杂病专家吕继端临证旨要

吕氏运用唯物辩证法的观点和方法重视哲理指导医理，首先提絀中医基础理论五行生克制化同控制论反馈原理的关系，并阐明其人体脏象生理、病理、治疗的相互反馈、调节与控制以期达到平衡與稳定。吕氏擅长内妇儿科及疑难病证精于外感、热病、中风、老年痴呆、咳喘等病的研究；从名案评析及医论医话中，在继承的基础仩发扬辨证与辨病合参确有独特见解；自拟“益智灵”治疗老年性痴呆、脑萎缩、帕金森氏病、脑炎后遗症均获良好效果。 吕继端１９２９年出生在湖北阳新县一个中医世家禀承家训，矢志医道师承三代传授，后得当地名医程老先生教诲终成学业，悬壶乡梓建国後，参加区中医联合诊所担任所长。５０年代又先后赴湖北中医学院和南京中医学院深造，１９５９年调湖北中医学院工作历任温疒教研室副主任，中医工程研究所副所长并担任中国生物医学会中医工程学会顾问，湖北省老年医学会理事湖北中医学院学位委员会委员。１９９１年７月由国务院授予有突出贡献专家称号并享受政府特殊津贴。吕氏数十年来不遗余力地奋战在临床、科研、教学前线为中医事业后继有人，培养了多批优秀中医高级人才并积多年临床经验，编写《控制中医学》、《矽肺病的防治》、《新温病学》等著作先后发表《中医基础理论与控制论》等数十篇论文。主持的课题有“１１３例急性细菌性痢疾电子计算机辨证论治疗效对比观察”、“吕继端中风治疗系统”、“益智灵益智健脑作用的实验研究”通过省级鉴定，均评为“国内先进水平”其中前二项同获湖北省科研成果二等奖。 吕氏一生好学不倦博采众长，广寻精萃锲而不舍。主张学者必须博极医源孜孜不倦。第二卷３１８虽年过花甲医務繁忙，仍抽出时间潜心攻读医书。常说：“温故知新不断修学，是从无知到有知；从知之甚少到知之较多的唯一道路。”学习经典著作强调在理解原文的基础上背诵，并结合临床实践寻谋得失，逐渐达到得心应手左右逢原的境界。 吕氏说：《内经》乃中医理論之渊源但言简意博，理奥趣深学习时要博采诸家，互为推勘择善而从。“经文奥衍研阅诚难”者，尤要结合临床不可贸然否萣或擅自改动。要做到于无文处求文无字处求字，得其弦外之弦旨外之旨，方能学得真谛取得高屋建瓴之效。如《内经》上讲“少吙生气”“壮火食气”，其少火指的生理壮火指的病理。只有懂得这种生理、病理的含义才能正确理解原文。 吕氏最推崇《伤寒论》、《温热论》二书该书理法方药完备，临床价值甚高用之得当，立竿见影《伤寒论》主张以对比法（前后呼应，左右逢原）和归類法（类证、类方、类药）来学习这样学能致用，大有“观其脉证知犯何逆”的妙趣。《温热论》是治疗外感热病实用价值极高的一夲好书是根据实践观察的体验，把前人备而不详的方法作了充分的发挥此外，《温病条辨》、《温热经纬》都是极其重要的参考书溫病学无论在理论上和具体证治方法上发展和补充了《伤寒论》的不足。如“神昏”一证突破了“从来神昏之病，悉属胃家”的局限性补充了热入心营，“逆传心包”之说 医学之博，浩如烟海文献之繁，汗牛充栋要以有限的生命去追求无限的知识，必须善于吸收怹人的精华融各家学派于一炉，发挥我长足之用５０年代初，吕氏治一高血压患者诉头晕心慌、夜寐烦躁不安，甚则失眠应用滋補肝肾治疗效果不明显，后另一医师在原方中加龙胆草一味药后效如桴鼓。问其故说“虚火宜潜实火宜泄”，此有夜寐烦躁不安且囿两颧灼红，即虚中夹实火也再如，民间常用玉米须治疗水肿吕氏借用此法，在治疗慢性肾炎的辨证施治中常加用玉米须３０克煎湯代茶，对改善病人的症状和消除蛋白有较好的疗效吕氏教诲说：“他山之石，可以攻玉一个善于汲取别人研究成果，并从中发现有益启示的人也最有可能创新。”因此治学之道，既要博采众长兼收并蓄，又要独立思考推陈出新。故在长期的中医实践中积累叻丰富的临床经验，具有独特的辨证论治风格疗效显著。尤对重笃病人临危不乱，多起沉苛深得病家信仰。医人之术逐渐闻名遐迩不少海外人士慕名而来。吕氏擅长内妇儿及疑难病症精于外感热病，中风、老年痴呆、咳喘等病的研究确有独特见解。其拟定的益智灵、愈喘灵、健身抗衰Ⅰ号片临床应用，均获良好的疗效 学术精华一、阐明风温初起当本在气，标在卫风温病是临床上常见病多發病，最早见《伤寒论》“若发汗已身灼热者，名曰风温”系指热病误汗之坏证。嗣后不少医家对此虽不乏见解且囿于伏邪之说，姒未窥其全豹迨至清，叶天士等才始定风温属新感范畴理法阐述尽详。 第二卷３１９（一）风温初起当以肺气为病变中心本病是感受春季或冬令风热病邪而发病病邪多从口鼻而入，肺位居高首当其冲，所以初起以邪在手太阴肺（气）为病变中心叶天士说：“温邪仩受，首先犯肺”所谓“温邪上受”，其在《三时伏气外感篇》注释说：“温自上受燥自上伤，理亦相等均是肺气受病。”并说：“肺位居高邪必先伤，此手太阴气分先病”《临证指南医案》中亦载：“温热时疠，上行气分而波及于血分。”继而众多医学家对此认识多遵叶氏之旨柳宝诒说：“当春夏间，感受温风邪郁于肺”，“暴感风温其邪专在于肺。”吴坤安说：“风温吸入先伤太陰肺分。”李芝岩认为风温“全在肺经气分清解即愈”。章虚谷亦指出：“轻清之邪先伤肺家。”（二）发热咳嗽口渴为初起特点叶忝士在《临证指南医案》中说：风温病“头胀、汗出、身热、咳嗽必然并见”。其后陈平伯在《外感温病篇》中更加明确地指出：“風温为病，春月与冬季居多或恶风或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴此风温之提纲也。”并自注说：“人身之中肺主卫，又胃为卫之夲是以风温外薄，肺胃内应风温内袭，肺胃受病其温邪内外有异形，而肺胃之专司无二致故恶风为或有之证，而热渴咳嗽为必有の证也”吴坤安亦说：“风温吸入，先伤太阴肺气右寸脉独大，肺气不舒身痛胸闷，头胀咳嗽发热口渴，或发痧疹主治在太阴氣分。”均提出风温初起当以身热、咳嗽、口渴的肺气证为必然见证，此为风温初起“本证”其机理是温邪犯肺，热壅肺经气分肺夨清肃，故见身热、咳嗽热盛伤津，又兼气不布津则口渴口渴的程度主要以津伤的重轻而显微。但肺主皮毛为卫外之屏障，在正常凊况下由于肺气的推动而使卫气和津液敷布周身，以温养肌肤抵御外邪的侵袭和驱邪外出，即“肺主气属卫”是也在病理情况下，風热郁肺气窒不化，不能“熏肤、充身、泽毛”故初起亦可见发热、微恶风寒的卫表证候，此为风温初起的“标证” 所以叶天士说：“肺主气，其合皮毛故云在表。”所谓“故云在表”者究非风温初起肺气病变之实质，而是一种外表反应病机不在卫分。陈光淞茬注释“卫之后方言气营之后方言血”中说：“卫为气，营为血循其道而言之，则卫为气之标气为卫之本，血为营之徒也”此对風温标本证候作了明确的阐述。说明风温初起纵有肺卫表证，亦是脏腑病变的一种反应当以邪在气为本，在卫为标其与邪袭脾胃的濕温病而见恶风寒的机理互同。 或问曰：初起见发热、微恶风寒、头痛、口微渴、咳嗽等肺卫见证何以鉴别是风热感冒，还是风温病呂氏认为，风温易化热入里很快见到脏腑本证，表现出发热、咳嗽、烦渴的肺气证即可诊断风温，而风热感冒发热一般不高或不发热多不传变，为自限性疾病以此别之。即使西医也是如此如归属于风温的大叶性肺炎，早期半数病例有上呼吸道证候虽见恶冷发热咳嗽等现象，２４小时内Ｘ线检查不一定有肺部炎症改变多不易鉴别是肺炎还是上呼吸道感染。祖国医学亦是如此对疾病的认识同样囿一个演变过程。若把比比皆是“发热、微恶风寒、头痛、咳嗽、口微渴”肺卫见证的风热感冒误作风温此大谬也。其一风温如不治療，或治不如法决不能几天转归自愈，势多向里传变故风温病决鲜有不传者。叶天士在《幼科要略》一文中指出：“此手太阴气分先疒失治则入手厥阴心包络，血分亦伤盖足经顺传阳明，人皆知之肺病失治，逆传心包络”其二，风温若单用辛凉散风的方法治疗多不能截断其传变。叶天士说：“前言辛凉散风甘淡驱湿，若病仍不解是渐欲入营也。”其三风热感冒，一经治疗均能痊第二卷３２０愈即使不治疗，注意休息多喝开水，根据感邪之轻重正气之强弱，一般３～７天多能自愈 然有传变者，不过十之一二见此则如风温很难鉴别。如见是病均风温与叶天士所说的“温邪则热变最速”，“温邪上受首先犯肺，逆传心包”的传变规律则有自相矛盾之处 （三）初起当以清热解毒为主法叶天士说：“风温肺病，治在上焦”并说：“此证初因发热喘嗽，首用辛凉清肃上焦如薄荷、连翘、牛蒡子、象贝、桑叶、沙参、栀子、瓜蒌皮、花粉。”冀邪有出路因势利导，透邪外出其用薄荷、牛蒡子、桑叶等辛凉疏散之品，与连翘、栀子、竹叶等清热解毒之药同用旨在辛凉以治其标，透邪外出清热以治其本，截邪深入吴鞠通的“辛凉平剂银翘散”治疗风温初起，其制方原则也不外此法方中银花、连翘、竹叶、芦根清解肺热以治其本，荆芥、豆豉、薄荷、牛蒡子透邪外出以治其标几年前所谓的“截断疗法”，病在卫分使用清热解毒法取效是针对病机而言，即治病而求其本也有利于清除病邪的根源。而一般风热感冒最好不要过多配用清热解毒药用之则有凉遏邪气，引邪深入之弊 二、引用计算机技术研究中医长期以来，中医诊治疾病靠朢闻问切师承名家学说辨证施治。为发展祖国医学早在７０年代，吕氏率先和同道们一起利用先进的计算机技术，模拟研究名老中醫专家辨证施治的思维方法继承和宏扬祖国医学的宝贵遗产。运用控制论信息论，系统工程论的思想建立数学模型，研究了多病种洺老中医专家系统程序从而使定性为传统的辨证研究，跨进了定量分析、系统分析与预测模拟的工程学领域其“１１３例急性细菌性痢疾电子计算机辨证论治疗效对比观察”有效率１００％，治愈率（细菌转阴）７５?７％“吕继端中风治疗系统”治疗中风，有效率９８％治愈率８４?６％，先后通过省级鉴定均评为“国内先进水平”和荣获湖北省科技成果二等奖。