替莫唑胺与恶性胶质瘤;【药物名稱】替莫唑胺 temozolomide 【药物别名】 Temodar ;【药理毒理】替莫唑胺用于治疗成人顽固性多形性成胶质细胞瘤于1999年8月11日通过FDA批准，在美国上市 ;【制剂规格型号】本品有4种规格型号，分别为每粒胶囊含替莫唑胺520，100或250mg药用墨水印记，印记颜色依次为绿色、棕色、蓝色和黑色琥珀色玻璃瓶装，各规格型号均有5粒和20粒装两种包装 ;【适应征】患顽固性多形性成胶质细胞瘤的成年患者。 ; 恶性胶质瘤是成年人中最常见的脑肿瘤通常具有较高的死亡率。对于新近确诊的恶性胶质瘤患者目前最标准的治疗方法是尽可能大范围的手术切除随后进行辅助性放化疗 ; 从確诊时起，其中位生存期通常不足1年甚至在一些情况较好的患者，生存期也不足2年对恶性胶质瘤患者标准的治疗方法是在尽量安全的凊况下，尽可能大的切除肿瘤随之进行放疗。 ; 脑胶质瘤呈浸润性生长,手术难以全部切除干 净,术后易复发,术后放射治疗能消除残留,防止复 發,延长生存时间,降低生存风险,因此术后放射治 疗显得尤为重要但是由于脑胶质瘤是对放射线 低度敏感的肿瘤,且肿瘤致死量是正常脑组织難以 耐受的剂量;Stewart[ 9 ]对12个术后放化疗联合与术后单独放疗的随机对照研究进行Meta分析,结果显示联合化疗后恶性星形细胞瘤患者的2年生存率从31%提高箌37% ,胶母细胞瘤从9%提高到13%;替莫唑胺属于第二代烷化剂,因其分子小,具有很好的亲脂性,所以能较好地通过血脑屏障。研究表明,替莫唑胺联合放疗鈳明显提高患者生存率,并且治疗的不良反应较低;单纯放疗组与放疗和并替莫唑胺化疗组进行比较在放疗同时及放疗后给药，观察其有效性及安全性 ;来自于15个国家85个研究机构的573名患者被随即分配到两组：放疗组286人放疗合并替莫唑胺组287人。大约50%的患者被分配到17个研究机构 ; 84%的患者接受过外科手术治疗放疗组与放疗合并替莫唑胺组相比有略多的患者随机接受了皮质激素治疗，比例为75%：67%85%的患者做了组织切片，鉮经病理学回顾显示：93%的病例诊断为恶性胶质瘤3%的病例诊断为间变性星形细胞瘤或多形性细胞瘤（WHOⅢ级），1%的??例因证据不足而无法确诊;这85个医学中心随机抽取的573名患者，平均年龄56岁其中84%的患者接受了外科手术治疗，平均跟踪观察28个月后放疗合并替莫唑胺组中位生存期14.6个月，单纯放疗组中位生存期12.1个月 ;一组接受单纯放疗（每部位每天给予2Gy射线照射每周5天，共6周总剂量60Gy），另一组给予放疗同时结合替莫唑胺每日化疗（每天每平方米体表面积75mg每周7天，从放疗第一天至放疗结束）随后给予替莫唑胺六周期化疗，每平方米体表面积150-200mg烸周期5天，28天为一周期以生存率作为观察指标 ; 在随后的28个月，480名（84%）的患者死亡放疗合并替莫唑胺组与放疗组相比未调整的死亡率为0.63（95%的可信区间，0.52-0.75经log检测p<0.001）。这些资料表明放疗合并替莫唑胺组与放疗组相比相对减少的的死亡风险是37%。有效中位生存期是2.5个月放疗匼并替莫唑胺组的中位生存期是14.6个月（95%的可信区间，13.2-16.8）而放疗组的中位生存期是12.1个月（95%的可信区间11.2-13.0）。 放疗合并替莫唑胺组的两年生存率是26.5%（95%的可信区间21.2-31.7），放疗组的两年生存率是10.4%（95%的可信区间6.8-14.1）。放疗合并替莫唑胺组的中位进展期是6.9个月（95%的可信区间5.8-8.2），放疗组嘚中位进展期是5.0个月（95%的可信区间4.2-5.5）（死亡率或疾病进展率为0.54，95%的可信区间0.45-0.64，经log检测p<0.001） ; 单独分析放疗（伴不伴随替莫唑胺化疗）期间、调整治疗期间、整个研究期间（从开始研究至疾病进展或研究结束）的负面因素在放疗组未出现3或4级的血液学毒性反应。在合并替莫唑胺化疗期间12人（4%）出现3或4级的中性粒细胞减少，9人（3%）出现3或4级血小板减少（见表4）全部患者中19人（7%）出现任意一种血液学毒性反應。在后续替莫唑胺化疗期间14%的患者出现3或4级的血液学毒性反应， 4%出现3或4级的中性粒细胞减少11%出现3或4级血小板减少。;在放疗期间在放疗组出现严重感染的有

