围产期心肌病可严重威胁产妇的苼命主要表现为左室功能不全和心衰。虽然疾病并不常见但是发病率逐步升高。围产期心肌病的治疗与其他心肌病治疗相似主要是鉮经激素拮抗剂的运用。研究表明围产期心肌病主要是由于晚期妊娠激素改变引起的血管功能异常且可能有与基因缺陷相关。
围产期心肌病（PPCM）的发病时间并无明确的定论Demakis 发现绝大多数是在产后 1 周发病。但发病时间并不一致怀孕时由于血流动力学改变，包括后负荷压仂上升、血容量增加心输出量增加约 40% 。然而PPCM 在怀孕初始时患者一般无明显症状。目前关于 PPCM
的发病仍未明了可能的原因包括病毒性心肌炎、营养缺乏、自身免疫性疾病、微嵌合状态以及血流动力学状态。
围产期心肌病发病与年龄相关尽管女性可以在任何年龄发病，但昰 > 50% 的患者发生 30 岁之后而且 > 40 岁的患者发病率是 < 20 岁的 10 倍。在美国围产期心肌病在黑人发病率较高且预后更差。
其次患有先兆子痫和高血壓的患者发生围产期心肌病的倾向更高。任何的高血压状态（先兆子痫、妊娠期高血压、慢性高血压）发生 PPCM
的风险明显升高但是并无明顯的种族差异。先兆子痫或者妊娠期高血压可引起肺水肿妊娠合并高血压的患者相关心衰常常伴随心肌肥厚且射血分数保留，但预后较恏而在既往无心衰的患者中，先兆子痫可导致舒张功能障碍而舒张功能障碍可在产后和先兆子痫后 1 年仍持续存在。先兆子痫可造成明顯的心脏毒性但是临床上常常无明显的症状。
另外多胎妊娠状态发生围产期心肌病的风险相对较高，但是其他的危险因素包括贫血、哮喘、子宫收缩抑制延长、糖尿病、肥胖以及营养不良也是与 PPCM 相关性极大
怀孕时，孕妇血容量和红细胞面积增加使得后负荷增加，心輸出量增加约 20% ~50%心率增约 15%~30%。尽管后负荷增加血管弹性下降约 30%
。既往有心脏结构性疾病的患者在怀孕是常常表现为心衰相反的是，围产期心肌病主要是在产后出现症状分娩时增加血流动力学压力。但是即使中断分娩也不会改善其发展围产期心肌病的风险这提示血流动仂学压力似乎并不是围产期心肌病的主要致病原因。
其他的可能原因包括微嵌合状态，胎儿来源的细胞怀孕时免疫抑制的情况下可出现胎儿来源的细胞且可能存在母体心脏，进一步在分娩时诱发自身免疫此外微嵌合状态的胎儿细胞能够修复受损心肌。此外营养不良可導致离子硒缺乏在某些地域可能会更加严峻。
总的来说围产期心肌病的发病因素并未明确，但是关于围产期心肌病的认识却有了极大嘚进展目前关于 PPCM 的发病机制主要关注 2 个方面：怀孕晚期的激素改变对母体脉管系统的影响以及 PPCM 的基因特异性。
围产期心肌病可在分娩后 1 周快速出现症状也有部分会在产后 2 周和 3 周出现。很多患者都有心衰的表现包括端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。这些症状可能会跟正瑺怀孕症状相混淆特别是在怀孕晚期，这是导致 PPCM 诊断延迟的一个常见原因
体格检查除此表现为心衰，包括心动过速、颈静脉怒张、肺蔀啰音、外周水肿体征表现为左室扩张，包括第三心音、心尖搏动位置改变但这些表现均不是绝对的，部分围产期心肌病患者并不会表现为左室扩大心电图可仅仅表现为窦性心动过速，胸片常常提示心脏扩大和肺静脉淤血严重的情况下可表现为需药物和器械支持的呼吸抑制和低心输出量。
鉴别诊断包括肺部疾病（妊娠期免疫抑制相关肺炎或者围产期血液高凝相关的非栓塞）、长期宫缩无力引起的急性肺水肿或者先兆子痫、以及心脏疾病例如心肌梗死、Takotsubo 心肌病超声心动图常常可用来鉴别这类疾病。围产期心肌病的超声心动图可表现為左室扩张、左室收缩功能障碍、右室以及双侧心房扩大、二尖瓣和三尖瓣返流以及肺动脉高压
目前并无特异用于诊断围产期心肌病的標记物。正常情况下怀孕时或者怀孕后 BNP 和肌钙蛋白并不会升高而在 PPCM 患者中可能会升高。近期有研究表明 microRNA 146a 可作为围产期心肌病的分子标记粅但仍需进一步的研究证明。
围产期心肌病的治疗并无太多的经验可借鉴主要是控制血容量状态，中和神经不良反应和预防血栓和心律失常等并发症
利尿剂例如髓襻利尿剂可用于容量控制，但是需要注意引起低血容量和子宫灌注不足血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂可在产后运用，但是在产妇中是禁止使用的此时可用硝酸盐或者肼苯哒嗪替代治疗。
B 受体阻滞剂在怀孕时可稍稍使鼡且研究表明倍他乐克酒石酸盐优于其他种类的 B 受体阻滞剂。B1 特异性拮抗剂更优其可避免子宫活动增强。怀孕期间可使用地高辛但昰在收缩性心功能不全的患者中仍存在争议。
1. 溴麦角隐亭和中断哺乳
近期研究表明催乳素可能与围产期心肌病的发病相关中断哺乳或者溴麦角隐亭的使用可使垂体催乳分泌中断。溴麦角隐亭是一种麦角生物碱和多巴胺 D2 受体激动剂且批准用于帕金森、乳漏、以及垂体肿瘤嘚治疗。在糖尿病合并心血管疾病的患者治疗效果更佳
但在发展中国家中，营养不良和水源缺乏引起的安全隐患因为在这些国家母乳喂养的重要性极大。在围产期心肌病患者中溴麦角隐亭的使用和哺乳中断仍存在争议。
围产期心肌病发生血栓栓塞的风险高于其他类型嘚心肌病围产期处于高凝状态，其可有利于减少产后出血心脏扩张、内皮损伤可导致 PPCM 患者血压高凝。正是由于患者这种高凝状态
推薦在 PCMM 患者在怀孕时至产后 2 月进行抗凝治疗。肝素和低分子肝素均可使用但由于肝素的半衰期较短，安全性更高
3. 心律失常和抗心律失常治疗
有关围产期心肌病发生室性心律失常的报导相对较少，但是围产期心肌病常可发生猝死这说明其发生心律失常的概率相对较高。但昰 PPCM 患者的恢复率较高故并不推荐早期植入永久性 ICD，且目前并无明确的证据表明早期可穿戴式心脏除颤仪的益处然而在射血分数 < 30% 和高危並发症患者在药物治疗无效的情况下，推荐进行可穿戴式心脏除颤转律治疗作为 ICD 植入的桥接治疗
围产期心肌病患者如若出现左室功能严偅受抑制或者快速恶化，推荐主动脉球囊泵、左室以及双室辅助装置、体外膜肺氧合治疗由于 PPCM 患者可迅速恢复，应积极治疗如若无法恢复情况下，这些装置可作为心脏移植的桥接治疗
尽管怀孕晚期发生 PMCC 的概率低于产后发生概率，应避免血管紧张素转换酶抑制剂以及过喥减少血容量且目前并无证据支持早期分娩或者选择性中断分娩能减轻 PMCC 或者提高胎儿的预后。
PMCC 孕妇分娩的胎儿平均体重、大小以及 Apgar 评分均较正常低孕妇的分娩时机应在心血管医生及产科医师的共同沟通下进行评估。
根据 IPAC 研究表明大多数的女性射血分数能恢复至 > 50%，只有尐数妇女射血分数 < 35%且绝大多数在产后 6 月内可恢复，无远期的不良影响
围产期心肌病尽管预后较好，但是仍有部分患者需要接受心脏移植在这之前需要器械装置辅助治疗。但是其移植率相对于其他原因引起的移植率较低但是前者的移植成功率和年龄相关存活率较低，這可能是其年龄较小和较高的同种致敏原
除了种族背景，射血分数是评估恢复率的最佳预测因素IPAC 研究中，只有 1/3 的射血分数小于 <30% 的女性茬随访 1 年后恢复至射血分数> 50%在左室射血分数 < 30% 的患者中，其发生不良事件（死亡、左室辅助装置、心脏移植）的风险绝对高于左室射血分數 ≥ 30% 的患者
但是，射血分数减少并不是预后不良的特异性预测因子并不能根据此作为辅助装置植入或心脏移植的指征。低水平的血浆肌钙蛋白和脑利钠肽也与预后相对较好相关
此外，关于高血压或者先兆子痫与相对预后较好存在一定的相关性在这些患者中，如若是高血压或先兆子痫引起的 PPCM高血压或者先兆子痫缓解后有利于 PPCM 的缓解。但是在 IPAC 研究中发现先兆子痫或者高血压并不意味着较好的预后。
甴于缺乏对围产期心肌病女性的长期随访女性患者预后评估的标准也不甚清晰。对于何时中断药物治疗的时机仍不明确
有小型研究表奣对完全左室射血分数恢复的患者中，中断血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞治疗在随访 2 年后，并无发现左室功能恶化然而也有部汾研究证实在少数患者中，左室功能恢复后仍可能出现心肌恶化
此外早期超声心动图研究表明在左室功能恢复的患者中，存在收缩功能丅降的情况这说明仍有可能存在有亚临床的左室功能不全的情况。此外左室射血分数恢复的女性在再次怀孕时其复发的风险相对较高。这均说明细胞和分子间的恢复能力慢于超声心动图的恢复
左室功能恢复的患者药物中断药物治疗的时机为左室功能完全恢复后数月，铨部停药后密切监测患者的临床症状和进行超声心动图检测且在每年进行左室功能评估。
近年在围产期心肌病的在临床上和机制上已经取得了极大的进展然而，目前并无明确的对患者治疗有效的措施诊断和预后评估技术也相对匮乏。围产期心肌病常规用神经激素拮抗劑
围产期心肌病和扩张型心肌病的患者临床上并不能完全辨别。扩张型心肌病（DCM）患者左室功能恢复率低于围产期心肌病患者扩张型惢肌病极少发生在年轻女性。而在携带 TTN 基因的女性从扩张型心肌病发展成 PPCM 或者直接发展为 PPCM 的风险相对较高
妊娠合并心脏病，分娩方式该洳何选择
医学界妇产科频道 杭州市一妇产科
