|
一、等渗性缺水：又称混合性缺沝急性缺水；细胞外液按比例丢失，渗透压正常；是外科最常见的缺水
病因：①急性体外丢失：大量呕吐、肠瘘②急性体内丧失无功能性ECF↑：炎症渗出、肠梗阻肠腔积液
二、低渗性缺水：慢性缺水，继发性缺水；缺钠多于缺水；血清钠低于135mmol/L细胞外液低渗
病因：①慢性丟失⑴ 消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻⑵ 大面积慢性渗液⑶ 肾排钠过多：用利尿剂未补钠②等渗缺水补水过多
三、高滲性缺水：血钠高于150mmol/L，细胞外液高渗；原发性缺水；缺水多于缺钠
病因：①摄入水份不足：吞咽困难缺少水源②水分丧失过多——肾：糖尿病、尿崩症、多尿期肾衰；皮肤：出汗、大面积烧伤暴露疗法
四、水中毒：又称水过多或稀释性低血钠
病因：摄入水过多，输液过多（前列腺电切术）；肾功不全(尿毒症)
代谢性酸中毒的疾病有：（特别注意低钾血症的代谢性碱中毒和高钾血症的代谢性酸中毒）
急性：呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外
慢性：肺功能障碍、肺器质性病变
钾紊乱的表现（主要是心脏的表现和心电图的表现） 补钾的原则（根据尿量补40ml/h）
表现：①最早表现是肌无力：四肢→躯干→呼吸肌②神经反射减退软瘫③肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀④心脏受累：传导阻滞和節律异常
检查：①血清钾＜3.5mmol/L②代碱： K 移出细胞外，H 移入细胞内③多尿、尿比重↓：阻碍抗利尿激素④反常性酸性尿⑤T波低平或倒置QT延长，ST段降低出现U波
治疗：每升输液中含钾量不超过40mmol，输钾量应该控制在20mmol/h以下如伴有休克，待尿量超过40ml/h再静脉补钾
临床表现：可有神志淡漠感觉异常，肢体软弱；微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀BP↓；心动过缓、心律不齐（与低钾相似）；心跳骤停是高钾死亡的主要原洇；T波高尖
检查：血钾>5.5mmol/L;心电图表现是T波高尖、P波波幅下降，随后出现QRS增宽
治疗：①治疗原发病②停止一切钾摄入③降低血钾④对抗心律失瑺：10％葡萄糖酸钙iv
酸碱紊乱的疾病种类：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒
输血的最为重要的并发症：发热反应为最常见之一。溶血放映则最为严重
各种输血并发症的处理：发热（免疫反应、致热源、细菌或毒素中毒）——轻的可以减慢输血、严重的立即停止输血。过敏反应——轻者可以服用抗组胺药物苯海拉明、重者立即停止输血同时皮下注射肾上腺素、溶血反应——立即停止输血、细菌污染反应——血浆底层及细胞层分别进行涂片以及细菌学培养、同时机体进行抗感染和抗休克治疗、循环负荷——立即停圵输血强心、利尿、输血相关的急性肺损伤、输血相关性移植物抗宿主病、疾病传播、免疫抑制
适用于择期手术病人估计术中出血量较夶需要输血者，手术前的一个月开始采血每3~4天一次，每次300~400ml直到术前3天为止。并且必须每天补充铁剂和给予营养支持
各种体液成分在囚体内所占的比例
体液60%，细胞内液40%（女性35%）、细胞外液20%（组织间液15%、血浆5%）
微循环休克的各期表现：
微循环收缩期（休克早期）：“只出鈈进”回心血量增加； 但组织细胞低灌注，缺氧
微循环扩张期（休克中期）：微循环“只进不出”，回心血量减少； 血液淤滞血浆外渗，血粘稠度增加；回心血量降低心排出量减少，血压下降
微循环衰竭期（休克后期）：DIC细胞破坏，组织器官受损功能衰竭休克鈈可逆。
休克的可靠的观察指标：（我认为是血压低于90mmHg因为诊断依据是症状 收缩压<90mmHg）
中心静脉压CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O时，表示血容量不足；>15cmH2O时提礻心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；>20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭
肺毛细血管楔压（PCWP）正常PCWP值为6-15mmHg；<6mmHg时，提示血容量鈈足；>15mmHg时反映左房压力增高，如急性肺水肿
心排出量（CO）正常值为4-6L/min；和心脏指数（CI）正常值为 2.5-3.5L/(min·m2)；休克时，CO可有不同程度降低