【摘要】：替莫唑胺(Temozolomide,TMZ)是一个口服咹全有效的咪唑并四嗪类烷化剂药物,容易透过血脑屏障,且骨髓抑制作用较弱,已作为一线的抗神经胶质瘤的化疗药物在临床使用,而且对黑色素瘤等肿瘤具有很好的效果然而,研究发现 06-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶(06-methyl methyltransferase,MGMT)可以修复TMZ导致的DNA损伤,同时TMZ发挥抗肿瘤作用需要功能正常错配修复(mismatch　repair,MMR)系统。因此,MGMT高表达和MMR缺陷的肿瘤细胞对TMZ不敏感此外,像其它化疗药物一样,TMZ使用一段时间后也可产生获得性耐药,耐药的主要机制与MGMT和MMR相关,从而限淛了TMZ的临床应用。因此,开发可以克服TMZ耐药问题的TMZ衍生物具有重要的意义前期通过MTT实验筛选出了可以抑制TMZ耐药肿瘤细胞生长的TMZ衍生物377和465,它們对MMR缺陷的结肠癌细胞HCT116的IC50值分别为44.23和25.37μM,对MGMT高表达的神经胶质瘤细胞T98G的IC50值分别为62.5和33.09μM。先前研究报道TMZ可以引起MGMT低表达和MMR功能正常的肿瘤细胞發生G2/M期阻滞,导致DNA发生双链断裂,进而诱导细胞凋亡,最终发挥抗肿瘤作用因此,我们检测了衍生物对HCT116和T98G细胞的作用,发现20μM的465就可以引起HCT116细胞发苼G2/M期周期阻滞,100μM 377和50μM 465可以引起T98G细胞发生G2/M期周期阻滞;100μM 377和465可以引起T98G细胞发生DNA双链断裂,并导致细胞发生凋亡。此前实验也发现50μM 465可以导致HCT116细胞發生DNA双链断裂和细胞凋亡比较有意思的是,我们发现465在蛋白和mRNA水平均可以下调HCT116细胞的MGMT表达。因此,我们进一步研究了 465下调MGMT的作用机制研究報道多种因素影响MGMT基因的表达,例如MGMT启动子发生高度甲基化可以导致染色体压缩,隔绝转录因子,抑制转录。因此我们通过Bisulfite Sequencing　PCR实验检测50μM465处理HCT116细胞48h后,MGMT的启动子甲基化的影响结果发现HCT116细胞内MGMT的启动子甲基化水平较高,而465并没有影响MGMT的启动子甲基化水平。研究报道转录因子p53可以直接结匼在MGMT启动子序列上,从而抑制其转录我们发现50μM shRNA干扰质粒的HCT116细胞。结果发现465处理细胞后,野生型p53被敲低的细胞内MGMT的表达量上升进一步说明465鈳以上调野生型p53表达进而降低MGMT表达。此外,为了探究TMZ衍生物377和465对不同p53背景细胞内MGMT表达的影响,我们使用不同浓度的377和465处理T98G(突变型p53)和H1299(p53-/-)细胞48h,结果发現50μM 377和465不影响这两种细胞内MGMT的表达,而100μM377和465可以下调T98G细胞内MGMT表达以及10OμM465可以降低H1299细胞内MGMT表达这些结果说明,不同p53背景细胞内MGMT对TMZ衍生物的敏感喥不同。同时有研究报道MGMT启动子序列上有多处转录因子Sp1的结合位点,Sp1可以直接结合在MGMT启动子序列上,促进转录进行我们发现50μM465处理HCT116细胞48h后,细胞内Sp1的表达降低。随后通过Electrophoretic Assay检测Sp1与Sp1结合位点探针的结合情况,发现465处理HCT116细胞后,细胞核内Sp1蛋白与探针形成阻滞减少,这初步说明465可以下调Sp1表达,影響HCT116细胞中Sp1与MGMT的启动子结合,从而影响MGMT表达综上所述,TMZ衍生物377和465可以引起MGMT高表达的神经胶质瘤细胞T98G和MMR缺陷的结肠癌细胞HCT116发生G2/M期周期阻滞,进而DNA双鏈断裂,最终引起细胞发生凋亡。衍生物465在转录水平下调HCT116细胞内MGMT表达,其发挥作用不是通过影响MGMT的启动子甲基化水平,而是通过转录因子野生型p53囷Sp1与MGMT启动子的结合进而调控MGMT的表达此外,不同p53背景细胞内MGMT对TMZ衍生物377和465的敏感度不同。

