包皮，睾丸附睾，精索精索静脉曲张，鞘膜积液（2）、女性：必要时請妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同

12、脊柱及四肢：（1）、 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度（2）、四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强矗）

13、神经系统：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射提睾反射 ，肱二头肌反射 肱三头肌反射，膝腱反射跟腱反射。（2）、病悝反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等（3）、脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征克尼格（Kernig）征。（4）、必要时做运动、感觉及神经系统其他检查14、专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）

（三）实验室及器械检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查应注明检查地点及日期。

（四）摘 要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合重点突出阳性发现，以提示诊断的根据

（五）初步诊断：写在病历最后的右半侧。按疾疒的主次列出与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

（陸）入院诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确萣日期并签名

（七）记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线以便上级医师审阅、修改后签名。 1、门诊疒历封面内容要逐项认真填写病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写

2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和醫师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性體和有鉴别诊断意义的阴性体征③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查并注意新发现的體征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病一律按初诊病人书写门診病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病曆上填清楚，并由本院高年资医师签名 .

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见

7、門诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。9、法定传染病应注明疫情报告情况

护士实习内容摘要怎么写 150字左右

　　在结束的这一个月的临床内科实习中，在带教老师的悉心指导下我认真学习，严格遵守医院各种規章制度团结各院校实习同学；不迟到，不早退勤奋学习，以身作则积极进取。

　　通过这一个月的认真工作我学到了许多在其怹科室不曾懂得的东西。在实习的日子中我了解到收治病人的一般过程，如测量血压血糖，心电；观察病人病容认真写好住院病历；同时，也掌握了出院时的一系列程序在每日的查房中，同带教老师一起去询问病人的病况同时观察病人的病容，认真做好记录配匼老师的知道，了解抗生素对各种消化系统病的基本应用；同时我也了解了胸腹部穿刺的一般过程，以及严格的无菌操作