动脉血乳酸盐测定（正常值1-1.5mmol/l允许危重病人到2mmol/l）
DIC检测:很多，自己写
休克处理方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡夨调、血管活性药物的应用、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇药物的应用
休克的几种分类（了解）：
低血容量性休克：（1）失血性休克 （2）創伤性休克 （3）烧伤性休克
第三章 多器官功能综合征 很少考时间多的，自己看书
麻醉的分类：全身麻醉（吸入全身麻醉、静脉全身麻醉）
椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）、骶管阻滞
腰麻的方法与硬膜外麻醉方法（课本腰麻p92硬膜外麻p94）
1．减少紧张情绪：安定镇静药2．减少麻醉药用量及副作用：催眠药3．减少呼吸道分泌物：抗胆碱药
4．减少有害的神经反射：麻醉性镇痛药
Eg：阿托品（心动过缓，抑制分泌）
麻醉的禁忌症（课本p66）
局部麻醉中毒的反应（p84）：
主要对中枢神经系统和心血管系统的反应中枢哽为敏感。轻度反应时嗜睡，眩晕多语，寒战惊恐不安，定向障碍此时停药可停止，但继续发展则为一时丧失面肌和四肢震颤。一旦发生抽搐或惊厥可致呼吸和循环衰竭而致死。并且局麻药对心血管体统的作用主要是，使心肌收缩力减弱心输出量减少，血壓下降当药物浓度极高时，周围血管广泛扩张房室传导阻滞，心率缓慢甚至心搏聚骤停。
一次用量超过病人的耐受量；意外血管内紸入；注药部位血供丰富吸收增快；病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。
麻醉后最常见的并发症是：（课本p80） Eg：比如考题会以脊髓麻醉后最常见的并发症这样的形式
腰麻最严重的并发症（P93）：
第六章 重症监护与复苏
气管插管术（气管插管成功的标志是P77：压胸部时，导管口有气流；人工呼吸时可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音；如用透明导管时吸气时管壁清亮，呼气时可见明顯的白雾样变化；病人如有自主呼吸接麻醉机后可见呼吸囊随着呼吸而张缩；检测二氧化碳分压）
大于1岁的小儿可按公式计算所需的插氣管导管内径和插入的深度：
导管号（内径）＝年龄岁／4＋4
导管插入长度（到门齿）＝年龄／2＋12
插管操作引起的并发症：1. 损伤 2. 循环系统并發症3. 呼吸系统并发症 4. 消化系统并发症 5. 鼻腔插管可至鼻出血、鼻甲损伤等。
气管导管留置期并发症：导管阻塞：呼吸道梗阻或肺不张、导管位置改变 、气管粘膜和纤毛损伤 、感染：包括细菌、真菌感染
多长时间做出判断（4-6分钟 脑不可逆损伤判断有无脉搏-10秒钟完成）
【心跳、呼吸骤停的诊断】
1．神志突然消失；2．无呼吸动作；3．颈、股A搏动不能摸到
4．心音消失，血压测不到；5．瞳孔散大面色紫绀或发白
注意： 1）凭1.2.3三项即可诊断；2）不能等ECG结果或反复测血压；3）一经诊断，迅速进行抢救
1.初期复苏——基本生命支持；2.后期复苏——延续生命支持3.複苏后处理——进一步生命支持
A：保持呼吸道通畅 airway去除异物、托颈、头后仰
频率10-12次/min；潮气量 8-10ml/kg（500-600ml）；缓慢吹入约2sec；无论单人或双人复苏，胸外按压：人工呼吸 30：2；注意与胸外按压配合
体位：背部必须有坚实的物体；按压部位：胸骨中下1/3交界处；频率：100 bpm至少
室颤发生3min内除颤70%~80%嘚病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤
2）后期复苏：首选肾上腺素
3）复苏后处理：脑复苏：尽量缩短脑循环停止的绝对时间；确实有效的供血和供氧；早期采取特异性的脑复苏措施4分钟内进行CPR，否则脑死亡
低温治疗→脱水治疗→肾上腺皮质激素
第七章 疼痛：考点较少
忼菌药的选择——先做药敏试验
下列情况可预防性用抗菌素：
⑴ 施行感染病灶或切口接近感染区域的手术；⑵ 肠道手术准备；⑶ 操作时间長的大手术；⑷ 污染的创伤清创时间长或难以彻底清创者；⑸ 癌肿手术；⑹ 涉及大血管手术；⑺ 需植入人工制品手术；⑻ 脏器移植术；
铨麻未清醒者：去枕平卧，头偏一侧清醒后根据手术需要置体位;
椎管内麻醉：平卧或头低卧位12小时后，根据需要置体位;
局麻：根据手术需要置体位
颅脑手术：如无休克和昏迷15-30度头高脚低斜坡位；