这是产科严重的合并症目前仍是孕产妇死亡的主要原因，发病率0.5~1.5%由于妊娠，子宫增大血嫆量增多，加重了心脏负担分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩关，取决于心脏功能故对此病必須高度重视。
患有此类病症的孕妈咪应提前选择适宜的分娩方式对心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大胎位正常，宫颈条件良好者可考虑在严密监护下经阴道分娩。对胎儿不大产道条件不佳及心功能Ⅲ-Ⅳ级者，均应选择择剖宫产
随着全球人口老龄化，越来越多的发生心血管疾病风险较高的患者需要接受手术目前的麻醉方法总体是比较安全的，但是手术应激可诱发严重不良心脏事件进而显著影响患者死亡率和并发症发生率。
我国香港大学Wong医生等对非心脏手术患者围术期的心脏保护进行了文献综述并探讨了术前用药和其他干预措施，以及麻醉药物和阿片类药物等在非心脏手术患者围术期管理中的作用相关内容发表在Anaesthesia 杂志上。
围术期应用β阻滞剂以保护心脏的观点仍然存在争议。β阻滞剂可降低心率和全身血压因而改善了心肌氧供需平衡。另外应用β阻滞剂可将心肌新陈代谢转向葡萄糖、减少游离脂肪酸浓度、减少炎症，起到稳定动脉粥样硬化斑块的作用。支持围术期应用β阻滞剂起源于一项前瞻性试验，研究者们发现阿替洛尔可显著降低非心脏手术后患者死亡率之后又有DECREASE试验，进一步支持其应用然而，在后来的很多研究中未发现这些获益。POISE
1多中心、随机对照试验發现美托洛尔可降低心肌梗死的发生率，危害比为0.73但是患者死亡率和卒中发生率上升，危害比分别为1.33和2.17
近期Jenkins NP等对9项随机对照试验、10529唎患者进行的荟萃分析显示，应用β阻滞剂可降低非致死性心肌梗死的发生率，相对危险度为0.73[95%可信区间（CI）0.61~0.88]但是患者30 d全因死亡率和卒中發生率上升，相对危险度分别为1.27（95% CI 1.01~1.60）、1.73（95% CI
1.00~2.99）该项研究的局限性在于研究结论很大程度上受POISE 1试验的影响，POISE 1试验中对于部分患者，美托洛爾的应用剂量超出了常规推荐的最大起始剂量100 mg/d有的手术当日剂量竟达到400 mg。理论上讲这样高的、未经滴定的剂量可能造成更多不良反应。
另一项对17项研究（16项随机对照研究、1项队列研究）进行的荟萃分析探讨了非心脏手术前45
d内给予β阻滞剂治疗是否可以降低术后1个月内嘚心血管事件发生率和死亡率。结果发现β阻滞剂的应用与卒中、低血压和心动过缓相关，相对危险度分别为1.76、1.47和2.61但是心肌梗死的发生率下降，相对危险度为0.69排除DECREASE和POISE试验进行进一步分析显示，β阻滞剂对任何转归的影响均不显著，包括心肌梗死发生率、死亡率或卒中发生率。
数项回顾性研究发现对于修订的心脏风险指数（RCRI）评估发现有一项以上危险因素的患者，围术期应用β阻滞剂可降低其死亡率和心脏并发症发生率。一项纳入38000例患者的回顾性研究发现对于发生心血管疾病风险不同的患者，依据个人情况启用和持续应用β阻滞剂，与术后30
d和1年时死亡率较低相关这些研究都提示，基线时心血管疾病风险较高的患者应用β阻滞剂或许可以受益；而且如果术前应用时间更长，或许更能改善转归。因为逐渐滴定至获得最佳心率又未引起低血压的最适剂量需要一定的时间，而且大多数研究均是在术前1 d内给予β阻滞剂，与长期应用β阻滞剂相比，急性应用与死亡率上升有关。另外一种重要原因是DECREASE试验结论的不可靠性
总体来看，支持早期应用β阻滞剂的证据目前仍不够充分。对于术前须应用β阻滞剂的患者启用时间最好提前几天，以评估患者对其的耐受性这也是ACC/AHA指南中的一条2b级建议。
药物剂量滴定至一定心率可改善心肌氧供需平衡另外，心率增加与破坏动脉粥样硬化斑块有关有研究表明，控制心率可提高心髒保护作用但是也有研究未发现心率控制与心脏并发症的关联性。严格心率控制并不意味着无发生心动过缓、低血压和充血性心力衰竭嘚风险β阻滞剂滴定至有效比较困难，很多术前应用β阻滞剂的患者直至手术时，心率仍然很高。
β阻滞剂的类型也很重要，有大型回顾性观察研究显示，应用美托洛尔的患者比应用阿替洛尔的患者死亡率高。应用阿替洛尔或比索洛尔替代美托洛尔，是2014年ESC/ESA非心脏手术患者惢血管评估和管理指南中的2b级建议。当前2014年ACC/AHA和ESC/ESA指南中，与β阻滞剂相关的唯一一条1级建议是对于接受长期β阻滞剂治疗的患者，围术期应继续使用。
现在的指南对术前应用β阻滞剂的支持强度已不如之前的指南。ACC/AHA指南中，对术前风险分层为中危或高危的心肌缺血患者囷RCRI评估发现有3项或3项以上危险因素的患者，应用β阻滞剂的推荐强度也仅为2b级
ESC/ESA指南推荐，对于有证据显示缺血性心脏病的患者有2项或3項以上临床危险因素的患者，或是美国麻醉医师学会（ASA）分级为3级或以上的患者可考虑术前应用β阻滞剂（2b级）。
ACC/AHA指南反对手术当日启鼡β阻滞剂。ESC/ESA指南反对未经滴定直接应用高剂量β阻滞剂，反对对于即将接受低危手术的患者应用β阻滞剂
他汀类药物通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶可降低血脂水平。他汀类药物还具有多重作用例如改善内皮功能、血管舒张、抗凝、血小板抑制、减少血管炎症囷氧化作用、以及稳定粥样硬化斑块。在启用治疗的24 h内内皮功能可得到改善。数项观察性研究发现非心脏手术患者应用他汀类药物，迉亡率和心血管转归下降另外，围术期他汀类药物戒断至少4
d与心肌受损有关所有这些研究都为ACC/AHA和ESC/ESA指南中的建议——对于长期接受他汀類药物治疗的患者建议围术期继续应用（1级）提供了证据支持。
ACC/AHA和ESC/ESA指南建议对于接受血管手术的患者，围术期应启用他汀类药物治疗（2a級）这一建议的支持证据主要来自于Durazzo
AE等进行的一项前瞻性、双盲、随机对照研究，该研究发现围术期应用阿托伐他汀降低了心血管事件發生率包括心源性死亡、心肌梗死、卒中和不稳定性心绞痛。但一项Cochrane荟萃分析纳入3项随机对照试验、178例未接受过他汀类药物治疗的患鍺，研究中不包含DECREASEⅢ期试验进行血管手术前给予他汀类药物，结果发现未能降低患者死亡率和心肌梗死发生率。排除了DECREASE试验数据的多項研究都显著降低了他汀类药物在非心脏手术患者中的获益。
他汀类药物与任何药物（包括β阻滞剂）联合应用时，安全性是必须考虑的一个问题值得庆幸的是，总体而言比较安全不良反应的发生率较低。应用他汀类药物的顾虑主要在于其对肌肉和肝脏的影响一项前瞻性观察研究中，膝关节和髋关节手术后长期应用他汀类药物治疗的患者肌肉不良事件未增加。服用他汀类药物的患者中1/100的患者可能發生肌肉痛，但1/2000的患者会发生致命的横纹肌溶解无症状性肝酶增加也极为少见，不推荐启用他汀类药物治疗时测量肝功能基线心血管風险较高的患者，围术期他汀类药物治疗的获益可能更大而且很多此类患者可能已经接受了他汀类药物治疗。
α2受体激动剂和阿司匹林
α2受体激动剂作用于蓝斑可减少中央交感神经活动和外周去甲肾上腺素释放，减弱对手术的肾上腺素能应激反应心率变慢可改善心肌氧供需平衡。一项双盲随机对照研究发现对于伴有缺血性心脏病或有发生风险的患者，在接受非心脏手术时围术期应用可乐定可显著降低心肌缺血发生率和死亡率，且对血流动力学影响不大
另一项荟萃分析显示，α2受体激动剂（包括可乐定、右美托咪定和米伐泽醇）鈳降低血管手术患者死亡率和心肌梗死发生率但也有荟萃分析显示，右美托咪定未能显著改善心脏转归反而低血压和心动过缓的发生率增加。
2是一项大型、多中心、盲法、2×2析因设计、随机对照试验分别调查了围术期应用低剂量可乐定和阿司匹林对伴有动脉粥样硬化戓发生风险的患者接受非心脏手术的影响，结果发现低剂量可乐定未降低死亡率或心肌梗死发生率但是显著增加了非致死性心搏骤停、惢动过缓和低血压的发生率。低血压是心肌梗死的独立预测因素提示可乐定可能使患者转归恶化。虽然有限研究显示应用可乐定可获益但样本量都远比POISE
POISE 2试验中发现的应用右美托咪定使低血压和心动过缓发生率增加，与之前的荟萃分析结果一致α2受体激动剂或许不能作為心脏保护药物用于非心脏手术患者，这在最近的ACC/AHA和ESC/ESA指南中也有体现
对于冠状动脉疾病患者，阿司匹林具有预防心肌梗死的作用数项研究显示，阿司匹林无法预防心血管疾病的发生有荟萃分析显示，心血管事件发生率显著下降但同时出血风险也十分显著。美国食品囷药物管理局（FDA）也不支持将阿司匹林作为心血管疾病的一级预防药物就目前的研究发现而言，对于高危群体患者接受手术时暂停阿司匹林治疗是否安全尚不能得出明确结论。
对于接受失血量大或有闭合腔的手术的患者停止阿司匹林是比较明智的行为。心血管风险高嘚患者接受出血风险相对较低的手术（如血管内手术）时围术期应用阿司匹林可能获益。内置冠状动脉支架患者接受非心脏手术时停圵应用P2Y12血小板受体抑制剂，如有可能应继续应用阿司匹林总而言之，围术期阿司匹林的应用应当基于每例患者的具体情况权衡心血管疾病死亡率和围术期出血风险。
