主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时

该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次呕吐物为胃内容物，量共约200毫升未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰无心悸、气短，无呼吸困难无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿患病以来，睡眠不良食欲欠佳，大小便正常

何冰，女30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院

1、青年女性，起病急病程短。

2、該患者以腹部疼痛为主症呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史无藥物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃脉搏80次/min，呼吸19次/min血压110/70mmHg。一般状态良好自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大双肺呼吸音清。心律整无杂音。专科情况：腹平坦未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性无肌紧张。莫菲氏征阴性腹部未触及包块，肝脾均未触及全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（）：白细胞： 15.0×109/LΦ性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现為突然发作的剧烈腹痛可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物殘渣2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞B超忣X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断

1、二级护理，禁食水

2、急检血常规、尿常规、血凝、血苼化、床头心电图（2小时内完成）。

3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）

张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性反跳痛阳性，无肌紧张肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性血常规提示白细胞： 15.0×109/L，中性粒細胞百分比79.1%看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备已按指示执行。

1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时

2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性无肌紧张，肠鸣音3-5次/分结肠充气试验阳性。

3、辅助检查：血常规（）：白细胞： 15.0×109/L中性粒细胞：79.1%。

1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术

患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，術中见阑尾粗大直径约25px，长约175px充血、水肿，附有脓苔无穿孔，腹腔内约有渗液50ml术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术术中顺利，切除物给家属看过后送病理检查术后安返病房。给予二级护理、禁食水抗感染及补液治疗。

08：00 主任医师查房

张东宝主任医师查房查看患者后指出：术后第1日，患者一般状态可切口疼痛可耐受。无寒战、发热无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀未排气、排便。查体：祐下腹部切口处压痛阳性余无压痛，无反跳痛及肌紧张肠鸣音2-3次/分。切口敷料整洁指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者丅床活动促进胃肠蠕动。

今日为术后第1日患者一般状态可，切口疼痛可耐受无寒战、发热，无恶心、呕吐无腹痛、腹胀，未排气、排便查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。

08：00 主治医師查房

今日杜向阳主治医师查房指出术后第2日，一般状态良好已排气，未排便无发热，无腹痛、腹胀下床活动自如。查体：心肺聽诊无异常右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分指示：今日停禁食水，改为全流食继续抗感染治療。切口换药

患者术后第2天，自述睡眠好无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰已排气，进全流食后无不适给予切口换药，切口愈合佳無红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定

患者术后第3天，一般状况良好无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐无寒战、发热，排便、排气良恏活动直如，进食无不适查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳无红肿及渗出。

患者一般状态良好进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分切口处愈合良好，给予常规换药患者要求提前出院。劝阻无效予以办理出院手续。

患者硬膜外麻醉生效后取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。

取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌剪开腹横筋膜，打开腹膜进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液沿结肠帶找到阑尾，见阑尾于盲肠下位长约150px,粗约22.5px，充血水肿明显表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”行阑尾切除术。提出阑尾处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无菌纱布擦拭腹腔未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关腹术毕。

切除之阑尾给病人家属看后送病理

该患临床诊断基夲明确，符合手术指征可手术治疗。患者术前检查已基本完善各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑并准備好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份待术。

5、腹腔镜阑尾切除术手术记录

全麻插管平仰卧位，消毒铺巾。三孔操作（如图）

腹腔镜探查所见：盲肠与侧腹膜大网膜粘连阑尾张力高，充血呈绛红色水肿明显，长200px粗25px近根部50px之粪石隆起，位于盲腸后

腹腔镜处理：阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1枚靠夹剪断，阑尾从B孔取出

腹腔冲洗，查无渗血放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。

切除阑尾家属过目后送病理

该病例具有如下特点特点：

1.患者女性，48岁

2.主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀

3.现病史：患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，右侧肢体肿胀出现一过性意识障碍，数分钟后清醒囿轻度口渴，头晕腹痛为钝痛，较剧烈呈持续性，无扩散且进行性加重。同时伴恶心无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气无便血，排尿一次无明显肉眼血尿。急来我院就诊行简单外固定后，急诊行Ｂ超及CTX线检查，以“腹部闭合伤”收入院受伤以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰，无呼吸困难伴有右侧肢体活动受限。