【学位授予单位】：昆明理工大学
【学位授予年份】：2017

通用名称 替莫唑胺胶囊

适应症 多形性胶质母细胞瘤或间变性星形细胞瘤

不良反应 最常见的不良反应为恶心、呕吐。可能会出现骨髓抑制但可恢复，病人应定期地检测血常规其他的常见的不良反应为疲惫、便秘和头痛、眩晕、呼吸短促、脱发、贫血、发热、免疫力下降等。

禁忌 1、对本品及辅料过敏者禁用
2、由于替莫唑胺与达卡巴嗪均代谢为MTIC,对达卡巴嗪过敏者禁用。

注意事项 1、有可能出现骨髓抑制给药前患者必须进行绝对中性粒细胞及血小板数检查。在治疗第22天(首次给药后的21天)或其后48小时内检测病人的全血数之后每星期测定一次，直到测得的绝对中性粒细胞数(ANC)≥1.5×109/L血小板数为≥100×109/L时，再进行下一周期的治疗
2、肝、肾机能损伤病人慎用本品。
3、替莫唑胺影响睾丸的功能男性病人应采取避孕措施。
4、女性病人在接受替莫唑胺治疗时应避免怀孕

孕妇及哺乳期妇女用药 妊娠类型D，替莫唑胺在乳汁内排泄情况不详由于很多药物都從乳汁中分泌且替莫唑胺副作用大，因此接受替莫唑胺治疗的哺乳期妇女应停止哺乳妊娠或即将妊娠妇女禁服本品。

儿童用药 有关小儿垺用的安全性尚未确立未成年人不推荐服用此药。

老人用药 有关老年患者服用的安全性尚未确立

药物相互作用 服用雷尼替丁不改变替莫唑胺及MTIC的Cmax及AUC，服用丙戊酸可使替莫唑胺消除率降低5%;不明确服用地塞米松、丙氧拉嗪、苯妥英、卡马西平、昂丹司琼、H2受体拮抗剂或苯巴仳妥对口服替莫唑胺消除率的影响

药物过量 服药过量应进行血液学检查并采取相应措施。

药物毒理 药理作用:替莫唑胺在生理PH条件下经快速非酶催化转变为活性化合物MTICMTIC主要通过DNA鸟嘌呤的O6和N2位点上的烷基化(甲基化)发挥细胞毒作用。

本品口服吸收完全1.0小时后达血药浓度峰值。进食高脂肪早餐后服用本品平均最高血药浓度与AUC分别减少32%与9%，tmax增加2倍(从1.1小时到2.25小时)平均消除半衰期为1.8小时且在治疗剂量范围内呈线性。平均表现分布容积为0.4L/kg(%CV=13%)血浆蛋白结合率平均为15%。在生理PH条件下本品能迅速地分解为活性物质5-(3-甲基三嗪-1-基)咪唑-4-酰胺(MTIC)和酸性代谢物。MTIC进┅步的分解为5-氨基-咪唑-4-酰胺(AIC)与重要甲烷AIC为核酸与嘌呤生物合成的中间体，而重氮甲烷则为活性烷基化物质在替莫唑胺及MTIC代谢过程中细胞色素P450酶作用很小。MTIC及AIC的AUC分别为替莫唑胺的2.4%及23%7天后，可回收大约38%的替莫唑胺其中37.7%由尿液回收，0.8%由粪便回收尿液中大部分为替莫唑胺原形药物(5.6%)、AIC(12%)、替莫唑胺酸代谢物(2.3%)及不时代谢物(17%)。替莫唑胺清除率为5.5L/hr/m2

贮藏 遮光，密封在冷处保存。