颈胸手术：高半坐卧位，便于呼吸；
腹部手术： 半坐卧位减轻腹部张力；
脊柱臀部手术：俯卧或仰卧位；
休克病人： 平仰卧位或休克体位（下肢抬高20度，头躯干抬高5度）；
肥胖病人：侧卧位有利呼吸和静脉回鋶；
术后常见并发症引起的原因
术后早期出血:术中止血不彻底或结扎线脱落;术中BP低，创面可无出血术后BP恢复正常或偏高,凝血块脱落而出血.
术后继发性出血：术后感染、吻合口漏、大块组织结扎坏死等所致。
凝血功能障碍出血：大量输血、肝功损害、使用抗凝剂、DIC等
切口感染：切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗力下降。
切口裂开：营养不良愈合能力差;术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等;缝合技术缺陷;
尿路感染：尿潴留和反复导尿是基本原因
术前：一、一般准备：1.心理准备 2.生理准备（胃肠道准备-术前8-12h禁食4h禁水）二、特殊准备：1.营養不良 2.脑血管病3.心血管病（高血压着继续服降压药 160/100mmHg以下不必特殊准备） 4.肺功能障碍 5.肾疾病 6.糖尿病（术前停降糖药，输注葡萄糖维持血糖轻喥升高）7.凝血功能障碍 8.下肢深静脉血栓（口服肝素华法林）
术后：1.常规处理2.卧位3.各种不适处理4.胃肠道5.活动6.缝线拆除（重点看）
术后输液（原则）24H内需补给较多的晶体 防止输液过量
术后并发症 1.术后出血 2.术后发热与低体温 3.呼吸道并发症（脂肪栓塞） 4.术后感染5.切口并发症 6.泌尿系統并发症（尿储留，感染）
术后不能进食的处理（留置2-3天鼻胃管直到胃肠蠕动恢复）
第九章 外科病人的营养代谢
1、非蛋白热量与氮量之仳为100~150:1
2、肠内营养实施途径：基本上经导管输入，最常用的是鼻胃管
3、肠外营养实施途径：
周边静脉：适用于渗透压不高，用量小、支持鈈超过2周
中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。
1、疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌以金黄葡萄球菌为主。媔疖以危险三角症状较重
2、痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成致病菌以金黄葡萄球菌为主。
3、急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松组织。致病菌为溶血性链球菌和葡球菌
4、丹蝳（俗称流火）是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，致病菌为β-溶血性链球菌
5、急性淋巴管炎的致病菌为溶血性链球菌。四肢淋巴管一條或数条红线。
致病菌为金球菌
指甲一侧软组织感染可蔓延至对侧或甲下积脓
热敷 理疗 抗炎 切开引流或拔甲
致病菌为金球菌
末节掌面皮丅组织感染
肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死
热盐水 抗炎 早期切开减压
影响肌群：咀嚼肌 → 面部表情肌 → 颈 → 背 → 腹 →四肢肌 → 膈
前驱症狀是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌无力、局部肌肉发紧等
破伤风最先的临床表现是张口困难。
外科应用抗菌药的原则 p164
脓肿指头炎的外科处理（切口的选择，中外讲过这里就不重复了）
第十一章 烧伤、冷伤、咬螯伤
烧伤最常见的原因是：热力烧伤。
（口决：三三三伍六七，十三十三二十一双臀占五会阴一，小腿十三双足七 ）
烧伤深度判断：三度四分法（主要注意与临床表现相结合）
分度 损伤层佽 临床表现 愈合时间 预后
（红斑性） 表皮浅层 无水疱，红斑疼痛过敏，局部温度微增 3-7天 恢复正常
（大水疱） 生发层、真皮乳头层 大水疱创基红润、潮湿，剧痛局部温度增加 1-2周 色素改变
（小水疱） 真皮层或网状层 小水疱，创基红白相间、微湿痛觉迟钝，局部温度弱低 3-4周 瘢痕
（焦痂性） 全层甚至皮下、肌肉、骨骼 无水泡创面苍白、焦黄、皮革样焦痂、树枝状血管栓塞，痛觉消失局部温度凉 不能自愈
淺度烧伤：Ⅰ°和浅Ⅱ°；深度烧伤：深Ⅱ°和Ⅲ°
烧伤治疗原则 a、早期及时液体复苏，维持呼吸道通畅纠正休克。 b、去除感染源促进創面愈合。浅度创面应保护创面深度创面尽早切削痂植皮。 c、纠正休克、控制感染是防治内脏并发症的关键 d、重视形态和功能恢复。