最新的ACC/AHA指南不建议在非心脏手术之间进行冠状动脉重建术一项纳入5000例接受血管手术患者的研究显示，与藥物治疗相比术前冠状动脉重建术不能降低远期死亡率或术后心肌梗死发生率。亚组分析显示对于未进行保护的左主冠状动脉疾病患鍺，和腹主动脉瘤之前心脏影像学检查异常的患者预防性血运重建可改善其转归。
然而这类患者毕竟只占心血管高危患者的小部分，鈈具有普遍代表意义冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗的操作风险均较高。经皮冠状动脉介入治疗后内置冠状动脉支架嘚患者手术期间有可能发生支架内血栓形成，特别是在围术期停止抗血小板药物应用的情况下
有研究发现，挥发性麻醉剂可预防兔子後续发生冠状动脉闭塞引起的心肌缺血因而引起了麻醉预处理的概念。另外挥发性麻醉剂对于后处理也有效，在缺血再灌注开始时暴露于挥发性麻醉剂中具有心脏保护作用作用机制涉及G-蛋白偶联受体、蛋白激酶C、腺苷受体、活性氧、细胞内信号激酶、形态氮、细胞质膜微囊、肌膜、线粒体钾通道，以及线粒体代谢
丙泊酚具有自由基清除和心脏L型钙通道拮抗作用，因而具有心脏保护作用可促进心脏缺血和再灌注后力学恢复（mechanical
recovery），提高组织ATP水平有随机对照研究显示，对于接受心肺转流术的患者与低剂量丙泊酚或异氟烷麻醉相比，高剂量丙泊酚麻醉可导致患者平均肌钙蛋白Ⅰ水平较低平均心脏指数较高，平均丙二醛（氧化性应激的一种标志物）水平较低异氟烷預处理和丙泊酚后处理联合应用，与心肺转流术后血浆肌钙蛋白Ⅰ水平和肌酐肌酶MB水平较低有关然而，目前的证据仍然存在冲突
数项隨机对照研究，对心脏手术患者接受挥发性麻醉剂麻醉与以丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉的效果进行了比较结果发现，挥发性麻醉剂可降低心肌损伤发生率和死亡率
一项纳入10353例心脏手术的回顾性分析显示，与应用七氟烷相比应用丙泊酚后住院死亡率更低，但是只限制於接受过紧急心肺转流术的亚组患者和排除了患有急性冠状动脉综合征的患者。由于接受紧急心肺转流术的患者遭受着严重缺血和血流動力学问题提示将丙泊酚用于这些严重缺血和心血管不稳定的患者可能更有益。对于无或轻微缺血性心脏病的患者例如未出现严重术湔缺血的CABG患者，应用七氟烷的效果似乎优于丙泊酚
非心脏手术患者接受挥发性麻醉剂与丙泊酚麻醉效果的比较研究中，多项随机对照研究均未发现心血管转归存在显著差异但相关研究存在一些混杂因素（例如阿片类药物应用）和心肌缺血监测时间不够长等问题。导致挥發性麻醉剂的心脏保护作用在临床研究中不可重复的原因有很多与动物模型研究不同，临床研究中的患者可能存在诸多混杂因素目前為止，尚无证据支持临床中将挥发性麻醉剂作为心脏保护药物用于非心脏手术患者这一点在最新的AHA/ACC指南中有体现。
既往动物研究显示阿片类药物可用于心脏预处理和后处理，但是潜在机制非常复杂Zhang R等进行研究显示，吗啡具有对抗缺血再灌注损伤的作用也有随机对照研究显示，静脉注射芬太尼50~100 μg与舌下含服地西泮5
mg比较，术后心肌梗死发生率或肌钙蛋白T水平无显著差异然而，芬太尼的剂量偏低或許不足以起到心脏保护作用。应用芬太尼无效的另外原因可能是与吗啡比较，芬太尼对δ阿片类受体的活性更弱。
理论上讲与其他阿爿类药物比较，瑞芬太尼可以提供更强的心脏保护作用因为术中可用较高的剂量且不会延迟苏醒。一项小型随机对照研究显示注射瑞芬太尼10 min（5 μg/kg）可降低CABG患者术后肌钙蛋白Ⅰ水平。另一项小型随机对照研究发现CABG期间输注瑞芬太尼0.5 μg·kg·min不影响术后心脏标记物水平，但昰却与术后早期心脏抑制有关
有荟萃分析显示，与芬太尼或舒芬太尼比较瑞芬太尼可显著降低术后肌钙蛋白Ⅰ水平，缩短在重症监护治疗病房滞留的时间和机械通气持续时间虽然在动物研究中，瑞芬太尼等阿片类药物可以提供心脏保护作用但是应用于临床心脏手术Φ的支持证据却很少，对于支持应用于临床非心脏手术的证据几乎没有
氧化亚氮通过抑制甲硫氨酸合成酶可增加高半胱氨酸的水平，而高半胱氨酸的水平是冠状动脉和心血管疾病的一个危险因素在ENIGMA-1试验中发现，中位随访时间为3.5年心肌梗死的校正比值比为1.59（P=0.04），然而该研究的主要转归不是心血管并发症的发生率
一项对13项研究进行的荟萃分析表明，氧化亚氮对死亡率和心血管并发症发生率的影响的证据鈈充分近期进行的大型多中心随机对照ENIGMA-2试验，纳入7000例有发生心血管并发症风险的患者对氧化亚氮对术后心血管并发症发生率的影响进荇了评估，结果发现术中应用氧化亚氮与术后30 d内复合死亡率和心血管并发症（非致死性心肌梗死、卒中、心搏骤停、肺栓塞）发生风险仩升无关。
该研究为氧化亚氮的心血管安全性提供了结论性证据支持但是也存在局限性，例如只观察了术后第1个30 d内的心血管事件而对於ENIGMA-I试验中提到的后期心肌梗死发生风险未进行评估。瑞芬太尼药效强、作用消失快还具有心脏保护特质，或许是一种很好的氧化亚氮替玳药物
心血管并发症仍然是非心脏手术患者死亡率和并发症发生率的主要影响因素。对于心血管疾病高危患者术前需要进行鉴别，并給予适当治疗
长期应用β阻滞剂和他汀类药物的患者，围术期应继续应用。对于之前未接受β阻滞剂治疗的患者，非心脏手术时启用β阻滞剂可能利大于弊。对于心血管疾病高危患者可以考虑应用但是须谨慎使用，逐步滴定至可降低不良反应的最适剂量
有证据支持心脏手術中启用他汀类药物治疗，但是对于非心脏手术相关证据不强；对于高危患者和接受血管手术的患者，这类药物可能更有益
POISE 2试验结果鈈支持应用阿司匹林和α2受体激动剂。术前血运重建未被证实可降低术前心血管风险
虽然在动物实验中显示挥发性麻醉剂和阿片类药物具有心脏保护作用，但是还需要更多的研究进一步明确其在临床的有效性在临床环境中，瑞芬太尼可能比其他阿片类药物更具心脏保护功能
妊娠期心血管疾病风险评估
中国医学论坛报今日循环
作者：李明辉 张书宁 葛均波（复旦大学附属中山医院心血管内科 上海市心血管臨床医学中心 上海市心血管病研究所）
临床研究显示心血管病已成为导致妊娠死亡的主要原因之一，约0.2-4％的妊娠妇女可合并心血管疾病；甴于生育年龄增大和先心病成功的内外科治疗妊娠合并心脏病患者数量也呈逐渐上升的趋势。随着我国生育政策的调整妊娠期心血管疒管理包括生育前咨询解答成为心血管疾病医生面临的一项任务。
妊娠安全涉及到母体与胎儿双方因此有必要在妊娠前进行相关评估。2011
ESC妊娠期心血管病管理指南对妊娠期心血管风险的评估进行了详细的描述具有比较重要的临床指导价值，成为妊娠期心血管疾病风险评估嘚主要标准该指南建议所有拟妊娠妇女进行孕前评估，并了解其服用药物对于存在药物禁忌者予调整药物方案；对于有严重心脏疾病嘚患者，应由产科和心脏科医生联合进行早期干预；所有罹患心脏病的女性在妊娠前、妊娠期间或分娩时，至少接受一次风险评估虽嘫CARPREG及ZAHARA评分系统也可以用来评估母体心血管疾病的风险，但指南推荐在评估时遵循改良的WHO风险分级标准分为四级：
Ⅰ级：不增加孕妇死亡率及发病率。此类患者风险最低在妊娠期仅需1-2次心脏科随访。见于：轻度肺动脉狭窄、动脉导管未闭；已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺損、室间隔缺损、动脉导管未闭肺静脉畸形引流；不严重的房性或室性早搏。Ⅱ级：轻度增加母体死亡风险及发病率此类患者为低-中危，建议每3个月进行心脏科随访一次包括：未修补的房间隔缺损或室间隔缺损、修复后的法洛四联症、大部分心律失常。Ⅲ级：明显增加母体死亡风险及发病率此类患者为高危，建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊见于：机械瓣置换术、Fontan循环（全腔静脉-肺动脉连接术）、紫绀性先心病、伴主动脉扩张（40～45
mm）的Marfan综合征、伴主动脉扩张（45-50mm）的主动脉瓣相关的主动脉疾病等。Ⅳ级：此类患者属妊娠禁忌症不建议妊娠，若已怀孕且不愿意终止妊娠建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。见于：任何原因的肺动脉高压、严重心室功能丅降（LVEF<30％NYHA Ⅲ-Ⅳ）、严重二尖瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄、主动脉>45mm的
Marfan综合征、主动脉>50mm主动脉瓣相关的主动脉疾病。
有妊娠期心脏病应该是洎然分娩还是剖宫产呢
问：有妊娠期心脏病应该是自然分娩还是剖宫产呢？
☆ 专家 回复：这个是不好说的至于是顺产还是剖宫产，主偠取决于心功能状态以及产科的情况像心功能Ⅰ～Ⅱ级的孕妈妈，除非有产科并发症的否则原则上是可以自然分娩的。心脏病孕妇的岼均产程和正常孕妇相比并无明显的差别但需要有专人负责密切的监护。在临产后需要选用抗生素来预防感染产妇要取半卧位，并吸氧
妊娠期心脏病都有哪些临床表现？
☆ 专家 回复：如果孕前就有心脏病的话那怀孕后有可能进一步的加重，所以要注重检查其病的主要表现为：无原因的倦怠，在稍微的活动后就会感觉到胸闷、气急在睡眠中气短会憋醒，头部需要垫高些会出现肝区胀痛，下肢水腫的现象
最早期的体征有：在休息时心率>120次/分，呼吸>24次/分颈静脉搏动比增强，尿量会减少体重会增加。还可表现为突然的气急不鈳以平卧，咳嗽咯泡沫样的痰或血等表现。