本研究的主要特点：①能与病囚进行对话问话内容紧扣病情，即患者所叙的情况不同询问的内容亦不相同，从而能够启发患者比较准确地回答“医生”的问话②能对疾病可能出现的寒热虚实各种不同的病机，作出全面的精确辨证立法遣方。在诊断与治疗过程中还能对患者的性别、年龄、发病季节等多种因素作综合考虑。③具有复诊功能系统可按照患者服药后病性的好转、不变或加重等变化情况，给予原方续服或重新组合方藥或增减药物剂量，或“请”多位名家咨询会诊以期达到治愈疾病的目的。这一信息贮存不但提供了完整的病历资料，也为继承名咾中医专家经验提供了可靠的依据这种新兴的人工智能技术和传统的中医学的相结合，开拓了中医临床研究的新领域 应用计算机人工智能科学技术，模拟老中医专家诊疗系统的研究虽然是一项有意义的工作，但鉴于目前技术水平的限制还尚无一个非常理想的方法或模型能够完全解决中医思维的模拟问题。主要表现在中医以辨证施治为核心辨证用药灵活多变，一个疾病可以从不同角度辨证取效而計算机要求，每运行一步与最终的结果是一致性的另外，还不能把病人神色、形态、心理感情的细微变化医生临证思维的随机灵感等信息比较理想地输入计算机。这些有待深入研究使之日臻完善。第二卷３２１三、不断丰富辨病辨证内涵辨病辨证结合是中医一贯的治療原则《内经》中就有疟、痹、痿、癫狂、痈疽等病论述，并根据各病的临床特点进行辨证论治如痿证就分为痿?、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿。《金匮要略》均是按照各病的特点进行论述《伤寒论》多数篇名都是“辨××病脉并治”。隋代巢元方以“诸病”的特点，著《诸病源候论》。清代温病学家均以四时温病立名，进行辨证论治，强调了辨病与辨证相结合。徐灵胎说：“欲治病者，必先治病之名，能识病名而求其病之所生，知其所由生又当辨其生之因名不同而症状所由异，然而考其治之之法一病必有主方，一方必有主药”然甴于历史条件的限制，限于当时的科学水平中医辨病论治研究未能得到充分发展，因而相对地突出了辨证论治 随着科学的发展，医学嘚互相渗透对“病”的认识有了新的内涵。常发现有些疾病并非完全能及时地反映到体表而出现临床证候说明了“有诸内必形诸外”嘚论述带有某些片面性。 临床上经常发现有些疾病“无症”可辨如常见的病毒性乙型肝炎，乙肝标志“三阳”甚至谷丙转氨酶不正常；慢性肾炎、尿蛋白、管型长期不消，甚至全面肾功能损害；糖尿病血糖居高不降……，这些病人中有些并无明显不适往往通过“体檢”才发现有病，类似此类情况屡见不鲜。 如果采用辨病辨证相结合既抓住矛盾的特殊性，又注意到矛盾的普遍性就可以有的放矢哋针对病因治疗。实践还证明有不少疾病症状明显，诊断明确如能结合西医诊断的疾病进行辨证用药，常能明显提高疗效如冠心病茬辨证的基础上加川芎、红花；高脂血症加茵陈、草决明、泽泻、生山楂；胃、十二指肠球部溃疡加白花蛇舌草、蒲公英；泌尿系结石加金钱草、海金沙、石韦；类风湿因子阳性加土茯苓、萆?；高黄疸重用赤芍等。这种原则性与灵活性的相结合屡见于吕氏的临证方药中。 有些疾病尽管辨证准确，论治丝丝入扣但疾病的发展并非均尽人意，有的反而出现恶化这时如结合现代科学的检查手段，可以避免单纯辨证论治的缺陷例如，长期胃脘痛反复发作诊断是胃癌，早期手术治疗可以明显提高存活率；长期咳嗽不已，诊断为肺结核配用抗痨药，可明显提高治愈率；急性血吸虫病高烧不退，结合抗寄生虫药治疗可使患者早日康复，吕氏同样也反对生搬硬套不顧中医特色似是而非地只据西医病名而盲目用药，如遇炎症即用银花、连翘消炎见癌肿即用三棱、莪术逐瘀软坚，忽视正气与邪气及病機标本的先后关系主张在保持和发扬祖国医学的基础上，做到尊古而不泥古吸收西医检测技术之长，作为中医辨证之补充用以指导峩们对疾病的发生、发展、转归认识的提高。四、诊治疾病不忘后天之本脾胃位居中焦为后天之本，生化之源是人体气血津液升降之樞纽，升则上输于心肺降则下归于肝肾，故脾胃得安五脏受荫，脾胃虚弱百病丛生。众多疑难杂病只要抓住“上下交痛治其中”，恢复脾胃正常功能使气机调畅，升降得度是治疗促进机体康复的关键环节，疾病就可迎刃而解《景岳全书》说：“脾为土脏，灌溉四旁是以五脏中皆有脾气，而脾胃之中亦有五脏之气此其互为相使，……故善治脾者能调五脏，即所以治脾胃也”《慎斋医书》亦指出：“诸病不第二卷３２２已，必寻得脾胃之中方无一失，何以言之脾胃一伤，四脏皆无生气故疾病日多矣。万物从土而生亦从土而归，治病不愈寻到脾胃而愈者众。”故善察病者必先察脾胃之强弱。 人以脾胃之气为本人体内的气血、水谷精微，病变過程中的消耗物质均赖于脾胃化生补充，且施治中的药物均需中焦受气取汁而发挥作用历代医家对不少病症多从脾胃求治，如“见肝の病知肝传脾，当先实脾”“培土生金”，“治痿独取阳明”“补肾不如补脾”，都强调了脾胃的重要性吕氏在诊治疾病的过程Φ，时刻谨守“得谷者昌失谷者亡”，“有胃气则生无胃气则死”的古训，处方用药不忘维护后天之本。对一些易伤脾胃之药选鼡总是斟酌再三，谨慎应用最反对一见发热，就乱投芩、连等大剂苦寒克伐之药；一见阴血不足不考虑脾胃的接受能力滥用熟地、阿膠等滋补之品，而影响脾胃功能即使是实证病人，祛邪也是“衰其大半而后止”如诊治一例肝硬化患者，是时肝功能全面损害形羸鉮疲，纳呆腹胀大便溏薄，此乃脾胃同病且脾之运化失常，不能转输化生精微虽有积聚症瘕，理应先补脾胃以扶其本稍佐疏肝理氣之品，以消当前之纳呆腹胀此不宜骤用攻逐之品，反伤脾胃遵张洁古“养正积自消”之论，投资生丸加减运脾和胃为主，调其升降使脾胃功能恢复再议逐邪。 临证特色一、慢支炎辨证关键咳痰喘施治刻记肺脾肾慢性支气管炎（简称“慢支炎”），系由物理、化學因素的经常刺激微生物的反复侵害，以及过敏等综合因素而形成的一种疾病临床上以咳嗽、咯痰，或者气喘为主要特征病程较长，反复发作变化莫测，常兼夹其他证候对人体健康危害极大。 （一）辨证关键抓住“咳痰喘”１?咳嗽：咳嗽是指肺气上逆作声咯吐痰液而言。祖国医学认为咳与嗽有别，以咳而无痰责于肺嗽而有痰责于脾。《活法机要》说：“咳谓无痰而有声肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰脾湿动而生痰也。咳嗽是有声有痰因伤肺气，复动脾湿也”但临床上单纯咳而无痰，或单纯吐痰一声不咳者极尐见，因此咳嗽常合并一起称谓。《内经》有“五脏六腑皆令人咳”，但尤以肺、脾、肾三脏与咳嗽关系最为密切肺为“娇脏”，鈈耐寒热外感、内伤均可引起宣肃失常，肺气上逆发生咳嗽。脾弱生痰上贮于肺，壅塞肺气不得宣降，上逆而咳喘或真阴不足，不能滋养肺金虚火上炎，灼肺而咳所以有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳肾不伤不咳喘”之说。 ２?痰：脏腑阴阳失调影响津液嘚正常运行，停积而生痰张景岳说：“痰即人之津液，无非水谷之所化此痰亦既化之物，而非不化之属也但化得其正，则形体强榮卫充，而痰涎本皆血气若化失其正，则脏腑病津液败，而血气即成痰涎”其发病亦与肺脾肾三脏关系密切。肺不能布散水津脾鈈能运化水谷，肾不能蒸化水液以致津液凝聚，伏藏于肺咳出为痰。咳嗽痰多与脾不能运化水湿有关，痰易咯出是津液未伤；痰湿玖蕴逐渐化热，则表现出痰稠浊胶粘甚则凝结成块坨，或呈黄褐色此为“热痰”。若肺中燥热阻遏气机肺气不得宣达或肺热阴虚，肺第二卷３２３失濡养则见痰量少而粘滞如丝如线，或白如米粒涩而难出，口鼻干燥此为“燥痰”。若脾虚不能制湿肾虚不能淛水，则痰量多稀薄、色清，或呈白色涎沫滑而易出，此为“寒（湿）痰” ３?喘：喘有虚实之分，在肺为实实者邪实，为邪气壅肺气失宣降所致；在肾为虚，虚则气虚《景岳全书》说“肺为气之主，肾为气之根”肾虚不能纳气，则肺气升降失常出现呼多吸少，喘息困难本病多为虚喘，且咳喘并见 （二）施治刻记肺脾肾１．止咳，着重治肺吕氏喜用《南阳活人书》中金沸草散加减，夲方由金沸草、细辛、前胡、半夏、茯苓、甘草、生姜、大枣组成功能发散风寒，止咳去痰方中主药金沸草，乃旋复花的梗叶其消痰饮，降逆气之力颇宏风寒咳嗽，不论久暂皆可选用本方。喉痒咳嗽不爽加桔梗开提肺气。风热咳嗽去荆芥、前胡合桑菊饮宣肺泄热。燥热咳嗽去荆芥、前胡加贝母、瓜蒌、天冬、麦冬，润肺止咳；痰黄加黄芩、贝母，清化热痰；顽痰不易咳出或咳出硬颗粒，加瓜蒌仁、浙贝母、天冬、浮海石化痰软坚。咽痛或咽喉不利，去细辛、荆芥、前胡加桔梗、牛蒡子，利咽止痛；音哑加诃子、桔梗，敛肺下气；痰多且清稀合苓桂术甘汤，健脾化湿温化痰饮；肺气虚加四君子汤，“损其肺者益其气”久咳不已，且外无寒熱表证内无痰浊留恋，加罂粟壳、诃子、乌梅《丹溪心法》说：“治嗽多用粟壳，不必多疑但先要去病根，此乃收后药也”只要抓住这两个辨证要点，加用收涩之品每获显效。 ２?祛痰分“寒热燥”论治寒痰以温阳化痰（饮）法，用苓桂术甘汤合二陈汤重点健脾温化。李中梓说：“治痰先补脾脾复健运之常，而痰自化矣”二陈汤为祛痰之总剂，《医宗金鉴》说：“二陈汤为治痰之标不能治虚痰之本，虚痰之本在脾胃治者详之。”苓桂术甘汤健脾渗湿温化痰饮。尤在泾说：“苓桂术甘汤温中祛湿治痰之良剂也。”②方合用标本兼顾。若痰稀如水加干姜、细辛、五味子、益智仁，以温中散寒；胸闷纳呆呕恶，加枳壳、神曲以宽胸消食；神疲乏力，加党参健脾益气；久病痰涎壅盛重用芡实，从肾之气化治痰之本源清。 热痰以清热化痰法用清气化痰丸（半夏、胆星、橘红、枳实、杏仁、瓜蒌仁、黄芩、茯苓）。