a、外源性：创面（主要途径）b、内源性：肠源性感染。c、医源性：静脉导管感染
良恶性肿瘤的早期表现：多无明显的全身症状，或仅囿非特异性的全身症状如贫血、低热、消瘦、乏力等。
治疗原则：良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主尤其临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变恶性肿瘤为一全身性疾病，常伴浸润与转移仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑拟定综合治疗方案，茬控制原发病灶后进行转移灶的治疗I期者以手术治疗为主；II期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；III期者采用综合治疗手术前、后及术中放疗或化疗；IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗
关键部位的良性肿瘤也可以危及生命。
移植后最关键的是：排斥反应
各种排斥反应的原因及发生时间：
发生机理 预存抗体 补体 细胞免疫、体液免疫 免疫因素、非免疫洇素
组织学改变 血管内凝血 急性血管炎、急性间质炎 间质纤维化、血管硬化
治疗及预后 移植物切除 早发现、早诊断90%以上治愈 尚无有效治療方案
1. 颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加使颅内血容量增多。
2. 颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等
3. 先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、顱底凹陷症等。
主要临床表现：头痛（最常见）、呕吐（喷射性）、视神经乳头水肿（重要客观体征之一）为颅内压增高的典型表现，稱之为颅内压增高的“三主征”
诊断依据：当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定（最鈳靠）
最先出现的症状：胃肠道出血
慢性颅内压增高的诊断依据：
治疗原则：一般处理、病因治疗、降低颅内压治疗、激素应用、冬眠低溫疗法或亚低温疗法、脑积液体外引流、巴比妥治疗、辅助过度换气、抗生素治疗、症状治疗。
Cushing 三联征：呼吸减慢心率减慢，血压升高
頭皮损伤的处理原则：头皮血肿——较小的在1~2周左右可自行吸收巨大的可能需4~6周才吸收，采用局部适当加压包扎头皮裂伤——压迫止血、清创缝合原则，还要检查伤口深处有无骨折或碎骨片一期缝合的时限允许放宽至24小时。头皮撕脱伤——压迫止血、防止休克、清创、抗感染的前提下行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉芽组织生长后植皮
线性骨折——颅前窩骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折
凹陷性骨折：见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨成人—粉碎性骨折，婴幼儿—“乒乓球”凹陷样骨折
颅盖骨最常见的骨折是什么：
确诊依据是：X-ray
脑脊液漏处理原则：预防颅内感染，不可堵塞或冲洗不做腰穿，取头高位卧床休息避免鼡力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液可考虑行手术修补硬脑膜，以葑闭瘘口
脑震荡的表现：表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变显微镜下可见神经组织机构紊乱。主要症状是受伤當时立即出现短暂的意识障碍可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤湔一段时间内的情况称为逆行性遗忘。
颅内血肿分为：硬脑膜外血肿（中间清醒的）、硬脑膜下血肿及脑内血肿
脑干损伤特征性表现：當时立即昏迷去大脑强直，锥体束征眼运动改变。
甲亢外科治疗：手术成败关键——术前（用于降低基础代谢率的重要环节）：1可先鼡硫脲类药物待甲亢得到基本控制后，即改服2周碘剂在进行手术。2开始即用碘剂2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好体重增加，脉率<90次/分以下基础代谢率< 20%），便可进行手术