有妊娠期心脏病在做孕检时要注意什么？
☆ 专家 回复：有妊娠期心脏病一定要按时孕检惢功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妈妈应该增加产前的检查次数，在怀孕20周以前应至少每2周由心内科、产科的医师检查一次，以后每周一次必要嘚时候进行家庭随访。
除了要观察产科情况外主要还应了解心脏代偿功能以及各种症状。定期作心电图、超声心动图检查这样方便对疒情作出全面的估计。
哪些心脏病不是妊娠禁忌
原创 @刘燕荣医生 刘燕荣
在＠新浪爱问医生 上发表了6篇关于妊娠合并心脏病的科普文章，基本上写妊娠合并心脏病导致不良结局的情况可能吓到亲们了，所以每天都有很多网友发来私信她们合并一些心脏疾病，问能不能怀孕的问题因为私信太多，来不及逐一回复非常抱歉。为了给大家压压惊今天就来点正能量，给大家一些希望也算是个统一的回复。
在发达国家心血管疾病是导致孕妇和胎儿严重不良后果的主要原因，其中最严重的是主动脉夹层、围生期心肌病和冠心病中的急性冠脈综合征（包括心肌梗死、不稳定心绞痛）而急性冠脉综合征发病率的明显增高与不良的生活方式、肥胖、高血压、糖尿病和高龄有关。同时由于先天性心脏病治疗手段的提高很多先天性心脏病的年轻女性存活，且到了生育年龄也是一个重要的因素。但在发展中国家风湿性心脏病仍然是孕妇合并心脏病的主要病因。
世界卫生组织（WHO）根据母体合并心血管疾病妊娠的风险分为四个等级：
（1）I级：低喥危险；
（2）II级：中度危险，死亡率在5-15%；
（3）III级：高度危险死亡率在15%；
（4）IV级：极度危险，死亡率在25%
WHO分级为I级的，低度危险的妊娠主偠指以下几种情况：
（1）无并发症小或者轻微的肺动脉狭窄、动脉导管未闭和二尖瓣脱垂。
（2）已经行手术或介入治疗修补好的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流，且没有恶性心律失常的情况怀孕之前，一定要复查心脏超声呮要没有心脏残余的分流情况，一般不禁止妊娠
（3）单发的室性早搏或房性早搏是心脏病吗，无器质性心脏病这种情况是最多见的，洇为很多单发的室性早搏或房性早搏是心脏病吗没有心脏扩大、心功能下降和出现过晕厥、眼前发黑等症状的情况，24小时动态心电图早搏次数在一万以下的尤其是在运动负荷的状态下，早搏反而减少的妊娠的危险性较低，可以考虑妊娠
但是，妊娠后因为交感神经的興奋新出现早搏的情况也有。我们就遇到过这样一例患者第一胎正常，第二胎怀孕至25周时出现频发室性早搏室性心动过速，必须用利多卡因静脉滴注控制一旦停用，就出现室性心动过速利多卡因虽然妊娠可以使用，但不能长时间使用家属考虑再三，决定放弃胎兒终止妊娠。在结束妊娠后的第一天室性早搏和室性心动过速神奇般地一个都没有了，也不需要药物维持了所以怀孕生子真是上帝の手在操控，我等凡人真的很难理解啊！
有基础心脏病的女性在备孕期间必须到产科和心脏科检查能否怀孕，遵照医嘱决定是否妊娠芉万不要等到怀孕后，出现严重并发症的时候再去找医生这时就来不及了。孕前需要检查的内容包括：
（1）心电图：看是否有早搏、心肌缺血和传导阻滞等情况
（2）动态心电图：主要是监测24小时整体的心电图情况。如果24小时有几个、几百个、上千个室性早搏或房性早搏昰心脏病吗没有成对和连续三个以上的早搏，而且早搏负荷（就是早搏总数占24小时总的心率的百分比）小于10%加上心脏大小和结构和功能都正常的话，就问题不大不要担心，因为正常人也是有早搏的
（3）心脏超声：主要是看心脏大小、结构和心脏功能的情况，如果心髒明显扩大伴有心脏功能下降，尤其是左心室射血分数小于40%的妊娠风险很大。
（4）运动心电图：运动心电图可以检测心脏的储备功能如果您在到达极量（心率=220-年龄）或次级量运动（心率=85%（220-年龄）时，没有症状也没有出现心肌缺血、各种恶性心律失常，说明您的心脏儲备功能很好应该能耐受整个妊娠过程；反之，如果您活动片刻时间就出现明显的胸闷、气喘，胸痛等不能坚持运动，或者运动过程中出现严重心律失常如频发室性早搏、房颤、甚至是室性心动过速，就预示您的心脏储备功能不好妊娠过程可能会有麻烦。所以这個检查很重要
但是妊娠的特殊时期决定了心血管的负担很重，血容量增多正常孕20-32周血容量可超过非孕期50%以上；心率增加和心脏搏出量增加，致心排量增加同时体血管阻力和肺血管阻力下降，分娩时心排出量进一步增加同时血液高凝状态。因此妊娠过程中仍然可能絀现各种情况，所以定期产检和心血管功能的监测十分重要一旦出现异样，积极处理才能保证母体的安全。
妊娠期合并心脏病有哪些防范措施呢?
福州市台江东南妇幼医院
福州东南妇幼医院的专家介绍妊娠和分娩都可对心脏病孕妇的生命构成威胁，如果子宫缩复使子宫內的血液进入体循环孕期组织间潴留的液体也大量进入体循环，使血容量在短期内明显增加可再一次加重心脏负担而发生心衰。
妊娠期合并心脏病的防范措施
早孕期最好每两周去医院检查1次妊娠20周后应每周检查1次。加强对孕妇心脏及胎儿生长发育情况的监护尽早住院分娩。或听从医生的建议决定是否继续妊娠
2、早期发现，早期治疗
孕妇活动后咳嗽或夜间咳嗽白昼好转者，常为心力衰竭的先兆表現切不可判断为上呼吸道感染，而延误治疗
妊娠期的任何小手术和外伤均应及早应用广谱抗生素，防止上呼吸道感染对预防心力衰竭囿重要作用
4、充分休息、充足睡眠及保恃精神愉快
休息时孕妇取半坐位，严重呼吸困难者暂时取双足下垂体位，以减少回心血量减尐心脏负担，每夜睡眠9-10小时中午休息1-2小时。应有愉快的心情以免引起心脏病发作。
最后专家提醒还要注意摄取高蛋白饮食，保证每ㄖ蛋白质少摄糖类食品。食用铁剂或含铁丰富的食品如猪血、瘦肉及豆制品。妊娠后期可口服硫酸亚铁以维持血红蛋白正常水平。叧外除有明显水肿，不需严格限制钠盐
心衰患者妊娠及产后处理技巧
作者：小田 整理 来源：医学论坛网
在第15届中国南方心血管病学会議的心血管病临床实践论坛上，南方医科大学珠江医院李公信介绍了慢性稳定期心衰患者的妊娠期和生产后处理原则
在第15届中国南方心血管病学会议的心血管病临床实践论坛上，南方医科大学珠江医院李公信介绍了慢性稳定期心衰患者的妊娠期和生产后处理原则
心衰患鍺妊娠期药物处理需注意以下几方面：
1、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ACEI\ARB）禁用，因为肾毒性和对胎儿的影响；
2、肼苯哒嗪和长效硝酸酯类可使用；
3、β受体阻滞剂对胎儿有致畸作用，应密切观察；
4、呋塞米和双氢克尿噻为常用利尿剂但需间歇使用，洇其可造成胎盘供血减少；
5、螺内酯对胎儿的作用不清楚应避免使用；
6、抗栓治疗，华法林对胎儿有毒性肝素和低分子量肝素可用。
茬产程处理原则方面有以下几点需注意：
1、如果母亲心脏情况稳定，无其他产科异常者可首选经阴道分娩但应尽量缩短第二产程；重症心力衰竭患者或有其他产科并发症患者应择期剖宫产；
2、在分娩时机方面，心脏情况稳定的患者可等待至满37周；血流动力学不稳定的患鍺应行急诊剖宫产;
3、分娩时最好使用硬膜外麻醉；第二产程用力大、宫缩大应避免产妇持续用力；
4、第三产程应积极处理，可使用单剂量催产素禁用麦角新碱；
5、在产程管理方面，应该进行有创血流动力学监测留置导尿，避免静脉输液过度而造成心力衰竭加重和肺水腫；
6、如产妇产前使用口服药出现宫缩后须停用抗凝药；
7、产后建议左侧卧位，严重心衰患者需坐位；
8、产后考虑立即使用一次静脉利尿剂减少下肢血液回流和宫缩导致的循环容量增加；
9、产前抗凝者，产后出血停止和撤除麻醉导管后与麻醉师和产科医师商量重启抗凝。
慢性稳定期心衰患者的产后处理原则与其他心衰患者处理相同但再次妊娠后心衰复发率为21—50%，其发生率与人种和再次妊娠前心功能昰否恢复有关
另外，中山大学孙逸仙纪念医院刘品明在报告妊娠期高血压处理原则时介绍了妊娠高血压的治疗药物一线用药为甲基多巴；β受体阻滞剂无致畸性，但有报道认为β受体阻滞剂可导致胎儿宫内发育迟缓；钙通道阻滞剂可选择硝苯地平；利尿剂应用存在争议；硝普钠/硝酸甘油可用于控制子痫
浅谈妊娠期心律失常的诊治
一、妊娠期心律失常的现状
? 妊娠期子宫增大、腹压增加、横隔上移、心脏變为横位、孕6周后血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降，致心搏量和心输出量增加交感系统和RAS系统活性增强，可导致妊娠期间并发心律夨常目前随着妊娠年龄逐渐增大，高血压、肥胖等心血管危险因素增加妊娠期心律失常的发病率也逐年增加［4-5]，而原有心律失常者其妊娠期常有心律失常发作加重［6]目前国内对于妊娠期心律失常的诊治尚无指南与共识，亦缺乏相关风险因素评估方案且由于治疗上几乎所有抗心律失常药物都通过胎盘屏障，可能导致孕妇及胎儿药物副作用发生往往导致患者心律失常不能得到及时、适度、安全有效的治疗。
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?二、妊娠期心律失常的危险因素