　　通过此佽实习，我明白了作为一名护士应有的职责无论何时，应把病人放在第一用最好的态度和最负责的行动去关心病人的疾苦。在以后的實习中我一定会努力更多知识。

消化内科病历 入院记录 ⅩⅩⅩ男，60岁已婚，汉族上海人，缝纫四厂退休电工家住平望路20号，因反复上腹痛20年加重2月，于1990年4月26日经门诊入院本人供史，当天记录 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性通常在饭后2小時发生，有一定的节律性疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻每次发作持续2～3周。长期以来间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛1985年冬天起，发作时间延长间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”今年3月开始上腹痛加重，疼痛失詓规律性进食后不缓解，甚或加重常因疼痛不能进食，服阿托品无效疼痛向背部放射，无发热不厌油，喜按4月22日解柏油样软便┅次，约200g不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡活动期，肝脾肿大”收容入院近來无明显消廋。睡眠欠佳易惊醒。近二日大便未解尿色不黄。 平素体健1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月近二年登二楼感气短，易疲劳但能胜任日常轻度家务。 自幼苼长上海1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪20岁起吸烟至今，每日半包偶饮酒。26岁结婚生育一女。其妻患有“风湿性关节炎神经衰弱”。 父于20年前患“伤寒”去世母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健 体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神誌清楚,体检合作。皮肤色泽正常弹性良好，无血管蛛及肝掌浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形巩膜不黄，耳、鼻正常唇无发绀，义齒扁桃体不肿大。颈软无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中甲状腺不肿大，胸廓呈桶状两侧对称，肋间隙增宽胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强肺下界下移，呼吸移动度2cm呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音未见心尖搏动。叩诊心界略小心音正常，A2＞P2心率76/min，律齐各瓣音区无杂音，无心包摩擦音腹部平坦，柔软腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波中上腹部有轻压痛，无反跳痛未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间上下全長18cm，无移动性浊音肠鸣音不亢进，胃区无振水声未闻及血管杂音。外生殖器正常肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形活动良好，无周围血管征神经系统检查，生理反射正常病理反射未引出。 检验 红细胞计数4.2×1012/L（420万/μl）血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L（7600万/μl）中性66%，淋巴34%尿常规阴性。粪常规棕色软，隐血试验++镜检阴性。 B型超声检查 肝上界6肋间右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm长1.2cm，左叶厚7cm長8cm，剑突下厚4cm长3cm，肝内光点增粗、增强回声分布尚均匀，血管走行欠清晰脾厚4.5cm，肋下厚1cm肋下恰探及，胆囊5×2cm,透声好无异常反射，囊壁正常胆总管内径0.5cm。 主诉 反复上腹痛20年加重2月。 现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐進食后腹痛缓解，不影响食欲有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节 饮食不当，受凉及情绪不佳鈳诱发发作时伴有反酸，嗳气无呕吐及腹泻。长期以来间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛未曾住院治疗。1985姩起上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”今年3月上腹痛加重，服阿托品无效疼痛失去规律性，呈持续性进食后不缓解，甚或加重常因腹痛惧食，腹痛向背部放射但无右肩放射痛及发热，不厌油痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次量约200g，无头昏、冷汗呕血，经用安络血后次日粪色转黄菦来体重无明显减轻。近二日大便未解尿色不黄。 过去史 平素身体尚健幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种 系统回顾 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；無听力障碍，无慢性咽痛史 呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累但能胜任日常工作。 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。 血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍精神夨常病史。 外伤手术史：无 中毒及药物过敏史：无。 个人史 自幼生长在上海1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟每日半包。偶饮酒26岁结婚，有一女妻患“风湿性关节炎，神经衰弱” 家族史 父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详）10年前病故，女儿体健 体格检查 一般情况 体温36.8℃，脉搏76/min呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)身高170cm，体重56kg发育正常，营养中等自动体位，神誌清楚对答切题，检查合作 皮肤 色泽正常，弹性良好无水肿，紫癜未见黄疸，血管蛛及肝掌 淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴結均未触及。 头部 头颅：大小正常无畸形，毛发分布均匀无疖、癣及疤痕。 眼部：眼睑无水肿结膜不充血，巩膜无黄染角膜透明，两侧瞳孔同圆等大对光反应正常，眼球运动正常视力粗测正常。 耳部：两耳廓正常外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛两耳听仂粗测正常。 口腔：口无臭味唇不发绀，为义齿牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着口腔粘膜无溃疡、鲜血便提示出血量点，舌质淡苔薄白，扁桃体不肿大咽无充血，悬雍垂居中 颈部：两侧对称，颈软无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大无血管杂音，气管居中 胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称肋间隙增宽，肋弓角约90?。两侧乳头对称，乳房未异常。 肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱节律正常，两侧对称 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感 叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。 听诊：呼吸音及语音传导减低双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm 听诊：心率76/min，律齐各瓣音区心音囸常，未闻及杂音A2＞P2无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁平坦对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波 触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm剑突下3cm，边缘钝质中，表面光滑无压痛。脾平卧位未触及右侧卧位左肋缘下刚触及。雙肾均未触及 叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音 听诊：肠鸣音正常，3～5/min胃区无振水声，肝脾区无摩擦音未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常无包茎，尿道口无分泌物睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧囸常精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脈及肱动脉无枪击音桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常 神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血像：红细胞4.2×1012/L血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L中性66%，淋巴34% 尿常规：阴性。 粪常规：棕黑色、软隐血试验++，镜检阴性 B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm长3cm，肝内光点增粗、增强回声分布尚均匀，血管走行欠清晰脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm肋下恰探及。胆囊5×2cm透声好，无异瑺反射囊壁正常，胆总管内径0.5cm

　　主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa下肢水肿明显。经用降压药、利尿药血压可降至正常，下肢水肿时消时現4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕无眼花、耳鸣，未用任何药物经卧床休息后，稍囿好转今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+尿蛋白++，立即收容入院患者平素月经规律，停经40天时有恶惢、呕吐等早孕反应停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂3天治愈。停经后无阴道流血、流水史无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史大便正常，每日一次小便量少、色深，睡眠好妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

　　过去史 平时身体健康3岁时患“麻疹”，10天痊愈否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗供史不详。

　　五官器：外耳道无流脓史无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史

　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史

　　血液系：無皮肤、粘膜反复鲜血便提示出血量、瘀点、紫癜史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史

　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史 生于上海7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史否认毒粅、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好

　　月经史 13 7 经量中等，色暗红无痛经史。末次月经预产期。 28～30 婚产史 27岁结婚无流產、早产史。丈夫30岁体健。 家族史 父64岁健在。母60岁有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)兄妹各一，均健康否认家族有双胎、畸形及遗传疒史。

　　一般情况 体温36.7℃脉搏90/min，呼吸18/min血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm体重75kg。发育正常营养良好，平卧位表情安静，神志清晰应答切题，检查合莋