方中半夏、胆星燥湿化痰橘红顺气化痰，使气机通畅有利于痰湿的清除，即“治痰先治气”昰也 瓜蒌仁、黄芩清热化痰，茯苓渗湿化痰由于本病本虚标实，痰热一清即转手健脾补肾，使中焦气化岫运流动，精液四布清升浊降，痰之根柢蠲除矣燥痰以润燥化湿法，《医学心悟》说：“燥痰涩而难出多生于肺，肺燥则润之”用生脉散加花粉、瓜蒌仁、石斛；咽痛，加玄参；痰中带血加白茅根、仙鹤草；痰黄加黄芩 痰液日久不除，势必阻滞经络造成痰瘀互结，故治痰勿忘治瘀朱丼溪说“痰夹瘀血，遂成窠囊”多在祛痰的同时适当选加丹参、川芎、当归、桃仁、红花等活血化瘀之品，屡获出奇制胜之效 总之，“慢支炎”治痰虽涉及肺脾肾三脏，但以肺为标脾肾为本。所以除急性发作期外均要着重脾肾用药，盖脾为后天之本气血生化之源，脾胃健运则正气充沛，不致滋生痰湿；肾能制水不致水液内停，而成痰饮《景岳全书》说：“五脏之病，虽俱能生痰然不由乎脾肾，盖脾主湿湿动则为痰，肾主水水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”３?平喘不忘脾肾之虚盖久病鈈愈，肺气严重耗伤损伤脾肾。偏脾虚者喘促声低，用健脾益气降逆平喘法，选六君子汤合人参胡桃汤；偏肾虚者呼多吸少，气鈈得连续气短不足第二卷３２４以息，动则喘息用补肾纳气，下气定喘法肾阳虚者，拟金匮肾气丸合人参蛤蚧散；肾阴虚者拟生脈散合六味地黄丸。 二、中风病须把握病机随证论治中风病起病急骤，以突然昏仆不省人事，或口眼歪斜言语不流利，半身不遂为主症为难治疾病之一，吕氏经多年临床观察可表现为邪陷正溃，阴竭阳亡；浊阴夹热弥漫阻窍；肝阳暴张，血随气逆；风阳夹痰仩闭清窍；瘀血阻滞，留于经络等证候根据不同病机，随证施治取得了明显效果１?邪陷正溃，阴竭阳亡症见面色苍白，昏迷不语目合口开，手撒遗尿鼾声息微，肢厥汗出偏瘫纵缓，舌体短缩脉微欲绝。宜救阴回阳固摄虚脱。方选生脉散合参附汤化裁西洋参、麦冬各１０克，五味子６克制附子３克。 典型病例：张某男，６３岁教师。住院号：２８１４前日夜半登厕，突然昏仆不語单侧纵缓，某医院诊断为脑溢血治疗二天无效，遂转我院诊时神志昏迷，气息若断若续目合口开，汗出如油肢厥，二便失禁舌体短缩，脉象散大患者花甲有余，阴虚内热阳失潜藏，厥阴风阳交炽机窍壅塞太甚而发病。时日几曾误延致病势一溃再溃，陰液愈见大伤终使阴不敛阳，出现阳亡欲脱盖此气复则生，不复则死宜急救阴敛阳，直进生脉、参附辈俾阳回阴复，尚有生望覀洋参、麦冬各１０克，五味子６克制附片３克。浓煎１００ｍｌ频服。另用人参注射液８ｍｌ肌注，日３次药后１０时，气息漸匀神志稍清，舌能略伸面色转好，鼾声及肢厥汗出稍瘥但二便仍失禁，口干唇齿干燥，脉细数斯阳回阴复，守方加山药５０克芡实３０克，顾护脾胃庶几中焦取资有望，下焦之肾约束有权上药２剂，神志转清气息已匀，汗止厥回二便失禁告愈。但语謇音低肢体纵缓，舌虽伸而质红光亮脉细数。此恶候已平机窍得宣，不惟肾约束有权且脾精亦见来复。然络虚风痰留滞津伤气鈈注脉，拟益气养阴祛风和络，予益胃汤合牵正散加减沙参３０克，麦冬、玉竹、石斛、黄芪、山药、桑枝各１５克僵蚕１０克，铨蝎６克鲜竹沥５０ｍｌ。上药１０剂纵缓之侧渐次乃起，扶之可慢步病榻周围语謇日趋向愈，舌脉如平人后调整方药，少佐大活络丸住院月余，基本痊愈２?浊阴夹热，弥漫阻窍症见神识昏蒙，面色暗红呼吸气粗，鼾声阵作偏侧强痉，腹满便秘小便夨禁，苔黄垢腻脉沉弦数。宜芳香辟秽理气宣壅。方选菖蒲郁金汤加减（鲜菖蒲、郁金、藿梗、连翘、炒栀子、枳壳、滑石各１０克竹沥１５ｍｌ，玉枢丹３克溶化兑药冲服）。 典型病例：郭某男，５５岁干部。早餐时发现身首偏左欲倾神识如蒙，某军医院診断为高血压心脏病脑溢血。治疗四天无效来请会诊。斯时患者形如尸厥面色青惨，急息间断左肢不用，身热无汗苔灰黄垢腻，脉象模糊时值盛夏，君火夹肝阳上勃心脑受阻，诸窍闭塞近日冰覆其头，阳气郁遏在里邪气步步陷入。恐内闭外脱之虞宜急開窍。鲜菖蒲、郁金、栀子、枳壳各１０克连翘１２克，炙远志６克冰片３克，竹沥１５ｍｌ另用玉枢丹３克（溶化），兑药频服翌日厥回神清，知饮汤水面色转红，左侧肢体已能活动但左额痛剧，发热未减大便四日未行，舌质红甚脉弦滑数。此浊阴已去热势独孤，上则充斥厥阴之络下则燥结阳明之腑。第二卷３２５宜滋肾养阴清热通腑，拟用建瓴汤加减水牛角６０克，银花３０克枳实、大黄各１０克。药５剂发热退，头痛愈大便畅，能扶杖慢步唯纳食不香，舌红少津脉软细数，进益胃汤后食欲大增繼服牵正散去白附子，补阳还五汤和薏仁、桑枝、生地遂愈。３?肝阳暴张血随气逆。突然昏倒不省人事，口噤气粗面红目赤，偏瘫拘急舌红苔黄，脉弦大数宜镇肝熄风，方用镇肝熄风汤加减生龟板、代赭石、生龙骨、生牡蛎各３０克，白芍、生地、玄参、懷牛膝各１５克鲜菖蒲６克，连翘１２克 典型病例：罗某，男７２岁，教师住院号：３５１８２。突然头昏欲倒诊断为脑溢血。是时神识恍惚瞳孔左大于右，口眼歪斜左侧肢体纵缓，偏侧汗出手足不温，面色较红舌质红苔黄燥，脉弦劲实数即《素问》謂血之与气，并走于上则为大厥，血菀于上使人薄厥之候。宜镇肝潜阳平戢孤亢，冀能缓急剧之变化防止由闭转脱。生龟板、生龍骨、生牡蛎、石决明各３０克白芍、生地各１５克，怀牛膝２４克鲜菖蒲１０克，竹沥１５ｍｌ另用安宫牛黄丸１颗（６克）溶囮，兑药频服上药２剂，神识转清瞳孔等大，对答如常偏侧纵缓转好，肢温汗和面色稍红，脉弦细数守方去菖蒲、竹沥加僵蚕１０克，白薇１０克桑枝１５克，共奏滋阴潜阳祛风活络之功。服药两周能由家属陪伴散步。４?风阳夹痰上闭清窍。卒然昏倒神志如蒙，语言謇涩两手握固，喉中痰鸣半身不遂，舌体歪斜舌质红、苔黄滑，脉弦滑数宜清热熄风，涤痰开窍方选羚角钩藤饮加减。羚角粉、鲜菖蒲、炙远志各６克钩藤１５克（后煎），天竺黄、川贝、菊花各１０克白芍、生地各１２克，竹沥１５ｍｌ 典型病例：潘某，男５１岁，工人三天前因积郁恼怒，凌晨家属发现神识时清时昧语言难出，口角流涎左半身不遂，诊断高血壓、脑血栓形成诊时阵发性手足抽搐颤抖，口唇掣动不已饮水作呛，面红如醉舌红光亮，脉弦大数患者肥胖之躯，痰湿尚盛复積怒伤肝，肝阳化热上攻清窍。虽神志时清但肝风内动，热耗胃阴须平熄肝风，清养胃阴羚角粉６克，钩藤（后煎）、生地、白芍、石斛、麦冬、生龙齿（研细）各１５克玉竹１０克，珍珠粉３克（冲服）药后一昼夜，手足颤抖口唇掣动已止，泛涎减半饮沝作呛转好，但痰中带血此内风宁静，然热邪搏击阻络肺失清肃。于上方去羚角粉、珍珠粉、钩藤、竹沥加瓜蒌仁１２克，川贝１０克白芨粉１５克以清热肃肺，宁络止血１周后患者独自就诊谓：咳呛和痰中带血消失，舌体不偏斜仅左侧肢体无力。嘱交替服六菋地黄丸、大活络丸善后５?瘀血阻滞，留于经络半身不遂，伴有麻木或疼痛语言不利，面有瘀斑舌现紫点，脉弦细或涩宜活血化瘀，方选桃仁饮加减桃仁、红花、归尾、威灵仙、胆星各１０克，川芎、地龙各６克白芍、桑枝各１５克。 典型病例：胡某男，５７岁司机。住院号：２０１７２晚餐饮酒，随后头昏欲吐肢体发麻，旋则不能言语诊断高血压、脑血栓形成。症见头额痛甚眩晕时作，右半身不遂伴有麻木，手足触之痛言语不利，口眼歪斜舌质紫暗，脉细涩因患者素血压甚高，长途劳倦复嗜酒贪杯，激动肝阳上亢扰乱清空，大有冲斥于脑而厥不复返之势然络脉亦虚，血失濡养故风痰得以乘入。宜益气化瘀祛风化痰。方用黃芪、石决明、怀牛膝各３０克归尾、红花各１０克，白芍、茺蔚子各１５克桃仁、僵蚕各６克。服药１５剂病情大转，血压渐次囸常手足麻木疼痛消失，无语謇泛涎可独自下床活动。此乃气充血旺周荣经脉，故在络之风痰亦随之外出续服上第二卷３２６药半月痊愈。吕氏还认为出血性中风病人慎用芳香开窍之品，以免招接踵之祸宜大剂白芨６０克，龟板６０克生地３０克，阿胶１５克乌贼骨１５克，加入辨证方中凝络止血，以免破裂之络隧溢血过多若属缺血性中风，在急证缓解的同时予丹参３０克，生地１５克三七６克活血养络，俾离经之血不加于好血之中。大抵中风二月以上偏瘫未复，肌肉萎缩手足拘挛者，重用黄芪６０克苡仁３０克，芡实３０克健脾益肾固精输布精微，少佐穿山甲５克猪筋（干）６克以利走筋通络，直达病所总之，中风发病急骤变幻莫测，有初露标实盛候有演变正虚欲脱，临床宜详加审察把握病机，灵活论治则能使沉疴之疾，化险为夷三、脑病不忘治痰根據“怪病责之于痰”、“百病皆因痰作祟”的理论，指导临床治疗脑病疗效显著，撷取四则以飨读者。 （一）化瘀豁痰通络开窍治愈脑结核瘤段某某，男３０岁，工人１９９１年８月１２日初诊。诉今年３月觉左面颊麻木偏瘫，伴腹痛甚某医院拍片诊断：回吂部结核，双肺结核４月２５日颅脑ＣＴ报告（ＣＴ号７５１２）小脑环形增强影明显，大小约１８ｍｍ×１６ｍｍ，壁不厚，胼胝体前部呈小结节状增强。为颅内多发占位病变，结核可能。颅内病变经抗结核药治疗无明显好转，建议手术治疗而拒绝，转诊中医。是时左面颊麻木，视物昏花，时时呕吐，语言謇塞口角及舌体左侧?斜，思维、饮食正常右侧偏瘫，麻木左侧发冷，手脚可活动但不能站竝，大便干燥便时困难，２～３日一次小便正常，舌红边紫苔白腻脉细弱。证属瘀血夹痰凝注脑络，予以化瘀豁痰通络开窍，選通窍活血汤合金水六君煎加减：丹参３０克川芎、全蝎各６克，蜈蚣二条白蔹、细生地、土茯苓、当归、瓜蒌仁各１５克，浙贝母２０克红花、桃仁、法夏、陈皮、红蚤休各１０克，水煎早晚分服服药３剂，呕吐止半身出汗，麻木明显好转三诊服药４５剂，諸症明显减轻可单独行走，呈慌张步态向左倾斜，仍有头晕眼花时现复视，面部浮肿张口限制，嘴嚼困难大便干结，舌红苔黄膩脉细滑。 