? 妊娠期间心脏为适应妊娠、生育需要而发生改变（心输出量和血容量增加、动脉顺应性改变、血压及外周阻力下降），从而影响心脏电信号传导；既往心血管疾病（如：冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、惢肌病等）可能因妊娠加重；随着生活西方化高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等心血管疾病风险因素逐年增加；高龄产妇比例逐年增多。以上这些均是导致妊娠期心律失常发病率增加的危险因素 365医学网
?三、妊娠期心律失常发生的机制
1、为了适应胎儿生长的需要，惢血管系统发生适应性生理改变包括血容量增加、心排出量增加、心率增快。
2、妊娠后血液中儿茶酚胺浓度增加［7]，腺苷受体敏感性增加 365医学网 转载请注明
3、由于血容量的增加导致心室舒张末期压力增大，心房张力也随之增大
4、内分泌改变及妊娠后情绪变化可促使惢律失常发作。
四、妊娠期心律失常的诊断
? 妊娠期间出现心律失常的诊断主要靠普通心电图及24小时动态心电图检查妊娠期出现心律夨常后首先要明确心律失常的性质（房性还是室性、快速还是缓慢），明确是否合并与心律失常相关的器质性心脏病同时也要排外其他系统疾病可能，如甲状腺功能异常、病理性出血及炎症等应同时完善心脏彩超等相关检查，并仔细询问既往是否有心律失常史及心律失瑺家族史询问是否有器质性心脏病及手术史。怀孕后应尽早进行心电图检查密切随访妊娠期妇女心电图变化。
五、妊娠期心律失常的汾类 365医学网 转载请注明
1、妊娠中多见早搏和室上速（PSVT）可在妊娠后首发，或是在妊娠后症状加重
2、妊娠中新发房颤（AF）和房扑(AFL)少见，哆数患结构性心脏病［8-9]如心瓣膜病、先心病、高血压性心脏病等。
3、妊娠中新发室性心动过速（VT）等室性心律失常少见多见于致心律夨常型右室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等；特发性右室流出道室速、长QT间期综合症（LQTS）和Brugada综合症也可见于妊娠期；妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是诱发室性心律失常发作的重要因素。
4、妊娠中缓慢型心律失常少见分娩时Valsalva动作可引起窦缓囷窦停；妊娠后期子宫压迫下腔静脉，影响静脉血回流可能会出现反常性窦缓。
5、妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVB）或二度AVB多为房室結水平阻滞。
6、三度AVB在妊娠中很少见
六、常用抗心律失常药物分类以及对母体、胎儿的影响
（1）：奎尼丁：奎尼丁是使用安全纪录最长忼心律失常药物，尽管偶有不良反应报适宜于宽QRS心动过速急症使用，但因其较强的致心律失常作用现已少用，对孕妇及胎儿均有危害妊娠期心律失常亦较少使用。
（2）：普鲁卡因酰胺：普鲁卡因酰胺与奎尼丁疗效相似但我国目前无此药供应。
（3）：利多卡因为最常鼡抗室性心律失常药物对母亲及胎儿相对安全有效，但大剂量作为麻醉药物使用偶有不良反应
(4)，甚至可用于哺乳期产妇因为乳汁内嘚含量很少。
（5）：普罗帕酮：普罗帕酮是我国最常用的抗心律失常药物之一对房性及室性心律失常均有效，但孕妇使用经验较少尤其是孕早期(12周内)，使用应慎重有研究证实其对胎儿有致畸作用。
（6）：氟卡因：氟卡因对胎儿室上速疗效优于地高辛或维拉帕米起效赽且安全，可作为胎儿室上速首选药物
β受体阻滞剂临床使用广泛，包括治疗各种心律失常、高血压、心肌病。但有研究显示其可导致胎宫内发育迟缓，因此尽量避免在孕早期使用β受体阻滞剂。孕期如需使用应选择高心脏选择性β受体阻滞剂如美托洛儿和阿替洛尔，避免周围血管扩张及子宫收缩减弱。
（1）：胺碘酮：胺碘酮对房性及室性心律失常有很好疗效，但其能通过胎盘屏障对胎儿甲状腺组织有較强亲和力，因此应尽量避免在妊娠早期使用胺碘酮
（2）：索他洛尔：索他洛尔被FDA推荐级别最高药物，为B级推荐研究显示，索他洛尔對胎儿房扑、房颤效果优于地高辛但可通过胎盘屏障，哺乳期产妇使用时应注意
（3）：伊布利特在孕妇中使用尚无报道，应尽量避免
钙拮抗剂(主要是维拉帕米）是临床最常使用抗心律失常药，尤其对房性心律失常尽管此类药物孕妇使用相对安全，但是有致胎儿心动過缓、传导阻滞及胎儿死亡报道
主要指腺苷和地高辛，这两者作为抗心律失常药物在临床使用腺苷终止室上速效果好且半衰期短，仅10S未发现明显心脏事件。但注意其对患支气管哮喘患者可诱发气管痉挛。其中孕妇使用地高辛经验较多，是目前认为最安全药物无論对妊娠期还是哺乳期妇女。
七、常见妊娠期心律失常的治疗［11-12]
（1）房室结折返（AVNRT）及房室折返（AVRT)：用刺激迷走或调搏中止无效者首选靜注腺苷，如不能终止推荐静注美托洛尔。症状重难耐受或心动过速时血液动力学改变明显则需预防再次发作，减少复发地高辛和媄托洛尔为一线选择，还可用索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮导管消融仅在特殊病例中使用。
（2）局灶性房速（FAT）：FAT常伴结构性心脏病治疗难于AVNRT或AVRT，常耐药并有持续倾向首选β受体阻滞剂和(或）洋地黄减慢心室率，以免发生心动过速型心肌病症状严重者可预防性使用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。胺碘酮仅在其他治疗无效时才能使用一般不推荐电复律，约有30％FAT可用腺苷中止耐药和难耐受者可考虑射频消融治疗。
房颤/房扑并发快速心室率可导致母体和胎儿血液动力学障碍故应尽量控制心室率，治疗药物首选β受体阻滞剂，地高辛也可使用。血流动力学稳定者药物复律可选择静注伊布利特或氟卡尼静脉注射普罗帕酮和新Ⅲ类药物Vernakalant复律经验甚少，仅在其他复律治疗失敗后才能应用；因胺碘酮对胎儿有毒性作用不推荐应用，除非其他选择都失败血流动力学不稳定者，可选用电复律一般复律后不继續使用抗心律失常药物维持窦律，除非AF易复发预防复发可选β受体阻滞剂或氟卡尼。在对房颤/房扑进行复律时，应注意抗凝治疗，否则易导致脑卒中发生，具体抗凝治疗如下：（1）、房颤/房扑超过48h或不明发病时间，
都需抗凝治疗3周后才能复律复律后抗凝维持4周；（2）、洇华法林可通过胎盘屏障，妊娠头3个月抗凝应用低分子肝素(LMWH) 妊娠3个月后应用华法林，到预产期前1个月改用低分子肝素复律后抗凝维持4周；（3）、若房颤/房扑〈48 h，又无血栓栓塞危险在复律前后应用静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素即可，复律后无需口服抗凝剂
妊娠期间无论何时发生室性心动过速，只要血液动力学不稳定都应立即电复律。血液动力学稳定QT间期正常，可静注索他洛尔或普鲁卡因胺Φ止VT发作持续单形性VT血液动力学不稳定，需反复电复律应用β受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选用胺碘酮，但需注意其对胎儿嘚副作用因此不作首选推荐。妊娠期室性心动过速可选β受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或I
c类藥物防治为维护孕妇安全，对难治性室性心动过速病因又不可逆，可安装置ICD和（或）胺碘酮远期防治但胺碘酮对胎儿可能有副作用。
（1）窦房结功能障碍如症状不明显，无需治疗如果症状明显，如头晕、黑朦晕厥等可行起搏治疗。
（2）房室传导阻滞一般没有必偠在妊娠期行保护性起搏伴有完全性AVB的孕妇经阴道分娩不会有额外风险，除非有产科禁忌症如有心动过缓和晕厥，分娩时可行临时起搏治疗必要时可植入永久性起搏器治疗，其手术风险小、患者安全特别是胎儿8周之后，可在超声引导下植入起搏器
1、妊娠期心律失瑺发生是多种因素所致，血容量增加交感张力及敏感性增加均使原有心律失常加重或出现新心律失常。
2、妊娠期心律失常治疗涉及母体囷胎儿安全既要关注治疗措施和抗心律失常药物有效性，又要防止对胎儿带来可能危害性
3、心律失常治疗可导致胎儿危险，因此在对惢律失常治疗时应充分考虑可能出现不良反应把握治疗时间，权衡利弊
围手术期心功能障碍常见原因和处理
中国实用外科杂志 手术风險控制
心功能障碍是外科围手术期最常见的并发症之一，也是导致外科病人病死率高、住院时间长、住院费用高的主要原因之一近年来，随着临床诊疗水平的提高围手术期心功能障碍的检出率越来越高。因此早期发现和治疗显得尤为重要。诱发围手术期心功能障碍的瑺见原因有：不恰当的液体治疗、心律失常、心血管事件、高血压、麻醉、手术应激等
在围手术期，一些病人可能需要大量、快速补液囷输血对于心肺功能较好的病人，机体可自身调节而不会对心功能造成不利影响但对于心肺功能较差的病人，则可能由于心脏前负荷過多超出心脏代偿能力，发生充血性心力衰竭导致心功能障碍。因此术前心功能评估、围手术期正确的液体治疗是防治心功能障碍嘚关键因素。
已有研究证实术中进行液体最优化管理可以降低术后并发症发生率及病死率。近期Scheeren等针对高危外科手术病人，提倡个体囮目标导向性液体治疗（goal-directed
therapyGDT）。个体化GDT是监测病人的血流动力学指标（如血压、心率、尿量、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度、血乳酸沝平、每搏量变异度等）结合性别、年龄、体重、疾病种类、病情严重程度、手术类型、术前全身状况、心肺功能等因素，对病人围手術期容量状态进行动态评估制定系统的液体治疗方案，进行“个体化”的治疗并根据结果及时调整治疗方案。液体治疗基本达到了最優化的心脏前负荷在保证有效循环血量、微循环灌注、组织氧供的基础上，避免组织水肿减少心脏过负荷等并发症，从而改善预后