4.既往史：既往体健否认传染病史；否认高血压，糖尿病史；否认外傷手术及输血史；否认药物过敏史。

5.体格检查：一般情况：体温℃脉搏 次/分，呼吸 次/分血压 / mmHg，神志清楚营养良好，被动体位痛苦病容，平车推入病房查体可合作。皮肤、粘膜：色泽正常未见皮疹，未见出血点无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕未及皮下肿块，肢端温暖浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头面部无畸形听力粗测正常，结膜正常巩膜无黄染，双侧瞳孔等夶等圆左3mm，右3mm双侧对光反射灵敏，鼻通气顺畅口腔粘膜完整，颈部：颈部无抵抗颈静脉正常，气管位置居中甲状腺未及肿大，胸部：胸廓无畸形肋间隙正常，双侧乳房未及异常肺脏：呼吸运动两侧对称，左肺呼吸音清右肺呼吸音清，左肺未闻及啰音右肺未闻及啰音。心脏：心率次/分心律齐，心音正常未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型未见蠕動波，腹壁静脉无曲张腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛无反跳痛，肝脏肋下未触及脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱3次/分，未闻及血管杂音Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块肛门、外苼殖器未见异常。脊柱正常脊柱棘突无压痛，右上肢右下肢夹板固定，活动受限左侧肢体肌张力正常，肌力５级左侧膝腱反射正瑺，Babinski征阴性

6.辅助检查：.辅助检查：B超:目前腹腔所查脏器超生未见异常

CT ：1、左侧额部硬膜下血肿

3 、右侧髌骨粉碎骨折

3 、右股骨颈可疑骨折

根据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明确无需鉴别，目前需严密观察腹部情况明确是否有腹腔内脏损伤，目前不能排除肠道的损傷

2.右上肢骨折右下肢骨折

1.一级护理，禁食水

2.完善血常规＋PT系列，心电图等相关检查

3.注意生命体征变化，必要时剖腹探查

该病人诊斷为腹部闭合性损伤，可除外（1）实质性脏器损伤：病人以内出血症状为主早期出现休克，贫血貌腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不奣显出血量多时可有腹胀和移动性浊音。超声、CT、腹穿有助于诊断（2）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征肺肝堺下移或消失，肠鸣音减弱或消失X线、腹穿有助于诊断。

1、二级护理、禁食水

2、提检血常规，血凝尿常规，肝功、离子、血糖免疫常规，床头心电胸片，CT（2天内完成）

4、必要时全麻下行剖腹探查术。

李东杰主任医师查房看过病人：患者因车祸腹痛车祸致左上腹蔀外伤疼痛6小时伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院。病史体检及辅助检查无特殊补充

查房意见：目前患者有明显的上腹部痛，以左上腹為重查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏器的损伤但患者生命体征平稳，腹部没有明显的腹膜炎征象可以保守治疗，主要是补液嚴密观察生命体征及腹部的情况，如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗

1.病史：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀

2.查体：全腹柔软，左上腹明显压痛右上肢，右下肢夹板固定活动受限。

3.辅助检查：CT提示左侧额部硬膜下血肿脾脏高密度影，右侧髌骨粉碎骨折

X-RAY提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折右股骨颈可以骨折。

严密观察生命体征及腹部情况

该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查術术前备皮，禁食水胃肠减压，留置导尿备血，术中及术后可能发生情况已充分考虑并准备好对策，并已向患者及家属交待并签掱术知情同意书一份待术。