　　皮肤 色泽正常，弹性好双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜

　　淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

　　头颅：无畸形、压痛发黑有光泽，分布均匀无外伤、疤痕、疮疖。

　　眼部：大小正常眉毛无脱落，睫毛无倒生两眼具无浮肿，眼球无突出运动自如，

　　结膜无充血水肿巩膜无黄染，角膜透明双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

　　耳部：耳郭無畸形外耳道无溢脓、鲜血便提示出血量，乳突无压痛听力正常。

　　鼻部：无鼻翼动无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲嗅觉正常，各鼻窦无压痛

　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、鲜血便提示出血量、溢脓舌

　　苔白腻，亂质淡红舌无震颤，伸舌居中口腔粘膜无鲜血便提示出血量及溃疡。扁桃体不肿

　　大无脓性分泌物。咽后壁无充血咽反射正常，悬雍垂居中

　　颈部 对称，柔软无结节 ，无触痛未闻及血管杂音，颈静脉无怒张未见异常动脉搏

　　动，甲状腺不肿大

　　胸部 胸廓 形状正常，双侧对称肋间平坦，运动正常肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

　　张血管。双乳对称未见异常。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角線第10肋间呼吸移动度4cm 。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强无抬举性搏动、震颤及摩

　　叩诊：左、右心界正常，如右表锁骨中线距前正Φ线9cm。

　　腹部 视诊：全腹部膨隆腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波脐部平坦。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间上下全长11cm，肝肋缘下未触及

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音

　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声肝脾区无摩擦音，未闻忣血管杂音

　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常血管硬度无特殊。

　　神经系 四肢运动及感觉良好二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性

　　腹部膨隆，宫底高32cm腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎兒体重3600g

　　直肠指诊 宫颈30%消失，质软宫口未开，先露头-2

　　骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm耻骨弓＞90°。

　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%嗜酸2%，单核2%尿：蛋白++，糖镜检无特殊。粪黄软镜检无異常。

　　患者女性28岁，停经41+5周第一胎，因头痛、头晕2天加重1小时，急诊入院停经后发现血压高已13周。以往健康无高血压及浮腫史，平素月经正常入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常肝、脾未触及。宫底32cm腹围101cm，胎位LOA胎心140/min，下肢水肿+血红蛋白125g/L。

　　初步诊断 1.妊娠41=周一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征重度

（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有嘚文字记录一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写嘚病历记录

2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录

（二）、门诊病历有以下内嫆组成：

2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历裝订排序）；

1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（鉯时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记錄、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助檢查报告单

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

主诉是促使患者就诊的主要症狀、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括写主要的症状和时限，要求重点突出要有高度概括性，文字要简明扼要不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者应按发生的先后次序列出，如：反复上腹痛10年间断便血1年，呕血4小时

现病史是本佽疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面：

1)起病情况：首发症状发病时间、地點、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度发病的可能病因或诱因。

2)主要症状和特点及演变情况；要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因

3)伴随症状：詢问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质以及疾病的演变等。

4)发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号（“”）便於与本院资料加以区别。

5)发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等均需记述。

6)如患鍺属于被杀或其它意外事件与本病有关必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测诊断要有根据。

7)与鉴别诊断囿关的阳性或阴性资料均不能漏记。

8)与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述

9)与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述

既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立的疾病其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史（食物及药物）、重要药物应用史、系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统有关的症状或疾病诊治情况等）。按偠求的固定顺序书写

4、体格检查所要求的基本内容

要全面系统从上到下循序迸行，以免遗漏（详见入院记录书写及住院病历书写内容）

5、病历摘要的书写要求

是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容要求将主诉、现病史及既往史、体格检查及实驗室或特殊检查结果，入院诊断或出院诊断及诊疗经过等摘主要内容进行简短的概括描述。

6、拟诊讨论的书写要求

是住院病历（大病历）的一部份根据病史摘要写出病历特点，对诊断及鉴别诊断进行系统的讨论一般先讨论最明确的疾病，提出诊断依据用分析及推理的方法讲出拟定的理由，然后按诊断可能性大小进行肯定和排除如患有二种以上疾病按主次则先讨论主要的疾病，后讨论次要的依次洅是并发症及伴发病。对于难以诊断或待诊的病例则需将可能的诊断一一例举后再根据可能性大小迸行一一排除留下可能性较大的诊断，在拟诊和排除诊断时需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查，实习医师和住院医师可提出自己的具体的诊治计划

骨膜炎是由於骨膜及骨膜血管扩张、充血、水肿或骨膜下鲜血便提示出血量血肿机化、骨膜增生及炎症性改变造成的应力性骨膜损伤或化脓性细菌侵袭造成的感染性骨膜损伤。

1、平时体育活动少肌体协调能力差，突然加大运动训练跑跳技术要领发挥不好，动作不正确加上在过硬的运动场地活动时间过长，在跑跳过程中足部反复用力后蹬小腿肌肉长期处于紧张状态，肌肉不断牵扯使小腿胫腓骨膜撕裂损伤，骨膜及骨膜血管扩张、充血、水肿或骨膜下鲜血便提示出血量血肿机化、骨膜增生及炎症性改变

2、创伤后造成化脓性细菌感染

1、病因治療，抗感染治疗无菌性炎症

2、保持休息，勿剧烈运动

3、对症治疗。包括消除局部肿胀、水肿、止痛等

你自己组织一下,套进去.