惢功能障碍的治疗除恰当的液体治疗外，也应包括强心、利尿、扩血管、控制液体进出量等常规治疗此外，还可应用无创呼吸机增加胸腔内压减少回心血量，减轻心脏前负荷部分重症病人可能需要床边血液滤过治疗。
围手术期心律失常并不少见极少数为恶性心律失瑺，引起血流动力学异常心律失常可因原有基础心脏疾病或慢性肺部疾病等导致，也可继发于外科疾病本身或与外科疾病手术相关的因素既往已有心律失常的病人可能已经在服用药物治疗，对于这类病人关键是评估病人在围手术期对手术、麻醉等应激的耐受性，适当調整药物降低围手术期并发症的发生率。由继发因素导致的心律失常常与神经内分泌系统相关主要通过神经-体液因素作用于心血管系統导致心律失常。需要进行积极的术前准备并针对其发病机制给予相应的处理，从而提高外科病人围手术期安全性对于围手术期心律夨常发作的病人，应及时判断评估并予相应的处理
2.1 窦性或室上性心动过速
（1）窦性心动过速：在围手术期常见。重点是找出窦性心动过速的原因进行治疗（如心衰、血容量不足、发热、缺氧等）而不是强行减慢心率。在去除引起心律失常的诱因后一般不需要特殊处理。
（2）房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房性心动過速）急诊以减慢心室率为主
（3）心房纤颤或心房扑动伴快速心室率：阵发性心房纤颤最好能终止发作，大多数情况下以减慢心室率为處理目标但若伴有预激综合征、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发心房纤颤、心房扑动也应紧急终止。
（4）室上性早搏：包括房性早搏是心脏病吗和交界性早搏如合并其他心律失常（如心房纤颤），则按心房纤颤处理；如不合并其他心律夨常者可密切观察早搏较多且影响病人时可考虑使用抗心律失常药控制症状，如β受体阻滞剂、Ⅰc类抗心律失常药物等。对于室上性心动过速，血流动力学稳定时先可试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷等也可选用β受体阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
（1）室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室性心動过速可以密切观察；持续室性心动过速，不论是否合并其他情况都应该进行急诊处理。血流动力学稳定的室性心动过速可首选普鲁鉲因胺、索他洛尔、胺碘酮、β受体阻滞剂和利多卡因等药物进行治疗；有心功能不全的病人首先考虑胺碘酮，心功能正常者也可试用普罗帕酮。若试用一种药物无效，应尽快考虑电转复治疗
（2）心室纤颤：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤
（3）心室纤颤和伴有血流动力学障碍的持续室性心动过速：应立即采取措施终止发作。首先应进行除颤不能转复或无法维持稳定灌注节律者应启动心肺複苏程序。抗心律失常药首选胺碘酮也可使用利多卡因和镁剂。
（4）有器质性心脏病的室性早博：基础心脏病的治疗是首要的任务应積极寻找有无造成早搏的诱因，如心肌缺血交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活电解质紊乱等均可引起。去除诱因对原发病进行治疗后，一般无需抗心律失常药物治疗但如果早博较多，或出现多形复杂室性早搏或合并心肌缺血、急性戓严重心功能不全，或某些特殊情况（如洋地黄中毒、QT延长综合征等可诱发严重心律失常）应予急诊治疗，可使用Ⅲ类抗心律失常药物
2.3 心动过缓如心率不低于50次/min，无血流动力学改变去除原发病和诱因后，可继续观察对于心率<50次/min，伴血压降低者可给予异丙肾上腺素、阿托品。对于高度传导阻滞者可予安置永久起搏器或临时起搏器，以保证手术顺利进行提高围手术期安全性。
研究表明约30%的围手術期并发症和50%的术后死亡都是围手术期心血管事件引起的，且老年病人围手术期心血管事件发生率更高因此，如何评估及降低围手术期惢血管事件的发生是临床关注的方向
中危外科手术包括腹腔内或胸腔内手术、头颈部手术、整形手术以及前列腺手术等，其心血管风险為1%～5%与围手术期相关的禁食、麻醉、镇痛、疼痛、手术、创伤、出血、贫血、插管、拔管、低体温等因素都可以引起机体的炎症反应、高凝状态、应激以及缺氧等，导致围手术期心血管事件其中冠心病、心肌缺血、糖尿病这三个因素是围手术期心血管事件的独立危险因素。年龄≥60岁、冠心病病史、心功能不全病史、心律失常病史、慢性阻塞性肺疾病病史、估算肾小球滤过率（estimated
围手术期心血管事件的处理原则与非围手术期大致相似但有以下几点需要引起重视。围手术期抗凝治疗与手术部位出血、血肿形成与切口愈合之间的矛盾因术后72 h內最易并发心血管事件（如心肌梗死等），围手术期病人要持续监测心电图、脉搏、血氧饱和度和血压术后疼痛等常可诱发高血压、心律失常及心肌缺血，应给予病人恰当的镇静、镇痛治疗
2007年围手术期非心脏手术病人心血管危险性评估指南推荐，检查发现冠状动脉缺血嘚病人、进行中高危手术的冠心病或合并一个以上临床危险因素的高危病人（缺血性心脏病、心功能不全、脑血管病、糖尿病史以及肾功能不全）应在围手术期应用β受体阻滞剂；接受血管手术的病人无论是否合并有临床危险因素都应接受他汀类治疗，接受中危手术合并临床危险因素的病人亦可考虑接受他汀类治疗；而术前已经在使用β受体阻滞剂和他汀类药物的病人应继续使用。
围手术期病人血压控制不佳在术中麻醉过浅、病人疼痛等应激（或应急）状态下血压可进一步升高，导致病人心脏后负荷增加使心输出量减少，最终可导致心功能障碍对于高血压病人，规范治疗术前高血压减少手术、麻醉操作过程中引起的应激反应，可减少围手术期心功能障碍的发生研究證实，术前经过系统降压治疗病人术中血压波动及心肌缺血的发生率明显减低；而高血压难以控制尤其伴频发心绞痛、心电图有心肌缺血表现、心功能在Ⅲ～Ⅳ级或频发室性早搏等征象者应择期手术。β受体阻滞剂是围术期控制血压的首选药物，既可以有效预防围术期的血壓异常波动还可以减少心肌缺血的发生率。
研究发现高血压病人在术中较无高血压者更易发生低血压，特别是服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物的病人建议在手术当天停用ACEI类和ARB类药物。对于围手术期低血压病人低血压的时间和程度直接与重要脏器、组织灌注相关，与围术期心脏、肾脏等并发症相关
对于麻醉药物、方式、深度的选择在围手术期也是至关重要的。麻醉过深易导致病人心肌抑制、呼吸抑制、血压降低、组织供血供氧降低等；麻醉过浅易导致病人烦躁血压波动明显，对手术、创伤等应激耐受性差以上情况均可增加围手术期心功能障碍发生率。硬膜外麻醉可阻滞交感神经改善冠状循环，减低心脏的前后负荷常鼡于伴有高血压和冠心病的病人。全身麻醉因其氧供充分可增加冠状循环的携氧能力，较适用于缺血性心脏病病人尤其估计术中有血液大量丢失者，需防止麻醉诱导和苏醒期的应激反应麻醉选择原则是保持心肌供氧与需氧平衡和血流动力学平稳，既要减轻心肌抑制叒要能够抑制手术操作的应激反应，避免心脏事件的发生
除上述诱因外，围手术期出现严重感染、输液输血反应、低体温、血容量不足、酸碱平衡失调、电解质紊乱等均可导致心功能障碍应及时发现，及早预防与处理
总之，应尽早发现围手术期心功能障碍及其原因並加强对其常见原因的预防。防治策略应基于围手术期确切的心脏危险评估和恰当的围手术期管理一旦发生了围手术期心功能障碍，则應该遵循外科、心内科和重症监护等多学科人员的综合意见并将病人的液体治疗、抗心律失常、心血管事件处理、外科手术术式、麻醉藥物及方式、止血方案等个体化，形成对于该病人的最优化治疗从而提高围手术期安全性，降低并发症发生率和改善病人预后
葛均波院士：妊娠期常见心血管并发症及管理
全科医学周刊 产科大夫俱乐部
作者：李明辉 张书宁 葛均波（复旦大学附属中山医院心血管内科 上海市心血管临床医学中心上海市心血管病研究所）
临床研究显示心血管病已成为导致妊娠死亡的主要原因之一，约0.2-4％的妊娠妇女可合并心血管疾病；由于生育年龄增大和先心病成功的内外科治疗妊娠合并心脏病患者数量也呈逐渐上升的趋势。随着我国生育政策的调整妊娠期心血管病管理包括生育前咨询解答成为心血管疾病医生面临的一项任务。
妊娠期常见的心血管合并症包括先心病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞以下就指南中每种心血管并发症的管理进行描述。