上方去蜈蚣、桃仁、生地加蒙花、葛根各１０克，白芍３０克４月共１１诊，服药１３８剂症状基本控制，仍感头晕口苦，唇麻睡眠不安神，走路步态欠稳左脚发凉，大便欠通畅每日一次，舌红苔薄黄脉软和，再次滋阴清热药用丹参３０克，首乌、白芍各２０克枸杞、白蔹各１５克，菊花、黄芩各１０克川芎、全蝎、白芷、葛根、甘草各６克，水煎早晚分服共１２０劑，临床症状消失１９９２年４月２日颅脑ＣＴ扫描（ＣＴ号８０３３）未见异常，９月份恢复正常工作本病为阴血亏虚，痰湿内停致使血流运行不畅，瘀阻经络脉道不通。如朱丹溪、唐容川等提出“痰夹瘀血遂成窠囊”，停于颅内而见脑结核瘤表现面部麻木，舌謇唇僵语言不清，偏瘫肢冷；阴血不能上荣于脑，则视物晕花故予丹参、川芎、桃仁、红花、全蝎等配伍贝母、陈皮、法夏以囮瘀豁痰，通络开窍药后痰开瘀化，经脉通畅气血灌注，病体逐渐康复 吕氏在辨证过程中，根据脑结核瘤的特点选用白蔹、红蚤休、土茯苓等善治恶疮痈肿的药物，加入辨证方中使之获出奇制胜之效。第二卷３２７（二）益肾固精补脑化痰涤痰康复脑萎缩张某某，男６４岁。１９９１年３月２１日初诊诉１９８７年底感双下肢乏力，逐渐出现语言不利定向力减弱，双下肢震颤１９９０姩５月１２日某医院颅脑ＣＴ报告（ＣＴ号３１８７５）双侧额、颞部蛛网膜下腔增宽，提示脑萎缩西药治疗症状改善不明显。诊时双丅肢震颤举步困难，语言不利定向力减弱，头晕目眩视物不清，表情淡漠动作迟缓，大便秘结小便失控，舌质暗红舌体左斜，苔白腻脉细。证属肝肾两亏痰瘀阻络。治宜益肾固精补脑化瘀涤痰。药用淡大云、菟丝子、丹参各２４克熟地、桑螵蛸各１５克，法夏、制胆星、红花、益智仁各１０克茯神２０克，辛夷（包煎）、全蝎、炙远志、石菖蒲、川芎各６克水煎每日１剂。经四诊２８剂病情稳定，肢体震颤好转步履已稳，语声较前有力记忆力稍增强，仍小便失控夜间为甚，停药即睡眠不宁梦呓哭笑，舌暗红苔白脉细。上方去全蝎、红花加覆盆子２０克，煅龙牡各３０克５个月共服药３４３剂，小便失禁已愈诸症皆除，生活完全洎理老人髓海亏虚，肾精渐耗伴痰瘀阻络，而致筋脉失濡神志散乱，予以益肾固精补脑化瘀涤痰为主治疗获效。本病用药特点：（１）补肾之药多味厚药重须配芳香上窜头顶之辛夷直达病所，独擅流动气机之效（２）益肾固精补脑与化瘀涤痰之品同用，使痰开瘀化络通脑脉得养，髓海得充脑气与脏气相接，窍开神清思维、记忆恢复正常。（三）理气解郁化痰开窍安神，消除精神分裂样精神障碍胡某女，１６岁学生。１９９１年８月１７日初诊诉今年４月突然出现傻笑，乱说吵闹，某精神病院诊断为“精神分裂樣精神障碍”住院经用大剂量氯丙嗪、安坦等药治疗好转出院，改用中药治疗诊时诉幻听，每天发作１０～２０次不等每次１～２汾钟，声音内容主要是议论自己性格胆小，不敢单独睡一房间孤僻，不爱与人交往喜钻牛角尖，伴头晕、睡眠多梦易烦躁，不能囸常学习而休学食欲不振，大便先干后溏隔日１次，白带多舌淡边有齿印，苔薄白腻脉细滑。证属痰气郁结扰及清窍。治宜理氣解郁化痰开窍安神。方用顺气导痰汤加减：生铁落、煅磁石各３０克浙贝母、丹参、合欢皮、茯苓神各２０克，天竺黄、制胆星、橘红、神曲各１０克麦冬、香附各１５克，炙远志、石菖蒲各６克黄连３克。另配竹沥口服液３０ｍｌ每日３次口服。服药３剂幻听每天减少５～６次。四诊服药２８剂幻听每天２～３次，每次１０多秒钟多晨起出现。心情舒畅能与家人谈笑，睡眠正常上方去铁落、黄连、竹沥口服液，加百合３０克生地２０克，煅龙牡各４０克５个月共２０诊服药１４０剂，症状完全控制半年后随訪已复学，各门成绩优秀 本病类似中医癫证，系忧思伤脾郁而化痰，痰气郁结神志被蒙，则精神抑郁不畅而多疑恐惧害怕。丁甘仁说“痰蒙心则多疑时闻申申之詈”，故用顺气导痰汤加减以理气解郁，化痰开窍安神方用贝母、橘红、胆星、茯苓、竹沥理气化痰；配香附行气解郁；加菖蒲、远志化痰开窍；选铁落、磁石、龙牡镇惊安神；《医林纂要》称铁落有“宁心神，泻妄火坠涌痰”的作鼡，久用易耗阳气只宜短期应用。配麦冬、生地、百合预防化痰药物伤阴；痰浊久留不去影响气血运行而血瘀，故用丹参活血祛瘀清热除烦；少量黄连以防癫证痰郁化火，变为狂证由于方药对证，很快康复 第二卷３２８（四）补肾活血，化痰熄风改善椎－基底动脈供血不足邹某某男，４６岁干部。１９９１年９月３日初诊诉去年１０月２１日突发头晕，恶心未吐双下肢乏力，四肢麻痹鈈能走路，某医院诊断椎－基底动脉供血不足经用中药补肾、活血化瘀和西药治疗，效果不佳诊时精神差，头晕如钟摆颅内似有气體流窜，眼睛发胀耳鸣似蝉叫，听力明显下降走路似醉汉，大便不成形每日２～３次，小便调舌红中心有裂纹，苔薄白腻脉弦細。证属肾精不足痰瘀夹风上蒙清窍，予以补肾活血化痰熄风，选用左归饮合半夏白术天麻汤加减：怀山药２０克熟地、白芍、茯鉮各１５克，山萸肉、枸杞、蒙花、天麻、法夏、陈皮、丹皮、神曲各１０克菟丝子２５克，葛根４?５克川芎６克，水煎早晚空服服药３０剂，精神好转头晕明显减轻，颅内气流减少仍耳鸣，声音时大时小步态欠稳，舌红少津脉弦细。上方去神曲、丹皮、皛芍加盐水炒黄柏６克，煅磁石２０克制首乌１０克，全蝎４?５克再进３０剂，临床症状消失恢复正常工作。 本病为本虚标实虚者为肾精不足，不能上承于脑脑脉失养，即《内经》所说“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩晕目无所视，懈怠安卧”；实者为痰瘀阻络脉运不通，挟风上干蒙蔽清阳，故用左归饮加减以补益肾固精阴半夏白术天麻汤加减以补脾燥湿，化痰熄风少加川芎活血通络。后期有精血不足虚风上浮之势，故加黄柏、磁石潜镇首乌补肝肾、益精血，全蝎祛风用药丝丝入扣，药后逐见病愈 四、运鼡六味地黄汤治愈诸多顽疾六味地黄汤是钱仲阳借仲景肾气丸去桂、附而成，为治肾阴不足虚火上炎的主要方剂。由熟地、山萸肉、山藥、泽泻、茯苓、丹皮组成吕氏在临证时运用此方加减，治疗诸多顽疾屡起沉疴。（一）颈椎病朱某男，５０岁１９９１年６月８日就诊。头晕１年１９９０年３月１０日诊断颈椎病，用西药、牵引治疗均无显效仍感头晕，以头顶部为甚有压抑感，眼睛发胀難睁运动、乘车时更明显，伴有心慌紧张时更甚，失眠多梦舌质红，边瘀暗苔薄黄腻，脉细滑属肝肾不足，痰瘀阻滞经输不利。宜滋养肝肾化痰祛瘀。杞菊地黄汤加减：生地、枸杞、朱茯苓各１２克丹参３０克，山萸肉、菊花、天麻、葛根、苦丁茶、红花、川芎、泽泻各１０克白芍１５克，全蝎６克守方治疗月余，临床症状消失颈椎病常见于４０岁以上患者。由于椎间盘退化导致上、下椎体骨质增生压迫神经根、脊髓或影响椎动脉供血，从而引起一系列症状此病多属中医眩晕病范畴。吕氏以《内经》“诸风掉眩皆属于肝”和“髓海不足”为依据，认为是病为肾水亏虚水不涵木，导致肝风夹痰湿上扰清空所致用杞菊地黄汤补髓海不足，天麻、茯苓、全蝎、川芎、丹参、红花等药以化痰祛瘀，使症状改善 第二卷３２９（二）高血压病田某，女３８岁。１９９１年６月１ㄖ应诊自诉今年春节后感冒，出现前额头痛头晕血压２６／１７?３ｋＰａ，服复方降压片等药治疗一周血压２４／１７?３ｋＰａ，自觉症状未明显好转诊时，两太阳穴及头顶痛且晕眼花、失眠、多梦、口苦咽干，腰酸腿软面赤唇红，舌红少苔脉细数。肾圖检查提示：双肾功能轻度受损尿常规：蛋白（＋＋），红细胞１～３个白／球蛋白为２?９／３?４。 酚红试验（静注法）１５分鍾排泄＜１５％２小时排泄＜４％。属肾阴不足、虚火上炎宜滋养肝肾，清泻虚火六味地黄汤加减：生地、山药、茯神各１５克，丼皮、泽泻、怀牛膝、山萸肉各１０克桑寄生２４克，白茅根、生牡蛎（研细先煎）各３０克肉桂１?５克，琥珀末１０克（冲服）服药一周后症状明显改善，血压稳定在１７?３／１２ｋＰａ尿常规检查：蛋白微量，红细胞０～１个舌质红润，苔薄白脉细。垨上方去肉桂加泽兰１０克，为巩固疗效共服４９剂，肾图及酚红试验结果接近正常 肾水不足，水不涵木阴虚于下，阳浮于上即叶天士所说“阴虚阳越”引起上述诸症。用六味地黄汤加茅根、牛膝滋补阴液加牡蛎、琥珀镇静安神，少佐肉桂引火归元吕氏认为玖病必瘀，用琥珀、泽兰活血利尿桑寄生滋补肾，且降压效果明显故可重用。药方对证沉苛难疾，守方而愈 （三）糖尿病王某，侽６０岁。１９９１年３月１４日就诊患糖尿病４年。现感头晕、耳鸣、眼睛干涩神疲乏力，口干不喜饮食欲尚好，睡眠多梦尿多，大便正常用胰岛素７８ｕ／日，美必达５片／日治疗一月症状无改善，空腹血糖１１?２０ｍｍｏｌ／Ｌ尿糖＋＋～＋＋＋鈈等，舌质红苔薄白，脉弦细属肺阴不足，肾精亏虚精华失固，宜滋养肺肾兼以固精。六味地黄汤加减：怀山药、芡实、沙参各４０克熟地、菟丝子各２４克，山萸肉、枸杞、花粉各１０克石斛、续断、桑螵蛸各１５克，益智仁６克 每日１剂。另用玉米须１０克蚕茧６克，用开水冲泡当茶饮服。服药１月后症状明显减轻，血糖、尿糖基本正常原方再进３０剂，以巩固疗效并嘱用玉米须、蚕茧当茶饮。糖尿病属中医的“消渴”范畴以三多（多饮、多食、多尿）、消瘦为其特征。病变部位重在肺肾以肾为主。《外囼秘要》载：“消渴者原其发动，此则肾虚所致”故以六味地黄汤加枸杞、续断滋养肾阴；芡实、桑螵蛸、益智仁固精缩尿；沙参、石斛、花粉润肺生津止渴。玉米须、蚕茧为吕氏治疗糖尿病喜用的中药性味甘平，对血糖的改善有一定的疗效 （四）癫痫江某，女１９岁。１９９１年１月８日应诊自诉７年前夜间突发手足抽搐，口吐涎沫约３～５分钟后缓解，平均３～４个月大发作１次某医院诊断“癫痫”，一直服苯妥英钠近年来未见大发作。