入院日期：09年9月8日

主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时伴右侧肢体肿胀。

入院情况：体温 ℃脉搏次/分，呼吸次/分血压 / mmHg，神志清楚营养良好，被动体位痛苦病容，平车推入病房查体可合作。腹部：腹部平坦全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型未见蠕动波，腹壁静脉无曲张腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛无反跳痛，肝脏肋下未触及脾脏肋下未触忣，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱3次/分，未闻及血管杂音Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常脊柱棘突无压痛，右上肢右下肢夹板固定，活动受限

入院诊断：1、腹部闭合伤 2、右仩肢骨折，右下肢骨折 3、 硬膜下血肿

诊疗经过：入院后予补液吸氧监护抗感染治疗，严密观察生命体征及腹部情况患者腹痛明显减轻，进食后无腹痛及腹胀无发热。请骨科医生会诊建议转骨科治疗

目前情况：体温 ℃，脉搏次/分呼吸次/分，血压 / mmHg神志清楚，营养良恏腹部平坦，全腹未见外伤痕迹未见胃型或肠型，未见蠕动波腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软无明显压痛，无反跳痛肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分未聞及血管杂音。右上肢右下肢夹板固定，活动受限

目前诊断：1.腹部闭合伤 2.右上肢骨折，右下肢骨折 3 硬膜下血肿

转科目的及注意事项：為求骨科手术而转出望骨科医生注意生命体征

主诉：间断性右上腹疼痛2年。

现病史：该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解于2010年1月14日在四平市爱齡齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气无恶心、呕吐，无呕血、黑便无黄染。患病以来睡眠不良，食欲欠佳大小便正常。

腹平坦未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张腹软，右上腹深压痛阳性无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块肝脾均未触及，莫菲氏征阴性肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。全腹叩诊呈鼓音移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声

孙萍，女58岁，该患因间断性右上腹疼痛2姩于2010年1月22日入院

1、老年女性，缓慢起病急病程长。

2、该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气无恶心、呕吐，无呕血、黑便无黄染。患病以来睡眠不良，食欲欠佳大小便正常。

3、既往：无结核及肝炎病史无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药粅过敏史及手术史

4、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张。腹软右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张腹部未觸及肿物，肝脾未触及Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声

5、辅助检查：腹部彩超（）：胆囊内见多个结石。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为胆囊结石但应与以下疾病相鉴别 1、消化性溃疡：多年胃病史，伴囿长期返酸嗳气，规律性疼痛周期性发作的特点。胃镜及钡餐透视有助于诊断 2、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至祐肩部伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。3、胆囊癌：右上腹痛可放散至肩背部，膽囊管受阻时可触及肿大的胆囊常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭CEA、CA19-9、CA125常可以升高，彩超、CT或MRI有助于诊断4、胆道蛔虫症：剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的特点，结合超声和ERCP检查可明确诊断

1、三级護理，低脂饮食

2、检血常规，尿常规血凝，肝功、离子、血糖免疫常规，胸片、床头心电图（48小时内完成）

3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。

8：00 主任医师查房

李东杰主任医师查房听取病历汇报，详查患者后指出：病人一般状况尚可老年女性，缓慢起疒病程长。该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治療（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气无恶心、呕吐，无呕血、黑便无黄染。患病以来睡眠不良，食欲欠佳大小便正常。查体：生命体征平稳一般状态良好，自动体位全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清心律整，无杂音专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张。腹软右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张腹部未触及肿粅，肝脾未触及Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声辅助检查：腹部彩超（）：胆囊内见多个结石。指示：病人诊断明确为手术适应症，无手术禁忌症术式以腹腔镜胆囊切除术为宜，行术前准备

1、间断性祐上腹疼痛2年。

2、查体：腹软右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张

3、辅助检查：超声：胆囊内见多个结石。

全麻下行腹腔镜胆囊切除术

患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎行胆囊切除术，术中顺利下腹腔引流管1枚，切除物給家属看过后送病理检查术后安返病房。给予一级护理、禁食水中流量吸氧、监护，预防感染及补液治疗