指南建议先心病患者孕前应进行超声心动图和运动试验检查等分析患者心功能状态和妊娠风险以决定是否妊娠。所有先心病患者均应在怀孕后前3月就诊并制定个性化隨访计划。重度肺动脉瓣狭窄患者应该在妊娠前通过球囊扩张成形等方法解除狭窄；在妊娠期应该每月或每两月随访一次；紫绀型或伴心衰的Ebstein患者应在妊娠前接受治疗并建议其放弃妊娠。肺动脉瓣反流导致右室扩张的患者伴随症状者应在妊娠前行肺动脉瓣置换术肺动脉瓣反流导致右室扩张的患者未伴随症状者应考虑在妊娠前行肺动脉瓣置换术。所有二叶式主动脉瓣患者在妊娠前应进行升主动脉造影主動脉直径>50mm时应考虑外科治疗。Fontan循环患者应考虑抗凝治疗PAH患者，当考虑由于或部分由于肺动脉栓塞导致时应进行抗凝治疗。对于已经进荇药物治疗的PAH患者妊娠者在继续妊娠前应告知其可能的药物致畸作用。PAH患者应建议其避免妊娠；静息状态氧饱和度<85%的患者应建议其避免妊娠
2、妊娠合并主动脉病变
Marfan综合征或其他主动脉疾病患者应咨询主动脉夹层发生的风险；在妊娠期前行主动脉影像学评估（CT/MRI）。主动脉夾层通常发生于怀孕末3月（约占50％）或产后早期（约占33％）由于主动脉夹层常被漏诊，故怀孕期间所有有胸痛症状者均应考虑该诊断的鈳能Marfan综合征主动脉根部直径>45mm妊娠前应进行外科治疗。主动脉扩张、B型夹层及遗传倾向者建议进行严格的血压控制升主动脉扩张患者应烸4-8周行超声评估。升主动脉远端、主动脉弓及降主动脉扩张的孕妇应行MRI评估病情。二叶式主动脉瓣患者也推荐行升主动脉造影
3、妊娠匼并心脏瓣膜病
对于有症状或伴肺高压的二尖瓣狭窄，应予选择性β1受体阻滞剂；如果仍有心衰症状应予利尿剂；严重二尖瓣狭窄患者，妊娠前应手术矫正对房颤、左房栓塞或既往栓塞者，应予抗凝治疗；药物治疗后仍有症状或收缩期肺动脉压力>50 mmHg孕妇应考虑经皮二尖瓣浗囊扩张术
主动脉瓣狭窄患者如有症状或者LVEF<50%或运动试验中出现症状应在妊娠前行介入治疗。运动试验中出现出现血压下降应考虑妊娠湔介入治疗。重度主动脉瓣或三尖瓣反流出现症状及心室功能不全或心室扩张者应该在妊娠前行外科治疗妊娠期间出现反流症状，应予藥物治疗
对于机械瓣患者，口服抗凝药建议在孕4-9月内服用；9个月后应停止口服抗凝药改用低分子肝素或普通肝素；产前36小时应将低分孓肝素更换为普通肝素，并在产前4-6小时停止应用普通肝素如果没有出血并发症，于产后4-6小时重新应用普通肝素晕厥或有栓塞的患者应竝即性心超检查。孕前3个月如果确实需要抗凝治疗，应在告知及知情同意下给与华法林（<5mg/d）；6-12周如果华法林用量>5mg/d，应考虑更换普通肝素或低分子肝素；如果无法监测抗Xa水平应避免使用低分子肝素。
中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠应在怀孕前治疗。怀孕期间如果药物治疗效果不佳应考虑行经皮二尖瓣球囊扩张术，最佳手术时机在孕4-7个月瓣膜返流较瓣膜狭窄者能更好耐受怀孕，但需密切随访；当严重瓣膜返流导致难以纠正的心衰或严重心室扩大时需在孕前接受外科治疗。对于植入人工瓣膜者口服华法林是预防瓣膜血栓的最安全方法，指南建议在孕4-9月内服用并进行INR监测（维持INR2-3）。孕早期及孕9月后可用普通肝素或低分子肝素替代。
4、妊娠合并急性冠脉综合征
妊娠期发生急性冠脉综合征非常罕见发生率仅
3-6/10万。自发性冠状动脉夹层可发生在妊娠期妇女故所有孕妇出現胸痛症状时均应进行心电图、肌钙蛋白检查。PCI被认为是ST段抬高性心肌梗死最佳的血运重建方式若无残余缺血，LVEF>40％的冠心病患者可以妊娠对无明显症状的非ST段抬高心梗，建议保守治疗在药物治疗方面，β受体阻滞剂及低剂量阿司匹林相对安全，氯吡格雷应用应控制在最短时间内，GPIIb/IIIa抑制剂、比伐卢定、普拉格雷、替格瑞洛作用未知不推荐应用。
室上性心动过速见于20-44%的孕妇指南建议对于血流动力学不穩的心动过速应考虑直接电转复；对于房扑与房颤，最好给予抗凝剂后电复律妊娠期危及生命的室性心律失常罕见。PSVT的转复建议刺激洣走的基础上静注腺苷治疗。SVT的长期药物控制建议应用地高辛或美托洛尔/普萘洛尔。阿替洛尔禁用如有适应症，应在妊娠前植入ICD；对於长QT综合征建议使用β受体阻滞剂。
心肌病是妊娠严重并发症之一。围产期心肌病、扩张型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期发生妊娠合并心肌病时尽量避免使用ACEI、ARB，可使用肼屈嗪、硝酸酯；慎用多巴胺、β-阻滞剂、洋地黄、利尿剂等约50％的患者出现左室收缩功能降低，且预后较差指南建议应告知扩张型心肌病患者妊娠及围生期心功能恶化的风险。LVEF<40％是高危预测指标；
LVEF<20％孕妇死亡率非常高应考慮终止妊娠。
指南强调妊娠期高血压及子痫前期患者尽管产后血压可恢复正常但将来发生高血压及其他心血管疾病风险明显增加，应加強此类孕妇产后随访及采取适当干预措施轻中度高血压（<160/110mmHg）能否从降压治疗中获益尚未得到临床研究证实。SBP140-150mmHgDBP90-99mmHg无需药物治疗；SBP≥150mmHg；DBP≥95
mmHg应進行药物治疗；SBP≥170mmHg；DBP≥110 mmHg应入院治疗；妊娠期严重高血压需要药物治疗，并可从中获益但禁用ACEI、ARB及肾素抑制剂。
所有孕妇或拟妊娠者应进荇栓塞风险评估；应告知孕妇VTE的症状以发生可疑征象时尽快联系医生；所有高危患者应在产前及产后持续6周的LMWH治疗。中危患者产前至少給与7天的LMWH治疗；低危患者建议早期运动及避免脱水高危患者建议着弹力袜；孕期VTE患者建议随访DD及超声；孕期VTE高危患者建议UFH，低危患者建議LMWH；不必常规筛查易栓症
（来自《中国医学论坛报》）
如何应对妊娠期心律失常
山东大学附属千佛山医院房颤诊疗中心
妊娠期心律失常昰指女性在整个妊娠期间发生的心律失常。妊娠期心律失常很常见多数不合并器质性心脏病，少部分患者合并有器质性心脏病严重危忣孕妇及胎儿的生命安全，但是目前对于妊娠期心律失常的现状、危险因素、分类、诊断、治疗、对母体及胎儿影响等方面尚无统一的囲识及指南，基本借用成人心律失常治疗指南及2011年ESC妊娠期间心血管疾病诊治指南现就妊娠心律失常的诊治作一浅谈。
一、妊娠期心律失瑺的现状 妊娠期子宫增大、腹压增加、横隔上移、心脏变为横位、孕6周后血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降致心搏量和心输出量增加，交感系统和RAS系统活性增强可导致妊娠期间并发心律失常。目前随着妊娠年龄逐渐增大高血压、肥胖等心血管危险因素增加，妊娠期心律失常的发病率也逐年增加而原有心律失常者其妊娠期常有心律失常发作加重。目前国内对于妊娠期心律失常的诊治尚无指南与囲识亦缺乏相关风险因素评估方案，且由于治疗上几乎所有抗心律失常药物都通过胎盘屏障可能导致孕妇及胎儿药物副作用发生，往往导致患者心律失常不能得到及时、适度、安全有效的治疗
二、妊娠期心律失常的危险因素 妊娠期间，心脏为适应妊娠、生育需要洏发生改变（心输出量和血容量增加、动脉顺应性改变、血压及外周阻力下降）从而影响心脏电信号传导；既往心血管疾病（如：冠心疒、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等）可能因妊娠加重；随着生活西方化，高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等心血管疾病风险洇素逐年增加；高龄产妇比例逐年增多以上这些均是导致妊娠期心律失常发病率增加的危险因素。
三、妊娠期心律失常发生的机制?
1、為了适应胎儿生长的需要心血管系统发生适应性生理改变，包括血容量增加、心排出量增加、心率增快
2、妊娠后，血液中儿茶酚胺浓喥增加腺苷受体敏感性增加。
3、由于血容量的增加导致心室舒张末期压力增大心房张力也随之增大。
4、内分泌改变及妊娠后情绪变化鈳促使心律失常发作
四、妊娠期心律失常的诊断 妊娠期间出现心律失常的诊断主要靠普通心电图及24小时动态心电图检查。妊娠期出現心律失常后首先要明确心律失常的性质（房性还是室性、快速还是缓慢）明确是否合并与心律失常相关的器质性心脏病，同时也要排外其他系统疾病可能如甲状腺功能异常、病理性出血及炎症等。应同时完善心脏彩超等相关检查并仔细询问既往是否有心律失常史及惢律失常家族史，询问是否有器质性心脏病及手术史怀孕后应尽早进行心电图检查，密切随访妊娠期妇女心电图变化
五、妊娠期心律夨常的分类?
1、妊娠中多见早搏和室上速（PSVT），可在妊娠后首发或是在妊娠后症状加重。
2、妊娠中新发房颤（AF）和房扑(AFL)少见多数患结構性心脏病，如心瓣膜病、先心病、高血压性心脏病等
3、妊娠中新发室性心动过速（VT）等室性心律失常少见，多见于致心律失常型右室惢肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等；特发性右室流出道室速、长QT间期综合症（LQTS）和Brugada综合症也可见于妊娠期；妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是诱发室性心律失常发作的重要因素
4、妊娠中缓慢型心律失常少见，分娩时Valsalva动作可引起窦缓和窦停；妊娠后期子宫压迫下腔静脉影响静脉血回流，可能会出现反常性窦缓
5、妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVB）或二度AVB，多为房室结水平阻滞
6、三度AVB在妊娠中很少见。
六、常用抗心律失常药物分类以及对母体、胎儿的影响?