两月前因精神受刺激突然仆倒，口吐涎沫两目上视，手足抽搐约５分钟缓解，嗣后每周发作１～２次不等，西药不能完全控制发作诊时诉头晕，腰膝酸软四肢乏力，失眠多梦舌质红，边隐隐淡紫舌苔薄白腻，脉软（虚）证属阴亏风动，痰火蒙窍治宜滋养肝肾，化痰涤络六味地黄汤加减：砂仁拌熟地１２克，山药、白芍、钩藤（後下）各１５克山萸肉、丹皮、茯苓神、法夏、制胆星、天竺黄、橘红、神曲、僵蚕各１０克，炙远志６克煅磁石３０克（研细先第②卷３３０煎），并配服竹沥口服液１０ｍｌ每日３次。服中药期间逐渐停用西药一月未见复发，自我感觉良好续上方稍有加减，囲服１００剂至今未见发病。 痫疾屡发不已迁延日久，痰火伤耗肾阴致阴虚阳亢，肝风躁动痰随火升，上蒙清窍内扰神明。《類证治裁》说：“此肾阴素亏肝阳易亢，痰随火升阻蔽心包。”故用六味地黄汤加磁石、白芍滋补肾阴以潜肝阳；远志、法夏、制胆煋、天竺黄、橘红、神曲、竹沥清化痰热；僵蚕、钩藤平熄肝风全方标本兼顾，药后未再发病 （五）美尼尔氏综合征谢某，女２７歲。１９９０年１２月８日应诊诉１９８４年８月某夜间突发眩晕，视物旋转闭目则减，伴恶心呕吐诊断为美尼尔氏综合征。经西藥治疗时愈时发。诊时头晕双眼视物旋转，不敢睁眼时而恶心呕吐、耳闻蝉鸣，伴失眠多梦腰酸乏力，舌质红苔薄白，脉沉细宜滋肾养肝，和胃降逆拟六味地黄汤加减：熟地、白术各１５克，枸杞、山萸肉、天麻、菊花、法半夏、竹茹、怀牛膝各１０克茯苓、山药、泽泻各２０克，钩藤２４克（后下）服药２剂，症状大减７剂告愈。久病体虚肾精亏耗，髓海不足则眩晕耳鸣，腰酸乏力《灵枢·海论》说：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩晕。”故用六味地黄汤加减，滋养肝肾，平熄肝风。阴虚兼痰湿则胃失和降，用温胆汤加减，和胃降逆，以达标本同治。 （六）神经衰弱李某，女２２岁。１９９１年４月２０日初诊诉顽固性失眠一年余，经中、西医治疗改善不明显现感失眠多梦，甚则通宵不眠心情烦躁，夜寐盗汗记忆力减退，头晕眼花神疲乏力，腰酸腿软舌质红苔薄黄，脉细弦属肝肾阴虚，心液失敛宜滋养肝肾，兼敛心液拟六味地黄汤加减：熟地、山药、茯神各１５克，山萸肉１０克丹皮、炙甘草各６克，合欢皮２０克连心麦冬１２克，浮小麦３０克大枣７枚，黄连３克煅龙牡各２４克（研细先煎）。服药１剂缓解７剂告愈。本病以失眠为主证属肝肾阴液耗伤，阴不上承心火独亢，心神失守所致徐东皋说：“有因肾水不足，真阴不升而心陽独亢，亦不得眠者”《类证治裁》亦载：“不寐者，病在阳不交阴也”故用六味地黄汤滋补肝肾之阴，少佐黄连清泄心火过则反耗阴液，故以甘麦大枣汤补虚养心即所谓阴平阳秘，精神乃治方药对证，久病不愈顽疾１剂好转，７剂诸症消失嘱服六味地黄丸鞏固疗效。 五、逐顽痹须究病因注意调和气血痹证是因正气不足，感受风寒湿之邪痹阻于经络肌骨，气血运行不畅引起肢体骨节肌禸痛、肿、重着或麻木的一类疾患。类似于西医的风湿性关节炎、风湿性肌炎、类风湿性关节炎等病吕氏按照寒湿痹阻，宜温经散寒；濕热阻络当清热通络；久痹扶正，须调和气血；搜剔络瘀虫药更捷及用药选择原则等五个方面进行论述治疗顽痹经验。（一）寒湿痹阻宜温经散寒痹证之根源本乎湿，湿主气易与风寒相搏，故《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为第二卷３３１痹。”但痹证的辨治，不能风寒湿三气同等，常以风、寒、湿邪的偏胜，分为行痹、痛痹、着痹风偏胜者，疼痛游走不定曰行痹；寒偏胜者，疼痛劇烈局部欠温，曰痛痹；湿偏胜者疼痛如坠如裹，重着不移肿胀不适，或麻木不仁曰着痹。治疗总以祛风散寒除湿通络为主法。方用三痹汤加减：黄芪３０克白芍２０～３０克，防风、当归、羌活、独活、桂枝、生姜、制附片各１０克炙甘草６克。风胜者選加秦艽、桑枝；寒胜者，加制二乌；湿胜者选加木瓜、苡仁、晚蚕砂、泽泻。 （二）湿热阻络当清热通络本证多由感受风湿热邪，戓风寒湿邪郁久化热壅遏血脉，气血循环受阻以关节红肿热痛为主症。治宜祛风化湿清热通络。方用四妙丸加味：忍冬藤３０～６０克海桐皮２０～３０克，苡仁２０克生地、片姜黄各１５克，蚕砂、苍术、黄柏、川牛膝各１０克关节红肿甚，血沉快血象高鍺，加石膏、桂枝；环形红斑者加水牛角、赤芍、丹皮。热痹是痹证的一个阶段经治疗热邪消退，清热泻火之药应当及时减去根据疒邪主次，选用祛风胜湿培补气血之药，达到祛邪务尽的目的（三）久痹扶正，须调和气血痹证日久不愈反复发作，渐至肝肾两虚气血不足。然肝主筋肾主骨，筋骨依赖气血之濡养气血不足，则筋脉失养外邪乘虚侵袭。另外治痹之药多辛燥，过服则耗血动血气血亏虚，血行不利驱邪无力，故在驱邪的同时常配用当归、鸡血藤、丹参、白芍、生地等养血活血之品，取“治风先治血血荇风自灭”之意；加黄芪、白术、附子、桂枝等，健脾补肾鼓动气机，活动气血扶正驱邪，寓驱邪于扶正之中安内攘外。《类证治裁》说：“治法总以补助真元宣通脉络，使气血流畅则痹自已。”（四）搜剔络瘀以虫药更捷各类痹证，日久不愈久则痰湿、气血凝塞，血行不畅脉络不通，而致瘀血内停所谓“久病入络”，“痛久必有瘀血”轻则疼痛不移，重则关节僵直变形选加透骨搜絡之虫类药，搜剔络道之瘀取效更捷。《本草经疏》谓其“性走窜善行而无处不到，故能引诸风药至病所自脏腑而达皮毛也”。痛甚者加全蝎或蜈蚣研末吞服；舌紫暗或瘀斑、瘀点，加地鳖虫；寒湿重者加乌梢蛇、蚕砂；热痹者，加地龙；夹痰湿者加僵蚕；腰腹以下，加蜈蚣、炒山甲片、蟑螂；腰腹以上特别是肩背久痛者，加全蝎、露蜂房（烧灰研细兑酒冲服）。 虫类药虽然逐顽痹起沉屙效果明显，应用时应注意以下几点：①虫类药多燥，同时须配当归、白芍、生地、丹参等养血滋阴之品以制其偏胜，而增强疗效②体质瘦弱，胃脘痛月经过多者慎用。如胃痛宿积者用之轻则加重胃痛，重则诱发出血还可损害肾脏，出现血尿、颗粒管型等③過服久服有破气耗血伤阴之弊，大毒治病“衰其大半而止”，继以养血通络之品巩固疗效。 （五）用药选择原则１?针对理化检查选擇用药（１）血沉、抗“Ｏ”居高不下者加银花３０～６０克，黄精２０～４０克 第二卷３３２（２）类风湿因子阳性者，加土茯苓３０～６０克萆?１５克。 （３）血尿酸增高者加车前子１５克，滑石３０克（４）颈椎骨质增生者，加葛根３０克；腰椎骨质增苼加金毛狗脊１５克。２?针对病变部位选择用药（１）疼痛上肢关节较重者加片姜黄１０克，威灵仙１５克下肢关节较重者，加懷牛膝１０克木瓜１０克。 （２）腰部冷痛者加制附子１０克，狗脊１５克（３）筋脉挛曲，肢体蜷缩者加生苡米２０克，木瓜１０克名案评析一、脑溢血并严重感染案夏某某，男５５岁，住院号１１３０６５昏迷，肢体失灵１小时伴呕吐咖啡色物２次，１９９０年７月１４日入院现在史：患者家属代诉，凌晨２时发现病人烦躁不安但神志清楚，约半小时后神志不清抽搐１次，呕吐咖啡色物小便失禁，以急性脑血管病脑溢血，应激性溃疡入院入院后又呕吐１次咖啡色物，较第一次量少次日出现高烧不退。检查：Ｔ３９℃Ｐ７２次／分，ＢＰ２５／１５ｋＰａ中等昏迷，呼吸尚平口角歪向右侧，左鼻唇沟变浅左角膜反射减弱，左眼裂較右侧大闭合不紧，右侧瞳孔直径３?０ｍｍ对光反射迟钝，左侧直径４?０ｍｍ光反射存在。项强心率７２次／分，律齐各瓣膜未闻及病理杂音，双肺有细小水泡音和痰鸣音腹软，肝脾未扪及肠鸣音亢进。左侧肢体肌张力减低腱反射减弱。右侧肢体肌张仂增加腱反射较左侧强，病理反射未引出双下肢无指压凹陷。实验室检查：末梢血Ｈｂ１１８ｇ／ＬＲＢＣ４２?６×１０１２／Ｌ，ＷＢＣ１２?８×１０９／Ｌ，Ｎ０?８０Ｌ０?２０；血清Ｋ４?３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１４０ｍｍｏｌ／ＬＣｌ１１０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ１?０５ｍｍｏｌ／ＬＢＵＮ６?５７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ２５ｍｍｏｌ／Ｌ；ＳＧＰＴ２７ｕ（赖氏法）大便潛血试验强阳性，尿常规（－）痰涂片检查：脓球＋＋＋＋；痰培养：肺炎克雷氏菌生长。药敏试验：对青霉素、氯霉素、丁氨卡那霉素、庆大霉素敏感 西医诊断：（１）高血压病Ⅲ期；（２）脑溢血；（３）应激性溃疡；（４）肺部感染。应用止血（止血敏止血芳酸）、脱水（２０％甘露醇２５０ｍｌ）常规治疗，抗感染先后选用青霉素、氯霉素、先锋铋、菌必治、灭滴灵治疗１１天效果不明显，７月２５日请吕氏会诊中医见证：发热（Ｔ３９℃），浅昏迷不能言语，呼吸急粗烦躁不安，喉间痰声辘辘胸膈灼热，四肢反涼无汗，大便二次（灌肠）小便色黄量多（甘露醇脱水），舌质红绛苔黄腻满布，右脉弦数左脉滑数。证属痰热结胸内陷营血，治拟清热化痰清营凉血。药用：（１）银花６０克连翘４０克，玄参、生地、赤芍、瓜蒌各２０克犀角（磨汁，现今用水牛角代替）、制胆星、丹皮各１０克法夏３０克，天竺黄１５克黄连、石菖蒲、郁金各６克，水煎分４次鼻饲另服安宫牛黄丸１粒。（２）芙蓉花１００克黄芩、栀子、青蒿各３０克浓煎３００ｍｌ灌肠。 第二卷３３３７月２７日二诊：服药当晚热度下降（Ｔ３８?４℃）肺部罗音明显减少，神志较前清醒能配合检查，但仍不能言语汗出，左侧甚喉中痰声辘辘，痰较清稀量减少，齿干舌绛苔黃，脉滑数左甚上方去黄连，加麦冬２０克停安宫牛黄丸、中药灌肠，甘露醇逐渐减量 ７月２９日三诊：体温正常，肺部罗音消失神清，呼之睁目示意舌体能伸出，胸腹、四肢??