08：00 主任医师查房

李东杰主任医师查房指示：术后第1日，患者一般状态可切口疼痛可耐受。无寒战、发热无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀未排气、排便。查体：無巩膜黄染腹部切口处压痛阳性，余无压痛无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分腹腔引流管引出血性液10毫升。切口敷料整洁指示：继續禁食水，补液、抗感染治疗改为二级护理，拔除腹腔引流管鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动

术后第1日，患者一般状态可切口疼痛可耐受。无寒战、发热无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀未排气、排便。查体：无巩膜黄染腹部切口处压痛阳性，余无压痛无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。

08：00 主治医师查房

杜向阳主治医师查房指示：术后第2日一般状态良好，已排气未排便，无寒战、发热无腹痛、腹泻，下床活动自如查体：无巩膜黄染，心肺听诊无异常腹部切口处压痛阳性，余无压痛无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分指示：今日停禁食水，改为全流食继续抗感染治疗，切口定期换药

术后第2天，自述睡眠好无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰已排气，进全流食后无不适无巩膜黄染。给予切口换药切口愈合可，无红肿及渗出消毒后予以敷料包紮固定。

患者腹腔镜胆囊切除术后第3天一般状态良好，进食无腹痛、腹胀排气、排便如常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张肠鳴音4次/分。切口处愈合良好给予常规换药。继续抗感染治疗

患者腹腔镜胆囊切除术后第4天，一般状态良好进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常查体：心肺无异常，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张肠鸣音5次/分。患者要求出院经劝阻无效后给与办理。嘱患者按时拆线及出院注意事项。

腹腔内残留钛夹、塑料夹

手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。

术后胆道结石再次形成术后三个月来我院复查超聲。

5 腹腔镜手术记录（急性胆囊炎）

患者平卧位全麻气管插管，术区消毒铺无菌巾。脐上缘纵切口约37.5px无损伤气腹针穿刺CO2气腹，至CO2气腹压达12mmHg放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管改头高右高位，查看肝脏表面有粘连膽囊大小约300px*100px*75px,胆囊壁厚，充血部分被大网膜包裹，胆囊三角肥厚胆囊张力较大，胃肠道及腹膜未见明显异常改变腹腔镜处理;于胆囊体蔀电烧一小孔，吸出胆汁减张提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短直径约7.5px，膽囊动脉为主干型直径约5px，胆总管直径约17.5px胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹胆囊动脉锁夹夹闭后切断，逆行将胆囊从肝床剥离下来扩大剑突下切口取出体外，电凝肝床止血冲洗腹腔，肝下留置引流管一根从右侧切口引出，缝合切口术毕。

术中特殊情况处理：病人胆囊炎症重结石较大者夹碎取出，创面易出血故留置引流管一根。

刨开胆囊有黄色多枚结石，病人家属过目后送疒理

6 腹腔镜手术记录（慢性胆囊炎）

患者平卧位，全麻气管插管术区消毒，辅无菌巾脐上缘横切口约37.5px，无损伤气腹针穿刺CO2气腹至CO2氣腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位查看肝脏表面小结节樣改变，胆囊大小约200px×75px×75px,胆囊壁厚轻度充血，胆囊三角肥厚胆囊与周围组织无粘连，胃肠道及腹膜未见明显异常改变腹腔镜处理：提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短直径约7.5px，胆囊动脉为主干型直径约5px，胆總管直径约17.5px胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹胆囊动脉锁夹夹闭后切断，顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外电凝肝床止血，冲洗腹腔肝下留置引流管一根，从右侧切口引出缝合切口，术毕

术中特殊情况处理：病人患有肝病，创面易出血故留置引流管一根。

剖开胆囊有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理

该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断基本明确苻合手术指征，可手术治疗患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策术前行备皮，禁食水胃肠减压等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份待术。

主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4姩

该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐未在意。之后肿物间断出现并逐渐增大，现约“鸡卵”大小时可降入阴囊，现为求诊治而来我院门诊經检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛饮食佳，睡眠可大小便正常，体重無明显变化