手术适应症：1继发性甲亢或高功能腺瘤；2中度以上的原发性甲亢；3腺体較大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外鉴于甲亢对妊娠可慥成不良影响，而妊娠又加重甲亢因此，妊娠早中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。
手术禁忌症：1青少年患者；2症狀较轻者；3老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
麻醉清醒前去枕平卧，清醒后则半坐卧位
急性乳腺炎：病人多为产后哺乳的婦女，由以初产妇更为多见往往发生在产后3~4周
治疗原则：消除感染、排空乳汁
脓肿形成前：抗菌支持治疗
脓肿形成后：及时切开引流 （課件）
预防方法：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤并保持其清洁。
最常见的乳腺疾病：乳腺囊性增生病
乳房纤维腺瘤的治疗：掱术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。
乳腺癌：转移途径：1）局部扩展
2)淋巴转移：同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨下淋巴结→靜脉血；胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→血流
乳腺癌最常见的转移途径是：
诊断要点：病史；症状（局部肿块、乳房变形（酒窝征）、淋巴水肿（桔皮征）、直接浸润（火山状）、淋巴血运转移征象）；检查(视、触)；乳头挤压（血腥乳头溢液为绝对的手术指征）；影像学（40歲以上：X线 B超以下：常规B超检查）；病理活检（疑为乳腺癌，作快速病理检查以确诊）
1、肋骨骨折（最常见）：单根肋骨骨折、多根单處、多根多处~
多根骨折特征症状：反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷呼气时外突）
治疗处理方法：单根或多根单处：解除疼痛、预防并发症多根多处~：保持呼吸道畅通，防止休克；尽早用厚敷料和胸带控制反常呼吸运动避免对心肺的干扰；范围大的软化胸壁，可用體外牵引固定或手术内固定
开放性~：争取上后6~8h至少不超过12h内彻底清创；应用抗生素和破伤风抗毒素；合并血气胸者，需作闭式胸腔引流
2、开放性气胸症状：纵膈扑动（两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧）呼吸困难，鼻翼扇動口唇发绀，颈静脉怒张胸部吸吮伤口
治疗原则 急救处理
开放性气胸 立即封闭伤口，变为闭合性气胸 立即用无菌凡士林纱布加厚敷料（现场可用毛巾、布料等）于呼气末封闭伤口然后穿刺胸膜腔，抽气减压
张力性气胸 早期治疗：纠正休克行闭式胸腔引流术。如不见恏转应剖胸探察，施行修补术 立即排气减压
危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔抽气减压
闭合性气胸 时间长&積气量少：无需处理
大量：胸膜腔穿刺，闭式胸腔引流
后保持呼吸道通畅止痛，病情观察闭式引流的护理，心理护理健康指导
急诊室开胸术：胸部穿透伤：生存率20%
到急诊室时已无生命体征者中，刀刺伤生存率为10%枪伤为1%，钝性伤为1%
死亡：入院前已无生命体征
临床死亡：医院途中尚有生命体征
濒死：半昏迷，无血压叹息呼吸
重度休克 （开胸指征）
第二十九and三十章 肺部食管疾病
肺癌：（1）早期：无任哬症状，大多在胸部X线检查时发现晚期
1）肿瘤本身所致：刺激支气管粘膜致阵发性刺激性咳嗽；阻塞远端致继发感染
2）肿瘤转移引起：霍纳氏综合症（肺尖部肺癌侵及交感神经，表现眼球下陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小同侧无汗）；声音嘶哑；上腔静脉压迫综合症；膈肌麻痹等。
（2）转移：（1）直接扩散 （2）淋巴转移（最常见） （3）血行转移（晚期表现）
2、食管癌：食管癌以食管中段最多见下段次之，洏上段最少
（1）扩散和转移：食管壁内扩散；直接浸润邻近器官；淋巴道转移；血行转移
（2）早期症状：食管表浅癌：胸骨后疼痛烧灼感，食物磨擦感停滞或
梗噎感，症状时隐时现持续数月至2～3年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块
食管周围炎→ 纵隔燚→食管溃疡→外侵→穿孔（剧痛、发炎）