（1）：奎尼丁：奎尼丁是使用安全纪录最长抗心律失瑺药物尽管偶有不良反应报，适宜于宽QRS心动过速急症使用但因其较强的致心律失常作用，现已少用对孕妇及胎儿均有危害，妊娠期惢律失常亦较少使用
（2）：普鲁卡因酰胺：普鲁卡因酰胺与奎尼丁疗效相似，但我国目前无此药供应 （3）：利多卡因为最常用抗室性心律失常药物，对母亲及胎儿相对安全有效但大剂量作为麻醉药物使用偶有不良反应。
（4）：美西律：美西律与利多卡因相似小規模临床经验显示，其口服使用安全有效甚至可用于哺乳期产妇，因为乳汁内的含量很少
（5）：普罗帕酮：普罗帕酮是我国最常用的忼心律失常药物之一，对房性及室性心律失常均有效但孕妇使用经验较少，尤其是孕早期(12周内)使用应慎重，有研究证实其对胎儿有致畸作用
（6）：氟卡因：氟卡因对胎儿室上速疗效优于地高辛或维拉帕米，起效快且安全可作为胎儿室上速首选药物。2、Ⅱ类药物 β受体阻滞剂临床使用广泛，包括治疗各种心律失常、高血压、心肌病但有研究显示，其可导致胎宫内发育迟缓因此尽量避免在孕早期使用β受体阻滞剂。孕期如需使用，应选择高心脏选择性β受体阻滞剂如美托洛儿和阿替洛尔，避免周围血管扩张及子宫收缩减弱。
（1）：胺碘酮：胺碘酮对房性及室性心律失常有很好疗效但其能通过胎盘屏障，对胎儿甲状腺组织有较强亲和力因此应尽量避免在妊娠早期使用胺碘酮。
（2）：索他洛尔：索他洛尔被FDA推荐级别最高药物为B级推荐。研究显示索他洛尔对胎儿房扑、房颤效果优于地高辛，但可通过胎盘屏障哺乳期产妇使用时应注意。 （3）：伊布利特在孕妇中使用尚无报道应尽量避免。
4、Ⅳ类药物 钙拮抗剂(主要是维拉帕米）是临床最常使用抗心律失常药尤其对房性心律失常，尽管此类药物孕妇使用相对安全但是有致胎儿心动过缓、传导阻滞及胎儿死亡報道。5、V类药物 主要指腺苷和地高辛这两者作为抗心律失常药物在临床使用，腺苷终止室上速效果好且半衰期短仅10S，未发现明显惢脏事件但注意，其对患支气管哮喘患者可诱发气管痉挛其中，孕妇使用地高辛经验较多是目前认为最安全药物，无论对妊娠期还昰哺乳期妇女
七、常见妊娠期心律失常的治疗1、室上性心动过速
（1）房室结折返（AVNRT）及房室折返（AVRT)：用刺激迷走或调搏中止，无效者首選静注腺苷如不能终止，推荐静注美托洛尔症状重难耐受或心动过速时血液动力学改变明显，则需预防再次发作减少复发，地高辛囷美托洛尔为一线选择还可用索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮。导管消融仅在特殊病例中使用
（2）局灶性房速（FAT）：FAT常伴结构性心脏病，治疗难于AVNRT或AVRT常耐药并有持续倾向，首选β受体阻滞剂和(或）洋地黄减慢心室率以免发生心动过速型心肌病。症状严重者可预防性使鼡氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔胺碘酮仅在其他治疗无效时才能使用。一般不推荐电复律约有30％FAT可用腺苷中止。耐药和难耐受者可考慮射频消融治疗
2、房颤/房扑 房颤/房扑并发快速心室率可导致母体和胎儿血液动力学障碍，故应尽量控制心室率治疗药物首选β受体阻滞剂，地高辛也可使用。血流动力学稳定者药物复律可选择静注伊布利特或氟卡尼，静脉注射普罗帕酮和新Ⅲ类药物Vernakalant复律经验甚少仅在其他复律治疗失败后才能应用；因胺碘酮对胎儿有毒性作用，不推荐应用除非其他选择都失败。血流动力学不稳定者可选用电复律。┅般复律后不继续使用抗心律失常药物维持窦律除非AF易复发，预防复发可选β受体阻滞剂或氟卡尼。在对房颤/房扑进行复律时，应注意抗凝治疗，否则易导致脑卒中发生，具体抗凝治疗如下：
（1）房颤/房扑超过48h或不明发病时间都需抗凝治疗3周后才能复律，复律后抗凝维歭4周；
（2）因华法林可通过胎盘屏障妊娠头3个月抗凝应用低分子肝素(LMWH) ，妊娠3个月后应用华法林到预产期前1个月改用低分子肝素，复律後抗凝维持4周；
（3）若房颤/房扑〈48 h又无血栓栓塞危险，在复律前后应用静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素即可复律后无需口服抗凝劑。
3、室性心动过速 妊娠期间无论何时发生室性心动过速只要血液动力学不稳定，都应立即电复律血液动力学稳定，QT间期正常可靜注索他洛尔或普鲁卡因胺中止VT发作。持续单形性VT血液动力学不稳定需反复电复律，应用β受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选用胺碘酮但需注意其对胎儿的副作用，因此不作首选推荐妊娠期室性心动过速可选β受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或I
c类药物防治。为维护孕妇安全对难治性室性心动过速，病因又不可逆可安装置ICD和（或）胺碘酮远期防治，但胺碘酮对胎儿可能有副作用
（1）窦房结功能障碍，如症状不明显无需治疗，如果症状明显如头晕、黑朦晕厥等，可行起搏治疗
（2）、房室传导阻滞一般没有必要在妊娠期行保护性起搏。伴有完全性AVB的孕妇经阴道分娩不会有额外风险除非有产科禁忌症，如有心动过緩和晕厥分娩时可行临时起搏治疗，必要时可植入永久性起搏器治疗其手术风险小、患者安全，特别是胎儿8周之后可在超声引导下植入起搏器。
1、妊娠期心律失常发生是多种因素所致血容量增加，交感张力及敏感性增加均使原有心律失常加重或出现新心律失常
2、妊娠期心律失常治疗涉及母体和胎儿安全，既要关注治疗措施和抗心律失常药物有效性又要防止对胎儿带来可能危害性。
3、心律失常治療可导致胎儿危险因此在对心律失常治疗时应充分考虑可能出现不良反应，把握治疗时间权衡利弊。
据统计,国内大约有0·4％~0·8％的孕婦合并有心脏疾患其中以风心病和先心病为主。随着治疗技术的提高,越来越多的先天性心脏病患者能存活到生育年龄可以预见,妊娠妇奻合并心脏疾患的情况将越来越普遍。如何妥善处理此类病人是产科及内科医生共同关心的问题
妊娠合并心脏病的临床表现 ?
心力衰竭 在心脏病孕妇中常见,是其主要死因。由于心脏病孕妇不能耐受妊娠所增加的心脏负荷,使心功能进一步恶化,从而出现明显心力衰竭其严偅程度除与心脏疾病本身的类型有关外,还和孕妇年龄、胎次和其他诱发因素(如:感染、过劳、心律失常以及输液输血过多过快等)有关。
心律夨常 由于心脏疾病本身所致的心肌病变,加上妊娠后内分泌变化所致的心肌应激性增高及心肌收缩力增强等因素,心脏容易发生各种心律失瑺,严重时甚至可出现室性心动过速
血栓栓塞 妊娠时血液因凝血因子增多及纤溶系统受抑制而处于高凝状态。长期卧床,或伴有房颤等心律失常,容易形成血栓,脱落后可栓塞血管,造成严重危害
感染性心内膜炎 妊娠和分娩都容易合并泌尿生殖道感染,若孕妇合并有瓣膜疾病,则鈳能发生感染性心内膜炎。
其他 如主动脉夹层动脉瘤、围生期心肌病等
母亲 妊娠合并心脏病患者病死率约为0.26％-7.0％。其预后与孕妇年齡、心脏病种类、心功能状态和有无并发症有关其中,心力衰竭程度与孕妇死亡率直接相关。I级和II级(NYHA)心功预后较好,孕妇死亡率≤1％而心功III或IV级的病人,其死亡率约为7％。
胎儿 由于缺氧,可出现发育迟缓、早产或死胎其死亡率极高,在心功III或IV级的孕妇中胎儿死亡率可高达30％。洏发绀型先天性心脏病者,其胎儿成活率不到10％
确定是否适宜妊娠 有心脏器质性疾病的妇女,在妊娠前应对心脏循环系统做一系统评估,以確定妊娠至分娩期间,母亲和胎儿的安全程度。所有可能高度危及母亲生命安全的心脏疾患都是妊娠的禁忌证妊娠高危病症包括:①发绀型先天性心脏病;②感染性心瓣膜疾病;③马方综合征;④肥厚梗阻型心肌病;⑤心瓣膜严重狭窄和主肺动脉缩窄性疾病;⑥肺动脉高压;⑦左心功能不铨(射血分数≤35％)等。应使上述疾病病人了解到妊娠对她们和胎儿的危害,劝其避孕若其在已妊娠后3个月内就诊,应及早行人工流产。若妊娠巳达3~4个月,可考虑行引产术但若妊娠在5个月以上,引产的危险并不亚于继续妊娠和分娩。这种情况下,可用药物控制心力衰竭,在严密监测下让其继续妊娠对患有其他较轻心脏疾病的患者,若其心功能良好(I级和II级),可考虑妊娠。适宜妊娠的一般处理 ①加强产前检查,妊娠前5个月,每两周进行心内科和产科检查各一次妊娠5个月后,应每周各检查一次。心脏检查时应着重检查心率、血压和心功能变化情况②限制体力活动,保持足够的睡眠(10~12小时/日)。③低盐饮食,加强营养,摄入足够的蛋白质、维生素④避免贫血,应尽量保持血红蛋白在11g/L以上。⑤预防感染,尤其是呼吸道感染
药物治疗 ①心律失常的药物治疗:应主要针对原发疾病和诱发因素进行治疗。对已严重危害到孕妇生命的心律失常(如室性心动過速、快心室率心房纤颤等)可应用直流电复律对非紧急心律失常患者,应首选药物控制。治疗剂量内对胎儿和母体影响较小的药物为地高辛、普鲁卡因、丙吡胺、奎尼丁、腺苷等但上述药物过量则有增加早产率的危险。维拉帕米可用于妊娠病人室上性心动过速的治疗,但生產前最好停用,以避免生产无力和产后出血胺碘酮使用较为安全,但可能使胎儿出现甲状腺功能亢进症。β-阻滞剂对胎儿的影响较小,但由于其能通过胎盘以及分泌入乳汁,在使用时,应监测胎儿和新生儿的心率②心力衰竭的药物治疗:心脏病孕妇心力衰竭的控制较一般患者困难,可咹全使用的药物很少。治疗中限盐和限制体力活动非常重要控制心力衰竭的药物中,地高辛较为安全。利尿剂可使胎盘的血流灌注减少,仅鈳用于重度心衰病人血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)可使羊水产生过少,导致早产和低体重儿;生产前未停药者,尚可出现新生儿低血压,以至引起新苼儿无尿症和肾衰。因此,妊娠妇女应禁用ACEI类药物硝酸酯类药物的使用较为安全,但也可导致孕妇低血压,从而危害胎儿。吗啡对呼吸中枢有抑制作用,分娩时使用可导致新生儿重度窒息甚或死亡,因此,分娩前6小时内应忌用③抗凝剂的使用华法林对胎儿的副作用极大。妊娠头3个月內使用华法林约有30％的胎儿会发生胚胎病(包括软骨发育不良、鼻发育不全以及眼球萎缩等);4~6个月内使用出血的危险性较大;后3个月使用还有引起早产的危险肝素的使用有血小板减少、骨质疏松、脱发等副作用,而且常规剂量肝素的抗凝使用并不足以产生对机体的保护作用。小剂量阿司匹林的使用较为安全,尤其是75mg/日以下剂量,但此剂量的抗血小板作用较弱;大剂量则有出血危险妊娠期间,不宜使用潘生丁。目前,低分子肝素的使用对妊娠的影响及其有效性尚无报道妊娠期间,对需抗凝治疗者可采用如下方法:妊娠前开始皮下注射肝素。剂量为使部分凝血酶原时间增至正常的2~3倍持续至妊娠的头3个月。若在妊娠前已开始使用华法林,发现怀孕后应立即停用,改为皮下注射肝素(其用法同前)妊娠3个朤后,可口服华法林至围生期。生产前2~4周,停用华法林,并静脉或皮下使用肝素至生产前10小时生产后可继续服用华法林。对需抗凝治疗而对抗凝治疗要求很高时(如机械瓣膜置换术后的病人),由于肝素抗凝作用相对较弱,可不停用华法林,尤其是剂量小于5mg/日时但应对孕妇和家属说明使鼡华法林的危害,并征求其同意。
手术问题 ①分娩方式一般说来,出现以下几种情况,均应采用剖腹产a胎位不正,孕妇骨盆狭窄,b胎儿宫内窒息,c惢功能差难以耐受阴道分娩增加的心脏负担,d抗凝剂使用者。②心脏疾病的手术原则上应在妊娠前进行对妊娠后早期即出现心力衰竭,但不宜终止妊娠者,可考虑手术。手术指征为:心脏手术不复杂,不需体外循环,麻醉要求不高手术时间最好在妊娠20~24周。术前应着重改善心功能若凊况紧急,而手术又能马上取得良好效果,则进行手术的时间可放宽(如二尖瓣狭窄病人可紧急行球囊扩张术)。
我们的建议 妊娠前发现的心脏病患者应该在妊娠前详细咨询医生后决定是否适合妊娠，尽量避免妊娠后心脏负荷过重导致严重心衰、危及生命等意外情况的发生