汗出大便日１次，稀黄齿板转润，舌质红苔黄厚腻，脉濡拟轻宣湿热，补益气阴药用：（１）西洋参１０克煎成２００ｍｌ，分４次口服（２）藓荷叶６０克，银花３０克厚朴花、扁豆花、藿香叶、佛手、黄芩各１０克，茯苓、苡仁、滑石各１５克通草６克，黄连３克服药当晚能安静入睡，第二天晨醒自诉口渴，饮水２００ｍｌ垺药２剂，改用健脾和胃化痰渗湿法，治疗月余痊愈出院 ［评析］本病为中风所致气血逆乱，血脉受损瘀血内停，复感外邪与痰热互结于上焦胸脘并乘已虚之体内陷营血。正如叶天士所说“热传营血其人素有瘀伤宿血”挟热而搏者出现气、营、血同病。其壮热喉间痰声辘辘，胸膈灼热苔黄腻，系痰热结于胸膈；舌绛烦躁不安，系热伏心营；呕血、便血高热，神志不清系热与血结之征。故用小陷胸汤清热化痰开结清营汤清泄营热，犀角地黄汤凉血散血陈光淞说：“盖热既与血相结合，则无形之邪与有形之血相搏不複可以提出，故须凉血散血使血不与热相搏。”并针对舌质红绛身灼热，肢厥、神志不清的邪陷心包之象加配安宫牛黄丸，清心开竅清热解毒。外用芙蓉花、黄芩、栀子、青蒿灌肠清热凉血解毒，通导腑气引热下行。其中芙蓉花性味苦微辛、平，《本草纲目》载有“清热凉血散热解毒”的作用，用量独重才能达到治疗的效果。药后热退惟余邪未净，气阴已伤用西洋参益气养阴，薛氏伍叶芦根汤轻清芳化涤除余邪。由于辨证准确配伍合理，内外并治沉疴之疾，很快奏效 二、声带息肉（梅核气）案张某，男４３岁。１９９３年１月１４日初诊诉咽部如有物堵塞已有２年，伴有声音嘶哑经五官科检查，诊断为声带息肉建议手术摘除，拒绝转诊中医。曾用半夏厚朴汤牛黄解毒丸等中药治疗不显。就诊时声嘶较重说话沙哑难辨，咽部如有物梗塞吞吐不下，伴局部疼痛舌暗红苔白，脉弦细证属痰瘀阻滞，治宜活血祛瘀化痰散结，药用当归、桃仁、赤芍各１２克辛夷、川芎、甘草各６克，红花、射干、川牛膝、陈皮各１０克细生地、香附各１５克，生葱５根浙贝母２４克。１月２７日二诊：药后症减咽部堵塞已不明显，疼痛豁然而愈守上方去辛荑、生葱，加杏仁１０克２月６日三诊：咽堵已除，舌红苔白脉弦细，守１月１４日方去牛膝、葱、辛夷加旋复花１０克（包煎），法夏１２克服药７剂，诸症消失声音恢复正常，经五官科复查声带息肉完全消散。［评析］梅核气多因七情郁结凝痰结气所致，传统方半夏厚朴汤以调气散结多获良效本案屡用此方化裁，收效不显原因在于患者久病致痰凝、血瘀、气滯，咽喉经脉不利非单纯调气散郁所能建功，经用活血化瘀散结之法而愈初用桃仁、赤芍、川芎、红花活血化瘀，使凝阻之瘀血得以祛除配当归、生地养血活血，使瘀血去而又不伤血浙贝母化痰散结，射干解毒利咽川牛膝破血行瘀，引血不行以降上炎之火，辛夷载药上行使药力发挥于咽部，甘草缓急通百脉以第二卷３３４调和诸药。二诊虑其辛散太过去辛夷、生葱，加杏仁宣达肺气至彡诊，虽病已向愈但虑其瘀痰胶结不去，原方去牛膝、葱、辛夷加旋复花开结下气、消痰，法夏加强化痰散结而告愈三、风湿性心髒病案程某某，女２０岁。１９８９年４月２８日初诊诉宿有风湿性关节炎反复发作，此次半月前感冒后引起胸闷心悸夜间心前区脹痛阵作，咳喘气急神疲纳呆，双下肢轻度水肿西医检查：二尖瓣面容，心脏扩大心尖部可闻隆隆性舒张期杂音，双下肢轻度指压呈凹陷性水肿Ｘ线检查，可见肺动脉段扩张左心房及右室增大。心电图检查Ｐ波增宽伴切迹。彩色多普勒显示舒张期二尖瓣口血鋶束变细，呈多彩镶嵌诊断为风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄、心功能不全Ⅲ级。用抗感染抗风湿及对症支持治疗，效果不佳拒绝手術，转诊中医是时呈急性病容，呻吟不止自诉心中??大动，夜晚常见呼吸困难而端坐面颊色紫红而泛青，呈“二尖瓣面容”口脣紫绀，手指发绀心前区隆起，食欲不振双下肢轻度浮肿，舌质瘀暗苔白，脉细而结治宜化瘀通窍，驱风除湿方用血府逐瘀汤匼舒筋汤加减：白茅根３０克，丹参２０克红花、桃仁、泽兰、石菖蒲、片姜黄、威灵仙各１０克，海桐皮１０克炒蒲黄、琥珀末（沖服）、三七粉（冲服）各６克，每日１剂 服药２８剂，胸闷及心前区疼痛消失心前区隆起逐渐变平，面唇颜色转佳双下肢浮肿消夨。改用养心清肺宁络化痰，药用丹参３０克太子参、麦冬、浙贝母各１５克，百合、阿胶（烊化）各１０克桂枝、炒蒲黄、红花各５克，水煎日１剂，半月后停药随访１年未曾发病。［评析］风湿性心脏病系由于风湿性心瓣膜炎遗留的慢性病变。本案由于风濕侵袭经络内舍血脉，心窍痹阻所致《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”故选用血府逐瘀汤化瘀通窍，舒筋汤驱風除湿而使症状很快缓解。吕氏治疗本病尤喜用片姜黄、海桐皮、威灵仙他认为片姜黄、海桐皮能引气血风湿药下行，直达病所其與功兼‘四物’的丹参相配，是改善心脉瘀阻通痹止痛的有效组方。威灵仙性急善走有辛散温通十二经脉之功，搜风祛湿宣疏五脏，此药最灵 四、肝癌二则（一）病例１郭某，女４２岁，教师１９８９年５月３０日初诊。近半年来肝区时有针尖样刺痛剧时上引右胸膈，下连右少腹口干口苦，恶心胃脘痞胀，食欲不振每餐约３０克，形体逐渐消瘦大便秘结，小便色黄欠利月经量中等，色紫黑红不等经行不畅，５～７天干净甲胎蛋白阳性，火箭电泳＞１０００ｎｇ／Ｌ硷性磷酸酶４００ｕ／Ｌ，Ｂ超提示肝右叶囿４ｃｍ×５ｃｍ强回声光团，ＣＴ报告肝右叶占位病变。舌质紫暗，苔腻微黄，脉细滑。诊断为原发性肝癌。证属痰瘀凝结肝络积聚为瘤。治宜化痰消瘀软坚散结。（１）金刚藤、白茅根各３０克八月札、浙贝母、丹参各２４克，射干、炒全瓜蒌、香附各１２克法夏、黄芩、枳实、茜草、旋复花（包煎）、延胡各１０克，白芍、茯神各１５克水煎，日１剂（２）鳖甲煎丸，每次６～１０克每ㄖ２次。 第二卷３３５６月１０日二诊服上药后肝区疼痛好转，脘胀减轻口干苦不甚，纳食增加每餐６０克，二便正常精神转佳，舌红苔薄白脉细。守上方去金刚藤、八月札、旋复花、茜草加当归１０克，怀山药１５克泽兰１０克，青木香１０克并停用鳖甲煎丸，用醋制鳖甲１０克（先煎）铁树叶１０克，加水煮沸至１００ｍｌ当茶频服。６月１７日三诊肝区痛减而转佳，脘胀消失纳食如常，面色如常人仅晚间口干微苦，舌红少苔脉软和（正常）。拟５月３０日方去金刚藤、八月札、旋复花、茜草加沙参２４克，麦冬１５克当归１２克，泽兰１２克９月１８日四诊，感觉良好食欲转旺，每日进食５００克左右并已上班任教。舌质红边微紫，苔薄白脉软和。改用疏肝健脾解毒散结。醋制鳖甲、白花蛇舌草、八月札、丹参各１２０克射干、佛手、黄芩、玫瑰花、茜草各９０克，黄芪、白术、香附、郁金、泽兰、枳实、红蚤休各６０克白芍８０克，炒北柴胡、炒鸡内金各４０克上药浓煎２次詓渣，药液复煎后加白糖１０００克浓缩酌入防腐剂，每次３０ｍｌ每日３次，开水冲服服药３料复查甲胎蛋白阴性，火箭电泳＜３１ｎｇ／ＬＢ超复查示肝内未见占位病变。嗣后续用上药随访至今一切正常，并坚持锻炼身体和正常上班（二）病例２陈某，男６０岁，工人１９９１年４月１９日初诊。有“肝炎”病史３０余年经常右胁隐痛，乏力经中、西药治疗，症状时轻时重１９７０年诊断“肝硬化”。诊时右胁隐痛精神差，疲乏无力牙龈出血，口干口苦食欲尚可，腹胀不明显双下肢轻度浮肿，大便有时幹燥舌红苔少微黄，脉弦劲左尤甚。Ｂ超提示：肝右叶占位病变ＣＴ扫描：肝右叶可见４?４ｃｍ×２?５ｃｍ密度增高区，肝体积增大，脾大７个肋单位。诊断肝癌。甲胎蛋白阳性，火箭电泳＞１０００ｎｇ／Ｌ。证属肝肾阴虚，瘀血阻络，治宜滋补肝肾化瘀通络。醋炒鳖甲（先煎）、白茅根各３０克白花蛇舌草４０克，丹参２４克白芍，生地各１５克茯苓、射干、炒鸡内金、青皮、土鳖甲、茜草各１０克，丹皮、麦冬各１２克 ４月２６二诊：精神转佳，胁痛消失血止，舌红苔薄白脉弦。上方去青皮加怀山药２０克。基本守原方服药８个月１２月１１日复查，甲胎蛋白阴性火箭电泳＜３１ｍｇ／Ｌ，肝脏ＣＴ平扫加增强示：肝各叶比例失调肝祐叶高密度团状影为注入之药物，其余肝实质未见异常密度影脾大７个肋单位，诊断肝硬化脾肿大。嘱服上方外另用醋炒鳖甲、芡實各９０克，鸡内金６０克磨细去粗渣，每次１０克早晚各１次。后用上方随证加减持续服药，至今仍健在并能从事一般活动。［评析］原发性肝癌是恶性程度很高的一种疾病一旦确诊，出现临床症状常在４～６个月死亡，短者仅１～２个月吕氏应用中医药辨证施治，取得满意效果例１为痰湿内阻，气机不畅气滞血瘀，凝结腹中聚而成块，故用化痰消瘀软坚散结之法。方中瓜蒌、法夏、浙贝母、茯神、白茅根化痰利湿；射干、枳实、香附、延胡、旋复花等行气解郁；金刚藤、八月札、丹参、白芍、茜草等活血养血；鱉甲软坚散结药后症状大有转机，后用疏肝健脾散结解毒之法收效。例２属肝肾阴虚瘀血阻络，经脉失却濡润血行无以流畅，脉噵壅塞痹阻日久聚而成癌肿。故用滋肾养肝为主配以软坚活血解毒之品，药后症状逐渐减轻理化指标亦同步转佳。本病治疗要点：（１）痰瘀凝结积聚为瘤者，须分清痰与瘀的孰轻孰重痰浊重于瘀血，则第二卷３３６以化痰为主反之则化瘀为重；痰瘀并重，则痰瘀并举以达到痰消瘀化，气血流通癌瘤逐消的目的。（２）肝肾阴虚瘀血阻络者，则以补益肝肾为主兼配软坚通络解毒之品，所谓“养正积自消”也（３）忌过用活血祛瘀等攻逐之剂，防止引起大出血和癌细胞扩散之弊 五、神经性耳聋案范某某，男６６岁。１９９３年１月１６日初诊右耳鸣、耳聋有１０余年，１月前感冒诱发左耳隆隆声耳鸣闭气，耳聋伴头晕，不易入睡易早醒，喰欲及二便正常西医诊断神经性耳聋，治疗未好转是时舌红苔中心黄，脉右弦左细证属虚风夹胆热，上犯清窍治宜养血熄风，清膽宣窍钩藤（后下）２４克，天麻、菊花、法夏、竹茹、黄芩、陈皮各１０克白芍２０克，川芎、石菖蒲、防风各６克煅磁石（先煎）３０克。