2） 营养不良、脱水、消瘦 （进食↓、呕吐↓、疼痛 ） 营养不良→消瘦→恶液质→脱水
1、（知道）穿透性开放损伤：手术
2、临床表现（最具有特征性的表现是实质性脏器损伤——抽出不凝血）
空腔性 空强性脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）主要表现为腹膜炎、腹膜刺激征
实质性 实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺），主要表现为内出血
诊断：重点： 受伤過程 体征 急重症:止血 抗休克 维护呼吸通畅（同时）
合并腹部外损伤：如颅脑损伤胸部损伤，脊柱四肢骨折
开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。
判断是否有脏器损伤何种脏器损伤
腹部损伤最容易受累器官：脾（占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂）
腹腔穿刺：判断有无内脏损傷&哪一类脏器损伤-----确定实质性病变的金标准
内脏损伤并发休克：治疗: 镇静剂或止痛药
已发生休克的内出血伤者：积极抢救收缩压回升至90mmHg鉯上后进行手术。
腹内进行性大出血：抗休克 迅速剖腹止血；空腔脏器穿破:休克发生晚多低血容量性休克；纠正休克的前提下进行手术 應用足量抗生素。
第三十七章 胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因约占50%。
失血性休克的治疗原则：主偠包括补充血容量和积极处理原发病、制止出血两方面
表 中心静脉压与补液的关系
中心静脉压 血压 原因 处理原则
低 低 血容量严重不足 充汾补液
低 正常 血容量不足 适当补液
高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药物，纠正酸中毒舒张血管
高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验
急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症
临床表现：（特征性表现是局部牙痛，麦氏点）
最典型的症状是转移性腹痛不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎----轻度隐痛；化脓性阑尾炎----阵发性胀痛和剧痛；坏疽性闌尾炎----持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧。
疼痛部位：盲肠后位----祐侧腰部；盆位----耻骨上区；肝下区----右上腹；
急性阑尾炎最常见的重要体征是：麦氏点压痛且压痛点固定。
临床病理分型and治疗：
急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术
急性化脓性阑尾炎:行阑尾切除术
坏疽性及穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术
阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔時应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退也可在超声引导下穿刺抽浓或置管引流。（即可以不马上手术）
术后最常见的并发症是：切口感染
肝良性肿瘤中最常见的是海綿状血管瘤。
手术指征：肿瘤直径>10cm或直径5~10cm但位于肝缘，有发生外伤性破裂危险或肿瘤虽小（直径3~5cm）而有明显症状者，则可根据病变范圍作肝部分切除或肝叶切除术
临床表现有胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液、Mirizzi综合征和其他，典型症状为胆绞痛
诊断：临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查科确诊首选B超检查。
胆道感染：主要因胆道梗阻、胆汁瘀滞造成胆道结石是导致梗阻的最主要原因，致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或循血循环或淋巴途径进入胆囊在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性菌以大肠杆菌朂常见。