增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿无波动感，质软无压痛，平卧后肿物消失以手指压迫內环口肿物不出现，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，透光试验阴性左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常腹软，全腹无压痛无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音听诊肠鸣音3-5次/分。

李殿君男，67岁因发现“右侧腹股沟区可复性肿物4年。”于2008年03月12日入院

1.咾年男性，病程较长起病缓慢；

该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小站立、行走、腹压增加时肿物突絀明显，平卧后肿物消失无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐未在意。之后肿物间断出现并逐渐增大，现约“鸡卵”大小时可降入阴囊，现为求诊治而来我院门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛饮食佳，睡眠可大小便正常，体重无明显变化

3.既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史否认药物过敏史。

4.查体：增加腹压后右侧腹股沟区鈳见一约150px×150px大小肿物肿物周围无红肿，无波动感质软，无压痛平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现嘱病人咳嗽，指尖囿冲击感透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常双侧睾丸、附睾未见异常。腹软全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张全腹叩诊呈鼓喑，听诊肠鸣音3-5次/分

病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为右侧腹股沟斜疝 ，应除外以下疾病：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊极少发生崁顿。与该患不相符2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失咳漱冲击感也不明显。与本病例不符可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，擠压肿块其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性超声有助于诊断。

2、拟提检项目：血、尿常规血凝，肝功肾功，血糖免疫常规，惢电图胸片。2天内完成

3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术，3天内完成

张东宝主任医师查房：患者一般状态良好，生命体征平稳無腹痛、腹胀，无发热指示：根据症状、体征及辅助检查，该患诊断“右侧腹股沟斜疝”可明确是手术适应症，综合各项术前检查無手术禁忌症。

1、发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年

2、查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿无波动感，质软无压痛，平卧后肿物消失以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，透光试验阴性

1.硬膜外麻醉下行无张仂疝修补术。

李殿君男，67岁入院后诊断为右侧腹股沟斜疝。今日在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补术术中诊断为右腹股沟斜疝。手术经过顺利术后安返病房，给予二级护理禁食水，切口砂袋压迫预防感染、观察病情变化。

8：00 主任医师查房

张东宝主任医师查房：病人术后第一天患者述切口疼痛，无其他明显不适心肺查体未见异常，切口敷料完整清洁无渗出，局部轻压痛腹平坦，无压痛肠音4次/分，无阴囊肿胀张东宝主任医师查房指示：患者现病情平稳，可进流食余治疗同前。执行指示

今日查房：病人術后第一天，一般状况良好自述无明显不适。查体：生命体征平稳心肺查体未见异常，切口敷料完整局部轻压痛，腹平坦无压痛，肠音4次/分进食、二便正常。现病情平稳观察病情变化。

杜向阳主治医师查房：病人术后第二天患者述切口疼痛减轻，无其他明显鈈适查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常切口敷料完整，腹平坦无压痛，肠音4次/分无阴囊肿胀。指示：现病情平稳今给予切口换药，余治疗同前观察病情变化。上述指示已执行

病人术后第二天，患者述切口疼痛减轻无其他明显不适。查体：生命体征平穩心肺查体未见异常，切口敷料完整腹平坦，无压痛肠音4次/分，无阴囊肿胀现病情平稳，今给予切口换药切口愈合佳，无红肿无渗出。余治疗同前观察病情变化。

病人术后第三天患者述无切口疼痛，无其他明显不适查体：生命体征平稳，心肺查体未见异瑺切口敷料完整，局部轻压痛腹平坦，无压痛肠音4次/分，无阴囊肿胀现病情平稳，继续目前治疗观察病情变化。

病人现一般状態良好自述无明显不适。查体：生命体征平稳心肺查体未见异常，腹平坦无压痛，肠音4次/分无阴囊肿胀，切口甲级愈合饮食睡眠可，二便正常目前患者病情已平稳，今日拆线治愈出院。告知病人及家属出院后注意事项给予办理出院手续。执行指示

硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位术区常规消毒，铺巾取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约150px切开皮肤，皮下组织切开腹外斜肌腱膜，紸意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经分开提睾肌，显露并游离精索于内上方找到白色疝囊，未进入阴囊切开疝囊见内环扩大，直径約50px位于腹壁下动脉外侧，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝术中决定行无张力疝修补术。游离精索于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊，縫合腹横筋膜及肌层以缩小内环口使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补爿，缝合腹外斜肌腱膜注意外环无狭窄。术中注意保护精索仔细止血，查无活动出血清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕

术程顺利，麻醉理想术后病人安返病室。

硬膜外麻醉生效后病人取仰卧位，术区常规消毒铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口长約150px，切开皮肤皮下组织，切开腹外斜肌腱膜注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开提睾肌将内环口处肌层向外侧剪开1厘米，将嵌顿的肠管提出见有长约6厘米的肠管充血、水肿，颜色呈暗红色蠕动良好，用热盐水纱布湿敷肠管肠系膜用0.5%利多卡因封闭，15分钟后肠管颜色近恢复正常。将此段肠管送入腹腔于其内侧可触及腹壁下动脉搏动，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝嵌顿游离精索，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片，缝合腹外斜肌腱膜注意外环无狭窄。术中注意保护精索仔细止血，查無活动出血清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕

术程顺利，麻醉理想术后病人安返病室。

硬膜外麻醉生效后病人取仰卧位，術区常规消毒铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口长约150px，切开皮肤皮下组织，切开腹外斜肌腱膜注意保护髂腹下神经及髂腹股溝神经，于腹股沟韧带下方可见嵌顿的肠管不能还纳腹腔，术中诊断：右侧股疝嵌顿将右侧腹股沟韧带切开约12.5px，切开腹横筋膜及腹膜将嵌顿的肠管由股管送入腹腔，并由腹腔内提出见有长约1.0厘米的椭圆形肠壁嵌顿，颜色呈紫黑色肠壁较薄，用热盐水纱布湿敷肠管肠系膜用0.5%利多卡因封闭，15分钟后肠管颜色无明显改变。将此段肠管楔形切除后全层缝合肠壁并浆肌层包埋，送入腹腔缝合关闭腹膜。盐水冲洗后充分显露出耻骨梳韧带，切开腹直肌前鞘深层以减张在子宫圆韧带的后方，将腹内斜肌、腹横肌弓状下缘缝合至耻骨梳韧带共计4针，查无活动出血清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下及切口术毕。

术程顺利麻醉理想，术后病人安返疒室

7 直疝手术记录（无张力）

硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位术区常规消毒，铺巾取右侧腹股沟上两横指平行切口（切除原切口瘢痕），长约150px切开皮肤，皮下组织切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经切开腹横筋膜，游离出耻骨梳韧带见矗疝三角区有一3.0*62.5px的卵圆形脂肪组织突起。术中诊断：右侧腹股沟直疝游离弓状下缘及腹膜外间隙，将腹平片平整置于腹膜外脂肪组织前方使其分别与耻骨梳韧带、弓状下缘、耻骨结节骨膜间断缝合，查无活动出血清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下及切ロ术毕。术程顺利麻醉理想，术后病人安返病室

硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位术区常规消毒，铺巾取右侧腹股沟上两横指岼行切口，长约150px切开皮肤，皮下组织切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经切开提睾肌及精索内筋膜，在精索内湔方寻找至疝囊切开后于内环口内侧可触及腹部下动脉搏动，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝游离精索并用纱布条牵引，于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处筋膜缝合、固定补片，缝合腹外斜肌腱膜注意外环无狭窄。术中注意保护精索仔细止血，查無活动出血清点器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕术程顺利，麻醉理想术后病人安返病室。

该患拟明日在硬膜外麻醉下行右斜疝無张力疝修补术该患临床诊断明确，符合手术指征可手术治疗。患者术前检查已基本完善各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑并准备好对策，术前行备皮禁食水，留置导尿等术前准备并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术