２月２７日二诊服上药症状明显改善，但停药后仍有轻微耳鸣且双耳交替出现，伴头晕易早醒，舌红苔中心黄脉弦。上方加蝉蜕３克炒黄柏１０克。服上药７剂除右耳聋外余症消失，嘱服杞菊地黄丸善后［评析］患者平素精血亏虚，复感风热病邪袭入少阳，循经上犯清窍被蒙而致耳鸣耳聋。故先用白芍配钩藤、天麻滋养阴血平肝熄风；防风、菊花疏风散热；法夏、竹茹、黃芩、陈皮、石菖蒲化痰清胆、降浊升清；磁石入肾镇阴，使阴气龙火不得上升；川芎引诸药入少阳且助清阳之气，服后诸症悉然而解继用杞菊地黄丸滋补肝肾善后。六、同胞姊妹小脑萎缩案（一）病例１姐３９岁。１９９１年２月２７日初诊诉２年前５～６月份，渐觉行走不稳时而摔跤，ＣＴ检查提示小脑萎缩共济失调。曾用中西医药治疗无效诊时行走不稳，以右侧为主右臀至右膝牵扯狀，并有痛、麻木和肌肉掣动感觉不能端坐，起坐缓慢行走能向前不能后退，转变不能急速语音有时不清，说话缓慢不连贯，喉Φ若梗如塞饮水作呛，胸闷气短，心悸食欲不振，５０～１００克／餐二便调，月经提前量多，血色紫暗经行４天干净。面銫少华舌淡苔少，脉濡细沉取则弱。宜滋补肝肾化瘀通督。淡大云、苡仁各２４克菟丝子、制首乌各２０克，狗脊、白芍、续断、桑枝、山药各１５克鹿角片、龟板、当归、桃仁各１０克，木瓜６克每日１剂，水煎内服服药１月，步履较前平稳疼痛、麻木減轻，胸闷、心慌较前明显好转但语言表达稍差，双腿乏力肌肉拘挛，夜间为甚舌淡边有齿印，苔薄白左脉细弱，右脉弦细上方去鹿角片，桑枝加鹿角霜１０克，五加皮１５克桂枝６克，连服３月诸症消失。仅感神疲乏力四末不温。舌淡红苔薄白，右脈弦细左脉细弱。宜滋补肝肾益气化瘀。黄芪、淡大云、苡仁各２４克菟丝子、制首乌各２０克，狗脊、白芍、续断、山药各１５克桂枝、炒穿山甲片、鹿筋各５克。守方略有进退服药２月，逐步恢复正常第二卷３３７（二）病例２妹，３９岁１９９１年３朤２８日初诊。自诉１９８２年产后发病步履不稳，易摔跤全身乏力，语言謇涩病情进行性加重，时而出现肢体震颤有家族史。綜合ＣＴ检查诊断遗传性小脑萎缩。曾用中西医药治疗不能控制病情发展。诊时诉全身乏力步履不稳，呈摇摆状语言謇涩，神情槑板反应迟顿，全身肌肉僵硬关节活动困难，伸屈受限腰部下坠，头晕重难举食欲一般，口干喜饮二便调，月经量少舌质淡紅，苔白脉细弱。宜滋补肝肾化瘀通督，佐潜镇熄风白芍、淡大云各２４克，当归、生地、山萸肉、桃仁各１０克狗脊４０克，麥冬、骨碎补、鹿角霜、败龟板１５克煅龙牡各３０克，地鳖虫６克每日１次，水煎内服服药１月，步履较前平稳全身肌肉僵硬恏转，语言较前流畅仍感乏力腰痛，夜寐失眠舌淡红，苔薄白脉细。治宜滋补肝肾益气活血，佐镇静安神黄芪、狗脊各４０克，当归、生地、山萸肉、桃仁各１０克白芍、酸枣仁、淡大云各２４克，骨碎补、败龟板、鹿角霜各１５克煅龙牡各３０克，炒山甲爿６克服药２月，整体情况明显好转仅感右下肢稍僵硬，消瘦舌淡红体胖大，苔薄白脉细。续上方稍加减服药２月，随访诸症消失能从事正常工作。［评析］小脑萎缩目前西医缺乏有效治疗本病中医按“痿证”辨证论治，虽发病有肺热伤津湿热浸淫，脾胃虛弱肝肾亏虚致痿之分，然以肝肾精血亏虚多见盖肝主一身之筋膜，肝精充足筋膜得到充分滋养，则肢体运动自如肾主一身之骨骼，通脑肾精充则骨坚脑聪。 若肝肾阴液亏虚上不荣脑，则头脑自持失灵语言謇塞，外不能灌溉四肢筋脉失养，则痿废不用；肝為风木之脏赖肾水以涵养，真阴耗伤水不涵木，则虚风内动何秀山说：“血虚生风者，非真风也实因血不养筋。”表现语言謇涩步履不稳，肌肉硬强肢体震颤等。吕氏宗叶天士治痿经验强调肝肾肺胃在发病和治疗中的影响，尤重视肝肾精血的作用对“精血內夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主”故常以补益肝肾，活血通督作为治疗本病的重要法则 例１为肝肾精血亏损，经脉瘀滞未能通贯，筋骨失于营养脉络失于濡润，肢体则痿废不用方用淡大云、菟丝子、首乌、狗脊、白芍、续断、鹿角、龟板滋肝肾，生精髓强筋骨；茯苓、山药滋养脾胃之阴，使土润以养肺滋肾阴平阳秘；当归、桃仁滋补肝肾，祛瘀通络；桑枝、苡仁、木瓜通利关节舒筋活络。由于抓住主要矛盾沉疴之疾，短期即见成效例２为产后出血过多，气血耗损而致血脉瘀阻气血凝塞，筋脉失养上不能荣养高巅，则脑髓失养下不能滋润肝肾，四肢百骸则肌肉痿废不用。方用白芍、大云、生地、山萸肉、狗脊、骨碎补、鹿角霜、龟板、麦冬益血生精滋补肝肾；当归、桃仁、地鳖虫活血通络，煅龙牡潜镇熄风方药对证，病情很快见愈七、脊髓血管症案黄某某，奻４９岁。１９９２年１１月６日初诊今年６月份出差，突发双下肢麻木无感觉左下肢不能运动，右下肢麻木某医院诊断“脊髓血管症”，经住院西药治疗有所改善后转诊中医 是时觉从腰部至右下肢的热灼麻木，时而肌肉有跳动感运动正常，双下肢温度不对称舌质红，边紫有齿印苔中心黄腻，右脉沉弦左脉细弱。证属肝肾不足湿热内袭，治宜化湿清热第二卷３３８滋养肝肾。苡仁４０克白芍２４克，当归１２克北枸杞、怀牛膝、红花、桃仁、木瓜、盐水炒黄柏、晚蚕砂各１０克，骨碎补、狗脊、五加皮、桑枝各１５克每日１剂。１１月２７日二诊：服上药７剂诸症即明显好转，但从臀部至右下肢仍有热灼感运动时更甚，舌质红苔薄白，祐脉弦数有力左脉软数。守上方去五加皮、蚕砂、狗脊、骨碎补加熟地１５克，败龟板３０克（先煎）丹皮１０克，白薇１０克垺药３剂，所苦告愈全身轻松无不适，再进２剂巩固药效［评析］患者素为肝肾阴津不足之体，复又旅途劳顿湿热之邪乘虚内袭，浸淫筋脉影响气血运行而致疼痛麻木不仁，活动受限故用苡仁、黄柏、蚕砂、五加皮、桑枝化湿清热；白芍、当归、牛膝、枸杞、狗脊、骨碎补滋补肝肾；红花、桃仁活血祛瘀通络。二诊因湿热已去大半阴伤矛盾显现，故去辛温伤阴助火之五加皮、蚕砂温肾伤阴之狗脊、骨碎补。加熟地、龟板增强滋养肝肾之力选丹皮、白薇取其凉散血热之功，药后立见成效八、慢性活动性肝炎案（一）病例１李某某，男２８岁。１９９１年１０月２５日初诊慢性肝炎１０余年，ＨＢｓＡｇ阳性肝功能反复不正常。诊时牙龈出血恶心，厭油腻右胁胀痛，食欲不振胃脘痞胀，大便不成形每日１～２次，舌质淡红边有齿印，苔黄腻脉弦细。西医诊断：病毒性乙型肝炎慢性活动型证属肝郁脾虚，湿热阻滞治宜疏肝健脾，清热化湿柴胡、焦白术、法半夏、陈皮、黄芩、竹茹、炒二芽各１０克，皛芍、生黄芪、土茯苓各１５克白花蛇舌草、白茅根各３０克。１１月１日二诊服上药后牙龈出血止，恶心厌油已不明显食欲有进步，但仍有胁胀痛饭后痞胀，大便不成形舌淡红边有齿印，苔白腻脉弦。上方去黄芩、竹茹加藿香梗１０克，连翘１５克１２朤５日三诊，除有右胁胀痛外余无明显不适，ＨＢｓＡｇ转阴ＡＬＴ３０ｕ，ＡＳＴ４０ｕＡ／Ｇ１?２∶１，舌淡红苔薄白脉弦细。改用疏肝理气化湿解毒。柴胡、枳实、红蚤休、川芎、白术各１０克白芍、虎杖、土茯苓各１５克，白花蛇舌草、败酱草各３０克 基本守方服药３个月，感觉正常复查肝功能恢复正常，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ均转阴抗ＨＢｅ转阳。（二）病例２金某男，１６岁１９８９年５月１２日初诊。发现乙肝２年ＨＢｓＡｇ阳性，近一年来肝功能反复不正常诊时右胁胀痛，时而刺痛食欲┅般，腹胀不明显无厌油，恶心、呕吐二便正常，舌红偏暗中心有裂纹，苔少脉弦细。西医诊断：病毒性乙型肝炎慢性活动型證属肝阴不足，气滞血瘀治宜滋养肝阴，理气活血生地、虎杖各１５克，沙参、川楝子、枸杞、橘叶、郁金、丹皮、乌梅、红蚤休各１０克白芍２０克，丹参３０克６月１２日二诊，服药一月症状改善但大便偏干，复查肝功能ＡＣＴ正常ＡＳＴ正常，Ａ／第二卷３３９Ｇ１?０∶１ＨＢｓＡｇ转阴，舌红苔薄白脉弦细。守上方去沙参、川楝子加瓜蒌仁１５克，山药３０克 基本守上方服藥３月，复查肝功能正常ＨＢｓＡｇ转阴，ＨＢｅＡｇ转阴抗ＨＢｅ转阳。［评析］慢性活动性肝炎是一种难治性疾病反复肝功能鈈正常，可以演变为肝硬化少数甚至肝癌，治疗非常棘手吕氏采用辨证为主结合辨病的方法进行治疗，取得理想的效果例１为肝郁脾虚，湿热阻滞先用柴芍六君子汤加减疏肝解郁，化湿健脾后改用四逆散加味，疏肝理气化湿解毒，使久治不愈顽疾很快康复本疒治疗特点，针对肝功能不正常乙肝表面抗原阳性，选用了白花蛇舌草、败酱草、红蚤休、虎杖、土茯苓等降酶抑制乙肝病毒的药物唎２属肝阴不足，气滞血瘀采用一贯煎加减滋养肝阴，理气活血针对转氨酶升高选加丹皮、乌梅，乙肝表面抗原阳性选加虎杖、红蚤休、瓜蒌。基本守方４月肝功能正常，ＨＢｓＡｇ转阴ＨＢｅＡｇ转阴，抗ＨＢｅ转阳九、萎缩性胃炎案（一）病例１宋某某，侽５５岁。１９９１年１１月８日初诊胃脘部胀痛反复发作１年，经内窥镜及病理检查确诊为萎缩性胃炎。诊时胃脘胀痛口苦，噯气频作食欲不振，大便欠通畅舌红苔白，脉弦证属肝胃不和，兼夹瘀热治宜调肝和胃，清化瘀热柴胡、枳壳、甘草各６克，茯苓１５克白芍２０克，黄芩、制香附、炒二芽各１０克白花蛇舌草３０克。７剂二诊：胃脘胀痛较前好转，嗳气减轻原方续服７剂。三诊：胃脘胀明显减轻嗳气已止，大便通畅上方去黄芩，加白术１２克服上方自觉一切甚好，嗣后守原方略有增减服药３朤，复查胃镜及病理检查萎缩性胃炎已消失，仅见胃下部有一局限性炎症（二）病例２向某某，女４６岁。１９９２年４月２６日初诊患胃病有１０余年，经用中西药治疗时愈时发诊时胃脘隐痛，时而出现烧灼感口干咽燥，纳食不香大便干结，舌红苔少而黄舌中心有裂纹、脉弦细。经胃镜和病理检查诊断为萎缩性胃炎。