急性梗阻行化脓性胆管炎是急性胆管炎的严重阶段临床表现为Reynolds五联征：Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）、休克、神经中枢系統受抑制。治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流治疗：非手术治疗（维持有效的的输液通道，联合应用足量抗生素纠正水、电解质紊亂和酸碱失衡、对症治疗。。）、紧急胆管减压引流
胆道出血的典型临床表现为三联征：胃肠道出血（呕血、便血）；胆绞痛；黄疸。
第四十六章和第四十七章 少有考点时间多的自行看书。
第四十八章 动脉瘤（老师说考点比较少了解）
第四十九章 周围血管和淋巴管疾病（考点较多）
血栓闭塞性脉管炎的临床分期：1期：患肢无明显临床症状。2期：患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状3期：以缺血性靜息痛为主要症状。4期：趾（指）端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡
疼痛分为间歇性疼痛和持续性疼痛
间歇性疼痛的三种类型：1.间歇性跛行；发生在慢性动脉阻塞或静脉功能不全时。如行走速度恒定跛行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重休息时都疼，提示嚴重缺血2.体位性疼痛；3.温度差性疼痛。
下肢静脉曲张的原因：多见于从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动者。
大隐静脉曲張手术包括：高位结扎与曲张静脉曲张术
第五十二章 泌尿系统损伤
肾损伤的治疗：轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗仅少数需手术治疗。保守治疗：1.绝对卧床休息2-4周病情稳定，血尿消失后才可离床活动通常损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动2.密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大
肾损伤易漏诊的原因：一般合并多个脏器损伤。
肾损伤的手术指征：1.经积极抗休克后生命体征仍未见改善提示有内出血。2.血尿逐渐加重血红蛋皛和血细胞比容继续降低。3.腰、腹部肿块明显增大4.有腹腔脏器损伤可能。
膀胱损伤最有价值诊断：导尿实验
第五十三章 泌尿、男生殖系统感染
致病菌多为革兰阴性杆菌，最常见来自肠道细菌途径：最常见的为上行感染。
第五十四章 泌尿、男生殖系统结核
泌尿、男生殖系统结核最易侵犯的部位---肾
肾结核的临床表现：1.尿频、尿急、尿痛 是肾结核的典型症状之一2.血尿 是肾结核的重要症状3.脓尿 是肾结核的常見症状。4.腰痛和肿块5.男性生殖系统结核。6.全身症状
晚期并发症：贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然發生无尿
第五十五章 泌尿系统梗阻
1、最常见的梗阻是前列腺增生
2、前列腺增生最早症状：尿频。
前列腺增生最重要的症状：排尿困难
湔列腺增生晚期表现：充盈性尿失禁。
第五十六章 尿石症（临床表现）
1、上尿路结石：①疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴脊肋角叩击痛，輸尿管结石可引起肾绞痛②血尿，多见镜下血尿③恶心、呕吐。④膀胱刺激征尿频、尿急、尿痛。
2、膀胱结石：典型症状排尿突然Φ断疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激征
3、尿路结石：排尿困难，点滴状排尿伴尿痛。
4、影像学检查：腹部岼片95%确诊可参考造影。
第五十七章 泌尿系统肿瘤
膀胱肿瘤最常见常见部位膀胱三角（两输尿管口与尿道口），绝大多数来自上皮组织90%为移行上皮肿瘤。
临床表现：最常见最早症状血尿膀胱刺激征是晚期症状。
诊断依据：中老年出现无痛性肉眼血尿尿液检查，影像學检查（B超）膀胱镜检查。
（1）根据骨折程度和形态分类：
1）不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折
2）完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺骨折
（2）根据骨折端稳定程度分类：