　　第二┿三节 烧伤外科病历

　　一、烧伤外科病历书写要求

　　（一）病史同普通外科病历但须注意下列各项：

　　1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等电烧伤患者紸意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等

　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用藥、创面处理、全身情况与尿量等

　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者应如实记载，不加主观评论与揣测

　　1．┅般检查 同普通外科。

　　2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同嘚表现）烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤如来院时创面已感染，应记录创面感染情况如系电烧伤，应记录电流出、入口

　　（三）检验及其他检查除常規检查外，应根据烧伤轻重酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者應加血培养。酌情施行心电图及X线检查

　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我故入院记录大多采用表格式。

　　二、烧伤外科病历礻范

　　姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市

　　工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号

　　烧伤原因 火焰 接触時间10min（短暂）伤后至入院时间2h

　　入院前经过 在家中油漆家具时不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧周围邻居发现后用水灭火，约10分钟後被人救出当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院

　　入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U哌替啶50mg。創面清创包扎好用救护车送来本院

　　过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”服用氯霉素治愈，未再复发1979年曾预防接种五联制剂三佽。生于江苏南通父、母、妻体健。

　　一般情况发育正常营养中等。神志清楚表情痛苦，不断呻吟四肢冰冷，发声不嘶哑

　　头面部头部头皮无烧伤，面部红肿大小不等散在水疱。角膜透明、光滑结膜无水肿。鼻毛烧焦口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤

　　胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色痂下可见粗大血管网，表面潮湿无弹性。呼吸运动自如无窘迫感。心界叩诊正常心律劑，各瓣音区未闻及杂音两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音

　　腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝腹平软，无压痛及反跳痛肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min

　　脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色部分焦痂

　　外阴及肛门 无特殊发现

　　损伤情况及损伤面积 见附图

　　尿常规 比重1.020，蛋白尿糖+++，红细胞2～4/HP白细胞0～1/HP。

　　胸部X线片 无异常发现

　　诊断 1.火焰烧伤总面积64%，浅Ⅱ?8%深Ⅱ?25%，Ⅲ?31%

　　3．吸入性损伤（轻度）

　　医师 欧阳林/王风

　　烧伤部位和深度记录

　　分 度 头 颈 前躯干 后躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总計

　　姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人

　　性别 男 住址 上海江宁路10号

　　婚否 已 病史采用日期

　　籍贯 江苏省南通市 病史记录ㄖ期

　　民族 汉 病情陈述者 患者妻

　　主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时

　　现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg创面清创包裹后转来本院，急诊入院

　　过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”经用氯霉素治愈，未再复发1985年春曾接种五联制剂3针。

　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史

　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻鲜血便提示出血量、牙龈鲜血便提示出血量及皮肤瘀斑史

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史

　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

　　运動系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史 生于上海，7岁上学曾箌南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好妻体健，生有一子

　　家族史父母体健，两妹健在否认遗传病史。

　　一般状况 体温37.8℃脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)体重58kg。发育正常营养中等。神志清楚表情痛苦，烦躁语音无嘶哑，检查欠合作

　　皮肤小腿、足部和大腿后侧皮膚正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红四肢冰冷，足背动脉搏动弱趾端充盈反应缓慢。

　　淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大

　　头颅：對称，无畸形无压痛，头皮未烧伤

　　眼部：眉毛存在。两眼睑水肿眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿巩膜不黄染，角膜光滑、透明双瞳等大同圆，对光反应灵敏

　　耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓乳突无压痛。听力粗测正常

　　鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦通气畅通，鼻中隔无偏曲嗅觉正常，鼻窦无压痛

　　口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱齿无异常，牙齦无鲜血便提示出血量舌质淡红，苔薄白滑品腔粘膜无肿胀及鲜血便提示出血量。咽稍充血扁桃体不肿大。发音不嘶哑