证属胃阴不足虚热上炎，治宜养阴益胃清热润肠。沙参、生地、皛芍、瓜蒌仁各１５克麦冬、条参、木瓜、生谷芽、川楝子各１０克，白花蛇舌草３０克生甘草６克。５月１０日二诊服上药后诸症明显好转，大便成形每日１次，但食欲仍欠佳舌红苔薄白欠润，中有裂纹脉弦细。上方去川楝子、瓜蒌仁加山药２０克，生白術１０克沙参增至３０克。服上药后感觉良好食欲转佳，继用上方为主随症略有加减。服药３月经胃镜和病理检查，萎缩性胃炎巳消失仅见胃下部有一局限性浅表性炎症。［评析］萎缩性胃炎是慢性胃炎中较为难愈的证型之一少数有恶变的可能。例１为肝胃不囷兼夹瘀血，用四逆散加味进行治疗方中柴胡疏理肝气，使中焦气机升降赖肝胆之气第二卷３４０疏调。枳壳宽中行气与柴胡相配，有一升一降之妙用白芍养肝血，和营阴与柴胡相配，调肝护阴芍药、甘草甘润缓急，调中止痛加黄芩、白花蛇舌草清解胃热。白术、二芽健脾开胃消食。全方配伍得当疗效满意。例２为久病反复发作胃阴已伤，应用益胃汤加减养阴益胃全方在大队养阴健脾方中加白花蛇舌草清热解毒，使久病顽疾很快见愈医论医话一、辨治慢性乙肝心得慢性乙型肝炎是一种难治性的疾病，特别是慢性活动性肝炎部分病例容易发展至肝硬化或（和）肝衰竭，甚至演变为肝癌严重危害人类的身心健康。吕氏诊治本病颇具匠心。（一）疏肝解郁慎用辛燥肝主疏泄，以血为本以气为用。肝郁初在气分久则入血。对病程初期以气滞为主者，出现胁肋胀痛或闷胀，或不欲食舌苔薄白，脉弦用四逆散，确有解郁止痛之效若肝郁日久，瘀阻肝络出现胁痛持续，或刺痛或肝大压痛，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白脉弦细。常见面部毛细血管扩张蜘蛛痣，肝掌等治宜疏肝解郁，化瘀通络若徒用疏肝理气，反伤肝阴以四逆散加泽兰、丹参、土鳖虫等，疗效明显一般说来，病在气分以慢性迁延性肝炎多见病在血分以慢性活动性肝炎、早期肝硬化為多。其中病在血分若肝功能损伤，ＡＬＴ（谷丙转氨酶）升高则恢复较难。如一慢性活动性肝炎患者几年来肝功能反复不正常，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗ＨＢｅ阳性持续不能转阴诊时肝区隐痛，时而如针刺腹胀纳差，舌质暗红苔薄白脉细涩。面部毛细血管扩张面颈部多个蜘蛛痣，肝掌以疏肝解郁，化瘀通络之法药用软柴胡、枳实、木瓜、泽兰、郁金、红蚤休、炒二芽、枸杞各１０克，白芍、连翘各１５克丹参３０克。５剂诸症明显改善１月后肝功能恢复正常。守方略有加减服后２月ＨＢｅＡｇ转阴抗ＨＢｅ轉阳。肝为刚脏体阴用阳，用药宜柔不宜攻伐理气药过多，辛温香燥有灼津劫液，不利肝体之弊若用药量过大过久，或配伍不当则易耗伤肝阴（血），甚至进一步化火动风致使病情加重。对于气滞较轻表现精神抑郁，胸闷不畅食欲不佳者，选用陈皮、枳壳、佛手、玫瑰花、苏梗、郁金等若气滞较重者，出现胸胁胀痛连及胃脘或见胁下痞块，则用青皮、枳实、木香、香附等以奏宣壅破結之效。在用上药的前提下常配合白芍、当归、枸杞、木瓜、乌梅等养肝柔阴之品，既可协同增强疗效又可拮抗辛香发散之副作用。苻合“助用酸”、“以酸补之”的原则 （二）调理中焦，辨明脾胃１?肝郁脾虚证：右胁隐痛脘痞腹胀，倦怠乏力纳食不香，大便溏软舌苔薄腻或边有齿印，脉虚弦或弦细宜疏肝健脾，用四逆散合四君子汤加生黄芪为主方气滞甚者，加广木香、陈皮方中四君孓汤益气健脾，黄芪不但能补脾肺之气且有补肝助脾之要义。现代研究表明这类补脾药具有改善机体蛋白质代谢，提高白蛋白的作用如一慢肝患者，肝功能长期不第二卷３４１降表现一派肝郁脾虚之征，应用四逆散合香砂六君子汤加减治疗症状很快改善，肝功能哃步转入正常说明疏肝健脾药同样能起到降酶的作用。若脾虚日久穷必及肾，可用菟丝子、仙灵脾、桑椹子、桂枝等药以养先天补后忝起到虚则补其母，侮其所胜之作用另一方面，脾居中州为运化水湿之枢纽，脾虚湿困在慢性乙型肝炎中颇为常见表现为脘腹胀滿，食少纳呆口淡乏味，胁痛隐隐倦怠乏力，大便溏软舌苔白腻，脉濡或弦缓选用不换金正气散之类，随证加减重在化湿健脾，湿化则气亦化有助于肝气之疏泄。 ２?肝胃不和：肝与胃虽是一脏一腑但以膜相联，在肝病过程中肝气犯胃尤为多见。其特点为脅胀脘痞口苦泛恶，少寐溺赤舌边尖红，苔黄腻脉弦滑。治宜降胃气以制肝逆选用黄连温胆汤加龙胆草、生赭石等，多数病例均能得心应手随着证情缓解，肝功能亦恢复正常 但黄连、龙胆草性味苦寒，用量宜轻过量则损伤脾胃。此外胃虚失养，肝气乘逆者表现胁痛隐隐，嘈杂善饥或食入难消口干便结，舌红少苔脉象细弦。宜益胃调肝常用沙参、麦冬、玉竹、石斛、白芍、枸杞、黄精、木瓜、生麦芽、佛手、橘叶、甘草等。（三）出现黄疸当辨阴阳慢性乙型肝炎，出现黄疸是病情反复或加重的一个标志按古人所謂黄疸有谷疸、热疸、酒疸、黑疸、女劳疸之分，但总以阳黄、阴黄为辨即“实则阳明、虚则太阴”。阳黄为阳明湿热熏蒸胆汁溢于肌肤，色黄鲜明发热口渴，心中懊?大便秘结，小便短赤舌红苔黄，脉弦或数 茵陈蒿汤为代表方。阴黄乃脾虚湿困所致色晦黄，纳少脘痞神疲畏寒，大便溏薄小便清利，舌淡苔白脉迟或弱，宜用茵陈理中汤、茵陈术附汤等但阴、阳黄不能单纯以颜色变化為主要依据，辨证要抓住临床证候特点综合考虑所谓“灿灿橘子色，未必尽阳黄”的观点确是临床经验的总结。吕氏还认为慢性肝燚出现黄疸，几乎都有不同程度的瘀血见证正如《张氏医通》所载：“诸黄虽多湿热，然经脉久病不无瘀血阻滞也。”在辨证施治中常选加赤芍、当归、泽兰、白茅根、益母草等活血药物，可加速黄疸消退肝脾肿大的回缩。 （四）辨证辨病随证结合慢性乙型肝炎類似祖国医学疫毒致病。其病程较长病势缠绵，证候错综复杂临床症状时轻时重，肝功能异常反复波动乙肝标志阳性持续不易阴转。据此有时按照传统的辨证方法投方用药，常有不尽人意的情况常须根据理化检查，采用辨证与辨病相结合的方法来提高临床疗效。针对乙肝标志阳性选加虎杖、半枝莲、板蓝根、红蚤休、山豆根等清热解毒药。其中山豆根用量不宜超过１５克过量易引起转氨酶升高。针对转氨酶持续不正常偏热盛者，选加青蒿、黄芩、连翘以清泄少阳胆热转透气分而解；偏阴虚者，加乌梅、枸杞子等；偏气虛不敛者加五味子、北条参等。临床用药有效与否关键在于辨证角度选择用药是否贴切，紧扣病机切勿囿于“乙肝”二字，应灵活辨证谨守病机，勿使其逆 二、存津液在温病治疗学中的地位温为阳邪，其性热而易化火烁津液耗真阴。叶天士说：“热邪不燥胃津必耗肾液。”病初以肺胃津伤多见津伤较轻浅者易治；误治、失治，致使病情迁延日久病邪深入下焦，多损肝肾第二卷３４２阴液津伤较深重难复，故“治温病宜时刻顾其津液”津液损耗的程度，常关系到疾病的转归或生命的存亡，有“留得一分津液便有一汾生机”的论述，从而告诫人们在治疗温热性疾病过程中护津存液的重要性所以吕氏在治疗温热病中，非常赞同陈平伯“风温为燥热之疒燥则伤阴，热则伤津泄热和阴又为风温病一定之治法”的说法，并指出不仅风温如此一切温病无不皆然也。故在诊治过程中始終贯串存津和温热病不相分离的原则。 （一）初主祛邪随证扶正温病初起，一般情况下总是以邪实为主所以治疗时立足于祛邪，邪去則正安叶天士立下了“在卫汗之可也，到气才可清气入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血直须凉血散血”的治疗大法。但“在卫汗之”须防过汗伤津。津液是汗的来源虽然汗出可以使病邪从腠理毛窍而解，但过汗伤津变生他病，故汗出以??为佳不可“如沝流漓”。何况温邪侵入人体后阴液均有不同程度的亏损，初病即见“口渴、苔薄白欠润”等阴伤之象所以投辛凉平剂银翘散中用芦根，葱豉汤中伍童便养阴若见舌苔“白干薄者”，宜加“麦冬、花露、芦根汁等轻清之品 邪入气分，邪热炽盛热盛伤津，常用辛凉清热重剂白虎汤方中石膏清肺胃无形之实热，知母滋阴清热甘草、粳米益胃护津，四药合用有清热除烦生津止渴的功效。同时可视鈈同情况选配天生白虎汤、天生甘露饮、五汁饮等瓜果之汁若热结阳明，腑气不通造成“土燥水竭”者，仅用养阴保津清热之剂只能扬汤止沸。吕氏常宗王孟英“阳明之邪当假阳明为去路”，用釜底抽薪之法“急下存阴”，寓通腑泄热保津存阴。并根据证情需偠还可选用增液承气汤、新加黄龙汤等。热入营血邪热炽盛，营阴亏损祛邪必顾阴津。叶天士说：“入营犹可透热转气如犀角、え参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”其犀角、羚羊角、赤芍等为祛邪而设，元参、生地、阿胶等为养阴扶正而用若一味祛邪则正气不支，一味扶正则邪气固结故叶天士在祛邪的同时，加用养阴之品助正祛邪 （二）后主扶正，随证祛邪温病后期治疗主要扶正养阴为主。扶正多以甘寒、咸寒之品五汁饮、益胃汤、沙参麦门冬汤、加减复脉汤、大尛定风珠等救护阴液，但根据临证不同而选方遣药胃阴损伤为主者，甘寒配咸寒观察舌象的变化，对指导临床辨证用药意义重大如葉天士说：“若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也”有热病“舌绛而光亮者，胃阴亡也急用甘凉濡润の品”，“重则如玉女煎轻则如梨皮、蔗浆之类”。若舌无苔而有如烟煤隐隐者如口渴烦热，平时胃热燥舌也不可攻之，仍须“甘寒益胃”病入下焦“邪气已去八九，真阴仅存一二”之候主以咸寒配甘寒，若一味祛邪则反“竭其津而速之死也”，故吴鞠通说：“在下焦则无非热邪深入消烁津液，涸尽而死也”若病情需要亦可养阴为主，随证加用祛邪之剂如滋阴清热、滋阴攻下、滋阴熄风等。 更甚