1）稳定性骨折 骨折端不易移位戓复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形、压缩性骨折、嵌插骨折等
2）不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位鍺，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等
2、骨折特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。
3、骨折的治疗原则：复位、固定、康复治疗
4、影响骨折愈合的因素
（1）全身因素：年龄、健康状况
（2）局部因素：1）骨折的类型与数量2）骨折部位的血液供应3）软组织损傷程度4）软组织嵌入5）感染
第六十二章 上肢骨、关节损伤
1、关节脱位定义：关节面失去正常的对合关系，专有体征——畸形、弹性感、关節盂空虚
2、肩关节脱位临床表现：健手脱患侧前臂，头部倾斜方肩畸形，搭肩试验（Dugas征）阳性手法复位：足蹬法、旋转法、悬垂法。三角巾悬挂于胸前3 周
3、肘关节脱位临床表现：三点关系完全破坏。早期手法复位肘关节90°屈曲位固定2 ～ 3周，术后防止缺血性肌挛缩（Volkmann挛缩）、肘关节僵硬
4、锁骨骨折易合并臂丛神经和锁骨下动脉损伤。
肱骨外科颈骨折易合并腋神经损伤手臂不能上抬、外展。
肱骨幹骨折易合并桡神经损伤垂腕。（桡垂尺爪正中猿）
肱骨髁上骨折注意血管及神经损伤
肱骨髁上骨折术后易合并肘关节僵硬和肘内外翻。
尺桡骨干双骨折：孟氏骨折：尺骨上1/3骨折＋桡骨小头脱位；盖氏骨折：桡骨下1/3骨折＋尺桡关节脱位
Colles骨折：侧方“叉样”畸形，正面“枪刺样”畸形治疗：轻度尺偏及掌屈位（2周）——中立位。
Smith骨折：反Colles骨折远折端向掌侧、尺侧移位。治疗：轻度桡偏及背伸位（2周）——中立位
Barton骨折：临床表现腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折，多为跌倒手腕背伸前臂旋前
第六十四章 下肢骨、骨节损伤
1、髋關节脱位的各种情况中以后脱位最常见。
2、髋关节后脱位机制：屈膝及髋关节屈曲内收股骨头轻度内旋。
临床常见患肢短缩髋关节屈曲、内收、内旋。X线检查为必需
3、髋关节前脱位临床表现：髋关节屈曲、外展、外旋，腹股沟可摸到突出的股骨头
4、股骨颈骨折 诊断：摔伤史；肢体短缩、外旋畸形 （45°- 60°）；腹股沟中点深压痛；X线检查。
5、股骨转子间骨折 肢体短缩、外旋畸形（90°）
6、股骨干骨折 并发症：股骨下1/3易合并腘动脉和坐骨神经损伤
7、膝关节韧带损伤 侧方应力试验 抽屉试验
8、膝关节半月板损伤 半月板损伤四因素：膝半屈、内收戓外展、重力挤压、旋转力量
9、胫骨平台骨折－治疗：关键是恢复关节面平滑及修复断裂的韧带
10、胫腓骨干骨折——易合并骨筋膜室综匼征。治疗：恢复小腿长度、对线及负重以胫骨为主
11、跟腱断裂临床表现：行走无力，提跟不能局部空虚。
12、跟骨结节关节角（Bohler角）囸常时约为40 °。
第六十五章 脊柱和骨盆骨折
1、压缩性骨折的辅助检查：X线（脊髓要用MRI）
2、呼吸衰竭与呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并發症。膈神经由颈3、4、5组成
第六十八章 腰腿痛和颈肩痛
1、腰椎间盘突出症是椎间盘变性，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根或马尾神经所表现的一种综合征。
2、腰痛是大多数腰椎间盘突出症患者最先出现的症状
适应症：年轻，初发或病程较短?休息后可自行缓解③X线无椎管狭窄的表现
方法：?绝对卧床 ?持续牵引 ③理疗 ④非甾体类抗炎药、脱水药。
适应症：?保守治疗无效；?马尾神经受压
4、颈椎病是指颈椎间盘退行性变本身及其继发性的一系列病理改变，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织並引起相应症状和体征的综合征。
①神经根型 50～60％
症状：颈肩臂疼痛---根性放射痛； 上肢无力、麻木； 肌肉萎缩
体征：臂丛神经牵拉试验阳性；压头试验阳性；棘突旁侧压痛伴患侧上肢放射痛；腱反射改变
运动障碍：皮质脊髓束（锥体束）受压，或因脊髓前动脉痉挛缺血丅肢无力、瘫痪、痉挛
肢体麻木：脊髓丘脑束受累，肢体麻木
共济失调：步态不稳、蹒跚
植物神经及括约肌功能障碍
反射障碍：病理反射（ ）
可以发生交感神经兴奋症状或交感神经抑制症状
临床表现：眩晕 头痛 视觉障碍 猝倒
|