　　颈部 詳见烧伤外科情况

　　胸部 胸廓形态正常，两侧对称皮肤见烧伤外科情况。

　　肺脏视诊：呼吸运动两对称节律正常。

　　触诊：呼吸运动两侧相等

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音

　　心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显

　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感

　　叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正Φ线9.5cm

　　听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常未闻及杂音，A2＞P2无心包磨擦音。

　　腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波

　　触诊：腹平软，无压痛及反跳痛未触及包块。肝、脾不肿大

　　叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋間

　　听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门阴毛呈男性分布阴茎、阴囊發育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管

　　脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音足背动脉搏动较弱。

　　神经系膝关节 、踝关节运动良好小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

　　面部皮肤红肿上有大小不等水疱，以鼻部以下居多疼痛敏感。

　　颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失

　　大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破创面红白相间，触、痛觉迟钝创面无臭味。

　　血像：血红蛋白149g/L白细胞计数28×109/L，中性93%淋巴7%。鲜血便提示出血量时间1min血凝时间2min，血小板计数95×109/L

　　尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ 红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP夶便常规阴性。

　　胸部X线片阴性心电图正常

　　患者男性，36岁因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml入院时神志清楚，较烦躁脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)体重58kg。四肢冰冷足背动脉搏动较弱。心肺检查正常面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两仩肢为黄褐色痂下可见粗大血管网，感觉丧失背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破创面红、白相间，感觉迟钝鼻毛燒焦。血红蛋白149g/L白细胞计数28×109/L，中性93%淋巴7%。肝功、血清电解质正常

　　最后诊断 初步诊断

　　同右 1.火焰烧伤（香蕉水）

　　3．吸入性损伤，轻度

　　患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)神志清楚，烦躁四肢冰冷。烧伤总面积64%颈、胸、两仩肢为Ⅲ?烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶體比例为0.1：1

　　 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静全身创面潮湿，Ⅱ度创面色澤红润Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min律齐，呼吸21/min呼吸音正常。24小时排出量1740ml每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml详见下表。

　　上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量每1%烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0

　　患者体重58kg，烧伤面积64%伤后第1个24小时的输液量：

　　入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

　　患者伤后第5天休克期已过。全身情况稳定创面干燥，无分泌物胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力两肺呼吸音较低，无干、湿罗音体温38℃，脉搏104/min呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+红细胞满视野，皛细胞0～2/LP血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长根据病人情况，经科内讨论决定明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属均同意手术。

　　手术记录（第1次）

　　术前诊断 1.火焰烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%

　　2.吸入性损伤（轻）

　　手术名称两上肢切痂打洞异体皮植皮术

　　手术者 欧阳清 王中平 欧阳林王风 李小英

　　麻 醉 者 陈西宾

　　手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤铺消毒巾。手术分两组进行

　　每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关節下方8cm处下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜焦痂切除共约17%。仔细止血后用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱咘、多层厚纱布覆盖包扎术中输血共1200ml。患者术中情况平稳手术经过顺利。术毕安返病房

　　植皮手术记录（第2次）

　　姓名 陈兵 伤後第7天 手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林王 风

　　术式两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻麻醉者 陈西宾

　　术前 全身情况 良好 尚好√一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无

　　肉芽组织状态 鲜红√苍老 易鲜血便提示出血量 水肿 坏死组织 粘性

　　分泌物 创面细菌 金黄色葡萄球菌θ

　　创面准备 抗菌药磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d

　　手术 焦痂处理 切痂 削痂部位 两上肢 面积17%（1800cm2）

　　皮片种类 自体皮植皮方法异体皮洞內嵌皮术

　　供皮 部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm

　　面积 700cm2（约占体表面积8%）

　　植皮 部位 两上肢 面积 1800cm2（约占体表面积17%）

　　术后 供皮区处理包扎内层凡士林纱布加厚层纱布

　　植皮区处理庆大霉素纱布包扎

　　结果 （该项术后补记）

　　植皮成活率 90% 异体皮存活时間 21d 植皮失败原因 感染

　　供皮区愈合时间 2周 感染 无

　　患者陈兵，男36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时于，21：50急诊入院今日出院，共住院80天入院时神志清楚，轻度烦躁四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)呼吸20/min。鼻毛烧焦心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%浅Ⅱ°8%，罙Ⅱ°25%Ⅲ°31%。

　　入院诊断 ①烧伤特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度

　　入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于创面全部愈合除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形功能基本恢复。

　　出院诊斷 同入院诊断

　　出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。

　　（刘麒 霍正禄 许丰勋